颅内破裂动脉瘤栓塞术

2024-08-16

颅内破裂动脉瘤栓塞术(精选8篇)

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇1

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的囊性膨出,位置以颈内动脉颅内段居多,是一种常见的脑血管疾病,常以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血后致残率及病死率极高,仅次于脑梗死和高血压脑出血,位居第三。本病好发于40岁~60岁中老年人,青少年较为少见,患者多以先天性动脉瘤占大部分,由于动脉瘤部位深、变异多,周围存在重要结构,患者术前情况均较重[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月—2012年12月我院颅内动脉瘤破裂患者60例。观察组男性15例,女性15例,年龄32岁~71岁,平均43岁;动脉瘤大小(8.3±2.3)mm,瘤颈/瘤体比为1.2~2.1,肢体不同程度瘫痪10例,视神经损伤10例,动眼神经麻痹7例,有脑疝表现者3例。术前Hunt-Hess分级(HHS):Ⅰ级12例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级3例;动脉瘤部位:前交通动脉瘤6例,大脑前动脉8例,大脑中动脉7例,后交通动脉瘤4例,颈内动脉3例,大脑后动脉2例。对照组男性16例,女性14例,年龄31岁~70岁,年龄41岁;动脉瘤大小(8.2±2.1)mm,瘤颈/瘤体比为1.1~2.0,肢体不同程度瘫痪9例,视神经损伤11例,动眼神经麻痹8例,有脑疝表现者2例。术前Hunt-Hess分级(HHS):Ⅰ级10例,Ⅱ级8例,Ⅲ级6例,Ⅳ级6例;动脉瘤部位:前交通动脉瘤7例,大脑前动脉6例,大脑中动脉5例,后交通动脉瘤5例、颈内动脉4例,大脑后动脉3例。所有患者均为单发,且在术前经头颅CT或脑血管造影(DSA)确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血(SAH)。所有患者均由自发性蛛网膜下腔出血引起,伴有突发头痛、恶心、呕吐、癫痫、颅神经损害、不同程度的意识障碍及颈项强直、明显的脑膜刺激征、单纯一侧上睑下垂等症状,部分有偏瘫或共济失调。两组患者在性别、年龄、动脉瘤大小以及临床表现等方面无有统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 显微手术夹闭治疗

采用气管插管静脉复合全身麻醉,显微镜下采用翼点入路、经眉弓或眶颧部小切口入路或枕下外侧入路。显微镜下分开脑池后,充分暴露并解剖分离载瘤动脉,暂时性阻断载瘤动脉,辨清相邻动脉及穿支血管,锐性分离动脉瘤颈部,选择适宜的瘤夹夹闭瘤颈,阻断时间一般不超过15min,夹闭动脉瘤后罂粟碱湿覆血管。术后常规NICU监护,给予降颅压与防治脑血管痉挛等脑保护剂静脉滴注治疗,充足输液并密切观察意识、呼吸、血压、肢体活动等变化。根据患者情况适时行腰大池持续引流术,蛛网膜下腔出血较重者行腰穿置管持续脑脊液引流。

1.2.2 血管栓塞治疗

采用全身静脉麻醉,股动脉介入栓塞术,先行全脑血管造影,了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向以及交叉充盈代偿情况,采用Seldinger技术,经股动脉穿刺插管,置动脉鞘,根据动脉瘤大小,选择微导管和电解可脱弹簧圈行栓塞治疗,在全身麻醉下肝素化后将GDC置入动脉瘤腔中,所有动脉瘤均致密填塞,之后再次行脑血管造影(DSA)检查,确保瘤体实现致密栓塞。术后服阿司匹林,常规给予低分子肝素抗凝以及高血压、高血液稀释度、高血容量治疗,根据患者个体差异性行腰大池持续引流术。

1.2.3 显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗

根据术前影响资料判断颅内动脉瘤的大小、部位,结合患者临床状态,选择显微手术夹闭或血管内介入栓塞,或者在术中先进行手术夹闭,在手术夹闭不全后再行栓塞治疗或者在术中栓塞不完全时再行手术夹闭。

1.3 疗效评定标准

所有患者术后均随访半年,采用国际上通用的格拉斯哥预后评分系统进行评估,分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态、死亡。同时,密切观察患者的并发症发生情况及死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.5软件分析。计量资料以均数±标准差表示,组间采用t检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组有效率93.33%,对照组73.33%(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组术后并发症比较

观察组患者发生血管痉挛1例,脑积水1例,对照组患者发生血管痉挛3例,脑积水2例,观察组的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血是最危险的出血性脑血管病之一,好发于老年人,患者面临着高病死率和致残率的威胁。目前,对于颅内动脉瘤破裂的发病机制医学界还没有统一的认识。研究表明,其形成是由遗传因素、后天退行性病变及血流动力学等多种因素共同作用的结果。对颅内动脉瘤的治疗目的是减少动脉瘤再破裂出血和减少迟发性脑血管痉挛并发症的发生,从而降低其病残率和死亡率。近年来,主要的治疗颅内动脉瘤破裂的方法包括传统开颅手术、显微手术法及血管内介入栓塞术,传统开颅方法一般选择在患者出血稳定后再行开颅手术治疗,此种手术对患者来说手术危险性大、创伤大、痛苦多、预后差,在术中蛛网膜下腔的积血无法完全消除,容易出现脑血管痉挛的并发症,且患者术后再出血几率比较高,该种手术方式增加患者的致残率与病死率[2]。伴随着显微外科的进步,血管内介入栓塞术和显微手术夹闭动脉瘤已在治疗颅内破裂动脉瘤领域广泛应用,两种手术方法均具有不开颅、创伤小、患者痛苦轻、预后好、患者易接受的优点。由于血管内介入栓塞术和显微手术夹闭术两种术式各有优缺点,目前在临床上对于两种术式的选择和手术时机的选择上尚存在争议。血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段,尤其是联合手术治疗问世以来,其术式的安全性和疗效得到了大大的提高。该术式的优点为操作简便、安全性高、创伤小、恢复快、痛苦小,介入材料不是特别贵,特别适合于破裂动脉瘤的急诊和危重患者的早期栓塞治疗。血管内栓塞在术中不加重脑损伤,也不受颅内压增高和脑肿胀等影响[3],可以一次手术处理多个动脉瘤,并能预防脑血管痉挛的发生,在手术时机的选择上一般主张在早期、超早期进行介入栓塞治疗,栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的脑血管痉挛并发症。出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想,能够极大的降低病死率和致残率。血管内介入栓塞术的缺点为:(1)血管内栓塞治疗后再出血、再通的危险,一般在第一年的出血率高,一年后出血的患者较为少见。(2)栓塞术采用的新材料对预防再通有一定的作用,但该材料有可能引起无菌性脑膜炎及脑积水的并发症。(3)手术中存在动脉瘤破裂的危险,常导致患者致残或致死。颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗作为动脉瘤治疗的金标准,其优点为术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等,起到很好的减压作用,能够有效地清除蛛网膜下腔积血,防止动脉瘤破裂以及术后脑血管痉挛和脑积水的发生。

本研究观察组有效率显著高于对照组,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。因此,显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂优于单独治疗,效果显著。

摘要:目的 探讨显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂的效果。方法 将我院收治的颅内动脉瘤破裂患者60例随机分为观察组和对照组,各30例。观察组实施显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗,对照组仅给予显微手术夹闭或血管内介入栓塞术治疗,比较两组疗效。结果 观察组有效率93.33%,显著高于对照组的73.33%(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂优于单独治疗,效果显著。

关键词:颅内动脉瘤破裂,显微手术夹闭,血管内介入,栓塞术

参考文献

[1]白杰,赵元立.未破裂颅内动脉瘤的治疗[J].中华神经医学杂志,2011,10(3):316-318.

