颅内微小动脉瘤破裂

颅内微小动脉瘤破裂（共7篇）

颅内微小动脉瘤破裂 篇1

摘要：目的 探讨颅内微小动脉瘤破裂手术治疗的临床效果。方法 选取我院颅内微小动脉瘤破裂患者60例予以手术治疗, 观察患者的临床治疗效果。结果 术中行单纯包裹术5个, 单纯夹闭术56个、烧灼后包裹2个, 另外2个经检查, 1个为多发性动脉瘤, 1个术中未探查到, 未进行手术。患者术后进行格拉斯哥预后评分 (GOS) , 5分48例, 4分7例, 3分3例, 2分1例1分1例;经过1年随访, 行单纯包裹术1例复发, 行夹闭术2例患者轻度复发, 其余患者无复发, 无不良反应, 远端血管通畅。结论 颅内微小动脉瘤破裂手术治疗效果显著, 值得推广。

关键词：颅内微小动脉瘤破裂,破裂,手术治疗,效果分析

本文主要探讨颅内微小动脉瘤破裂手术治疗的临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次选取的60例研究对象均为我院2013年2月—2014年11月收治的颅内微小动脉瘤破裂患者, 所有患者均知情同意。其中男46例, 女14例;年龄26岁~73岁, 平均年龄 (46.5±5.8) 岁;患病时间3 h~2个月不等, 平均 (1.1±0.2) 个月;根据Hunt-Hess分级, Ⅰ级10例, Ⅱ级7例, Ⅲ级15例, Ⅳ级18例, Ⅴ级10例。所有患者经检查, 均符合颅内微小动脉瘤破裂的诊断标准, 共有65个动脉瘤, 其中后交通动脉瘤22个, 前交通动脉瘤20个, 颈内动脉瘤8个, 大脑中动脉瘤15个, 临床表现为突发性头痛、头晕目眩等。

1.2 方法

所有患者经确诊后均予以手术治疗, 手术时间一般在蛛网膜下腔出血后2 h~1个月内为宜, 对Willis环上动脉瘤, 选择翼点或者改良翼点入路;A2段远动脉瘤, 纵裂入路;椎动脉内段或者小脑下后侧动脉瘤, 枕下后正中入路。使微小动脉瘤暴露, 注意减少对周围组织的牵拉, 释放脑脊液, 采用动脉瘤夹闭、包裹等手术方法, 部分患者根据手术情况采用了血管临时阻断技术。术后常规使用静脉滴注抗血管痉挛药物, 如果出现肢体功能障碍, 可以采用加氧治疗。

1.3 观察指标

统计患者术后随访1年内格拉斯哥预后评分 (GOS) , 5分:恢复良好, 存在轻度缺陷;4分:轻度残疾可独立生活;3分:重度残疾, 日常生活需要照顾;2分;植物生存状态, 仅有最小反应;1分:死亡。评分越高, 治疗效果越好。

2 结果

2.1 手术情况

经手术治疗共处理了63个动脉瘤, 其中行单纯包裹术5例, 单纯夹闭术56例、烧灼后包裹2例, 经手术发现实际动脉瘤较数字减影血管造影 (DSA) 检查所示较大。另外2个经检查, 1个为多发性动脉瘤, 1个术中未探查到, 未进行手术。

2.2 患者术后随访1年内GOS评分分析

患者术后随访1年内进行GOS评分, 5分48例, 4分7例, 3分3例, 2分1例, 1分1例, 死亡患者经2次DSA检查不能确诊, 康复后再次出血被迫急诊治疗, 未行手术探查, 最终死亡。经过1年随访, 行单纯包裹术1例复发, 行夹闭术2例患者轻度复发, 其余患者无复发, 无不良反应, 远端血管通畅。

3 讨论

经调查发现, 大部分动脉瘤患者发生破裂, 容易引发自发性蛛网膜下腔出血, 因此在颅内动脉瘤破裂手术治疗中, 关键是进行动脉瘤处理。常见的治疗方法包括开颅手术夹闭、包裹以及介入治疗等, 但是临床对于微小动脉瘤的治疗经验不甚丰富, 再加之微小动脉瘤不能容下最小型号的弹簧圈, 因此许多患者往往放弃介入治疗[1]。本研究中, 共有患者60例, 2例不具有高危因素的动脉瘤未进行处理, 其余均进行了开颅手术, 取得了良好的效果。其中2例行烧灼后包裹术, 源于微小动脉无法夹闭, 因此阻断载瘤动脉近端进行烧灼并局部包裹, 随访1年内并未出现复发情况;GOS评分为1分患者由于经过2次DSA检测, 均未被确诊为动脉瘤, 医生采取保守治疗方法, 康复后再次颅内出血, 经急诊确定为交通动脉微小动脉瘤, 有典型的蛛网膜下腔出血表现, 但DSA仅表现为可疑突起, 未行手术探查, 最后抢救无效死亡[2]。因此在微小动脉瘤的治疗中, 对于具有典型性蛛网膜下腔出血患者, 进行积极的开颅治疗很有必要。

在颅内微小动脉瘤破裂手术治疗中, 存在一定的风险, 术中需要充分暴露动脉瘤, 熟悉局部解剖结构, 选择与动脉瘤尺寸相适应的动脉瘤夹, 医生操作要轻柔, 避免发生动脉瘤破裂现象。如果发生破裂, 医生要冷静采用大吸引器吸引, 使出血部位完全暴露, 阻断载瘤动脉近端控制出血, 切除瘤颈进行夹闭[3]。针对无法直接进行夹闭的微小动脉瘤, 可以采用微电流烧灼进行局部包裹。动脉瘤处理后, 要清除蛛网膜下腔出血, 采用有效的措施防治血管痉挛, 提高患者的康复速度。综上所述, 颅内微小动脉瘤破裂手术治疗疗效果理想, 值得推广。

参考文献

[1]罗望池.颅内动脉瘤围手术期中西医结合治疗的临床研究[D].广州中医药大学, 2012.

[2]顾大群.颅内动脉瘤血管内治疗临床研究[D].南方医科大学, 2013.

[3]王晓亮.颅内破裂微小动脉瘤的治疗[D].河北医科大学, 2014.

