颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤患者的护理（共12篇）

颅脑损伤患者的护理 篇1

颅脑损伤是如今社会常见的一种外科急症, 车祸多见, 临床上有起病急骤、病情危重、复杂多变、死亡率高等特点。如果能及时实施抢救治疗, 给予精心合理的护理, 可有效的增加患者的治愈率, 提高患者的生存质量。作者对123例患者实施正确而有效的护理取得了较好的效果。现将本组患者的护理体会总结如下:

1 一般资料

本院脑外科自2009年3月--2010年5月共收治脑外伤患者123例:其中男85例, 女38例, 年龄2—72岁, 脑挫伤37例, 蛛网膜下腔出血11例, 硬脑膜外血肿15例, 硬脑膜下出血6例, 脑震荡54例。其中行开颅血肿清除术12例, 呼吸机辅助呼吸6例, 气管切开12例, 脑室穿刺引流8例, 钻孔引流术1例, 常规治疗与护理84例。经过精心的治疗与护理:痊愈88例, 轻度残疾21例, 重度残疾9例, 死亡5例。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 意识状态

需正确评估患者受伤时的意识状态、受伤程度, 伤后的意识变化。意识状态现常用Glasgon昏迷评分法, 评定睁眼、语言及运动反应, 三者得分相加表示意识障碍程度, 最高分15分, 表示意识清醒, 8分以下为昏迷, 最低分为3分[1]。如果患者由意识清楚转为躁动、昏睡或昏迷是病情加重的表现;昏迷病人逐渐转为躁动不安、抓耳、挠鼻、抓氧气管、尿管等现象是意识障碍好转的迹象。中间清醒期是硬脑膜外血肿的典型表现。需随时对患者的意识状态做出正确评估。但是神经外科手术常采用全身麻醉, 高热和躁动又常应用冬眠疗法。因此要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。对术后患者特别应注意颅内血肿与脑水肿相鉴别。急性期每15—30min观察一次, 病情稳定后每2—4h观察一次, 出现意识障碍变化时及时报告医生予处理, 同时做好相应的护理措施。如:保持呼吸道通畅、开放静脉通道、吸氧、备皮、备血、备好急救用物与药物等。

2.1.2 瞳孔

伤后出现一侧瞳孔进行性散大, 对侧肢体瘫痪, 意识障碍加重, 常提示颅内高压或脑疝;双侧瞳孔时大时小, 变化不定, 对光反应差, 示脑干损伤;双侧瞳孔缩小, 光反应迟钝, 提示可能是桥脑损伤。而双侧瞳孔散大, 对光反射消失是脑疝晚期的表现, 示病情极重。分析瞳孔改变意义时, 应了解瞳孔改变的发展过程, 患者的意识状态, 生命体征及神经系统体征的改变, 通过观察瞳孔的改变来分析患者有可能发生的病情变化, 以便及时采取处理措施。

2.1.3 头痛、呕吐

伤后患者出现剧烈头痛, 喷射状呕吐, 眼底检查视神经乳头水肿为颅内高压的表现, 提示有颅内血肿或脑水肿。本组有6例患者入院后出现剧烈头痛、喷射状呕吐, 护士发现后及时报告医生予处理, 为患者的治疗争取了时机, 挽救了患者的生命。

2.1.4 生命体征、尿量与SpO2的监测

急性而严重的颅内压增高时, 脉搏缓慢而深大, 呼吸深慢, 血压高。而出现不规则呼吸与叹气样呼吸多为病情极其危重的症状。出现上述症状时需及时报告医生迅速采取治疗措施。颅脑外伤患者持续高热常为下丘脑或脑干受损而致的中枢性体温升高, 药物降温疗效不佳, 治疗降温常用酒精擦浴、冬眠疗法与冰敷或冰毯。冬眠需注意呼吸的变化, 防止出现呼吸深度抑制。冰敷或冰毯均需防冻伤, 冰敷15-30min更换部位, 冰毯维持患者体温<38.2。C。为减轻脑水肿常用脱水剂, 应保证尿量每日大于600ml, 入液量每日小于2000ml, 使患者处于轻度脱水状态。尿量为医生用药治疗的重要依据, 通过尿量来观察降颅压的效果, 同时也可反应患者肾功能的情况。如:应用甘露醇250ml后4小时应有尿500-600ml, <60ml/h提示降压效果不佳或有严重脱水, 应用2h无尿排出应考虑是否有尿潴留或肾衰[2]。本组一例意识模糊留置导尿患者应用甘露醇后4h无尿, 意识模糊转为躁动不安, 经检查为导尿管堵塞, 予重置导尿引出800ml尿液后患者安静。脑的耗氧量占总耗氧量的23%, 对缺氧极为敏感, 应维持血氧饱和度>96%防止脑组织的损伤。机体末梢循环不良时可导致所测SpO2降低, 可揉搓手指促进肢端血液循环后再复测。

2.2 保持呼吸道通畅

2.2.1 需彻底清除患者口、鼻腔、气管内的分泌物、异物, 防止窒息。有效吸痰, 10—15秒/次, 每吸痰一次更换吸痰管。

2.2.2 昏迷病人去枕平卧, 头偏向一侧。舌后坠患者置口咽通气管。如仍不能保持正常血氧饱和度, 应及时行气管切开, 必要时使用呼吸机维持正常呼吸。

2.2.3 气管切开的护理。选择粗细长短适宜的吸痰管吸痰, 吸净深部痰液。保持气管切开处伤口敷料清洁干燥, 每班更换气管内套管与伤口敷料, 更换敷料时动作轻柔, 防止牵拉伤口。套管外口覆盖湿生理盐水纱布, 气管切开用物每班更换。保持室内空气新鲜, 每班空气消毒一次, 维持室内湿度50—60%、温度18—24。C。按时翻身、拍背, 痰液粘稠时予雾化吸入。

2.2.4 准确记录痰液及呕吐物的量、颜色与性状, 及时发现应激性溃疡导致的胃出血[3]。

2.3 脑脊液漏的护理

脑脊液耳漏的患者取患侧卧位, 防止漏出脑脊液逆流入颅内。脑脊液鼻漏患者取头高位或半卧位, 及时清除耳、鼻流出的液体, 禁忌堵塞、冲洗、滴药、挖耳、用力排便, 禁忌做腰穿, 鼻漏时不能经鼻插管, 防止颅内感染。

2.4 引流管的护理

颅内血肿与防止术后颅内高压常采用脑室穿刺引流术。严密观察引流液的量、颜色、性状并及时准确记录, 保持引流管通畅, 维持引流管开口高于侧脑室平面10—15cm, 根据引流量的多少及颅内压的高低调整悬挂高度, 保持每日引流量<500ml[4], 防止引流出过多脑脊液时脑室塌陷致硬膜下或硬膜外血肿。如果引流管内突然引流出鲜红色血性液体提示颅内活动性出血应引起重视。

2.5 并发症的预防

脑疝危象是颅脑外伤病情极其危重的表现, 伤后脑水肿也可导致继发性脑损伤。术后取头高位15-30度有利于静脉回流, 以降低脑水肿发生率。赵伟等报道急性期生命体征稳定48h后即可开始进行康复护理, 与常规的护理措施相比较早期的康复训练可显著提高日常生活能力和肢体运动功能, 减轻疾病的致残率[5]。同时做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理、管道护理、角膜炎护理与安全护理等, 防止各种继发性感染与损伤的可能。

2.6 心理护理

患者生理与心理均受创伤, 某些患者还会遗留有不同程度的后遗症, 导致情绪焦虑不安、悲观、失望甚至绝望, 因此应鼓励、安慰患者, 讲解疾病的转归与愈后, 帮助正确面对, 增强战胜疾病的信心。本组1例脑震荡患者伤后出现心因性失语, 通过护理人员的心理护理15天后终于说话。

2.7 加强营养支持

清醒病人应鼓励进食高蛋白、高纤维素、易消化食物。昏迷病人72h后可行鼻饲, 手术后病人24h后即可行鼻饲, 保证营养的供给。

3 讨论

通过对本组123例脑外伤患者护理工作的回顾性总结。认为脑外伤患者的护理是一个复杂而精细的工作。护理人员应具备扎实的理论基础, 敏锐的观察能力与高度的责任心。在工作中多动脑、勤动手、勤观察及时发现病人的病情变化, 对病情的变化有预见性, 给予及时对症处理, 而并不是单纯机械的执行医嘱。积极主动的为患者实施各项治疗护理措施, 进行各项康复锻练, 不仅要提高患者的治愈率, 还要用我们有效的护理措施提高患者的生存质量。

参考文献

[1]曹伟新, 李乐之.[M].外科护理学.人民卫生出版社, 2008:369.

[2]孔梅枝.重症颅脑损伤患者专科护理体会[J].当代护士.学术版, 2008, 8.38.

[3]孟蕾蕾.颈椎颈髓损伤后严重并发症的观察及护理[J].护士进修杂志, 2009, 13.1197.

