小儿颅脑外伤救治护理（通用4篇）
小儿颅脑外伤救治护理 篇1
小儿重度颅脑外伤多因交通事故、高处坠落等意外事故所致, 病情重, 发展快, 致残率、病死率高, 护理难度大。本文旨在总结重度颅脑外伤合并脑疝形成13例患儿的临床观察及护理方法, 现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料
我科2010年1月-2012年6月共收治重度颅脑外伤患儿43例, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为3～8分。其中合并脑疝形成13例, 男11例, 女2例, 年龄2～11岁, 住院时间为26～138d, 中位住院时间为53d。所有病例均符合脑疝的诊断标准。经过治疗好转出院7例, 伴有后遗症5例, 死亡1例。
1.2 导致脑疝的危险因素
颅内血肿形成;严重脑挫裂伤并脑水肿;脑实质损伤并脑水肿;呼吸道梗阻;失血致脑缺血、缺氧引起脑水肿加重等。上述因素单个或多个因素共同作用引起脑疝形成。
2临床观察
2.1 密切观察神志变化
患者神志清醒及意识障碍的程度是判断病情严重与否、颅内压增高程度的重要指标之一。神志改变是脑疝形成的早期突出表现, 意识障碍由深变浅, 说明病情好转;意识障碍程度加重, 则表示病情恶化, 有发生脑疝的可能。观察主要采用简单问话、角膜反射、针刺皮肤、压眶等方法判断。
2.2 瞳孔的观察
瞳孔的改变是颅脑损伤患者重要体征之一, 对判断病情和及时发现颅内压增高危象具有重要意义。颅脑损伤后动眼神经受损, 引起瞳孔忽大忽小, 双侧不等大、等圆, 对光反射减弱或消失, 这是脑疝形成的早期表现。晚期脑疝则表现为双侧瞳孔散大, 对光反射消失, 眼球固定。方法是经常观察, 反复比较双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射是否灵敏, 包括直接和间接对光反射, 持续观察瞳孔的动态改变。若双侧瞳孔大小多变, 不等大、等圆, 对光反射差或出现分离现象或反应消失, 甚至眼球固定, 提示病情加重。
2.3 生命体征的观察
生命体征也是判断颅内压增高的重要依据之一。患儿进入儿科重症监护病房 (PICU) 后, 实施连续24h监测血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度等项目, 并作好记录。脑疝患儿血压逐渐升高、心率减慢、脉搏洪大、呼吸减慢, 并出现进行性意识障碍加重, 如嗜睡、浅昏迷、深昏迷。若脑疝不能及时解除, 则病情进一步发展, 患儿出现血压骤降、脉搏快弱、呼吸浅而不规则、呼吸和心跳相继停止而死亡。如血压持续增高, 脉压差大, 呼吸急促或不规则, 脉搏缓慢, 提示颅内压增高或处于脑疝早期, 应及时报告医师给予相应处理。
2.4 呕吐的观察
呕吐是颅脑损伤的常见症状, 呕吐的观察是早期颅内高压的可靠指征之一。颅内压增高、脑疝形成早期可出现剧烈头痛, 常伴喷射性呕吐。应密切观察呕吐的状态、次数以及呕吐物的性质, 警惕应激性消化道出血的发生。
3护理
3.1 一般护理
患儿必须安静卧床休息, 必要时可使用镇静剂, 避免躁动、咳嗽及痰堵以防颅内压突然增高, 卧床时头、肩抬高20°～30°, 以利于颅内血液回流, 当脑疝形成时则以平卧为宜。做检查或治疗时嘱患者勿猛力转头、翻身或按压腹部及肝脏, 同时积极纠正缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒, 还应保持患者正常血压与体温, 并注意眼、耳、口、鼻及皮肤黏膜护理, 防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及压疮, 避免刺激性咳嗽导致颅内压剧增, 必要时可应用短效麻醉剂。
