颅内动脉瘤破裂早期

颅内动脉瘤破裂早期（精选7篇）

颅内动脉瘤破裂早期 篇1

随着社会的老龄化, 老年颅内动脉瘤的发生率也呈上升趋势, 因动脉瘤破裂出血所致的病死率也显著增高。由于老年患者多合并动脉粥样硬化, 自身生理机能下降, 呼吸、循环、泌尿、消化等系统并发症发生率较高, 增加了治疗难度[1]。总结了我科2005-2008年收治的67例60岁以上老年人颅内动脉瘤破裂出血患者早期应用开颅手术夹闭动脉瘤颈或经血管内栓塞治疗的体会, 报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2005-2008年, 我科收治60岁以上颅内动脉瘤急性破裂出血患者67例, 其中男20例, 女47例, 年龄60-83岁, 平均年龄 67.2岁。其中, 入院时合并高血压 23例, 冠心病11例, 糖尿病 16例。

1.2 临床资料

1.2.1 临床表现

所有患者均以蛛网膜下腔出血 (SAH) 起病。67例中, 合并动眼神经麻痹者3例, 脑室出血者6例, 脑内血肿者7例。

1.2.2 影像学资料

67例患者均经DSA检查明确诊断, 共检出78枚动脉瘤, 其中11例为多发动脉瘤。动脉瘤部位:颈内动脉C1段13例, 颈内动脉C2段19例, 颈内动脉C3段5例, 颈内动脉C4段1例, 前交通动脉17例, 大脑前动脉4例, 大脑中动脉12例, 大脑后动脉2例, 小脑后下动脉2例, 基底动脉1例, 椎动脉1例。

1.2.3 Hunt-Hess分级

手术前病情按照 Hunt-Hess 分级:1级6例, 2级23例, 3级24例, 4级12例, 5级2例。22例开颅手术患者中:Hunt-Hess 1- 3级17例, Hunt-Hess 4-5级5例;45例栓塞治疗患者中:Hunt-Hess 1- 3级 33例, Hunt-Hess 4-5级12例。

1.3 治疗方法

1.3.1 外科病因治疗

67例患者在无手术禁忌证并征得病人和家属同意的情况下, 72 h内进行病因治疗。综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。22例患者行显微镜下开颅手术夹闭动脉瘤颈, 45例患者行介入栓塞动脉瘤治疗。

1.3.2 药物治疗及其它

22例开颅手术患者, 在气管插管全麻后于开颅前行腰大池置管引流, 引流血性脑脊液, 降低颅内压, 以利于暴露动脉瘤;45例介入栓塞治疗患者, 栓塞动脉瘤后行腰大池置管引流, 引流血性脑脊液, 以利于流血性脑脊液的廓清, 减少脑血管痉挛的发生。67例患者手术前后给予尼莫地平4mg/h持续静脉滴注10-14d, 防治脑血管痉挛;手术后在给予“3H方案” (Hypervolemia、Hyperhemodilution、Hypertension) 治疗的基础上, 根据术后脑血管痉挛的情况合并使用法舒地尔60mg加入生理盐水250mL静滴, 2次/d, 连用10-14d。同时给予抗感染、防治上消化道应激性溃疡出血、醒脑及营养脑神经等治疗。合并高血糖患者给予胰岛素治疗。

1.4 临床预后评定标准

根据出院时格拉斯哥预后评分 (GOS) , 将患者分为良好 (4-5分) 、较差 (2-3分) 及死亡 (1分) 。

1.5 随访

采用电话和门诊随访, 询问是否有再出血, 并了解患者精神状态、肢体运动情况、生活自理能力等, 门诊随访时复查 CT或 MRI, 观察是否有脑积水或脑积水是否加重, 术后3个月至1年间复查DSA, 随访时间3个月-40个月。

1.6 统计学分析

使用SPSS 14.0统计软件, 数量资料比较应用χ2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 DSA结果

22例开颅手术患者中, 12例患者术后3个月复查DSA, 11例患者动脉瘤夹闭完全, 另1例后通动脉瘤, 瘤颈处有残留, 行介入栓塞治疗, 复查DSA显示动脉瘤完全栓塞。45例介入栓塞治疗患者中, 动脉瘤完全栓塞者43例, 占95.5%;28例患者术后3个月-1年间复查了DSA, 1例后通动脉瘤患者弹簧圈 (GDC) 脱落并漂至大脑中动脉M1段, M1段通畅, 在球囊辅助下予再次行动脉瘤完全栓塞, 术后3个月复查DSA显示动脉瘤完全栓塞。

2.2 并发症及内科合并症

2.2.1 并发症

22例开颅手术患者中, 术后迟发有症状性血管痉挛 (有脑缺血的临床表现并经颅多普勒超声 [TCD]诊断证实) 7例, 术后脑积水行脑室—腹腔分流术 2例。45例介入栓塞治疗患者中, 迟发有症状性血管痉挛 12例, 脑积水行脑室—腹腔分流术3例。开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在并发症发生率的比较上, 无统计学差异 (χ2=0.3693, P>0.05) 。

2.2.2 内科合并症

22例开颅手术患者中, 合并肺部感染4例, 泌尿系感染1例, 上消化道出血1例;45例介入栓塞治疗患者中, 合并肺部感染5例, 泌尿系感染2例, 上消化道出血1例。开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在内科合并症发生率的比较无统计学差异 (χ2=0.2292, P>0.05) ) 。

2.3 GOS评分

(1) 开颅手术患者与栓塞治疗患者GOS评分比较。见表1。

注:两组比较χ2=1.0098, P>0.05。

22例开颅手术患者中:Hunt-Hess 1-3级17例, 16例取得了良好的预后, 重残1例; Hunt-Hess 4-5级5例, 3例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡1例。45例栓塞治疗患者中:Hunt-Hess 1-3级 33例, 31例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡1例; Hunt-Hess 4-5级12例, 9例取得了良好的预后, 重残1例, 死亡2例。开颅手术患者与栓塞治疗患者GOS评分比较无统计学差异 (χ2=1.0098, P>0.05) 。

(2) 手术前Hunt-Hess分级对GOS评分影响的比较。见表2。

手术前Hunt-Hess 1-3级 50例, 47例取得了良好的预后, 重残2例, 死亡1例;Hunt-Hess 4-5级17例, 12例取得了良好的预后, 重残2例, 死亡3例。手术前Hunt-Hess 1-3级患者的预后优于Hunt-Hess 4-5级患者 (χ2=6.5670, P<0.05)

