重症肝破裂（共9篇）
重症肝破裂 篇1
肝破裂 (liver rupture) 在各种腹部损伤中约占15%-20%, 而重症肝破裂休克发生率及死亡率均较高。同时常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤, 死亡率高达10%~30%, 重症肝破裂出血凶猛, 伤情复杂, 死亡率高达60~80%[1]。我院2006年1月至2011年3月对42例重症肝破裂患者, 术前实施积极、高效、精准的个体化抢救护理, 取得满意效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2006年1月至2011年3月共收治重症肝破裂病人42例, 其中男性29例, 女性13例。年龄15~68岁, 平均31岁。闭合性腹外伤40例, 开放性外伤2例。临床均表现为腹痛, 腹膜炎, 休克。入院时体温<35℃19例, 凝血功能障碍11例, 受伤至手术时间1~10小时。失血量 (术中探查腹腔积血量) 为1900~4500毫升。术前全部行64排螺旋CT平扫, 按1994年美国创伤外科协会AAST分类法, Ⅲ级14例、Ⅳ级23例、Ⅴ级4例、Ⅵ级1例。
1.2 个体化护理
1.2.1 一般项目
在救治过程中突出三个字“快、稳、准”, 每一分每一秒对病人来说都至关重要。接诊后迅速清除口、鼻腔分泌物, 取平卧位, 头部抬高15°, 下肢抬高20°, 以利于呼吸及静脉回流, 增加回心血量。快速建立心电监护、吸氧、抽血化验、配血、备皮、胃肠减压等, 迅速建立2~3条静脉通道, 使用留置针保障输液速度, 并妥善固定, 特别强调建立中心静脉置管, 在保障通畅液路的同时, 监测中心静脉压, 留置尿管, 观察尿量。收集患者入院前各项医学资料, 并安慰患者及家属情绪。根据有无合并伤, 及时请有关科室会诊, 并作相应处理。
1.2.2 抗休克
对重症肝破裂病人, 绝大部分伴有严重的失血性休克, 或者入院时已处于严重的休克失代偿期。术前积极、有效的液体复苏急救在重症肝破裂救治过程中起着非常重要的作用, 必须及时有效的液体复苏, 维持血液动力学相对稳定状态。控制性液体复苏提出后, 使大家认识到, 不应盲目的大量输注液体, 尤其是晶体液, 盲目的追求血压迅速纠正的想法, 有时是事与愿违的, 因为大量晶体液的补充, 会因为血液的稀释而严重降低机体的凝血机制, 同时, 快速的提升血压, 有可能导致创面新形成的血栓脱落, 导致新的大出血, 当然, 控制性液体复苏是相对的, 是以中心静脉压相对正常, 生命体征相对平稳为前提的。体会是中心静脉压控制在4~6cm水柱之间, 收缩压80~100mmHg, 平均动脉压在50~70mmHg之间, 最为理想。液体输注的高峰应该掌握在麻醉前30分钟, 因为根据经验, 此类病人麻醉后会产生严重的血压下降, 可能诱发心跳骤停, 此时, 有预见性的充分液体复苏, 有可能减少此类风险的发生, 同时, 马上手术干预止血, 前面所提创面重新出血问题可以得到妥善解决。
哈励逊国际和平医院对重症肝破裂损伤控制性液体复苏程序如下:建立静脉通路后, 抽血化验, 配血, 通知输血科启动大量输血程序, 同时, 首先快速输注复方氯化钠500毫升, 随之, 输注羟乙基淀粉130/0.4, 500毫升, 争取早期使用血浆、浓缩红细胞, 中心静脉压控制在4~6cm水柱之间, 收缩压80~100mmHg, 平均动脉压在50~70mmHg之间。随时注意监测凝血功能变化, 如果出现凝血功能障碍, 及时补充冷沉淀、凝血酶原复合物。我们主张控制性液体复苏时主要使用血浆和羟乙基淀粉130/0.4, 但需要注意的是, 患者应争分夺秒的积极手术, 尽量减轻和缩短休克的程度和时间[2]。
1.2.3 针对低温、酸中毒与凝血机制障碍的护理
低温、酸中毒与凝血机制障碍并称为创伤致死三联征。严重创伤出血病人如合并低体温, 病死率高达100%[3]。低体温与严重创伤时病人暴露于寒冷环境有关, 长时间手术导致热量丢失、大量输注冷液体或血制品也是导致低体温的重要因素。休克所致组织灌注不足是代谢性酸中毒的最主要原因。而低体温、酸中毒对凝血功能的各个方面均有影响。协同导致严重凝血机制障碍和灾难性后果[4]。我们强调此类患者入院时, 就应针对低温、酸中毒与凝血机制障碍进行个体化护理, 具体采用可控温式病床加热毯, 保暖输注液体及腹腔冲洗液加温, 及时补充冷沉淀、凝血酶原复合物等措施。
2 结果
本组治愈37例, 治愈率为88.1%, 死亡4例, 死亡率9.5%, 1例继发缺血缺氧性脑病。严重并发症发生率2.4%。均无护理并发症发生。
3 讨论
因严重肝破裂患者往往发病突然, 出血量大, 易出现失血性休克、低温、酸中毒与凝血机制障碍等严重并发症, 死亡率高[5]。因此, 术前实施积极、高效、精准的个体化抢救护理, 对保证其疗效有重要意义。本组患者经过术前精准、高效的控制性液体复苏, 针对低温、酸中毒与凝血机制障碍个体化护理, 以及细致完善的其他治疗护理, 获得了非常好的治疗效果。由此可见, 准确的诊断与伤情评估、术前积极准确的液体复苏和高效的个体化护理在重症肝破裂救治中至关重要。
摘要：目的 探讨重症肝破裂术前个体化护理方法。方法 对我科自2006年1月至2011年3月42例重症肝破裂病例的临床资料进行回顾性分析。结果 42例患者中, 治愈37例, 4例死亡, 1例继发缺血缺氧性脑病。结论 准确的诊断与伤情评估、术前积极准确的液体复苏和高效的个体化护理在重症肝破裂救治中至关重要。
关键词：肝破裂,个体化,护理
参考文献
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外伤性肝破裂治疗体会 篇2
关键词外伤肝破裂手术治疗非手术治疗
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.083