3.2 呼吸道护理
保持呼吸道通畅是救治的基础, 根据病情选择不同的供氧方式。保持呼吸道通畅, 及时清除气道分泌物, 以保持血氧分压维持在正常范围。因颅脑损伤而出现昏迷的患儿, 由于舌肌松弛、舌根后坠, 咳嗽反射消失, 下呼吸道分泌物积滞, 极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此, 在护理上应尤为注意, 除及时清除呕吐物和分泌物外, 还应在病情稳定允许的情况下, 协助患儿定时翻身拍背, 以利于痰液排出, 保持呼吸道通畅, 减少和预防并发症的发生。同时, 备好呼吸器, 必要时人工辅助通气。
3.3 输液及用药护理
按医嘱要求调整输液速度, 输液速度不宜过快, 否则易引起肺水肿、脑水肿。按时、按需应用脱水剂、利尿剂等可以减轻脑水肿。静脉输入高渗脱水剂以20%甘露醇最常用, 宜中等输液速度输入 (0.27～0.81g/min) , 并根据监护情况及时调整滴速, 确保药物在20～30min内滴完, 否则会影响脱水效果[1], 脱水治疗期间应准确记录24h液体出入量。静脉使用镇静剂时, 速度要慢, 以免发生呼吸抑制, 并注意观察药物的疗效及不良反应。
3.4 压疮的护理
加强皮肤护理, 定时为患儿翻身, 垫气垫床或在骶尾部和其他骨突出部位放气圈或泡沫垫, 保护骨隆突处和支撑身体空隙处, 避免局部组织长期受压。同时, 经常更换床单, 保持床铺清洁、干燥, 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。对于经常受压的部位, 定时用50%的酒精按摩, 经常用温水擦浴, 以促进血液循环。
3.5 尿路感染的预防
对于昏迷时间长、留置尿管者, 要定时更换尿管, 经常冲洗膀胱和清洗会阴部, 以保持外阴清洁及引流通畅, 防止逆行尿路感染。
3.6 神经功能恢复的护理
昏迷或长期卧床患儿由于活动少, 容易发生肌腱、韧带颓朽, 肌肉萎缩, 关节僵硬, 所以应尽早进行推拿、按摩、针灸等对症治疗, 以促进肢体血液循环和功能恢复, 防止关节挛缩。同时, 加强语言训练, 促进语言交流。
4讨论
脑疝是当颅内压升高时, 不论任何原因导致的各分腔压力不均衡, 使部分脑组织从压力高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位, 造成该处脑组织、颅神经、血管受压, 并产生相应的症状[2]。本文通过对13例重度颅脑外伤合并脑疝形成患儿的病情观察与护理进行回顾性分析, 体会到:重度颅脑损伤合并脑疝形成患儿的病情尽管垂危, 病死率高, 但并非不治之症。通过严密观察病情变化, 以观察瞳孔、意识、生命体征为重点, 及时、准确地反映病情的变化, 可为治疗提供可靠的依据, 是抢救成功与失败的重要一环。同时, 精心细致地做好基础护理, 积极预防并发症的发生, 尽可能减少和消除由于护理不当造成的不良后果, 早期指导肢体活动与功能锻炼, 最大程度地恢复患儿语言、肢体功能, 尽管患儿预后不佳, 但如果能得到良好、正规的护理, 并指导实施有效的康复训练, 可提高患儿的生活质量。
参考文献
[1]张丽萍.小剂量短间隔应用甘露醇抢救婴儿脑疝的护理[J].护士进修杂志, 2003, 18 (10) :910-911.
[2]吕学正.外科护理学[M].杭州:浙江大学出版社, 1993:123126.