[4]阳爱云.医务人员“三基”培训指南护理分册, 2005.117.

[5]赵伟, 杨敏.急性脑血栓形成早期康复护理干预的效果分析[J].护士进修杂志, 2009.03.276.

颅脑损伤患者的护理 篇2

武汉工业学院 张小芹

【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。方法 收集

11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果 重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论 做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。【关键词】 重型颅脑损伤;临床护理;体会

重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年 12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。

临床资料

本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。

常规护理

2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化

意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。

2.2 呼吸道护理

重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。

2.3 卧位

抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.4 饮食护理

遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。

2.5 口腔及眼部护理

口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。

2.6 泌尿系护理

重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。

2.7 便秘

根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。

2.8 引流管护理

护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。

2.9 输液治疗护理

由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。

并发症的护理

3.1 压疮

是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高热

重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激

素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。

3.3 肺部感染

加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3)密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。

3.5 废用综合征

[2] 重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。

患者家属的心理护理

家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。

体会

重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。【参考文献】

重症颅脑损伤患者的观察与护理 篇3

重症颅脑损伤患者病情危重，在做好控制脑水肿外，还要避免颅内压增高的诱发因素，做好基础护理，预防各种并发症，否则影响病人的治疗效果和预后。

现将我科200 1年1月~2005年1月收治的126例颅脑损伤患者的护理经验总结如下。

资料与方法

一般資料：自2001年1月~2005年1月，共收治重症颅脑损伤患者126例。其中男84例，女42例；交通事故损伤83例，高空坠落15例，挤压伤10例，其他伤18例；受伤时间0．5～24小时。

结果

本组28例行开颅手术，非手术治疗98例。转院24例，死亡18例，治愈84例。

病情观察：生命体征：①体温：迅速上升出现高热，系下丘脑体温调节中枢受到损伤，应给予物理降温，以减少脑耗氧量，呈弛张高热型，血常规白细胞升高，为合并感染。如体温不升或下降，示病情危重。②脉搏和血压：病人出现血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢，多是颅内压升高和早期脑疝先兆。血压下降要注意其他内脏有无出血情况。③呼吸：若为潮式呼吸或呼吸不规则提示病情危重。

意识与瞳孔改变：昏迷快而深，示有脑出血，双侧瞳孔不等大，多为颅内压增高表现，注意脑疝的发生。

呕吐物的观察：注意呕吐物的数量、次数、喷射状呕吐多为颅内压增高。

讨论

护理措施与体会如下。

加强呼吸道管理：重症颅脑损伤患者，多处于昏迷状态，由于继发性损伤和原发性损伤昏迷不能很快恢复，病人呼吸道防御功能减弱，神经反射迟钝，可造成咽部肌群完全麻痹，口腔分泌物滞留，肺部感染，痰液增多，如用力咳嗽可造成颅内压增高。应每2小时翻身拍背1次，痰液黏稠时给予雾化吸入，保持呼吸道湿润。如气管切开者，要随时清除气道中的痰液。吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。

备齐急救药品物品：某些急需药品要置予床头；以备急用，并严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化并做好记录。

高热的护理：重症颅损伤患者，由于体温中枢的损伤，病人出现中枢性高热，应用物理降温和亚冬眠疗法。尽早进行药敏试验和痰培养。合理使用抗生素。

体位的护理：病情允许后定时变换体位，保持床铺平整，进行皮肤护理，防止局部受压和褥疮形成。

昏迷及鼻饲的护理 ：昏迷及鼻饲者给予口腔护理2次／天，以保持口腔清洁，防止口腔炎的发生。

保持大便通畅：重症颅脑损伤的患者，进食量少，由于卧床导致肠蠕动减弱，神经反应迟钝，多有大便干结，几大甚至更长时间无大便，可每晚给果导片口服，以增强肠蠕动，如大便秘结可肥皂水灌肠或开寨露外用。

静脉输液的管理：有计划的选择血管，防止血管炎的发生，注意输液的速度，配伍禁忌及输液反应。输液滴速一般保持在每分钟60～80滴，严防脑水肿和肺水肿。老年人、小儿更应注意总液量及滴速。并记录尿量。

重症颅脑损伤恢复期的护理：脑功能改善的标志是意识逐渐恢复，但是病人往往是反应迟钝，定向力差，记忆消失，这时护理工作着重通过表情、手势、言语促进患者记忆，促进情感及智力恢复。还可用音乐、光感刺激改善脑功能。加强战胜疾病的信心，以最佳状态接受治疗。

重型颅脑损伤患者的护理干预 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月-2012年4月在我院住院的重型颅脑损伤患者90例, GCS<8分, 其中男56例, 女34例, 年龄17～61岁, 平均年龄38.1岁。车祸79例, 摔伤10例, 重物击伤1例。经颅脑CT证实:脑挫伤30例, 硬膜外血肿31例, 硬膜下血肿16例, 脑干损伤13例。气管切开35例, 气管插管30例, 机械通气23例。将90例重型颅脑损伤患者随机分为对照组和观察组各45例。两组基线资料比较差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。

1.2 方法

(1) 对照组护理方法:①预防处于昏迷状态的颅脑损伤患者出现压疮。每2 h翻身1次, 更换体位, 按摩受压部位, 骨凸处应加棉垫, 保持皮肤清洁干燥, 对大小便失禁的患者应加强肛周皮肤的护理。②加强呼吸道护理, 预防肺部感染。 意识障碍患者各种反射如咳嗽反射, 吞咽反射消失或减弱致使痰液不易排出, 有利于细菌的滋生, 积聚黏稠分泌液又可阻塞呼吸道, 同时因外伤后机体免疫功能受到抑制从而引起肺部感染, 而肺部感染又会加重脑继发性损伤, 病情加重进而恶性循环。为了及时清除痰液, 应及时吸痰, 必要时应进行气管切开, 保持室内相对湿度在60%～70%, 温度在20～25℃, 注意通风, 定期空气消毒。使用无菌湿纱布覆盖气管切开处, 定时更换。保持吸入的空气湿润, 防止吸入灰尘。进行吸痰操作时手法轻柔, 准确记录痰液的性质、颜色、量及吸痰时患者的反应, 操作过程中严格执行无菌操作, 防止交叉感染。③颅脑损伤引起体温调节中枢受损, 患者会出现高热现象。体温在38.5℃以下时可使用物理降温, 将冰袋置于浅表的大动脉处, 并注意保暖, 防止患者着凉。当体温达39～40℃时, 单纯应用物理降温效果不好, 可使用物理降温联合冬眠药物治疗。 (2) 观察组护理方法:常规护理方法同对照组, 同时密切观察患者的病情变化。①对脑疝及脑水肿的观察。在患者脑受损、受压及创伤的过程中会出现缺氧、休克等现象, 可使患者迅速出现脑水肿, 严重的脑水肿使颅内压急剧增高, 形成脑疝导致死亡。②观察意识状态变化。随时观察患者的病情变化, 护理人员随时呼唤患者的名字, 并压迫患者的眶上神经等方法判断患者的意识程度, 嘱患者家属经常同患者交流, 消除其紧张的情绪, 护理人员应耐心解答患者及家属提出的疑问, 帮助患者了解病情变化。③观察瞳孔的变化。瞳孔大小和反应异常是颅脑损伤的重要体征, 双侧瞳孔散大, 对光反射消失, 表示病情严重, 短时间内可发生死亡。在检查瞳孔的同时应注意观察眼球的运动情况, 濒危时两眼球歪扭或完全固定。④对消化道出血的观察。严重的颅脑损伤可引起迷走神经兴奋, 胃黏膜血管痉挛, 胃酸分泌增多, 造成缺血甚至坏死。⑤心理护理方法:对待患者及其家属应态度和蔼, 认真解决患者在生活中出现的问题, 护理操作熟练、迅速, 消除影响患者康复的不良因素, 鼓励患者树立战胜疾病的信心。

1.3 观察指标及判定标准

比较对照组与观察组患者的并发症发生率。

1.4 数据处理

采用SPSS11.5软件包对数据进行统计分析, 计数资料比较采用r检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

两组患者并发症情况比较见表1。两组并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 观察组并发症的发生率明显低于对照组。

3讨论

目前认为颅脑损伤的发生机制为:起初仅为部分性损伤, 在数小时至数天内会出现继发性损害, 在无血肿的损伤后24～36h, 会出现急性细胞毒性水肿, 也有少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿, 这些都是导致颅脑损伤及颅内压增高的原因。护理人员应密切观察患者病情变化, 通过观察判断损伤程度。瞳孔变化是颅脑损伤并发脑疝的重要标志之一, 若患者出现双侧瞳孔不等大等圆且伴有呼吸慢、脉搏慢、血压高 (两慢一高) 的情况, 应及时通知医生, 提示可能发生脑疝。由于重型颅脑损伤患者病情复杂且变化快, 对护理工作的要求较高, 护理人员必须了解颅脑损伤的基础知识及护理要点。因此护理人员的工作量比较大, 在密切观察重型颅脑损伤患者病情变化并加强巡视的基础上, 还应解决患者在生活中遇到的问题, 满足患者的健康需求, 对患者进行心理疏导, 减轻焦虑, 增加患者战胜疾病的信心。对于颅脑损伤高热的患者, 在给予降温的同时应加强营养, 促进损伤的修复。重型颅脑损伤患者处于应激状态, 表现为分解代谢增加、基础代谢率升高。护理人员应指导家属给患者加强营养, 给予含高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食, 耐心向患者及家属说明合理营养的重要性。颅脑损伤的患者需要卧床, 基本的生活需要家属的照顾, 这加重了患者的焦虑情绪, 不利于疾病的恢复。此时护理人员需要注意患者的情绪变化, 指导患者如何配合治疗。本文通过对颅脑损伤患者的基础护理, 并加强病情观察及心理护理, 比较对照组与观察组患者并发症发生情况, 结果显示, 对照组患者的并发症发生率高于观察组, 差异有统计学意义。

参考文献

[1]朱然会, 姜艳.80例重型颅脑损伤的护理体会 (J) .实用中医内科杂志, 2005, 19 (4) :390-391.

