严重颅脑损伤（精选5篇）
严重颅脑损伤 篇1
颅脑损伤的危害越来越受到人们的重视, 据统计资料表明我国城市中伤死病例的60%为颅脑损伤, 重型颅脑损伤 (GCS3～8分) 的死亡率和病残率明显高于轻重型患者[1] 。自2003年1月至2007年7月, 我院神经外科共收治严重颅脑损伤死亡患者29例, 现做回顾分析。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组男19例, 女10例, 年龄6～78岁, 平均40岁;以青壮年多见。交通事故21例, 占比例高达77%, 坠落伤5例, 砸伤2例, 另有1例原因不明。本组患者从受伤至我院神经外科就诊时间最短者为30 min, 最长者为24 h。
1.2 生命体征
伤情平稳者13例, 不平稳者16例, 其中3例患者无自主呼吸, 7例患者呼吸急促, 4例合并休克 (收缩压<90 mm Hg=, 12例患者高血压 (舒张压>90 mm Hg) , 8例合并其他部位损伤。所有患者就诊时均已昏迷, 其中17例为深昏迷, 11例双瞳散大, 8例单侧瞳孔散大, 10例无瞳孔变化。GCS评分3分8例, 4分7例, 5分3例, 6分5例, 7分4例, 8分2例。本组患者颅脑损伤CT表现如下:①脑干损伤6例, 硬膜下血肿11例, 脑内血肿8例, 硬膜外血肿4例, 伴外伤性硬膜下血肿13例;②其中存在血肿的患者中幕上血肿>30 ml的有16例, 幕下血肿>10m1的有5例;③脑池变窄18例, 消失11例。
1.3 方法
患者来院后详细了解受伤情况与院前急救过程, 按损伤严重程度评分。所有病例均进入专科重症监护, 首先进行生命体征支持, 密切监测生命体征, 运用各种诊断手段 (如反复多次的体格检查、CT、血生化等) , 以明确诊断。本组患者17例行手术治疗, 其中15例行血肿清除术+去骨瓣减压术, 2例行钻孔引流术:12例保守治疗, 主要包括脱水剂应用、激素治疗、低温疗法、过度通气、抗癫痫、支持疗法、抗炎治疗、并发症的处理及严密的病情观察。患者抢救死亡后, 进行死亡讨论, 分析死亡原因, 总结经验教训。
2结果
全组患者均在来院后1 h～11w内死亡, 23例死于脑疝及中枢呼吸循环衰竭, 2例死于MOFD, 3例死于失血性休克, 1例死于严重呼吸道感染。其中5例因经费问题放弃治疗, 资料表明除患者本身伤情严重外, 影响抢救成功率的主要原因是大多数患者无法在伤后早期得到及时有效的处理。
3讨论
3.1 严重颅脑损伤的临床特点
严重颅脑损伤系指损伤后GCS评分为3～8分的颅脑外伤, 颅脑损伤可分为原发性和继发性两种损伤。原发性脑损伤是指受伤当时立即发生, 其程度取决于外伤的原因和严重性, 继发性损伤则是指发生于原发伤后数分钟、数小时或数天内的一种病理生理改变, 可能导致神经组织的进一步损害, 延长和 (或) 引起神经功能缺失。当代研究表明, 颅脑损伤后出现的脑缺血是继发损伤的主要原因, 尤其是当合并其它脏器损伤、颅内高压、低血压、低氧血症、发热、电解质紊乱等存在时。
3.2 严重颅脑损伤死亡主要原因
严重颅脑损伤死亡的主要原因是原发脑损伤过重及脑受压时间太长。严重的原发脑损伤常导致颅脑损伤患者早期死亡, 因为现有的医疗水平还不能改变原发性脑损伤[2] 。此外, 术前脑疝时间过长, 造成脑干长时间受压, 缺血缺氧, 即使已解除压迫, 甚至作小脑幕切开, 脑干水肿、软化等病理过程继续存在, 最终导致脑干功能衰竭死亡。动物试验和临床实践表明, 脑疝双侧瞳孔散大时间超过3 h, 自主呼吸则不可恢复。本组晚期脑疝患者, 虽来院后1～3 h内减压, 但由于院前时间较长, 实际上双侧瞳孔散大到手术减压的过程己超过了3 h。此外, 低血压、低血氧、电解质紊乱, 弥漫性脑肿胀导致术中脑膨出等也是患者死亡的因素[2] 。
3.3 严重颅脑损伤的救治