重型颅脑外伤的临床救治体会 篇2
关键词：重型颅脑损伤,手术治疗,保守治疗
重型颅脑损伤是危急重症, 病情凶险, 预后不佳, 病死率高。本文选择如东县中医院重型颅脑损伤患者94例, 分析其临床特点和临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择如东县中医院2005年7月至2010年7月重型颅脑损伤患者94例, 以上患者中男66例, 女28例, 年龄为16~79岁, 平均年龄为 (39.6±6.9) 岁;致伤原因:交通车祸伤患者59例, 高处坠落所致23例, 硬物击打伤7例, 其他致伤原因5例。本组患者入院时格拉斯哥昏迷评分均<8分, 其中<5分17例, 6~8分77例。
1.2 临床表现
本组患者中昏迷88例, 有5例中间出现清醒, 单侧瞳孔散大患者27例, 双侧瞳孔散大有17例, 休克患者9例, 肺部合并感染22例, 伤后出现癫痫症状患者8例, 上消化道出血患者6例, 伤后发生外伤性脑梗死患者9例。本组患者中开放性损伤15例, 闭合性损伤患者79例。
1.3 血肿部位
本组患者中, 硬膜外血肿患者9例, 硬膜下血肿患者20例, 脑内血肿11例, 混合型血肿患者25例, 脑干出血患者5例, 脑室出血1例, 脑挫裂伤患者23例。其中合并其他脏器损伤患者22例。
1.4 治疗
没有手术指征患者采取保守治疗, 给予甘露醇改善颅内压, 给予神经营养药物, 并实施物理或者药物降温, 同时纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡, 痰多且黏稠患者给予氨溴索稀释痰液促进痰液排出等。手术治疗患者, 在全身麻醉下, 行气管插管, 吸氧, 对血压、心率、血氧进行监测。尽快开颅清除坏死组织及血肿, 开放性损伤患者要及时把伤道内的异物清除, 控制颅内压, 术中如果有呼吸困难患者, 要进行气管切开, 如果仍然没有改善, 给予氨溴索注射液。术后进行重症监护, 采用冰帽等对脑降温实施保护, 同时给予甘露醇、呋塞米等降低颅内压。本组患者中手术治疗62例, 保守治疗患者32例。
1.5 临床疗效评定
根据格拉斯哥预后评分 (Glasgow Outcome Scale, GOS) 评定, 分良好、中残、重残、植物生存和死亡。5分, 恢复良好:恢复正常生活, 尽管有轻度缺陷;4分, 轻度残疾:残疾但可独立生活, 能在保护下工作;3分, 重度残疾:清醒、残疾, 日常生活需要照料;2分, 植物生存:仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期, 眼睛能睁开) ;1分, 死亡。
1.6 统计学处理
采用统计学软件SPSS14.0对所得数据进行统计学分析, 率的比较采用卡方检验, P<0.05显示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 保守治疗和手术治疗临床效果评定结果。
手术治疗组患者预后评定良好率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 并发症分析
本文全部患者中, 出现肺部感染患者共29例, 占30.5%;消化道出现患者19例, 占20.2%;发生尿路感染患者8例, 占8.5%。
3 讨论
对于重型颅脑损伤来说, 及早确诊并给以妥当治疗是提高患者预后关键[1,2]。在治疗前, 要了解患者病史, 观察患者神志情况, 检查其生命体征情况, 重要的是保证患者呼吸道通畅, 并行颅脑CT检查, 确定损伤部位和血肿情况。重型颅脑损伤一经发生即出现脑水肿, 且发展极快, 容易出现脑疝。所以, 救治时要先解除颅内压升高, 控制颅内压。如果需要手术治疗, 要立即实施, 避免耽误时间而延误手术时间。研究表明, 颅脑损伤患者的手术时机与预后关系密切, 早期手术可提高患者治疗效果。特别是出现双侧瞳孔散大、呼吸暂停、循环功能衰竭、脑内血肿位于同侧, 中线结构显著移位等多需要实施手术治疗。
在治疗中要注意颅内压升高, 颅内高压达到一定程度, 患者容易发生脑疝, 增加了救治难度, 病死率增高。所以在治疗中要注意控制患者颅内压, 可给予甘露醇、呋塞米等。在应用甘露醇时要掌握剂量, 防止出现急性肾功能衰竭。重型颅脑损伤在治疗过程中容易发生并发症, 在本组患者中, 发生了肺部感染、消化道出血等。重型颅脑损伤患者容易出现肺部感染, 所以要加强肺部护理, 选用敏感抗生素等控制感染[3,4]。
本文结果表明, 手术治疗良好率显著高于保守治疗, 重型颅脑损伤要及时救治, 实施手术治疗能够提高患者预后。
参考文献
[1]孟宪团.急性特重型颅脑损伤救治体会[J].实用临床医药杂志, 2010, 14 (23) :113-114.