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[5]田淑华, 姚敏, 陈忱, 等.重型颅脑损伤的护理体会 (J) .中国医学创新, 2008, 5 (33) :78-79.

颅脑损伤患者的护理 篇5

安徽省庐江县人民医院夏冬灵231500

随着社会的进步和发展，国家法律法规的健全，人们自我保护意识和法律意识不断增强，对健康的要求和就医过程中对医院和医护人员的期望也越来越高。由于医学科学对疾病认识的局限性、疾病诊断的经验性、疾病病因的复杂性、疾病发展与变化的不可预知性及药物治疗与毒副反应共存的属性，还有病人体质的差异性。使医疗服务具有很高的风险[1]。重型颅脑损伤病人由于创伤部位特殊，病情复杂多变，护理操作多，属于高风险护理。本文分析重型颅脑损伤患者住院期间一切的护理风险，总结相应的护理对策，现报告如下。临床资料

1.1 一般资料 收集2008年1月～2008年12月重型颅脑损伤患者病例79例。男50例，女29例，年龄6～77岁，平均年龄49.93岁，平均住院16.75日。对病例中现存的或潜在的护理问题进行统计，结果如下。

表1 79例护理病例中的护理问题

排序项目出现频次百分比(%)1脑组织灌注异常79100

2清理呼吸道低效或无效79100

3知识缺乏79100

4自理缺陷79100

5有皮肤完整性受损的危险7594.94 6营养失调6582.28 7有感染的危险4658.238有受伤的危险4556.96 9肢体废用综合症3544.30 10潜在并发症：消化道出血3240.51 11体温异常：表现为中枢性高热2227.85 12呼吸模式改变67.59

13组织灌注不足56.33护理风险分析

2.1 疾病方面

2.1.1 脑组织灌注异常:与脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿导致颅内压增多有关。脑组织灌注减少加重脑细胞缺氧，脑细胞水肿使颅内压进一步增高，有脑疝发生的危险，危及生命。

2.1.2 清理呼吸道低效或无效:与意识不清、呕吐、咳嗽反射障碍有关。因此会有窒息、气体交换障碍、肺部感染等危险。

2.1.3 知识缺乏:护士评估患者的知识水平不只是看其文化程度,主要是评估其对颅脑损伤的了解程度,统计结果显示,不论文化程度高低,患者对自身疾病的了解和认知程度均属于缺乏之列,对疾病的发生发展规律、用药常识及配合治疗护理等方面缺乏了解,若卫生宣教不到位,很可能导致许多风险和纠纷的发生。

2.1.4 自理缺陷：与意识不清、卧床有关。不能自理个人卫生及其他的生活。若护理不到位，会导致并发症的发生。

2.1.5 有皮肤完整性受损的危险:与意识不清、躁动、长期卧床及汗液、大、小便刺激有关。主要是肢体屈曲部、臀裂、骨隆突处。

2.1.6 营养失调:与意识不清不能进食，及颅脑损伤后营养消耗增多有关。急性期由静脉补给，伤后及早鼻饲营养，有利于预防应激性溃疡，改善营养促进康复。

[2]。若鼻饲饮食类别、量、温度不适会出现鼻饲并发症。

2.1.7 有感染的危险:主要表现有颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染。与病情严重，机体抵抗力下降及各种侵袭性操作有关。如：开放性颅脑损伤，颅内手术；肺挫伤、肺部痰液淤积、吸痰及保留导尿等。

2.1.8 有受伤的危险:与意识不清、躁动有关，此类病人易发生坠床或出现新的创伤，不正确使用热水袋会发生烫伤。外伤性癫痫抽搐时有舌咬伤的风险。外伤性精神症状所致的创伤。

2.1.9 肢体废用综合症的危险：颅脑损伤后常有四肢体运动功能的障碍，早期若不加强肢体被动功能锻炼，会出现肌肉萎缩、关节畸形，而影响其功能。

2.1.10 潜在并发症：消化道出血。急性上消化道出血是重型颅脑损伤患者常见并发症之一，护理过程中注意观察，及早预防。

2.1.11 体温异常：表现为中枢性高热，体温高不易退，常需要物理降温，甚至应用冬眠。若观察或护理不当会出现冻伤或其他意外发生。

2.1.12 呼吸模式改变：与无自主呼吸用呼吸机辅助呼吸有关。此时患者病情危重，病人家属情绪不稳定，护理人员稍有不甚，就会发生纠纷。

2.1.13 组织灌注不足：与多发伤、复合伤大量失血致休克；或循环中枢受损有关。组织灌注不足，局部缺氧出现多组织、器官功能的改变。在应用升压药维持血压时，升压药物外渗可引起局部组织的损伤或坏死。

2．2 病人及家属态度方面

病人及家属对病情的复杂性及严重性缺乏了解，而且有些病人住院时间长，花费大，治疗效果不理想，可使病人及家属对治疗效果不满意。当病情发展时，他们就会认为是医护人员的责任、过错。另外，重型颅脑损伤患者大都系纠纷、车祸，事出突然，病人及其家属情绪激动甚至无理取闹，把矛头指向医院及工作人员而造成不良影响。

2．3 护理人员方面

另颅脑损伤病情复杂多变、易发生意外,护理人员任何细微的疏忽都可能导致严重后果,给患者及医院带来损失。首先，少数护理人员责任心不强、法律意识淡薄工作中不重视护理文件的书写，或不按照医院规章制度及技术操作原则去做，如没有严格执行查对制度，而出现发错药、打错针。其次，护理人员不足，加上护理人员怀孕请假、产假、探亲假．造成上班人员明显缺编，不能满足护理工作需要。遇到危重或抢救病人，由于人员少往往顾此失彼，严重影响护理质量。再次，近几年低年资护士增多, 技术操作熟练程度欠缺,经验不足, 工作没有预见性，甚至责任心不强,护理不到位等,极易产生各种外伤及护理差错事故的发生,给患者的安全构成威胁。

2．4 其它方面的影响

留置针的应用给机体带来一定的负面影响，无菌操作不严格、留置时间过长可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应；另外有刺激性药物、高渗性药物如:甘露醇、尼莫地平的使用对血管的刺激性较大。护理对策

3.1 经常组织护理人员学习《医疗事故处理条理》、《医院护理管理条例》、《护理差错的分类及评定标准》、《突发事件应急处理预案》，严格遵守《分级护理管理制度》、《护理质量管理制度》、《护理查房、会诊制度》，建立《护理给

药差错登记》、《皮肤压疮观察记录》、《医疗护理纠纷或事故处理程序》、《各种导管防滑脱管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸机应用与管理》等与护理风险相关的法律知识,提高法律意识。遵守规章制度是一种既保护患者又自我保护的有效措施,提高护士执行各项规章制度的自觉性,消除隐患,防患于未然。

3.2 病情观察 重点观察患者的意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸及体温的变化，及肢体活动情况。15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔1次。伤后六小时复查头颅CT检查，以了解病情的变化，重症病人行B超、CT、MRI等辅助检查，在运送、检查时会出现意想不到的危险，需医务人员陪同以便采取应急措施；重症病人密切观察呕吐物、大便的性状、色泽，注意有无消化道出血。

3.3 保持呼吸道畅 及时清除口、鼻呕吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在无菌操作下吸痰，必要时行气管插管或气管切开，同时加强呼吸道湿化管理，应用呼吸机辅助呼吸者，专人管理，备齐各类急救药品及器械，做好停电等特殊情况时的各种应急准备。

