外伤性肝破裂急诊护理

外伤性肝破裂急诊护理（精选8篇）

外伤性肝破裂急诊护理 篇1

随着近年来我国交通事业的飞速发展, 以及交通工具应用范围的逐步扩大, 交通事故所致的外伤性肝破裂发生率也呈现出逐年上升的趋势。若外伤性肝破裂患者得不到及时有效的控制和治疗, 则会诱发严重的胆汁性腹膜炎和失血性休克, 进而提高患者的临床病死率, 因此, 外伤性肝破裂患者临床治疗的关键就在于及时有效的临床治疗, 改善患者预后情况, 在此基础上, 依据患者肝破裂程度和类型的不同, 选择相应的临床治疗和护理措施。本次临床观察就对外伤性肝破裂的临床急诊护理效果进行了分析, 现将本次临床研究结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本次临床观察选择我院2012年1月至2014年1月之间收治的100例外伤性肝破裂患者为观察对象, 男性56例, 女性44例, 患者年龄范围在18~73岁, 平均 (62.3±6.5) 岁, 病程在30 min~6 h, 平均 (2.4±1.2) h。其中, 40例为开放性损伤, 60例为闭合性损伤。患者受伤原因包括:挤压伤6例, 高处坠落伤13例, 刀刺伤27例, 交通事故伤34例, 摔伤20例。受伤位置包括:左右两叶损伤20例, 左肝叶损伤30例, 右肝叶损伤50例。通过随机分组法将患者平分为实验组和对照组, 每组50例, 且两组患者基本临床资料对比无明显的统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 术前护理:

(1) 生命体征监测。护理人员应在术前对患者的生命体征指标进行密切监测, 主要观察指标包括体温、血压、血压、呼吸、脉搏等, 一旦出现异常状况, 需要及时告知医师并进行相应治疗, 同时, 做好包括皮肤准备、交叉合血、抽血、尿管、置胃管等在内的手术准备措施, 从而保证整个手术过程的顺利开展, 避免患者发生水电解质紊乱和酸碱失衡现象[1]。 (2) 心理护理。受到自身疼痛以及意外事故的影响, 外伤性肝破裂患者常会出现一定的心理问题, 主要表现为恐惧、焦虑、紧张等不良情绪, 此时, 护理人员应更多地域患者交流, 对患者表现出更多的体贴与关心, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 使其形成对于手术过程和疾病原因的正确了解, 通过治疗成功的病例鼓励患者, 同时, 向其详细说明外伤性肝破裂的潜在并发症、注意事项、手术过程和手术治疗必要性, 避免患者受到焦虑和紧张情绪的影响, 保证其以最佳的心理和生理状态接受手术治疗[2]。

1.2.2 术中护理:

外伤肝性破裂患者手术过程中应持续抗休克治疗, 连续快速输血补液, 建立静脉通道并保证其通畅性, 及时补充手术所需物品和学院。在患者大量快速输血过程中, 静脉输入适量的5%碳酸氢钠稀释液, 保持患者体内电解质平衡, 避免发生酸中毒症状。充分预见手术过程中潜在的不良反应现象和突发事件, 对患者术中出血量、患者的尿量、输血输液通畅性、患者病情变化等进行密切关注, 连续监测血氧饱和度、呼吸、脉搏和血压等指标, 并为手术医师的治疗提供可靠依据。手术过程中, 严格执行医嘱, 贯彻执行输血和用药的查对制度, 遵守手术无菌操作规范, 避免发生差错事故, 进而对患者造成新的损害。

1.2.3 术后护理:

第一, 术后引流管护理。手术后良好固定导尿管、腹腔引流管、胃肠减压管等设备, 避免发生脱落、挤压和扭曲, 注意各类管道的通畅性。每天定时更换引流袋和负压吸引装置, 使用清水每小时进行一次胃管清洗, 提高胃管通畅性, 定时吸取特定量的胃液, 防治患者发生肠胀气症状。患者引流过程中, 护理人员应对其引流速度、引流液性质、颜色和数量进行仔细观察和记录, 以此为依据对患者病情变化进行判断。第二, 生命体征监测。术后对患者四肢末梢颜色和面色变化进行密切观察, 加强心电监护, 对肺、肾、脑、心等器官功能损害症状进行密切观察, 并做出有效处理, 同时, 连续监测患者腹部情况、切口渗血情况、血氧饱和度及尿量, 一旦发生异常症状, 需要及时告知医师并进行相应处理, 定时观察和记录呼吸、脉搏、体温等生命体征指标。第三, 基础护理。患者手术后6 h内保持平卧状态, 在其血压水平恢复稳定后, 可变为半卧位, 从而提高呼吸系统通畅性, 防止发生炎症扩散, 促进引流。同时, 通过低流量吸氧提高其肝功能恢复速度。护理人员应为患者提供一个整洁、安静的病房环境, 使用紫外线设备进行定时的消毒处理。

1.3 统计学分析:

使用SPSS17.0软件对本次医学研究数据进行统计学分析。使用 (±s) 表示计量资料, 使用单因素方差分析法对数据进行比较分析, 使用χ2检验方法对计数资料进行统计学分析, 若P<0.05, 则表示数据之间差异具有明显的统计学意义[3]。

2 结果

实验组50例外伤性肝破裂患者中, 并发肝脓肿和肠梗阻患者2例, 约占4%;对照组50例外伤性肝破裂患者中, 并发肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肝脓肿、腹腔脓肿和切除感染等并发症患者12例, 约占24%, 两组外伤性肝破裂患者术后并发症发生率对比具有明显的统计学差异 (P<0.05) 。同时, 实验组患者疼痛情况为:0级9例, 约占18%, Ⅰ级31例, 约占62%, Ⅱ级7例, 约占14%, Ⅲ级3例, 约占6%;对照组患者疼痛情况为:0级1例, 约占2%, Ⅰ级26例, 约占52%, Ⅱ级14例, 约占28%, Ⅲ级9例, 约占18%, 可见, 实验组外伤性肝破裂患者急诊治疗后疼痛程度明显轻于对照组, 两组患者疼痛程度对比具有明显的统计学差异 (P<0.05) 。

3 讨论

肝脏作为人体腹腔内最为重要的实质性器官, 具有质地脆弱、柔软的特征。受到外伤暴力因素的影响, 肝脏极易出现损伤。外伤性肝破裂是一种发病率较高的肝脏损伤类型, 该疾病具有手术难度大、病情进展快以及病情危重等基本特征, 所以, 患者入院后需要在最短的时间内接受急诊救治, 避免错过最佳治疗时机[4]。在患者急诊救治过程中, 护理工作的质量会对其预后情况和治疗质量产生直接影响, 护理人员术前应做好手术相关准备, 避免患者发生休克, 保证呼吸系统通畅, 为其手术治疗奠定良好基础;手术过程中, 护理人员应对患者生命体征进行密切监测, 做好手术配合, 以提高其生存率和治疗成功率;手术完成后, 护理人员应帮助患者顺利度过围手术期, 降低术后并发症发生率[5]。