[2]李国合, 王富启.重型颅脑损伤的手术治疗及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 14 (1) :55-56.
[3]王章勇.132例重型颅脑损伤救治分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (27) :168-169.
小儿颅脑外伤救治护理 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年7月～2009年10月收治的突发性事件的颅脑外伤患者150例(包括清创缝合),其中需住院治疗患者38例,男34例,女4例,年龄为5～82岁,平均38岁。有26例为复合伤,尤以头部、四肢和胸腹复合伤居多。对伴有意识障碍危重患者优先行头部CT扫描,而对病情相对较轻者先进行清创、输液等对症处理,再行头部CT扫描。38例颅脑外伤中,脑内血肿9例,广泛性脑挫裂伤12例,脑挫裂伤伴颅骨凹陷性骨折5例,硬膜外血肿5例,硬膜下血肿2例,蛛网膜下腔出血10例,弥散性轴索损伤1例,颅底骨折2例,颅骨骨折2例,头皮裂伤3例,部分患者颅脑损伤为两个或两个以上。
1.2 伤情分类标准
(1)轻型:伤后短暂性昏迷,但<0.5h;或虽无昏迷而有逆行性遗忘,神经系统无阳性体征者,头部CT表现无异常。格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow Coma Scale,GCS)为13～15分,共5例。(2)中型:伤后昏迷时间在0.5～6h,体温、脉搏、呼吸和血压有轻度改变,有神经系统局灶性体征,大多为脑挫裂伤。头部CT表现为脑内局灶性点片状混杂密度影像。GCS评分为9～12分,共30例。(3)重型:伤后立即出现深度昏迷>6h,瞳孔大小和形态变化不定,高热,去大脑强直,四肢瘫痪或偏瘫,体温、脉搏、呼吸和血压有显著变化,多为原发脑干损伤,广泛的颅骨骨折,广泛的脑挫裂伤或颅内血肿。GCS为3～8分,共3例。
1.3 病员分类管理
在事件后大量伤员涌入、医护人员严重不足、没有条件进行常规术前准备的非常背景下,建立伤员分级管理制度。根据病情轻重选择立即手术、尽快手术和择期手术。不需手术的伤员也根据伤情分为轻、中、重型颅脑损伤进行分类治疗。对轻伤者进行现场清创、包扎等治疗;对中型颅脑损伤患者,先行抗炎、止血和降颅内压等内科治疗;重症患者转入ICU集中监测。处理颅脑外伤的工作流程见流程图。
1.4 治疗方法
1.4.1 内科治疗
对轻型脑外伤患者给予常规治疗包括观察病情、脱水、止血、抗感染、神经营养药等治疗。对没有手术指征的重型颅脑损伤患者送入外科ICU,给予密切的观察和治疗,同时观察病情、对症,根据颅内压的高低,给予抗脑水肿治疗,包括脱水药、利尿药及糖皮质激素的应用;对伴有脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血者在观察病情、对症,酌情使用脱水药降低颅内压,同时给予抗癫痫治疗。上述患者6小时内复查头颅CT,如有病情加重,有手术指征可行手术治疗。另外,对伴有心理障碍者进行心理疏导。
1.4.2外科治疗
共实施神经外科开颅手术18例,包括脑内血肿清创术及去骨瓣减压术2例,脑挫裂伤清创术及颅骨凹陷性骨折去骨瓣减压术5例,硬膜外血肿清除术7例,硬膜下血肿清除术3例,颅后窝血肿清除术1例。
2 结果