3.4 确立高危人群,采取预见性防护措施 根据病情确立高危人群，加强基础护理、补偿生活护理，对现存或潜在的护理问题采取响应的措施，预防护理并发症的发生。长期卧床者予生活护理、基础护理；鼻饲依据患者的个性化特征[3]，选择鼻饲的种类、温度；呕吐频繁者，注意清理呼吸道预防误吸；躁动者使用约束具防止坠床；昏迷、年老、消瘦者预防压疮的发生；肢体活动障碍者，早期肢体予功能位，并加强肢体功能被动运动；留置针的应用要严格消毒，留置时间不超过3～5天。以减轻对局部血管的损害。

3.5 加强卫生宣教,减少危险因素 首先护理人员要做好入院宣教,入院当天向患者详细介绍住院环境、住院须知、呼叫系统使用方法。护士对患者进行全面护理评估,包括意识、肌力、肌张力、视力、步态、生活自理情况及不良的生活习惯等。根据评估所得到的结果进行健康宣教;3天内护士对患者进行疾病相关知识和注意事项的宣教,护士长及时进行健康教育知晓情况的检查,检查结果与护士工作考核挂勾。给患者加用床档保护,指导患者及家属活动时有人陪同,不穿拖鞋,以免摔伤、坠床等意外发生；使用热水袋时要指导使用温度及使用方法,以免烫伤；长期卧床要经常变换体位,以防出现压疮及坠积性肺炎；鼻饲时要将床头抬高,并保持床头抬高体位,鼻饲后30min尽量不给患者翻身,以防吸入性肺炎的发生；进高热量、高维生素、适量纤维素饮食，保持大便通畅。总之,掌握各种危险因素,最大限度地减少对病人安全的威胁。

3.6 要求每位护士掌握科内常规用药的药理知识，包括药理作用、注意事项及不良反应，对特殊用药、新特药及时查阅说明书，护士药理知识掌握的程度，在一定程度上决定了护士用药风险意识的强弱。如甘露醇应用的速度、频次与效果的观察；刺激性药物、高渗性药物可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应,应有意识地、针对性地采取防范措施。小结

护理风险是医院生存和发展的基础[4] ,从病人入院开始，护理风险无处不在，一旦发生护理缺陷或事故，都会给病人及家属带来痛苦甚至无法挽回的损失，护士应对本科室疾病的护理风险进行确定、评估，并制定有效的防范措施，降低或消除护理风险，保证护理质量，为病人提供安全有效的护理服务，有利于医院的发展。

颅脑损伤患者临床护理分析 篇6

关键词颅脑损伤护理分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.245

AbstractObjective:Investigatetheclinicalcareofpatientswithheadinjurymeasures,sothatpatientsreceivetimelytreatmenttoimproveefficacy,reducemorbidity,mortality,andhelppatientstorestorephysiological,psychological,spiritualandotheraspectsofhealth.Methods:Timelydiagnosisandsalvagetherapywithelaborateclinicalcaretopatientsonthebasisofthepreservationoflife,fightforbrainfunctiontothegreatestdegreeofrecovery.Results:Thisgroupof42patients,31casesarecuredin6cases,5casesofseveredisability,withnodeaths.Conclusion:Afullrangeofcareforpatientswithheadinjuryshouldbetheprimaryinjuryinthetreatmentofcare,protectionandrecoveryofbrainfunctionatthesametime,nutritionalsupport,inordertoincreasethebodyresistance，reducecomplicationsandimprovethecurerate,andpatientsphysicalandmentalhealthtoreturntosociety.

KeywordsBraininjury;Careanalysis

颅脑损伤是脑外科常见损伤，患者的病情发展、变化较快，出现的并发症较多，严重威胁患者生命，病死率和致残率较高_［1］。除了应及时诊断和抢救治疗外，精心合理的临床护理，不仅是抢救患者生命的关键，也是巩固手术治疗效果和促进患者康复、减少致残率的重要环节。

资料与方法

2007年11月～2011年11月收治颅脑损伤患者42例，男30例，女12例，年龄12～69岁，平均52岁。根据临床表现和CT扫描确诊：硬脑膜外血肿15例，硬脑膜下血肿11例，脑挫裂伤伴有颅内血肿者12例，颅骨骨折伴颅内出血4例。导致患者出现颅脑损伤的原因包括：交通事故30例、打击伤6例、摔伤5例。患者伤后就诊时间40分钟～2天，平均6.3小时。

方法：采用去骨瓣减压血肿清除术18例，钻孔术12例，采用抗炎、脱水、激素治疗、营养神经等非手术治疗12例。42例患者全部实行颅内引流术，用持续颅内高压(ICP)监测：①患者取头部水平卧位，固定压力传杆器与耳尖同一水平，颅内引流管连接1只三通管，侧通道接引流袋，直通管接一次性压力监测套，扣于模式压力传感器接监护仪，彼此紧密连接，持续监测颅内压，直通道连接冲管用生理盐水；②测压时将三通管引流通道关闭，开通测压通道，并将侧口打开调为0后，盖上即可，从监护仪显示屏观察到颅内压波形及压力情况。

观察项目：①应严密观察患者意识的变化，意识的改变可提示患者病情的严重程度。②瞳孔的改变对判断病情、有无颅内血肿及脑疝有重要的作用，应仔细查看两侧瞳孔是否等大等圆，检查对光反射的灵敏度，详细观察眼球活动的变化。③血压可以直接反映颅内压的改变，创伤后当血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，则提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减缓不规则，提示脑干功能衰竭。

结果

本组42例患者中，治愈31例，中残6例，重残5例，无死亡。

护理

一般护理：保持室内温、湿度适宜，每天定时开窗通风；定时帮助患者翻身、变换体位，经常按摩受压的皮肤和骨突出部位以促进年血液循环，或加气垫或海绵垫进行保护，保持床铺干净整洁；做好患者的口腔护理；保持患者会阴部的清洁，对持续导尿的患者，应每天清洗会阴部，每天更换尿袋，每周更换尿管，及早给患者进行膀胱训练，缩短留置导尿管的时间，降低泌尿系统感染的机率_［2］。

术前护理：保证监护仪正常运转，患者取平卧位或头抬高10°～15°为宜，每30分钟记录1次患者的意识状态、瞳孔大小、生命体征及肢体活动情况_［3］，出现异常情况及时报告医生；保持呼吸道畅通，氧气流量以2～4L/分，必要时可行气管插管给氧，对脑缺氧的改善、脑水肿的预防、促进脑细胞的恢复均可带来积极的作用。对于患者原有的疾病，应及时评估，本组患者中有26例既往有慢性病史，颅脑损伤导致机体处于应激状态，对血压、血糖、心率等均产生影响_［4］。

术后护理：需定时更换体位，拍背排痰，对于鼻腔、咽喉部及气管内的分泌物应及时清除；对于气管切开，应定期对气管内套管进行消毒，定期做痰培养及药敏试验，选用有效的抗菌药物，防止发生肺部并发症；当患者出现躁动不安的状况时，应积极寻找原因，对症处理，必要时可加用镇静剂；可早期使用冰敷等物理方法降低患者的体温，控制患者的体温＜37℃，可减轻脑水肿、降低组织耗氧量、促进神经功能的恢复_［5，6］。

颅脑损伤患者的急诊护理体会 篇7

1临床资料

颅脑损伤患者128例, 男72例, 女56例;年龄10～68岁, 中位年龄45岁;交通事故伤105例, 坠落伤5例, 砸伤18例;单纯型重症颅脑闭合性损伤70例, 开放性损伤58例;合并胸部或腹部闭合性损伤30例, 合并四肢骨折或骨盆骨折、脊柱骨折82例。根据患者不同的临床表现, 采取相应的急救护理措施, 效果良好。

2护理措施

2.1 保持呼吸道通畅

接诊后首先保持呼吸道通畅, 将患者头偏向一侧, 迅速清除口咽部血块、呼吸道分泌物或呕吐物, 必要时给予负压吸引, 并给予充分供氧。心跳停止者立即行心肺复苏, 对深昏迷、出现呕吐或颅底严重骨折出血多者立即行气管插管或配合医师行气管切开, 使用人工机械通气, 抢救患者生命。脑外伤后机体处于不同程度的低氧血症和高碳酸血症者, 同时伴有代谢性酸中毒, 使机体氧供需矛盾加大。有报道脑外伤后肺部顺应性下降, 呼吸功能不全导致肺部气体交换功能障碍。因此, 加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅、充分供氧是预防脑缺氧、脑水肿的重要措施[2]。

2.2 迅速降低颅内压

立即建立静脉输液通道, 在15～30min内快速滴入20%甘露醇以降低颅内压, 减轻脑水肿, 预防脑疝的发生。如合并出血性休克, 首先给予止血、迅速建立2条静脉通道, 确保输液、用药通畅, 快速补充血容量, 维持有效循环, 尽快纠正休克, 待休克纠正后方可使用脱水剂。

