单纯性脾破裂（精选7篇）
单纯性脾破裂 篇1
脾脏是腹部闭合性创伤中最容易受损的器官, 脾破裂发生率约占30%左右, 居首位。在腹部开放性创伤中, 脾破裂的发生率为10%左右[1], 脾切除术后感染很难控制, 所以脾动脉栓塞越来越受到外科医师的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男31例, 女7例;年龄11～60岁, 交通伤19例, 撞击伤5例, 打伤10例, 坠落伤4例。本组均为腹部闭合性创伤, 均表现为左上腹部疼痛, 28例有局限性腹膜刺激征, 21例有心率增快, 冷汗, 血压下降等失血性休克表现。8例有左肩部放射痛, 且深呼吸时加重的Kehr征。38例均行诊断性腹穿和腹部B超检查明确诊断。均未合并其他脏器损伤, 属单纯性脾破裂。损伤程度按2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤程度分级“标准[2]:Ⅰ级8例, Ⅱ级27例, Ⅲ级3例。
1.2 治疗方法
本组均行脾动脉栓塞, 先行脾动脉造影, 以确定出血部位和程度, 再行栓塞治疗。具体方法是右股动脉穿刺引入肝型导管至腹腔干, 超选择插管至脾动脉后, 接高压注射器以6mL/min, 总量10mL造影。确定出血支后, 再次超选择插管至出血动脉, 在透视下缓慢推入浸泡对比剂的明胶海绵颗粒, 颗粒大小2mm×2mm×2mm。至该血管无血流或血流明显减慢时, 将导管退回至脾动脉近段 (胰背动脉开口以远) , 再经导管推入1～2枚不锈钢圈栓塞脾动脉主干, 至主干血流明显减慢, 栓塞结束。拔出导管, 压迫穿刺点10min, 高压包扎制动右下肢, 8h拆除即可。
2 治疗结果
38例患者经过脾动脉栓塞后, 无再出血, 但均出现栓塞综合征:左上腹疼痛, 发热等, 经过对症镇痛、退热、输液等处理均消失。平均住院日期12d。1个月后经B超检查未发现脾梗死、脾脓肿病例。随访半年, 未出现再出血、血小板、免疫球蛋白和C3、C4均正常。
3 讨论
3.1 保脾的意义
脾脏是人体最大的淋巴器官, 具有造血、储血、滤血, 制造调理素、免疫球蛋白及吞噬作用激素等多种重要生理功能, 在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。此外, 脾脏对性激素、肾上腺激素、甲状腺激素均有不同程度的调节作用[2]。因此保脾治疗已被大多数外科医师接受。
3.2 脾脏损伤的分级及血管造影表现
我们采用2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会分级标准, 具体如下Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 脾裂伤长度5.0cm、深度1.0cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度5.0cm、深度1.0cm, 但未累及脾门, 或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断, 或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂或脾蒂、脾动脉主干受损。我们参照标准对Ⅰ级、Ⅱ级及部分Ⅲ级脾脏损伤行脾动脉栓塞成功保脾。脾动脉造影表现:对比剂外溢;脾动脉变细、动脉断裂或阻塞;血肿形成: (1) 包膜下血肿:脾动脉分支被推移、聚拢, 不能深达脾脏周边, 其外侧形成一无血管区。 (2) 实质内血肿:脾动脉及其分支被推移、包绕, 于实质期呈形态不规则、边缘不清的充盈缺损区。 (3) 假性动脉瘤或动-静脉短路。 (4) 实质期脾脏轮廓残缺[3]。
3.3 脾动脉栓塞的适应证
2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会分级标准Ⅰ～Ⅲ级, 年龄<60岁;不合并腹腔内其他脏器损伤;生命体征平稳或经抗休克治疗有效者;医源性脾破裂。
3.4 并发症及处理
(1) 栓塞后综合征:左上腹疼痛, 发热。一般仅需对症镇痛、退热、抗生素输液等处理。 (2) 脾脓肿:发生率很低, 一旦出现脾脓肿, 应尽早手术切除。其发生原因可能为无菌操作不严格或脾栓塞后脾实质梗塞使机体免疫力降低所致。 (3) 左侧胸膜粘连胸腔积液:是由于左膈受到脾脏上极梗死的刺激产生严重疼痛、痉挛而引发的。合理使用抗生素, 鼓励患者咳嗽排痰。意外栓塞:严格遵守操作规程正确选择栓塞剂就可避免。 (4) 脾静脉或门静脉血栓形成:多与脾动脉栓塞后, 脾静脉血流缓慢有关。
3.5 栓塞后病情观察
严密观察患者生命体征变化, 控制收缩压, 嘱患者卧床休息1周左右, 抗生素预防治疗3d, 深呼吸运动。1个月后行腹部B超或CT检查及行血液和免疫指标检查, 以了解有无积血、积液及脾梗死胸膜粘连等。