肝脏是人体最大的实质性脏器[1]，结构和功能复杂，且血运丰富。肝破裂是常见的一种外伤，严重者死亡率较高[2]。目前随着经济的发展，人们的生活水平大大提高，家庭拥有车辆也越来越多以及交通事业的发展，交通事故的发生率也越来越多，外伤性肝破裂的发病率也越来越高，为探讨外伤性肝破裂的诊断方法和临床治疗效果，2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，男46例（821%），女10例（179%），男女之比46：1，年龄18～64岁，平均386岁；致伤原因：殴打伤11例（196%），坠落伤8例（143%），交通事故伤37例（661%）。其中闭合性损伤48例（857%），腹部开放性损伤8例（143%）。根据单纯肝损伤程度按美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准进行分级[3]，Ⅰ级伤11例（196%），Ⅱ级伤30例（536%），Ⅲ级伤13例（232%），Ⅳ级以上伤2例（36%）。合并其他外伤36例。
临床表现：56例患者均有不同程度的腹痛，右上腹痛及肝区叩击痛，血压<90/60mmHg，6例患者呼吸困难，53例有明显腹膜刺激征，闭合性损伤48例中腹穿抽出不凝血44例。
诊治方法：采用诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查确诊。非手术治疗（本组12例）：卧床休息并监测生命体征的变化，禁食并持续胃肠减压，维持水电解质平衡，应用止血药及抗生素，密切观察腹部症状和体征，定期腹部B超检查。手术治疗（本组44例）：肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。
结果
非手术组12例患者经过治疗8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。手术治疗组44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
讨论
外伤性肝破裂的诊断：对于开放性肝破裂的诊断比较容易，而闭合性肝破裂的诊断需综合判断。闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能[4]：①有右季肋区外伤史。②右上腹压痛、叩击痛及移动性浊音阳性。③血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出现失血性休克表现。④腹部B超检查示肝脏完整性破坏，有腹腔内积液。⑤腹穿抽出不凝血。单次腹穿阴性，不能排除肝破裂的可能，必要时应反复穿刺。
治疗：⑴非手术治疗：具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗[5]：①循环稳定且连续监测血红蛋白、血球压积无明显下降，收缩压>90mmHg，脉率<100次/分。②排除腹内需急诊手术的其他脏器损伤。③B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿，CT检查肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级。④腹腔积血<400～500ml，神志清醒，有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估，且所在医院有良好的麻醉、输血条件及B超、CT检查条件。不具备以上条件者应及时行剖腹探查术，避免发生严重后果。本组资料非手术组12例患者经过止血、抗炎、补液等方法治疗，8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。⑵手术治疗：①手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流。②手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位，必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本控制，则考虑以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑肝静脉损伤出血。本组资料手术治疗组44例，其中肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
综上所述，对于外伤性肝破裂要及早诊断，特别是闭合性肝破裂患者，要结合临床和B超、CT等检查结果综合分析，在治疗方法的选择上，要结合临床采取手术治疗和非手术治疗，若在飞手术治疗的情况下，一旦发现病情恶化或有手术指证的情况下，要立即中转手术治疗，挽救患者生命。
参考文献
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肝破裂25例诊治体会 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例中, 男22例, 女3例, 年龄5岁～72岁。原发性肝癌破裂2例, 闭合性损伤18例, 开放性损伤5例。合并颅脑损伤1例, 肋骨骨折并血气胸3例, 脾、胃破裂2例, 肝十二指肠韧带血肿2例, 胃、胆囊贯通伤2例, 入院时合并失血性休克20例, 占80.0%。
1.2 破裂原因、部位及程度
本组车祸伤9例, 锐器刺伤4例, 坠落伤、钝击伤、压伤10例, 原发性肝癌破裂2例。破裂部位:肝右叶15例, 肝左叶4例, 两叶同时破裂3例。线形裂伤10例, 星状破裂3例, 穿透伤2例, 肝癌自发性破裂出血2例均位于肝右叶。18例为一处损伤, 3例为两处损伤, 2例肝右叶广泛性损伤。合并邻近器官损伤8例 (占32.0%) 。
1.3 临床表现
本组患者24例有内出血表现, 有腹膜刺激征者23例 (占92.0%) , 有不同程度休克者20例 (占80.0%) 。入院后腹穿阳性者23例 (占92.0%) 。18例术前白细胞均≥12×109/L, 血红蛋白低于60 g/L者16例。
1.4 处理方法
本组采用非手术治疗2例, 手术治疗23例。手术方式:单纯清创缝合术11例, 单纯深部褥式缝合术5例, 大网膜填塞加缝合术4例, 纱布填塞术1例, 清创缝合术加选择性肝动脉结扎术2例。
2 结果
本组手术治愈21例, 1例自动出院放弃治疗, 1例保守治疗治愈。死亡2例, 1例死于术后脑疝;1例失血性休克术中难以纠正, 术中死亡。术后并发切口感染3例, 膈下积液2例, 肺部感染2例, 经相应治疗而愈。
3 讨论
3.1 肝创伤分级
