中重度颅脑损伤（通用11篇）
中重度颅脑损伤 篇1
重度颅脑损伤术后护理非常重要, 精心细致地护理能加速患者康复的速度, 并能向医生及时地反馈病情的发展变化。因此, 对患者的治疗、康复起到十分重要的作用。
1术后一般护理
患者术后送往ICU监护室, 同时应将头偏向一侧, 以防止呕吐物阻塞气管, 引起窒息, 常规吸氧, 进行特级护理。
2严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化
按医嘱定时测量血压、脉搏、呼吸、体温。通过患者对外界的刺激, 如语言刺激反应, 疼痛刺激反应、生理反应以及检查的配合等来观察患者意识障碍的程度, 瞳孔大小, 光反射情况, 注意脉率节律及呼吸的深浅度, 观察伤口渗血或出血情况, 术后引流是否通畅, 观察引流液的量和颜色等, 并做详细记录。按医嘱给予止血药、抗生素、脱水剂等以防颅内压升高, 预防颅内感染。
3注意眼睛及口腔的护理, 预防角膜及口腔溃疡
部分患者眼睑不能闭合, 为保护角膜可涂红霉素眼膏, 并加用凡士林纱布或消毒纱布遮盖。昏迷患者要加强口腔护理, 保持口腔清洁, 预防细菌生长, 预防口腔溃疡。
4预防并发症的发生
4.1 预防褥疮 每2～3 h翻身一次, 经常更换体位, 翻身动作要轻, 避免擦伤皮肤, 避免头部活动过大, 保持床铺清洁、平整、干燥, 经常按摩受压部位, 必要时使用气垫床。
4.2 预防泌尿系统感染 昏迷患者保留导尿, 要严格无菌操作, 每日更换尿袋1次, 每4 h放尿1次, 每日用生理盐水加庆大霉素冲洗1～2次, 尿道口每日用碘伏棉球擦洗2次, 观察尿液的颜色、性状, 准确记录24 h出入量。
4.3 对病情好转的患者要帮助其做肌肉按摩和关节活动, 以免肌肉废用性萎缩及关节僵硬。
5 严密观察患者的体温变化, 给予相应的护理
脑外伤后引起的中枢性高热, 可用冰袋放置在两侧颈部、双腋下及腹股沟、双腘窝、双足踝部等, 还可以用低浓度酒精擦浴, 进行物理降温或阿司匹林保留灌肠, 必要时采取冬眠疗法。对体温不高的患者, 要注意保暖, 并保持室内空气清新, 温度和湿度适宜。
6保持呼吸道通畅, 预防肺部感染
昏迷患者头应偏向一侧, 及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 同时昏迷患者因呼吸功能较差, 长期卧床, 易发生坠积性肺炎, 所以应予勤翻身, 捶背有利于痰液排除, 并及时吸净呼吸道内的分泌物, 对痰液粘稠的患者, 可雾化吸入, 使痰液稀释易于吸出, 注意痰液的性状、颜色、如痰量增多, 且有体温升高, 应考虑有呼吸道感染, 及时做痰细菌培养及药物敏感试验, 以利选择合适的抗生素治疗。
7保证营养注意患者饮食护理
昏迷患者因机体消耗, 一般禁食不能超过72 h, 要及时加强营养。给鼻饲饮食, 胃管给予营养液每天6～8次, 每次50 ml, 慢慢增加到200 ml, 以促进机体康复, 清醒后能进食的患者, 鼓励其多食各种高营养、高蛋白及高维生素的食物, 以增强机体的抵抗力。必要时可给予静脉高营养。
8恢复期患者的护理
8.1 心理护理 帮助患者做好心理疏导工作, 让患者正确认识疾病, 多关心、抚慰患者, 利用所学的专业知识, 用患者能听懂的语言耐心细致说明, 使患者认识到情绪与疾病之间的利害关系, 保持积极乐观稳定的心态。增强患者康复的信心。
8.2 提高生活自理能力 要对恢复期患者进行体能锻炼, 并逐渐增加活动量和难度, 直至自理能力恢复。
8.3 提高语言表达能力 由于对脑组织的损害, 部分患者会有不同程度的语言和思维障碍, 为了提高患者思维与语言能力, 增强记忆力, 应对患者加强训练, 从发单音, 认识人, 认识物开始, 锻炼患者简单对话, 逐步恢复语言表达能力。
中重度颅脑损伤 篇2
急性硬膜外血肿的外科治疗
手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过30cm3，应该行血肿清除手术。
血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。
手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（gcs评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。
手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。
解读：
硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。
硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。
额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收？
开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。
急性硬膜下血肿的外科治疗
手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。
所有处于昏迷状态（gcs评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。
昏迷的（gcs评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。
手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。
手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（gcs<9）具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。
解读：
在这里，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，就应该手术清除血肿，而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多少cm3才手术的论述。这样做，比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话，与实际的出血体积相差较大。
该伤型病情较重，容易继发脑水肿和颅内压增高，一般考虑采用去骨瓣减压加硬膜扩大成形术。
外伤性脑内血肿的外科治疗
手术适应证：1.脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及ct显示占位效应的病人应该手术治疗。2.gcs评分6~8的病人，ct扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3，中线移位超过5mm和/或脑池受压，以及其他部位的血肿量超过50cm3者，应该手术治疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像，颅内压（icp）得以控制，ct扫描没有显示占位效应，可以在密切监护下以及动态影像学观察下行非手术治疗。
手术时机和方法：1.局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人，提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。3.减压手术，包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。
解读：
对于这类损伤，脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在ct扫描上的界线划定比较困难，每个人有各自的标准。因此，除了考虑脑挫裂伤的大小外，还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和颅内压等情况，以决定是否手术。
减压术中，双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。
后颅窝血肿的外科治疗
手术适应证：1.病人伴有ct扫描占位效应或者神经功能障碍、减退，应该手术治疗。ct扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有ct扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态ct扫描下药物治疗。
手术时机：具有手术适应证的病人，应该尽早地行血肿清除术。因为，这些病人可以出现病情迅速恶化，最终导致预后不良。
手术方法：枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法，因而被提倡。
解读：
国内的观点则更加积极，诊断一旦明确，即应手术清除血肿，切勿迟疑、观望。
目前，由于ct基本上普及到县医院，在有条件的单位，未达到手术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查ct的条件下进行药物治疗？
凹陷性颅骨骨折的外科治疗