摘要：目的 探讨外伤性肝破裂的临床急诊护理措施和效果。方法 本次临床观察选择我院2012年1月至2014年1月之间收治的100例外伤性肝破裂患者为观察对象, 随机将其分为对照组和实验组, 对照组患者接受常规临床护理, 实验组患者接受临床急诊护理, 回顾分析两组观察对象临床治疗护理效果。结果 实验组患者临床治疗后并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 且实验组患者急诊治疗后疼痛程度明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 由本次医学研究结果可知, 外伤性肝破裂患者在常规急诊救治措施的基础上, 接受临床急诊护理, 有助于降低患者并发症发生率, 巩固急诊救治效果, 因而推广应用价值较高。

关键词：外伤性肝破裂,临床治疗,急诊护理

参考文献

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[5]吕自锋.外伤性肝破裂的临床诊治分析[J].实用心脑血管病杂志, 2013, 21 (6) :101-102.

外伤性肝破裂手术讨论 篇2

【中图分类号】R657.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01797-01

肝破裂是临床较常见的腹部损伤，也是基层医院外科医师面临的急危重症之一。本文对2001年1月—2012年1月收治的外伤性肝破裂14 例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14 例，合并脂肪肝1 例，其中男11 例，女3 例；年龄为5～55 岁，以中青年为多。 均为闭合性损伤。；交通伤4例，高处坠落伤8 例，锐器伤2例。根据患者受伤情况、腹部体征及出血情况，常规行腹腔穿刺，13 例抽出不凝血液（92.8%），除失血性休克、昏迷病例未做检查，其余均行B超确诊。

1.2 肝损伤程度

按照国内黄志强提出的肝外伤分级评估标准[1]，本组Ⅰ级伤11 例，Ⅱ级伤2例，Ⅲ级伤1 例。其中肝实质内血肿直径大于10 cm者1 例，肝实质裂伤大于5 cm者2 例，肝实质破裂累及肝叶范围大于25%者1 例；肝破裂累及肝脏静脉者2 例。

1.3 手术方法

14 例患者中14 例手术治疗。手术分类：裂口整齐或创面缺损较小8例，采用直接对拢缝合法；创口出血源于肝动脉3 例，采用肝固有动脉结扎、大网膜填塞修补法；大块碎裂伤或整块肝组织离断伤2 例，采用不规则肝叶切除术。右膈面及胆总管、门静脉破裂采用无菌纱布填塞压迫止血1例。

2 结果

填塞压迫止血+直接对拢缝合止血11例中有1例再次手术。接受手术治疗的患者中死亡3例。其中因肝破裂损伤累及肝门静脉、肝动脉出血不能控制死亡1例；因合并肾破裂大出血死亡1 例，因合并严重胸外伤死亡1 例。术后发生并发症者1 例，为胰漏，经过延长放置腹腔引流管适当对症治疗后痊愈。

3 讨论

3.1 手术选择

肝脏损伤是腹部损伤中的危重疾病，常发生严重出血、休克而危及患者生命。严重外伤性肝破裂时，外科医师应充分利用经验、相关辅助检查做出诊断，并根据患者肝破裂伤的类型选择合理的手术方式是降低术后并发症及提高术后患者存活率的关键因素，是急救成功的关键之一。第一，对于裂口整齐或创面缺损较小、出血多来自于静脉系统出血、压力较低者，采用直接对拢缝合破裂创缘，可达到良好的止血目的。第二，对于锐器伤或严重交通事故导致肝破裂患者，由于肝组织损伤范围较大，累及肝脏第Ⅰ肝门，有不易控制的动脉性出血，从手术探查中发现，出血大都来自动脉，由于动脉压力高，出血急、多，止血较困难，可采用肝固有动脉结扎或大网膜填塞修补法对其止血有较好的效果。另外，大网膜中含有丰富的淋巴结及促血管成长物质——脂质血管生成因子（LAF），并且有吸收脱落坏死液化肝组织和抗感染的作用，且能促进肝创面的愈合。本组3 例根据不同情况采用肝固有动脉结扎或大网膜填塞修补法止血治疗，均有很好的效果。第三，对于Ⅲ级严重肝破裂损伤患者，由于肝组织损伤严重，肝组织大块碎裂或整块肝组织离断，有时累及数个肝段，出血及坏死组织较多，不可能行单纯缝合完成止血，需采用不规则肝切除术。本组中有3 例行不规则性肝叶切除，术后腹腔引流管引流，恢复情况良好。第四，对于右肝膈面的裂口较深或肝组织大块缺损，由于病情危重，术中出现难于控制的创面渗血者，大量输血后出现凝血机制障碍，此类型可采用创面无菌折叠绷带填塞法。其目的是既能控制原发伤造成的严重后果，又可以控制手术时间长及麻醉本身给患者带来的损伤，为救治患者争取更多的时间。本组1 例患者用无菌绷带填塞压迫止血，术后出现DIC死亡。第五，对于严重肝破裂损伤累及腔静脉或肝静脉患者，由于解剖部位复杂，且位于肝脏之后，位置较深，显露和修补均很困难，出血凶猛，病死率高达60%～100%。對于累及下腔静脉和主肝静脉损伤，无论何种手术方式病死率都较高，是严重肝外伤最难处理的合并伤，本组1例因肝门静脉、肝动脉损伤出血不能控制而死亡。

3.2 合并伤的诊治及处理

外伤性肝破裂急诊护理 篇3

1 心理护理

外伤性肝脾破裂患者因发病突然,常伴有疼痛和大量失血,患者大多因紧张、恐惧或失血而烦躁不安,患者家属也因突发事故而不知所措,患者和家属这种焦虑不安的心理状态对手术、麻醉十分不利,患者可因紧张、焦虑而加重失血,加重病情。因此,对这类患者应注意做好患者和家属的心理护理,以缓解其恐惧心理,稳定患者情绪,使患者和家属尽快消除因突发事件和手术所带来的恐惧,增强战胜疾病的信心,提高对手术的耐受力,预防并发症的发生[1]。因此护理人员要有高度的责任心和同情心,安慰、体贴、关心患者,向患者和家属介绍手术的必要性、可行性和科学性,介绍转归病例,让患者及其家属认识到此类手术绝大部分是安全的,使患者尽量有一个稳定,平和的心态以保证手术顺利进行。护理人员要积极和患者及其家属进行沟通,对术前、术中一些急诊治疗和护理操作向患者做耐心的解释,耐心细致解答患者及家属所提出的问题。护理操作技术应做到准确、熟练,操作过程中保持沉着、镇静、有条不紊,以消除其顾虑,取得患者的合作与信任。手术过程中注意保持室内安静,不可低声交谈,以免给患者造成更精神负担。同时对休克早期烦躁不安或意识不清的患者,应做好制动措施,防止坠床或发生其他新的损伤。