肝创伤分级目前采用美国创伤外科协会分级方法[1]:Ⅰ级:肝内血肿:肝包膜下血肿<肝表面积10%, 不扩展;肝撕裂伤:包膜撕裂, 肝实质损伤深度<1 cm, 无进行性出血。Ⅱ级:肝内血肿:肝包膜下血肿, 不扩展, 面积<10%～50%, 或肝实质损伤深度、直径<2 cm;肝撕裂伤:包膜撕裂伴进行性出血, 肝实质损伤深度1 cm～3 cm, 长度<10 cm。Ⅲ级:肝内血肿:肝包膜下血肿>肝表面积50%, 扩展性包膜下血肿及进行性出血, 肝实质内血肿>2 cm或扩散;肝撕裂伤:包膜撕裂深度>3 cm。Ⅳ级:肝内血肿:肝实质内血肿及进行性出血;肝撕裂伤:肝实质破裂侵及肝叶25%～50%。Ⅴ级:肝撕裂伤:肝实质破裂侵及肝叶>50%;血管伤:合并有肝静脉伤, 并累及下腔静脉及主要的肝中央静脉。Ⅵ级:血管伤、肝撕脱伤。
3.2 非手术治疗
诊断明确的肝创伤及破裂, 传统治疗方法均实行手术治疗。自1974年Popovskys等[2]报告2例创伤性肝破裂行非手术治疗以来, 非手术治疗肝损伤成功病例越来越多, 尤其是近年来由于对肝脏损伤修复生理认识的深化和诊疗技术水平的提高, 选择性非手术方式已成为治疗肝创伤的重要进展之一。文献报道儿童肝破裂保守治疗率70%～80%, 成人为10%～30%, 50%～70%的贯穿性肝创伤保守治疗有效, 总有效率97%。因此, 我们对非手术治疗应该有新的认识。本组25例中, 1例经CT证实肝包膜下出血 (分级Ⅰ级) , 保守治疗3周后治愈, 另1例 (分级Ⅲ级) 因家属拒绝手术采用非手术治疗2 d, 失血性休克难以纠正后放弃治疗。非手术治疗成功的关键在于严格选择病例, 目前肝创伤非手术治疗的适应证是[2]: (1) 入院后, 经中等量输液能维持患者血流动力学稳定; (2) 无腹膜炎体征; (3) 无腹内脏器合并伤; (4) CT确定损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级 (Moore分级法) ; (5) 需输血量<2 U; (6) CT扫描估计腹内积血量<500 ml; (7) 再次CT扫描观察证明创伤已稳定或好转。在观察治疗期间, 应连续监测生命体征及中心静脉压变化, 如大量输液、输血 (800～1 000 ml) 才能维持血压及中心静脉压等稳定, 出现逐渐明显的腹膜炎体征, CT、B超证实肝损伤加重, 均应立即剖腹探查。其次伤后45 d内严格随诊, 绝对限制剧烈活动。选择非手术治疗时要注意避免漏诊其他脏器损伤, 如肠、胰腺、脾等损伤及胸部联合伤, 否则可造成严重后果, 危及患者生命。要严格掌握适应证, 不要盲目从一, 要随时调整治疗方案。
3.3 手术治疗
手术是治疗严重肝创伤最重要且有效的方法。手术治疗指征: (1) 肝损伤患者早期出现血流动力学改变; (2) 腹腔出血超过500 ml或进行性出血; (3) 合并腹腔内其他脏器损伤; (4) 腹部开放性损伤。肝创伤手术原则:清除失活及可能失活的肝组织, 彻底有效地止血及缝合损伤肝管, 充分有效的腹腔引流[3]。肝创伤手术治疗方法很多, 如缝合止血, 大网膜、明胶海绵填塞, 纱布压迫, 肝不规则切除, 选择性肝动脉结扎等, 但还没有一种方法能治疗所有的肝创伤。所以, 手术医生应熟练各种处理方法, 术中才能应变自如, 获得良好的疗效。
3.3.1 肝缝合修补术
整齐单纯肝裂伤及肝刀刺伤;肝损伤分级Ⅰ～Ⅱ级, 可行肝裂口缝合术。本组清创缝合术16例, 术后全部康复。其中11例术中发现肝脏浅表的裂伤, 出血量较少, 直接做单纯清创缝合止血;5例裂口较深, 我们采用深部褥式缝合, 缝合时关键是彻底清除失活肝组织及结扎断裂血管、胆管后做贯穿底部的缝合, 不留死腔。亦有这样一种观点认为:深部缝合可能缝合或损伤深部的血管造成缺血、坏死或血肿, 尽量少应用。我们的经验是缝合时缝针要达到一定深度, 缝线结扎要适度, 可防止再损伤出血或缺血。
3.3.2 肝网膜包裹术
肝脏碎裂严重无法修补者, 可用大网膜或合成网片行肝脏填塞、包裹术。对于裂口长且深 (3 cm以上) 的肝创伤者, 暴露出血点, 直视下结扎破裂血管及肝胆管, 然后用带蒂大网膜填塞伤口内, 再缝合, 不留死腔。大网膜具有生物膜特性, 同时具有丰富的血管网和再生血管化功能, 利于肝创面的生长修复, 减少术后出血、感染等并发症, 亦可用明胶海绵等物作填塞物, 本组4例术后疗效满意。
3.3.3 肝周填塞术
用纱布肝周填塞已经有30年的历史, 是一种简单有效的止血方法。对于肝脏损伤严重, 创伤位置深, 无法显示且不能直接止血, 或伴有静脉出血无法控制, 伤情不允许复杂操作, 行肝叶切除及肝动脉结扎后仍大出血, 及本人情况差者, 不失为一种急救措施。多次报道使用此法抢救了不少患者生命, 取得了良好效果。填塞物必须在48 h～72 h内取出, 此法有引起肝组织水肿、感染、胆瘘, 祛除纱布时有继发出血等并发症。本组1例因年龄大、不规则多处损伤面积大, 止血失控、失血性休克, 不能耐受手术而采用纱布填塞止血法;术后抗休克等治疗, 术后半日休克纠正, 出血停止, 每日拔出纱布5 cm～7 cm, 术后1周完全拔除, 后治愈。本法手术时间短, 能尽快控制出血, 对严重复杂肝创伤, 或并发严重酸中毒、凝血功能障碍患者, 能争取到再次手术机会, 该法不适合于肝门部大血管的损伤。
3.3.4 选择性肝动静脉结扎术
肝动脉结扎术还有待讨论, 反对者认为, 会提高感染和脓肿的发生率。但是Lutus却用这种方法取得了良好的效果。本组2例选择清创缝合术加选择性肝动脉结扎术, 既能止血, 又是治疗原发性肝癌的手术方式之一, 术后疗效满意, 1例出院后未能随诊;1例康复患者属年轻体壮, 受伤至手术时间短, 休克纠正及时, 既往无肝脏疾病, 术中、术后给氧、护肝等治疗充分, 恢复满意, 术后2个月复查肝功均正常。因此具备上述条件者, 选择性肝动脉结扎是可供选择的术式之一。肝静脉结扎术[4]:随着科学实验的不断深入, 临床经验的不断丰富, 曾经视为禁忌证的肝静脉结扎术也逐步应用, 并取得了良好效果, 成为抢救严重肝创伤大出血的重要手段。本组2例死亡病例:1例死于术后脑疝, 1例死于术中止血失控, 失血性休克难以纠正并发多器官功能衰竭。回顾文献资料发现[2], 在美国, 病死率小于20%, 比欧洲和日本的低;在欧洲病死率在25%～50%之间, 患者的年龄、受伤的原因、肝损伤的严重程度、手术方式、合并伤的数目和严重程度以及术后并发症对病死率有不同程度的影响。本组1例术中死亡病例引起的教训:如术中发现难以控制的出血应及时进行肝动脉结扎、肝叶切除及创面纱布压迫填塞术, 以降低术中、术后的病死率。