2.3 严密观察病情变化

(1) 意识状态:观察患者意识状态, 不仅要了解有无意识障碍, 还应注意患者意识障碍的程度及变化。 (2) 瞳孔变化:观察瞳孔的大小、形态、是否对称及对光反射情况, 判断脑损伤严重程度和可能存在的问题。因此, 护理人员应熟练掌握患者瞳孔变化的特点, 及时、细致地观察瞳孔, 及时发现颅内压增高危象, 为抢救提供正确依据。 (3) 生命体征改变:在颅脑损伤的情况下, 血压升高常提示颅内压高, 多见于脑水肿颅内出血;血压下降则常提示循环功能不良, 尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重。脉搏慢而有力常见于颅内压增高, 脉搏细快多见于有效血容量不足;呼吸频率不规则, 深浅不一, 常提示呼吸中枢受损。体温升高常因中枢性体温调节失常或感染性发热, 体温升高时, 机体基础代谢增高, 增加氧耗, 加速脑细胞的破坏, 应及时给予物理降温、冬眠降温或抗感染治疗。 (4) 躁动不安和舒适状态改变:对躁动患者应由专人护理。引起躁动的原因如脑水肿、肿胀及呼吸道不通畅所致的缺氧、尿潴留、疼痛、体位不舒适等[2]。对躁动患者应保持舒适体位, 按医嘱采用留置针输入脱水剂。密切观察病情, 当患者由安静转入躁动或由躁动转入安静时, 应提高警惕, 找出原因对症处理。

2.4 做好家属心理护理

颅脑外伤对患者是一种突发的身心创伤, 其家属及意识清醒患者均会表现出恐惧和精神紧张, 因此医护人员在采取措施迅速救治的同时, 应注意安慰、体贴患者, 抢救中密切合作, 通过快捷的应变能力与熟练的急救能力取得患者及家属的信任, 及时向家属反馈抢救信息, 减轻其恐惧心理, 稳定其心理状态和情绪, 更好地取得患者及家属的合作。当患者神志、体力逐渐好转时, 常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状, 应向患者解释, 使其明白部分症状属功能性, 可自行恢复, 鼓励其尽早自理, 树立战胜疾病的信心, 早日康复[3]。

2.5 转运

颅脑损伤患者生命体征趋于稳定后, 应转运到神经外科或手术室手术。转运前通知有关科室作好准备, 转运应及时迅速, 如需紧急手术更应分秒必争。我院制定了规范、科学、系统的绿色通道管理制度, 转运过程应保证各管道通畅, 患者头偏一侧平卧于车床上, 保持车身平稳, 避免过多震动和搬动头部, 以免加重颅内出血、增加颅内压、加重病情或引起呕吐致窒息[4]。

3体会

颅脑损伤病情急, 变化快, 伤情复杂。对颅脑损伤患者进行及时有效的现场急救、途中医疗监护及院内强化救治, 对于维持患者生命、减轻患者痛苦、提高整体救治水平、保障患者的生命安全及生命质量非常重要。笔者体会: (1) 科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证。根据患者的病情特点, 明确护士在抢救过程中的分工配合, 指定专人负责呼吸道管理、循环系统及生命体征的监测管理、对外联系和术前准备等。通过规范化、程序化的抢救合理分工制度, 确保抢救工作稳步有序地进行。 (2) 熟练的业务技能是抢救成功的关键。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础[5]。护士短时间内必须完成监测生命体征、吸氧等多项护理操作。因此, 应重视培养护士敏捷、镇定、忙而不乱的工作作风, 确保准确无误地执行医嘱。

总之, 在颅脑损伤院前及急诊抢救过程中, 医护人员应积极配合, 合理分工, 各项检查、急救、术前准备应同时进行, 紧密衔接, 为抢救赢取宝贵时间。护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则, 严密观察病情变化, 及时准确执行医嘱, 技术操作熟练, 具有高度的责任心和较强的观察力, 为抢救工作创造良好条件, 提高治愈率, 防止并发症。

参考文献

[1]索昂才吉, 于文红, 索艳晖.急性颅脑损伤患者的急诊护理体会[J].医学信息 (上旬刊) , 2011, 24 (16) :5470.

[2]彭莉.颅脑损伤的急救护理体会[J].求医问药 (下旬刊) , 2011, 9 (1) :49-50.

[3]陈晨.急性颅脑损伤的急诊护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011, 19 (12) :2159.

[4]陈绮坚, 吴秀娟, 唐君.急性颅脑损伤的急救护理措施[J].贵阳中医学院学报, 2012, 34 (3) :129-131.

重型颅脑损伤患者气管切开的护理 篇8

1 护理体会

1.1 监护

对气管切开特别是昏迷患者, 实施心电及血氧饱和度监测, 严密观察生命体征及瞳孔意识的变化。气管切开后的最初几小时, 应有专人守护, 随时吸出血性分泌物, 密切观察有无出血、皮下气肿等, 观察呼吸情况是否改善, 意识不清、烦躁患者需约束双手, 以防抓落套管。

1.2 预防呼吸道感染

患者住单人抢救室, 由专人护理, 保持病室通风, 严格控制探视人员。医护人员应严格戴好口罩、帽子, 穿隔离衣, 房间每日用紫外线消毒2次, 房间内物品和地面用5%“84”消毒液湿抹2次, 以降低空气的细菌密度, 减少肺部感染。

1.3 保持呼吸道通畅

要及时吸出患者呼吸道内的痰液, 吸痰时, 先将吸痰管插入气管内, 但不宜过深, 然后启动吸痰器, 吸引时间不宜过长, 每次不超过15 s, 以免强烈、持续地吸引造成呼吸暂停;吸痰管要每次更换。注意观察分泌物的颜色、气味、性质及量, 必要时留取痰标本进行检验。

1.4 湿化呼吸道

气管切开患者须每6 h进行1次雾化吸入, 常用雾化液为生理盐水30 m L, 地塞米松5 mg, 糜蛋白酶4 000 U, 庆大霉素8万U, 从气管套管口给予超声雾化吸入, 30 min/次, 每6 h～8 h 1次, 既预防感染又湿润呼吸道。血氧饱和度低需持续吸氧的患者, (下转第10页) (上接第8页) 在超声雾化吸入同时应给氧并注意雾化器喷嘴距气管套管口6 cm～10 cm, 以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。雾化前应将呼吸道分泌物吸出, 也可经套管滴入少许抗炎药物, 以稀释黏稠的分泌物, 防止分泌物结痂阻塞呼吸。气管切开处敷无菌生理盐水湿纱布块2层, 防止空气过于干燥刺激呼吸道黏膜或异物坠入。

1.5 气管套管的护理

严密观察切口有无渗血, 周围皮肤有无皮下气肿, 气管套管扭转或脱出, 有无堵塞。外套管固定也要适宜, 固定带松紧度以能够穿过一指为宜, 过松套管易脱出, 过紧压迫颈部血管, 易刺激患者反复咳嗽。切口周围纱布垫每天更换1～2次, 如有污染及时更换, 套管周围皮肤用75%的乙醇消毒。内套管常规6 h～8 h清洁消毒1次, 临床常用煮沸消毒法和3%双氧水浸泡法, 煮沸消毒时间长, 内套管与外套管分离时间不宜超过30 min, 长时间分离易引起外套管内壁痰液结痂, 堵塞气道, 影响通气, 所以需备一型号大小相同、消毒过的内套管以便更换;浸泡比煮沸节约时间, 在气管切开患者较多时运用。内套管取出前后要彻底吸痰, 擦拭套管内外。戴内套管前应吸净痰液, 戴好后将活门关好, 防止脱落。气管切开后应保持头颈躯干在同一轴线上转动, 防止脱落而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管引起渗血。

2 讨论

重型颅脑损伤患者的急救与护理 篇9

1 临床资料

36例重型颅脑损伤患者中, 男32例, 女4例;年龄6岁~64岁, 平均年龄27岁。致伤原因:交通事故伤21例, 打击伤4例, 坠落伤11例。其中重型脑挫裂伤9例, 硬膜外血肿12例, 硬膜下血肿8例, 脑内血肿3例, 脑干损伤4例。根据G lasgow昏迷评分法[1], 中度昏迷19例, 重度昏迷17例。

2 抢救措施

2.1 采取正确体位

颅脑损伤昏迷患者, 取平卧位, 头偏向一侧, 以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸。有脑脊液鼻漏的患者, 采用平卧头高位, 床头抬高15°~30°, 及时清除鼻腔、耳道的血性液体, 防止误吸。

2.2 保持呼吸道通畅, 及时充分吸氧

迅速清除口咽部分泌物、呕吐物、血块等, 拉出舌头, 必要时做气管内插管或气管切开。给予鼻导管吸氧, 氧流量2~6 L/m in.给氧时要湿化, 停止吸氧时应逐渐减低浓度, 直到停止, 否则会因呼吸中枢抑制导致呼吸停止。

2.3 迅速建立2条以上静脉通道, 补充血容量

严重颅脑损伤患者常合并重要脏器损伤, 血容量丢失, 致循环血量不足, 导致休克, 故应及时补充液体、全血及血的代制品。我们多选上肢静脉, 因离心脏近, 输入的液体能迅速进入体内循环达到增加有效循环的目的。为提高抢救成功率, 护士在输液通路上的果断选择非常重要, 对难以穿刺者, 配合医生静脉切开, 确保静脉通畅。