对于严重颅脑损伤的处理, 分秒必争、早期正确的处理是降低致残率与死亡率的关键。首先应提高院前急救水平。急性期主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑组织受压的救治, 打断颅脑损伤后继发病理改变导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝的恶性循环, 才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。主要围绕四个方面进行:①迅速诊断并清除颅内占位病变;②监测和控制颅内压, 改善脑灌注;③进行脑保护治疗, 防止或减少继发性神经元损伤;④并发症的处理。神经外科治疗中手术时机的选择是抢救成功的关键。笔者的经验是没有瞳孔散大之前手术, 解除脑疝可能出现的危险性。单纯瞳孔散大之后应尽快脱水降低颅内压, 应在双侧瞳孔散大之前手术, 这十分关键。双瞳孔散大手术时机越快越好。脑疝形成时间越长, 预后越差。争取昏迷早期或脑疝初期开颅或在呼吸停止前进行手术。
3.4 教训
当前, 严重颅脑损伤的患者及损伤严重程度均较前有所增加, 交通意外是造成严重颅脑损伤的主要原因, 病情严重程度也有所增加。广大市民目前对严重颅脑损伤急救的知识缺乏, 本组11例是乘坐出租车来院, 虽然速度快, 但途中未经任何处理, 来院后病情已极危重, 给抢救带来困难。另有4例患者从外院转来, 导致我院诊治时间较长, 丧失了救治患者的最佳时机。同时, 医疗经费无法保障:医院虽有明文规定可欠费抢救, 但许多审批手续和限制在一定程度上限制了医疗人员的手脚。延误了抢救患者的时机, 本组患者这种现象较突出。随着今后相应医疗法规及医疗保险制度的规范将为抢救危重患者提供必要的政策与经费来源。
参考文献
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[2]易声禹.重型颅脑损伤救治12个关键问题的处理.中华神经外科杂志, 1999, 15 (1) :3.
[3]王进刚.急性外伤性弥漫性脑肿胀.广东医学, 1997, 18 (3) .
严重颅脑损伤 篇2
医务质控科于2016年12月6日在急诊科组织急诊科全体医护人员进行急性颅脑损伤抢救演练培训考核。亮点：在此次演练培训中无一人迟到或缺席，急诊科医务人员积极性很高，科室准备充分，态度认真严谨。在抢救演练过程中医务人员分工明确，衔接较好。
不足：抢救时未开双管输液，只开通一条静脉通道。医生开口头医嘱时，护士未立即大声复述。查对制度落实有待加强。与患者交代不清。医生进行体格检查前未洗手。未做垃圾分类处理。
严重颅脑损伤 篇3
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者20例, 男13例, 女7例。年龄10～75岁, 平均30.5岁, 损伤原因:交通事故伤8例 (40%) , 坠落伤6例 (30%) , 打击伤5例 (25%) , 其他伤1例 (5%) 。
1.2 伤情
本组患者入院均呈昏迷状, GCS评分均为3～8分, 均属重型颅脑损伤, 其中脑挫裂伤13例, 脑内血肿2例, 硬膜外血肿4例, 硬膜下血肿1例, 原发性脑干损伤9例, 颅底骨折11例, 颅盖骨折6例, 小脑幕切迹疝7例。合并胸腹伤, 肺挫裂伤10例, 血气胸9例, 多发肋骨骨折6例, 肝破裂6例, 脾破裂8例, 肠破裂3例。
1.3 急救措施
遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序[1]。首先保持呼吸道通畅, 吸氧, 建立有效静脉通道, 同时抽血配血, 留置尿管, 然后剃头积极作好术前准备, 争取宝贵的抢救时间。休克患者采用16～18号静脉套管留置针建立2～3条深静脉通道, 快速输液、输血, 积极抗休克治疗。