摘要：目的 探讨脾动脉栓塞在治疗外伤性单纯性脾破裂中的作用、方法和临床应用价值。方法 对2004年5月至2011年3月吉林省梅河口市中心医院介入科收治的38例外伤性单纯性脾破裂进行脾动脉栓塞, 观察临床效果。结果 38例均行脾动脉栓塞, 未发生脾梗死、脾脓肿、再出血、感染等并发症, 痊愈出院。术后随访两年内血小板、免疫球蛋白、C3、C4均恢复正常。结论 外伤性单纯性脾破裂在确保生命安全的情况下, 尽可能通过脾动脉栓塞保脾。
关键词：脾动脉,栓塞,单纯性脾破裂,外科手术
参考文献
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脾妊娠破裂1例 篇2
患者, 32岁。因停经41天, 阴道流血1天, 下腹痛3小时于2008年8月14日上午11∶05分入院。末次月经2008年7月2 日, G3P1, 平时月经规律, 未行任何避孕措施。1天前无诱因出现阴道流血, 3小时前突发下腹痛急来我院。查体:T 36.3℃, P 98 /min, R 25/min, BP 100/80 mmHg。贫血貌, 口唇稍发绀, 心肺听诊无异常, 下腹部压痛, 反跳痛, 全腹肌紧张, 右侧明显, 腹部移动性浊音阳性。妇科检查:外阴正常, 阴道通畅, 宫颈肥大, 明显举痛, 后穹隆稍饱满, 子宫及双侧附件因肌紧张触诊不满意。辅助检查:血 WBC 3.55×109 / L, N 0.86, RBC 31.3×1012/L, Hb 92 g/L, PLT 30.3×109/L。B超检查提示:子宫100 mm×45 mm×56 mm, 双侧附件显示欠清, 腹腔内可探及不规则液性暗区, 最深55 mm。尿HCG阳性。拟诊:异位妊娠?行快速补液, 术前准备。入院后患者贫血进行性加重, 恶心、烦躁不安, BP降至80/40 mmHg, 急行剖腹探查, 手术中见腹腔大量积血, 吸出积血约3000 ml, 清出积血块约500 g, 探查见子宫略大于正常, 双侧输卵管、卵巢正常。探查血块来自左上腹, 脾面可触及突起不平, 疑脾破裂。请外科会诊, 上延切口, 查脾右中下方一3 cm×3 cm×2 cm突起, 表面破溃活动性出血, 并见灰白色膜状物覆于表面, 向家属讲明情况行脾切除手术。术后腹腔置引流管1根, 常规关腹。术中输红细胞悬液4 U, 术后输血浆200 ml, 红细胞悬液2 U, 血压回升, 病情稳定。术后第2天, 查血Hb 81 g/L, 转外科治疗。术后3天, 病理检查结果示脾妊娠破裂, 可见绒毛组织。术后第8天, 切口Ⅰ期愈合, 痊愈出院。
2 讨 论
异位妊娠是妇产科常见急腹症。若处理不及时、不得当, 可能危及生命。停经是诊断妊娠依据之一, 腹痛和阴道流血是异位妊娠常见症状, 多数患者阴道流血发生在腹痛之前, 查尿HCG一般阳性。异位妊娠一般好发于输卵管、卵巢、宫颈及盆腹腔, 而脾妊娠国内外鲜有报道。腹腔妊娠发生率1∶15000～30000, 分原发性和继发性两类, 原发性腹腔妊娠诊断标准:①两侧输卵管必须正常, 无近期妊娠依据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在于腹腔内, 无输卵管妊娠可能。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。而本例脾妊娠原因不明。
本例有停经史、阴道流血、腹痛、腹腔积血、宫颈举痛及尿HCG阳性, 均符合异位妊娠症状, 且发病迅速, 3小时达失血性休克程度。急行剖腹探查是异位妊娠手术常用手段, 它能迅速达到去除病灶、止血、挽救患者生命的目的。
本例误诊原因:患者症状极似一般异位妊娠, 而一般异位妊娠好发部位在输卵管、卵巢、盆腔部位。该例患者子宫、输卵管、卵巢正常, 探查时发现病灶位于脾区, 而脾破裂多为外伤因素造成。追问病史, 患者无外伤及脾区撞击发生史。而脾妊娠国内少见报道, 故术中未认识本病, 术后3天病理检查报告方明真相。
参考文献
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单纯性脾破裂 篇3
关键词：脾破裂,保脾治疗,外伤
外伤性脾破裂是较为常见的外科急腹症,主要由腹部钝性损伤导致,大部分因其组织结构脆弱,并且血供较为丰富,在受到外力打击后容易破裂。上世纪末期,外伤性脾破裂行脾切除一直被认为是唯一的治疗方法。随着对脾脏重要作用的重新认识,以及临床诊断与治疗技术的不断进步,保留脾脏已经成为治疗外伤性脾破裂的重要方法之一。我院自2007年1月～2010年6月,共收治经保脾治疗外伤性脾破裂50例,采用了保脾治疗,取得满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