2.4 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压和尿量

留置尿管, 准确记录, 观测组织的灌流量, 作为调整输液的依据之一。对有紧急手术指征的患者, 及时做好采血、配血、备血、药物试验等术前准备。

3 护理

3.1 设立独立的重型颅脑损伤病房

避免与其他重病种混杂, 取消探陪, 减少人群流动, 防止交叉感染。病房每日用紫外线照射消毒, 对患者使用过易被细菌污染的吸引器、雾化吸入器必须定期清洗更换, 用消毒液浸泡, 氧气管一次性使用, 每日更换。

3.2 加强病情监测

对颅脑损伤患者加强病情观察, 及时发现继发症状和体征, 有利于指导临床救治。 (1) 意识的变化:颅脑损伤患者意识变化是反映病情轻重的可靠指标之一。定时呼叫患者以及针刺或揪捏皮肤, 根据患者对语言或疼痛刺激的反应来判断其意识状态, 并前后对比, 观察其判断力和定向力。如意识障碍进行性加重或出现中间清醒期, 提示有继发性颅高压, 可能是颅内血肿。患者出现躁动不安应注意两种情况:a) 昏迷的前驱症状, 躁动后进入昏迷, 是病情恶化的表现;b) 意识好转的先兆, 躁动后意识逐渐清醒。 (2) 瞳孔的变化:瞳孔的变化是观察分析颅脑损伤病情变化的窗口, 对预测病情的转归有决定性价值。观察瞳孔时要用聚光的光源, 观察的次数视意识状态而定, 一般急性期病情较重的应15 m in~30 m in观察1次, 病情较轻的可适当延长时间。在观察中应注意:双侧瞳孔散大, 光反射消失, 提示脑损伤严重;一侧瞳孔散大, 光反射消失而患者意识很清楚, 往往是动眼神经损伤所致, 而不是颅脑损伤所引起;双侧瞳孔缩小或大小多变, 光反射消失, 多为脑干损伤所致;一侧瞳孔一过性缩小, 很快进入一侧或双侧进行性散大, 对光反射迟钝或消失, 提示有脑疝形成。总之, 颅脑损伤患者在观察中, 一旦瞳孔发生变化, 应立即报告医师, 以免因颅内出血或颅内血肿发生晚期脑疝危及患者生命。 (3) 生命体征的观察:颅脑损伤早期病情危重, 应每15 m in~30 m in测量并记录呼吸、脉搏、血压1次, 每4 h测体温1次。重型颅脑损伤患者常出现呼吸循环异常, 颅内压增高时患者易出现呕吐而导致吸入性肺炎, 同时伴有呼吸功能下降。因此应密切监测呼吸功能, 观察呼吸频率、节律和呼吸形态。要特别注意两慢一高症状, 即脉搏慢而有力, 呼吸深慢、血压升高, 提示颅内压增高, 多见于脑水肿、颅内血肿等, 应警惕脑疝;若血压下降, 脉快而弱, 呼吸浅而慢, 提示脑干功能衰竭, 病情危重。如患者表现为呼吸加快、加深及呼吸困难, 提示急性呼吸窘迫综合征, 预后不良, 应注意预防。

3.3 保持呼吸道通畅

(1) 及时吸痰, 以保持呼吸道通畅。重型颅脑损伤患者因意识障碍咳嗽反射消失, 不能有效排痰, 故吸痰是保持呼吸道通畅最基本的操作。吸痰时动作要轻, 当吸痰管遇到阻力时应后退导管0.5 cm后再放开负压抽吸, 以免损伤气管黏膜。每次吸痰时间不超过15 s, 吸引负压为10.6~16 k Pa, 动作宜轻巧, 不能在同一部位吸引过久, 应边退管边吸引。应根据患者情况及时吸痰, 防止窒息。 (2) 实施气管切开, 保持呼吸道通畅。重型颅脑损伤估计短时间内不能清醒, 尤其是合并颌面部严重创伤的患者, 由于咽部分泌物不断滞留, 容易引起窒息, 故应对此类患者实施气管切开术。术后12 h内分泌物较多, 应及时吸痰。对昏迷时间较长者采用一雾二叩三吸四听的办法进行呼吸道护理, 根据病情每日进行4~5次。一雾, 即雾化吸入, 药物为庆大霉素8万U、糜蛋白酶5 m g、地塞米松5 m g加生理盐水20 m L, 通过雾化吸入起到溶解稀化痰液杀死病菌的目的, 每次雾化时间为10 m in~20 m in.二叩, 即翻身、叩背, 雾化后给患者翻身并且叩背部, 使药物与黏痰充分接触后发挥药效, 操作者手指并拢呈杯状以增加共振量, 使痰液松动, 应自下而上, 从边缘到中央, 在翻身、叩背的同时给予高浓度吸氧2 m in.三吸, 即吸痰。四听, 即吸痰后听诊肺部痰鸣音是否减弱。

3.4 早期胃肠道营养护理

早期鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素且易消化的流质饮食, 不仅可以维持营养及水电解质平衡, 而且能促进肠黏膜细胞的增生、修复, 减少消化道出血。伤后3 d~5 d内插管鼻饲, 鼻饲时注意肠内营养液的浓度、速度、容量和温度, 应遵循从低到高, 容量由少到多, 遵循先增高浓度后提高容量, 速度由慢到快的原则[2]。轻中度意识障碍患者可经口喂养, 有效促进吞咽反射的恢复和强化, 可预防口腔、食管内肌肉和腺体的萎缩, 起到保护上消化道的屏障作用[3]。便秘患者可于混合奶中适当加入膳食纤维素, 必要时给缓泻剂或灌肠。

3.5 降低颅内压, 预防脑疝

遵医嘱快速静脉输注20%甘露醇, 按时给予脱水剂。严格限制液体的摄入量, 每日输液量控制在1 500~2 000 m L, 输液速度宜慢, 以每分钟20~40滴为宜。

3.6 高热的护理

颅脑损伤患者常有中枢体温调整失常, 局部或全身性感染而出现高热。通过降温可降低脑细胞耗氧量, 减轻脑水肿, 降低颅内压, 保护脑组织。凡体温升高在38.5℃以上者, 应给予降温。可用冰袋或医用冰毯降温法[4], 降温过程中严密观察体温下降情况及患者反应。

3.7 皮肤护理

经常变换体位, 避免局部长期受压, 预防压疮发生。每2 h翻身1次, 翻身时避免拖、拉、推等动作, 防止皮肤擦伤;骨突处可垫棉圈、气圈;床单、被服应保持清洁、平整、干燥, 大小便浸湿后要及时更换;保持皮肤清洁干燥, 经常用温水擦浴或用30%~50%酒精按摩受压部位, 促进局部血液循环。本组患者无1例发生压疮。

3.8 泌尿系护理

重型颅脑损伤患者长期昏迷, 留置尿管应严格无菌操作, 选择与患者尿道口径相适应的Foley尿管, 应用密闭式引流方式, 保证Foley尿管的持续通畅。尿袋外口不许接触地面且尿袋的位置永远低于膀胱避免尿液反流, 不要经常倒空尿液, 以免增加污染可能。每日用生理盐水棉球或温开水拭除尿道口及尿管上的分泌物, 定时开放排尿, 留置尿管时间一般不超过1个月, 若病情必需, 应每周更换1次留置尿管。多次拔出尿袋在Foley尿管内的接头有增加感染的可能, 因此, 尿袋不要勤换, 5 d~7 d更换1次, 定时冲洗膀胱。

3.9 安全护理

昏迷躁动患者采取安全措施, 防止坠床。如增加床挡, 酌用镇静剂, 必要时用约束带制动, 但要注意不宜过紧, 以免损伤皮肤。对昏迷高热患者均采用盐水或1%硼酸溶液口腔护理, 口腔护理时所用物品必须严格消毒。眼睑闭合不全者, 以凡士林纱布遮盖双眼, 保护角膜。

大量临床实践证明, 高度的信任感、良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证[5]。本组存活31例患者, 护士通过良好的语言、表情、态度, 改善患者的心理状态, 使患者由悲观转为乐观, 由失望转为充满希望, 使其正确认识到颅脑损伤的一些症状转归因素等, 从而树立起战胜疾病的信心, 促进早日康复。

4 结果

本组36例患者, 存活31例 (生存率为86.1%) , 死亡5例 (病死率为13.9%) 。31例存活患者中恢复良好23例, 轻残与重残7例, 植物状态生存1例。5例死亡原因:原发性脑干损伤致中枢性呼吸循环衰竭2例, 多器官功能障碍2例, 肺部感染致呼吸功能衰竭1例。