3.3.5 肝破裂后肝叶切除术
为近年来的一种新术式, 至今仅用于5%～15%的患者, 国际文献报道也不乐观, 病死率约为50%。根据Moore的观点, 对大静脉撕裂伤适合行肝叶切除术。需注意的是肝叶切除并不是止血, 相反在肝损伤时还加重出血。因此, 对肝叶切除应有严格的指征: (1) 局限肝叶、肝段严重损伤不能清除修补者; (2) 近半肝或一叶的主要肝动脉、静脉主支与肝胆管离断无法修复; (3) 较大的肝静脉撕裂或离断。
3.3.6 其他方法
腔分流术是一种非常有用的方法, 选择性阻断腔静脉, 血流阻断可达30 min, 这样有足够的时间处理肝损伤。“网线包裹”法起先用于脾破裂, 理论上也可用于Ⅲ级肝破裂、肝周围深的撕裂伤和大血肿, 文献报道中都取得了好的疗效。腹腔镜在肝创伤中的应用[5]:近几年腹腔镜的广泛开展, 也逐步应用于肝脏损伤, 在国外已成为腹部闭合性损伤常规检查及治疗手段, 对轻型肝损伤可利用腹腔镜修补术, 减轻患者创伤, 有利于术后恢复, 还可行肝动脉结扎术, 配合应用医用生物胶涂抹肝损伤创面, 减少出血, 腹腔清洗及引流等处理。腹腔镜肝损伤处理目前处于探索阶段, 有待于进一步提高。
3.4 关于腹腔引流
肝创伤手术治疗后由于失活肝组织坏死液化, 组织炎症渗出, 如引流不畅, 往往会引起膈下脓肿、腹腔感染、胆瘘等, 造成治疗失败。所以我们常规在膈下、肝周置1～3根引流胶管, 术后2例出现膈下积液, 无脓肿、胆瘘及腹腔感染等并发症。所以, 肝创伤、破裂在手术时除妥善止血, 彻底清创外, 充分的膈下区和肝周引流也是其治疗成功的重要保证[6]。
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外伤性肝破裂98例诊治体会 篇4
【关键词】外伤性肝破裂；诊断；治疗
【中图分类号】R657.3+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0110-01
肝脏是人体最大的实质性脏器，肝外伤的发生率在腹部外伤的剖腹术中所占比率逐渐增加，约20%左右，甚至更高。因而，严重肝外伤死亡率亦在增加。所以，对于肝外伤的诊断及治疗显得尤为重要，最大限度的降低肝外伤的死亡率，是我们医务人员研究的重点。
1临床资料
随机选取我院2000年10月至2011年10月期间收治的98例肝外伤患者为研究对象。其中，男性78例，女性20例。平均年龄41岁。致伤原因：车祸伤居多，其次是殴打致伤，重物砸伤，锐器伤。开放性损伤13例，闭合性损伤85例。肝脏损伤多合并其它脏器损伤包括肋骨骨折，颅脑创伤，肾挫裂伤，胰腺损伤，腹膜后血肿等。
2方法
2.1诊断方法98例患者中有80例行诊断性腹穿，71例呈阳性结果，未作腹穿的患者是因为早期行急诊CT或腹部超声已诊断。
2.2治疗方法保守治疗：本组有3例患者采用保守治疗，均为闭合性损伤，理化检查证实为肝挫伤较轻。预计失血量在500ml以内，各项生命体征均提示病情平稳，给予保守治疗，住院10天后出院，出院时腹部症状已不明显。手术治疗：本组95例患者采用治疗手术，单纯性肝修补67例，均为Ⅰ、Ⅱ损伤，裂口小于8cm，深度小于3cm，出血缓慢有的已停止，采用水平褥式加间断缝合肝破裂裂口。严重肝外伤28例，其中有合并其他脏器损伤的，清创术23例，术中见肝严重肝脏裂伤，肝周填塞止血加选择性肝动脉结扎5例。
3结果
本组病例治愈96例，死亡2例，治愈率为97.9%。死亡率2.1%。其中2例死于失血性休克不可逆，并发多器官功能衰竭。保守治疗3例，均痊愈。
4讨论
肝破裂约占腹部损伤的15%～20%，肝脏血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎[1]。及时准确诊断是肝破裂诊治的首要环节。右侧胸腹部外伤史，查体右上腹部压痛及反跳痛阳性，首先考虑肝损伤的可能，早期诊断性腹穿多能确诊，从而立即行剖腹探查术。或应直接行CT扫描或腹部超声检查，这样能让医生及时全面了解肝脏损伤的程度，为手术方式选择，术后治疗等提供了可靠的依据[2]。对于已经出现休克并进行性加重的趋势，考虑腹腔实质性脏器破裂可能性大时，应立即边抗休克边迅速手术治疗，不能因为完善检查而延长救治时间。
正确判断病情是治疗成败的重要环节。既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理，但近20年国内外大量文献证实在手术时50%～86%的患者肝损伤已不再出血[2]。所以肝损伤的保守治疗亦逐渐被临床医生重视及采用，但保守治疗要求一定要慎重，总结如下：①入院时神清语明，血压、脉搏及心率平稳，无腹膜炎体征，未发现其他内脏合并伤，可暂行保守治疗。②实验室检查经输血后贫血症状消失。
对于重度休克或合并其他重要脏器损伤患者，手术方案的制定是手术成功的关键。肝单纯裂伤，深度小于2cm者，可做单纯缝合修补；对肝实质大而深的裂伤，应暂时阻断第一肝门，在直视下去除失活肝组织，结扎肝创面上断裂的血管和胆管，彻底止血后缝合靠拢，缝合中有死腔可用明胶海绵和大网膜覆盖，以减少术后继发性血肿、胆漏、感染等并发症；纱布填塞现被公认为严重肝破裂处理的一项紧急救治措施[3]。其中15例重度肝裂伤得到满意疗效。术后1周开始逐日将纱布条拔出，3～4d内全部拔除。
组肝损伤外有复合伤达38例（38.7%）。复合伤的处理是救治成功重要补充。表明肝外伤往往都合并其他脏器损伤，完整的病史、查体、完善的理化检查是抢救复合伤患者的关键，因而复合伤的诊断和及时处理重要性就不言而喻了。
综上所述，急性肝损伤患者，病情急骤而复杂，合并伤多，死亡率高，所以患者入院后，立即积极抗休克的同时，迅速诊断，合理的手术方式，及时处理合并伤，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
[1]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2002：502-503.
[2]黎沾良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志，2003，19：133-134.
[3]窦科峰，王德盛.肝脏手术中止血方法的新进展[J].中国实用外科杂志，2005，25：62-64.