手术适应证：1.开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折的病人，凹陷程度大于颅骨的厚度应该手术治疗，以免感染。2.开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折的病人，如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折深度大于1cm、额窦破裂、严重的容貌损害、伤口感染、气颅或严重的伤口污染的临床或影像证据、可以非手术治疗。3.闭合性（单纯性）颅骨骨折的非手术治疗是治疗方法的一种选择。
手术时机：提倡早期手术，以减少感染的发生。
手术方法：1.推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。2.手术时不存在伤口感染情况下，原骨折片的复原是一种外科治疗的选择。3.开放性（复合性）颅骨凹陷性骨折的所有操作步骤应该使用抗生素。
解读：
中重度颅脑损伤 篇3
[关键词]重度颅脑损伤；麻醉处理；芬太尼；丙泊酚
颅脑损伤（head injury）是指外部暴力直接作用于头颅而引起的损伤。其主要分为脑损伤、颅骨骨折及头部软组织损伤等。临床上一旦发现脑损伤，必须引起特别警惕，因其极容易导致患者的死亡。临床常见病因有交意外通事故、工伤或火器操作等。对于重度颅脑损伤患者来说，因其长时间昏迷，且病情变化快的特点，其具有较多的并发症，因而临床救治比较困难，具有偏高的死亡率。本研究探讨重度颅脑损伤的麻醉处理方法及结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年11月～2015年10月在我院进行治疗的重度颅脑损伤患者32例，其中男21例，女11例，年龄21～75岁，平均（31.3±7.6）岁；入院时间伤后20min～5h。GGS评分：3～8分。所有患者均经CT扫描证实为重度颅脑损伤，其中急性硬膜外血肿患者7例，脑内血肿患者9例，急性硬膜下血肿患者16例。
1.2方法
所有患者给予术前急救及麻醉准备，心电监护及面罩吸氧。保持患者呼吸道通畅，对鼻及呼吸道异物进行清理；静脉通道开放2～3条，以方便随时对患者进行快速扩容及抗休克治疗，脱水及降颅压采用速尿和20%甘露醇。所有患者采用复合诱导麻醉后，对患者行环状软骨压迫至插管成功松开，在此过程中一直用微量泵静脉泵注全麻药，以便维持患者麻醉；术中保持R12～16次/min，潮气量（VT）为8～10mL/kg，维持ETCO.为225～300mm Hg，血氧饱和度（Spo2）维护在95%以上。
1.3观察指标
术中，麻醉诱导后，开骨瓣减压时，术毕常规连续监测患者血压、心电图、血氧饱和度及尿量、呼吸末二氧化碳分压等。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，用（x±s）表示计量资料，采用t检验，用x2检验对计数资料进行比较，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1重度颅脑外伤患者围手术期血液动力学比较
32例患者麻醉诱导平衡，无呛咳、严重低血压、躁动等现象，各项生命体征相对平稳，明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2术后情况分析
术前呼吸正常、意识存在的患者，术后无呕吐、恶心等不良反应发生；手术期间无死亡患者，术后多器官功能衰竭而死亡1例。
3讨论
近年来，随着我国经济的腾飞及人民生活水平的发展，私家车辆也越来越多，我国每年的车祸发生率逐年提高，随着房地产事业的发展，越来越多的工种需要进行高空作业，高空摔伤者时有发生，因而临床上重度颅脑损伤患者随之增多。临床上因重度颅脑损伤患者病情危重，甚至出现昏迷，由此导致一系列并发症、病情快速变化，具有较高的死亡率，因此临床医师必须引起足够的重视，及时给予抢救措施，从而挽救患者生命。
临床实践证实，重度颅脑损伤患者因为突然地脑组织损伤，发生充血，从而导致颅内压升高迅速，极易形成脑疝，一旦发生，患者将有生命危险。抢救患者的关键是快速有效的急救处理，医者需要快速麻醉插管，输入短效麻醉药进行护脑，然后进行开颅减压手术，手术过程中积极脱水及降颅压，扩容，防止患者抗休克、保持呼吸道的通畅、及时处理合并症。手术成功抢救的关键是恰到好处的麻醉处理，保持呼吸道通畅，防止脑缺血、脱水的发生，从而确保患者生命体征的平稳。
临床上重度颅脑损伤一般伴有多发性损伤，所以必须注意插管时尽量不要搬动头颈部，颈段骨折一旦搬动极容易发生移位，头部损伤将变得更加复杂，增加临床救治的难度。全身性低血压在重度颅脑损伤多发性损伤常时容易出现。低血压本身可合并颅内压增高，脑缺血因此发生。失血性休克必须积极治疗，及时输血，给予纠正失血过多现象。同时，在围术期还要积极治疗全身性并发症，以降低病死率。
在临床上，麻醉医生术前对患者的访视比较重要，在此过程中，麻醉医生需要详细的了解患者的现病史和既往史，仔细评估患者的全身情况，从而对患者接受麻醉和手术的耐受力有大致了解。由于个体差异及合并疾病的不同，麻醉医生会充分告知患者及家属相关的麻醉风险，同时向患者及家属解释有关的麻醉注意事项。
急性重度颅脑损伤61例 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组61例, 其中男35例, 女26例;受伤至就诊时间40min~3d;其中车祸伤31例、跌伤14例、坠落伤12例、打击伤4例;颅脑CT或MRI证实颅脑损伤多为颅内血肿、原发性脑干损伤及脑挫裂伤;闭合性颅脑损伤32例, 开放性颅脑损伤29例;单纯颅脑损伤28例, 合并其他部位损伤33例:其中四肢骨折17例, 胸部伤9例, 腹部伤7例。
GOS评分:3~5分23例, 6~7分38例。均有不同程度的头痛、呕吐及意识障碍;双瞳孔散大, 无光反应8例, 单侧瞳孔散大3l例, 双侧瞳孔不规则变化7例。
1.2 治疗方法
患者到达抢救室后即予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔、腹腔穿刺或胸腔闭式引流, 心跳停止者予以胸外心脏按压、电除颤[1]。
住院病例共57例, 主要采取手术治疗, 以CT检查明确手术指征、入路及手术方案, 据患者情况行开放性颅脑损伤清创、颅内血肿清除或去骨瓣减压术, 积极处理其他部位合并伤。预防和治疗并发症, 动态监测意识、生命体征、电解质、肾功能等。非手术者, 采用规范化综合药物治疗, 早期营养支持, 补液维持水电解质平衡[1,3]。
2 结果
在抢救室死亡2例, 失血性休克、原发性脑干损伤各1例。有59例急诊抢救初步成功, 其中住院手术治疗57例。对生存半年的患者进行随访, 按GOS的等级划分标准:死亡4例, 植物生存1例, 重残5例, 中残20例, 恢复良好31例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤是一种常见病、多发病, 多数患者被送达医院时已出现意识障碍、呼吸循环紊乱等, 病情危重, 死亡率极高。
通过本组病例的救治分析, 我们体会到:快速正确判断病情, 积极诊治, 有效缓解颅内高压, 去除加重或引起继发脑损伤的重要因素, 保持呼吸道通畅、制止大出血、纠正休克及积极心肺复苏, 为后续治疗创造条件, 能有效降低颅脑损伤死亡率、致残率。
重度颅脑损伤的诊断包括颅脑损伤及合并损伤的诊断, 主要依靠CT及有关检查。治疗以手术治疗为主。严重的脑挫伤、颅内血肿及各种严重并发症是导致重型颅脑损伤死亡的主要原因。对颅内血肿及脑损伤, 具备手术指征的应积极尽快手术清除, 如术前广泛脑挫伤、中线明显移位、环池极窄或消失的, 或术后脑水肿加重、颅内高压不能缓解, 则行去骨瓣减压[2], 或行小脑幕切开, 防止形成脑疝或利于脑疝复位[3]。
积极保持呼吸道通畅, 维持有效通气, 对有呼吸困难的, 呼吸道分泌物多, 胸廓及肺部有损伤的可酌情行气管切开术, 必要时呼吸机辅助呼吸。对血气胸患者, 可行胸穿或胸腔闭式引流[1,3]。对大出血者, 有效止血, 积极抗休克, 维持血压正常、稳定, 保证大脑有效血液灌注, 能减少因脑缺血、缺氧引起的继发脑损害。颅脑损伤后脑组织缺血缺氧, 导致脑水肿, 进而加重脑组织缺氧, 高压氧能促进脑代谢, 减轻各种继发性损害, 促进组织修复和功能恢复[4], 因而有条件的可行高压氧治疗治疗。
规范化综合治疗也是降低颅脑损伤致残率、死亡率的重要因素[3~5]。肺部感染、消化道出血、肾衰竭、水电解质紊乱等是导致病情恶化的重要原因。上消化道应激性溃疡出血, 是颅脑损伤常见并发病, 应严格正规治疗。糖代谢对脑神经细胞代谢及功能恢复有重要影响, 因而对糖尿病患者应积极控制血糖, 防止糖代谢紊乱。积极预防和控制肺部感染, 是保证有效血氧饱和度的基础。合并休克的患者, 积极抗休克[6]。尽可能消除或减少引起肾功能损害一切因素, 保护患者的肾功能。
颅脑损伤急性期渡过后, 进入康复期, 仍存在不同程度的神经功能障碍。继续高压氧, 规范化综合治疗, 积极防治并发症, 加强营养支持, 尽早进行康复训练, 可重大程度促进功能恢复, 降低致残率。
参考文献
[1]李小东, 陈礼刚, 李定君.68例急性重度颅脑损伤的救治体会[J].泸州医学院学报, 2009, 32 (6) :642～643.