5 体会

重型颅脑损伤气管切开后的呼吸道管理是护理工作中抢救患者最为重要的方面。为了确保抢救护理质量我们应努力做好以下方面的工作: (1) 设立外科重症监护室 (ICU) , 并制订ICU室的各种制度、各级人员的职责, 加强ICU内抢救设备仪器的管理。 (2) ICU病室配备素质高、应变能力强、反应快、技术优秀、德才兼备的护士, 做到眼勤、手勤、头脑清。 (3) 加强人工气道管理, 定时气道湿化促进排痰。定期进行人工气道相关部位 (气管切开套管、伤口、咽、吸出痰液) 的细胞学监测, 必要时加做药敏试验。 (4) 做好重症病房的各项监测工作, 防止院内感染的发生。

通过本组病例的诊治, 我们体会到治疗重型颅脑损伤应掌握以下原则:保持呼吸道通畅、高流量吸氧、及早采用脱水疗法是治疗的关键措施, 加强病因治疗、防治并发症至关重要。

摘要：目的 探讨提高颅脑损伤存活率, 减少病死率的急救护理措施。方法 回顾性分析36例颅脑损伤患者的急救及护理情况。结果 通过采取有效的急救护理措施抢救成功率达86.1%.结论正确有效的复苏技术和护理措施, 是降低颅脑损伤病死率的关键。

关键词：颅脑损伤,急救,护理,体会

参考文献

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[4]张翠花, 任辉.亚低温降温方式的研究现状[J].中华护理杂志, 2006, 41 (2) :170-171.

颅脑损伤患者的病情观察及护理 篇10

1 一般资料

选取我科2011年3月—2013年9月收治的120例颅脑损伤患者, 男98例, 女22例, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3~5分26例, 6~8分94例。致伤原因:交通事故伤78例, 坠落伤和跌伤31例, 击打伤11例。本组患者均有昏迷史, 行头颅CT扫描, 其中颅底骨折36例, 颅内血肿32例, 脑干损伤18例, 脑挫裂伤27例, 其他7例。经严密观察, 精心护理, 治愈80例, 好转23例, 转上级医院9例, 伤重死亡8例。

2 病情观察

2.1 意识

意识障碍是颅脑损伤患者最常见的变化之一, 是脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志。通过对患者的言语反应, 对针刺的痛觉反应, 瞳孔对光反射, 吞咽反射, 角膜反射等来判断意识障碍的程度可分为五级:清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。也可采用格拉斯哥昏迷评分 (GCS) , GCS总分为3~15分, 14~15分为正常, 8~13分示意识障碍, ≤7分为浅昏迷, 3分为深昏迷。观察中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主, 以最佳反应记分[1], 分值越低表明意识障碍越严重。意识清醒的患者如果出现剧烈头痛, 频繁呕吐, 烦躁不安或进行性意识障碍甚至昏迷, 要考虑颅内血肿形成。如躁动的患者突然安静、昏睡, 应怀疑病情恶化。如深昏迷的患者出现吞咽咳嗽反射, 提示病情好转。

2.2 瞳孔

瞳孔是判断颅脑损伤病情变化的重要指标。在脑疝早期, 患者瞳孔可先缩小, 对光反应迟钝, 随着病情进展, 该侧瞳孔进行性散大, 对光反应消失, 睑下垂以及双侧瞳孔亦随之散大。双侧瞳孔散大固定对光反应消失, 伴深昏迷或去大脑强直, 提示原发性脑干损伤或临终表现。

2.3 生命体征

生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现血压升高, 尤其是收缩压增高, 脉压增大, 脉搏缓慢宏大有力, 呼吸深慢并发鼾声, 与意识障碍和瞳孔变化同时出现, 提示颅内血肿或脑疝形成的可能。患者躁动时脉率未见相应增快, 可能已有脑疝存在。枕骨大孔疝生命体征紊乱出现早, 未经明显的意识和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血多有体温升高, 一般在38℃~39℃之间;颅脑损伤多为高热, 若体温低于正常或不升表明患者全身衰竭。

2.4 肢体活动及其他合并症

受伤当时出现偏瘫且不再继续加重, 提示原发性脑损伤;伤后逐渐出现肢体瘫痪程度进行性加重, 同时伴有意识障碍和瞳孔改变时, 应高度怀疑小脑幕切迹疝的发生[2]。观察患者有无胸痛、腹痛、腹胀、排尿困难或休克征象, 以排除有无合并骨折和胸腹部损伤。

3 护理

3.1 急性期护理

3.1.1 保持呼吸道通畅

加强口鼻护理, 彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等, 保持呼吸道通畅[3]。严重颅脑损伤, 估计短时间内不能清醒者, 应配合医师及时行气管切开, 解除呼吸道的梗阻使颅内压降低。

3.1.2 头位与体位

除休克外, 抬高床头15°~30°的卧位最好, 有利于脑部静脉回流, 减轻脑水肿。

3.1.3 监测生命体征

监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温和心电图, 并做好记录, 迅速建立静脉通道。凡病情恶化或有手术指征者, 护士积极配合医生做好术前准备。已发生小脑幕切迹疝时, 力争在30 min或最迟1 h以内将血肿清除或去骨瓣减压, 超过3 h者将产生严重后果[4]。

3.1.4 重视复合伤

在抢救颅脑损伤的开始就要重视复合伤, 如有颈、腰椎骨折要避免搬动患者, 肢体的骨折要适当固定;如有休克表现要首先纠正, 并积极查找原因。

3.1.5 预防颅内感染

开放性脑损伤患者应尽早 (伤后6 h内) 行清创缝合术使之成为闭合性脑损伤, 在应用抗生素的前提下72 h可行清创缝合。有脑脊液鼻漏、耳漏者头偏向患侧, 保持耳、鼻部清洁, 及时清除鼻腔或外耳道内的血迹和污垢, 禁止堵塞、冲洗, 减少颅内感染。

3.2 营养的维持和补液

创伤后的应激反应易致胃黏膜溃疡出血和严重分解代谢紊乱, 因此应及时有效地补充能量和蛋白质, 减轻机体损耗。尽早肠内营养, 伤后或术后2 d~3 d开始留置胃管鼻饲供给高热量、高蛋白、高维生素饮食。定期评估患者营养状况, 及时调整营养素的供给量[5]。

3.3 术后伤口引流管的护理

患者回病房后去枕平卧或头低脚高位, 以利充分引流。引流袋应低于创腔30 cm, 保持引流通畅。

3.4 亚低温治疗的护理

保持较低的室温, 降温前先行人工冬眠, 等患者反射消失进入冬眠状态后再开始降温, 降温速度每小时1℃为宜, 降温标准为肛温32℃~35℃, 一般持续3d~7d。停用低温治疗时, 应先停物理降温, 再逐步减少药量或延长时间直至停用。

4 总结

颅脑损伤是一种常见损伤, 多与身体其他部位损伤复合存在, 伤情危重, 变化迅速复杂。因此在护理过程中, 严密观察患者的病情变化, 实施正确有效的护理, 能预防和减少并发症的发生, 提高治愈率, 降低病死率和致残率。

参考文献

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[2]杨莘.神经疾病护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:380.

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[4]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2006:271.

颅脑损伤患者的护理 篇11

关键词：颅脑损伤患者护理重症监护措施

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0300-02

重型颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。为降低颅脑损伤患者护理风险的发生率，为病人提供安全的、有序的优质护理，笔者就重型颅脑损伤患者病情特点、容易出现的护理风险做出了回顾与分析，报告如下。

1急救护理

重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则；症状观察及护理首先了解病人受伤时间、原因、病情发展过程等。严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，特别应注意病人有无休克、颅内出血、脑疝、机体其它部位的合并症。首先，迅速建立静脉通道，对脑疝病人立即静脉滴注脱水药；对疑有颅内血肿的病人做好术前准备工作。保持呼吸道通畅，颅脑损伤病人多伴有不同程度的意识障碍，故应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息；舌后坠阻塞呼吸道时应放置导气管或用舌钳将舌拉出，必要时可行气管切开。纠正休克，开放性颅脑损伤时引起失血性休克，应使病人保持平卧、注意保暖、补充血容量。当病人休克得到初步纠正，生命体征相对平稳后方可转送；当合并其它脏器损伤和骨折时，应先初步处理合并症再转送，转送中应准备好急救物品，并严密监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、伤口情况，保持呼吸道通畅。

2围手术期护理

术前术后均应抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，有脑脊液鼻漏者，需半坐卧位；有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为宜，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素；有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽，严禁阻塞，用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日测体温4次，密切观察有无颅内感染征象。感染或脑干损伤均可引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范圍内。可采用药物及物理降温两种方法；对中枢性高热多以物理降温为主。加强基础护理，防止并发症的发生：对于昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎，按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，预防褥疮的发生。躁动病人谨慎使用镇静药，应由专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态。广泛脑挫裂伤，脑干、丘脑下部损伤伴有中枢性高热者，采用此疗法，以达到镇静、安眠、降低脑组织新陈代谢，提高脑组织对缺氧的耐受力，以保护受伤脑组织，减轻脑水肿。