外伤性肝破裂的护理 篇5
1术前护理
由于意外事故的发生,患者处于紧张和恐惧状态,护士必须以认真、负责、积极、亲切的态度接待和安置患者,尽快使其安静,避免搬动,取头部和躯干抬高10°、下肢抬高20°的平卧位,以利增加回心血量,改善脑血流量。迅速建立2条有效静脉通道,1条为扩容治疗使用,另1条为维持血压、输血用。给氧,立即完成一切术前常规准备。
2术后护理
2.1全面监测生命体征,严密观察患者的神志变化,每30 min测血压、脉搏、呼吸1次,准确记录出入量。便于了解术中止血是否彻底,有无坏死肝组织或凝血功能改变,注意切口敷料有无渗血,如疑有出血倾向,应立即报告医生,及时处理,必要时做好再次剖腹探查的术前准备。
2.2体位麻醉清醒血压、脉搏稳定后取半卧位,使内脏随体位下移,便于呼吸,以利于腹腔引流,减轻伤口疼痛,促进伤口愈合。
2.3给氧由于不同程度的创伤,患者常伴有肝功能受损,故术后笔者采用间断低流量给氧,以增加肝细胞血氧含量,促进肝功能恢复。
2.4管道护理及临床意义胃肠减压是腹腔内脏损伤必不可少的一条管路,插胃管后,每小时用温开水20 ml冲洗胃管,定量抽吸胃液,妥善固定胃管,防止脱落和扭曲。保持胃管通畅,避免肠胀气,因为肠胀气使肠壁压力增高,肠壁静脉血回流受影响,进而减少门静脉的血流量,使肝营养物质和氧供应减少。腹腔引流既起治疗作用,又是观察病情的有效措施。因此,保持引流管通畅,必须严格执行无菌操作,每天更换引流袋,详细记录引流量及颜色的变化,注意有无溶血及坏死组织脱落和胆汁等。
2.5饮食护理创伤、手术、禁食等因素导致患者严重负氮平衡,术后早期由静脉补液供给能量及电解质,如无出血倾向一般7～10 d可给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食,以促进受损肝细胞的恢复和再生。
2.6术后忌用对肝脏有损害的药物,及时补充维生素K及护肝药物。注意观察有无术后并发症,如出血、肝昏迷、膈下脓肿等。
2.7做好基础护理,防止口腔炎、压力性溃疡的发生。
2.8关心体贴患者,由于突然受到外伤的打击和手术的疼痛刺激,患者处于恐惧、焦虑、紧张不安的状态。在护理过程中以亲切、关心、体贴的言行安慰患者,使其感到医护人员是可亲可信的人,树立与疾病作斗争的信心,鼓起生活的勇气,主动配合治疗。
重症肝破裂 篇6
肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说, 右肝破裂较左肝为多[1]。右半肝切除术是治疗外伤性肝破裂的术式之一。由于术后并发症多、病情重, 给临床护理带来一定难度。因此, 护理要求更要精细、及时、全面。现将我科2008年—2010年8例右半肝切除术病人的护理报告如下。
1 临床资料
8例病人均为男性, 年龄15岁～59岁, 平均37岁, 除1例因术后再出血家属放弃治疗外, 其余均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 建立有效静脉通道
迅速建立3条以上静脉通道, 按医嘱输血、补液, 保证输液通畅, 给予抗生素, 积极做好术前准备。
2.1.2 保持呼吸道通畅
清理呼吸道分泌物和呕吐物, 吸氧, 以确保呼吸道通畅, 从而改善肺部的通气功能。
2.1.3 卧位
采取头和躯干抬高10°～15°, 下肢抬高20°～30°的体位。
2.1.4 密切观察病情变化
将病人安置在重症监护病房, 监测并记录生命体征、意识、中心静脉压、尿量, 准确记录出入量。如发现血压降低、脉搏增快, 要考虑有继续出血的可能, 应迅速采取有效措施进行救治。
2.1.5 心理护理
随着护理学科的发展, 人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理[2]。病人因病情危重, 对预后担心, 缺乏信心, 护士应多加安慰、解释、开导, 使其消除顾虑, 积极配合治疗。
2.1.6 做好术前准备
遵医嘱留置胃管、尿管、备皮、皮试、采血化验、配血等。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征
病人回病房, 置病人于平卧位, 给予吸氧及生命体征监测, 并做好记录。密切观察病人意识状态及呼吸频率、节律、深浅, 听呼吸音, 诱导深呼吸, 注意血压的变化, 防止内出血, 触摸脉搏, 评估搏动的力度、快慢、节律。
2.2.2 各种引流管的护理
右半肝切除术后病人往往留置许多导管, 如胃管、导尿管、腹腔引流管、“T”管等。护理上应将各管道标识清楚, 注意无菌操作, 每日更换各引流袋, 妥善固定, 防止管道扭曲、牵拉、脱出, 保持各引流管通畅有效。观察引流物的色、质、量, 并记录, 若出血量>50 mL/h, 应报告医生, 并安慰病人。引流袋勿高出引流口平面。
2.2.3 伤口的护理
保持伤口敷料清洁、干燥, 观察伤口有无渗血、渗液、红肿等, 必要时协助换药。如病人伤口疼痛, 评估疼痛的性质、程度、伴随症状, 帮助其减轻情绪反应, 选择有效减轻疼痛的方法, 如使用松弛术, 分散其注意力, 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口, 腹部打腹带等, 必要时遵医嘱应用止痛剂。
2.2.4 腹部情况
观察病人有无腹痛、腹胀, 注意倾听病人主诉, 密切监测临床变化, 及早发现腹腔内出血迹象。
2.2.5 营养支持
疾病早期应禁食, 保持有效胃肠减压, 向病人说明禁食的目的、意义, 使病人能主动配合, 同时要积极进行支持疗法, 早期给予完全胃肠外营养 (TPN) , 严格无菌操作, 严防菌血症。给液速度要均匀, 使用输液泵连续输入, 这样可以避免血糖过高或过低, 同时监测血糖、电解质及肝、肾功能变化, 准确记录24 h液体出入量。待胃肠功能恢复, 拔除胃管, 放置鼻肠管, 第1天和第2天先用糖盐水500 mL～1 000 mL缓慢滴入, 如病人无不适症状, 第3天从鼻肠管滴入营养液 (能全力) 。
2.2.6 术后并发症观察
2.2.6.1 出血
术后严密观察生命体征变化, 尤其是血压变化;密切观察引流管引流液和伤口渗出液的色、质、量, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止折叠、脱出。
2.2.6.2 胆漏
胆漏一般表现为突发腹痛、发热, 腹腔引流管有胆汁样液体引出, B超提示腹腔积液。本组病人均无胆漏发生。
2.2.6.3 感染
置管期间按无菌操作做好管道护理, 预防感染。留置胃管、尿管期间做好口腔及尿道口护理, 每天2次。加强给病人翻身、叩背, 鼓励病人深呼吸及有效咳嗽、排痰, 必要时雾化吸入, 预防肺部感染。密切观察体温变化, 4 h测1次, 保持切口敷料清洁、干燥, 观察切口有无红肿、渗出等, 发现异常及时处理。遵医嘱合理应用抗生素。病室湿式清扫, 循环风空气消毒, 每日2次。监测血常规。
2.2.6.4 压疮
病人卧床时间较长, 术后疼痛不敢活动及引流管多导致翻身困难, 易发生压疮, 故应加强皮肤护理。1 h～2 h翻身1次, 认真记录翻身卡, 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。翻身时动作要轻, 避免管道脱落, 受压部位用50%乙醇按摩, 促进血液循环, 并垫柔软的棉垫, 必要时铺气垫床。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:462-467.