颅内微小动脉瘤破裂 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月至2012年3月来我院就诊的14例颅内微小动脉瘤患者, 其中男8例, 女6例, 年龄35~82岁。所有患者均为自发性蛛网膜下腔出血, 布鲁津斯基征均阳性;按Hunt-Hess分级[2]:Ⅱ级12例, 头痛及颈强直症状明显, 其他神经功能正常;Ⅲ级2例, 嗜睡, 意识障碍或轻微的灶性神经功能缺失。

1.2 影像学检查

患者经全脑血管造影 (DSA) 检查, 确诊为颅内微小动脉瘤, 确诊后行三维DSA (3D-DSA) , 根据3D图像确定最佳投射角度, 明确动脉瘤体瘤径、瘤体位置。其中相对宽颈动脉瘤 (动脉瘤颈部:瘤体≥1/2~2/3, 同时瘤体长径、宽径和瘤颈部均≤3mm) 10例, 窄颈动脉瘤大小4例;颈内动脉后交通动脉段6例, 颈内动脉眼动脉段3例, 前交通动脉段4例, 大脑中动脉分叉部1例。动脉瘤直径2.0~3.0 m m, 平均 (2.4±0.6) m m。

1.3 手术方法

所有患者于入院1~3d内在气管插管全麻和全身肝素化状态下行全脑血管造影及动脉瘤栓塞术。首先行全脑血管造影, 明确动脉瘤位置、大小、形态、瘤颈比及载瘤动脉走向。全身肝素化后将导引管置入颈内动脉, 高压盐水持续灌注。相对窄颈的动脉瘤选择直接用弹簧圈填塞动脉瘤。将微导管塑形, 在导丝辅助下送入动脉瘤, 使用水膨胀弹簧圈或超软弹簧圈致密填塞动脉瘤。宽颈动脉瘤以及部分无法很好成篮的窄颈动脉瘤选择支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤。在微导丝引导下将支架系统的输送导管送至载瘤动脉[3]。将微导管塑形后送入动脉瘤, 固定支架系统同时回撤微导管, 使支架逐渐从输送导管内释放, 然后将cosmos三维弹簧圈完全释放送入动脉瘤内, 再使用相应规格的水膨胀弹簧圈或超软弹簧圈致密填塞动脉瘤。

1.4 评价标准

经3 D-D S A造影检查, 完全栓塞:动脉瘤不显影 (100%) 或瘤颈极少部分显影 (>95%) ;次全栓塞:瘤体少部分显影 (80%~95%) ;部分栓塞:动脉瘤大部分显影 (<80%) 。

1.5 术后随

术后3d分别进行临床症状评价, 出院前行1次头颅CT检查, 出院后6~12个月复查血管内栓塞治疗造影评价其疗效。

1.6 统计学分析

采用S P S S 19.0软件对所得数据进行分析, 用Fisher确切概率法分析统计结果。

2 结果

2.1 术后栓塞效果及程度

14例全部成功实施弹簧圈栓塞, 10例宽颈微小动脉瘤中实施支架辅助栓塞治疗, 4例窄颈动脉微小动脉瘤直接栓塞, 窄颈动脉微小动脉瘤完全栓塞率显著高于宽颈微小动脉瘤的完全栓塞率, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 并发症情况

术中发生并发症2例, 1例因术中置入弹簧圈时触破动脉瘤瘤壁出血, 通过中和肝素, 致密栓塞动脉瘤, 术后引流血性脑脊液, 出院时未残留神经功能障碍。1例术中出现严重的血管痉挛, 术后出现意识障碍, 经脱水、血管解痉、引流血性脑脊液等治疗病情好转, 出院时未残留神经功能障碍。

2.3 随访复发情况

8例术中支架辅助完全或次全栓塞的微小动脉瘤和3例完全栓塞的窄颈动脉瘤经造影随访未见动脉瘤复发、残留;2例支架辅助部分栓塞的微小动脉瘤半年后造影复查, 瘤颈仍有部分残留, 但残留部分较术中减少;1例次全栓塞的窄颈微小动脉瘤半年后造影复查仍有部分残留, 残留部分未见增大。

3 讨论

3.1 选择适当的微导管和栓塞材料

实施手术前, 需准确熟悉微导管与弹簧圈的特性与详细参数。术中微导管及微导丝的塑形可减少微导管超选时对动脉瘤壁的刺激[4]。我院所用的弹簧圈为Micro Vention公司的水膨胀弹簧圈及超软弹簧圈, 直径为1.5mm和2mm, 长度不超过4mm, 对术后创伤较小。

3.2 术中注意事项

3D-DSA造影检查对观察动脉瘤属性、位置起着至关重要的作用[5], 实施栓塞手术时, 建议先选取最佳工作角度与投射放大倍数, 力求在视野下清晰看见动脉瘤的形态, 微导管、弹簧圈及动脉瘤的关系。在推送弹簧圈时力度要适当, 根据张力情况精确调整微导管头端位置, 当推送弹簧圈有阻力时不可勉强。对于宽颈微小动脉瘤, 本文采用支架辅助治疗, 可以先释放部分弹簧圈, 再释放支架。

3.3 术后处理

术后给予扩容、尼莫地平静脉推注预防血管痉挛, 腰穿引流释放血性脑脊液, 应用支架辅助的患者术后给予阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg/d口服4周, 后改为阿司匹林300mg/d口服持续6个月。

3.4 术中、术后并发症

本文1例术中破裂出血, 采用鱼精蛋白中和肝素, 控制血压并快速栓塞动脉瘤以控制出血症状, 术后行脑CT复查, 腰大池置管引流血性脑脊液, 若出现脑内血肿则行手术清除。术中由于支架植入刺激血管痉挛时, 应立即给予罂粟碱、尼莫地平经静脉泵入, 联合3H治疗[6];并且术后仍应继续尼莫地平解痉及3H治疗。

综上所述, 根据血管微小动脉瘤的形状、大小、位置及患者术中突发情况选择手术方法, 治疗颅内微小动脉瘤时, 窄颈动脉瘤首选直接栓塞, 宽颈动脉瘤实施支架辅助。此外, 医疗人员对术中出现微小动脉出血及推送弹簧圈的经验对患者的预后起着关键作用, 因此, 在优化治疗硬件的同时还需医师不断积累术中经验, 确保患者预后良好。

参考文献

[1]李巍, 薛德友, 王实, 等.血管内治疗颅内微小动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志, 2012, 17 (5) :257.

[2]安光祖, 张贺.颅内动脉瘤介入栓塞64例并发症分析[J].现代医药卫生, 2012, 28 (6) :835.

[3]孙和顺, 刘会生, 周增超, 等.支架结合弹簧圈栓塞在颅内动脉瘤治疗中的应用[J].河北医药, 2011, 33 (8) :1214.

[4]吴安.血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤60例效果观察[J].中国乡村医药, 2012, 19 (6) :19.