3制定颅脑损伤患者护理风险管理计划

护理人员在对临床工作中对颅脑损伤患者可能存在的风险要有充分认识，明确风险可能发生的因素、可能发生的环节，有预见性的建立护理风险评估表，将怕出错的意识，积极转变为哪里可能出错，对入住的颅脑损伤患者护理风险有了初步的识别与评估，就应制定相应有效的解决策略，一旦出现相应的风险，能够及时采取针对性的补救措施，从而避免危害发生，降低风险造成的损害。

4建立健全护患沟通制度

颅脑损伤患者大多意外发病，且病情危、重、急、险，入院初期患者及家属对医院环境陌生，极度紧张，对医护人员即充分依赖又持怀疑态度，此时他们大多希望得到全体医护人员语言及行动上的重视，此时接诊护士稍不注意就会引发护患纠纷，招致患者投诉态度不好、病情观察不到位、护士操作技术欠缺等。建立健全护患沟通制度，要求护士态度和蔼，礼貌待人，服务热情，换位思考，体验式服务；护士要求自己多听患者或家属说几句，多对患者或家属说几句；掌握患者的病情变化、检查结果、治疗情况，掌握患者医疗费用情况；留意患者及家属沟通后的情绪变化，留意患者及家属对疾病认知及医疗期望值，留意学会自我控制；护理人员避免使用刺激性语言和词汇，避免使用对方不易理解的专业词汇，避免刻意改变和压制对方情绪，避免强迫对方接受事实；做好预防性沟通，交换性沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通。在抢救过程中，规定开放静脉通道、准备供氧吸痰装置、准备床单位、剃光头、备血、配送急查头颅CT等需由哪个班次完成以缩短抢救时间，做到分工明确，团结协作，加强与辅检科室的沟通与联系，及时得到患者辅检结果的反馈并及时告知患者及家属。

5做好意外事件评估与预防

急性颅脑损伤患者的观察及护理 篇12

1 临床资料

2009年1月-2010年12月我院共收治急性颅脑损伤患者82例, 男51例, 女31例;年龄14～76岁, 中位年龄40岁。损伤原因:车祸40例, 重物打击11例, 高处坠落18例, 跌伤8例, 利器伤5例。颅脑CT检查:其中脑挫裂伤28例, 硬膜外血肿12例, 颅内血肿18例, 硬膜下血肿14例, 颅骨骨折合并弥漫性脑损伤10例。所有患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准, 即格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分≤8分, 且昏迷时间>6h的颅脑损伤[2]。

2 临床观察

颅脑损伤患者护理的重点是密切观察病情, 消除脑水肿, 预防和处理颅内压增高和脑疝。

2.1 意识

意识障碍是急性颅脑损伤患者最常见的变化之一, 意识障碍的程度、出现的迟早和有无继续加重可辨别颅脑损伤的轻重。通过语言反应、疼痛刺激以及大小便自主程度判断患者的意识程度。浅昏迷:主要表现为意识丧失, 除对强光、尖锐声音反应外, 对周围事物无反应, 呼之不应, 随意运动消失, 对痛觉尚有反应, 有躁动、吞咽反射及角膜反应。深昏迷:各种深浅反射消失, 瞳孔对光反射消失, 呼吸深浅快慢不一。

2.2 瞳孔

瞳孔的变化是颅脑损伤最重要的神经系统体征, 通过观察瞳孔的大小、形状是否对称, 对光反射来判定颅脑损伤的程度和可能存在的问题。伤后一侧瞳孔进行性散大, 对侧肢体瘫痪、意识障碍, 提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直, 多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔大小多变、对光反应消失, 伴眼球分离或异位, 多为中脑损伤。

2.3 生命体征

患者颅脑损伤后可出现持续的生命体征紊乱。应注意呼吸的节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压的变化。如果血压上升, 脉搏缓慢有力, 呼吸深慢, 提示颅内压升高, 应警惕颅内血肿加重或脑疝发生;枕骨大孔疝患者可突然发生呼吸停止。体温方面, 伤后早期由于组织的创伤反应, 可出现中等程度的发热;若损伤累及间脑或脑干, 导致体温调节紊乱, 出现体温不升或中枢性高热;伤后即高热, 多为丘脑下部或脑干损伤;伤后数日体温升高, 常常提示有感染性并发症。

2.4 骨窗压力

应密切观察患者的骨窗张力及其改变情况。若患者术后张力不变或者张力降低, 则提示病情好转。

2.5 其他

观察患者有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质, 有无烦躁不安、喷射性呕吐等颅内压增高的危险征兆。发现则应立即与医师联系, 防止发生脑疝。

3 护 理

3.1 术前护理

做好术前常规护理, 保持患者绝对卧床, 维持呼吸道通畅, 做好术前检查并给患者头部备皮, 留置导尿。严密观察生命体征。同时给予止血和降颅压药物。

3.2 术后护理

3.2.1 术后体位:

全麻未清醒前去枕平卧, 术后6h若血压平稳, 则应将床头抬高15°～30°, 以利颅内静脉回流, 减轻脑水肿。保持头与脊柱在同一直线, 头部过伸或者过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流, 不利于降低颅内压。对颞部、额部、顶部开颅术后患者取仰卧位, 头偏向健侧。

3.2.2 吸氧:

在患者呼吸道通畅的情况下, 保证患者充足的氧气供给, 持续给予吸氧, 氧流量3～5L/min, 以改善脑细胞的代谢, 防止脑组织进一步损伤, 降低颅内压。恢复期可行高压氧治疗, 10d1个疗程。

3.2.3 保持呼吸道通畅:

平卧位、头偏向一侧或者侧卧位, 以利口腔内分泌物排出。定时翻身叩背, 及时清除呼吸道分泌物, 对于痰液黏稠的患者给予雾化吸入, 每天2次。深昏迷患者应抬起下颌或者放置口咽通气道, 以免舌根后坠阻碍呼吸。气管插管或气管切开患者, 要加强气道湿化, 防止痰痂形成, 可采取持续气管内滴药, 以输液泵控制, 每小时4ml。

3.2.4 继续监测患者的生命体征:

接心电监护仪, 生命体征的变化是患者病情发展的重要标志, 术后24h是颅内再次出血的高峰期, 术后1周内为脑水肿的高峰期, 因此应持续观察患者的呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔、体温的变化, 如果出现严重的脑水肿和再出血的征兆, 应立即报告医师, 采取有效措施。

3.2.5 颅内引流管的护理:

保持引流管位置固定, 通畅, 每2小时定时挤压引流管, 勿使引流管受压、扭曲。搬运患者时, 应暂时夹闭引流管, 防止颅内压急剧变动或引流物倒流。引流袋悬挂高度脑室引流管入口处高于外耳道10～15cm, 以维持正常颅内压, 硬膜外、硬膜下引流管应根据颅内压情况放置于床面或者遵医嘱进行调整[3]。引流管周围敷料保持干燥, 有渗湿时及时更换。记录每日引流量, 观察其颜色、性状, 引流管一般保持48～72h, 如引流量减少, 复查CT后可拔管。

3.2.6 加强营养:

术后应及早给予全身支持治疗。静脉应用脂肪乳、氨基酸的同时, 尽早给予高蛋白、高热量, 高维生素饮食。对于昏迷或者无法进食者采用留置胃管的方法给予高营养、易消化饮食, 鼻饲后用温开水冲管, 防止管腔阻塞。

3.2.7 预防并发症:

(1) 预防压疮。保持床铺平整、干燥、无渣屑。建立翻身卡, 每2小时定时翻身。按摩受压部位, 促进血液循环。必要时用气垫床。 (2) 预防应激性溃疡。严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃黏膜病变[4]。除预防性应用H2受体拮抗剂以外。护理方面强调鼓励患者早期进食或鼻饲饮食。 (3) 预防感染。保持口腔清洁, 口腔护理每天2次;加强引流管护理, 更换引流袋时严格无菌操作;留置导尿者, 每天2次0.5%的碘伏棉球消毒尿道口, 每周更换尿管, 保持会阴部清洁, 防止泌尿系统感染。

3.2.8 心理护理:

急性颅脑损伤患者病情严重, 且患者多为青壮年, 容易情绪激动, 产生悲观和抑郁情绪, 护士应认识到患者的心理特点和心理需求, 以高度的责任感和同情心, 多与其沟通, 给予热情的关怀、安慰、和鼓励, 介绍成功病例, 使其树立信心, 配合治疗, 促进康复。

3.2.9 康复训练:

当病情好转, 生命体征稳定后, 一般在3～5d后即可进行肢体的被动运动。早期先行轻微按摩, 逐渐过渡到关节的运动, 如屈曲、伸展、内收、外展等, 运动量由小到大, 运动时间由短到长, 要求对肢体的每个关节都要活动, 同时可配合理疗等措施促使功能恢复。

参考文献

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