肝破裂患者的预见性护理 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者中, 男20例, 女10例, 年龄15~60岁, 平均30岁, 临床特点起病急, 为外伤性腹痛, 以腹腔内出血症状为主, 患者意识淡漠、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降、移动性浊音、腹膜刺激征等。入院后立即行有效的抗休克治疗并积极完成术前准备, 在全麻下行肝叶切除术10例, 肝修补术20例。
1.2 术前护理
1.2.1 保持呼吸道通畅
清除口、鼻腔分泌物, 取平卧位, 头部抬高15°, 下肢抬高20°, 以利于呼吸及静脉回流, 增加回心血量, 搬动时取右侧卧位, 借助内脏压迫起暂时的止血作用[1]。若有多发性骨折, 搬动时应慎重。
1.2.2 抗休克
目的是迅速恢复有效循环血量, 采用液体抗休克疗法应遵循早期、足量、快速、先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的补液原则。尽量选择中心静脉穿刺, 测量中心静脉压。确保补液的顺利进行。
1.2.3 对重要脏器功能的支持
防止因休克引起ARDS、ARF、DIC等并发症发生, 术前密切观察病情变化, 常规供氧并观察有无低氧症状及牙龈出血情况, 及时记录生命体征、每小时尿量, 监测肾功能及中心静脉压。
1.2.4 动态观察
本组30例肝破裂患者中, 4例入院时血压在正常范围, 患者末梢循环及肢端温度也尚可, 属于肝破裂的早期或间歇期, 这类患者, 我们始终监测生命体征, 随着出血量增加, 均出现阳性结果。因此, 密切观察生命体征的变化及患者意识、面色、末梢循环、肢端温度、尿量及中心静脉压的变化, 为抢救患者提供依据。
1.2.5 术前准备
(1) 紧急联系行床边腹部B超、心电图及X线胸片检查。 (2) 遵医嘱完成各项术前常规检查, 如血液分析、血型、肝肾功能、电解质、交叉配血试验、HIV、梅毒、甲乙丙肝、尿常规等。 (3) 做普鲁卡因, 青霉素过敏试验。立即给予胃肠减压, 吸氧、留置尿管, 观察尿量。 (4) 开放性损伤患者应在24 h内使用破伤风抗毒素。
1.2.6 心理护理
患者遭受身体伤残, 面临死亡威胁, 心理处于高度应激状态。应注意做好患者的心理疏导与安慰, 患者及家属心理压力较大, 对手术能否成功存在紧张、恐惧心理。因此向患者及家属解释手术的必要性、方法、优点、手术前后注意事项, 并介绍成功病例, 减轻患者的疑虑, 增强对手术及战胜疾病的信心。
1.3 术后护理
1.3.1 观察术后生命体征
及时发现术后出血。术后患者入监护病房, 严密监测生命体征及中心静脉压, 持续心电监护, 常规低流量吸氧;麻醉未清醒时应取去枕平卧位, 头偏向一侧, 预防误吸, 保暖, 确保输液通畅, 严密观察患者的面色、口唇及体温、脉搏、呼吸、血压的变化, 发现异常, 及时通知医生。血压平稳后取低半卧位, 床头抬高30°[2], 并做好生活护理。
1.3.2 管道的护理
保持各引流管引流通畅, 固定稳妥, 做好标记, 观察并记录引流液色泽、性质、量, 防止受压、弯曲、打折、脱出;注意无菌操作, 每日更换引流袋。肝切除部位放置负压引流装置, 要确保引流有效。
1.3.3 切口感染的预防和护理
严密执行无菌操作, 密切观察切口外敷料情况, 如有大量渗液的情况及时报告医生, 渗液多时及时更换, 保持外敷料干燥, 并遵医嘱继续应用抗生素, 预防感染。
1.3.4 注意体温和疼痛的护理
如果体温达38.5℃以上时, 一般采取物理降温, 必要时采取药物降温, 患者出现大汗时, 及时更换衣服及床单。患者因疼痛而害怕咳嗽, 鼓励患者深呼吸及有效地咳嗽, 并遵医嘱行雾化吸入, 预防肺部感染。切口疼痛者根据疼痛程度遵医嘱使用镇痛剂, 镇痛期间注意生命体征, 尤其是呼吸的变化并保持环境安静。
1.3.5 饮食及活动
术后禁饮食, 术后3~5 d肠功能恢复后, 可进食低脂肪高维生素易消化的流汁饮食, 并逐渐改为半流食、普通饮食。肝脏手术后不宜过早下床活动, 尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。术后24 h指导患者在病床上适量活动, 可预防肠梗阻的发生。病情稳定后, 术后5~7 d可下床活动。
2 结果
本组30例患者术后恢复良好, 无护理并发症发生。
3 讨论
因肝破裂患者往往起病急, 出血量大, 易出现失血性休克, 而且并发症多, 死亡率高。因此, 做好手术前后的预见性护理, 对保证其疗效有重要的意义。本组经过围术期细致完善的治疗护理, 积极地抗休克治疗, 维持水电解质平衡, 预防和控制感染, 防止并发症的发生, 获得了较好的治疗效果。由此可见, 预见性的护理是保证该手术成功不可缺少的重要环节, 有利于提高患者的生存质量。
摘要：目的:探讨肝破裂患者围术期的预见性护理。方法:加强预见性护理意识, 术前对30例患者有针对性地做好心理、病情等方面的护理, 增强患者信心与手术耐受力;术后加强病情观察预防并发症的发生, 做好引流管的护理。结果:无护理并发症的发生。结论:做好肝破裂患者手术前后预见性护理, 能提高治疗效果, 促进患者康复。
关键词：肝破裂,预见性,护理
参考文献
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重症肝破裂 篇8
关键词：晚期肝癌,肝包膜下出血,肝破裂出血,临床护理