2 临床护理及病情观察

2.1 术前准备

接到手术通知单后,迅速备齐各种急救药品、器械,试好待用。患者进入手术室后,立即建立静脉通道,吸氧,以改善重要脏器的缺血、缺氧状态,协助麻醉师做好穿刺准备,需全麻手术者,协助做好气管内插管,接通麻醉机,保持呼吸道通畅[2]。

2.2 迅速判断失血量估计失血程度

快速有效地补充血容量,改善微循环血流灌注,是抢救患者生命及手术成功的关键,也是挽救患者生命的首要措施。因此应根据患者意识情况、皮肤温度、色泽、脉搏、血压、尿量等迅速估计失血量,判断是否休克及休克程度[3],准确、及时估计失血量,确定术中输液、输血量及补液速度。休克早期,患者表现烦躁不安,皮肤湿冷苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少;休克晚期,患者神志淡漠,昏睡或昏迷,脉搏细弱,血压更低或测不到,少尿甚至无尿。

2.3 补液

快速、准确的估计失血量及做好休克程度的判定后,根据失血量及程度,制定补液量及补液速度。按照先快后慢、先盛后糖、先晶后胶、有尿补钾的补液原则,快速补液,补充血容量,纠正微循环,改善组织器官灌流量。根据失血量,输入新鲜全血、成分血或代血浆等,维持血压在接近正常范围,必要时可采取人工加压的方法快速输血,防止因麻醉、手术切开等原因加重失血或使血压更低而加重休克、导致急性肾功能衰竭。对休克时间较长,失血严重者,可根据医嘱给予5%NaHCO3纠正酸中毒;还可根据医嘱给予多巴胺、西地兰等升压、强心药物;在恢复血容量的同时给予利尿剂,预防肾衰,同时还可以给予适量激素、止血等药物;每输入1000 ml库血,应静脉缓慢补充葡萄糖酸钙1 g(除外心脏病史及洋地黄用药史),预防枸橼酸蓄积中毒。待手术止血后,需根据血压或中心静脉压情况调节补液量及速度,防止因大量补液而导致患者心肺负荷过重而影响心肺功能。同时严密观察生命体征的变化,测中心静脉压(CVP)、尿量及尿比重,记录出入量,继续缓慢扩容至四肢转暖、尿量>50 ml/h、脉压差>4 kPa、CVP<117.7 kPa(12 cm H2O)、脉率<100(次/min),维持输液速度至休克纠正[4]。

2.4 静脉通道的选择

该类患者因快速大量失血,往往伴有休克,因此要选择管径粗、走行直的静脉,如肘正中静脉和大隐静脉,必要时建立两路以上静脉通道,最好有一路为16号针头直接静脉穿刺。因外周血管痉挛穿刺困难者立即行静脉切开术或中心静脉置管,确保输血、补液、用药途径的通畅。

2.5 病情观察

手术过程中应严密观察病情变化,如意识、皮肤温度、色泽、生命体征、尿量、末梢循环、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)等,以便于及时发现病情变化、及时进行抢救处理。休克患者尤其要注意血压和尿量的观察,常规留置尿管,并观察记录尿量,了解脏器灌流量,指导输血、输液速度。休克患者每小时尿量达30～40 ml是休克缓解的可靠性指征。该类患者大多急诊入院,急诊手术,很多患者存在复合性损伤,因此,手术器械、物品准备要有全面观、急救观,在手术过程中随时可能发现新的伤情,以适应手术之急需。同时,对这类患者应备有自体血回输的设备及药品准备,因患者失血量大,一旦血源不足,将延误时机,甚至危急生命。手术过程中一旦发生呼吸、心跳骤停,立即配合医生进行心脏按压、心腔注射、人工呼吸等复苏抢救。

2.6 预防合并症

术中要严格执行无菌操作及查对制度,该类患者大多行急诊手术,病情又多数较急、较重,谨防术中因忙乱而发生差错及造成术后感染。急诊患者多数不是空腹,全麻时易引起反流,因此应及时清除患者口腔、气管分泌物,防止肺部并发症的发生。送患者回病房时要仔细、认真地向病房护士交待患者的手术情况、生命体征、血型、引流管及麻醉情况,确保患者安全。

3 小结

外伤性肝脾破裂虽然是一种病情重、发展快、手术难度大的急症,但只要我们认真全面地做好一切准备工作,抢救中沉着、灵活、有条不紊,手术中认真细致的观察与护理,完全可使患者转危为安,提高手术成功率,提高患者生存率。因此,护理人员必须有良好的心理素质,积极热情的工作态度,扎实的理论基础,丰富的临床经验,熟练的操作技能,才能够更好地为患者服务。

摘要：外伤性肝脾破裂发病急,病情重,近年发病率有上升趋势,大多需急诊手术治疗。因此,此类患者的术中护理及病情观察在抢救患者生命过程中占有很重要的地位。

关键词：外伤,肝脾破裂,护理

参考文献

[1]胡红姣.小儿外伤性肝脾破裂手术护理体会,首都医药,2000;7 (12):35-37.

[2]王彦业.外伤性肝破裂的处理.医药论坛杂志,2006;27(6): 70-71.

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外伤性肝破裂的临床护理研究 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2011年3月至2012年3月共收治36例外伤性肝破裂患者, 男19例, 女17例, 年龄19~65岁, 平均年龄 (36.36±2.62) 岁;病程为30min~6h, 平均2.5h。闭合性损伤21例, 开放性损伤15例, 其中摔伤8例, 交通事故伤13例, 刀刺伤9例, 坠落伤4例, 挤压伤2例。右肝叶损伤18例, 左肝叶损伤11例, 左右两叶均损伤者7例;合并其他脏器或部位损伤者17例, 其中6例患者合并肾脏损伤, 4例患者合并结肠破裂, 7例患者合并脾脏破裂。以上患者入院后均行腹腔穿刺, 并行B超或CT检查, 确诊为肝破裂。