2结果
本组20例, 随访1～6个月, 恢复良好11例 (55%) , 中残4例 (20%) , 重残2例 (10%) , 植物生存1例 (5%) , 死亡2例 (10%) 。
3讨论
3.1 颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理, 必须充分体现时间就是生命的意义, 在最短的时间内迅速、果断、准确、有效地挽救患者生命。
3.2 首先要在最短的时间内对患者进行快速系统而又有重点的检查评估, 对事关生命的头胸腹应重点检查, 初步判断伤情种类与严重程度, 早期抢救以救命为主[2], 优先处理危及生命的损伤。重点注意解决威胁生命的征象, 如呼吸道阻塞、休克、大出血等情况, 进行生命的支持。
3.3 遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序[4]。严重多发伤, 特别是合并颅脑损伤昏迷患者, 常因舌根后坠、呕吐物误吸等原因导致呼吸困难, 加重脑缺氧, 影响预后。因此首先必须及时清理呼吸道, 头侧偏, 放置口咽通气管, 必要时行气管插管或气管切开, 以保持呼吸道通畅, 充分给氧。对严重颅底骨折、脑干损伤、广泛脑挫裂伤、昏迷深短时期内不易苏醒患者, 应积极行气管插管或气管切开。
3.4 待病情稍稳定后, 协助医生对患者进行进一步的检查, 以防漏诊。据加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明, 多发伤漏诊的发生率高达8.1%[3]。多发伤病情的临床观察要与多脏器联系起来, 脑外伤昏迷患者容易掩盖腹部闭合性损伤的症状, 难于观察腹部的压痛和反跳痛, 应注意腹部膨隆、腹肌紧张及移动性浊音体征, 有怀疑者可在床边行腹腔穿刺。如有呼吸困难应考虑是否有胸部挫伤或脑干损伤, 两者均可有呼吸困难, 可以从听诊呼吸音是否减弱来初步判断有无血气胸, 胸穿可明确有无血气胸。单纯脑外伤血压一般不低, 如有合并血压低, 需考虑有胸腹脏器损伤出血可能, 必须注意观察伤情的变化和发展, 及时汇报处理。然后再作进一步辅助检查明确诊断和治疗方案。对生命体征不平稳者, 血压低严重休克时, 不宜过多搬动, 必须立即抗休克, 可作床边B超对胸腹内脏创伤的定性和定位诊断有重要价值。血压回升条件许可, 尽可能一次性行头胸腹CT检查, 减少搬动。
3.5 多发伤往往病情复杂, 变化快, 而且常有迟发颅内血肿的发生。重视颅脑损伤神经系统的观察, 昏迷患者应密切观察瞳孔及GCS评分, 及时作出颅脑损伤的分型诊断, 判断病情的轻重。注意伤员意识的改变, 如果意识清楚则问题不大, 但如果意识由安静转为烦躁, 或由烦躁转为嗜睡, 多是脑部情况加重的表现, 或有迟发颅内血肿的出现。同时注意瞳孔的变化, 警惕脑疝的发生。
摘要：目的总结颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理经验。方法对20例颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的患者资料进行分析。结果随访1～6个月, 恢复良好11例 (55%) , 中残4例 (20%) , 重残2例 (10%) , 植物生存1例 (5%) , 死亡2例 (10%) 。结论对严重多发伤应快速及时抢救, 密切观察病情, 重点注意解决威胁生命的征象, 是成功抢救的关键。
关键词：颅脑损伤,多发伤,护理
参考文献
[1]杨惠娥, 张世明, 郑志琴.严重多发伤的急诊抢救与护理[期刊论文]美中国际创伤杂志, 2003 (3) .
[2]黄显凯, 蒋耀光, 周健, 等.严重多发伤救治程序探讨[期刊论文]美中国际创伤杂志, 2002 (1) .