治疗方法按照手术和非手术两大类进行统计,手术包括开放性颅脑外伤清创术、钻孔引流术、颅内血肿清除术、颅内血肿清除术+去骨瓣减压术、去大骨瓣减压术、凹陷性骨折整复术等。手术治疗18例,非手术治疗20例。轻型颅脑损伤患者观察病情、脱水、止血、抗感染、神经营养药等治疗后均痊愈;中型颅脑损伤患者复查头颅CT病情未加重者经积极治疗后均痊愈,对于复查头颅CT病情加重者急诊行开颅手术,术后死亡2例,余者经积极治疗后均痊愈;对于重型颅脑损伤患者,经开颅手术、抗脑水肿和颅高压等治疗后,大部分患者病情得到控制,术后积极治疗后病愈,有2例颅脑创伤非常严重经抢救无效死亡。在治疗过程中,有10例患者发生了不同的并发症,其中以感染最多见,其次是癫痫、休克、呼吸衰竭。死亡4例,主要死亡原因与颅脑创伤有关,其他还有多器官功能衰竭。
3 讨论
在事件中,颅脑外伤极为常见,而且伤情复杂。在事件的初期,迅速对病员进行伤情分级管理,提高在大型突发事件时的预见性和反应能力,能使伤员们在第一时间内得到正确、及时的救治。对于伤后复合伤的处理,迅速与相关学科合作,综合处理,有助于提高伤后救治的疗效。
3.1 事件造成颅脑外伤的特点
事件中颅脑损伤患者,具有以下特点:(1)突发、伤员量大;(2)受伤原因:颅脑外伤的直接因素可能是打击伤、加速性损伤或是减速性损伤,也可能是多因素致伤;(3)伤情复杂:除颅脑外伤外还有骨折、胸、腹、五官、颌面部、眼部损伤;(4)心理障碍:绝大部分患者及家属均伴有严重的心理障碍,主要表现为悲伤、恐慌、焦虑、掩饰、失眠等。
3.2 医院急诊绿色通道的开通
开通院内急救“绿色通道”,以人为本,挽救生命,体现救死扶伤精神,有效地提高了抢救成功率。做好患者-急诊科-CT室及辅助检查科室-神经外科-手术室-外科ICU衔接链工作,以减少患者在诊断、治疗过程中时间的浪费,使患者得到及时救治,降低致残率及死亡率。
3.3 伤员的分级管理
事件造成的颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的。颅脑外伤是事件中最多的创伤疾病,其病情复杂、变化快,易引起不良后果,受伤后有不同程度的头痛、呕吐、意识及运动障碍,因此,分级诊断和治疗是非常重要的。我们协同相关科室,立即将伤员分为轻、中、重3类。将危重患者安置在ICU;对具有手术指征的病例,采用急诊手术;将病情稳定的患者安置在一起,这样可以及时和有效地对重点患者进行观察和治疗,也使患者在医疗资源有限的情况下,得到最佳的治疗。
3.4 颅脑外伤的治疗
治疗原则为:先救命、后救活[1]。及时处理危及生命的伤情,即先救命:对重度休克的多发伤、严重脑外伤、四肢和胸腹部开放伤,创面不大但极度衰弱的闭合伤等应优先处理。生命体征稍稳定后转入专科处理,进行急诊或择期手术,或者其它对症支持治疗,尽量挽救神经功能,改善预后。
首先对伤员进行全身检查,确定伤情。头部CT检查无明显占位效应者采取内科治疗。首先注意暴露伤者的头部,使伤者保持呼吸道通畅,以免发生缺氧。(1)注意观察:观察意识、瞳孔变化。(2)监测生命体征:有无自主呼吸、呼吸道是否通畅,血压是否正常。对伤情重者迅速保障气道、尿道和输液通道通畅。(3)伤口的处理:对头皮有伤口者,立即包扎、清创,对需手术者,应立即开颅清创或去骨瓣减压。(4)复合外伤处理的顺序:对生命体征干扰大和危及生命的损伤应先行处理。如脑内血肿合并颅骨凹陷性骨折,应先处理脑内血肿,再处理凹陷性骨折。注意不能只看局部不看全身,只考虑专科情况而忽略其他。(5)甘露醇的使用:诊断不明时,不能作为常规用药,更不能长期使用甘露醇[2]。颅内血肿时应用甘露醇可加重出血,并且一旦出现脑疝时,再用甘露醇是无效的。下列情况可以使用甘露醇:明确诊断为脑挫裂伤;出现脑疝,已决定手术的患者;对血管源性脑水肿,因血-脑屏障被破坏,使用甘露醇效果差,故应慎用或配合使用小剂量速尿及激素。(6)发挥多学科的优势,全面合作。对于危重患者和需要进行手术处理的患者,共同制定治疗方案。