致伤原因:车祸伤31例,纯性打击伤8例,刀刺伤5例,高处坠落伤3例,动物踢伤3例。伤后入院时间:半小时内15例,1小时内30例,1小时后5例。合并伤:失血性休克7例,左侧多发性肋骨骨折4例,左肋骨骨折3例,左肾挫伤5例,肝破裂颅骨骨折、锁骨骨折8例,合并血气胸2例,脑挫裂伤5例,胃肠壁挫伤5例。例数及男女比例见表1。脾损伤程度见表2。
1.2 诊断
经腹腔穿刺、B型超声或CT检查明确诊断。
1.3 治疗方法
非手术治疗19例,CT或B超检查脾破裂伴腹腔,没有或者仅有少量积血,绝对卧床休息14～21天,积极补液、输血,维持水、电解质平衡,预防感染,应用止血药物及给予营养支持。手术治疗31例是经过非手术治疗48小时以后决定手术治疗。手术治疗31例,其中脾部分切除术3例,脾单纯修补9例,脾修补联合脾动脉结扎8例,脾切除联合自体脾组织大网膜移植术2例。Ⅰ、Ⅱ级为缝合修补,Ⅲ级为人工网片包裹缝合修补。
2 结果
非手术治疗患者中,有2例B超示腹腔积液增加,开腹行脾部分切除术。保脾手术治疗的所有病例均治愈,术后无再出血、脾坏死、脾周积液、脾脓肿、膈下及腹腔其他部位脓肿发生。住院14～21天,除1例因合并颅脑损伤死亡,其他病例均痊愈出院,。保脾手术治疗患者出院后随访1年,B超或CT检查,有25例各常规检查值均在正常范围,生活状态良好。
3 讨论
脾脏是实质性器官,是人体的重要免疫器官,它具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能。参与并且调节了血液、免疫、内分泌功能。脾脏在左季肋保护下脾脏不易受伤,然而,由于被膜张力比较高,并且质地较脆,容易受震而破裂。在腹部损伤中,脾损伤率占30%～50%。近年来,脾脏的各种有益功能越来越多地为人们所认识,King和Schumarkerl 1952年提出脾切除术后患者易出现致命的凶险性感染OPSI,脾切除术后发生凶险性感染者大约为1.5%及7%[1,2],死亡率为50%～80%。由于脾脏的重要性,脾脏内有促吞噬素、B淋巴细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等,这些细胞在脾脏中发挥重要作用,使得非手术及手术保留脾脏越来越多被临床接受。脾脏内的促吞噬素Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子,通过激活多核白细胞、单核细胞、巨嗜细胞,提高吞噬、游离及产生细胞毒的功能,增强机体细胞免疫功能。脾脏还产生其他多种免疫因子,促进吞噬作用,清除体内外抗原,这是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在,也是保脾手术的理论依据。B淋巴细胞约占脾内淋巴细胞总数的55%,在肿瘤抗原刺激下转化为浆细胞,继而分泌特异性抗肿瘤的免疫球蛋白IgG,且具有抗原提呈能力。研究发现,脾脏切除后,机体免疫球蛋白含量异常且血清IgM水平明显下降,从而影响肿瘤的发生、发展。脾脏拥有全身循环T淋巴细胞的25%,直接参与细胞免疫,并对外周血中T细胞亚群的分布有重要调节作用,脾脏对T淋巴细胞免疫的调节作用是肿瘤免疫的一个重要环节。脾脏切除后,外周血T淋巴细胞亚群发生改变,辅助性T淋巴细胞的(Th)数量减少,抑制性T淋巴细胞(Ts)数量相对增高,导致肿瘤免疫抑制。脾脏中大量的巨噬细胞具有强大的吞噬抗原颗粒的作用,还可作为抗原提呈细胞(APC),调节和增强免疫应答,除自身能释放肿瘤坏死因子(TNF)、IFN、IL-1等活性物质直接参于抗肿瘤作用外,还能调节细胞毒素T淋巴细胞(CTL)、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)细胞的抗肿瘤作用,具有广泛的免疫感应及效应功能。因此,对于脾破裂的外科治疗,应该最大限度地保留脾脏组织或者脾脏以保留其功能,减少或避免因无脾而使机体容易招致的一系列不良后果如免疫力低下、易感染等,特别是脾切除后发生的凶险性感染[3,4,5]。
保脾治疗的适应证主要包括有:受伤的部位较为明确,临床症状相对较轻;其他脏器破裂;生命体征相对稳定,B超检查或者CT提示脾破裂I级,失血量在600ml一下,腹腔内的积血无明显增加;脾脏破裂的大小及范围没有继续扩大;非手术治疗过程中,动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度没有异常波动;排除了空腔脏器破裂的患者。在非手术过程中还应该做好随时中转手术治疗的提前准备,如果输血超过了400～600ml,患者的心率加快,血压降低,尿量减少,同时腹腔内积血迅速增加,应该立即转为手术治疗。