严重颅脑异物穿通伤病人的护理 篇4
关键词：异物,颅脑穿通伤,护理
开放性颅脑损伤不仅见于战伤, 也可发生于坠落伤、下坠物击伤、车祸、刀伤等, 但严重颅脑异物穿通伤并非常见。2009年1月—2011年2月我院收治5例开放性严重颅脑异物穿通伤病人, 病人受伤时暴力极大, 异物穿入颅内达深部重要结构, 病情复杂。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月—2011年2月我院收治开放性严重颅脑异物穿通伤病人5例, 男3例, 女2例;年龄2岁～45岁, 平均27.4岁;致伤原因:高空坠落伤1例, 骑车跌倒伤2例, 手持物品跑步绊倒伤2例;异物种类:枯树枝2例, 铁钳1例, 螺纹钢1例, 地球仪铁制轴心1例;均由外院转入, 就诊时间>6 h 2例, >15 h 3例。头颅CT与核磁共振成像 (MRI) 检查证实3例异物是由眼眶穿入颅内 (右眼眶2例, 左眼眶1例) , 1例由左侧颧弓外缘插入颅内, 1例从左颅顶部穿出颌面部;入院时出现意识改变4例, 其中深昏迷2例, 嗜睡2例;有眼部症状3例, 表现为眼球明显突出固定, 各象限运动受限, 球结膜高度水肿、充血, 瞳孔散大, 对光反射完全消失;肢体运动障碍2例。
1.2 治疗
5例病人均在全身麻醉下行急诊手术治疗, 给予清创、取出异物、清除坏死脑组织及凝血块、颅底重建。术后送入专科重症监护病房 (ICU) 严密观察, 给予脱水、控制颅内感染、神经功能保护、预防脑脊液漏、加强营养支持, 防治并发症等处理。其中2例术后行气管切开, 1例行脑脓肿切除手术, 1例行残留异物二次清除。
1.3 结果
本组5例病人经抢救后伤口一期愈合4例, 二期愈合1例;3例异物经眼眶入颅的病人, 患侧视力均有较大程度的损坏, 但眼球得以保留, 其中2例1周后达眼前指数, 1例存有光感;3例手术后意识恢复, 2例手术后昏迷伴肢体偏瘫, 转康复科进一步治疗;经过2个月～3个月的高压氧和康复治疗后病人意识转清, 肢体肌力恢复到Ⅲ级、Ⅳ级。
2 护理
2.1 心理护理
严重颅脑异物穿通伤病人往往都是突发意外导致, 外观给人非常恐怖。病人既受躯体伤痛折磨, 心理又受到强大的不良刺激;家属更是焦急万分, 求救心理迫切;普遍存在紧张、恐惧、焦虑心理。在抢救中护士必须主动针对病人及家属的心理活动进行心理支持, 包括有选择性地为病人提供信息, 避免用悲观的语言和慌张的神态面对家属的提问。救治时做到细心镇定、态度亲切, 给病人及家属以安全感。
2.2 术前护理
严重颅脑异物穿通伤导致早期死亡的主要因素为失血、颅高压、呼吸道梗阻与感染。病人入科后应保持呼吸道通畅、纠正低氧血症和维持有效的通气, 开放静脉通道;行生命体征监测, 遵医嘱完成术前准备。通知手术室、麻醉科作好相应的准备, 护送病人进手术室 , 与手术室护士进行详细的交接。除上述常规颅脑伤的术前护理外, 应特别注意外露异物的保护, 在抢救、搬动病人时, 严禁触动异物, 以免导致颅内进一步的损伤;对烦躁的病人需要适当使用镇静剂, 保持头部不动。如病人有脑脊液漏表现时, 应取平卧或侧卧头位, 并且保持局部清洁, 严禁堵塞;无法配合者予适当约束, 加用床档防坠床。对受伤眼球勿在检查时施加压力, 以防眼内容物进一步脱出, 尤其禁忌随便翻转眼睑。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察