[2]刘万军, 罗晟.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤80例临床分析[J].河北北方学院学报 (医学版) , 2008, 25 (6) :27～28.
[3]姚开立, 李新桂, 陈锦镜.基层医院救治重型颅脑损伤104例临床体会[J].中国医疗前沿, 2008, 3 (24) :50～51.
[4]薛加记.高压氧治疗中重型颅脑损伤104例临床观察[J].浙江临床医学, 2009, 11 (12) :1316～1317.
[5]王正元.100例重症颅脑损伤临床分析[J].中国民族民间医药, 2009, 3 (24) :50～51.
中重度颅脑损伤 篇5
【关键词】颅脑损伤；进展性恶化；因素；治疗
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0412-02
1 临床资料
1.1 一般资料与临床表现 本组52例，男性30例，女性22例；年龄17～65岁，平均34.5岁。交通事故26例，坠落伤12例，打击伤7例； 酒后骑电动车摔伤5例；刀刺伤2例。根据格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow Coma Scale,GCS）评分3～7分23例，8～12分29例。单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大9例，瞳孔不规则3例。
1.2 头颅CT扫描时间窗及表现 本组 52例患者首次扫描时间为伤后30 min～12h，扫描结果：硬膜外血肿17例，脑挫裂伤、硬膜下血肿、弥漫行蛛网膜下腔出血26例，合并脑室或脑内血肿9例。中线移位均大于10mm，脑室及环池受压，52例首次扫描表现均有手术指证。 术后动态复查头颅CT发现外伤性进展性颅内血肿22例，其中4 h ～12 h 15例，24 h7 例。术后CT扫描表现，对侧原有的血肿增大或出现新血肿，或颅内多发血肿，22例进展性颅内血肿均行再次手术；其中4例患者因首次开颅术中出现恶性脑膨出存在止血困难，匆忙强行关颅后，立即复查CT对侧颅内出现巨大血肿，再行对侧开颅清除血肿减压后，首次术区再出血行第三次开颅血肿清除；弥漫性脑肿胀13例，术后4～8h4例，10～24h9例，CT表现脑组织弥漫性肿胀，脑组织膨出中线移位脑室系统变窄或闭塞，环池受压闭塞，因弥漫性肿胀行开颅去骨瓣减压术+内减压7例；外伤性脑梗死8例，术后1～5天5例，7～14天3例。其中颞顶枕大面积脑梗死5例，术区周围脑梗死3例。因脑梗死行去骨瓣减压或内减压术3例；创伤性脑积水7例，1周内1例，2～5周5例，半年后1例，CT表现全脑室系统扩张。早期均行脑室穿刺外引流术，后期行侧脑室-腹腔分流术6例。
1.3 治疗方法：参照《颅脑创伤临床救治指南》和《急性颅脑创伤手术指南》处理。入院后常规给予脱水、镇静、预防感染、脑保护剂、止血及促醒等药物治疗，全部行气管切开术、开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+内减术，本组52例首次CT表现均有手术指征，因硬膜外血肿受压为主的以血肿部位设计皮瓣，予以清除血肿；以脑挫伤、硬膜下血肿表现为主的，以标准额颞瓣开颅清除血肿清除术及液化坏死的脑组织切除加去骨瓣减压术，视脑张力决定是否切除额颞极或开放侧脑室颞角。术中对急性脑膨出患者清除血肿去骨瓣减压术后，术毕立即复查CT，发现对侧进展性血肿或弥漫性脑肿胀，立即行对侧去骨瓣减压加内减压，如果在术中遇到急性脑膨出，切除额颞极，术毕立即复查头颅CT，发现对侧出现硬膜外血肿或脑挫伤、脑内血肿，立即返手术室开颅血肿清除术，视脑张力决定是否还纳骨瓣。术后因大面积脑梗死行去骨瓣减压或内减压术。去骨瓣减压术后52例患者均行腰椎穿刺術，36例行腰大池穿刺持续引流术，脑积水早期行脑室外引流术，后期行侧脑室-腹腔分流术。
1.4 预后GOS分级治疗效果和预后的评价，根据格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale,GOS）分级：良好12例，中度残疾11例，重残8例，植物生存4例 ，死亡17例。
2 讨论 颅脑损伤后连续动态头颅CT扫描是早期诊断颅脑损伤后恶化因素主要措施，外伤性进展性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、创伤性脑死、创伤性脑积水是导致颅脑损伤患者残疾和死亡的重要原因，合理的处理有助于改善预后。
颅脑损伤后颅内进展性出血（progressive hemorrhage injury PHI）的定义为经过再次CT扫描或手术证实，于伤后首次CT扫描所显示的出血病灶的扩大（出血量增加≥25％）或新出现的出血病灶 [1]。这种病灶包括多种类型的外伤性迟发性颅内血肿、脑挫裂伤以及蛛网膜下腔出血出血，PHI可以发生在外伤后颅内任何部位和手术后的其他非手术部位。颅脑损伤后PHI发生率为20%～50%，是颅脑损伤患者临床表现恶化风险增加5倍[2～3]。是导致颅脑损伤患者残疾和死亡的主要原因。多数学者认为PHI的形成机制与脑外伤后低血氧、血管调节功能失调、全身凝血功能障碍等因素有关。PH在伤后24小时内最多见，而伤后第2～3小时是发现出血性损伤的最重要时机[4]。因此，伤后首次CT扫描在4h以内、并且有颅内血肿表现者尤其是高危因素存在者，即使患者没有明显的临床表现加重，也应在首选CT扫描后4～8小时复查CT，最迟不超过12h[5]。很多颅脑损伤治疗指南已经推荐24小时内重复CT扫描[2 ,5,6]。
急性弥漫性脑肿胀（Posttraumatic acutc diffuse brain swelling PADBS）是重型颅脑损伤后最严重的并发症之一，发生率约为10.5～29%,一般发生在伤后4～14小时,病情尤其危重，死亡率高达80%以上 [7]。临床诊断主要依靠临床表现和CT检查：脑白质受累早期CT值高于正常，后期并逐渐降低，双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑沟回消失，脑室、环池，基底池，外侧裂池受压变窄或闭塞。若一侧大脑半球弥漫性脑肿胀主要表现中线结构移位，同侧脑室受压，变形。 PADBS发病机制目前一致认为由于旋转外力致严重的原发脑损伤，弥漫性轴索损伤，脑干及中脑网状结构损伤，累及下丘脑和脑干的血管运动中枢，导致脑血管麻痹，脑血流量急剧增加，从而引起广泛脑水肿[8]。颅内压急骤升高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，脑血流下降，代谢物聚集血管渗出增多，加重脑缺血和脑水肿，恶性循环致神经功能严重受损。
创伤性脑梗死（ Tranmalic Brain Injuty ,TBI） 是继发于颅脑损伤后的严重并发症之一。有学者报道外伤性脑梗死占颅脑损伤脑疝患者26.58%[9]。TBI易被原发伤的症状所掩盖，特别对于昏迷者更易忽略，由此延误治疗时机。伤后或术后1周左右，原发病情稳定或好转时，患者出现与原伤情不符表现或伤情急剧加重，应高度警惕TBI发生。诊断主要依赖于连续动态复查头颅CT，MRI有助于早期诊断。
颅脑损伤术后继发脑梗死发病机制可能与一下因素有关：1、脑创伤后脑动脉狭窄或闭塞：重症颅脑损伤，颅内血肿脑挫伤、脑疝，使颅内压急剧升高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时使脑血管直接受压、拉长扭曲或挫断，使小血管牵拉变细狭窄或闭塞，引起脑梗死。2 脑血管痉挛：脑挫裂伤致蛛网膜下腔出血，红细胞破坏后释放氧合血红蛋白对脑血管刺激及其激活儿茶酚胺、5-羟色胺和血栓素等血管活性物质引起脑血管痉挛，引起脑供血不足，进一步加重损伤的脑组织缺血缺氧加重脑水肿导致脑梗死。3血液流变学改变：颅脑术后脱水剂、利尿剂、止血剂应用使血粘度增高、血流量减少、血液处于高凝状态。
脑外伤后脑积水（Post-Traumatic Hydrocephalus,PTH）中、重型颅脑损伤后，大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性脑膜炎症反应，使软脑膜与蛛网膜之间发生粘连甚至堵塞蛛网膜绒毛或血块堵塞脑室，造成脑脊液的循环和吸收障碍，从而导致脑积水，出现颅内压增高，是常见的并发症，而且是病情加重、致残和死亡的重要原因之一[10]。有人统计颅脑损伤后脑积水发病率约0.7～8%,伴有创伤性蛛网膜下腔出血者可高达10～34%[11]。外伤性脑积水发生在外伤后两周内为急性脑积水，发生在两周后为慢性脑积水。
参考文献：
[1] 梁玉敏，包映晖，江基尧.颅脑外伤后进展出血性损伤的研究进展[J].中华创伤杂志，2006，22（2）：156-159.