[5]黄玉杰, 杨咏波, 游潮, 等.血管内介入治疗颅内微小动脉瘤[J].华西医学, 2007, 22 (4) :704.

颅内微小动脉瘤破裂 篇3

1材料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月~2012年11月我院拟诊为颅内微小动脉瘤的患者43例。其中男23例, 女20例, 年龄21~76岁, 平均52.1岁。均对其行2D-DSA检查及3D-RA检查。

1.2仪器与方法

采用Innova 3100 IQ型血管造影机, AW4.4三维工作站及Innova 3DXR软件包, MEDRAD公司MARK V型高压注射器。

采用seldinger技术经股动脉穿刺成功后, 置入6F动脉鞘并插入5F造影导管, 选用浓度为300 mg I/m L的非离子型对比剂碘海醇进行造影检查。首先在透视下确定所要检查的血管, 同时连接好高压注射器系统。颈总动脉检查时设定对比剂用量为7 m L, 注射速度为5 m L/s;椎动脉造影检查时设定对比剂用量为5 m L, 注射速度为3 m L/s;所有电影采集均选用4 f/s帧率。首先进行常规正侧位造影, 然后对怀疑或确诊有动脉瘤存在的血管加双侧45º斜位造影;三维数据采集前, 首先透视确定投照位置落在影像的中心点附近, 然后按Test按钮做旋转测试, 以确保数据采集期间不发生碰撞。以颈内动脉三维数据采集为例:对比剂注射速度为3 m L/s, 总量15~18 m L, 注射压力选择300 psi, 延迟曝光1.5~2.0 s。采集到的数据信息会自动传送到三维工作站上进行三维图像的处理, 可根据不同的阈值选择不同的重建图像。

1.3图像分析

由两位高年资神经放射科医师采用盲法对43例患者的2D-DSA、3D-RA图像进行分析。分析内容如下:①动脉瘤的检出个数;②动脉瘤瘤颈的显示情况, 设定3个评价等级:2分 (瘤颈显示清晰, 瘤颈与载瘤血管的关系可清晰显示) , 1分 (瘤颈显示欠清晰, 瘤颈与载瘤血管的关系不能清晰显示) , 0分 (未能显示瘤颈) ;③对比剂的使用剂量;④辐射剂量。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2D-DSA和3D-RA对微小动脉瘤的检出率比较

43例患者中, 共检出微小动脉瘤48枚。43例患者中, 30例经介入治疗证实, 7例经外科手术证实, 6例经2D-DSA和3D-RA检查提示为动脉瘤后进行保守治疗。2D-DSA共检出真阳性微小动脉瘤39枚, 假阳性5枚, 假阴性9枚, 检出率为81% (39/48) ;3D-RA将48枚微小动脉瘤全部检出, 检出率为100%, 检出率的差异具有统计学意义 (χ2=9.931, P<0.05) 。2D-DSA诊断的5例假阳性中, 经3D-RA证实, 其中2例为血管扭曲, 3例为漏斗样扩张 (图1) 。

注:男, 44岁, 脑出血。a.常规2D-DSA图像, 正位未见异常;b、c.常规2D-DSA图像, 侧位均显示有颈内动脉瘤存在;d.3D-RA图像证实为后交通动脉起始段漏斗样扩张。

2.2 2D-DSA和3D-RA对微小动脉瘤瘤颈显示的比较

两种检查方法对微小动脉瘤瘤颈的显示情况, 见表1。相较于2D-DSA而言, 3D-DSA能更清晰地显示微小动脉瘤瘤颈, 且差异有统计学意义 (χ2=40.120, P<0.05) 。微小动脉瘤患者的2D-DSA与3D-RA图像, 见图2~3。

注:女, 43岁, 左侧前交通动脉瘤。a、b.2D-DSA显示左前交通动脉可能有动脉瘤存在, 但显示欠清晰, 无法确诊;c、d.3D-RA明确有动脉瘤存在, 呈分叶状, 且瘤体与毗邻血管关系清晰。

注:女, 44岁, 右侧大脑中动脉瘤。a、b.2D-DSA检查明确有动脉瘤存在, 但无法辨清动脉瘤的形态;c、d.3D-RA显示动脉瘤呈哑铃状, 且清晰显示瘤体有穿支血管存在。

2.3 2D-DSA和3D-RA检查中对比剂用量及患者接受辐射剂量的比较

2D-DSA与3D-RA检查中, 对比剂用量及患者所接受的辐射剂量比较, 见表2。3D-RA检查中对比剂用量及患者接受的辐射剂量较2D-DSA检查低, 且差异均具有统计学意义 (P<0.01) 。

3讨论

3.1 3D-RA在诊断颅内微小动脉瘤中的优势

2D-DSA是诊断颅内动脉瘤常用而有效的方法, 由于其检出率高, 迄今仍是其诊断的金标准[6]。但2D-DSA检查受球管和工作台的限制, 有相当一部分工作角度无法达到, 并且2D-DSA检查时可因载瘤动脉及其分支重叠导致显影不清, 临床工作中常为明确一个动脉瘤而投照多个位置, 导致了对比剂用量和患者接受的辐射剂量均大大增加。

Kucukay等[7]的一项研究中, 27%的患者颅内微小动脉瘤破裂, 2D-DSA漏诊了15.6%的动脉瘤, 漏诊的动脉瘤平均直径为 (2.79±0.74) mm。戚春厚等[8]采用2D-DSA和3D-RA对88例脑蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 患者进行检查, 2D-DSA检出颅内动脉瘤69例, 微小动脉瘤1例;3D-RA检出颅内动脉瘤82例, 微小动脉瘤14例;13例3D-RA显示而2D-DSA未显示的颅内动脉瘤均为微小动脉瘤。3D-RA检查可清晰地显示动脉瘤的瘤颈形态、位置、大小以及动脉瘤和载瘤动脉之间的关系, 为诊断动脉瘤、判断动脉瘤的形态和种类提供依据[9,10], 同时能检测到2D-DSA漏诊的动脉瘤, 尤其是直径<3 mm的微小动脉瘤。

同时, 漏斗样扩张与颅内微小动脉瘤的鉴别诊断非常重要, 因为其治疗方案明显不同。Shi等[11]的研究表明, 3D-RA可更好地展示漏斗样扩张或小动脉瘤与脉络膜前动脉和后交通动脉之间的空间关系。