病人术毕安置在专科ICU。15 min～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次;同时加强意识和瞳孔的监测, 及时发现病情变化;保持呼吸道通畅, 及时排除呼吸道分泌物, 吸氧, 去枕平卧, 保证输液畅通。准确记录单位时间内的出入量, 严密观察尿量、尿色、尿比重;当尿量>250 mL/h, 或者尿量>5 000 mL/d, 尿比重<1.005时, 应考虑尿崩症的可能[1], 并及时通知医生进行检查处理。本组1例病人在术后32 h出现右侧瞳孔散大, 对光反应差, 经急诊头颅CT检查, 提示右侧大脑中动脉供血区大面积梗死, 后行开颅去骨瓣减压术。2例病人术后均出现过中枢性尿崩症。1例病人经眼科清创后3周发生颅内压增高, 复查MRI提示右额叶脑脓肿, 后经手术切除;手术中发现眶尖部有异物残留, 再次行眼科手术清除。
2.3.2 引流管的护理
此类病人通常在多科协助下完成手术, 手术后留置引流管较多, 因此保持引流管畅通, 妥善固定引流管非常重要。在翻身、治疗时, 动作应轻柔、缓慢、小角度, 不可牵拉引流管, 防止引流管滑脱。定时检查引流管是否受压、扭曲或成角, 导致引流不畅。在无菌操作下每天更换引流瓶和引流孔敷料, 注意观察引流液的量、颜色及性状。根据引流量的多少, 适当改变引流管的高度, 24 h引流量应控制在150 mL～200 mL。本组3例病人发生脑脊液漏, 其中2例行腰大池持续引流, 此时需注意保持病人合理体位, 防止引流管滑脱;引流速度一般应控制在10 mL/h, 每班做好引流标志;若引流不畅, 立即汇报医生。
2.3.3 高热的护理
严重颅脑异物穿通伤导致颅骨、硬脑膜的破损, 脑组织直接或间接地与外界相通, 加之异物污染和脑脊液漏的存在;病人都会出现中枢性和/或颅内感染引起的高热。应1 h～2 h测体温1次, 密切观察病人的体温变化, 如出现高热, 先采取适当物理降温措施, 如置冰袋于骨窗、戴冰帽及卧冰毯床, 用温热水泡手足和搓擦至皮肤发红等。如高热持续不退, 遵医嘱及时使用降温药物;但当病人有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低时, 需谨慎使用。体温在38 ℃以上者, 需追加500 mL/d液体, 以补充因过度通气而丢失的水分。本组4例病人术后曾出现高热, 经过积极正确的降温处理后均在1周内体温降至38 ℃以下, 2周内恢复正常。
2.3.4 口腔与眼部护理
本组3例病人穿通伤涉及颌面部, 使病人口腔黏膜损伤、张口受限、咬合紊乱, 对病人的进食和语言功能造成不利的影响。口腔护理是减少感染和促进愈合的关键, 做好口腔护理。护士巡视病房、交接班时应重点常检查、督促、加强护理[2]。通常采取弯针头冲洗和大棉签擦洗法相结合, 操作时要注意观察口内有无渗血及口底、咽旁肿胀情况, 有无溃疡及真菌感染。常用药物有0.2%呋喃西林、口洁素、3%过氧化氢和生理盐水, 必要时与0.2%的碘伏交替使用。对异物由眼眶穿入颅内的病人, 手术后通常取仰卧位或向健眼侧卧位, 以防健眼泪液流入手术眼而造成感染;遵医嘱局部用抗生素眼药水及眼膏, 包扎眼部的绷带要松紧适度, 固定好。应当注意观察术后伤眼瞳孔、视力变化及有无红、肿、热、痛及异常分泌物等;对严重眼组织挫裂伤病人在伤后24 h 内给予冷敷双眼, 可起到止痛、止血作用, 效果良好[3]。
2.3.5 加强基础护理