注:两组比较χ2=6.5670, P<0.05。

3 讨论

长期以来, 由于老年病人颅内破裂动脉瘤的手术风险大, 病人手术耐受力差, 常合并轻重不同的慢性疾病, 因此老年人动脉瘤破裂手术治疗的效果不尽人意, 大多数神经外科医师不主张积极外科病因治疗。随着我国人民生活水平和医疗卫生水平的迅速提高, 老年人颅内动脉瘤的发现率和就治率明显增加。因此, 研究老年人颅内动脉瘤的救治十分重要。

3.1 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的临床特点

一般认为颅内动脉瘤好发于40-60岁, 然而近期研究表明, 随着年龄增长, 动脉瘤的发生率呈明显上升趋势, 且动脉瘤破裂的几率也明显增加。笔者总结发现老年人颅内动脉瘤患者有如下特点:①老年病人常患有各种慢性病, 本组74.6% (50/67) ;②发病后病情多较严重, 本组 Hunt-Hess 4-5级患者占 25.4% (17/67) ;③老年患者脑血管一般状况差, 常合并脑动脉狭窄或载瘤动脉迂曲, 增加了脑血管造影检查和血管内栓塞治疗的难度[2];④多以蛛网膜下腔出血起病 (67/67) , 可合并脑内血肿或脑室出血 (13/67) ;⑤由于老年患者有脑萎缩基础, 颅内高压症状可较轻。

3.2 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者病因治疗时机

颅内动脉瘤破裂后有3个主要问题:再破裂出血、血管痉挛和脑积水, 其中再出血为致命性。传统观点认为:在颅内动脉瘤破裂出血早期宜行开颅手术治疗, 但因有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素, 术中脑牵拉暴露动脉瘤困难, 手术难度大、风险高, 应先行保守治疗, 待病情稳定后再行开颅手术夹闭。然而, 动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24h内, 初次出血2周内初次出血发生率达20%, 尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血, 而动脉瘤再出血的病死率可高达75%。显然, 待病情稳定后再手术会使相当一部分患者因再出血而使病情加重甚至死亡。对于老年患者而言, 较长时间的卧床, 更容易引起肺部感染、排尿困难、便秘等, 而这些又是造成动脉瘤再破裂的诱因。考虑到动脉瘤再出血的危险性, 对破裂颅内动脉瘤均应以积极的外科治疗。随着神经影象学、麻醉学、显微技术的发展, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者早期外科病因治疗的安全性得到提高。因此, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者早期外科病因治疗是必要的[3,4]。在颅内动脉瘤破裂出血后的48h内红细胞尚未溶解, 不至于引起严重的脑血管痉挛;若等待3d后, 血凝块溶解、血红蛋白释出, 可能会引起严重脑血管痉挛, 会增加颅内动脉瘤破裂出血患者外科病因治疗的困难和危险。本组67例老年人颅内动脉瘤破裂出血患者在早期 (72h内) 进行了外科病因治疗, 其中22例患者行显微镜下开颅手术夹闭动脉瘤颈, 45例患者行介入栓塞动脉瘤治疗, 获得了良好的疗效, 良好率达88.1% (59/67) 。笔者认为72h内早期对老年人颅内动脉瘤破裂出血患者进行外科病因治疗是必要的。

3.3 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的病因治疗方法

开颅手术夹闭动脉瘤颈或介入栓塞虽都能成功地解除动脉瘤对患者的生命威胁[2,5,6]。本文研究结果也显示:开颅手术患者与介入栓塞治疗患者在并发症发生率及GOS评分比较无统计学差异。栓塞以其微创和安全更具有优势, 尤其对年龄较大者, 可以避免手术和麻醉带来的创伤、心肺并发症等, 对挽救患者生命具有重要意义。然而, 栓塞治疗费用昂贵、技术要求高, 而且并非所有病例都适合介入栓塞治疗;对于合并颅内血肿的动脉瘤、巨大动脉瘤占位效应明显, 行手术治疗也许更适合患者。因此, 我们需要综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来决定选择开颅手术或介入栓塞治疗。对于老年人颅内动脉瘤破裂出血患者的病因治疗方法选择, 就开颅手术和栓塞均可接受的患者而言, 我们首选栓塞治疗;尤其合并比较严重的内科疾病, 估计耐受手术有困难而且又适合栓塞治疗者, 应尽可能栓塞治疗, 但在栓塞同时应做好手术准备, 以防止栓塞过程中一旦发生动脉瘤破裂, 可迅速手术夹闭动脉瘤挽救病人生命。

3.4 手术前Hunt-Hess分级对老年人颅内动脉瘤破裂出血患者病因治疗的意义

由于老年病人颅内破裂动脉瘤的手术风险大, 病人手术耐受力差, 常合并轻重不同的慢性疾病, 老年人动脉瘤破裂治疗的效果不尽人意, 特别是手术前Hunt-Hess 4-5级预后不良。本篇研究结果显示:手术前Hunt-Hess4-5级患者的预后不如Hunt-Hess1-3级患者。由此可见老年人颅内动脉瘤破裂出血患者手术前Hunt-Hess分级是决定预后的最重要因素[6,7]。因此, 笔者认为:手术前Hunt-Hess 1-3级患者应积极早期外科病因治疗, Hunt-Hess4-5级患者在外科病因治疗上则需慎重考虑。

综上所述, 老年人颅内动脉瘤破裂出血患者需要综合病人术前状态、伴发疾病、手术前Hunt—Hess分级等实际, 行早期外科病因治疗, 方能取得良好的治疗效果。

参考文献

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颅内动脉瘤破裂早期 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月~2014年10月本院收治的96例颅内动脉瘤破裂出血患者, 其中男61例、女35例, 年龄30~60岁, 平均年龄 (55.22±6.34) 岁。患者伴随不同程度的突发剧烈头痛、恶心呕吐、视野缺损动、眼神经麻痹等临床症状。

1.2 方法

选取GE公司的HD750进行检查, 64排, 128层。层厚、层距各5 mm, 电压210 k V, 自动MAS, 对感兴趣区拆薄矢状位、冠状位二维重建。按Hunt和Hess分级法行分析动脉瘤临床状态[4]:未破裂的动脉瘤为0级;轻微头痛为1级;重度头痛为2级;轻度局灶神经症为3级;重度偏瘫为4级;深昏迷为5级。

2 结果

2.1 分析蛛网膜下腔出血表现

蛛网膜下腔出血为首发表现42例, 以颅内血肿为首发表现26例, 血管痉挛10例, 脑内血肿8例, 脑积液4例, 脑室出血3例, 蛛网膜下腔出血合并硬膜下出血2例, 血管痉挛1例。