3.5 事件中颅脑外伤救治的几点体会
3.5.1医院急诊绿色通道开通的必要性[3]自接诊第一例急性颅脑外伤患者起,我院就开通了急诊绿色通道,做好患者-急诊科-CT室及辅助检查科室-神经外科-手术室-外科ICU衔接链工作。绿色通道的实施可以减少患者在诊断、治疗过程中时间的浪费,使患者得到及时救治,降低其病死率。急诊绿色通道延伸到院前急救,应加大急救宣传,增强群众急救意识,使更多的患者在有效的时间窗内得到及时有效救治。对这一新形势下的新课题进行讨论研究,是时代的需要,也是急救医学发展的必然。
3.5.2科主任领导、全科医护联动,明确分工大批量的颅脑损伤患者的到来,要求临时参与急救员间密切协作,要求急诊科医师和神经外科医师密切协作,迅速果断做出对患者病情的判断与处理。事件发生后神经外科全体医生及护士接到通知后迅速赶到科室,医护分工,由神经外科派出2名高年资神经外科专科医师组成急诊科组协助急诊科医师工作,对来院颅脑损伤患者病情进行评估,并按伤情轻重分类,同时,医疗方面又分CT室组、外科ICU组及手术室组,各组安排资深医师负责具体工作,保证神经外科诊疗通道的安全通畅,使来院颅脑损伤患者得到及时、有效的救治。
3.5.3建立伤员分类管理制度检伤分类是成批抢救的重要环节。突发事件造成创伤多为复合伤,在急诊科医师接诊大批量创伤患者时做了急救处理,但是未作患者标识,这对后续的抢救工作带来一定的不便。在今后的工作中可以参考国外经验,首先由急诊分诊护士对病人进行按序编号登记,由1～2名高年资医生和2～4名护士依据伤情对全体伤员进行病情分级,佩戴红、黄、绿、黑抢救胸卡:(1)红色为有致命伤,最需优先处置的伤病员;(2)黄色为重伤但不致命者;(3)绿色为轻伤员;(4)黑色为已死亡者。这样便于快速开展工作,进行急救,避免无用的治疗抢救而浪费时间和资源。
3.5.4建立神经外科伤员专科病情分级管理制度[4]颅脑外伤病情复杂、变化快,易引起不良后果,因此,分级诊断和治疗是非常重要的。我们协同相关科室,立即将伤员分为轻、中、重3类。将危重患者安置在ICU;对具有手术指征的病例,采用急诊手术;将病情稳定的患者安置在一起,这样可以及时和有效地对重点患者进行观察和治疗,也使患者在医疗资源有限的情况下,得到最佳的治疗。3.5.5发挥多学科的优势,全面合作伤患者入院救治,多伴有复合伤,既要考虑到脑部又要考虑到全身情况,抓住重点,分清缓急,争分夺秒地进行抢救。对于批量颅脑损伤患者,及时的急诊救治、药物及手术治疗、并发症的处理,对于批量颅脑损伤患者治愈率、降低死亡率,改善预后具有重要意义。因此,在抢救过程中,应多学科协作,对于危重和复合伤患者,需要骨科、胸外科、普外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、外科ICU、麻醉科、手术室等科室共同协商,制定治疗方案。
3.5.6心理救治、人文关怀重大突发事件给人们的精神及心理造成强烈冲击,绝大部分患者及其家属均伴有严重的心理障碍。主要表现为悲伤、恐慌、焦虑、自责、失眠、掩饰等,及时的心理治疗、心理疏导非常必要,需要重建安全感,缓解心理压力,抚平心理创伤,减少心理障碍。我院在后期治疗过程中在广大志愿者的支持和帮助下迅速成立心理救援队,本着救“心”与救伤通盘考虑的原则,采取思想引导与心理宣讲、稳定情绪与心理干预、行为纠正与心理治疗、士气激励与心理训练的方法,对伤病员及其家属等进行有针对性地心理疏导和干预,对鼓舞患者及家属树立战胜困难的信心发挥了重要作用。