对于外伤性脾破裂保脾治疗过程中应该提倡有选择地进行治疗,反对一律切脾或一律保脾两种极端的观点,同时,要求患者具有胜任保脾手术的能力及必备的设施和条件。而术式的选择应根据脾损伤类型、临床病情综合考虑[6,7,8]。在这个过程中,一定要遵循的原则是:抢救生命第一,保脾第二。年龄越小的患者应该更要争取保脾,同时保留脾脏的大小不能少于整个脾脏的1/3,保脾术后应该严密地观察患者的生命体征和及时护理。患者应该卧床休息,同时注意观察引流管的引流量、颜色;患者应定时复查B超,同时注意脾区有没有积血;应该注意体温的变化,并且要防止腹腔感染;积极地与护士配合,给予患者对症支持治疗。本组50例患者,非手术治疗19例,手术治疗31例,其中脾部分切除术3例,脾单纯修补9例,脾修补联合脾动脉结扎8例,脾切除联合自体脾组织大网膜移植术2例。患者均保脾成功,术后恢复较为良好,没有出现凶险性感染、脾坏死、萎缩、纤维化等并发症。提示对外伤性脾破裂行保脾治疗是可行并且安全的。
对于脾破裂后的失血性休克,如果不能纠正或不能除腹腔其他脏器的损伤,应该立即行剖腹探查。术中应根据脾脏损伤的情况来决定保留脾脏的部位。首先应该清除破碎失活的脾碎块,然后根据脾的损伤分级,选择部分切除术,部分脾血运良好的患者,在损伤部位和正常组织之间出现显现的分界。脾脏与肝脏较为相似,并且有相对固定的动脉分布。脾动脉在脾门部分为上、下2支,部分可以分为3支以上。可以根据动脉的分布进行规则的切除,包括上、下部切除或者是节段性脾脏切除。为了更多地保留健康的脾脏组织,不规则的脾部分切除是安全的。创面可用吸收线间断或者连续缝合,涂生物蛋白胶或者是用止血纱布覆盖断面[9,10]。
脾脏的脾蒂血管是其主要的供血血管,但在脾肾韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、膈脾韧带里面也有供血血管,在脾破裂行剖腹探查之时,如果证实脾脏多处散在破裂,修补后无法完全控制出血时,迅速在脾胃韧带无血管区进行戳孔,远离脾门于胃网膜左血管远端、胰腺上缘找到且分离出脾动脉血管,先阻断,证实脾脏无缺血样改变后给予双重结扎脾动脉,脾内压力迅速降低,脾脏的血流量也迅速减少,一般可迅速控制出血,且止血效果确切。
此外,介入保脾在脾动脉的近端处理了破裂出血,穿刺的损伤小,损伤简单,效果较好,保留了脾脏,而且避免了由于麻醉及手术对人体的再次打击。但是介入保脾术后,要B超动态观察腹腔积血的变化,要对症处理。并非对于所有的外伤,脾脏均可进行保脾,约有50%～60%需要切除脾脏。然而脾脏的重要功能促使我们去尽力保留脾脏,从而提高疗效和人们的生活质量。在止血安全、可靠的前提下,结合病情去灵活地选择保脾术式,必要时,联合采用多种术式保脾,确保安全。
参考文献
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单纯性脾破裂 篇4
关键词：外伤性脾破裂,保脾治疗
脾脏是腹部极容易受损的器官。在腹部闭合性损伤中, 脾破裂占20%~40%, 在腹部开放性损伤中, 脾破裂占10%左右。脾切除术曾被作为脾破裂的惟一治疗方法, 随着现代医学诊疗技术的发展, 针对不同损伤程度的外伤性脾破裂治疗方法选择上也不相同。鸡西市恒山中心医院从2005年至2009年共收治外伤性脾破裂38例, 占同期腹部外伤近26%, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例中男29例, 女9例;年龄8~70岁。损伤主要原因为车祸、坠落伤、钝器伤、锐器伤。入院时并发失血性休克24例。
1.2 脾损伤分类分级
按病理解剖分为中央型破裂 (破损在脾实质深部) 、被膜下破裂 (破损在脾实质周边部) 和真性破裂 (破损累及实质及被膜) 。我国4级分法[1]:I级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术所见脾损伤长度≤5.0cm, 深度≤1.0cm。Ⅱ级:脾损伤总长度>5.0cm, 深度>1.0cm, 但脾门未累及, 或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断, 或脾血管受伤。Ⅳ级:脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损。
1.3 治疗
1.3.1 非手术治疗4例;
脾修补治疗12例;脾切除加自体脾片移植术22例。治愈37例, 死亡1例。死亡原因:出血量大, 休克时间长, 术后发生DIC。
1.3.2 保脾原则
(1) 先保命后保脾是基本原则; (2) 年龄越小越优先选择保脾手术; (3) 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式; (4) 联合应用几种术式更为安全实际; (5) 脾保留手术后要注意严密观察和随访患者; (6) 遇有老年、主要器官功能差、严重感染、腹部复杂多发伤等, 为避免造成意外, 可以考虑行脾切除术。