在治疗的全过程中特别需重视防治颅内、伤口与肺部感染, 早期应用足量有效的广谱抗生素至关重要;定期做痰、脑脊液、伤口分泌物的培养, 以便更好地指导术后用药。加强呼吸道和气管切开后的护理, 根据血氧饱和度调节氧流量。昏迷病人应注意防止压疮及坠积性肺炎, 早期留置胃管, 监测胃液pH值, 如病情允许, 早期给予高蛋白、高热量、多维生素的流食, 同时注意观察有无消化道出血的症状。病情稳定后, 给予早期康复护理, 加强肢体功能锻炼和肌肉按摩, 辅以针灸、理疗等。
3 小结
巨大异物颅脑穿通伤病人通常伤口污染严重, 异物均伤及颅内深部重要结构, 病情重而复杂;新闻效应强, 受到媒体的广泛关注。因此, 要求医护人员反应迅速, 准确判断伤情, 多科协作, 周密制订治疗方案;不能草率拔除异物, 给病人带来无法挽回的后果。护士应做到忙而不乱, 分秒必争, 必须严密监测病人的病情变化, 及时作出正确的判断, 为诊断治疗提供重要的依据。严格制订全面的护理计划;有预见性地协调好与其他科室的工作, 使急救工作畅通无阻, 形成护士围着病人转的工作模式, 将坐等处置转变为主动为病人服务, 从而有效降低病人的伤残率及病死率[4]。在常规护理的基础上, 注重病人的心理变化, 针对病人的心理特点给予相应的心理辅导。
参考文献
[1]石祥恩, 王忠诚, 黄文字.颅咽管瘤全切除术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志, 2000, 16 (4) :210-212.
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[3]王文兰.眼外伤护理[J].中日友好医院学报, 2001, 15 (1) :57.
颅脑损伤治疗进展 篇5
1 手术治疗
颅脑损伤后的急性期往往伴有颅内压增高, 如得不到及时治疗容易引起脑疝, 且脑组织由于长时间受压后可导致不可逆脑损害甚至死亡。因此, 对于具有手术指征的患者行急诊手术有助于解除颅内高压, 为原发性脑损伤的恢复提供条件, 且有利于避免继发性脑损伤的发生。国外有学者认为早期诊治是提高颅脑损伤患者生存率、降低死残率的关键, 并提出了1 h以内的“黄金救治时间”[2]。目前, 认为手术指征主要包括:开放性颅脑创伤;急性颅内占位性血肿、中线移位明显;意识进行性恶化;伴有脑受压的粉碎性凹陷型颅骨骨折;伴有瞳孔散大者[3]。对颅脑创伤患者进行头颅动态CT观察颅内环池、四叠池、中线、脑室等变化, 对早期病情判断、预后预测及指导临床救治均具有重要意义;对于动态CT观察显示基底池受压变窄或闭塞、中线移位超过10 mm者, 及时行血肿清除、开放减压手术, 能有效降低病死率, 且部分患者能获得良好恢复[4]。
由于常规颞顶瓣开颅术暴露不足及不能不完全清除坏死脑组织、血肿、积血等, 缺点较为明显, 因此近年来标准创伤大骨瓣开颅术备受推崇。通过标准大骨瓣开颅手术能达到清除硬膜下、硬膜外和脑内血肿及清除额叶颞前和眶内挫伤坏死组织的目的, 还能有效控制脑内出血、修补撕裂硬脑膜及预防脑脊液漏等[5]。王韧等[6]比较标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效, 结果与常规骨瓣开颅术组比较, 标准大骨瓣减压术组术后第1, 3, 7天颅内压降低幅度明显较大、术后并发症发生率明显较低 (21.88%vs37.50%) 、预后良好率明显较高 (21.88%vs 48.44%) 、神经功能缺失程度评分降低更明显。张好臣[7]通过比较也得到类似结论, 与常规常规颞顶瓣开颅术治疗重型颅脑损伤比较, 标准创伤大骨瓣减压术近期和远期预后良好率均更高 (P<0.05) 。虽然对于标准创伤大骨瓣减压术的创伤大、具有一定并发症的缺点仍存在一些争议, 陈炼等[8]认为大骨瓣减压术后并发症以脑膨出、迟发性颅内血肿、脑积水及硬膜下积液为主, 发生2种及2种以上并发症发生率更高, 不建议将该术式作为重型颅脑损伤的一线治疗方法。但目前多数学者仍认为该术式暴露范围广、减压充分及有利于术中止血、脑疝复位等优点也非常明显, 更能有助于患者度过术后脑水肿高峰期及原发性脑损伤的恢复。