同时,在救治广大患者的过程中我们发现参加急救的医护人员因环境刺激和过度紧张的工作,也会对身心造成负面影响,出现了焦虑、悲伤、失眠等不同的心理问题,因此,医务人员的心理治疗、心理疏导非常必要。
参考文献
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[3] 杨帆.绿色通道的开通对于急性重型颅脑外伤救治的价值[J].中国健康文摘,2007;6(4) :129～130
小儿颅脑外伤救治护理 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
共计病例20例, 男性11例, 女性9例, 年龄最小11岁, 最大71岁, 平均年龄42岁。致伤原因:车祸伤15例, 坠落伤4例, 摔倒损伤1例。
1.2 临床表现
(1) 从受伤到入院时间, 2h内14例, 4h内6例; (2) 昏迷程度, 入院时GCS评分3~5分11例, 6~8分6例, 9~12分3例。其中6~12分在院内下降至3~5分的有5例。 (3) 瞳孔变化, 入院患者均出现瞳孔散大, 其中单侧散大10例, 时间<1h的4例, 1~3h的为6例, 双侧瞳孔散大<1h的6例, 1~3h的4例。 (4) 合并伤, 合并四肢骨折的3例, 合并胸部肋骨骨折、锁骨骨折2例, 有颌面部骨折1例。 (5) 有应急性溃疡的4例。
1.3 CT检查
入院患者均进行了头颅影像检查, 其中脑挫裂伤合并脑内血肿5例, 硬膜外血肿5例, 硬膜下血肿8例, 原发脑干伤2例, 单侧血肿11例, 双侧血肿包括手术中迟发血肿7例。
1.4 急救方式
对其中18例病患进行了在气管插管全麻下的开颅血肿清除术, 有11例病患在脑疝发生1~2h内进行了大骨瓣减压术, 7例选择相应骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术, 单侧开颅11例双侧开颅7例, 包括双额叶手术和双额颞顶手术, 保守治疗2例, 患者原发脑干伤致双瞳散大, 入院后与气管插管、机械通气辅助呼吸, 加强脱水, 甲基泼尼松龙冲击疗法, 使脑干肿胀消退, 环池显影, 中枢性低血压用升压药维持后脱水剂照常用。
2 结果
本组20例全部存活, 根据GOS分级恢复良好12例, 中度残废8例, 术后并发症肺部感染10例, 应激性溃疡4例, 2例病患出现严重水电解质平衡紊乱。
3 手术讨论
重型颅脑外伤形成急性脑疝的病死率高达60%~90%, GCS评分3~5分, 特重型颅脑损伤患者的病死率在50%以上, 存活的生存质量也较差[2]。
急性颅脑损伤形成的外伤性颅内血肿后急性脑肿胀等, 广泛脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血, 导致形成急性脑疝, 说明脑内容物代偿受到影响已出现明显异常, 从而失去代偿功能, 此时必须采取有效手段进行救治。降低颅内压解除脑组织受压时最重要也最有效的方式。对于急性脑疝的及时救治, 我们深有体会, 现总结如下[3,4,5,6]: (1) 术前降压处理:在手术前, 要对患者实行降低颅内压力的处理, 此时可使用强力脱水剂, 尤其针对脑疝形成时间不长的患者具有一定效果。常规做法是:20%甘露醇250m L快速静脉滴注, 配合呋塞米40mg静脉注射。在此20例病例中, 有5例患者出现单侧瞳孔散大, 经脱水处理后瞳孔回缩, 为成功手术创造了条件, 而脱水剂的有效使用也说明了脑组织仍有代偿空间, 这为抢救患者赢得了时机, 同时大大降低病死率, 提高生存质量。 (2) 术前准备:救人如救火, 对于急性颅脑损伤病患的救治, 应尽量缩短术前流程, 为患者开通急救绿色通道。