3.2 3D-RA在颅内微小动脉瘤血管内治疗中的价值

有研究表明[12], 血管内栓塞治疗颅内破裂微小动脉瘤是可行而有效的。成功的颅内动脉瘤介入术, 除得益于手术医师的经验和栓塞材料外, 熟练和合理运用三维旋转技术至关重要。与2D-DSA相比, 3D-RA可更清晰地显示动脉瘤瘤颈及与邻近血管的关系, 在检查时可使用更少的对比剂、更低的辐射剂量及更短的检查时间[13,14]。利用3D-RA能够精确地测量动脉瘤及瘤颈的大小, 有研究表明[15], 瘤腔中无血栓形成时, 其测量结果与真实结果的误差不超过0.04 mm。精确测量微小动脉瘤的大小, 可为第一枚弹簧圈的选择提供依据, 为致密填塞提供充分的保证。

本组研究中, 经2D-DSA检查5例呈假阳性, 后经3D-RA证实2例为血管扭曲, 3例为漏斗样扩张。经2D-DSA检查9例呈假阴性, 后经3D-RA证实均为动脉瘤, 其中6例具有明显的出血病史, 在3D-RA的指导下选择介入治疗, 手术过程顺利, 未出现术中动脉瘤破裂出血的情况;3例由于出血病史不明确, 临床建议随访观察。

3.3 3D-RA的局限

由于3D-RA是经重建获得的图像, 与2D-DSA相比, 3D-RA并不能提供血管的血流动力学变化, 也不能揭示与毗邻组织的关系;若重建阈值设置不当, 也会丢失一些重要的细小血管或重建一些不存在的解剖关系, 继而影响动脉瘤的评价, 故3D-RA仍不能完全取代2D-DSA。

本研究中, 3D-RA能够清晰地显示动脉瘤的瘤颈形态、位置、大小以及与载瘤血管之间的关系, 提高了颅内微小动脉瘤的检出率, 减少了对比剂的用量和患者的辐射剂量。同时, 3D-RA可任意角度旋转, 更好地展示动脉瘤与载瘤血管的空间关系, 并能精确测量微小动脉瘤的大小, 为第一枚弹簧圈的选择提供依据。

摘要：目的 探讨三维旋转血管造影 (3D-RA) 在颅内微小动脉瘤 (直径≤3 mm) 诊断中的应用价值。方法 对43例颅内微小动脉瘤患者进行常规数字减影血管造影 (2D-DSA) 及3D-RA检查, 分别记录动脉瘤的检出个数、瘤颈显示情况、辐射剂量及对比剂用量。结果 43例患者中, 共有48枚微小动脉瘤。2D-DSA检出真阳性微小动脉瘤39枚, 假阳性5枚, 假阴性9枚, 检出率为81% (39/48) ;3D-RA可将48枚微小动脉瘤全部检出, 检出率为100%, 检出率的差异具有统计学意义 (P<0.05) ;在动脉瘤瘤颈的显示上, 3D-RA较2D-DSA更清晰且差异具有统计学意义 (P<0.05) ;3D-RA检查中对比剂用量及患者接受的辐射剂量均较2D-DSA检查低, 且差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 与2D-DSA检查相比, 3D-RA提高了颅内微小动脉瘤的检出率, 且在动脉瘤形态、瘤颈及与载瘤动脉关系的显示等方面优势明显, 同时减少了对比剂的用量和患者的辐射剂量。

颅内破裂动脉瘤的外科治疗研究 篇4

1 手术方式

1.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗

血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段[1]。颅内动脉瘤早期栓塞的优点是: (1) 不受颅内压增高和脑肿胀等影响, 术中可使用球囊扩张血管, 术后早期行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液, 减少脑血管痉挛的发生。 (2) 创伤小、恢复快等优点。 (3) 弹簧圈栓塞破裂的微小动脉瘤是切实可行的[2]。 (4) 早期手术的适应证明显好于开颅动脉瘤夹闭术, 可极大的降低病死率和致残率[3]。栓塞的缺点是: (1) 血管内栓塞有治疗后再出血、再通的危险[4]。再出血多发生在术后早期, 第1年的再出血率为1.8%～2.6%, 1年后罕见[5]。Ferns等[6]对弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的研究表明, 次全栓塞率29.5%, 不全栓塞率8.2%, 随访4.7～38个月, 再通率20.8%。 (2) 新型材料Hydro-Coils等对防止再通有一定的作用, 但有无菌性脑膜炎及脑积水的并发症[7]。 (3) 术中可导致动脉瘤破裂, 常可致残致死, 一所大规模医疗中心2005年报道其术中破裂率为1%, 与此相关的致残率为17%[8]。

1.2 显微外科手术夹闭

颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗优点是: (1) 术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等, 尽可能清除蛛网膜下腔积血, 去除导致脑血管痉挛的氧合血红蛋白及血管活性物质, 有效防止术后脑血管痉挛。 (2) 手术清除脑底诸池的积血, 视术中情况行终板造瘘, 有效防止术后脑积水的发生。 (3) 可以行减压术, 有效防止高颅压致脑疝造成患者病情加重。缺点是: (1) 手术创伤较大。 (2) 手术风险较大, 分离、牵拉、临时阻断载瘤动脉等, 可引起脑血管痉挛致脑缺血, 甚至发生脑梗死。 (3) 显微手术后患者的生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性较血管内治疗分别高22.6%和6.9%。

2 手术时机

2.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗时机

(1) 对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期、超早期进行, “超早期”是指在动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后24h内进行[9]。 (2) 破裂性动脉瘤早期很少发生脑血管痉挛, 栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的并发症[10], 出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想。

2.2 显微外科手术夹闭手术时机

颅内动脉瘤破裂后“最佳手术时机”的问题还存在争议。 (1) 对于Hunt-Hess分级Ⅰ级, 年龄较轻患者, 或已有脑疝先兆, 危及生命的动脉瘤破裂患者可考虑早期手术治疗, 而对于Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅳ级, 年龄大, 合并症多, 或动脉瘤较大 (直径>1.5cm) 的患者应尽量先让病情稳定和充分的术前准备后再行手术治疗, 可明显降低手术风险[11]。 (2) Santana等[12]提出术前Hunt-Hess分级≤Ⅲ级, 颅脑情况良好, 直经<15mm的多发动脉瘤可行Ⅰ期手术全部夹闭。Hunt-Hess分级较差、合并症较多的患者可分次处理。 (3) Jian-Wei等[13]超早期 (24h内) 手术可以避免早期颅内动脉瘤的再出血, Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ的破裂动脉瘤可以选择超早期手术。 (4) Nieuwkamp[14]等报道无论患者Hunt-Hess分级如何, 接受早期手术治疗患者预后均不亚于同级别保守治疗者。