2.2 Hunt和Hess分级

按Hunt和Hess分级, 患者病情1级、2级、3级、4级分别为23例、45例、20例、8例。蛛网膜下腔出血2次5例、3次3例、4次2例, 病死10例。

2.3 对比CT与数字减影血管造影 (DSA) 诊断结果

颅内动脉瘤破裂出血的CT检出72例。CT对PCA+PCMA、ACA+ACMA、MCA的诊断符合率分别为88.00%、83.33%、76.92%。见表1。

2.4 分析CT诊断敏感性、特异性

CT诊断敏感性、特异性分别为76.40%、100.00%。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血的CT漏诊的原因如下: (1) 基底动脉 (BA) 血管作为细微的解剖结构, DSA可显示血管的走行, CT影像仅能大致显示脑组织结构, 无法直接显示血管, 因此, 会会导导致致漏漏诊诊。。 (2) (2) 在在出出血血量量比比较较多多的的情情况况下下, , 血血液液弥散分布, CT难以正确诊断出血部位, 只能大致提示瘤体部位。

CT检查对动脉瘤破裂出血具有高度特异性, 虽然无法直接显示动脉瘤, 但可掌握蛛网膜下腔出血量, 明确脑内出血的部位, 大致提示动脉瘤部位。以上研究表明, 颅内动脉瘤破裂出血的CT检出72例。CT对PCA+PCMA、ACA+ACMA、MCA的诊断符合率分别为88.00%、83.33%、76.92%。故在临床有一定提示诊断价值, 掌握患者最佳诊治时机, 并全面了解患者存在的各项并发症, 可作为动脉瘤破裂出血的临床首选检查方法。CT检查的不足在于, 需做脑血管造影方能显示动脉瘤及其与动脉的关系和血流动力学变化[5]。

以上研究表明, 蛛网膜下腔出血为首发表现42例, 以颅内血肿为首发表现26例, 血管痉挛10例, 脑内血肿8例, 脑积液4例, 脑室出血3例, 蛛网膜下腔出血合并硬膜下出血2例, 血管痉挛1例。动脉瘤破裂出血时并发症多种多样, 包括:蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、脑内血肿、脑积液等。 (1) 蛛网膜下腔出血。本研究中, 蛛网膜下腔出血为首发表现42例。蛛网膜下腔出血2次5例、3次3例、4次2例, 病死10例。动脉瘤大多较小, 在蛛网膜下腔出血后才出现动脉瘤病理改变和临床症状。血液在蛛网膜下腔的分布特点, 有利于判断动脉瘤部位。蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂的为首发症状。 (2) 脑血管痉挛。本研究中血管痉挛10例。蛛网下腔出血环绕的血管周围作为脑血管痉挛的常见部位, 蛛网膜下腔出血与血管痉挛严重程度呈正相关关系, 部位随着痉挛面积的增大而增多。 (3) 脑积液。相关研究表明[6], 广泛分布的蛛网膜下腔出血与急性脑积液紧密相关。根据出血部位, CT检查可大致提示动脉瘤部位。动脉瘤破裂出血CT大多表现为蛛网膜下腔出血, 本研究中以颅内血肿为首发表现26例, 蛛网膜下腔出血合并硬膜下出血2例。动脉瘤破裂引起的脑内血肿需要与高血压性出血鉴别, 脑内血肿部位与动脉瘤部位基本一致, 额叶、颗叶为常见的部位。基底节、丘脑作为高血压性出血的常见部位。动脉瘤破裂中常见透明隔腔, 高血压性出血常见丘脑出血。以上研究表明, CT诊断敏感性、特异性分别为76.40%、100.00%, 效果较好。

综上所述, 在临床中应根据动脉瘤破裂部分特征性表现、脑池内积液、脑内血肿的特征性分布, 明确潜在动脉瘤的部位, 定位诊断动脉瘤破裂出血, 从而为进一步检查、治疗提供重要的参考作用。

摘要：目的 探讨颅内动脉瘤破裂出血的CT早期诊断价值。方法 分析96例颅内动脉瘤破裂出血患者临床资料, 总结患者CT表现及诊断结果。结果 蛛网膜下腔出血为首发表现42例, 以颅内血肿为首发表现26例, 血管痉挛10例, 脑内血肿8例, 脑积液4例, 脑室出血3例, 蛛网膜下腔出血合并硬膜下出血2例, 血管痉挛1例。颅内动脉瘤破裂出血的CT检出72例。CT对大脑后动脉+后交通动脉 (PCA+PCMA) 、大脑前动脉+前交通动脉 (ACA+ACMA) 、大脑中动脉 (MCA) 的诊断符合率分别为88.00%、83.33%、76.92%。CT诊断敏感性、特异性分别为76.40%、100.00%。结论 CT可作为颅内动脉瘤破裂出血的首选检查方法 , 明确动脉瘤破裂部分特征性表现, 结合不同脑池内积液、脑内血肿的特征性分布, 可准确判断动脉瘤的部位。

关键词：颅内动脉瘤,脑内血肿,CT诊断

参考文献

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颅内动脉瘤破裂早期 篇3

关键词：可脱卸弹簧圈,早期,栓塞,脑动脉瘤,破裂

蛛网膜下腔出血 (SAH) 的年发病率为4～10/10万人, 总的病死率约为50% , 其中85%为动脉瘤破裂所致, 颅内动脉瘤每次破裂出血病死率为33.3%[1], 及时、合理、正确的治疗颅内动脉瘤至关重要, 原则上治疗时间越早越好, 可降低再出血等并发症发生的可能。2001年1月—2011年9月对208例颅内破裂动脉瘤患者采用可脱卸弹簧圈 (GDC、EDC、DCS、NXT、MicroPlex、HydroCoil) 早期栓塞治疗, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组208例, 男92例, 女116例, 年龄25岁～82岁, 平均47.8岁;25岁～30岁12例, 31岁～40岁28例, 41岁～50岁113例, 51岁～60岁30例, 61岁以上25例;首次破裂198例, 再次破裂10例;近期破裂至栓塞时间0～1 d 19例, 1 d～3 d 160例, 4 d～6 d 29例。

1.2 临床表现

根据Hunt-Hess分级标准[2], Ⅰ级:无意识障碍, 轻微头痛, 颈硬, 共12例;Ⅱ级:无意识障碍, 中度头痛, 颈硬, 轻度脑神经障碍, 共114例;Ⅲ级:嗜睡, 或并局灶性神经功能障碍, 共76例;Ⅳ:昏迷, 偏瘫, 5例;Ⅴ级:去大脑强直1例。