1.2 护理体会

1.2.1 术前护理

(1) 保持呼吸通畅, 积极预防休克:积极有效的抗休克治疗是术前护理的关键, 要松解患者衣领, 快速清除患者口鼻腔及咽喉部的分泌物或异物, 保持呼吸道通畅必要时协助医生行气管切开或插管, 同时, 给予氧气吸入, 氧流量2~3 L/min。迅速建立两条静脉通道, 快速补充血容量, 如快速输血、输液血压仍不能上升者, 应给予血管活性药物, 维持有效血循环[3]。 (2) 密切观察患者的生命体征, 做好术前准备:密切注意观察患者的脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征变化, 如发现异常情况及时报告医生并协助处理。迅速做好各项术前准备, 如留置胃管、尿管、抽血、交叉合血、皮肤准备等, 为手术的顺利进行奠定良好的基础, 同时注意酸碱平衡和防止水电解质紊乱。 (3) 心理护理:外伤性肝破裂患者由于受到意外事故的伤害及自身疼痛的影响, 常会出现精神紧张、焦虑、恐惧等不良情绪, 护理人员应积极主动与患者交流, 关心、体贴患者, 了解患者的心理状态, 及时予以心理疏导, 消除患者的紧张、焦虑等情绪, 使患者以最佳的心理状态接受手术治疗。同时要向患者讲明手术的必要性、手术大概过程、注意事项及可能发生的并发症, 并多介绍一些本病成功救治的病例, 让患者对自身病情及手术过程有一定的了解, 增强患者战胜疾病的信心。进行护理操作时, 动作应轻柔娴熟, 增加患者的安全感和信任感, 使其积极配合治疗和护理工作。

1.2.2 术中护理

外伤肝性破裂患者术中应备足血源、及时补充缺少物品, 并迅速建立两条以上静脉通道, 快速补液输血, 继续纠正休克。在大量输血补液的同时, 应给予5%的碳酸氢钠稀释后静脉输入, 及时纠正酸中毒, 维持体内电解质平衡。对术中可能出现的各种情况做出充分估计, 术中应密切注意观察患者的病情、输血输液是否通畅、患者的尿量、术中出血量, 持续心电监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度, 及时为医生提供准确依据[4]。术中应严格遵守无菌操作, 在抢救中要认真执行医嘱、严格用药及输血查对制度, 杜绝差错事故给患者带来新的创伤。

1.2.3 术后护理

(1) 基础护理:术后患者平卧6h, 待血压平稳后取半卧位, 以利于引流、减少炎症的扩散、保持呼吸畅通。给予患者间断低流量吸氧, 促进肝功能恢复。注意保持病房内安静、整洁, 定期通风并进行紫外线消毒, 给患者提供一个舒适的环境。加强口腔护理, 鼓励患者深呼吸、咳嗽, 并定期协助患者翻身、拍背咳痰, 必要时给予雾化吸入, 以预防肺部感染。协助患者经常变换体位, 并鼓励患者尽早活动, 预防发生肠粘连、褥疮及下肢深静脉血栓等并发症的发生。每日给予适量的维生素c、维生素k、葡萄糖及血浆等, 加强营养支持, 禁用损害肝脏的药物。 (2) 加强生命体征监测:术后应注意观察患者的面色及四肢末梢的颜色, 定时测量体温、脉搏、呼吸等生命体征变化, 注意观察尿量、血氧饱和度、切口渗血情况及腹部情况, 如有异常, 及时报告医生处理。同时, 术后应加强监护, 严密观察心、脑、肾、肺等功能损害情况并作相应处理。 (3) 加强各种引流管护理:术后要将胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等管道妥善固定, 并注意管道是否有扭曲、受压、脱落现象, 时刻保持各管道通畅。每日更换负压吸引装置与引流袋。每小时用温开水冲洗胃管, 定量抽吸胃液, 保持胃管通畅, 避免肠胀气。腹腔引流管既不但起到治疗作用, 同时又是观察病情变化的有效措施, 准确记录引流液的数量、颜色、性质及引流速度, 如果出现24h以内引流量超过100ml, 引流液颜色加深等异常现象应及时报告给医生。妥善固定留置尿管, 保持导尿管通畅, 保持尿道口清洁, 留置时间长者要给予抗生素进行膀光冲洗。详细记录尿量及尿液性质, 能自主排尿后拔除尿管。 (4) 加强心理护理:外伤性肝脾破裂患者由于术后常伴有疼痛、对预后产生疑虑等原因, 经常会出现紧张、恐惧、烦躁不安等负面情绪, 护理人员应以高度的责任心和同情心, 安慰和鼓励患者, 向患者耐心介绍肝脏修复的过程及预后等相关知识, 消除患者的疑虑, 增强患者战胜疾病的信心。

2 结果

本组36例患者, 经实施有效护理后, 除2例患者由于失血性休克死亡外, 其他34例患者均痊愈出院, 且无并发症的发生。

3 讨论

肝脏是腹腔内最大的实质性器官, 质地柔软、脆弱, 在外界致伤因素的作用下, 容易发生损伤[5]。外伤性肝脾破裂是一种病情重、发展快、手术难度大的急症, 因此, 患者入院后要尽快明确诊断, 积极抢救, 以免延误治疗时机。抢救过程中, 护理工作占有极其重要的地位。术前抢救要保持呼吸通畅, 积极预防休克, 做好术前手术准备, 为尽快给患者进行手术奠定基础。手术中认真细致的观察与护理, 可有效提高抢救成功率和患者生存率。加强术后护理是减少并发症的发生, 保证患者成功渡过围手术期的关键。本研究对我院36例外伤性肝破裂患者实施有效护理, 取得了良好的临床效果, 除2例患者由于失血性休克死亡外, 其他34例患者均痊愈出院, 且无并发症的发生。

摘要：目的 探讨外伤性肝破裂的护理方法。方法 对我院2011年3月至2012年3月收治的36例外伤性肝破裂患者的临床护理措施进行分析、归纳和总结。结果 本组36例患者经术前、术中及术后的合理有效护理措施的实行, 治愈34例, 治愈率为94.44%, 除2例患者由于失血性休克死亡外, 其他患者均痊愈出院, 平均住院天数为 (21.25±1.78) d, 且无并发症的发生。结论 各项护理措施的实行, 可保证手术顺利完成, 提高手术的成功率, 降低患者病死率, 并有效避免并发症的发生。

关键词：外伤性肝破裂,护理

参考文献

[1]黄永红, 张海平.外伤性肝破裂的抢救与护理[J].河南外科学杂志, 2008, 14 (6) :103-104.

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[4]张燕平.外伤性肝破裂围手术期临床护理[J].山西医药杂志, 2011, 40 (1) :95-97.