3 展望

综上所述, 对于颅内破裂动脉瘤治疗, 两种方法各有利弊, 手术时机各家报道也不完全一致, 今后需要解决的问题是脑出血手术治疗的最佳时机;不同颅内破裂动脉瘤患者哪一种手术方法更为有效等。

摘要：动脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡, 动脉瘤再次破裂出血是致患者死亡、残疾的重要原因。颅内破裂动脉瘤的病因治疗, 目前主要有血管内栓塞和显微外科手术夹闭两种方法。关于这两种方法的临床研究已很多, 但在许多方面还存在争议。

颅内微小动脉瘤破裂 篇5

颅内动脉瘤破裂出血目前主流手术方式为开颅手术夹闭及血管内介入治疗, 然而动脉瘤夹闭术与血管内弹簧圈栓塞术两者并不是对立的, 治疗效果也不是绝对的, 在一种方法治疗动脉瘤破裂出血术后出现夹闭不全或者栓塞不全时, 可以考虑使用另一种方法进行及时补救。Nakamura等[4]使用外科夹闭术对动脉瘤破裂出血行弹簧圈栓塞术的病人出现栓塞不全进行治疗取得了良好的手术效果。Chung等[5]使用血管内栓塞术对动脉瘤破裂出血后行外科夹闭术出现夹闭不全的病人进行补救, 同样也取得了良好的效果。因此选用何种手术方式, 以及何种手术方式效果并无统一定论, 取决于患者病情及其他诸多因素。该研究从颅内动脉瘤出血的主流手术方式以及我国动脉瘤手术治疗现状研究做以下相关介绍。

1 动脉瘤手术方式

1.1 开颅处理动脉瘤

1.1.1 动脉瘤蒂夹闭术

Dandy于1937年用Cushing设计的动脉瘤夹成功夹闭了患者颅内动脉瘤。从此开始了外科治疗颅内动脉瘤的时代。到20世纪70年代显微镜的使用使得神经外科医生可以观察到细小的颅内动脉走行及动脉瘤与周围神经的结构。动脉瘤夹闭术花费少, 夹闭效果好, 动脉瘤残余与复发率少, 技术发展成熟, 至今仍被使用在动脉瘤破裂出血的治疗中。近年来内窥镜被使用在动脉瘤神经外科夹闭术中, 增加了术者的视野范围, 减少了手术盲区, 可以实时动态观察颅内动脉瘤夹闭情况, 提高了动脉瘤夹闭术的准确性和安全性[6]。

1.1.2 动脉瘤包裹术

动脉瘤包裹术开始于1931年, Dott第一次成功使用包裹法治疗动脉瘤破裂出血。包裹材料最初使用的是肌浆, 但实验结果发现肌浆包裹术后并不能有效降低动脉瘤破裂再出血率, 后来选用的材料有细薄棉纱布、明胶海绵片、涤纶片、聚四氟乙烯片、合成树脂片等。动脉瘤包裹术适用于动脉瘤不能被夹闭或孤立、动脉瘤夹闭以后, 出现严重的血管痉挛扭曲、瘤颈部破裂无法进行血管内栓塞的动脉瘤。动脉瘤单纯包裹术只是能减少动脉瘤出血, 促进破裂处凝血, 因此很少单独使用。动脉瘤包裹术经常与动脉瘤夹闭术联合使用, 既能有效夹闭动脉瘤颈, 又能加固动脉瘤周围血管壁[7]。

1.1.3 动脉瘤孤立术

动脉瘤孤立术是将载瘤动脉进行结扎, 使得使动脉瘤孤立于血液系统。动脉孤立术经常与与血管重建术联合使用, 通过移植血管供血, 减少单纯动脉孤立术所造成的组织缺血坏死。颅内动脉瘤孤立术适用于巨大动脉瘤、血泡沫样动脉瘤、难以通过手术夹闭或血管内栓塞治疗栓塞复发的动脉瘤[8]。

1.2 血管内栓塞治疗动脉瘤

1.2.1 弹簧圈血管内栓塞术

颅内动脉瘤血管内栓塞治疗起步较晚。1989年, Hilal首次报道将用于栓塞颈动脉的弹簧圈用来栓塞颅内动脉瘤。1990年, 电解可脱卸性弹簧圈运用于动脉瘤的治疗, 这种弹簧圈很柔软, 不会对动脉瘤囊壁造成损害。对于于颅内动脉瘤不适合开颅夹闭, 或者不能耐受开颅手术的患者可以考虑弹簧栓塞治疗。使用弹簧栓塞术创伤小, 更适用于高风险患者。但同时也存在弹簧长期稳定性差, 容易移位, 及术后动脉瘤再通率高等问题有待解决[9]。

1.2.2 支架结合弹簧圈血管内栓塞术

支架结合弹簧圈血管内栓塞术是将支架放置在载瘤动脉的瘤口位置处, 通过支架网眼用导管将弹簧圈送入动脉瘤腔内, 达到动脉瘤栓塞[10], 这样可以减少动脉瘤栓塞后再通的发生, 另外由于支架的屏障作用减少了弹簧圈移位脱离动脉瘤腔进入载瘤动脉的发生率[11]。支架可以减少血流对动脉瘤的冲击, 减少动脉瘤再次破裂出血的发生率[12]。

1.2.3覆膜支架介入动脉瘤隔绝术

覆膜支架介入动脉瘤隔绝术是近年来兴起的治疗颅内动脉瘤的介入手术方法, 其运用血管内介入的方法将覆膜支架送入载瘤动脉, 使得动脉瘤颈被覆膜支架隔绝[13]。此法使得动脉瘤与血流隔离开来, 有助于破裂动脉瘤的愈合, 此外无需考虑动脉瘤腔内栓子脱落到载瘤动脉内[14]。但是覆膜支架也有其局限性如支架过长不能通过反复弯曲的动脉, 覆膜与血管壁不能充分贴合时造成血液侧漏入动脉瘤腔, 造成动脉瘤隔绝失败。

1.2.4 载瘤动脉栓塞术

载瘤动脉栓塞塞术是将弹簧圈或可脱性球囊通过血管内介入放置在载瘤动脉进行栓塞。此法适用于巨大颅内动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤、不能保证载瘤动脉再次通畅的动脉瘤。闭塞载瘤动脉前必须进行评估载瘤动脉闭塞的安全性试验, 否则容易造成载瘤动脉供血区的缺血坏死[15]。

2 中国的颅内动脉瘤治疗现状

相关研究[16]发现:在中国动脉瘤破裂后选择手术治疗比例偏低, 导致了死亡率较高。实施动脉瘤手术的安全性很大程度上取决于医院。等级高的医疗中心有更高的安全保障。该研究以开颅夹闭手术和血管内介入治疗综合分析了颅内动脉瘤破裂的手术方式, 然而, 如何提高其治愈率及改善手术效果以及提高手术技术, 才是对颅内动脉瘤破裂出血的治疗及预后具有重要意义, 用以提高中国患者动脉瘤破裂出血后的生存率。