1.3.3 保脾禁忌
(1) 严重的脾外伤、出血急且患者生命重危; (2) 开放性脾外伤或闭合性脾外伤并空腔脏器破裂, 手术后腹腔感染和再出血可能性大; (3) 合并有腹外严重损伤; (4) 手术医师尚未熟练掌握保脾手术或麻醉效果不满意, 勉强手术则可能人为延长手术时间和增加患者的痛苦。
2 结果
非手术治疗15例, 手术治疗23例均获临床治愈, 住院时间8~33d, 平均11d, 38例患者其中21例获随访, 随访时间6个月~3年, 复查血常规、B超、CT等检查均无异常表现。
3 讨论
脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官, 不但具有抗感染、抗癌等免疫功能, 尚有储血、造血、滤血、调节门静脉压力、合成凝血因子等多种功能, 对维持人的生命与健康有着重要价值。因此既能控制受伤破裂的脾脏出血, 又能维持脾脏功能的保脾治疗, 是外伤性脾破裂的理想选择。脾切除后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞等病变的危险性明显增加, 甚至可能发生脾切除术后凶险性感染 (OSPI) 。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果, 特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染, 20多年来发展了非手术疗法及各种保脾手术治疗脾损伤[2]。
保脾手术主要包括脾修补术和脾部分切除术。对小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤可进行缝合修补术。脾脏破裂口多为横形, 与脾内大血管方向一致, 不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效, 且又无血流动力学改变的脾脏外伤患者, 应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。脾部分切除术适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂, 部分脾血运良好者[3]。
脾破裂危及生命的最主要原因是腹腔内出血, 大多数患者入院时, 已有失血性休克, 病情危急, 及早诊治是抢救生命的关键。开放伤根据伤口及出血情况易于诊断。典型的闭合性脾破裂也不难诊断, 根据外伤史, 左季肋区扣痛, 局部皮肤有伤痕, 活动性出血, B超提示脾形态改变可明确诊断。腹腔穿刺抽出不凝血是诊断内出血最有力的证据。脾脏虽拥有多种重要功能, 但并非生命必需器官。治疗时始终遵循脾损伤处理的基本原则或称金标准, 即“抢救生命第一, 保留脾脏第二”, 在条件允许情况下尽量保留脾脏或脾组织才是脾损伤治疗的现代观[4]。
参考文献
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脾破裂保守治疗18例体会 篇5
1 临床资料
2005年至2011年, 我院共收治了脾破裂患者32例, 18例经保守治疗后治愈出院。32例患者中, 男性22例, 女性10例, 年龄13～81岁, 平均37岁。损伤原因:车祸19例, 斗殴致伤3例, 坠落伤两例, 挤压伤6例, 重物砸伤两例;其中3例为单纯性脾破裂, 8例伴有肺挫伤并肋骨骨折, 10例伴有左侧肋骨骨折, 9例伴有左侧肋骨骨折并血胸, 两例伴有左侧肋骨骨折并肺挫伤、血胸。受伤时间:入院距受伤时间为25分钟至两天。损伤程度:均为闭合性损伤。脾破裂分级:按CAL分类[2,3], I级 (脾包膜及脾实质少数浅裂伤) 13例;Ⅱ级 (脾实质性撕裂或两处以上损伤但未延伸至脾门) 9例;Ⅲ级 (脾实质破裂已涉及脾门多处深裂伤) 7例;Ⅳ级 (脾多处实质破裂合并脾门主要血管损伤及脾广泛碎裂) 3例。
2 治疗及结果
32例患者中, 14例进行手术治疗, 18例进行保守治疗, 效果均满意。32例患者经检查, 10例考虑为Ⅲ级、Ⅳ级脾破裂, 入院后急诊进行手术治疗;4例考虑为Ⅱ级患者, 其中3例家属主动中转手术, 1例因延迟性大出血而被迫中转手术;其余18例 (经检查考虑为I、Ⅱ级脾损伤) 采取保守治疗, 主要措施包括: (1) 绝对卧床休息1～2周, 约2～3周后可下床轻微活动, 恢复后3个月内应避免剧烈活动。 (2) 禁食、水, 待胃肠功能逐渐恢复后, 先给流质食物, 再逐渐过渡到普食。适当给缓泻剂, 保持大便通畅, 防止腹压增高引发延迟性出血。 (3) 输血补液, 应用止血药与抗生素等。 (4) 密切监测血流动力学变化, 血压控制在90/60 mm Hg以上, 其中3例患者有高血压病史, 血压控制在正常范围, 动态监测血红蛋白、红细胞压积。 (5) 密切观察腹部体征变化, 注意有无腹膜炎及腹膜炎范围大小变化[4]。保守治疗的18例患者, 确诊均经腹部CT证实, 治疗过程中监测腹部CT或超声, 均经对症治疗后获得痊愈 (两个月后复查CT未见异常、血常规正常) 。住院时间4～14天, 平均10天。对32例患者均进行了随访, 效果满意, 随访时间5个月至两年, 平均12个月。