肝破裂出血或肝包膜下出血为晚期肝癌患者极易出现的严重并发症, 患者在短时间内可因急性肾功能衰竭、失血性休克而发生死亡, 针对性护理干预是确保救治成功的关键环节[1]。本次研究选择我院2009年5～2011年5月收治的晚期肝癌合并肝皮裂出血或肝包膜下出血的患者60例, 随机分为两组, 对照组30例采用常规护理, 观察组30例采用针对性护理干预, 就两组临床资料进行回顾性分析, 现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者60例, 男44例, 女26例, 年龄18～83岁, 平均 (51.7±3.2) 岁。肝癌均符合国际抗癌联盟 (UICC) 制定的诊断标准, 45例为原发性肝癌, 15例为转移性肝癌, 其中胃癌肝转移3例, 肠癌肝转移7例, 乳腺癌肝转移1例, 肺癌肝转移4例。29例为轻度出血, 为<400mL出血量;20例为中度出血, 为400～1000mL出血量;11例为重度出血, 为>1000mL出血量。患者均发病较急, 有剧烈腹痛, 出冷汗, 面色苍白, 明显腹膜刺激征27例, 5例并发肝肾综合征, 4例并发肝性脑病, 8例短时有失血性休克出血, 同时并有上消化道出血13例, 为反复出血发作。随机分为观察组和对照组各30例, 两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组均以输血、止血、止痛、扩充血容量、镇静、护肝等常规治疗。对照组30例行常规护理, 观察组30例行针对性护理干预, 具体操作步骤如下。
1.2.1 心理护理
患者为肝癌晚期, 疾病牵延不愈, 癌症阴影使身心均承受较大痛苦, 出血突然大量反复发生, 速度迅猛, 对患者心理上造成极大的刺激, 易产生恐惧、忧郁、绝望的负性情绪, 甚至濒死感, 部分患者以拒绝治疗来应对, 护理人员需主动和患者沟通, 就不良心情对疾病治疗造成的不利影响进行讲解, 介绍相关救治方法和预期达到的目标, 树立患者战胜疾病的信心, 让其明白出血的可防可控性, 并与家属沟通, 给予患者更多关爱和支持, 共同协助患者消除焦虑情绪, 保持乐观心态, 积极主动配合救护。
1.2.2 急救护理干预
(1) 休克急救干预:肝癌患者在并发肝破裂出血或肝胞膜下出血时, 因剧烈疼痛或血容量不足, 易有休克发生。护理人员需协助患者将下肢抬高30°, 平卧、头偏向一侧, 防止气管内误入呕吐物引起窒息发生, 用腹带行加压包扎并给予氧气吸入。立即行至少两条静脉通道建立, 一条给予止血药物或垂体后叶素等静注, 另一条给予706代血浆或平衡液快速静滴。需对止血药物的剂量和时间进行严格掌握, 观察出血后不良反应发生情况及出血控制情况。补液量依据B超示腹腔积液量、生命体征变化、血常规化验等评估失血量确定, 对晶胶比例和输液顺序合理安排, 必要时给予血浆及新鲜血输入, 做好微血栓形成的防护。 (2) 疼痛干预:患者因肝破裂出血进入腹腔或肝癌细胞生长迅速易导致剧烈腹痛, 需对腹痛的性质、部位、程度进行观察, 了解其它伴随症状, 如有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、持续性腹部剧痛等腹膜刺激征等。嘱患者绝对卧床休息, 防止坠床, 对止痛药物应用后的不良反应行观察记录, 及时发现并处理异常。 (3) 上消化道并发出血护理:晚期肝癌患者食管胃底静脉因门脉高压易出现静脉出张破裂出血, 需对出血前驱症状进行及时发现并处理, 如患者恶心、欲呕、胃部不适、咽部发痒等, 可考虑为呕血的可能, 若肠鸣音亢进、腹胀、腹部不适等需考虑便血的可能, 需对出血量进行评估, 采取有效措施急救护理, 并禁食, 行皮肤、口腔护理干预。
1.2.3 并发症预防及干预
(1) 肝肾综合征:晚期肝癌患者在并发肝破裂出血或肝包膜下出血时, 机体循环血量在出血后减少, 易有肝肾综合征发生。以尿闭、尿少、高血钾、低钠血症、氮质血症为主要表现, 需对患者的肾功能、血压、体重、尿量行密切观察, 做好酸碱平衡及水电解质的维, 对植物蛋白及水分的摄入量严格控制, 补充高生物价蛋白, 使体内保持正氮平衡状态。 (2) 肝性脑病:患者机体在肝破裂出血或肝包膜下出血失血后造成循环血容量减少, 减少了门静脉血流量, 导致肝细胞发生缺氧, 使肝细胞损害加重。另外, 血液在出血后在胃肠道内淤积, 经细胞的分解作用后, 有大量氨产生, 经肠壁向血循环扩散, 导致血氨升高, 最终引起肝性脑病。对兴奋躁动的患者需加强安全措施的防护工作, 保持呼吸道通畅, 避免跌伤、损伤, 给予谷氨酸钠钾、谷氨酸钠治疗, 防止滴速过快出血的不良反应。同时加强大小便、皮肤、眼、口腔的护理, 对液体出入量行准确记录, 并观察患者的行为和情绪变化, 如有无精神失常、反常欣快或冷漠, 瞳孔及神志的变化等, 及时发现前驱症状并针对性处理。
1.2.4 日常生活护理
保证患者的卧床时间, 以促进肝细胞恢复、增加肝细胞血流量, 注意保暖, 行健康宣教, 限活动, 行走需保持平缓, 防止肝区受外力打击, 避免如剧烈咳嗽、用力排便等引起腹内压增高诱发出血的行为, 保持肛门周围卫生, 防止意外发生。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0统计学软件, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组30例中, 止血有效27例, 占90%, 死亡1例, 占3.3%, 2例放射治疗, 对照组30例中, 止血有效21例, 占70%, 死亡6例, 占20%, 放射治疗3例, 占10%。观察组治疗有效率明显优于对照组 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较差异有统计学意义 (*P<0.05)
3 讨论
临床恶性肿瘤中, 晚期肝癌较为常见, 因肝细胞成快速生长, 肿瘤易坏死软坏、缺血导致肝破裂出血或肝包膜下出血发生, 病情急骤, 出血反复发作, 或合并上消化道出血, 对患者的生命造成严重威胁, 行有效的心理护理、急救干预护理和并发症的防控, 对提高临床有效率, 降低病死率具有非常重要的意义[2]。本次研究中, 观察组有效止血为90%, 显著高于对照组有效止血率 (P<0.05) 。提示晚期肝癌合并肝破裂出血或肝胞膜下出血的患者, 行支持性护理、病情观察、并发症防控及急救护理干预, 可防止再出血, 对出血进行有效控制, 显著降低病死率, 提高患者的生存质量。
参考文献
[1]高燕.肝性脑病诱因分析及护理对策[J].社区医学杂志, 2006, 4 (2A) :58.