一旦发现患者出现瞳孔散大等症状, 一定要采取措施保持患者的呼吸道通畅以维持正常呼吸, 必要时可作气管插管, 建立有效循环。开通手术绿色通道, 备皮、备血、检验、签字在急诊抢救室完成, 患者直送手术室, 争取时间, 尽快对患者实施手术, 尽早解除脑压迫。一般脑外科急诊手术的术前准备需要1h左右, 但对于病危重症患者应建立快速手术通道, 尽快协调相关科室, 争取30~40min完成术前准备工作。20例病例中, 40min完成准备11例, 无名氏术前谈话请医院总值班签字, 7例1~1.5h完成准备。 (3) 正确的手术方式:熟练掌握单纯开颅手术和大骨瓣开颅手术及双侧开颅手术, 对严重者采用大骨瓣开颅减压手术加颅内血肿清除术。大骨瓣手术可有效降低颅内压, 并降低因高颅压引起的原发性脑损伤。有11例病患进行了大骨瓣开颅手术。对于单纯硬膜外血肿、单侧脑内血肿脑挫裂伤较轻微、单侧瞳孔散大的患者通常采用单纯血肿部位手术进行救治。相较于大骨瓣开颅手术, 单纯开颅手术具有切口相对较小、操作简便、减压迅速的特点。对于急性颅脑损伤患者进行手术的目的是迅速清除血肿, 缓解脑压迫, 手术要彻底清除坏死脑组织, 减压创位置要低, 从而利于颞叶复位, 解除脑疝;术中发现减压后脑压增高者术中复查CT, 发现其他部位出血即一般继续手术清除其他部位血肿, 本组有5例行此手术。 (4) 注重术后用药:术后瞳孔未回复者或稍有回复者继续加强脱水, 呼吸状态不稳予机械通气支持, 中枢性血压不稳在运用升压药的情况下继续加强脱水直到脑疝基本或完全解除为止, 即瞳孔回复。 (5) 术后护理要谨慎:对于急性颅脑损伤患者的抢救成功与否, 防止各种并发症是关键。患者经过开颅手术后会有较长时间的深度昏迷, 在此期间为保证患者的正常呼吸常常会对患者实行气管切开术。患者在手术后往往会出现合并复合伤, 多种并发症接连而至。针对此种情况, 对于患者的术后护理更应该小心谨慎, 加强术后预防是必不可少的环节:注重水、电解质酸碱平衡的调节;预防和处理术后低血压, 以避免引起脑低灌注导致脑缺血从而引发的二次脑梗死;预防和处理好应急性溃疡;预防肺部感染。在术后早期的恢复中应配合针灸、理疗、高压氧等治疗方法, 后期应针对语言、肢体、思维能力等进行康复训练。手术对于大多数颅脑外伤的治疗时有效的, 所以术前家属 (无名氏患者由院方代表总值班) 及手术医师的积极态度都是手术成功的关键, 本组20病例其中GCS评分3~5分者16例经过手术或重症监护病房机械通气等治疗8例恢复良好, 8例中度残废。
时间就是生命, 及时并有效的手术决定着颅脑外伤脑疝患者的救治能否成功, 而术后保守治疗是否能有效地降低颅压决定着脑疝患者预后颅脑损伤的严重程度。积极的手术治疗能够挽救大多数外伤性颅内血肿继发脑疝患者的生命。对于早期患者来说, 积极有效的手术不但能挽救生命还能够降低颅脑损伤的程度, 而晚期的脑疝患者若能得到及时恰当的救治, 亦能挽救生命。
参考文献
[1]吴光辉, 高如生, 蔡智基等.重型颅脑损伤致脑疝患者的救治 (附145例报告) [J].中国伤残医学, 2008, 16 (1) :17.
[2]高丽娟.浅谈脑外伤合并脑疝的早期观察与急救措施[J].黑龙江医药, 2008, 21 (8) :115.
[3]周良辅.神经外科手术图解[M].上海:上海医科大学出版社, 1998:230-236.
[4]江基尧, 朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社, 1999:399-406.
[5]周良辅.现代神经外科学[M].上海:上海医科大学出版社, 2001:226-232.