3 讨论
脾损伤是常见的急腹症, 不管脾损伤的程度如何, 原则上应进行全脾切除术, 特别是战伤脾破裂, 脾切除是唯一的治疗方法。1952年King等首先报道脾切除术后并发爆发性感染 (OPSI) , 因为免疫功能缺陷, 术后发病率与死亡率增高[5]。其后的研究表明, 脾切除者OPSI的发生率大于正常人50～200倍, 死亡率高达50%以上。由此人们才开始重视对脾功能的深入研究。Petal (1981) 研究发现:脾切除术后患者免疫功能改变, 免疫球蛋白IgM、裂解素及T淋巴细胞减少, 原发抗体反应减弱, 调理素功能改变, 白细胞、γ球蛋白活力减退。Pachter (1981) 认为:脾切除术后会终身增加患者对严重感染的易感性, 并认为脾脏对于抗体的形成、细胞的滤过、增强吞噬作用等有着重要作用[5]。
近年来采用非手术疗法保留损伤脾的病例有逐渐增多的趋势。1985年Touloukian综合5个医院报道儿童脾损伤采用非手术疗法成功病例近200例, 故有学者认为儿童脾损伤有70%的病例能保守治疗[1]。由于脾内血小板含量占全身血小板的1/3, 脾血自凝能力很强, 所以单纯性脾损伤经过相应的处理后, 血流动力学稳定, 血红蛋白不低于80 g/L, 白细胞<20×109/L, 并按美国创伤外科协会 (AAST) 脾外伤分级标准:经CT检查确定脾损伤程度I～Ⅲ级或Ⅲ级、Ⅳ级脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转, 腹腔积血量未增加且无合并腹腔其他脏器损伤, 估计伤情较轻, 属脾裂伤表浅者, 可考虑先进行非手术疗法。措施是先置患者于监护病房内做必要的处理, 动态观察伤情变化, 随时准备中转手术, 以免因大出血造成恶果。对病理性脾破裂患者不考虑保守治疗。
脾脏在人体免疫功能中占重要地位。脾切除后机体的过滤和清除血液中粘物质能力、免疫球蛋白水平、淋巴细胞功能、Tufsin和干扰素等水平降低, 抗肿瘤能力和免疫调节能力等不能替代的免疫功能将受到影响。尤其儿童时期, 机体免疫器官尚未发育成熟, 对机体免疫功能造成的伤害难以评估, 保脾尤为重要。由于脾脏外伤的伤情较复杂, 常伴有合并伤, 在选择保脾术式时, 应因伤情而异, 本着“保命第一, 保脾第二”的原则, 避免因进行保脾手术而延误其他致命合并伤的治疗[6]。总结非手术治疗的指征为: (1) 脾破裂为Ⅰ、Ⅱ级; (2) 年龄<50岁, 尤其是儿童患者, 非手术治疗更易成功;年龄太大, 因脾脏结构老化, 脾包膜变薄或弹性下降, 非手术治疗的危险性增加; (3) 无腹腔内其他脏器的合并伤; (4) 血流动力学稳定; (5) 血红蛋白及红细胞压积无进行性降低; (6) 影像学动态监测血肿不扩大, 积血不增加; (7) 具备中转手术与重症监护的条件。上述适应证中, 血流动力学稳定是最为重要的内容。在非手术治疗过程中, 必须密切观察病情变化和连续监测生命体征, 同时准备充足的血源和做好实施手术的各项准备, 以便能够及时中转手术治疗。
4 结语
脾破裂保守治疗给患者及患者家属节约了手术费, 使患者免受手术之苦, 同时也不影响个体的免疫功能。因此, 脾破裂保守治疗在一定程度上是可行的, 也是必要的。
摘要：目的 探讨脾破裂保守治疗的价值。方法 回顾性收集并分析32例脾破裂患者的临床资料, 分析临床脾破裂保守治疗的意义。结果 32例脾破裂患者中保守治愈18例。结论 脾破裂在一定程度上可进行保守治疗, 从而避免脾切除手术影响患者免疫功能。
关键词：脾破裂,保守治疗,免疫功能
参考文献
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[2]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1997.
[3]钱礼.现代普通外科[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1993.
[4]戴朝六, 许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (12) :711-713.
[5]华积德.现代普通外科学[M].北京:人民军医出版社, 1999.