1.3 影像学资料

全部病例均行头CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血, Fisher CT分级[3]Ⅰ级2例, Ⅱ级17例, Ⅲ级164例, Ⅳ级25例。再经头CTA初步筛选为脑动脉瘤, 经头DSA确诊:大脑前动脉瘤3例, 大脑中动脉瘤45例, 前交通动脉瘤56例, 后交通动脉瘤78例, 眼动脉瘤2例, 脉络膜前动脉瘤1例, 基底动脉瘤3例, 小脑后下动脉瘤1例, 颈内动脉瘤14例, 颅内多发动脉瘤5例。213个动脉瘤大小根据其最大径分为小型 (<10 mm) 194个, 大型 (11 mm～25 mm) 19个。动脉瘤颈∶瘤体<1∶2者170个, >1∶2者43个。

1.4 治疗方法

全麻及全身肝素化下, 经股动脉穿刺插管行全脑血管造影, 了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向、瘤颈状态及交叉充盈代偿情况, 同时测量瘤颈及瘤体大小, 观察其与载瘤动脉的关系, 根据动脉瘤情况, 置6F指引导管于患者颈内动脉或椎动脉内, 将相应微导管 (Trackerl0/18、Powerler-10/14、Marathon、Headway) 在相应微导丝 (Terumo 0.014、Seek-10、Dasher-10、Taper-10、X-pedion-10/14、Silerspeed-10/14、Traxcess) 导引下置入动脉瘤腔中部, 根据动脉瘤的大小, 选择合适直径的弹簧圈进行栓塞, 并经指引导管造影证实弹簧圈完全位于动脉瘤内, 运用弹簧圈解脱系统, 采用水解或电解的方法将弹簧圈从输送导丝上解脱, 根据残留动脉瘤腔的大小选择合适弹簧圈继续栓塞, 直至完全栓塞, 栓塞过程中反复造影, 了解栓塞程度及有无微弹簧圈逸至载瘤动脉。术中定时补充肝素, 术毕不中和肝素, 8 h后拔导管鞘, 穿刺点压迫, 加压包扎。术后无明显脑梗死症状, 不予抗凝, 无活动出血则不予止血, 常规腰穿, 结合低右、罂粟碱、尼莫地平等扩容扩管治疗 (1～2) 周。

2 结果

2.1 动脉瘤栓塞程度及判断标准

对于囊状动脉瘤囊内栓塞者, 栓塞后瘤颈及瘤体均不显影为100%栓塞, 若瘤蒂一边有小三角形显影为95% , 两边有小三角形样显影为90%[3]。208例动脉瘤患者213个动脉瘤, 100% 栓塞113个, 95%栓塞89个, 90% 栓塞11个。

2.2 治疗效果

住院时间3 d～103 d, 平均13.7 d;按GOS分级[4]:恢复良好者 (Ⅴ级) 196例 (94.23%) ;中残 (Ⅳ级) 4例 (1.92%) ;重残 (Ⅲ级) 3例 (1.44%) ;植物状态生存 (Ⅱ级) 2例 (0.96%) , 死亡 (Ⅰ级) 3例 (1.44%) 。

2.3 并发症及随访

2.3.1 并发症

①血管内栓塞并发症:术中动脉瘤破裂2例;弹簧圈脱出2例;穿刺部位血肿2例;弹簧圈解旋拉丝1例;脑血管痉挛 (CVS) 20例。 ②蛛网膜下腔出血 (SAH) 近期并发症:延迟性缺血性神经功能障碍 (DIND) 12例;脑积水5例;局灶性神经功能障碍12例;精神障碍4例;脑盐耗综合征 (CSWS) 5例。③远期并发症:脑积水4例;动脉瘤复发4例。

2.3.2 随访

电话或门诊随访, 时间20 d至8年, 随访主要予头MRA或DSA检查;常规栓塞后前半年每2个月复查一次, 后半年每3个月复查一次, 第2年每半年复查一次;第3年起每年复查1次;随访病人188例 (20例病人失访) , 138例行头MRA检查, 30例行DSA全脑血管检查, 20例病人未行检查。随访结果:恢复良好 (181例) 中动脉瘤复发4例 (其中2例再破裂) , 脑积水4例 (后行脑室-腹腔分流恢复良好) ;中残 (3例) 及重残 (2例) 患者神经功能明显改善;植物状态生存2例, 其中1例于术后3年死亡, 1例20个月后清醒, GOS分级重残。

3 讨论

3.1 栓塞时机的选择

颅内破裂动脉瘤再出血的发生11.0%～15.3%, 其中50%发生在2周内, 81%发生在1个月内[5]。SAH后前2 d, 血管内操作无困难, 随出血时间延长, 插管时机械性痉挛和栓塞, 并发症增加, 早期栓塞破裂的动脉瘤, 能有效降低再出血和其他并发症发生, 对于伴有脑实质内大量血肿者, 栓塞成功后可以较安全地开颅血肿清除, 是挽救患者生命的有效措施。因此, 只要诊断明确, 栓塞治疗原则上越早越好。本组208例, 瘤体破裂当天栓塞19例, 1 d～3 d 160例, 4 d～6 d 29例。1例2次出血病例, 术前Hunt-Hess分级Ⅴ级, 濒死状态, 2次出血当天行栓塞治疗, 次日开颅血肿清除, 成功挽救了生命。

3.2 栓塞的技术要点

栓塞前要行全脑血管造影, 了解颅内循环情况, 选好工作位, 明确瘤体大小和瘤颈的关系。选择合适的导丝及导管, 并根据瘤体长轴与载瘤动脉的角度塑形。微导丝在微导管内应逆时针旋转, 否则易损坏。使用“路图”技术将微导管前端置入瘤腔的近1/3, 以免顶破瘤体;微导管到位后一般不行超选择造影, 以免动脉瘤破裂。第一个弹簧圈要选择与瘤体大小相当或稍小的直径, 在瘤体内“篮筐”状盘绕。最后一个弹簧圈不要过长, 以免难以填入。GDC解脱前要证实其在瘤体内, 且载瘤动脉通畅。弹簧圈在瘤内尽量致密填塞, 以免复发。栓塞完毕, 微导管内可能有弹簧圈尾端残留, 应在导丝辅助下退管, 以免弹簧圈逸出, 微导管退出后应造影复查, 与退管前及栓塞术前对比。操作过程要轻柔, 导丝、导管前进一段路程后要注意轻轻回撤少许, 以卸掉因所过弯曲较多而产生的张力, 防止产生“疏忽前跃”现象, 导致刺破动脉瘤。