[2]庞刚,肖泉,钟书,等.支架结合弹簧圈栓塞颅内复杂动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(9):515-516.

[3]张紫寅,王朝华,谢晓东,等.颅内动静脉畸形合并动脉瘤的血管内治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(12):535-537.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇2

【关键词】颅内动脉瘤栓塞术;并发症;护理

颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁的局限性异常膨突[1 ] ,是一类严重威胁人类生命的脑血管病,是蛛网膜下腔出血最常见的原因。随着颅内动脉瘤栓塞材料的不断发展及栓塞技术的不断进步,绝大部分动脉瘤均能通过血管内介入技术得到满意的治疗,而且由于其损伤小、恢复快,临床上广为应用[ 2 ] 。但手术产生的并发症可直接影响到患者的生命和生活质量。我院2000年10月~2009年6月行颅内动脉瘤栓塞术92例,术中出现并发症11例,经对症处理无死亡病例。先将观察和护理总结如下。

1 臨床资料

1.1 一般资料 本组男63例,女29例,年龄32~73岁。86例经CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血,余6例为未破裂动脉瘤。92例行全脑血管造影检查示:前交通动脉40例,后交通动脉32例,大脑中动脉分叉10例,颈内动脉2例,椎动脉3例,基底动脉5例。

1.2 方法 手术均在全身麻醉、气管内插管下进行,术中全身肝素化,采用Seldinger 穿刺技术,经股动脉置入6F导引导管, 行载瘤动脉造影,3D-DSA三维重建后明确动脉瘤位置、形状、大小及瘤体、瘤颈的宽度; 选择合适的弹簧圈逐渐植入动脉瘤内, 待弹簧圈在瘤体内放置合适后, 使用解脱器电解,继续植入弹簧圈直至将瘤腔致密填塞,且经造影证实载瘤动脉通畅。

2 并发症的观察与护理

2.1 动脉瘤破裂 动脉瘤破裂是最严重的并发症,常可危及生命,主要与导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞有关[3 ]。同时术中血压波动及高压注射器造影时导致的动脉瘤内压力骤升也和栓塞术中动脉瘤破裂有关[4 ]。因此护士必须配合医生正确及时给微导管塑型,减轻术者操作困难,并密切观察微导管及微导丝的走行,严密观察血压、心率、瞳孔变化。本组2例在栓塞过程中血压骤然升高至200 mmHg左右、瞳孔扩大,观察发现造影剂外溢,判断发生动脉瘤破裂,立即遵医嘱静脉推注鱼精蛋白,按1 :1 比例中和肝素,配合麻醉医师迅速降压,同时配合术者快速进行瘤体封堵,直到无造影剂外渗为止。

2.2 脑血管痉挛 脑动脉痉挛是颅内动脉瘤栓塞治疗的病人中常见的严重并发症之一,可造成脑功能严重损害,导致患者残疾甚至死亡。由于SAH及栓塞过程中微导管、微导丝刺激载瘤动脉均可引起脑血管痉挛。术中常规微泵持续静脉注入尼莫通,并注意控制好泵入速度,防止发生低血压。同时应严密监测心率、血压、血氧饱和度及尿量变化,保证持续足够的血容量,及一定的血液稀释。本组4例患者造影后出现载瘤动脉供血区域缺血,提示脑血管痉挛,立刻配合医生经导管内注入罂粟碱或尼莫地平,3例经积极补液、扩容与支持治疗症状缓解,1例经处理不能缓解,选用合适球囊进行扩张后缓解。

2.3 血栓形成或栓塞 因栓塞术操作时间长,治疗中有不同程度的血管内膜受损,使血小板集聚,易形成血栓,引起脑梗死。血栓形成重在预防,正规的抗凝和同轴导管导丝之间的加压液体滴注是一个重要环节[5 ] 。因此术中应随时观察生理盐水是否在持续输入,随时加压,防止血栓形成,并且要严格全身肝素化。本组3例术中造影发现载瘤动脉远端血管栓塞,立刻配合术者先栓塞动脉瘤满意后将微导管置于闭塞血管行尿激酶溶栓,经处理症状好转。

2.4 弹簧圈末端逸出或过度填塞 主要是最后一个弹簧圈选择不当,瘤内已致密填塞,弹簧圈不能完全进入动脉瘤腔,或过度填塞压迫载瘤动脉。当动脉瘤接近致密填塞时,应配合医生选用直径小、长度短的弹簧圈。本组2例出现弹簧圈末端逸出,术中虽经解痉、抗凝处理但愈后不佳。

3 讨论

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤,是当前较先进的治疗手段,由于其复杂性和精细性,导致长时间在体内操作,在整个造影和栓塞过程中,随时可能发生上述并发症。术中血压的控制是预防并发症的重要措施,血压过高可引起动脉瘤破裂,血压过低会造成脑灌注不足引起损伤,一般以降低收缩压原有水平的30 %~35 %为宜[6 ] 。尼莫通的应用可有效降低血管痉挛的发生率。正确应用肝素,准确记录术中肝素每次应用的时间、剂量,熟练掌握肝素的降解半衰期,以及保持加压输液的持续输入,是预防血栓形成或栓塞的有效措施。护理工作贯穿于整个手术过程,熟悉手术操作步骤, 术中主动灵活的配合,及时观察病情并做出正确的判断,对各种可能发生的并发症进行有效的预见性护理, 是减少并发症发生,确保手术成功的关键。

参考文献:

[1] 王滨,曹贵文. 介入护理学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005. 75.

[2] Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial ( ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with rup tured intracranial aneurysms:a randomised trial[J]. Lancet, 2002, 360 (9342) : 1267-1274.

[3] 杨莘,王玲. 神经疾病特色护理技术[M]. 科学技术出版社, 2008, 237.

[4] KusumiM, Yamada M, Kitahara T. Rerup ture of cerebral aneurysms during angiography—a retrospective study of 13 patients with subarachnoid hemorrhage [J]. Acta Neurochir (Wien),2005,147(8): 831-837.

[5] 王大明,凌锋,李萌,等. 颅内动脉瘤囊内栓塞治疗中并发症的分析[J].中华外科杂志,2001 ,39 (1) :36—38.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇3

资料与方法

2013年5月-2015年8月收治Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂出血患者37例, 男21例, 女16例, 平均年龄50.3岁, 均急诊入院经CT示首发症状为蛛网膜下腔出血, 后通过CTA、MRA或DSA判断为颈内动脉动脉瘤11例, 前交通动脉动脉瘤13例, 后交通动脉动脉瘤9例, 大脑中动脉动脉瘤4例;按Hunt-Hess分级:Ⅳ级28例, Ⅴ级9例;动脉瘤直径<10 mm 11例, 10~18 mm 20例, >18 mm6例。均具备栓塞条件。

方法:本组均在发病72 h内行介入性血管栓塞术, 术前常规降温、控制血压、降颅内压、解除脑血管痉挛, 为血管内治疗创造有利条件。取仰卧位, 全麻, 以Seldinger法经股动脉进行穿刺, 插入6F的导管鞘与导引管进入左、右颈内的动脉, 以第2颈椎水平为准, 患者全身肝素化。以造影明确动脉瘤的实际情况, 然后在示踪图下向瘤腔内导入微导管, 将GDC微导丝缓慢送至瘤腔内。造影观察弹簧圈是否适合动脉瘤, 呈蓝即可。术后积极预防脑血管痉挛, 密切观察患者意识、瞳孔、双下肢皮温、穿刺部位出血情况。术后定期影像学随访及临床跟踪随访。