[2] Narayan RK,Mass AL,Servdei F,et al,Progression of traumatic intracerebral hemorrhage:a prospective observational atudy [J],J Neurotrauma, 2008,25(6):629-639 .
[3] Sanus GZ, Tantiverdi T, Alver I, et al,Evolving traumabrain lesions predictors and results of ninety-eight head-injred patients[J],Neurosurg Q,2004,14(2)97-104.
[4] Touho H, Horakawa K Hino A, et al.Relationship between abnormalities of coagulation and fibrinolysis and postoperative intracranial hemorrhage in head injury ,Neurosurgery,1986,19:523.
[5] Oretel M, Kelly D, McArthur D, et al ,Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of rhe evolving injury ,J Neurosurg,2002,96:109.
[6] 童武松，徐俊法，郭義君。急性颅脑创伤后进展颅内出血发生的危险因素及预后分析[J], 中华创伤杂志，2010，26：495-499.
[7] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.434-440.
[8] 惠国桢，吴思荣，弥漫性脑损伤的研究与治疗 [J].中华创伤杂志，2004，20（6）:323-325.
[9]杨柏林，余超，周军 等.颅脑外伤脑疝术后并发大面积脑梗死84例[J]，武警医学，2006，17（9）：688-690.
[10]何春波，吴继福，外伤后脑积水46例疗效分析[J]，内蒙古民族大学学报，2007，22（6）：671-672.
中重度颅脑损伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例入院时均经CT扫描及临床确诊为重度颅脑损伤患者, 其中男性56例, 女性24例;年龄9～70岁, 平均年龄34.8岁。伤后至我院就诊时间为20min～12h, 患者颅脑损伤原因:道路交通事故损伤42例, 摔伤18例, 殴打致伤12例, 其他损伤原因8例。损伤类型:原发脑干损伤15例, 脑挫裂损伤26例, 颅底骨折15例, 颅内血肿15例, 硬膜外血肿6例, 硬膜下血肿3例。合并其他器官损伤情况:合并肺、胸、肋骨骨折者24例, 合并肝、脾破裂者17例, 合并颈、腰椎压缩性骨折者20例, 合并骨盆骨折者并发急性肾病者10例, 合并四肢骨折9例, 有23例出现了不同程度的休克。患者入院时GCS计分均为7分以下, 其中3～5分38例, 6～7分42例。
1.2 方法
本组80例患者入院时均对其病情作出全面诊断, 密切观察病人意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化及病情发展趋势。患者进入抢救室后, 立即实施常规的抢救措施:包括输液、甘露醇脱水降颅压、气管插管或气管切开保持呼吸道通畅、呼吸机辅助通气、脑氧摄取率的监测、吸氧、吸痰、止血、止酸、抗感染、亚低温治疗等治疗。实施个体化抢救方案, 并记录治疗前后患者白细胞介素 (IL) -12、白蛋白、血红蛋白等相关生化指标。80例患者中单独行颅脑手术8例, 行开颅血肿清除、脑挫裂伤灶清除或去骨瓣减压手术有68例, 胸腔闭式引流20例, 肝、脾修补或切除16例, 椎板减压术18例, 骨折复位内固定22例。保守治疗12例。同时术后注重综合治疗。
1.3 评价标准
格拉斯哥预后评分 (GCS) 标准判定:恢复良好:患者能正常进行社交活动, 可能有轻度持久性遗患。中等残疾:是指患者在日常生活与社会活动上均能独立, 但仍有残疾的一种预后, 可表现记忆或性格改变、轻度偏瘫、吞咽困难或重要的颅脑神经麻痹等。严重残疾:因患者认知行为或躯体上的残疾, 包括言语障碍和构音障碍, 病人24h需要人照顾。植物状态:是指反应性降低但有觉醒为特征的一种持续状态, 患者可有睁眼、吸吮与局部运动反应。
1.4 统计学处理
本次研究所得数据均由SPSS 15.0软件统计包进行统计学处理, 计量资料用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重度颅脑损伤合并其他器官损伤抢救结果
80例患者经临床综合针对性地抢救后得到有效治疗, 其中5例由于病情过重救治无效, 他们的GCS值均为3。恢复良好者61例 (76.25%) , 中度残疾者10例 (13.75%) , 重度残疾者3例 (3.75%) , 植物状态者1例 (1.25%) 。恢复良好的61例例患者中有7例轻微意识障碍及胃肠道等不良反应 (表1) 。
2.2 80例患者救治前后各生化指标结果 (表2)
注:与救治前比较, 差异有统计学意义 (*P<0.05)
3 讨论
通过本组病例的观察, 死亡率仅为6.25%, 取得较好的治疗效果, 患者各生化指标也迅速恢复至正常水平, 得益于快速准确对患者实施有效的抢救措施, 开始抢救时应对病情作出及时准确判断, 争取在最短时间内诊断受伤的部位和严重程度, 尤其是明确脑、胸腹部等重要器官的损伤, 这样以有利于重点救治, 减少死亡, 为进一步治疗赢取时间。也有研究表明伤后1h为颅脑损伤救治的黄金时间, 50%的患者在此阶段可以挽救生命。本次分析对白蛋白、血红蛋白、IL-12的监测有着一定的意义, 严重颅脑损伤患者的外周血中IL-12水平在损伤早期升高的程度与GCS评分成反相关系且与合并其他器官损伤程度或死亡有一定关系。
准确诊断是救治过程关键的一步, 对于颅脑损伤患者还应判断有无合并其他脏器损伤。脑损伤患者多有不同程度的意识障碍, 问诊和体检都受到一定限制, 因此不可忽视对其他部位的系统检查, 对于重症昏迷或休克者可利用辅助检查来了解其他部位的合并伤情况, 以提高诊断率。对于脊柱、四肢及骨盆的骨折, X线检查可以明确诊断。胸腔穿刺、胸部X线检查对胸部损伤的诊断有较大帮助, B超、腹腔穿剌在诊断腹腔脏器损伤方面有重要作用。以上可在短时间内完成, 再结合病史、体征等, 可作出全面并且较为准确的诊断, 以便制定有效的治疗方案。有学者报道, 脑广泛性或某些特殊部位损害时可以出现肾功能损害, 本次调查的骨盆骨折并发肾疾病10例中有6例恢复良好。
颅脑损伤合并其他器官损伤者既有颅脑外伤又有身体其他部位的损伤, 伤情较重, 变化较快, 救治时矛盾多, 常常顾此失彼, 导致不良后果。在制定治疗方案时要考虑到各系统损伤的特征, 科学合理地运用治疗方法。原发伤经手术或其他抢救措施处理后, 重要器官功能的紊乱以及多次手术造成的组织破坏、缺氧、失血等一系列继发损伤的打击, 如不及时纠正可能使已经稳定的伤情再度恶化, 因此术后需采取ICU监护、保护重要脏器功能等综合治疗。有文献报道单纯颅脑损伤发生休克者仅占1%～2%, 而合并其他脏器损伤时可达25%～55%, 本次调查80例中出现23例, 占28%。休克原因一经明确, 首先抗休克治疗, 不应考虑脑水肿而单纯强调限制补液。若休克没有得到控制就盲目开颅可能增加患者的死亡率。而对于没有休克的重要器官损伤或损伤较轻的患者, 应该以救治颅脑损伤为主。此次研究方法同时也采取了脑氧摄取率的监测, 由于脑氧摄取率的监测与颅脑其它监测方法相比更能准确地反映脑循环状态, 传统的脑灌注压和颅压内监测的监测, 因缺乏脑血管阻力的信息, 其可信性比较低。对于重度颅脑损伤患者, 若脑细胞缺氧6min即会造成不可逆的损害, 故保持呼吸道通畅是抢救过程应该把握重要环节之一。总之, 重度颅脑损伤合并其他器官损伤虽然病情复杂, 治疗较为棘手, 但只要我们重视早期诊断, 合理把握抢救顺序和原则, 注重术后的综合治疗, 则可显著提高抢救成功率或减少致残率。
摘要：目的 探讨重度颅脑损伤合并其他脏器损伤的临床诊断和救治方法。方法 对我院2010年6月至2011年6月收治的80例重度颅脑损伤合并其他器官损伤患者的临床抢救资料进行回顾性分析。结果 80例患者综合救治后按GCS标准分级:恢复良好61例 (76.25%) , 中度残疾10例 (13.75%) , 重度残疾3例 (3.75%) , 植物状态1例 (1.25%) , 死亡5例 (6.25%) 。治疗前后患者白细胞介素 (IL) -12、白蛋白、血红蛋白等指标比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 及时对病情作出准确诊断, 把握临床急救顺序和原则, 注重危及生命的器官损伤治疗, 抢救前后全面准确衡量患者病情, 可以有效地提高抢救成功率和减少致残率。
关键词：重度颅脑损伤,其他器官损伤,抢救
参考文献
[1]王自然.重型颅脑损伤并发其他器官衰竭38例临床分析[J].临床军医杂志, 2000, 28 (2) :51～52.