3.3 并发症及处理

3.3.1 术中动脉瘤破裂

Tummala等[6]报道动脉瘤破裂的发生率占并发症的1.42%。本组4例出现动脉瘤破裂, 占0.93% (4/213) 。再破裂出血的原因较多, 常因操作不慎, 微导管顶破动脉瘤, 或弹簧圈过度填塞;另外, 麻醉过程不能平稳过渡, 亦可能引起动脉瘤破裂, 术中一旦发生动脉瘤破裂, 应保持镇静, 立即中和肝素, 给以止血药物, 降低血压, 尽量减少造影, 降低颅压, 若导管已到位可继续填塞动脉瘤腔至完全闭塞;若导管未到位, 应终止手术, 按SAH治疗, 亦可行开颅夹闭动脉瘤。术后尽快复查头颅CT, 以了解出血情况, 及时行腰椎穿刺脑脊液置换。本组发生术中动脉瘤出血2例 , 术中微导管均已到位, 予致密填塞后立即行腰穿脑脊液置换, 恢复良好。

3.3.2 弹簧圈意外脱出

本组2例, 1例颈内动脉瘤主要是因为弹簧圈填塞位置欠妥, 在回撤弹簧圈进行微调时意外解脱, 所幸弹簧圈在外仅0.2 cm, 术后给予常规抗凝治疗, 经长期随访观察, 无异常情况发生。因此, 当弹簧圈需要调整时, 回撤时一定要轻巧, 应掌握好回撤力度, 以防弹簧圈意外解脱。1例左后交通宽颈动脉瘤最后1个弹簧圈尾端残留在微导管, 在撤微导管时未予微导丝导引, 弹簧圈脱出至左大脑中动脉, 导致左大脑中动脉梗死, 后紧急置入Neuroform支架, 当时左大脑中动脉通畅, 但最终患者因脑梗死, 遗留偏瘫, 此例宽颈动脉瘤予球囊或支架辅助栓塞或撤微导管时予微导丝导引可能避免意外发生。对瘤颈/瘤体比>1的宽颈动脉瘤, Neuroform支架联合弹簧圈技术是一种较好的栓塞方法[7]。本组18例采用Neuroform, 疗效可靠。

3.3.3 弹簧圈解旋拉丝

可能与弹簧圈质量有关, 1例大脑中动脉瘤最后一个弹簧圈解旋拉丝, 后中和肝素, 拔出导管鞘, 剪断部分弹簧丝, 残留弹簧丝作皮下包埋, 经长期随访观察, 无异常情况发生。

3.3.4 脑血管痉挛

对已入院的破裂出血动脉瘤病人来说。脑血管痉挛是最主要的致残及致死因素。血管痉挛发生的机制可能包括[8]:血管壁中层平滑肌收缩;血管病理性增生病;免疫反应所致;机械因素:蛛网膜纤维牵拉、血凝块直接压迫和血小板凝聚;血液中含引起血管痉挛的物质。包括氧基血红蛋白、铁、去甲肾上腺素、前列腺素和自由基。本组发生CVS 20例, 原因可能与蛛网膜下腔出血及血管内导管导丝的刺激有关, 可以通过术中轻柔操作, 调整导管;动脉内注入罂粟碱15 mg～30 mg, 停止操作10 min～20 min, 待痉挛解除后再操作;尽量缩短手术时间;持续静脉滴注尼莫地平;术后“3H” (高血压、高血容量、高血液稀释度) 治疗;尽早腰穿脑脊液置换等来缓解。经积极治疗, 20例脑血管痉挛患者均有不同程度缓解。

3.3.5 动脉瘤的复发

多为不完全栓塞所致。主要见于巨大或宽蒂动脉瘤。本组动脉瘤复发4例, 其中1例前交通动脉瘤, 1例大脑中动脉瘤, 2例后交通动脉瘤。其中1例前交通动脉瘤100%栓塞, 术后20 d同房时再出血, 可能与早期剧烈运动有关, 经保守治疗治愈;另外3例95%栓塞可能与未致密填塞有关。因此, 致密填塞动脉瘤和改善瘤颈处血流动力是减少术后复发的重要方法[9,10]。栓塞时强调要致密填塞, 并应长期随访, 对动脉瘤再通者可再次栓塞, 而达到治愈目的。

3.4 诊治体会

对自发性SAH患者, 排除高血压、外伤史, 尤其对于40岁～60岁年龄段, 都应行脑血管检查, 排除动脉瘤性SAH可能。CTA可作动脉瘤初步筛选, 创伤小、方便、快捷, 减少了全脑血管造影对瘤体的刺激, 降低了脑血管痉挛及瘤体再破的几率。对CTA检查阴性的患者, 在怀疑动脉瘤时, 应进一步行DSA全脑血管造影;CTA检查阳性的患者, 全脑血管造影时要注意多发动脉瘤可能。本组1例CTA检查发现前交通动脉瘤, DSA证实为前交通及后交通动脉瘤同时并存。2例CTA检查未发现动脉瘤, DSA证实为前交通动脉瘤。正规肝素化可减少脑血管痉挛、脑梗死的发生, 只要SAH 2 h以上本研究均采用正规肝素化。先行栓塞治疗, 再作正常血管造影检查, 尽快消除瘤体再破危险, 避免了脑血管病的漏诊。部分动脉瘤的开口与载瘤动脉共干, 在栓塞瘤颈时极易闭塞载瘤动脉。本组2例, 术中及时发现并调整弹簧圈后无并发症出现。大脑中动脉分支部动脉瘤在栓塞过程中容易影响分支血管而产生脑梗死等并发症;本组术中发现分支血管受到影响6例, 其中5例在及时调整弹簧圈后血管正常, 另1例术后并发脑梗死。对宽颈动脉瘤, 可用球囊或支架辅助弹簧圈栓塞, 若技术熟练可用微导管、微导丝辅助栓塞。对高龄患者血管弹性差, 指引导管支撑力差, 可用“双指引导管技术” (8F指引导管套6F指引导管) 。术前、术中、术后常规应用尼莫地平, 术后常规腰穿, 可有效缓解脑血管痉挛。栓塞术后3个月内尽量避免情绪激动、便秘、咳嗽及体力劳动, 可减少瘤体再破出血的发生。