创伤性肝破裂23例治疗体会 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例患者, 男18例, 女5例;年龄为12岁~58岁, 以青年为多。其中闭合性损伤16例 (车祸致伤8例, 高空坠落致伤4例, 钝器伤4例) , 开放性损伤7例 (刀刺伤6例, 枪伤1例) 。按照1994年美国创伤外科协会 (AAST) 的肝损伤分级标准进行分级[1]:Ⅰ级3例, Ⅱ级2例, Ⅲ级9例, Ⅳ级4例, Ⅴ级2例, Ⅵ级3例。合并肋骨骨折10例, 血气胸8例, 肺损伤8例, 颅脑损伤6例、脾破裂2例、肾损伤7例、腹膜后血肿8例、肠管破裂3例、胰腺损伤5例、四肢骨折11例、骨盆骨折6例。来院时有失血性休克表现18例, 昏迷3例。入院后, 根据患者不同的受伤机制、腹部体征及病情严重程度, 积极行各项辅助检查, 部分病例结合腹腔穿刺以明确诊断。其中2例患者因病情严重未能完善相关检查。
1.2 治疗方法
非手术治疗7例, 手术治疗16例。其中6例先行介入暂时控制出血, 随后开腹手术;1例单纯缝合;清创加缝合术3例;纱布、大网膜填塞修补术2例, 清创加肝切除术4例。同时行肝动脉结扎术8例次, 肠修补术3例次, 开颅血肿清除术3例次, 脾切除术1例次, 肾切除术3例次, 胰腺修补术2例次, 胸腔闭式引流10例次, 骨折手术11例, 均在我科病情稳定后转骨科治疗。
2 结果
23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。Ⅴ级、Ⅵ级伤5例均死亡, Ⅳ级伤1例因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡, 1例因并发多器官功能衰竭 (MOF) 死亡;Ⅲ级伤1例术后因MOF死亡。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。
3 讨论
创伤性肝破裂是腹部损伤中较为常见的实质性脏器损伤, 病情危急、并发症多、病死率高, 临床抢救难度较大, 重度肝破裂合并肝周大血管损伤的手术病死率高达50%以上[2]。选择正确的治疗方法迅速控制出血是抢救成功的关键因素。
3.1 伤情判断
对伤情的准确判断对于肝破裂的抢救至关重要, 肝脏损伤的主要表现是腹腔出血和胆汁性腹膜炎。开放性损伤诊断不困难, 闭合性损伤有时诊断不易。
3.1.1 生命体征监测
对于一名急诊入院患者而言, 首先要积极观察生命体征是否平稳。根据监测患者的血压、心率、血流动力学等基本指征, 在短时间内迅速判断出患者出血量的多少, 并积极给予补液、输血、保护重要器官功能等抢救。同时积极行各项辅助检查, 明确腹腔脏器损伤情况。首选超声检查, CT检查对明确肝脏损伤部位和程度有重要帮助。
3.1.2 损伤程度判断
根据腹部体征、各项辅助检查及生命体征的监测迅速判断出肝脏损伤程度, 应用“损伤控制”原则, 短时间内制定合理的抢救方案。减少出血量, 挽救生命, 减少并发症发生。
3.2 治疗措施
3.2.1 保守治疗
对于血流动力学稳定和无腹腔内其他脏器损伤的Ⅰ~Ⅱ级患者, 即使合并有四肢骨折、胸部损伤等合并症, 保守治疗是首选的方法。治疗过程中要密切监测生命体征、腹部体征和血红蛋白, 定期复查超声、CT、MRI。
3.2.2 介入治疗
对于经积极保守治疗但血肿进一步增大的Ⅰ~Ⅱ级患者, 或者是Ⅲ级伤以上的患者, 或者合并重度颅脑损伤、肺部创伤严重的患者, 不能耐受手术或为手术争取时间, 这种情况下可以行介入治疗, 选择性肝动脉栓塞或暂时阻断血供, 为手术争取宝贵的时间。同时对于骨折出血也可行选择性血管栓塞, 减少出血, 维护重要脏器的血供。介入治疗对术后再出血患者疗效较好, 对于创伤性肝破裂出血行介入治疗的时机和指征, 过去的原则是选择生命体征相对平稳, 或者经积极抗休克治疗后患者生命体征趋于稳定, 同时不伴其他脏器损伤者;目前认为肝脏Ⅲ、Ⅳ级裂伤, 动脉造影显示造影剂外溢为栓塞治疗的指征。部分学者也提出对创伤性肝破裂出血的患者应尽早施行血管造影及动脉栓塞, 这样可降低病死率, 特别是对损伤程度为Ⅴ级的患者, 越早进行栓塞, 并发症的发生率会明显降低;如果患者合并凝血功能障碍或者外科手术止血困难时, 即使生命体征不稳定, 也应当积极行动脉栓塞止血[3]。
3.2.3 手术方法
处理肝脏破裂我们主要采取以下手术方式, 包括单纯缝合术、清创加缝合术、清创性肝切除术、规则性肝叶切除术、纱布及大网膜填塞术等。具体手术方式应根据肝脏损伤程度和患者的具体情况, 应用“损伤控制”原则, 选择最恰当的手术方式, 迅速止血, 尽可能保留未受损伤和损伤较少的肝脏组织, 缩短手术时间, 可减轻手术引起的二次打击, 有利于降低并发症的发生率[2]。
3.2.4 损伤控制原则
“损伤控制”是指外科用以控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。随着医学的不断发展, “损伤控制”原则在临床救治实践中得到广泛应用, 同时也为危重症患者的抢救提供了一个新的理念和思路。其核心就是把外科手术看作是整个抢救过程的一部分, 保持患者内环境的稳定, 提高对二次手术创伤打击的能力, 早期尽可能简化手术方案, 保护重要脏器的功能, 联合ICU复苏以及最终进行确定性手术等, 是“损伤控制”原则在整体化治疗中的关键[4]。
总之, 肝脏损伤是腹部损伤中的危急重症, 常发生严重出血, 导致失血性休克而严重危及生命。基本治疗原则是:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏, 建立通畅的引流, 同时抢救生命是重中之重。当在临床工作中遇到此类患者, 应当在严密监测患者生命体征的同时, 积极行辅助检查, 在积极纠正或改善休克的同时, 在最短时间内判断出肝脏破裂损伤的程度、部位, 应用“损伤控制”原则, 在保证重要脏器功能的情况下, 合理应用积极有效、创伤小的治疗方法挽救患者生命。对于有合并其他部位损伤的患者, 首先要根据伤情的危重程度积极处理危及生命的损伤, 同时又不可忽视其他部位损伤的处理, 在多器官损伤的处理原则中, 既要把各部位视为整体, 又要找出主要危急生命的损伤部位, 制定出轻重缓急的抢救措施, 整个过程必须迅速、准确、有效。合理的治疗方式是治疗严重创伤性肝破裂的关键所在, 同时应积极处理合并伤, 特别是胸腹联合伤的诊治, 作出正确的诊断和选择正确合理的治疗方案, 是挽救患者生命、降低病死率的最有效方法。
摘要：目的 探讨创伤性肝破裂的临床处理方法, 提高治愈率, 降低病死率。方法 总结分析我院2009年7月—2013年7月收治的23例各种原因所致创伤性肝破裂患者的临床资料, 其中闭合性损伤16例, 开放性损伤7例。结果 23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。其中因肝破裂累及门静脉及下腔静脉致出血性休克死亡5例;因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡1例;术后因发生多器官功能衰竭 (MOF) 死亡2例。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。结论 术前、术中合理评价肝脏破裂的性质、部位、程度, 选择合理的治疗方法, 应用“损伤控制”原则, 可使创伤性肝破裂患者的治疗取得良好结果。
关键词：创伤性肝破裂,评估,治疗方法,损伤控制原则
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:405.
[2]董志涛, 罗昆仑, 方征, 等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (12) :1107-1109.
[3]尹化斌, 谭建平, 王玉峰, 等.创伤性肝破裂出血的介入治疗[J].上海医学影像, 2008, 17 (2) :140-141.