[2]闫晓明.亚低温在重度颅脑损伤中治疗作用[J].中国急救医学, 2000, 20 (10) :628.
[3]邵凤珍.保持呼吸道通畅抢救重型颅脑损伤107例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (10) .
[4]王容州, 斯建中.重度颅脑损伤并发急性肾功能衰竭24例[J].中国危重病急救医学, 1998, 10 (6) :363.
[5]李泽, 宋炳军, 张志银, 等.颅脑损伤合并多发伤80例诊治体会[J].当代医学, 2010, 16 (10) :81～82.
97例重度颅脑损伤患者护理体会 篇7
1 临床资料
2010年6月至2012年7月我科收治的重度颅脑损伤患者97例, 其中男62例、女35例, 年龄 (46.2±10.3) 岁。致伤原因:因车祸致伤53例, 钝器伤10例, 高空坠落伤25例, 摔伤6例, 其他3例。颅骨骨折31例, 脑挫裂伤21例, 硬膜外血肿15例, 硬膜下血肿30例。
2 治疗及结果
97例患者都有头部外伤史, 入院后都及时行头颅CT检查, 并给予止血、抗感染等治疗。手术情况:硬膜外血肿清除术15例, 硬膜下血肿清除术30例, 去大骨瓣减压术23例, 气管切开29例。42例治愈, 25例患者生活能自理, 但留有后遗症;其余偏瘫的15例、植物状态6例、死亡9例。
3 护理
3.1 病情观察
3.1.1 意识观察
护理过程中护士对患者要充满爱心, 要积极配合医师, 严密地观察患者的意识状态。重度颅脑损伤的患者病情急且变化快, 如果不能及时发现病情变化, 可使颅内压持续增高而导致脑疝, 危及患者的生命。在护理患者的过程中, 护士可通过呼叫患者、简单的对话、强刺激、压迫患者眶上神经等观察患者有无反应来判断患者的意识状态。如发现清醒患者出现嗜睡、昏迷或昏迷患者昏迷程度加深, 应立即通知医生做出相应的处理。要注意中间清醒期假象, 中间清醒期是硬膜外血肿的重要诊断依据[1]。对伤后有意识障碍的患者, 即使意识有好转也不能麻痹大意, 防止患者出现再度昏迷。伤后48~72 h是引起颅内压增高并出现危及生命并发症的高峰期。护理操作时, 在避免影响颅内压增高、保持呼吸道通畅的条件下, 将头部抬高15°~30°并保持中位, 避免前屈、过伸、侧转, 尽量避免刺激和连续性刺激的护理操作。
3.1.2 瞳孔观察
瞳孔变化也是病情演变的可靠体征之一。病灶侧瞳孔散大、光反射消失说明已形成脑疝, 双侧瞳孔散大则提示病情危急。因此, 发现瞳孔变化时已经不是颅内血肿的早期表现, 必须配合医师给予及时抢救。
3.1.3 生命体征的观察
生命体征是颅内继发伤的反应, 以呼吸变化最多变和敏感。每15~30 min监测1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧, 观察呼吸频率、节律、深浅的变化并做好记录, 必要时用心电监护仪持续监护。
3.1.4 对颅内压增高的及时观察
当患者出现剧烈头痛或烦躁不安时, 应考虑可能出现颅内压增高或脑疝现象, 头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三大主征, 此时应立即报告医师, 并协助医师进行抢救。
3.2 重度颅脑损伤患者的护理
3.2.1 保持呼吸道通畅
重度颅脑损伤的患者由于处于深昏迷状态, 咳嗽反射和吞咽功能等丧失, 呼吸道分泌物不能排出, 血液及呕吐物可误吸入呼吸道。入院后要将患者头偏向一侧, 立即给予氧气吸入, 及时清理口腔、鼻腔分泌物及血液和呕吐物;血氧低的患者必要时要进行气管切开。气管切开术后采取正确、有效的术后护理是预防各种并发症的保障, 也是保证患者治疗效果和生命安全的重要措施。要定时翻身、叩背, 及时清除呼吸道分泌物, 痰液黏稠者可加用雾化吸入, 必要时行持续气管内滴药。如重度颅脑损伤患者无休克, 应取头高卧位, 将床头抬高15~30 cm, 应用冰帽等以利于静脉回流, 减轻脑水肿。
3.2.2 脑脊液漏的护理
在护理重度颅脑损伤患者时如发现脑脊液漏时, 对患者应取头低位, 嘱咐患者或家属不要填塞耳道、鼻孔, 要求患者尽量少擤鼻涕和剧烈咳嗽, 还应使用抗生素以预防感染。
3.2.3 预防消化道出血
昏迷患者早期置入胃管不仅可给予胃肠道营养, 还可提供给药途径及观察有无消化道应激性溃疡出血[2,3]。颅脑损伤后, 早期给予鼻饲饮食可以保护胃黏膜, 防止消化道出血的发生。在护理鼻饲管的过程中要密切观察鼻饲管内抽出液的颜色及量, 如抽出咖啡色液应立即通知医生, 及时做出处理;如抽出为胃内容物, 颜色正常, 可在术后24 h给予胃内营养, 要少量多餐, 量由少到多, 每日逐渐加量。对重度颅脑损伤昏迷的患者在昏迷期进行有针对性的鼻饲护理, 对于改善患者的营养情况、使患者迅速恢复、降低患者的死亡率有积极的作用。
3.2.4 患者高热的护理
颅脑损伤后常引起中枢性高热, 体温可持续在39~40℃以上, 应立即采取物理降温, 以降低脑代谢, 减轻脑水肿。在遵医嘱给予冬眠药物的同时使用冰帽及冰袋持续冷敷, 让患者头枕冰袋并将冰袋放置在患者头周围、腋下及腹股沟等大血管处, 将体温降至36℃左右。同时也可用酒精或温水擦浴, 酒精擦浴应擦至皮肤潮红为度, 温水擦浴水温应该为38~40℃。在采取降温措施的同时, 要注意冻伤的发生。
3.2.5 并发症护理
重度颅脑损伤的患者由于意识障碍严重, 必须定时翻身以防止褥疮的发生。一般情况下, 每2 h翻身1次并按摩受压的部位。特别瘦的患者更应该勤翻身, 以防骨隆突处受压。昏迷患者一般都有大小便失禁, 应该遵医嘱在无菌操作下留置导尿, 每月更换导尿管;病情逐渐好转时应每天定时夹闭导尿管以训练膀胱功能, 直到拔除导尿管。晨、晚间护理时清洗会阴、肛门, 保持清洁。
4 小结
重度颅脑损伤具有发病率高、病情危急且变化快、并发症及后遗症多、死亡率高等特点, 故正确及时的病情评估、制定科学的抢救方案及措施、认真地观察患者病情和细致地护理, 是抢救重度颅脑损伤患者的关键, 为患者进一步治疗争取宝贵时间。通过对97例重度颅脑损伤患者的治疗实践, 认识到对重度颅脑损伤患者的护理措施是否合理、到位, 对患者的预后起着至关重要的作用。
参考文献
[1]邹慧.186例重度颅脑损伤病人的护理[J].中国伤残医学, 2007, 15 (4) :81.