参考文献

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颅内动脉瘤破裂早期 篇4

1.1 临床资料

选取2005年3月—2009年1月于我院治疗的颅内动脉瘤破裂出血并脑疝患者21例为研究对象, 将其随机分为保守治疗组 (对照组) 10例和手术治疗组 (观察组) 11例。其中对照组的10例患者中, 男性4例, 女性6例, 年龄34~69岁, 出血量≥40m L者6例, <40m L者4例;观察组11例患者中, 男性5例, 女性6例, 年龄32~71岁, 出血量≥40m L者6例, <40m L者5例。两组患者在年龄、性别及出血量方面进行比较, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用保守治疗法, 即积极控制出血、降低颅内压、抗感染, 同时运用甘露醇等脱水药物, 且运用钙拮抗剂等以控制脑动脉痉挛, 注意保持患者的呼吸道通畅, 密切观察患者的生命体征等。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS12.0对所得数据进行比较分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者分别经过保守治疗和手术治疗后, 对其疗效及并发症发生率进行比较分析, 具体结果见表1。

注:*, #为与对照组比较P<0.05。

3 讨论

颅内动脉瘤的发病率在脑血管的意外伤中为第三位, 仅次于脑血栓和高血压脑出血, 多见于中老年人, 其一旦破裂出血, 血液流至蛛网膜下腔, 患者可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征等, 严重者并发脑疝, 预后更为凶险, 所以早期及时的手术治疗对颅内动脉瘤破裂出血并发脑疝是极为重要的。笔者就早期手术治疗颅内动脉瘤破裂出血并脑疝与保守治疗的结果进行了比较研究, 发现早期的手术治疗效果更为明显, 且并发症发生率也明显低于保守治疗组, 值得临床推广应用。

摘要：目的:探讨早期手术治疗颅内动脉瘤破裂出血并脑疝的疗效。方法:选取2005年3月—2009年1月于我院治疗的颅内动脉瘤破裂出血并脑疝患者21例为研究对象, 将其随机分为保守治疗组 (对照组) 10例和手术治疗组 (观察组) 11例, 将其疗效及并发症发生率进行比较分析。结果:经治疗后效果比较, 发现早期手术治疗无论是疗效还是并发症的发生率均优于保守治疗组, P均<0.05, 差异有统计学意义。结论:在颅内动脉瘤破裂出血并脑疝治疗中, 早期手术治疗效果较好, 值得临床进一步探讨及应用。

关键词：早期手术,颅内动脉瘤破裂出血,脑疝

参考文献

颅内动脉瘤破裂早期 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科室共接受治疗颅内动脉瘤破裂早期患者105例, 其中53例患者采用显微技术治疗, 52例患者采用血管内栓塞治疗。显微技术治疗组中, 有男性28例, 女性25例;年龄在27~77岁之间, 平均年龄为 (48.9±2.9) 岁;短暂意识丧失者有18例, 浅度昏迷者有17例, 深度昏迷者有3例, 无意识障碍者有15例;Hunt-hess分级[4]:Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各21例、19例、10例和3例;DSA脑血管造影, 发现59个动脉瘤;动脉瘤多呈葫芦状, 最小2.9*3.4 mm, 最大11*12 mm, 平均 (4.6±1.3) * (5.4±1.5) mm;其中基底动脉动脉瘤3例;前交通动脉瘤26例;大脑中动脉动脉瘤2例;后交通动脉瘤28例。血管内栓塞治疗组中有男性28例, 女性24例;年龄在27~77岁之间, 平均年龄为 (48.5±2.4) 岁;短暂意识丧失者有17例, 浅度昏迷者有17例, 深度昏迷者有3例, 无意识障碍者有15例;Hunt-hess分级[4]:Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各20例、19例、10例和3例;DSA脑血管造影, 发现54个动脉瘤;动脉瘤多呈葫芦状, 最小2.9*3.4 mm, 最大11*12 mm, 平均 (4.4±1.4) * (5.6±1.6) mm;其中基底动脉动脉瘤3例;前交通动脉瘤24例;大脑中动脉动脉瘤2例;后交通动脉瘤25例。显微技术治疗组与血管内栓塞治疗组在性别、年龄、昏迷程度、Hunthess分级、动脉瘤个数及动脉瘤的分布位置上差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此具有可比性。

1.2 治疗方法

显微技术治疗组患者全身麻醉, 均取标准翼点入路, 显微镜下解剖侧裂池, 打开视交叉池缓慢释放脑脊液以降低患者的颅内压力, 等动脉瘤充分暴露后选择适宜的动脉瘤夹夹闭了瘤颈并严格止血, 使用含罂粟碱的棉片覆盖覆盖被分离的动脉瘤5 min, 若患者瘤颈较宽, 可使用弱电流凝瘤颈缩小后再行夹闭, 经检查保证夹闭适当后常规关闭颅腔。血管内栓塞治疗组患者全身麻醉, 均经股动脉穿刺插管, 在颈动脉或椎动脉放置6F导引管, 将微导管送入动脉瘤内, 三维水解脱铂金弹簧圈缠绕瘤体内, 造影观察栓塞效果, 满意后进行水解解脱, 撤出导管, 留置导管鞘6 h, 6 h后拔出导管鞘, 加压包扎, 制动24 h[5]。患者在手术之前、手术中、手术后均泵入尼莫地平, 以防止脑血管痉挛[6]。

1.3 评价指标

临床疗效评价根据格拉斯哥 (GCS) 预后评分分为预后良好 (有轻度缺陷, 但可以正常生活) 、轻度残疾 (残疾但可独立生活, 并能在保护下工作) 、重度残疾 (患者清醒, 日常工作需要他人照料) 、植物人 (仅有最小反应) 和死亡这5级。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计与分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

53例颅内动脉瘤破裂早期患者采用显微手术进行治疗, 有患者42例手术后预后良好, 占显微治疗患者数的79.2%, 有5例患者术后出现中度残疾, 占显微治疗患者数的9.4%;有3例患者术后出现重度残疾, 占显微治疗患者数的5.7%;有1例患者术后成为植物人, 占显微治疗患者数的1.9%;有2例患者死亡, 占显微治疗患者数的3.7%。死亡的2例患者中, 有1例患者在术后3 d出现动脉瘤, 动脉瘤破裂引起死亡, 另外1例患者术后出现术后因为肺部感染和多器官功能的衰竭而死亡。手术后2周, 对40例患者进行DSA检查, 动脉瘤全部关闭, 剩余11例患者拒绝进行DSA检查。见表1。