预后判断:按哥斯拉预后评分 (GOS) 标准[2]:①5级:患者虽有轻度障碍但基本恢复正常生活;②4级:轻度残疾, 但可独立生活且可在保护下工作;③3级:清醒, 重度残疾, 需他人照料;④2级:植物生存状态;⑤1级:死亡。

结果

近期疗效分析及随访:37例共41个动脉瘤, 术后即刻血管造影示脉瘤腔100%闭塞34个 (82.93%) , 95%闭塞4个 (9.76%) , 90%闭塞3个 (7.32%) 。按哥斯拉预后评分 (GOS) :5级17例 (45.95%) , 4级12例 (32.43%) , 3级9例 (24.32%) , 2级2例 (5.41%) , 死亡1例 (2.70%) 。本组均随访6~12个月, 平均10.4个月, 行CTA、MRA或DSA复查均无复发病例。

并发症分析:本组发生栓塞并发症5例 (6.94%) , 其中动脉瘤术中破裂出血1例, 脑血管痉挛2例, 弹簧末端逸出2例;发生蛛网膜下腔出血并发症共13例 (35.14%) , 其中脑积水3例, 延迟性缺血性神经功能障碍5例, 局灶性神经功能障碍5例;发生其他全身并发症11例 (27.93%) , 死亡1例。

讨论

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的一个重要病因, 常伴颅内血肿或脑疝等。颅内动脉瘤的临床表现一般包括头晕、头痛、恶心、神经功能障碍、蛛网膜下腔出血等, 但可随病变位置、破口大小、有无出血的不同而出现不同的表现。Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂出血的病情极其危重, 很多学者认为对待这类高级别的患者应在病情相对稳定后根据有关影像学的检查结果再进一步做出相应的治疗策略, 不能盲目进行血管内治疗或开颅夹闭术。然而这类患者的病情凶险, 进展快, 生命体征十分不稳定, 很多患者在入院24~48 h内易发生呼吸衰竭及循环衰竭, 死亡危险很高。研究显示, 对高级别颅内动脉瘤破裂出血患者先行保守治疗, 将级别降到Ⅲ级, 再行开颅夹闭术的这种方案, 死亡率高达68%~87.4%, 而有效率低至3.8%~18.1%[3]。目前许多医学观点主张在高级别患者确诊后, 尽可能在3 d内实施针对性的治疗。

血管内介入栓塞治疗最初是用于手术处理难度大的患者, 而随着颅内动脉瘤外科治疗的日益成熟以及电解铂金微弹簧圈的出现, 血管内治疗的适应证得到很大的拓宽, 目前血管内治疗因其创伤小、成功率高、并发症少、疗效明显以及受脑积水等影响小的优点成为发达国家治疗颅内动脉瘤破裂出血的首选。与开颅夹闭术相比, 血管内治疗克服了开颅手术对位置特殊的后循环动脉瘤入路复杂、夹闭难度的问题, 而且在开颅处理困难系数高的一些蛇形、宽颈微小、梭形宽颈等动脉瘤上也体现出了明显的优势, 此外, 对全身状况差或蛛网膜下腔多次出血致周围严重粘连的患者也更宜选择, 减小了开颅夹闭术的风险[4]。

在手术时机选择上, 有学者认为, Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂出血患者24 h内再出血的危险达到46.2%[5], 故对生命体征波动大、严重脑血管痉挛、动脉瘤形态十分不规则以及长时间脑疝的高级别患者不建议手术, 其他患者最好早期行血管内介入栓塞治疗。本组37例均为具备栓塞条件, 急诊行血管内介入栓塞治疗, 结果显示, 脉瘤腔100%闭塞的患者达到82.93%, GOS提示预后Ⅳ~Ⅴ级的患者达到78.38%, 死亡率2.70%, 总体预后较好。

尽管当前血管内治疗蛛网膜下腔出血已积累了一定的经验, 但对临床来说用其治疗Ⅳ级及以上的颅内动脉瘤破裂仍是一个不小的挑战。高级别颅内动脉瘤患者往往会由于脑血管痉挛、术中再次破裂出血、术后并发神经功能障碍及脑积水等而促使病情进一步严重[6,7]。故对临床医生的技术与经验要求很高, 术前要权衡每种治疗方式的利弊, 根据血管解剖、动脉瘤的实际情况、动脉瘤囊与颈的比例判断治疗的可行性, 术中术后紧密防止并发症, 术后积极预防神经功能障碍与脑血管痉挛[8]。

综上所述, 对Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂出血患者, 在控制适应证与禁忌证的前提下, 仍可采取介入性血管栓塞术治疗。术中术后积极预防蛛网膜下腔出血及脑血管痉挛等并发症, 可获得较好的结果。

参考文献

[1]姜健魁, 梁旭光, 朱迪.颅内动脉瘤破裂不同时机血管内介入治疗临床分析[J].吉林医学, 2013, 5 (14) :818-819.

[2]吴红星, 刘伟, 帕尔哈提, 等.颅内动脉瘤破裂出血急性期血管内介入栓塞治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2015, 8 (25) :367-368.

[3]Signorelli F, Gory B, Turjman F.Temporary solitaire stent-assisted coiling:a technique for the treatment of acutely ruptured wide-neck intracranial aneurysms.[J].American Journal of Neuroradiology, 2014, 35 (5) :984-988.

[4]胡苏华, 胡环环, 程晓玲, 等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入栓塞治疗60例临床体会[J].临床急诊杂志, 2014, 7 (10) :438-440.

[5]陈焕雄, 夏鹰, 颜山, 等.颅内动脉瘤破裂出血急性期的外科综合治疗[J].中国现代医学杂志, 2012, 7 (26) :80-82.

[6]陈志华, 邹振亮, 毛国华, 等.介入栓塞和手术夹闭治疗破裂颅内动脉瘤效果比较的Meta分析[J].重庆医学, 2016, 45 (21) :2962-2965.

[7]Parapar J, BarreiroÁ.Formal protocol for emergency treatment of ruptured intracranial aneurysms to reduce in-hospital rebleeding and improve clinical outcomes[J].Journal of Neurosurgery, 2014, 122 (2) :1-9.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科室共接受治疗颅内动脉瘤破裂早期患者105例, 其中53例患者采用显微技术治疗, 52例患者采用血管内栓塞治疗。显微技术治疗组中, 有男性28例, 女性25例;年龄在27~77岁之间, 平均年龄为 (48.9±2.9) 岁;短暂意识丧失者有18例, 浅度昏迷者有17例, 深度昏迷者有3例, 无意识障碍者有15例;Hunt-hess分级[4]:Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各21例、19例、10例和3例;DSA脑血管造影, 发现59个动脉瘤;动脉瘤多呈葫芦状, 最小2.9*3.4 mm, 最大11*12 mm, 平均 (4.6±1.3) * (5.4±1.5) mm;其中基底动脉动脉瘤3例;前交通动脉瘤26例;大脑中动脉动脉瘤2例;后交通动脉瘤28例。血管内栓塞治疗组中有男性28例, 女性24例;年龄在27~77岁之间, 平均年龄为 (48.5±2.4) 岁;短暂意识丧失者有17例, 浅度昏迷者有17例, 深度昏迷者有3例, 无意识障碍者有15例;Hunt-hess分级[4]:Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各20例、19例、10例和3例;DSA脑血管造影, 发现54个动脉瘤;动脉瘤多呈葫芦状, 最小2.9*3.4 mm, 最大11*12 mm, 平均 (4.4±1.4) * (5.6±1.6) mm;其中基底动脉动脉瘤3例;前交通动脉瘤24例;大脑中动脉动脉瘤2例;后交通动脉瘤25例。显微技术治疗组与血管内栓塞治疗组在性别、年龄、昏迷程度、Hunthess分级、动脉瘤个数及动脉瘤的分布位置上差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此具有可比性。