[2]曹风霞, 刘金伟.128例重度颅脑损伤的护理[J].青岛医药卫生, 2007, 39 (4) :297.
特重度颅脑损伤的综合治疗体会 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组107例患者中, 男76例, 女31例;年龄16~77岁, 平均年龄 (37.3±3.1) 岁。损伤原因:坠落伤22例, 车祸伤60例, 钝器伤9例, 平地跌仆伤16例;手术89例, 保守治疗18例。收住院时91例患者GCS (格拉斯哥昏迷评分) 评分≤8分, 16例GCS评分>8分, 但入院后患者意识障碍程度逐渐加重。77例患者瞳孔直径和 (或) 形状发生变化, 其中57例患者单侧瞳孔散大, 对光反射不能引出;20例患者双侧瞳孔散大, 光反应消失。43例患者出现偏瘫, 37例患者表现肌张力增高, 12例患者表现为去脑强直, 外伤性癫痫发作5例。
1.2 影像学表现
患者均行头颅CT检查确诊, 根据患者病情变化及时复查CT。患者头颅CT表现为弥漫性脑水肿12例, 大脑脑挫裂伤75例, 脑内血肿45例, 硬膜外血肿31例, 硬膜下血肿29例, 外伤性蛛网膜下腔出血83例, 小脑脑挫裂伤15例, 丘脑下部损伤17例, 脑干损伤12例。合并胸外伤36例, 合并四肢骨折47例, 合并椎体骨折21例, 合并腹部闭合伤11例。
2 治疗方法
重度颅脑损伤患者收入院后均入住神经外科重症监护病房, 监测生命体征及意识、瞳孔的变化, 随时对患者的病情进行评估, 明确手术指征后, 89例患者给予急症开颅手术。治疗中注意纠正低血氧状态, 保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开。药物治疗脑原发伤和防治继发脑损伤, 积极治疗合并伤, 防治多系统并发症, 加强早期肠内外营养支持。给予脱水降颅压、改善脑组织微循环、营养神经细胞、清除自由基等治疗。
3 结果
随访患者6~12个月, 根据Glasgow Outcome Scale格拉斯哥预后评分 (GOS评分) 评价治疗效果。本组患者中, 良好6例, 中残17例, 重残44例, 植物生存19例, 死亡21例。
4 讨论
重型颅脑损伤作为神经外科的常见病及多发病, 因造成创伤的机制、外力作用部位、受伤程度、患者身体素质等诸多情况的差异, 中枢性神经器官的颅脑损伤后, 具有后果的严重性及复杂性。在救治过程中, 如何最大限度地提高生存率及降低致残率等问题, 仍然是神经外科需要重点探讨的课题。
在重度颅脑损伤患者治疗中重中之重是降低颅内压。在重症监护病房中, 密切观察患者病情变化, 注意生命体征及意识、瞳孔的变化, 及时复查头颅CT。降低颅内压的药物可甘露醇-利尿剂联合应用, 同时应注意脱水剂要根据颅内压的实际情况确定疗程, 减量不应过早、过快, 否则颅内压反弹, 病情难以控制。动态观察CT变化, 注意观察颅内出血的体积、脑挫裂伤范围、中线的偏移情况、脑室及脑池的变化, 必要时可提前备皮, 一旦手术指征明确, 随时准备开台手术。手术中常用外科大骨瓣减压术, 术中骨瓣应足够大, 骨窗足够低, 血肿清除要彻底, 但对损伤脑组织的清除态度要审慎, 做到充分减压的同时对脑组织的手术创伤减到最低, 降低患者的致残率。为预防手术减压骨窗缘可能对脑组织的嵌顿, 硬脑膜要进行减张缝合, 同时可以减轻或避免骨板对脑组织的粘连。
重度颅脑创伤患者的综合治疗中, 要重视提高脑灌注及防止脑缺血, 做到这些要依靠正常生理环境的维持, 积极治疗低血氧、缺氧、发热, 改善重度颅脑损伤的预后。颅脑损伤后脑血管正常的自动调节功能被破坏后, 患者对低血压的耐受能力急剧降低, 治疗中应用晶体液、胶体液、血浆及血管活性药物对颅脑损伤合并血压低的患者进行干预, 维持脑组织足够脑灌注压。但应注意对于收缩血压低于90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 的休克患者, 脱水药物慎用。注意纠正低血氧状态, 通畅气道, 必要时行气管切开, 并行有效的机械通气, 从而减低由于血氧低增加的颅脑损伤后患者的致残率及死亡率。重度颅脑损伤患者内分泌紊乱、高热、交感神经兴奋、脑内有害因子释放等情况使患者处于高分解代谢状况下, 应注意肠内外营养的补充, 同时根据患者的胃酸情况给予抑酸药物。大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫, 当该部位发生损伤时, 可应用抗癫痫药物预防癫痫的发生。在护理中注意呼吸道管理, 加强下肢的有效活动, 防止呼吸道感染及下肢静脉血栓等常见并发症的发生。
参考文献
[1]蒋海清, 雷剑, 王肇平, 等.CT测量脑中线结构移位预测急性脑疝的临床应用[J].中国临床医生, 2007, 35 (1) :63-64.
[2]杨咏波, 黄玉杰, 游潮, 等.额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析[J].华西医学, 2007, 22 (4) :706-707.