术后综合处理也是救治颅脑损伤的重要环节, 应严密监视患者病情变化, 包括心率、血压、呼吸、血氧、出入水量等指标, 防止颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等继发性脑损伤, 加强非手术治疗有助于患者安全度过术后再出血、脑水肿及感染期。
2 药物治疗
2.1 钙离子拮抗剂的应用
正常情况下细胞内外Ca2+保持动态平衡, 且细胞外浓度远高于细胞内, 发生脑部创伤后细胞外大量Ca2+内流造成细胞内Ca2+超载, 从而导致细胞膜结构及功能损害, 加重继发性脑损伤, 还会影响细胞膜通透性及离子转运而促进脑水肿的发生与进展。钙离子拮抗剂能阻断膜上Ca2+通道的开放、减少Ca2+内流, 从而发挥其抑制平滑肌收缩、解除脑血管痉挛、降低血脑屏障通透性、改善脑微循环、保护脑神经元等作用[9]。尼莫地平是二氢吡啶类Ca2+拮抗剂, 对脑组织受体具有高度选择性, 很多研究对其在颅脑创伤中的临床疗效进行评价, 认为早期应用尼莫地平能有效预防创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生发展、降低脑梗死发生率及明显改善患者预后[10]。
2.2 糖皮质激素的应用
糖皮质激素在降低血管通透性、改善血脑屏障功能、保护脑组织等方面具有积极作用, 目前主要用于控制颅脑创伤后炎症反应及继发性脑水肿的发生, 但其在实际治疗效果仍有争议, 而关于糖皮质激素在颅脑创伤治疗中的认识目前仍还处于发展阶段。许多学者认为糖皮质激素在抑制脂质过氧化、稳定膜通透性、抑制炎症因子生成等方面具有其他药物无可替代的作用, 在脑干损伤、弥散性脑肿胀或轴索损伤等救治中能有效保护脑组织和改善预后;但也有学者认为激素在降低颅脑创伤后脑肿胀和改善预后上的作用并不显著, 且大剂量应用是还会出现许多不可预料的并发症如高血糖、消化道出血等[11]。动物研究发现糖皮质激素在急性脊髓损伤大鼠模型中早期应用时, 对早期神经元无明确保护效果, 且发现其有促进神经元死亡的迹象, 但后期体现出促进神经元恢复的作用, 这值得临床对早期应用糖皮质激素是否有弊端去更加深入地思考[12]。
2.3 甘露醇的应用
甘露醇被认为是缓解颅内高压的主要药物之一, 20%的甘露醇能迅速降低颅内压、缓解脑水肿, 具有确切的降压作用, 但对于血脑屏障结构和功能大量受损的严重脑挫裂伤患者使用甘露醇可能会提高脑容量、诱发脑疝。王全生等[13]研究发现早期 (伤后24 h内) 应用甘露醇会引起硬膜外小血肿扩大, 扩大程度明显重于未使用者, 而在伤后24 h后血肿相对稳定时使用则不会对血肿扩大造成明显影响。唐斌[14]报道伤后24 h内使用甘露醇迟发性颅内血肿发生率为20.4%, 而未使用者仅为10.9%, 差异具有统计学意义, 认为对于轻中型颅脑损伤患者24 h如无明显颅内高压应避免应用甘露醇。因此需合理应用甘露醇, 并在使用过程中提高警惕。
2.4 内源性脑保护因子
包括神经营养因子、神经节苷脂、腺苷、镁、热休克蛋白 (HSP) 等, 研究表明这些因子在减轻继发性脑损害、改善受损神经元及促进轴索修复再生等方面具有积极作用。神经节苷脂是中枢神经系统细胞膜主要成分, 单唾液酸四己糖神经节苷脂具有促进神经分化、促进突触和轴突生成及促进神经损伤后修复再生、降低病死率等作用[15]。