1.2 治疗方法

显微技术治疗组患者全身麻醉, 均取标准翼点入路, 显微镜下解剖侧裂池, 打开视交叉池缓慢释放脑脊液以降低患者的颅内压力, 等动脉瘤充分暴露后选择适宜的动脉瘤夹夹闭了瘤颈并严格止血, 使用含罂粟碱的棉片覆盖覆盖被分离的动脉瘤5 min, 若患者瘤颈较宽, 可使用弱电流凝瘤颈缩小后再行夹闭, 经检查保证夹闭适当后常规关闭颅腔。血管内栓塞治疗组患者全身麻醉, 均经股动脉穿刺插管, 在颈动脉或椎动脉放置6F导引管, 将微导管送入动脉瘤内, 三维水解脱铂金弹簧圈缠绕瘤体内, 造影观察栓塞效果, 满意后进行水解解脱, 撤出导管, 留置导管鞘6 h, 6 h后拔出导管鞘, 加压包扎, 制动24 h[5]。患者在手术之前、手术中、手术后均泵入尼莫地平, 以防止脑血管痉挛[6]。

1.3 评价指标

临床疗效评价根据格拉斯哥 (GCS) 预后评分分为预后良好 (有轻度缺陷, 但可以正常生活) 、轻度残疾 (残疾但可独立生活, 并能在保护下工作) 、重度残疾 (患者清醒, 日常工作需要他人照料) 、植物人 (仅有最小反应) 和死亡这5级。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计与分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

53例颅内动脉瘤破裂早期患者采用显微手术进行治疗, 有患者42例手术后预后良好, 占显微治疗患者数的79.2%, 有5例患者术后出现中度残疾, 占显微治疗患者数的9.4%;有3例患者术后出现重度残疾, 占显微治疗患者数的5.7%;有1例患者术后成为植物人, 占显微治疗患者数的1.9%;有2例患者死亡, 占显微治疗患者数的3.7%。死亡的2例患者中, 有1例患者在术后3 d出现动脉瘤, 动脉瘤破裂引起死亡, 另外1例患者术后出现术后因为肺部感染和多器官功能的衰竭而死亡。手术后2周, 对40例患者进行DSA检查, 动脉瘤全部关闭, 剩余11例患者拒绝进行DSA检查。见表1。

52例颅内动脉瘤患者采用血管内栓塞治疗, 36例患者的动脉瘤完全闭塞, 6例患者动脉瘤闭塞95%, 7例患者动脉瘤闭塞90%, 3例患者动脉瘤闭塞85%。40例患者出院时无神经功能障碍, 术后预后良好, 占血管内栓塞患者的76.9%;4例患者出院时有轻度的神经功能障碍 (中度残疾) , 占血管内栓塞患者的7.7%;2例患者出现严重的神经功能障碍 (重度残疾) , 占血管内栓塞患者的3.8%;1例患者成为植物人, 占血管内栓塞患者的1.9%;5例患者死亡, 占血管内栓塞患者的9.6%。在死亡的5例患者中, 2例患者Hunt-hess分级定为Ⅴ级;1例患者采用血管内栓塞治疗后血管痉挛严重;1例患者采用血管内栓塞治疗后出现急性的肺部水肿;1例患者血管内栓塞治疗5 d后出现颅内出血而亡。采用血管内栓塞治疗的47例患者中, 术后1年来该院复查。其中25例患者进行了DSA脑血管造影检查, 有19例栓塞闭塞100%;4例栓塞闭塞90%, 复查未发现动脉瘤;2例栓塞闭塞85%, 只见瘤腔内弹簧圈间隙, 但动脉瘤残腔未增大;22例患者术后无临床症状, 拒绝进行DSA检查。

该研究表明, 显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

对颅内动脉瘤破裂的治疗时机国内外还存在着存在很大的争议[7]。多数专家认为, 颅内动脉瘤破裂早期实施手术, 可以有效避免患者的动脉瘤再次破裂出血, 从而降低了脑血管痉挛的发生次数;少数专家认为, 只要临床医师具有足够的手术经验和技巧, 颅内动脉瘤破裂后早期手术和晚期手术的危险性是一样的[8,9,10]。该研究认为, 蛛网膜下腔出血72 h以内, 只要患者不存在双侧瞳孔散大、呼吸不好或濒死状态, 都应尽早实施手术, 从而降低死亡率和致残率。

该研究以该院于2010年1月—2013年6月接受治疗的105例颅内动脉瘤破裂早期患者为研究对象, 53例59个颅内动脉瘤患者采用显微技术治疗, 52例54个颅内动脉瘤患者采用采用血管内栓塞治疗, 检测结果利用格拉斯哥结果量表 (GOS) 进行评价。显微手术治疗组中有42例手术后预后良好, 5例中残, 3例重残, 1例植物生存, 2例死亡;血管内栓塞介入治疗组中有40例患者手术后恢复优, 4例患者术后恢复良, 2例术后恢复一般, 1例植物生存, 5例死亡。两种手术方式对于治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

颅内动脉瘤破裂早期采用何种治疗方式, 国内外也未有一个统一的标准[11,12]。国外一些国家, 在治疗颅内动脉瘤时, 首先选择血管内栓塞治疗, 尤其在治疗后循环的动脉瘤、海绵窦段的动脉瘤时更是如此。该研究表明, 显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无有统计学意义 (P>0.05) 。因此, 只要患者生命体征平稳, 无脑疝, 一般优先选择血管内栓塞, 如果血管内栓塞治疗失败, 再考虑显微手术治疗。但是在治疗前循环动脉瘤, 特别是前、后交通动脉瘤时, 应积极进行显微手术。如果患者存在血肿较大, 脑疝存在, 此时进行脑血管造影, 以明确诊断并尽早安排手术时间。以确保尽快开颅清除血肿, 并对动脉瘤进行显微手术, 夹闭动脉瘤。因此, 具体的治疗方式要综合考虑动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿等综合因素。

综上所述, 显微手术与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤各有利弊, 且相互补充, 临床治疗时应依据动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿进行综合的考虑, 以确定一个最优的治疗方案。

参考文献

[1]Maud A, Lakshminarayan K, Suri MF, et al.Cost–effectiveness analysis of endovascular coiling versus neurosurgical treatment for ruptured intracranial aneusysms in the United States[J].J Neurosurgery, 2009, 110 (5) :880-886.

[2]董全永.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效探讨[J].中外医疗, 2013, 32 (23) :89-90.

[3]冀勇, 孟庆虎, 张庆林, 等.前循环破裂动脉瘤老年病人的手术治疗[J].中华医学杂志, 2013, 93 (35) :2823-2825.

[4]陆川, 陈茂华, 巴华君, 等.破裂颅内动脉瘤血管内栓塞和开颅夹闭治疗分析[J].中国临床神经外科杂志, 2013, 18 (6) :341-343.

[5]文红波, 杨炼球, 孙学志, 等.颅内动脉瘤的显微手术和血管内栓塞治疗的疗效分析[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2011, 38 (4) :309-313.

[6]景文记.超早期手术治疗伴有颅内血肿的前循环破裂动脉瘤[J].中华神经外科杂志, 2013, 29 (5) :525-527.

[7]唐国辉, 叶明.早期显微外科手术治疗颅内动脉瘤的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 16 (13) :60-61.