外伤性肝破裂急诊护理 篇5

肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说, 右肝破裂较左肝为多[1]。右半肝切除术是治疗外伤性肝破裂的术式之一。由于术后并发症多、病情重, 给临床护理带来一定难度。因此, 护理要求更要精细、及时、全面。现将我科2008年—2010年8例右半肝切除术病人的护理报告如下。

1 临床资料

8例病人均为男性, 年龄15岁～59岁, 平均37岁, 除1例因术后再出血家属放弃治疗外, 其余均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 建立有效静脉通道

迅速建立3条以上静脉通道, 按医嘱输血、补液, 保证输液通畅, 给予抗生素, 积极做好术前准备。

2.1.2 保持呼吸道通畅

清理呼吸道分泌物和呕吐物, 吸氧, 以确保呼吸道通畅, 从而改善肺部的通气功能。

2.1.3 卧位

采取头和躯干抬高10°～15°, 下肢抬高20°～30°的体位。

2.1.4 密切观察病情变化

将病人安置在重症监护病房, 监测并记录生命体征、意识、中心静脉压、尿量, 准确记录出入量。如发现血压降低、脉搏增快, 要考虑有继续出血的可能, 应迅速采取有效措施进行救治。

2.1.5 心理护理

随着护理学科的发展, 人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理[2]。病人因病情危重, 对预后担心, 缺乏信心, 护士应多加安慰、解释、开导, 使其消除顾虑, 积极配合治疗。

2.1.6 做好术前准备

遵医嘱留置胃管、尿管、备皮、皮试、采血化验、配血等。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征

病人回病房, 置病人于平卧位, 给予吸氧及生命体征监测, 并做好记录。密切观察病人意识状态及呼吸频率、节律、深浅, 听呼吸音, 诱导深呼吸, 注意血压的变化, 防止内出血, 触摸脉搏, 评估搏动的力度、快慢、节律。

2.2.2 各种引流管的护理

右半肝切除术后病人往往留置许多导管, 如胃管、导尿管、腹腔引流管、“T”管等。护理上应将各管道标识清楚, 注意无菌操作, 每日更换各引流袋, 妥善固定, 防止管道扭曲、牵拉、脱出, 保持各引流管通畅有效。观察引流物的色、质、量, 并记录, 若出血量>50 mL/h, 应报告医生, 并安慰病人。引流袋勿高出引流口平面。

2.2.3 伤口的护理

保持伤口敷料清洁、干燥, 观察伤口有无渗血、渗液、红肿等, 必要时协助换药。如病人伤口疼痛, 评估疼痛的性质、程度、伴随症状, 帮助其减轻情绪反应, 选择有效减轻疼痛的方法, 如使用松弛术, 分散其注意力, 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口, 腹部打腹带等, 必要时遵医嘱应用止痛剂。

2.2.4 腹部情况

观察病人有无腹痛、腹胀, 注意倾听病人主诉, 密切监测临床变化, 及早发现腹腔内出血迹象。

2.2.5 营养支持

疾病早期应禁食, 保持有效胃肠减压, 向病人说明禁食的目的、意义, 使病人能主动配合, 同时要积极进行支持疗法, 早期给予完全胃肠外营养 (TPN) , 严格无菌操作, 严防菌血症。给液速度要均匀, 使用输液泵连续输入, 这样可以避免血糖过高或过低, 同时监测血糖、电解质及肝、肾功能变化, 准确记录24 h液体出入量。待胃肠功能恢复, 拔除胃管, 放置鼻肠管, 第1天和第2天先用糖盐水500 mL～1 000 mL缓慢滴入, 如病人无不适症状, 第3天从鼻肠管滴入营养液 (能全力) 。

2.2.6 术后并发症观察

2.2.6.1 出血

术后严密观察生命体征变化, 尤其是血压变化;密切观察引流管引流液和伤口渗出液的色、质、量, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止折叠、脱出。

2.2.6.2 胆漏

胆漏一般表现为突发腹痛、发热, 腹腔引流管有胆汁样液体引出, B超提示腹腔积液。本组病人均无胆漏发生。

2.2.6.3 感染

置管期间按无菌操作做好管道护理, 预防感染。留置胃管、尿管期间做好口腔及尿道口护理, 每天2次。加强给病人翻身、叩背, 鼓励病人深呼吸及有效咳嗽、排痰, 必要时雾化吸入, 预防肺部感染。密切观察体温变化, 4 h测1次, 保持切口敷料清洁、干燥, 观察切口有无红肿、渗出等, 发现异常及时处理。遵医嘱合理应用抗生素。病室湿式清扫, 循环风空气消毒, 每日2次。监测血常规。

2.2.6.4 压疮

病人卧床时间较长, 术后疼痛不敢活动及引流管多导致翻身困难, 易发生压疮, 故应加强皮肤护理。1 h～2 h翻身1次, 认真记录翻身卡, 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。翻身时动作要轻, 避免管道脱落, 受压部位用50%乙醇按摩, 促进血液循环, 并垫柔软的棉垫, 必要时铺气垫床。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:462-467.

外伤性肝破裂急诊护理 篇6

1 临床资料

选取2009年1月~2012年12月我院收治外伤性肝破裂合并失血性休克患者20例, 其中男14例, 女6例, 年龄17~72岁, 平均年龄36.4岁。20例患者中, 1例死亡, 因伤后4小时入院, 休克时间较长而死亡, 其余19例均治愈出院。20例患者均有外伤史, 主要症状为上腹部疼痛, 并有口渴、脉搏细快、呼吸浅速、血压下降、面色苍白、四肢厥冷、烦躁或神情淡漠等休克症状。均经CT检查诊断为肝脏破裂。

2 护理

2.1 术前护理

患者入院后立刻给予吸氧, 保持呼吸顺畅, 下肢抬高20°~30°, 头胸抬高10°~20°。本文20例患者就诊时均出现休克, 及时纠正休克的前提是先要了解休克的临床表现, 及时诊断、及时治疗。休克代偿期主要表现为皮肤面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸加快, 患者精神紧张、兴奋或烦躁, 此时血压不降低或偏高[1]。休克抑制期表现为患者神情淡漠、反应迟钝, 甚至可出现意识模糊或昏迷、口唇肢端发绀、血压进行性下降或测不到。护理人员应密切观察休克程度以便为医生提供诊治依据, 采取抢救措施。首先快速建立静脉通路, 为保证液体输入量, 一般需建立2条以上静脉通路。输液原则为先输晶体液体, 如葡萄糖或平衡液, 后输胶体液体, 如羟乙基淀粉, 若有条件最好输悬浮红细胞及血浆。大量、快速输液时应监测中心静脉压, 对老年及合并有高血压或心脏病患者应注意预防发生肺水肿、心力衰竭等并发症。

2.1.1 保持体表温度

患者出现创伤时常有失血, 往往造成体温降低、需帮助患者保暖, 但注意不能使用热水袋、电热毯, 如果使用将造成机体调节机制紊乱。

2.1.2 吸氧

因肝破裂出血, 循环血量减少, 致红细胞及血红蛋白降低, 使其携氧能力下降, 造成组织缺血缺氧, 应马上吸入氧气, 提高动脉血氧含量, 提高血氧饱和度, 改善缺氧程度。一般鼻导管给氧流量3~4L/min。