3 亚低温
低温在神经外科的脑保护治疗中已得到普遍应用, 但温度过低 (<28℃) 容易诱发心律失常、凝血机制障碍等并发症, 近年来医学界对亚低温 (32~35℃) 在颅脑损伤后脑保护中的作用做了更为深入的研究, 结果认为亚低温可改善轴索损伤早期病理改变、维持微管和神经丝数量和排列的正常状态, 有利于改善患者预后、降低病死率。其脑保护的机制主要有:降低脑氧耗、减少脑组织乳酸沉积[16];降低颅脑创伤后血脑屏障通透性、改善脑水肿;减轻创伤后脑组织炎症反应;降低Ca2+内流;减少内源性毒物如乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等对脑组织的损害[17]。目前认为亚低温治疗的适应证较为明确:重型和特重型颅脑损伤;原发性或继发性脑干损伤;难以控制的颅内高压;各种原因引起的急性脑缺血缺氧性脑损伤。降温方法可分为全身和局部两种, 目前应用较为普遍的方法是患者躺在控温毯上使中心温度及脑温降低至32~35℃。对于亚低温治疗时间目前仍无统一标准, 有学者认为24 h~48 h的短时程治疗能显著提高格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 评分6~8分颅脑创伤患者的治疗效果, 但也有学者认为伤后脑水肿持续时间一般为6 d~7 d甚至更长, 因此应进行1周~2周的长时程亚低温治疗, 以保证治疗效果。何川等[18]应用亚低温治疗重症颅脑损伤患者39例, 结果与对照组比较, 亚低温治疗组病死率明显下降, 格拉斯哥预后评分 (GOS) 良好者明显增多 (P<0.05) ;孙来广[19]等通过比较发现亚低温组患者严重高颅压、高血糖、消化道出血等并发症的发生率明显降低, 引流液中谷氨酸、超氧化物歧化酶 (SOD) 含量较对照组均显著下降, 病死率明显降低 (P<0.05) , 患者预后显著改善。
4 高压氧
高压氧在颅脑损伤治疗中具有疗程短、效果好、并发症少、无痛苦等优点, 对提高救治率及减少后遗症方面有显著疗效。高压氧治疗能打破颅脑损伤后脑缺氧-脑水肿-颅内高压的恶性循环, 促进脑血管收缩、颅内压下降、脑水肿减轻。基础研究表明高压氧的治疗能有助于维持液压颅脑损伤大鼠大脑线粒体三磷酸腺苷 (ATP) 的合成功能, 减少海马区神经元丢失, 对改善脑组织线粒体及认知功能具有显著效果[20]。高压氧的治疗对于对氧极其敏感的脑组织具有显著的保护效果, 能极大提高颅脑损伤患者血氧分压, 提高血氧含量, 能在脑血流量下降时明显改善氧供, 并能促进脑组织与神经功能的恢复, 提高救治成功率、降低病死率。孙道法等[21]采取高压氧治疗重型颅脑损伤后行标准创伤大骨瓣开颅术后患者97例共3个月, 结果坚持完成高压氧治疗的病例GCS评分及生存质量指数 (QLI) 评分均明显高于未能坚持完成组, 且完成组继发癫痫及死亡例数明显低于未能完成组, 癫痫发作者的发作周期明显延长, 表明术后配合标准疗程的高压氧治疗有助于降低继发癫痫的概率, 提高患者生存质量。秦国强等[22]采用不同时机 (伤后15 d内、16 d~30 d内、31 d后) 及不同疗程 (1, 2, 3及3个以上疗程, 1次/d, 10 d为1个疗程) 的高压氧治疗重型颅脑创伤患者后发现, 伤后15 d内及持续3个疗程的高压氧治疗治愈显效率最高, 为高压氧的治疗时机和方法提供了临床参考。
5 营养支持