[8]高岩升, 宋来君.显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素分析[J].实用医学杂志, 2013, 29 (9) :1432-1435.

[9]王治瑜, 唐振刚, 赵斌杰, 等.颅内动脉瘤治疗的临床探讨 (附126例报道) [J].现代肿瘤医学杂志, 2013, 21 (10) :2215-2217.

[10]Schonfeld AR, MeMullen MA.Treatment of brain aneursysm[J].Radiologic Technology, 2009, 110 (5) :880-886.

[11]马春晓, 步星耀, 周伟, 等.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效与成本分析[J].中华神经医学杂志, 2012, 11 (7) :709-712.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇5

1 一般资料

1.1 临床资料

共208例患者, 男82例, 女126例, 年龄30~80岁, 平均年龄51岁, 通过头部CT明确诊断182例, 头部CT阴性者26例。在颅内动脉栓塞术前, Hunt-Hess分级I级28例, II级72例, III级99例, IV级9例, 均通过全脑血管造影发现颅内动脉瘤并在出血后早期进行栓塞治疗。

1.2 并发症发生情况

脑血管痉挛出现意识障碍、言语障碍、肢体功能障碍者28例, 脑梗死者9例, 脑积水者34例, 其中轻度脑积水25例, 中至重度积水9例, 并发癫痫患者7例, 穿刺部位血肿者2例, 丘脑下部损害者2例。

2 结果

本组患者死亡6 (3%) 例, 中至重度神经功能障碍、生活不能自理者16 (8%) 例, 轻度神经功能障碍、生活可自理者42 (20%) 例, 完全治愈者144 (69%) 例。到目前为止, 无一例再发动脉瘤破裂。

3 讨论

颅内破裂动脉瘤的患者, 在急性期易并发再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑梗死、丘脑下部损害、癫痫等[2], 行颅内动脉瘤栓塞术后, 解决了再出血的问题, 但其它并发症依然存在, 并影响着患者的预后。尤其对那些在早期就完成动脉瘤栓塞术的患者, 积极的预防并发症的发生, 及处理已发生的并发症变得极其重要。另外, 术后因为降低了再出血的威胁, 并发症的预防及处理可以达到更好的效果。

3.1 脑血管痉挛

这是最常见的并发症。一方面, 由于蛛网膜下腔的积血释放出多种化合物, 损伤的脑血管内皮和粘附其上的血小板释放多种缩血管物质, 急性期受到缺血性损害的脑组织释放某些物质均可以导致脑血管痉挛[3], 另一方面, 介入治疗后, 导管、弹簧圈等异物对脑血管的刺激, 亦可导致脑血管痉挛。患者发生脑血管痉挛后, 可出现意识障碍加深、颅内压增高、局灶定位体征等。可从如下几个方面来预防及处理:1.尽早将蛛网膜下腔的血液引流出来。一般在栓塞术制动解除后, 最早可在栓塞术后即开始行腰椎穿刺放脑脊液疗法。如果患者无脑积水, 颅压高者, 采取直接缓慢放出脑脊液的办法, 直到脑脊液滴数达6~8滴/分左右停止;颅压不高者, 采取缓慢放取脑脊液4~5ml, 再向鞘内注射4~5ml生理盐水的办法置换, 可反复置换数次, 总量20~40ml。对有脑积水的患者, 可同时行侧脑室穿刺引流脑脊液。2.三高疗法:即高血压、高血容量、高血液稀释度[4]。 (1) 高血压:对原有高血压的患者, 将收缩压控制在140~170mmHg对原基础血压偏低的患者, 将收缩压调节在基础血压之上0~40mmHg。部分患者, 静脉使用尼莫地平后, 血压偏低必要时可改用法舒地尔扩血管, 或者同时使用多巴胺升压治疗。 (2) 高血容量:每日静脉入水量应达3000~5000ml。 (3) 高血液稀释度:通过静脉滴注丹参注射液, 银杏达莫注射液等, 以及大量输液, 加速血液循环, 改善微循环和组织供氧。3.钙通道拮抗剂的使用:血压较高, 可继续予以尼莫地平50mg, 2~4次/日, 血压偏低者, 可减量或停用尼莫地平, 同时加用法舒地尔抗脑血管痉挛。 (4) 减轻异物的刺激:术后可给予地塞米松10mg/每日, 使用3~5日, 减轻导管, 支架、弹簧圈等介入材料对血管的刺激。

3.2 脑积水

由于颅底或脑室内血液凝固使脑脊液循环受阻, 可发生急性梗阻性脑积水;由于血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒, 可出现交通性脑积水。对急性中重度脑积水的患者, 因脑积水影响到患者的神志, 栓塞术后, 立即应行脑室穿刺外引流术[5], 另可同时辅以腰穿脑脊液置换疗法, 在保证脑脊液压力的情况下, 每日可引流脑脊液200~400ml, 脑脊液明显变淡或穿刺5~7天后可试闭管24小时, 闭管前后查头部CT对比, 并密切观察神志变化。如神志无变化, CT变化不明显, 可考虑拔出脑室穿刺引流管, 如脑脊液颜色仍较深或闭管后CT提示积水明显加重, 可拔出原有引流管, 再从对侧脑室穿刺引流。部分患者最后可能需要行脑室腹腔分流术。

3.3 脑梗死

其发生与过度脑血管痉挛, 脑血管痉挛得不到及时处理支架辅助弹簧圈栓塞术患者的支架内狭窄、原有缺血性脑卒中的高危因素[6], 如高血压、糖尿病、高龄、吸烟等因素有关。积极的预防处理脑血管痉挛, 控制好缺血性脑卒中的高危因素;栓塞术后立即停用氨基己酸止血;对支架辅助的颅内动脉栓塞的患者, 坚持服用阿司匹林100mg/日, 疗程1年, 氯吡咯雷75mg/日, 疗程3月[6], 术后皮下注射低分子肝素3~5日预防支架内急性血栓形成。另外, 根据脑梗死的面积, 给予适当脱水减轻脑水肿, 并可加用清除自由基等护脑的药物。

3.4 癫痫

由于脑血管痉挛、脑梗死、脑水肿、病变血管的刺激均可出现癫痫发作, 在积极处理脑血管痉挛、脑梗死、脑水肿的同时可给予抗癫痫药物治疗。

3.5 丘脑下部损害

脑水肿、脑血管痉挛、脑积水均可引起丘脑下部不同程度损害, 导致神经、内脏功能及代谢紊乱, 出现呕血、黑便、中枢性呼吸障碍、心电改变、血压变化、高热或大汗、高血糖、尿崩症等。积极处理脑水肿、脑血管痉挛、脑积水的同时, 给予对症处理, 如抑酸护胃、注意水电解质平衡、控制血糖、血压等。

3.6 穿刺处渗血或血肿

常与反复穿刺、压迫时间不够、按压不当、术后穿刺侧肢体未严格制动有关。减少穿刺次数, 术后弹力绷带压迫止血24小时, 注意穿刺侧肢体制动, 若在压迫过程中发现有渗血, 及时重新压迫包扎, 大部分患者无或仅有少许渗血。对24小时制动后, 仍在穿刺局部有血肿的患者, 可适当延长弹力绷带压迫时间, 血肿稳定后可使用万花油调龙血竭粉末外敷一段时间促进血肿吸收。

颅内破裂动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的患者中, 病死率约50%, 生存患者中致残率约30%[7], 我科患者尽早行颅内动脉瘤栓塞治疗, 术后积极预防控制并发症, 89%的患者可基本康复, 遗留中重度神经功能障碍者约占8%, 死亡率仅有3%, 取得了较好的治疗效果。