82例重度颅脑损伤急诊急救体会 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组82例患者Glasgow昏迷评分[2]均在8分以下,其中6~7分者47例,3~5分者35例,均为重度颅脑损伤。其中男性52例,女性30例,年龄5~75岁,平均39.4岁;从受伤至就诊时间20min~9h,平均80min。所有患者均有明确外伤史,并均经头颅CT或MRI证实颅内损伤,且以硬膜外血肿、硬膜下血肿、原发性脑干损伤、脑挫裂伤为主;受伤原因:交通事故伤48例,高处坠落伤15例,重物打击伤13例,其他6例。本组82例患者中,伴颅骨线形骨折46例,凹陷骨折36例;伴颅底骨折19例;伴硬膜外血肿23例;硬膜下血肿42例;单个血肿55例;多个血肿10例;脑挫裂伤32例;重度脑挫裂伤21例;脑干损伤12例,脑疝46例。
1.2 损伤严重程度
按严重程度分级均为Ⅲ级,具体见表1。
1.3 临床症状
本组82例均处于深度昏迷,眼球固定,光反射消失,双侧瞳孔同等散大者17例,双侧瞳孔不等大散大者54例,单侧瞳孔散大者11例。
1.4 主要合并症
多器官功能障碍综合征(MODS)5例;创伤性休克30例;各类骨折(除外颅骨)22例;胸腹脏器损伤9例;急性肾功能衰竭18例;应激性溃疡出血24例;脑脊液漏16例。
1.5 方法
82例患者到达急诊科后酌情予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔穿刺及腹腔穿刺;呼吸道梗阻明显或呼吸停止者予以气管插管或气管切开;有明显休克表现予以深静脉穿刺置管监测中心静脉压,行胸腔闭式引;心跳停止者予以胸外心脏按压、电除颤。同时根据每个患者的具体情况,对怀疑患者除颅脑外其他可能有损伤的部位做最直接恰当的检查,如X线和B超等检查。重度颅脑损伤合并有颅内血肿,脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝,及时恰当手术是降低病死率、提高生活质量的重要环节。本组全部病例入院明确诊断后即严格按照脑出血的手术指征[3],予以手术清除血肿和(或)去骨瓣减压、脑室引流,术后常规收容ICU病房行脱水、抗炎、健脑、制酸等对症治疗,期间并密切监测生命体征及内环境、脑疝、脑脊液漏等情况,注意合并伤的处理,并及时复查头颅CT,定时作腰椎穿刺了解颅内压力及颅内生化环境。本组手术治疗共有54例,非手术治疗28例;颅脑手术前行气管切开38例,颅脑手术后行气管切开16例。
2 结果
对生存1年的患者进行随访,采用GOS结果分级:Ⅰ级死亡38例,入院后2h内死亡22例,术后死亡16例;Ⅱ级植物生存6例;Ⅲ级致残需他人照顾16例;Ⅳ级中残生活能自理10例;Ⅴ级良好12例,能工作学习;31例在术后2~6个月施行颅骨修补,4例因积水施行脑室(腹)腔分流。
3 讨论
3.1 重度颅脑损伤的临床特点
(1)重度颅脑损伤病情重且复杂,常合并其他部位损伤。颅脑损伤常因受伤方式和机制的不同,在短时间内可发生多个不同部位和/或脏器的损伤,强大的机械力量撞击及不同方式的重复损伤,故而颅脑损伤的病情严重。(2)重度颅脑损伤并发症多、病死率高:颅脑损伤常合并胸腹内脏损伤、股骨骨折、骨盆骨折等多部位、多器脏的严重损伤,因其所致的颅底骨折引起的血性脑脊液的误吸,颌面及气管本身损伤出血可灌入肺内,呕吐物大量误吸入肺,以及急性脑性水肿及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后坠等因素均可导致急性呼吸道梗阻的发生;亦并有血气胸患者常因肺不张而致机体缺氧;还可因外伤导致的严重脑挫伤、原发性脑干伤或颅、颈椎骨折及脱位时引起中枢性呼吸和循环衰竭,而导致死亡。
3.2 重度颅脑损伤的急诊急救原则
(1)颅脑损伤患者抢救的关键是保证基本的生命支持,维持呼吸、循环稳定,最短时间内去除致伤因素,恢复心、脑、肺、肾等重要器官的血液供应,最大限度的恢复这些脏器功能,为后期的处理创造机会。(2)对呼吸、心跳停止的病例严格按照心肺复苏操作标准行心肺复苏术。(3)重度颅脑损伤的患者,常会因呕吐和咳嗽反射消失,而易发生血块和分泌物阻塞气道,引起窒息,故而保持呼吸道通畅,开放气道,及时清除口腔及鼻腔分泌物、血凝块,以防止呕吐物误吸入气管;对于呕吐频繁或颅底骨折造成鼻腔出血较多者,宜行气管插管,行人工呼吸或呼吸机辅助呼吸、心脏按压,维持循环。气管切开和气管插管是抢救重度颅脑损伤的紧急救治措施之一,这些抢救措施由于操作本身可产生并发症,故而要求术者严格掌握操作的适应症和禁忌症,尽可能保证在操作过程中的有效供氧,快速准确完成切开过程,减少副损伤,同时注意防止心率失常及心脏骤停。本组在操作中有3例患者出现较为严重的心律失常,均经清除呼吸道分泌物,充分有效供氧,及时应用肾上腺素等措施,心律失常得到控制。(4)开放静脉通道,选择较为易固定的大静脉,使用静脉留置针穿刺以利于脱水药、止血药、扩容药物的使用,有大出血休克者快速补液。(5)合并脊柱、四肢骨折者予妥善固定,开放性伤口或膨出的脑组织需用无菌碗保护膨出组织后再用清洁敷料予保护并包扎。(6)对于出现休克和颅高压症状的患者应及时给予抗休克、降颅压治疗,符合手术指征的患者要尽快做好各项术前准备,及时行急诊手术治疗,我们认为目前手术是救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法。
3.3 重度颅脑损伤并发症和休克的防治
在处理颅脑伤的同时,必须重视合并伤的处理及休克,及时补充血容量,保持呼吸道通畅,预防多脏器功能衰竭,为综合治疗创造条件。本组因关颅术及时行气管切开,术后应用抗生素,故未有严重肺部感染、坠积性肺炎发生;发生应激性溃疡出血24例;发生肾功能衰竭18例;发生应激性高血糖20例;发生术后大面积脑梗死1例。
参考文献
[1]吴瑛,王虹.重度颅脑损伤院前急救与转运的护理体[J].局解手术学杂志,2008,17(3):205.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:267-268.
中重度颅脑损伤 篇10
【关键词】 护理干预；重度；颅脑损伤；气管切开并发症
颅脑损伤（head injury）是指由于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械变形损伤[1]。要包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，按照患者的昏迷时间、阳性体征以及生命体征的具体情况将病情分为轻型、中型和重型三种，重度颅脑损伤严重影响了患者的正常工作和生活，降低了患者的生活质量，甚至对患者的生命安全构成了极大的威胁。及时的诊治和优质的护理服务是提高治疗成功几率的关键，针对这种情况，我院对2010年5月至2012年5月期间收治的120例重度颅脑损伤气管切开患者在诊治过程中分别提供了常规护理和护理干预，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年5月至2012年5月在我院接受入院治疗的60例重度颅脑损伤气管切开患者作为本次研究课题的调查对象。结合“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，以及病史采集和项目检查的相关资料确保60例患者均符合重度颅脑损伤的要求。在取得患者和患者家属同意的情况下，按照入院先后顺序，将60例患者随机分为观察组和对照组。观察组患者30例，其中男19例、女11例；年龄19-78岁，平均年龄为（52.6±4.5）岁；脑干损伤患者13例、颅内出血患者12例、脑挫裂伤患者5例。对照组患者30例，其中男21例、女9例；年龄25-74岁，平均年龄为（49.6±6.4）岁；脑干损伤患者11例、颅内出血患者9例、脑挫裂伤患者10例。两组患者在性别、年龄、病情等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 在对照组的30例患者接受诊治过程中，护理人员在日常护理过程中需要完全严格的按照传统常规护理的方式和内容为患者和患者家属提供相对应的服务。
1.2.2 观察组 在针对观察组的30例患者接受诊治过程中，我院挑选已经接受过护理干预技能培训学习的优秀护理人员给予患者提供优质的护理服务。护理人员需要结合患者的具体病情和我院的实际情况针对每一名观察组中的患者制定具有针对性、个体性的优质护理干预服务措施，具体包含以下几个方面的内容。
1.2.2.1 气管切开术前准备 我院在针对60例重度颅脑损伤患者均进行了了气管切开术进行治疗。为了进一步确保手术的顺利进行，术前，护理人员需要对患者的血小板计数、白细胞计数等相关项目进行常规检查和记录；同时，结合有关的检查结果评估患者的健康情况，向患者和患者家属讲解气管切开术的优势和大致的操作步骤，以及介绍一些成功的手术案例，让患者和患者家属做好心理准备，提高患者接受治疗的积极性和配合度。
1.2.2.2 环境护理 护理人员需要定时的对患者居住的病房进行消毒和清理，确保患者的病房的温度和湿度时刻保持在适宜的范围内，及时的更换患者的衣物、被褥等生活用品，严格的控制探视的人数和时间范围，从而在最大程度上预防和控制感染的发生。
1.2.2.3 体位护理 术后，护理人员需要向患者讲解体位护理的重要性，在术后的1-2d内，护理人员需要确保患者保持在绝对的卧床状态，随着时间的推移，适当的帮助患者调换体位，以便改善患者的呼气情况[2]，减少术后不良反应和并发症的出现。
1.3 观察指标 实施护理后，对两组患者的并发症的发生率进行调查统计和对比。
1.4 统计学处理 所有资料均采用SPSS10.0统计软件包及X2检验进行处理。
2 结 果
在经过诊治、手术治疗和护理服务后，观察组的30例患者中共有3例患者出现了并发症，2例患者出现了感染症状、1例患者出现了气道阻塞症状，并发症的发生几率为10%，对照组的30例患者中，共有13例患者出現了并发症，3例患者出现了感染症状、6例患者出现了术后出血症状、4例患者出现了气道阻塞症状，并发症的发生几率为43.33%。观察组的患者的治疗效果有明显的优于对照组患者的治疗效果（P<0.05）。
3 讨 论
重度颅脑损伤是一种严重威胁患者生命安全的疾病，医护人员在进行救治过程中，一定要给予特级护理，实施边抗休克、边手术的治疗，以便能够尽早的清除患者颅内血肿，预防和控制患者病情的加重[3]；同时，护理人员需要结合患者的实际情况，制定详细、严谨的护理计划，严密的观察患者生命指征的变化和波动情况，预防并降低患者各种并发症的发病几率，保障患者的生命安全。护理干预能够有效的提高手术的治疗效果，保障患者的生命安全，提高患者的生活质量，是一钟行之有效的护理干预模式，值得更大范围的推广和应用。
参考文献
[1] 荣效国，乔振才，徐文俊，王荣，何晓飞.颅脑外伤伴迟发性颅内血肿32例临床分析[J].解放军医学杂志，2010，10（26）：127-128.