52例颅内动脉瘤患者采用血管内栓塞治疗, 36例患者的动脉瘤完全闭塞, 6例患者动脉瘤闭塞95%, 7例患者动脉瘤闭塞90%, 3例患者动脉瘤闭塞85%。40例患者出院时无神经功能障碍, 术后预后良好, 占血管内栓塞患者的76.9%;4例患者出院时有轻度的神经功能障碍 (中度残疾) , 占血管内栓塞患者的7.7%;2例患者出现严重的神经功能障碍 (重度残疾) , 占血管内栓塞患者的3.8%;1例患者成为植物人, 占血管内栓塞患者的1.9%;5例患者死亡, 占血管内栓塞患者的9.6%。在死亡的5例患者中, 2例患者Hunt-hess分级定为Ⅴ级;1例患者采用血管内栓塞治疗后血管痉挛严重;1例患者采用血管内栓塞治疗后出现急性的肺部水肿;1例患者血管内栓塞治疗5 d后出现颅内出血而亡。采用血管内栓塞治疗的47例患者中, 术后1年来该院复查。其中25例患者进行了DSA脑血管造影检查, 有19例栓塞闭塞100%;4例栓塞闭塞90%, 复查未发现动脉瘤;2例栓塞闭塞85%, 只见瘤腔内弹簧圈间隙, 但动脉瘤残腔未增大;22例患者术后无临床症状, 拒绝进行DSA检查。

该研究表明, 显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

对颅内动脉瘤破裂的治疗时机国内外还存在着存在很大的争议[7]。多数专家认为, 颅内动脉瘤破裂早期实施手术, 可以有效避免患者的动脉瘤再次破裂出血, 从而降低了脑血管痉挛的发生次数;少数专家认为, 只要临床医师具有足够的手术经验和技巧, 颅内动脉瘤破裂后早期手术和晚期手术的危险性是一样的[8,9,10]。该研究认为, 蛛网膜下腔出血72 h以内, 只要患者不存在双侧瞳孔散大、呼吸不好或濒死状态, 都应尽早实施手术, 从而降低死亡率和致残率。

该研究以该院于2010年1月—2013年6月接受治疗的105例颅内动脉瘤破裂早期患者为研究对象, 53例59个颅内动脉瘤患者采用显微技术治疗, 52例54个颅内动脉瘤患者采用采用血管内栓塞治疗, 检测结果利用格拉斯哥结果量表 (GOS) 进行评价。显微手术治疗组中有42例手术后预后良好, 5例中残, 3例重残, 1例植物生存, 2例死亡;血管内栓塞介入治疗组中有40例患者手术后恢复优, 4例患者术后恢复良, 2例术后恢复一般, 1例植物生存, 5例死亡。两种手术方式对于治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

颅内动脉瘤破裂早期采用何种治疗方式, 国内外也未有一个统一的标准[11,12]。国外一些国家, 在治疗颅内动脉瘤时, 首先选择血管内栓塞治疗, 尤其在治疗后循环的动脉瘤、海绵窦段的动脉瘤时更是如此。该研究表明, 显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无有统计学意义 (P>0.05) 。因此, 只要患者生命体征平稳, 无脑疝, 一般优先选择血管内栓塞, 如果血管内栓塞治疗失败, 再考虑显微手术治疗。但是在治疗前循环动脉瘤, 特别是前、后交通动脉瘤时, 应积极进行显微手术。如果患者存在血肿较大, 脑疝存在, 此时进行脑血管造影, 以明确诊断并尽早安排手术时间。以确保尽快开颅清除血肿, 并对动脉瘤进行显微手术, 夹闭动脉瘤。因此, 具体的治疗方式要综合考虑动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿等综合因素。

综上所述, 显微手术与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤各有利弊, 且相互补充, 临床治疗时应依据动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿进行综合的考虑, 以确定一个最优的治疗方案。

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颅内破裂动脉瘤的外科治疗研究 篇6

1 手术方式

1.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗

血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段[1]。颅内动脉瘤早期栓塞的优点是: (1) 不受颅内压增高和脑肿胀等影响, 术中可使用球囊扩张血管, 术后早期行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液, 减少脑血管痉挛的发生。 (2) 创伤小、恢复快等优点。 (3) 弹簧圈栓塞破裂的微小动脉瘤是切实可行的[2]。 (4) 早期手术的适应证明显好于开颅动脉瘤夹闭术, 可极大的降低病死率和致残率[3]。栓塞的缺点是: (1) 血管内栓塞有治疗后再出血、再通的危险[4]。再出血多发生在术后早期, 第1年的再出血率为1.8%～2.6%, 1年后罕见[5]。Ferns等[6]对弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的研究表明, 次全栓塞率29.5%, 不全栓塞率8.2%, 随访4.7～38个月, 再通率20.8%。 (2) 新型材料Hydro-Coils等对防止再通有一定的作用, 但有无菌性脑膜炎及脑积水的并发症[7]。 (3) 术中可导致动脉瘤破裂, 常可致残致死, 一所大规模医疗中心2005年报道其术中破裂率为1%, 与此相关的致残率为17%[8]。

1.2 显微外科手术夹闭

颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗优点是: (1) 术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等, 尽可能清除蛛网膜下腔积血, 去除导致脑血管痉挛的氧合血红蛋白及血管活性物质, 有效防止术后脑血管痉挛。 (2) 手术清除脑底诸池的积血, 视术中情况行终板造瘘, 有效防止术后脑积水的发生。 (3) 可以行减压术, 有效防止高颅压致脑疝造成患者病情加重。缺点是: (1) 手术创伤较大。 (2) 手术风险较大, 分离、牵拉、临时阻断载瘤动脉等, 可引起脑血管痉挛致脑缺血, 甚至发生脑梗死。 (3) 显微手术后患者的生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性较血管内治疗分别高22.6%和6.9%。

2 手术时机

2.1 颅内破裂动脉瘤血管内栓塞治疗时机

(1) 对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期、超早期进行, “超早期”是指在动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后24h内进行[9]。 (2) 破裂性动脉瘤早期很少发生脑血管痉挛, 栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的并发症[10], 出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想。