参考文献

[1]贾建平, 崔丽英, 王伟.神经病学.[M].第一版, 北京:人民卫生出版社.2008, 192~197

[2]王维治, 罗祖明, 谢鹏等.神经病学..[M].第一版.北京:人民卫生出版社.2005, 151~156

[3]SalaryM, QuigleyMR, Wilberger JE1Relation among aneurysm size, amount of subarachnoid blood, and clinical outcome[J].J Neuro2surg, 2007;107, 13 (6) :171

[4]王胜, 陈劲草.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗进展 (J].实用医学杂志, 2006;22 (3) :359-361

[5]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社.2005, 395~396

[6]Pasternak JJ, Mc GregorDG, Schroeder DR, et al1Hyperglycemia inpatients undergoing cerebral aneurysm surgery:its association with long-term gross neurologic and neurop sychological function[J].Mayo Clin Proc, 2008;83 (1) :406~407

颅内动脉瘤栓塞术围术期护理体会 篇6

1 方法

采用美国Conlis公司生产的Turfilldcs可脱性电解铂金弹簧圈 (GDC) 在积极完善术前各项准备后, 在全身麻醉下行右侧股动脉插管穿刺植入6F动脉鞘, 插管行数字减影全脑血管造影 (DSA) , 发现颅内动脉瘤后, 了解瘤的位置、大小、数目、瘤颈宽度及周围血管情况, 插入微导管并缓慢送至动脉瘤颈口, 然后置入GDC, 解脱GDC, 闭塞动脉瘤, 并保证载瘤动脉通畅, 使动脉瘤不再破裂出血, 达到治疗目的。

2 术前护理

2.1 心理护理

清醒病人对SAH和栓塞治疗技术知识缺乏, 担心治疗风险及治疗效果, 存在精神紧张, 睡眠差, 情绪不安, 血压升高等, 通过向病人讲解手术方法及配合注意事项等, 更要让病人了解该手术创伤最小, 痛苦最小, 不需要开颅手术等优点, 并举例介绍同病区动脉瘤病人行栓塞术后成功的病例, 消除病人紧张心理[5], 使病人认识到治疗的重要性, 消除紧张心理以取得其配合治疗。

2.2 一般护理

2.2.1 生活指导

对SAH病人要求绝对卧床休息, 抬高床头15°~30°, 以利于静脉回流, 鼓励病人多食蔬菜、水果, 保持大便通畅, 减少外界不良因素刺激, 避免情绪激动导致动脉瘤破裂。

2.2.2 相关检查及备皮

术前行血、尿常规及CT、磁共振成像 (MRI) 、心电图、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间检查, 术前清洁会阴部及腹股沟处, 备皮, 术前12 h禁食, 6 h禁水。

2.2.3 严密观察生命体征变化

严密观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化, 确保病人呼吸道通畅, 稳定血压, 一旦发现血压升高, 及时通知医生, 遵医嘱采用降压药物治疗, 必要时用微量泵控制液体输入速度, 无论对手术操作还是防治动脉瘤破裂均有益处[6], 血压高易引起脑出血, 血压低易引起脑缺血。

2.2.4 Matas试验

为测试脑对缺血的耐受力及促进交叉充盈形成, 术前1周行指压预栓塞侧颈动脉, 时间从10 s、30 s、1 min、2 min逐渐增加至30 min, 病人无不适感, 无偏瘫失语等症状为可接受栓塞治疗[7]。

2.2.5 避免颅内压急剧增高因素

颅内压突然增高的因素有便秘、咳嗽、癫痫发作、精神紧张、病房环境条件干扰等因素, 因此, 病人进食采取侧卧位或头高位, 防止呕吐误吸及呛咳, 预防感冒、咳嗽, 鼓励病人多食蔬菜、水果, 保持大便通畅, 必要时使用缓泻剂。

2.2.6 术前用药

术前3 d常规静脉输注尼莫通10 mg, 以防脑血管痉挛, 观察血压变化, 术前30 min肌肉注射苯巴比妥纳0.2 g, 阿托品0.5 mg。

2.2.7 术前指导

由于术后病人需卧床休息24 h~48 h, 术前应训练病人床上大小便, 进食易消化的食物保证大小便通畅, 对有癫痫发作的病人应预防性服抗癫痫药物, 并设床挡保护病人, 留陪1人。

2.2.8 其他

配血, 以备栓塞术失败时急诊行开颅动脉瘤夹闭术时使用, 术晨留置尿管。

3 术后护理

3.1 一般护理

3.1.1 体位

卧床24 h~48 h, 穿刺侧下肢制动24 h, 健侧翻身, 床头抬高15°~30°。

3.1.2 严密观察病情变化

栓塞后由于人工性血液流向改变, 可因侧支循环建立不畅而出现动脉灌注不足致缺血, 或动脉瘤内血栓逸出形成脑栓塞[7], 术后给予心电监护, 密切观察生命体征变化, 特别是血压变化, 以增加脑灌注, 防止脑组织缺血、缺氧。

3.1.3 饮食

术后6 h鼓励病人及时饮水、进食, 以补充术前禁食水引起的血容量不足。另外, 多饮水可加快造影剂从肾脏的排泄, 以保护肾脏的功能[8]。

3.1.4 排便

保持大便通畅, 防止用力排便。

3.1.5 咳嗽

指导病人有效咳嗽, 避免腹压增高导致局部出血, 严重咳嗽遵医嘱对症治疗。

3.1.6 局部护理

观察穿刺部位敷料外观有无渗血情况, 发现有出血倾向, 立即通知医生, 指压止血后再行包扎, 观察足背动脉搏动情况。

3.1.7 功能训练

术后出现运动或语言功能障碍的病人, 病情稳定后, 早期行肢体功能锻炼, 指导清醒病人配合训练, 昏迷病人做被动运动, 失语病人应加强语言方面学习, 从数字, 单字, 短语开始训练, 循序渐进。

3.2 并发症护理

3.2.1 脑出血

动脉瘤栓塞后再出血是血管栓塞术后最严重的并发症之一, 多因血压波动, 过度灌注和术中应用抗凝治疗导致凝血机制改变引起[4], 术后对血凝状态进行严密监测。采取措施严控一切引发血压增高的因素, 做好术后健康宣教, 严密监测血压的变化, 将血压控制在130/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 左右。发现病人头痛、恶心、眼痛、躁动不安等表现, 立即通知医生, 密切观察生命体征, 做好手术准备。

3.2.2 脑血管痉挛

是颅内动脉瘤术后常见的并发症之一, 若病人出现神经功能障碍, 如头痛、反应迟钝、肢体功能障碍加重, 可能是脑血管痉挛的表现, 应立即通知医生进行积极有效的治疗, 及时应用尼莫地平、法舒地尔等药物扩张血管[9]。

3.2.3 血栓栓塞

是颅内动脉瘤血管栓塞术后容易出现的并发症, 各种原因造成脑血管痉挛, 血压低, 血容量低致脑灌注不足, 相对高凝状态是发生血栓的主要诱因[10], 如果病人无颅内压增高, 可以不用脱水剂, 应严密监测出凝血时间及凝血系列变化动向, 必要时随时予以治疗。观察足背动脉搏动, 皮肤颜色、温度、感觉是否正常, 防止下肢血栓发生的并发症, 以降低血液黏稠度。2 h翻身1次, 增加四肢的被动运动, 使用弹力袜, 以降低血栓发生率。

3.2.4 穿刺部位血肿

多发生于术后6 h内, 原因是穿刺操作造成血管损伤, 拔管后按压不当, 或局部压迫力度不够。因此, 应严密观察穿刺点局部有无渗血、血肿, 并加压包扎24 h, 下肢制动24 h, 一旦有出血迹象及时报告医生处理。

4 出院指导

出院后遵医嘱用药, 普通饮食, 注意食物应易消化, 保持大便通畅。术后1个月避免体力活动, 注意休息, 3个月内避免重体力活动 (如跑步等) 。术后3个月来院复查, 了解术后栓塞治疗后情况。

参考文献

[1]贠秀俐, 贺宝丽, 宋园园, 等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤病人的护理[J].家庭护士, 2007, 5 (8B) :60-61.