外伤性脾破裂临床分析 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年2月至2009年12月收治的外伤性脾破裂患者68例。男61例, 女7例, 年龄4～53岁。坠落伤17例, 交通事故13例, 工作时重物击伤28例, 跌伤4例, 殴斗6例。伤后到明确做出诊断最短30 min, 最长20 h。
1.2 诊断
查是否有外伤史, 左季肋、左后背部挤压、撞击、穿透伤等。伤后出现腹痛、腹胀、移动性浊音;轻度压痛、反跳痛等症状及体征。伤后血压下降、休克;腹腔穿刺抽出不凝血等[1]。B超发现脾破裂、脾区增大或积血、腹腔积液等;CT或MRI检查发现脾包膜下血肿或实质破裂;腹腔镜检查, 可达到诊断和治疗目的;但必须等待患者血流动力学稳定以后进行。
1.3 治疗
治疗策略体现了“个体化”特点, 如保留脾脏功能和选择微创的手术方案。65例全部施行紧急剖腹参探查术。非手术治疗3例, 肝修补术27例, 沙条填塞1例, 肝部分切除术4例, 脾切除术24例, 修补术5例, 术中见腹腔内积血1000 ml以下者23例, 1000～2000 ml 28例, 2000 ml以上者14例, 术中见破裂呈星状、撕脱、裂伤、粉碎、脾门撕裂等形状。经手术修补或脾切除的患者均康复, 除合并股骨骨折、骨盆骨折住院时间较长外, 平均住院17.6 d。
2结果
I、II度脾破裂中有3例经非手术治愈。手术治疗的61例脾破裂患者, 59例术后全愈, 死亡1例, 1例合并颅脑损伤、骨盆骨折等, 1例合并肺挫裂伤、胸椎爆裂骨折等。无脾切除术后凶险感染 (OPSI) 合并症。
3讨论
开放性损伤伤情一般与脾损伤症状体征的严重程度相一致。而闭合性损伤除脾蒂及脾组织严重毁损外, 临床表现一般较为延迟, 但死亡率、并发症发生率颇高。闭合性损伤开始时常为左上腹部皮肤红肿、淤斑, 其程度和范围并不随时间推移而加重或扩大, 亦不会出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或休克等严重症状。当上述症状出现或进行性加重, 说明腹部内伤严重。创口微小、症状轻微的脾损伤可能未引起患者注意, 而经过一段时间“无自觉症状”亚临床期, 脾破裂自行愈合或症状滞后一段时间后出现 (脾脏延迟破裂出血) [2]。除了单纯脾破裂因素外, 多发伤以及创伤的生理病理等复合因素也要综合考虑。
早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上, 本组病例说明了这一点。能够诊断腹腔内出血的检查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此项检查不但能够诊断内出血, 而且还能够进行鉴别诊断。本组病例中均腹穿阳性而得以诊断。笔者认为, 当急腹症、腹腔积液或有腹膜刺激征时, 此项检查是一种简便而有效的诊断方法, 不应放弃, 应列为常规检查项目。穿刺结果常常可以提供诊断依据。穿刺针可选择粗一些, 令患者向穿刺侧侧卧, 若阴性, 可变换体位或改变穿刺点, 再次穿刺仍为阴性时, 可以从穿刺针注入等渗盐水100 ml, 冲洗腹腔, 再吸出液体化验检查, 发现有大量红细胞时可帮助诊断。如无明显外伤史, 在怀疑内出血时此项检查更属必要。
脾破裂治疗要先保命, 后保脾。在紧急情况下, 有时只有切除脾脏, 才能达到立即止血、保住生命的目的;如果条件允许, 可同时进行脾片移植。如果患者的情况允许, 应先进行脾破裂修补、脾动脉结扎或脾部分切除术。对于单纯、轻度脾损伤、无腹内脏器合并伤、经治疗后血流动力学稳定、生命体征平稳者, 可行非手术治疗, 持续胃肠减压、补充血容量、动态观察病情变化, 一旦有手术指征, 立即剖腹探查。手术治疗包括术前准备、手术缝合修补、脾部分切除、脾切除加脾移植以及脾切除术等[3]。①缝合修补术:主要用于轻度、表浅的单纯包膜撕裂伤, 一般可止血;②脾部分切除术:适用于中度脾破裂, 而且只限于脾段破裂和断离;或脾上、下极大块挫伤, 而大部分脾仍完整无损者。方法是先压迫脾蒂止血, 后切除离断破裂或严重挫伤的脾组织;褥式或贯穿缝扎残端, 带蒂大网膜包绕;如仍出血, 可结扎脾动脉;③脾切除术:适用于粉碎性脾破裂、脾广泛火器伤者。但由于此法影响免疫功能, 故近年来已少用;而以部分脾切除或脾切除加脾移植术代之。
摘要：目的 探讨外伤性脾破裂的临床治疗效果。方法 对2008年2月至2009年12月收治的外伤性脾破裂68例的治疗经过进行回顾性分析。结果 68例脾破裂患者, 其中65例手术治疗, 3例保守治疗, 死亡1例。结论 及时诊断、合理治疗是挽救外伤性脾破裂患者生命成功的关键。
关键词：外伤,脾破裂
参考文献
[1]夏穗生, 曹秀峰, 姜洪池.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社, 2000:74.