2.1.3 留置导尿

观察尿量、颜色及性质, 并做好记录, 根据记录分析判断患者休克程度和休克改善情况, 选择有效治疗方案。

2.1.4 密切观察病情变化

每15分钟测血压一次, 观察患者循环血量、心肺功能, 同时观察患者的面色、意识、精神状态、腹部情况及其它部位有无复合性损伤, 如发现合并有其它损伤, 应做好相应的治疗及护理, 并按先急后缓, 同时兼顾原则处理。

2.1.5做好术前准备

及时做好手术区的皮肤准备、药敏试验、术中用血及有关的检验检查工作, 禁饮食, 下胃肠减压管。

2.1.6 心理护理

肝破裂属于急诊手术患者, 多起病突然, 病情危重, 患者面对突如其来的伤害、身体异常和严重的病情, 感觉压力很大, 情绪波动激烈, 临床护士在协助医生治疗抢救的同时做好患者的心理护理工作, 消除患者因突然而至的病情紧张、焦虑和恐惧心理。积极配合抢救、手术、治疗和护理工作, 同时对减轻病痛、促进康复有着积极重要的作用。

2.2 术后护理

2.2.1 患者术后送回病房, 根据不同麻醉方式的要求安置患者, 首先固定好各种导管, 如腹腔引流管、导尿管、胃肠减压管并保持管道通畅, 测量体温、脉搏、呼吸、血压, 观察尿液并了解术中情况, 观察心电监护情况, 直到患者病情稳定, 摆脱生命危险, 同时做好各种有关的护理记录。全麻患者待其清醒后血压稳定者让其取半坐卧位, 以利于腹腔引流。

2.2.2 引流管的护理患者术后生命体征平稳后, 为减少膈下感染让患者取半卧位;告知患者家属引流管的注意事项, 请家属配合;更换负压盒和引流袋时应严格进行无菌操作并妥善放置, 注意引流管周围敷料一旦渗透需马上更换, 避免感染;保持引流管有效引流, 观察引流管液体流出情况并做好详细记录;掌握好拔管的最佳时间。腹腔灌洗者如排出液减少或死腔缩小, 应逐渐将引流管退出或拔掉。导尿管其作用是引流膀胱内尿量, 便于准确计算尿量。通过计算尿量可了解肾脏功能及体内有效血容量是否充足, 以指导输液量, 术后应记录好尿量。患者病情稳定后即可拔除导尿管。引流管固定牢靠, 保持通畅、无滑脱、扭曲打折。

2.2.3 切口护理观察伤口敷料是否干燥, 有无渗血渗液

2.2.4 做好基础护理注意调节室温, 做好病房保暖工作;让患者补充足够的水分, 使每日尿量在1500ml以上, 预防术后尿路感染;维持消化功能, 补充适当的营养;鼓励辅助患者尽早下床活动, 利于痰液咳出同时也利于肠蠕动;观察静脉输液量、速度及通畅性, 准确记录出入量, 监测各项生化指标, 发现异常及时通知医师。

2.3 术后健康教育

术后患者肛门排气后可进食, 指导患者及家属给予营养丰富的脂肪含量低的流质和半流质食物, 如面食、稀饭、牛奶等, 注意不要吃辛辣食物、碳酸饮料、饮酒、过冷、过热食物等。术后患者病情稳定后嘱其在床上活动并逐渐下床活动以防止肠粘连及肺部并发症的发生[2]。下床活动时保持各引流管不动, 最好带上腹带。术后患者身体较虚弱, 下床活动时一定要嘱咐家属在患者身边扶持, 以免摔倒发生其它意外。

3 体会

外伤性肝破裂合并休克严重威胁患者生命健康, 护理人员应首要进行合理科学迅速的积极抢救措施, 并在患者手术后进行全方位的护理工作。对于外伤性肝破裂合并休克的患者必须时刻密切观察病情变化, 随时注意患者各种情况并及时处理。做好患者的心理护理及家属的指导督促工作, 促进患者早日康复, 提高护理质量, 取得良好的社会效益。手术治疗是治疗肝破裂的主要方法, 护士应积极抢救休克, 严密观察血压变化, 治疗时应做到及时、准确, 避免加重患者痛苦, 依靠娴熟的操作技术和严谨的工作作风取得患者信任。针对患者的具体情况做好心理护理, 给患者以精神上的支持和鼓励, 促进早日康复。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:46.

外伤性肝破裂急诊护理 篇7

1 临床资料

1.1 一般情况

本组共173例, 其中男性118例、女性55例, 男女比例为2∶1;年龄8～75岁, 平均年龄为43.4岁。

1.2 致伤原因

车祸伤149例, 高处坠落伤5例, 机械挤压伤6例, 刀刺伤8例, 腹部枪伤1例, 骑自行车撞伤4例。

1.3 合并伤

本组173例脾破裂中合并其他外伤者71例, 占41%。其中合并脑外伤15例、四肢骨折47例、血气胸6例、肾挫裂伤3例。

1.4 手术方法

173例外伤性脾破裂中全部行脾切除术。

1.5 并发症

切口感染3例, 切口裂开5例, 肠梗阻再次手术1例, 腹腔脓肿1例, 均经积极治疗与护理痊愈。

2 护理与体会

2.1 外伤评估

外伤性脾破裂当有合并伤时, 多因损伤严重而广泛出血部位多, 病情凶险休克发生率高, 且休克发展迅猛[1], 本组合并外伤发生率为41%。当患者进入手术室后, 护士既分工又密切配合, 并根据医师手术方案积极配合手术进行急救。

2.2 快速救治

外伤性脾破裂患者当并存其他伤时其伤死率较高, 稍有延误即可导致死亡, 应迅速全力组织抢救, 切不可贻误救治时机。

2.2.1 建立静脉通路

患者进入手术室后, 我们快速建立2条以上静脉通路并固定牢靠, 选择上肢较粗血管, 用16#或18#静脉留置针穿刺以保证液体迅速输入。若穿刺困难, 积极配合医师行深静脉穿刺或静脉切开术, 快速扩容并维持有效血容量。立即抽取血液标本做有关检查, 并根据出血量调配血源。

2.2.2 配合麻醉医师施行全麻

备好吸引器, 及时清除口腔及呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持, 配合麻醉医师施行气管插管;用监测仪持续监测心电图、呼吸、血压、血饱和度及外周血循环情况;留置导尿管, 监测尿量, 详细记录一切数据。

2.2.3 配合手术医师做好手术

当接到手术通知后器械护士立即备好所需手术器械, 手术中准确传递手术所需器械, 并装好血液回收过滤装置, 及时用吸引器吸出腹腔内积血, 协助医师尽快找到出血点, 积极配合医师止血结扎, 做到动作敏捷, 协作默契。在关腹前器械护士与巡回护士认真清点器械, 防止器械遗入腹腔。本组173例中155例失血量>1000mL, 手术“从简、从快”, 避免了手术时间过长[2]。