摘要：颅内动脉瘤是血管壁的局部病理性扩张引起的。在受到外力或精神紧张引起的颅内压增高情况下很容易发生破裂出血。颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血, 产生颅内占位效应, 造成患者偏瘫, 严重时危及患者生命。颅内动脉瘤出血病死率随着时间的推移而增加, 动脉瘤破裂出血后早期闭塞与相关治疗很有必要的。该研究从颅内动脉瘤出血的多种手术方式及我国动脉瘤手术治疗现状研究做一下相关介绍。

颅内微小动脉瘤破裂 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院收治的72 例前循环动脉瘤破裂的患者, 作为临床研究对象, 随机分为开颅夹闭组36 例和介入组36 例。开颅夹闭组患者男性24 例, 女性12 例, 年龄17~74 岁, 平均年龄 (58.34±4.21) 岁;Hunt-Hess分级:Ⅰ级4 例, Ⅱ级18 例, Ⅲ级6 例, Ⅳ级8 例;动脉瘤部位:其中大脑前动脉瘤6 个, 前交通动脉瘤12 个, 颈内-后交通动脉瘤22 个, 大脑中动脉瘤4 个, 其他3 个;合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。 介入组患者男性25 例, 女性11 例, 年龄16~72 岁, 平均年龄 (53.44±5.41) 岁;Hunt-Hess分级:Ⅰ级3 例, Ⅱ级19例, Ⅲ级7 例, Ⅳ级7 例;动脉瘤部位:其中大脑前动脉瘤7 个, 前交通动脉瘤14 个, 颈内-后交通动脉瘤21个, 大脑中动脉瘤2 个, 其他1 个;亦合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。 两组患者均符合脑动脉瘤的诊断标准, 两组患者的年龄、性别、Hunt-Hess分级等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

开颅夹闭组:麻醉方法采用全麻, 开颅部位选择在翼点, 开颅后逐步进行, 根据术前检查的动脉瘤的位置进行最佳暴露, 根据动脉瘤的部位、大小、数量来选择不同的动脉瘤夹, 以阻断血流为准进行夹闭。

介入组:麻醉方法采用全麻, 穿刺部位在右侧股动脉, 在血管造影术下进行, 根据动脉瘤不同选取不同的弹簧圈进行致密栓塞。 术后12 周对患者进行疗效评定。

1.3 观察标准

术后患者的脑损伤预后评分:比较两组中不同Hunt-Hess分级者的格拉斯哥预后评分 (Glasgow outcome scale, GOS) , GOS范围为1~5 分, 1 分为死亡;2 分为植物状态, 仅存在轻微反应;3 分为重度残疾, 需要他人照顾;4 分为轻度残疾, 可进行大部分工作生活;5 分为恢复良好, 存在极轻微的缺陷。 不良事件:术后并发症发生率、住院时间、复发率。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料采用 (n, %) 表示, 进行 χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗后GOS评分比较

开颅组4 分+5 分比例88.89%, 介入组4 分+5 分比例86.11%, 经统计学分析, 差异无统计学意义 (χ2=0.127, P=0.722>0.05) 。

2.2 两组手术后不良事件的比较

开颅组的手术的手术并发症率为19.44%, 介入组手术并发症率13.89%, 经统计分析, 差异无统计学意义 (P >0.05) ; 开颅组和介入组的手术复发率分别为2.78% 、19.44% , 经统计分析, 差异有统计学意义 (χ2=5.063, P=0.024<0.05) 。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂不仅是脑病科的急重症, 更是治疗的难点, 临床上一旦处理不当就会引发再出血、感染、术后并发症甚至死亡等。 目前, 开颅夹闭和介入治疗在动脉瘤破裂上研究的较多, 治疗结果也比较满意[2,3]。 介入治疗是随着影像技术的发展引进的新技术, 但仍无法取代开颅手术[4], 虽然开颅夹闭手术进行的比较早, 但是鉴于以上种种因素, 无论哪一种手术都对临床医生要求比较高, 需要手术医师的培训。

开颅夹闭手术的优势:①早期手术。 患者颅内血管的痉挛时间在出血后1 周左右, 在这个时间段进行手术会加重血管的痉挛, 直接导致手术的成功率和患者的恢复率。 ②手术选择路径。 选取翼点开颅对充分暴露动脉瘤有很大的帮助, 尤其是大部分前循环、部分后循环动脉瘤, 还可以在术中对处理动脉瘤出血。 ③降低复发率。 开颅手术由于对病变部位的直接接触, 所以可以有效清除病灶部位的血肿, 减少复发率。 虽然开颅夹闭术有一系列的优势, 但其亦存在有缺陷: 容易诱发癫痫, 虽然清除血肿比较有优势, 但手术的创伤高, 对脑组织有较大影响。

该研究结果显示:开颅夹闭术的预后有效率88.89%, 介入组的预后有效率86.11%, 经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明两组在改善患者预后方面无明显差异, 李氏对此相关研究有相同的结果[5]。 在并发症方面, 介入组无发现癫痫的病例, 但是开颅组由于对脑组织有一定的接触, 发现一例癫痫患者, 感染率也比介入组高, 而且开颅手术危险性高, 若手术无法完成时, 可以考虑介入治疗, 且介入治疗的住院时间短, 祁氏[6]报道表明, 介入治疗还可减少患者的住院费用。 在手术复发率方面, 开颅组为2.78%, 介入组为19.44%, 经统计, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明开颅夹闭术的复发率明显低于介入组, 杨氏研究亦表明, 介入组的复发率明显高于开颅组[7]。 因此, 应根据患者的情况的不同选择不同的手术[8]。

综上所述, 治疗前循环脑动脉瘤破裂开颅夹闭术和介入术无明显差异, 但开颅手术的复发率比较低。

参考文献

[1]唐路弘.巨大颅内动脉瘤夹闭术1例探讨[J].中国民康医学, 2012, 24 (1) :325-326.

[2]Gupta V, Chinchure SD, Goe G, et al.Coil embolization of intracranial aneurysm in polyarteritis nodosa.A case report and review of the literature[J].Interv Neuroradiol, 2013, 19 (2) :203-208.

[3]郭强, 靳峰, 陈德勤, 等.介入栓塞术与开颅术治疗脑动脉瘤临床疗效比较[J].中国基层医药, 2012, 19 (18) :2725-2727.