[2]王大明, 凌峰, 李萌, 等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞[J].中华护理杂志, 2000, 34 (9) :621-624.

[3]曾小玲, 胡敏, 胡康, 等.颅内动脉瘤栓塞术的护理[J].现代临床医学, 2005, 8 (31) :268.

[4]段传志, 黄庆, 李铁林, 等.机械可脱式弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤[J].国外医学:脑血管分册, 2000, 12:367.

[5]Tummala RP, Chu RM, Madison MT, et al.Outcomes after aneu-rysmrupture during endovascular eoil embolization[J].Neurosur-gery, 2001 (49) :1059-1067.

[6]施伟华, 徐秀群.颅内动脉瘤介入治疗34例围术期护理[J].交通医学, 2009, 23 (3) :325-326.

[7]高云.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的围术期护理[J].全科护理, 2010, 8 (2A) :319-321.

[8]任红弟, 林玫.颅内动脉瘤栓塞术的术后护理体会[J].福建医药杂志, 2007, 29 (4) :145-146.

[9]宋敏, 冀雅杰.血管内介入治疗颅内动脉瘤的并发症的观察与护理[J].中国实用医药2009, 4 (2) :186-187.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇7

1 临床资料

自2008年10月—2011年1月我院采用经皮穿刺下肢股动脉在数字成影血管造影下行颅内动脉瘤栓塞术, 共32例, 男20例, 女12例, 年龄27~55岁, 平均年龄41.5岁。

2 术前护理

2.1 保持绝对安静卧床休息, 避免一切外来刺激, 防止因躁动不安而使血压升高, 增加出血的可能, 必要时给予镇静剂。

2.2 严密监测生命体征的变化, 密切观察意识、瞳孔的改变。血压维持在100~110/60~70mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 给予尼莫地平注射液持续静脉微量泵泵入0.4~2mg/h, 扩张血管, 防止血管痉挛, 控制抽搐。

2.3 做好心理护理, 向患者解释头痛、恶心的原因, 主要是由于血液刺激脑膜, 脑血管痉挛引起的颅内压升高所致。

2.4 给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食, 保持大便通畅, 必要时给予缓泻剂。

2.5 对神志清醒的患者讲解手术的必要性及手术中配合的事项, 对意识障碍的患者, 术前做好家属的心理护理, 使他们了解术前准备的内容, 手术的目的和意义。

2.6 术前6~8h禁食、水, 留置尿管, 术前30min肌注阿托品0.5mg, 苯巴比妥钠0.1g或地西泮10mg。

3 术后护理要点

3.1 术后入ICU, 给予低流量氧气吸入, 给予尼莫地平注射液持续静脉泵入, 血压保持在120~130/80~90mmHg。

3.2 严密监测意识、瞳孔、生命体征、尿量的变化, 防止动脉瘤破裂再出血。由于栓塞物的机械刺激及各种引起血压升高的因素均可致动脉瘤破裂再出血, 因此要密切观察患者有无头痛、恶心呕吐、不安、意识障碍, 发现异常及时报告。

3.3 术后去枕平卧, 患者清醒后床头抬高15°~30°, 拔除股动脉鞘后, 给予弹力绷带加压包扎48h, 术侧肢体制动24h, 沙袋压迫穿刺点8h, 禁止屈膝屈髋。如患者肢体酸痛不适, 可协助更换体位, 向股动脉穿刺侧翻身60°或向对侧翻身30°, 穿刺侧肢体保持伸直, 对侧肢体自由屈伸, 按摩腰背部。

3.4 穿刺部位的观察:严密观察穿刺部位有无渗血、肿胀及血肿形成。观察皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动及肢体的感觉等。

3.5 防止下肢静脉血栓形成:由于患者术后处于高凝状态, 肢体制动时间长, 易引起下肢血栓。因此在制动24h后, 让患者自主活动, 对于意识障碍、偏瘫患者护理人员要加强翻身及肢体活动。给予气压治疗3次/d或穿弹力袜。

4 效果观察

32例行颅内动脉瘤栓塞术后, 29例痊愈出院, 1例大型基底动脉瘤死于二次出血, 2例大脑中动脉瘤死于脑血管痉挛之脑干缺血。

血管栓塞术具有病死率低、创伤小、恢复快等优点, 近年来逐渐得到临床的广泛应用, 已成为治疗颅内动脉瘤的首选。充分做好术前准备及术后的严密监测, 可有效地预防和降低并发症。

参考文献

[1]王新华, 田香哲, 周晔.46例颅内动脉瘤介入栓塞的术前及术后护理 (J) .医学信息, 2008, 21 (2) :282-283.

颅内破裂动脉瘤栓塞术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2010年6月~2012年12月年收治的颅内动脉瘤行血管内介入治疗患者共157例, 其中规则组122例, 不规则组35例。其中在治疗过程中出现破裂并发症患者共有13例。其中男6例, 女7例;年龄23~66 (平均42) 岁。动脉瘤164枚。术中破裂13例, 中前交通动脉动脉瘤9例, 后交通动脉动脉瘤4例。其中, 鹰嘴状动脉瘤4例;例囊状动脉瘤3例;不规则动脉瘤6例。本次所有患者均符合颅内动脉瘤的诊断标准, 发病时间到本院接受治疗时间的距离均不超过3d。

1.2 方法

在进行手术之前的3d内对患者应用尼膜同以防止出现血管痉挛的状况, 给药方式的静脉泵入, 剂量为4ml/h。在手术之前接受全脑血管造影手术, 对患者颅内动脉瘤和其周边血管之间的解剖关系进行评估分析, 根据患者动脉瘤部位, 大小和Hunt-Hess分级确定治疗方式, 所有患者麻醉方式均采取全身麻醉。所有患者均使用产自GE公司的Advantex DLX型的DSA机上面进行颈内动脉还有椎动脉造影, 颅内动脉瘤栓塞也使用该仪器进行治疗。麻醉仪器为Datex Oheneda全身麻醉机。购买输液泵为产自日本TERUMO的微量输液泵。手术过程中需要保证全身肝素化, 第一次肝素化需要使用的剂量为3000U, 接下来1000U/h。手术使用的是电解还有水解弹簧圈进行栓塞治疗, 主要包括了二维还有三维等各种不同的柔软程度, 其中有2例患者使用支架与球囊进行辅助栓塞治疗。每次将一枚弹簧圈填塞进去之后均需要对患者进行造影, 对其填塞实际状况进行全面观察, 一旦有造影剂在动脉瘤腔内渗出的, 即将其诊断为动脉瘤破裂并发症。出现破裂之后继续对患者进行动脉瘤栓塞治疗。其中1例患者在球囊辅助下进行栓塞, 在继续治疗前先将球囊充盈, 这样才能够阻挡血流, 与此同时还应该应用鱼精蛋白, 以中和患者肝素, 一般情况下剂量为10mg的鱼精蛋白就能够中和掉剂量为1000U的肝素, 给药方式为静脉注射。