2.2 显微外科手术夹闭手术时机

颅内动脉瘤破裂后“最佳手术时机”的问题还存在争议。 (1) 对于Hunt-Hess分级Ⅰ级, 年龄较轻患者, 或已有脑疝先兆, 危及生命的动脉瘤破裂患者可考虑早期手术治疗, 而对于Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅳ级, 年龄大, 合并症多, 或动脉瘤较大 (直径>1.5cm) 的患者应尽量先让病情稳定和充分的术前准备后再行手术治疗, 可明显降低手术风险[11]。 (2) Santana等[12]提出术前Hunt-Hess分级≤Ⅲ级, 颅脑情况良好, 直经<15mm的多发动脉瘤可行Ⅰ期手术全部夹闭。Hunt-Hess分级较差、合并症较多的患者可分次处理。 (3) Jian-Wei等[13]超早期 (24h内) 手术可以避免早期颅内动脉瘤的再出血, Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ的破裂动脉瘤可以选择超早期手术。 (4) Nieuwkamp[14]等报道无论患者Hunt-Hess分级如何, 接受早期手术治疗患者预后均不亚于同级别保守治疗者。

3 展望

综上所述, 对于颅内破裂动脉瘤治疗, 两种方法各有利弊, 手术时机各家报道也不完全一致, 今后需要解决的问题是脑出血手术治疗的最佳时机;不同颅内破裂动脉瘤患者哪一种手术方法更为有效等。

摘要：动脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡, 动脉瘤再次破裂出血是致患者死亡、残疾的重要原因。颅内破裂动脉瘤的病因治疗, 目前主要有血管内栓塞和显微外科手术夹闭两种方法。关于这两种方法的临床研究已很多, 但在许多方面还存在争议。

颅内动脉瘤破裂早期 篇7

关键词：颅内微小动脉瘤破裂,破裂,手术治疗,效果分析

本文主要探讨颅内微小动脉瘤破裂手术治疗的临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次选取的60例研究对象均为我院2013年2月—2014年11月收治的颅内微小动脉瘤破裂患者, 所有患者均知情同意。其中男46例, 女14例;年龄26岁~73岁, 平均年龄 (46.5±5.8) 岁;患病时间3 h~2个月不等, 平均 (1.1±0.2) 个月;根据Hunt-Hess分级, Ⅰ级10例, Ⅱ级7例, Ⅲ级15例, Ⅳ级18例, Ⅴ级10例。所有患者经检查, 均符合颅内微小动脉瘤破裂的诊断标准, 共有65个动脉瘤, 其中后交通动脉瘤22个, 前交通动脉瘤20个, 颈内动脉瘤8个, 大脑中动脉瘤15个, 临床表现为突发性头痛、头晕目眩等。

1.2 方法

所有患者经确诊后均予以手术治疗, 手术时间一般在蛛网膜下腔出血后2 h~1个月内为宜, 对Willis环上动脉瘤, 选择翼点或者改良翼点入路;A2段远动脉瘤, 纵裂入路;椎动脉内段或者小脑下后侧动脉瘤, 枕下后正中入路。使微小动脉瘤暴露, 注意减少对周围组织的牵拉, 释放脑脊液, 采用动脉瘤夹闭、包裹等手术方法, 部分患者根据手术情况采用了血管临时阻断技术。术后常规使用静脉滴注抗血管痉挛药物, 如果出现肢体功能障碍, 可以采用加氧治疗。

1.3 观察指标

统计患者术后随访1年内格拉斯哥预后评分 (GOS) , 5分:恢复良好, 存在轻度缺陷;4分:轻度残疾可独立生活;3分:重度残疾, 日常生活需要照顾;2分;植物生存状态, 仅有最小反应;1分:死亡。评分越高, 治疗效果越好。

2 结果

2.1 手术情况

经手术治疗共处理了63个动脉瘤, 其中行单纯包裹术5例, 单纯夹闭术56例、烧灼后包裹2例, 经手术发现实际动脉瘤较数字减影血管造影 (DSA) 检查所示较大。另外2个经检查, 1个为多发性动脉瘤, 1个术中未探查到, 未进行手术。

2.2 患者术后随访1年内GOS评分分析

患者术后随访1年内进行GOS评分, 5分48例, 4分7例, 3分3例, 2分1例, 1分1例, 死亡患者经2次DSA检查不能确诊, 康复后再次出血被迫急诊治疗, 未行手术探查, 最终死亡。经过1年随访, 行单纯包裹术1例复发, 行夹闭术2例患者轻度复发, 其余患者无复发, 无不良反应, 远端血管通畅。

3 讨论

经调查发现, 大部分动脉瘤患者发生破裂, 容易引发自发性蛛网膜下腔出血, 因此在颅内动脉瘤破裂手术治疗中, 关键是进行动脉瘤处理。常见的治疗方法包括开颅手术夹闭、包裹以及介入治疗等, 但是临床对于微小动脉瘤的治疗经验不甚丰富, 再加之微小动脉瘤不能容下最小型号的弹簧圈, 因此许多患者往往放弃介入治疗[1]。本研究中, 共有患者60例, 2例不具有高危因素的动脉瘤未进行处理, 其余均进行了开颅手术, 取得了良好的效果。其中2例行烧灼后包裹术, 源于微小动脉无法夹闭, 因此阻断载瘤动脉近端进行烧灼并局部包裹, 随访1年内并未出现复发情况;GOS评分为1分患者由于经过2次DSA检测, 均未被确诊为动脉瘤, 医生采取保守治疗方法, 康复后再次颅内出血, 经急诊确定为交通动脉微小动脉瘤, 有典型的蛛网膜下腔出血表现, 但DSA仅表现为可疑突起, 未行手术探查, 最后抢救无效死亡[2]。因此在微小动脉瘤的治疗中, 对于具有典型性蛛网膜下腔出血患者, 进行积极的开颅治疗很有必要。

在颅内微小动脉瘤破裂手术治疗中, 存在一定的风险, 术中需要充分暴露动脉瘤, 熟悉局部解剖结构, 选择与动脉瘤尺寸相适应的动脉瘤夹, 医生操作要轻柔, 避免发生动脉瘤破裂现象。如果发生破裂, 医生要冷静采用大吸引器吸引, 使出血部位完全暴露, 阻断载瘤动脉近端控制出血, 切除瘤颈进行夹闭[3]。针对无法直接进行夹闭的微小动脉瘤, 可以采用微电流烧灼进行局部包裹。动脉瘤处理后, 要清除蛛网膜下腔出血, 采用有效的措施防治血管痉挛, 提高患者的康复速度。综上所述, 颅内微小动脉瘤破裂手术治疗疗效果理想, 值得推广。

参考文献

[1]罗望池.颅内动脉瘤围手术期中西医结合治疗的临床研究[D].广州中医药大学, 2012.

[2]顾大群.颅内动脉瘤血管内治疗临床研究[D].南方医科大学, 2013.