2.2.4 准备好抢救物品

在手术过程中, 巡回护士积极协助麻醉医师观察病情, 保持静脉通路达到快速补液要求, 必要时采取加压输血法, 快速输入佳乐施或贺斯补充血容量, 以林格氏液为主保证足够液体量。根据术中需要遵医嘱使用抗生素及各种治疗药物, 控制给药速度和药量, 详细记录用药情况及不良反应。

2.3 心理护理

针对意外伤患者及家属情绪紧张、恐惧的情况, 我们用温和通俗的语言, 向他们进行解说和安慰, 消除了紧张、恐惧心理和不良情绪。同时以沉着的心态和娴熟的操作投入抢救工作, 积极配合医师手术。

2.4 术后护理

手术后视患者病情送入ICU继续治疗。同时告知病房护士除严密观察面色及末梢循环、生命体征外, 要注意观察胃液、尿液、腹腔引流液的量、色及性状, 每日更换无菌引流袋, 并详细记录, 如有异常应及时报告医师处理。外伤性脾破裂患者当有合并伤时, 病情危急, 需要立即手术治疗, 因此, 相关医护人员除争分夺秒、密切配合外, 良好的心理素质和熟练的操作技术是急腹症患者救治成功的关键, 也是降低其病死率的根本措施。

关键词：外伤性脾破裂,急诊手术,护理体会

参考文献

[1]岳茂兴, 李学彪, 张圭显.129例外伤性腹腔脏器破裂救治成功的经验体会[J].急诊医学, 1997, 6 (2) :104

外伤性肝破裂的治疗方式选择 篇8

1临床资料

1.1 一般资料

本组117例, 合并肝硬化9例, 其中男86例, 女31例, 年龄为6～78岁, 平均年龄35.5岁。其中开放性损伤15例 (12.8%) , 闭合性损伤102例 (87.2%) , 合并伤38例, 占32.5%, 其中合并脾脏破裂6例, 肾脏破裂2例, 肠穿孔4例, 胰腺挫裂伤5例, 肋骨骨折20例, 创伤性湿肺、血气胸16例, 颅脑损伤6例, 骨盆骨折3例, 膀胱破裂1例, 胆总管损伤2例。诊断:根据受伤情况及腹部体征, 贫血及失血性休克, 常规行腹腔穿刺, 112例抽出不凝血液, 阳性率95.7%, 除2例因出血过急未行影像学检查外, 其余均行B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准 (AAST) 分类Ⅰ级25例, Ⅱ级37例, Ⅲ级27例, Ⅳ级21例, Ⅴ级7例[1]。

1.2 治疗方法

保守治疗19例, 其中15例为闭合性损伤, 4例为开放性损伤, B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤, 保守成功17例, 2例中转手术治愈。手术治疗100例, 其中2例行2次手术, 原因为术后肝脏再次大出血, 时间为术后3h～6d, 另2例2次手术, 1例3次手术, 原因为肝脓肿、膈下脓肿、胆瘘;其中行单纯性肝修补48例, 均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级损伤, 其中11例肝脏出血已停止;清创性肝缝合31例, Ⅲ级损伤22例, Ⅳ级损伤9例, 7例附加肝周或创面纱布填塞, 其中2例中央型深部星芒状破裂, 术后再次大出血休克, 再次手术发现原缝合处深部血肿破裂大出血, 采用指捏法清创, 暴露深部裂伤面, 行2次手术清创性肝缝合;肝叶切除12例, Ⅲ级损伤2例, Ⅳ级损伤7例, Ⅴ级损伤3例, 其中2例肝镰状韧带完全撕脱、左外叶粉碎破裂行规则性左外叶切除, 其余行不规则肝叶切除;5例因伤情较重, 损伤呈毁损性, 行肝破裂面或肝周纱布填塞, 1例全肝毁损行可吸收网包裹, 其中2次手术2例, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补, 1例中央型肝破裂清创性肝缝合后, 18h后查房时突然休克, 腹部膨隆, 行急诊2次手术发现下腔静脉破裂大出血, 修补破口, 肝周纱布填塞, 另有合并肝后下腔静脉损伤1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补, 1例未能及时手术即因失血性休克死亡, 共计3例联合应用选择性肝动脉结扎。1例开放型刀刺伤合并胆总管斜型断裂, 行胆总管端端吻合T管引流, 1例合并胆总管破裂行T管引流。合并创伤性湿肺、血气胸16例中, 6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。

2结果

本组病例治愈113例, 治愈率为96.6%;其中保守治疗19例, 2例中转手术治愈, 占肝破裂的1.7%, 手术治疗100例 (包括2例中转手术) , 占85.5%;死亡4例, 病死率为3.4%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中1例死于严重失血性休克, 3例死于术后多脏器功能衰竭;有术后合并症者19例, 其中膈下脓肿3例, 肝脓肿2例, 胆瘘5例, 胰瘘1例, 胸腔积液7例, 均经穿刺引流或手术痊愈。

3讨论

肝脏是人体最大的实质性脏器, 质地脆弱且血运丰富, 接受肝动脉及门静脉双重血液供应, 其后紧贴下腔静脉, 加之特有的胆道系统, 结构和功能复杂, 因此肝外伤后易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎, 病死率和并发症仍然较高。肝外伤占腹部外伤的15%～20%, 不少Ⅴ、Ⅵ级肝损伤患者在院外死亡或入院后来不及手术治疗死亡。入院患者大多为Ⅰ～Ⅴ级肝损伤患者, 为临床治疗赢得了机会, 院内死亡率为5%～10%。

3.1 合理运用辅助检查及时明确诊断

外伤性肝破裂的诊断应根据外伤史、临床表现和体征, 辅以胸、腹部透视, B超以及CT检查, 明确诊断、破裂部位、分级, 以及合并伤的诊断为治疗选择提供依据。诊断性腹腔穿刺具有便捷、可靠及不受条件限制的优点, 其阳性率高达90%以上, 是临床诊断腹腔内出血的快速、有效的方法, 本组腹腔穿刺阳性率达95.7%。穿刺液要常规涂片, 排除空腔脏器合并伤。由于肝破裂常合并休克或有其他脏器的严重损伤, 当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时, 应以患者的血流动力学稳定为前提, 必要时应积极剖腹探查, 避免因过多的辅助检查而延误抢救时机。本组1例患者, 腹腔容易地穿刺出不凝血液, 为明确出血部位, 行CT检查返回病房后, 未及手术死亡, CT示肝脏粉碎破裂, 教训深刻。