1.3 影像学检查

本病例中的所有患者均经全脑数字减影血管造影 (DSA) 检查符合颅内动脉瘤诊断标准。中前交通动脉动脉瘤9例, 后交通动脉动脉瘤4例。其中最小动脉瘤1.2mm×1.5mm×2.3mm, 最大动脉瘤12.3mm×16.2mm×18.2mm, 瘤体与瘤颈的比为:1.3:1。

1.4 动脉瘤体分类标准

为准确给动脉瘤分组, (1) 规定囊状、瘤体光滑的动脉瘤为规则动脉瘤; (2) 其他动脉瘤都为不规则动脉瘤。本研究为降低主观测量带来的误差, 所有动脉瘤测量、分组工作均由同一技术员完成。最终确定研究对象157例, 以颅内动脉瘤形状分为规则组122例, 不规则组35例, 两组患者其他临床资料差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用±s表示, 采取t检验, 计数资料采用例或百分数表示, 采取χ2分析, P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前临床资料与破裂比较

对两组患者的术前临床资料进行统计学分析, 发现没有统计学差异 (P>0.05) 。对术中发生破裂出血的病例进行统计学分析, 发现有统计学差异 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 术中破裂状情况

在本次研究中的6例患者均是在发病急性期内使用可脱性弹簧圈进行栓塞治疗, 在所有患者中占据比例为4.0%。详见表2。

本次研究中所有患者在出现动脉瘤破裂的状况之后, 收缩压在短时间内升到最低100mm Hg左右, 其中有6例患者出现瞳孔扩大, 这些临床表现均提示了患者可能为动脉瘤破裂, 对其进行血管造影发现有造影剂外渗现象。所有患者在接受抢救治疗后均恢复良好, 对患者进行随访半年, 均未出现动脉瘤再通的状况。

3 讨论

3.1 动脉瘤的发生

颅内动脉瘤是常见的危害人类健康的神经血管疾病, 罹患率为2%~5%。其中50%的颅内动脉瘤都会发生破裂, 动脉瘤破裂常会导致蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤中囊性动脉瘤的发生率最高, 人们认为颅内动脉瘤主要是由于脑动脉分叉处管壁中层缺少平滑肌和弹力纤维以及血流不断冲击而逐渐扩展形成, 但并非所有的动脉主要分叉部都同时出现动脉瘤, 因此, 用血流动力学学说不能完全解释的发病机制。目前颅内动脉瘤的细胞分子病理机制, 动态方面和对于MMPs以及VEGF在MISA发病机制方面仍待进一步研究。

3.2 颅内动脉瘤血管内介入术中破裂的危害

动脉瘤术中破裂再出血会对局部脑组织造成破坏并会使颅内压的升高, 加重病情。血管内介入术必须要使用的造影剂在破裂过程中会外渗, 造影剂的外渗要比单纯动脉瘤破裂造成的损害严重得多, 造影剂对神经细胞的毒性极大, 加之造影剂一旦破入蛛网膜后会引起蛛网膜下腔理化环境改变, 从而继发严重的血管痉挛, 往往导致病情恶化。

3.2 颅内动脉瘤血管内介入术中破裂风险分析

笔者认为颅内动脉瘤术中破裂的原因较多, 样本量有限, 不能逐一进行分析, 影响因素有: (1) 有高血压病史的动脉瘤患者, 脑动脉黄变、粥样硬化斑块形成, 会增加术中破裂的风险。 (2) Hunt-Hes分级为Ⅳ级和Ⅴ级的患者往往伴有颅内压增高、颅内血肿及严重的脑肿胀。会增加介入手术的难度, 容易增高术中认为因素导致破裂的机率。 (3) 较大动脉瘤的瘤颈所承受的血流冲击力更大, 瘤壁的张力也更大。 (4) 形状不规则的动脉瘤往往瘤体的顺应性低, 血管张力明显增高, 行血管内介入治疗时, 会进一步增加血管壁的张力, 若血管壁不能耐受进一步增大后的张力, 可能会诱使血管破裂, 不规则的动脉瘤术前可能已经多次发生自发性动脉瘤破裂, 会存在自身的薄弱点, 薄弱点是动脉瘤发生破裂的内在风险因素, 增加术中动脉瘤破裂的风险。表1显示当患者其他术前临床资料无统计学差异 (P>0.05) 时, 形状不规则的动脉瘤发生破裂的概率与形状规则的动脉瘤发生破裂的概率有统计学差异 (P<0.05) 。因此, 当对形状不规则的动脉瘤患者行血管内介入治疗时要更加谨慎小心, 尽量无张力的栓塞, 选择弹簧圈时要柔软, 大小合适, 如有必要可采用分期分次栓塞, 如果做到以上几点, 应该可以大大减少动脉瘤术中破裂的风险。

3.3 颅内动脉瘤血管内介入术中破裂的处理

在排除所有主管因素时, 有时一些突发情况和患者本身血管瘤的特点任然会导致颅内动脉瘤血管内介入术中破裂, 此时选择正确的处理方案尤其重要。在本次研究中所有患者出现血管内介入治疗术破裂的比例为8.3%。栓塞过程中发生动脉瘤破裂后, 要沉着冷静。表Ⅱ中破裂病理出现瞳孔散打现象切不可轻视, 应该及时考虑到这可能与造影剂刺激动眼神经有关;所有患者血压均升高至200mm Hg左右, 可见其危害性。一旦发现微导管导丝刺破动脉瘤动脉瘤壁或疝出动脉瘤腔, 应该迅速对动脉瘤进行填塞, 这是目前唯一有效的方法, 动脉瘤的填塞要到确认造影剂不再外渗为止。

颅内动脉瘤血管内介入治疗过程中, 需要缜密考虑后进行每一步操作, 才能将术中意外的发生率降至最低, 随着栓塞技术越来越成熟, 颅内动脉瘤血管内介入治疗术中破裂的发生率将越来越低, 致残率也会越来越低。

摘要:回顾性分析2010年6月2012年12月期间在我院住院的接受血管内介入栓塞治疗的颅内动脉瘤患者157例, 按照动脉瘤是否规则分为规则组和不规则组, 比较出现术中动脉瘤破裂情况差异, 其中规则组122例, 不规则35例。两组术中共发生血管破裂出血的患者13例, 其中弹簧圈栓塞治疗9例, 相对采用球囊辅助技术栓塞2例, 支架辅助技术栓塞患者2例。结果对术中发生动脉瘤破裂的患者, 迅速栓塞后开颅清除血肿7例, 侧脑室外引流5例, 腰大池外引流2例;出院时恢复良好7例, 轻度瘫痪5例, 重度瘫痪1例, 死亡1例。动脉瘤栓塞术中破裂出血与患者本身和施术者都有密切关, 一旦发生术中破裂出血, 必须针对原因迅速果断采取合理的处理方法, 继续对动脉瘤进行填塞, 如果处理得当, 多数术中动脉瘤破裂的患者预后良好, 不会造成严重后果。

关键词:颅内动脉瘤,血管内介入治疗

参考文献

[1]王立君, 林成海, 邵正凯, 等.颅内动脉瘤术中破裂的危险因素分析[J].中国脑血管病杂志, 2006, 3 (8) :369-372.

[2]祝刚, 晏广, 李百升, 等.血管内治疗术中颅内动脉瘤破裂的原因分析及防范对策[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2012, 17 (11) :499-500.

[3]廖旭兴.颅内多发动脉瘤发病机制, 新手术入路显微解剖及应用研究[D].南方医科大学, 2010.

[4]于金录, 许侃, 王宏磊, 等.颅内动脉瘤血管内介入治疗术中破裂7例分析及处理[J].中国神经精神疾病杂志, 2008, 34 (12) :728-730.

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