[2] 田恒力，吴炳山，林在楷，陈世文，王韧，曹合利，陈浩，胡锦，徐涛.颅脑创伤后进展性出血性损伤的发生、危险因素及CT复查策略[A].中国医师协会神经外科医师分会第四届全国代表大会论文汇编[G].西安：西安财经电子大学出版社，2009：258-261.
重度颅脑损伤患者气管切开的护理 篇11
关键词：重度颅脑损伤,气管切开,护理
1 临床资料
本组患者共48例, 其中男性31例, 女性17例, 年龄15～66岁。置管时间3～56d。脑挫裂伤伴颅内血肿39例, 原发性脑干损伤, 弥漫性轴索损伤9例。经治疗痊愈出院45例, 3例抢救无效死亡。
2 护理要点
(1) 生命体征及病房环境的护理, 24h设专人护理, 严密观察意识, 瞳孔, 血压, 血氧饱和度, 肢体活动情况。床头抬高15～20°, 平卧位时头偏向一侧, 可防止舌后坠和呕吐物阻塞呼吸道。如有呼吸困难应先吸痰, 如未见好转, 应检查内套管有无痰液及异物阻塞。注意痰液性质, 颜色及量发现异常时及时报告医生, 及时送检。气管切开患者病室应开窗通风, 保持室内空气新鲜, 室温在18～22℃左右, 相对湿度约60%, 避免空气干燥痰液干结, 不易吸出。室内每日用紫外线照射消毒4次, 84消毒液湿式清扫.避免空气中尘土飞扬。 (2) 呼吸道的护理, 重症颅脑损伤患者, 气管切开后增加了外界细菌侵入途径, 病人自身失去了对吸入空气的过滤和湿化功能, 造成气道干燥, 排痰不畅, 易导致肺部并发症, 呼吸道只有保持湿润维持分泌物适当的粘度, 才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常功能和防御功能, 所以湿化气道是预防肺部感染的有效措施。根据病情的需要, 合理采用气管内滴药和超声雾化吸入可湿化气道, 稀释痰液。雾化吸入可采用生理盐水20mL+a糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+庆大霉素8万U配成雾化液, 从气管套管口给予氧气雾化吸入, 每次15～20min, 每天3～4次, 可湿润气道。也可用用一次性注射器每次抽取2～3mL雾化液, 在吸痰前患者吸气时沿套管内壁滴入, 以减少对呼吸道的刺激, 并注意其反应将痰及时吸出。 (3) 气管套管的护理, 严密观察切口周围的皮肤有无红肿, 渗出, 切口周围的皮肤有无皮下气肿, 气管套管有无扭曲脱出, 外套管固定带松紧要适宜, 一般以能伸入一指为宜, 过松可有套管脱出的危险, 过紧会刺激患者反复咳嗽。切口周围的纱布垫可采用y形的灭菌纱布垫, 每天更换2次, 如有污染可随时更换。如病人需较长时间带管的不需要机械通气的, 若使用的套管为金属套管, 可定时消毒内套管, 在消毒前检查内套管是否有异物或分泌物阻塞, 每日消毒2次, 每次可用戊二醛溶液浸泡30min, 然后用生理盐水冲洗干净, 用无菌干纱布擦干。内套管取出前后要充分吸净痰液擦拭套管内外。戴内套管前先吸净痰液, 戴好后将活门关好, 防止脱管, 外层以双层湿纱布覆盖, 并随时更换湿纱布。气管切开的患者, 需要更换体位时, 动作要轻柔, 并保持头, 颈, 躯干在同一条线上翻动, 防止脱管或套管扭曲而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管内膜尔引起渗血。如气管切开用的是带有气囊的一次性塑料套管, 要每4小时气囊放气一次, 每次4～5min。放气前要吸净鼻口腔内分泌物, 放弃后要吸净残留在气管壁的分泌物, 每次气囊充气2.5～5mL为宜。 (4) 吸痰的护理。吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施, 术后及时有效的吸痰, 掌握吸痰时机是护理的关键[1], 一般不频繁吸痰, 只有呼吸道分泌物增多时确实需要吸痰时才吸, 从而减少对呼吸道粘膜的刺激。严密观察患者的痰鸣音, 血氧饱和度和咳嗽的情况做到及时有效地吸痰, 吸痰的指征, 床旁听到痰鸣音, 患者咳嗽, 血氧饱和度突然降低。吸痰时要严格执行无菌操作, 吸痰前先调好吸引器负压, 检查管道是否通畅, 将吸痰管放入无菌生理盐水中检查导管是否通畅, 吸痰管应选择质地柔软直径不超过气管套管内径一半的吸痰管, 吸痰时戴无菌手套, 吸痰管每次更换。吸痰时在无负压下插入吸痰管10～15cm, 向上提取时方可缓慢转动吸引器, 连续吸痰最多不能超过2次, 每次吸痰时间不超过15s, 吸痰前后需给3min高浓度吸氧吸痰动作要轻柔, 切勿提拉式上下抽吸, 防止将气管内痰液直接送入支气管, 造成支气管及肺部的感染。在吸痰时如发现口唇发绀应立即停止吸痰, 吸纯氧后患者血氧饱和度升至95%以上再根据情况吸痰。 (5) 气管患者的心里护理。气管切开的患者都会有紧张和恐惧的心里, 护理人员在做每项操作前应耐心解释, 使其心情保持放松, 平静, 减少操作造成的心里紧张, 用语言安慰患者, 轻握患者的手使其觉得被关心有安全感。气管拔出后的患者, 说好的声音和以前有所不同, 应鼓励患者多说话, 与其多交谈, 增加患者的自信心, 早日康复。
3 讨论
重度颅脑损伤患者气管切开后, 呼吸道和外界是相同的, 空气不再经鼻咽部而直接进入肺部, 处理不当可引起肺部并发症, 因而掌握吸痰的时机, 方法, 技巧, 加强气道湿化可保持呼吸道通畅, 减少对呼吸道粘膜的损伤, 有效地避免外界病原微生物直接进入肺内。气管切开后, 套管的清洁消毒和无菌操作不严格均可增加患者呼吸道感染的机率, 在护理过程中, 我们要采取有效的护理措施, 减少刺激减少呼吸道损伤, 降低肺部感染的发生率, 有利于患者早日拔管, 促进原发疾病的治疗, 提高患者的生存质量, 因此高质量的护理, 可减少各种并发症的发生, 提高患者治愈率。
参考文献
[1]韩艳芳, 刘玲.重型颅脑损伤患者的吸痰护理[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (2) :234～235.