[4]冯大勤, 黄玮, 邝泓, 等.前交通动脉瘤破裂急性期开颅夹闭与介入栓塞治疗的临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2014, 19 (2) :80-81.

[5]李军涛.手术夹闭和介入栓塞治疗前交通动脉瘤的疗效观察[J].河南外科学杂志, 2015, 21 (1) :124.

[6]祁小龙.开颅夹闭和血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2014, 17 (12) :72-73.

[7]杨文凯.动脉瘤介入治疗与开颅夹闭治疗临床分析[J].临床医药文献杂志, 2014, 1 (7) :1207.

颅内微小动脉瘤破裂 篇7

1 对象与方法

1.1 一般资料

2005-2008年, 我科收治60岁以上颅内动脉瘤急性破裂出血患者67例, 其中男20例, 女47例, 年龄60-83岁, 平均年龄 67.2岁。其中, 入院时合并高血压 23例, 冠心病11例, 糖尿病 16例。

1.2 临床资料

1.2.1 临床表现

所有患者均以蛛网膜下腔出血 (SAH) 起病。67例中, 合并动眼神经麻痹者3例, 脑室出血者6例, 脑内血肿者7例。

1.2.2 影像学资料

67例患者均经DSA检查明确诊断, 共检出78枚动脉瘤, 其中11例为多发动脉瘤。动脉瘤部位:颈内动脉C1段13例, 颈内动脉C2段19例, 颈内动脉C3段5例, 颈内动脉C4段1例, 前交通动脉17例, 大脑前动脉4例, 大脑中动脉12例, 大脑后动脉2例, 小脑后下动脉2例, 基底动脉1例, 椎动脉1例。

1.2.3 Hunt-Hess分级

手术前病情按照 Hunt-Hess 分级:1级6例, 2级23例, 3级24例, 4级12例, 5级2例。22例开颅手术患者中:Hunt-Hess 1- 3级17例, Hunt-Hess 4-5级5例;45例栓塞治疗患者中:Hunt-Hess 1- 3级 33例, Hunt-Hess 4-5级12例。

1.3 治疗方法

1.3.1 外科病因治疗

67例患者在无手术禁忌证并征得病人和家属同意的情况下, 72 h内进行病因治疗。综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。22例患者行显微镜下开颅手术夹闭动脉瘤颈, 45例患者行介入栓塞动脉瘤治疗。

1.3.2 药物治疗及其它

22例开颅手术患者, 在气管插管全麻后于开颅前行腰大池置管引流, 引流血性脑脊液, 降低颅内压, 以利于暴露动脉瘤;45例介入栓塞治疗患者, 栓塞动脉瘤后行腰大池置管引流, 引流血性脑脊液, 以利于流血性脑脊液的廓清, 减少脑血管痉挛的发生。67例患者手术前后给予尼莫地平4mg/h持续静脉滴注10-14d, 防治脑血管痉挛;手术后在给予“3H方案” (Hypervolemia、Hyperhemodilution、Hypertension) 治疗的基础上, 根据术后脑血管痉挛的情况合并使用法舒地尔60mg加入生理盐水250mL静滴, 2次/d, 连用10-14d。同时给予抗感染、防治上消化道应激性溃疡出血、醒脑及营养脑神经等治疗。合并高血糖患者给予胰岛素治疗。

1.4 临床预后评定标准

根据出院时格拉斯哥预后评分 (GOS) , 将患者分为良好 (4-5分) 、较差 (2-3分) 及死亡 (1分) 。

1.5 随访

采用电话和门诊随访, 询问是否有再出血, 并了解患者精神状态、肢体运动情况、生活自理能力等, 门诊随访时复查 CT或 MRI, 观察是否有脑积水或脑积水是否加重, 术后3个月至1年间复查DSA, 随访时间3个月-40个月。

1.6 统计学分析

使用SPSS 14.0统计软件, 数量资料比较应用χ2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 DSA结果

22例开颅手术患者中, 12例患者术后3个月复查DSA, 11例患者动脉瘤夹闭完全, 另1例后通动脉瘤, 瘤颈处有残留, 行介入栓塞治疗, 复查DSA显示动脉瘤完全栓塞。45例介入栓塞治疗患者中, 动脉瘤完全栓塞者43例, 占95.5%;28例患者术后3个月-1年间复查了DSA, 1例后通动脉瘤患者弹簧圈 (GDC) 脱落并漂至大脑中动脉M1段, M1段通畅, 在球囊辅助下予再次行动脉瘤完全栓塞, 术后3个月复查DSA显示动脉瘤完全栓塞。

2.2 并发症及内科合并症

2.2.1 并发症

22例开颅手术患者中, 术后迟发有症状性血管痉挛 (有脑缺血的临床表现并经颅多普勒超声 [TCD]诊断证实) 7例, 术后脑积水行脑室—腹腔分流术 2例。45例介入栓塞治疗患者中, 迟发有症状性血管痉挛 12例, 脑积水行脑室—腹腔分流术3例。开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在并发症发生率的比较上, 无统计学差异 (χ2=0.3693, P>0.05) 。

2.2.2 内科合并症

22例开颅手术患者中, 合并肺部感染4例, 泌尿系感染1例, 上消化道出血1例;45例介入栓塞治疗患者中, 合并肺部感染5例, 泌尿系感染2例, 上消化道出血1例。开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在内科合并症发生率的比较无统计学差异 (χ2=0.2292, P>0.05) ) 。

2.3 GOS评分

(1) 开颅手术患者与栓塞治疗患者GOS评分比较。见表1。

注:两组比较χ2=1.0098, P>0.05。

22例开颅手术患者中:Hunt-Hess 1-3级17例, 16例取得了良好的预后, 重残1例; Hunt-Hess 4-5级5例, 3例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡1例。45例栓塞治疗患者中:Hunt-Hess 1-3级 33例, 31例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡1例; Hunt-Hess 4-5级12例, 9例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡2例。开颅手术患者与栓塞治疗患者GOS评分比较无统计学差异 (χ2=1.0098, P>0.05) 。

(2) 手术前Hunt-Hess分级对GOS评分影响的比较。见表2。

手术前Hunt-Hess 1-3级 50例, 47例取得了良好的预后, 重残2例, 死亡1例;Hunt-Hess 4-5级17例, 12例取得了良好的预后, 重残2例, 死亡3例。手术前Hunt-Hess 1-3级患者的预后优于Hunt-Hess 4-5级患者 (χ2=6.5670, P<0.05)