[2]李广华, 金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志, 1992, 12:509.
脾破裂保守治疗36例体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例中，男28例，女8例，年龄最小4岁，最大68岁，平均29岁。致伤原因:交通事故14例，高处坠落9例，打击伤6例，挤压伤2例，刀刺伤5例。伤后至入院时间最短8min，最长3d，住院时间为6-32d，平均21d，其中24h内入院者29例，占80%，脾损伤程度Ⅰ级14例，占39%;Ⅱ级11例，占31%;Ⅲ级6例，占17%;Ⅳ级5例，占13%;受伤后发生休克者12例;有合并伤者22例，其中肋骨骨折10例，肺挫裂伤4例，颅脑损伤6例，左髂骨骨折1例，左侧桡骨Colles骨折1例。
1.2 临床表现及诊断方法
临床表现有: (1) 有左季肋部或腹部明确的外伤史; (2) 有内脏出血的表现; (3) 有左上腹部疼痛、肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音; (4) 腹腔穿刺可抽出不凝固血液; (5) B超和/或CT检查确诊为脾破裂。1.3治疗措施 (1) 患者置外科病房内多参数监护，绝对卧床休息2-3周; (2) 禁食，持续胃肠减压，并给予静脉营养支持; (3) 开放两路静脉通道，快速补充血容量，必要时输血; (4) 维持水、电解质及酸碱平衡; (5) 适当应用止血剂及广谱抗生素预防感染; (6) 严密监测血压、呼吸、脉搏、血红蛋白、红细胞压积及尿量情况; (7) 积极做好术前准备，病情变化及时中转手术。
2 结果
本组患者经积极治疗后生命体征平稳，HGB、HCT逐渐升高，8-10d后正常，合并伤患者均请骨科、胸外科、脑外科医师做相应处理。治疗中输血最多3000ml，最少200mL，未输血9例。出院前均行B超和/或CT复查，CT显示脾脏形态结构基本正常，随访无特殊不适。
3 讨论
脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左右。有慢性病理改变 (如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等) 的脾更易破裂。若未得到及时和正确的处理，甚至可以导致患者的死亡。由于既往对脾功能的认识不够，认为脾脏是人体的“无用器官”，加上过去抗休克和抗感染措施不力，采用非手术疗法治疗脾损伤的死亡率极高。而及时手术切除损伤脾脏有较多存活的机会，所以近百余年来，不管脾损伤的程度如何，原则上均行全脾切除术。自从1952年King等报道5例儿童切脾后并发凶险性感染 (overwhelming postsplenclomy infection, OPSI) ，其中2例救治无效死亡。其后的研究表明了脾切除者OPSI的发生率大于正常人的50～200倍，死亡率高达50%以上。为此人们才重视脾功能的深入研究，发现脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用，: (1) 直接过滤清除血液中的颗粒抗原 (细菌等) ; (2) 是淋巴细胞居留和增殖的场所; (3) 产生调理素、备解素和吞噬细胞激活因子 (tuftsin) 从而增强巨噬细胞和多形核中性粒细胞的吞噬功能; (4) 同时产生Ig M和Ig G参与体液免疫[4]。研究发现脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染。随着基础研究的进展发现脾内血小板含量占全身血小板的1/3，脾血自凝能力很强，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。而影像学的发展，不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此严格掌握保守治疗的适应证，加强治疗过程中的监测是成功的关键。总之在治疗中要遵守“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。
脾破裂保守治疗的适应证 (1) 患者入院时血压平稳，或经输血400-800mL及快速补液后血压平稳; (2) 无合并腹内其它脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势; (3) 脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者; (4) 伤后24h左右血红蛋白不低于70g/L; (5) 无意识障碍、巨脾等疾病; (6) 保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
保守治疗方法 (1) 患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定; (2) 持续胃肠减压、禁食; (3) 严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24h内Hb不低于70g/L; (4) 适当使用止血药及抗生素; (5) 卧床2-3周后可适当活动。
总之，根据笔者体会，只要能正确诊断，严格掌握适应症，保守治疗外伤性脾破裂是可行的。
摘要：目的 探讨脾破裂在临床上保守治疗的价值。方法 回顾性收集并分析36例脾破裂患者的临床资料, 分析临床脾破裂保守治疗的价值。结果 36例脾破裂患者经积极地保守治疗均痊愈出院。结论 脾破裂在一定程度上可保守治疗, 从而避免脾切除手术及影响免疫功能。
关键词：脾破裂,保守治疗,手术
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:462-463.
[2]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志, 2004, 12:705-707.
[3]曹浩强.脾切除原位肝移植术后血小板异常变化1例[J].中华外科杂志, 2007, 40 (6) :467.