3.2 治疗方式的选择

3.2.1 非手术治疗。

据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的20%～70%[2], 非手术治疗的范围从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[3]。一般有下列指征可暂时行保守治疗: (1) 患者神志清醒, 一般情况良好。 (2) 血流动力学稳定。 (3) 无明显腹膜刺激征, 入院后经补液, 生命体征很快稳定。 (4) CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3 cm的肝内或包膜下血肿, 损伤分级在Ⅲ级以下。 (5) 排除了腹腔内其他脏器合并伤。 (6) 保守治疗过程中, 严格卧床休息, 同时严密观察血流动力学情况以及动态观察腹部体征变化。如在保守治疗过程中, 血流动力学不稳定, 腹膜刺激征逐渐加重, 说明肝脏损伤严重, 应果断中转手术治疗。本组保守治疗19例, 其中1例肝内血肿增大破裂, 中转手术治愈。1例3d后腹膜刺激征逐渐加重, 剖腹探查发现合并小肠破裂。其余17例均非手术治疗治愈。

3.2.2 手术治疗。

外伤性肝破裂的手术目的是及时有效止血, 切除失活组织, 保护有活力的肝组织, 预防和治疗胆瘘。 肝破裂的手术方法较多, 对裂口不深、出血不多、创缘较整齐的Ⅰ、Ⅱ 级肝破裂及部分Ⅲ 级肝破裂患者, 直接缝合对拢创缘。表浅肝创伤出血, 多来自于静脉系统出血, 压力低, 缝合对拢创缘, 可达到良好的止血效果。本组共48例行此手术, 均治愈。Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例, 在控制入肝血流条件下, 可用指捏法延伸肝脏裂伤, 暴露损伤的血管或胆管, 同时将创面失活的肝组织彻底清除, 对创面的血管及胆管要充分结扎, 预防术后胆漏及胆道出血的发生, 可以将带血管大网膜填塞后缝合修补, 对于缝合后不能控制的动脉性出血, 可以结扎某一分支动脉, 这是一个安全、简单、可靠的方法。本组共31例行清创性缝合术, 出现膈下脓肿2例, 肝脓肿1例。部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者, 由于肝组织损伤严重, 常呈粉碎性破裂, 有时累及数个肝段, 坏死组织较多, 不可能行单纯缝合完成止血, 需采取肝切除术或不规则肝切除术。秦锡虎等[4]认为不规则肝切除既可有效控制出血, 又能切除可能会引起并发症的失活肝组织, 对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有10例患者行不规则性肝叶切除, 2例行规则性左外叶切除术, 术后恢复情况良好。在少见的大的段胆管断裂, 即使相应段血管并未破裂, 如果确定, 为减少术后胆瘘的危险, 即使血液供应后, 表现有活力, 相应肝实质仍应切除[5]。本组1例3次手术, 原因为胆瘘、肝脓肿、膈下脓肿, 术中发现肝右后叶内大量淤泥样坏死肝组织, 2次清创, 引流治愈。在肝破裂中合并近肝大静脉损伤是最危险和最难处理的。近肝静脉包括腔静脉和肝静脉, 由于解剖部位复杂, 位置深在位于肝脏之后, 显露和修补均很困难, 出血凶猛, 多数患者在入院运送途中即死亡, 死亡率高达60%～100%[2];进腹后应迅速采用Pringle法阻断第一肝门, 若控制出血无效, 特别当搬动肝脏出血加剧时, 应首先考虑到近肝大静脉损伤, 应立即肝脏复位, 游离肝周韧带, 行全肝血流阻断法, 有时需行右半肝切除, 以暴露静脉裂口予以修补。本组1例经全肝血流阻断后血管修补成功, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补治愈。如肝静脉裂口已无法修复, 可采用血管直接缝扎止血;有文献报道只要保留1条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统, 肝脏并不会出现坏死[6]。肝周纱布填塞压迫止血法在肝外伤治疗中虽有所争议, 但近年来又重新作为肝外伤

处理中可接受方法, 最近报道约占肝外伤手术治疗病人4%～25%[5]。其适应证为: (1) 某些右半肝或双肝叶多发粉碎性破裂肝损伤患者; (2) 下腔静脉前隧道型破裂; (3) 部分下腔静脉破裂或肝静脉破裂, 没有条件修补者; (4) 广泛的肝包膜下血肿并不断扩大者; (5) 患者凝血机制存在严重障碍, 术野广泛出血。 (6) 医生的肝手术技巧及医院设备条件差者。此时, 使用纱布填塞法能较快控制出血, 减少肝组织的切除, 维护肝脏功能, 挽救患者生命或赢得救治机会。笔者综合采用此法12例, 所有病例均获得止血成功, 未发现纱布拔出后出血。填塞纱布一般3～7d逐渐拔完, 最长1例18d拔完, 1例出现胆漏, 引流21d后治愈。笔者认为肝周纱布填塞压迫止血法对于某些严重肝损伤常能起到化复杂为简单的效果, 同时相比较于肝创面填塞止血法, 又减少了纱布拔出过程中再出血的机会。

3.3 合并伤的处理

创伤性肝破裂患者, 常合并颅脑、四肢、脊柱骨折以及腹内其他脏器等多发伤, 特别是胸腹结合部伤。绝大多数肝外伤患者早期死亡常由于不能控制的大出血和多发伤, 而后期死亡患者常由于头外伤、败血症以及合并多器官衰竭[5]。单纯性肝外伤病死率约9%, 而合并多脏器损伤的复杂肝外伤病死率可高达50%[7]。本组有合并伤者38例, 入院和治疗过程合并血气胸、创伤性湿肺16例, 其中6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。肝脏大部位右季肋区, 胸腹结合部, 易出现胸腹联合伤, 并发急性呼吸窘迫综合征。4例死亡病例均系有合并伤者。对于合并有全身多器官多系统伤者, 原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器, 再处理危险性相对较小的器官系统[8]。

摘要：目的:探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法:回顾性分析2001年1月-2010年1月间收治的117例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤102例, 开放性损伤15例。结果:保守治疗19例, 成功17例, 手术治疗100例, 其中2例行急诊2次手术止血, 2例2次手术处理并发症。治愈113例 (治愈率为96.6%) , 4例死亡, 死亡原因为失血性休克及合并伤引起的多脏器功能衰竭。结论:外伤性肝破裂应及时诊断, 治疗方案趋于多样化, 包括非手术和手术治疗, 对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键, 同时应注意合并伤的诊治, 特别是胸腹联合伤的诊治。

关键词：肝破裂,外伤,诊断,治疗

参考文献

[1]黄志强, 黄小强.黄志强肝脏外科手术学 (M) .第2版.北京:人民军医出版社, 2007:102-124.

[2]吴孟超.肝脏外科学 (M) .第2版.上海:上海科学技术出版社, 2002:507-512.

[3]吕新生, 陈能志.肝外伤治疗方法的进展 (J) .中国现代手术学杂志, 2003, 7 (1) :17-19.

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