注:两组比较χ2=6.5670, P<0.05。

3 讨论

长期以来, 由于老年病人颅内破裂动脉瘤的手术风险大, 病人手术耐受力差, 常合并轻重不同的慢性疾病, 因此老年人动脉瘤破裂手术治疗的效果不尽人意, 大多数神经外科医师不主张积极外科病因治疗。随着我国人民生活水平和医疗卫生水平的迅速提高, 老年人颅内动脉瘤的发现率和就治率明显增加。因此, 研究老年人颅内动脉瘤的救治十分重要。

3.1 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的临床特点

一般认为颅内动脉瘤好发于40-60岁, 然而近期研究表明, 随着年龄增长, 动脉瘤的发生率呈明显上升趋势, 且动脉瘤破裂的几率也明显增加。笔者总结发现老年人颅内动脉瘤患者有如下特点:①老年病人常患有各种慢性病, 本组74.6% (50/67) ;②发病后病情多较严重, 本组 Hunt-Hess 4-5级患者占 25.4% (17/67) ;③老年患者脑血管一般状况差, 常合并脑动脉狭窄或载瘤动脉迂曲, 增加了脑血管造影检查和血管内栓塞治疗的难度[2];④多以蛛网膜下腔出血起病 (67/67) , 可合并脑内血肿或脑室出血 (13/67) ;⑤由于老年患者有脑萎缩基础, 颅内高压症状可较轻。

3.2 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者病因治疗时机

颅内动脉瘤破裂后有3个主要问题:再破裂出血、血管痉挛和脑积水, 其中再出血为致命性。传统观点认为:在颅内动脉瘤破裂出血早期宜行开颅手术治疗, 但因有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素, 术中脑牵拉暴露动脉瘤困难, 手术难度大、风险高, 应先行保守治疗, 待病情稳定后再行开颅手术夹闭。然而, 动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24h内, 初次出血2周内初次出血发生率达20%, 尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血, 而动脉瘤再出血的病死率可高达75%。显然, 待病情稳定后再手术会使相当一部分患者因再出血而使病情加重甚至死亡。对于老年患者而言, 较长时间的卧床, 更容易引起肺部感染、排尿困难、便秘等, 而这些又是造成动脉瘤再破裂的诱因。考虑到动脉瘤再出血的危险性, 对破裂颅内动脉瘤均应以积极的外科治疗。随着神经影象学、麻醉学、显微技术的发展, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者早期外科病因治疗的安全性得到提高。因此, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者早期外科病因治疗是必要的[3,4]。在颅内动脉瘤破裂出血后的48h内红细胞尚未溶解, 不至于引起严重的脑血管痉挛;若等待3d后, 血凝块溶解、血红蛋白释出, 可能会引起严重脑血管痉挛, 会增加颅内动脉瘤破裂出血患者外科病因治疗的困难和危险。本组67例老年人颅内动脉瘤破裂出血患者在早期 (72h内) 进行了外科病因治疗, 其中22例患者行显微镜下开颅手术夹闭动脉瘤颈, 45例患者行介入栓塞动脉瘤治疗, 获得了良好的疗效, 良好率达88.1% (59/67) 。笔者认为72h内早期对老年人颅内动脉瘤破裂出血患者进行外科病因治疗是必要的。

3.3 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的病因治疗方法

开颅手术夹闭动脉瘤颈或介入栓塞虽都能成功地解除动脉瘤对患者的生命威胁[2,5,6]。本文研究结果也显示:开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在并发症发生率及GOS评分比较无统计学差异。栓塞以其微创和安全更具有优势, 尤其对年龄较大者, 可以避免手术和麻醉带来的创伤、心肺并发症等, 对挽救患者生命具有重要意义。然而, 栓塞治疗费用昂贵、技术要求高, 而且并非所有病例都适合介入栓塞治疗;对于合并颅内血肿的动脉瘤、巨大动脉瘤占位效应明显, 行手术治疗也许更适合患者。因此, 我们需要综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。对于老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的病因治疗方法选择, 就开颅手术和栓塞均可接受的患者而言, 我们首选栓塞治疗;尤其合并比较严重的内科疾病, 估计耐受手术有困难而且又适合栓塞治疗者, 应尽可能栓塞治疗, 但在栓塞同时应做好手术准备, 以防止栓塞过程中一旦发生动脉瘤破裂, 可迅速手术夹闭动脉瘤挽救病人生命。

3.4 手术前Hunt-Hess分级对老年人颅内动脉瘤破裂出血患者病因治疗的意义

由于老年病人颅内破裂动脉瘤的手术风险大, 病人手术耐受力差, 常合并轻重不同的慢性疾病, 老年人动脉瘤破裂治疗的效果不尽人意, 特别是手术前Hunt-Hess 4-5级预后不良。本篇研究结果显示:手术前Hunt-Hess4-5级患者的预后不如Hunt-Hess1-3级患者。由此可见老年人颅内动脉瘤破裂出血患者手术前Hunt-Hess分级是决定预后的最重要因素[6,7]。因此, 笔者认为:手术前Hunt-Hess 1-3级患者应积极早期外科病因治疗, Hunt-Hess4-5级患者在外科病因治疗上则需慎重考虑。

综上所述, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者需要综合病人术前状态、伴发疾病、手术前Hunt—Hess分级等实际, 行早期外科病因治疗, 方能取得良好的治疗效果。

参考文献

[1]MONTALVERNE F, MUSACCHIO M, TOLENTI NO V, et a1.Endovascular management for intracranial ruptured aneu-rysms in elderly patients:outcome and technical aspects[J].Neuroradiology, 2005, 47:446-457.

[2]BRADAC GB, BERGUI M, FONTANELLA M.Endovascular treat ment of cerebral aneurysms in elderly patients[J].Neuro-radiology, 2005, 47:938-941.

[3] SUYAMA K, KAMINOGO M, YONEKURA M, et a1. Surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms in the elderly[J]. Acta Neurochir Suppl, 2005, 94:97-101.

[4] HORIUCHI T, TANAKA Y, HONGO K.Surgical treatment for neurysmal subarachnoid hemorrhage in the 8th and 9thecades of life[J].Neurosurgery, 2005, 56:469-475.

[5]PI NSKER MO, GERSTNER W, WOLF S, et a1.Surgery and outcome for aneurysmal subarachnoid hemorrhagein elderly pa-tients[J].Acta Neurochir, 2002, 82:61-64.

[6]SUGI U K, TOKUNAGA K, WATANABE K, et a1.Endovascu-lartreat ment for elderly patients with ruptured aneurysm[J].Acta Neurochir Suppl, 2005, 94:7-9.