颅脑损伤气管切开术（共11篇）
颅脑损伤气管切开术 篇1
重度颅脑损伤是一种较为严重的疾病, 病情危急, 在治疗上需要首先保证患者呼吸通畅, 因气管切开术是一种临床较为常见的术式, 主要适用于呼吸机能差所导致的呼吸困难[1], 所以本组资料采取气管切开术治疗重度颅脑损伤患者, 效果非常满意, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2010年1月-2013年1月收治的重度颅脑损伤患者31例, 随机分成两组, 分别称为观察组和对照组, 观察组17例, 其中男10例, 女7例, 年龄20~59岁, 平均年龄 (38.7±16.5) 岁;对照组14例, 其中男9例, 女5例, 年龄在20~60岁, 平均年龄 (38.9±16.6) 岁;两组患者性别和年龄比较, 差异不具有显著性, 无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准[2]
所有患者均经过检查诊断, 确诊为重度颅脑损伤。伤后昏迷12 h以上, 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变;主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
1.3 方法
观察组17例重度颅脑损伤患者采取气管切开术治疗, 患者采取仰卧位, 可在肩下垫一个软枕, 软枕高度控制在5~10 cm, 在患者的2~4气管软骨环间隙处, 做明显的穿刺点标记。严格为手术室消毒后, 铺巾进行常规消毒, 给予患者局部麻醉。在之前做的穿刺点标记处做横向切口, 在切口中进行垂直穿刺气管, 并且将与套针连接的注射器同抽, 将外套管送入气管内, 将注射器与穿刺针抽出。将导丝置入气管内, 将外套管抽出, 扩张气管的前壁后, 沿导丝送入扩张钳到气管腔, 需注意确保钳尖与气管角度一致, 可避免损伤其器官组织。钳臂需慢慢扩张, 直至可将气管导管容纳后, 将扩张钳抽出, 将气管导管置入后, 进行固定。对照组14例重度颅脑损伤患者采取气管插管术治疗, 通过口将气管导管插入气管内, 与呼吸机连接。
1.4 观察指标
主要观察两组患者病死率、住院时间、带管时间和呼吸机应用时间。
1.5 统计学方法
数据都是采用专业的SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。所有计数数据采用χ2进行检验, 平均值以±s表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组病死3例, 病死率为17.61%, 对照组病死3例, 病死率为21.43%, 观察组病死率与对照组比较, 差异不具有显著性, 无统计学意义 (P>0.05) 。观察组住院时间、带管时间与对照组比较, 差异不具有显著性, 无统计学意义 (P>0.05) 。观察组应用呼吸机时间明显短于对照组, 差异具有显著性, 有统计学意义 (P<0.05) , 详见附表。
注:与对照组比较, *表示为P<0.05
3 讨论
重度颅脑损伤由于病情危重, 随时有呼吸骤停的风险, 在抢救中一直以保持患者呼吸通畅为第一要务, 临床上普遍将气管切开术、气管插管术两种方法运用于重度颅脑损伤患者的抢救中, 经研究, 两种方法均在保持患者气管畅通方面效果显著[3], 由本文中的结果显示, 观察组与对照组病死率差异没有显著性, 说明两种方法在抢救患者的过程中, 效果基本一致, 但运用最优化的方案使患者得到最好的治疗是医学倡导的主题, 对于抢救重度颅脑损伤患者究竟使用哪种方法, 目前还存在争议。
笔者认为气管插管不可避免的会带来一定的气管及咽喉损伤, 而气管切开术则可避免这一问题。同时, 可能由于气管套管比气管插管短等原因, 有利于术后进行吸痰操作等护理, 使行气管切开术的患者呼吸功能易于自主恢复。本组资料结果显示, 观察组住院时间、带管时间与对照组比较, 无显著差异, 但观察组应用呼吸机时间明显短于对照组, 说明了气管切开术与气管插管术相比较, 虽然临床效果上不存在差异, 但可明显缩短患者使用呼吸机的时间。
参考文献
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颅脑损伤气管切开术 篇2
【摘要】重型颅脑损伤患者常因颅内高压而引起严重的恶心呕吐，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血、舌后坠、呼吸反射减弱等导致呼吸道不畅，造成严重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症至关重要，气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。
【关键词】颅脑损伤 气管切开术 术后护理
重度颅脑损伤患者入院时，一般是病情极其危重，气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第3天和第7天，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等。1临床资料
我院神经外科在2014年11月15日-3月15日收住重型颅脑损伤患者32例，行气管切开术14例。其中男9例，女5例，年龄23-75岁，留置时间1-3个月。成活10例。
2气管切开术的适应症
2.1重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。2.2颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。2.3脑干损伤出现呼吸困难时。
2.4头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。
2.5咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。2.6合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。3气管切开术的注意事项
气管切开术能有效地控制呼吸道阻塞对患者造成的多种并发症，有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但是气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需密切观察。又失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用以及吸引的机械刺激，对呼吸道粘膜产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发生等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。4气管切开术后后护理
4.1加强与患者家属的沟通，做好卫生宣教与心理护理 在气管切开之前要对患者家属讲明气管切开之必要性、安全性及可能遇到的问题和如何应对以取得患者及家属的配合。
4.1室内环境 保持室内空气洁净，湿润，温暖。温度保持在22-24℃，湿度60-80%，气管套口覆盖2-4层湿润纱布。定期通风，做好空气消毒，每日紫外线照射2小时。严格限制探视。
4.3体位 术后病人取侧卧位，头向前倾，防止头部过伸引起伤口紧绷和导管压迫气管壁。要经常协助变换体位。
4.4全面监护，密切观察 对气管切开患者特别是昏迷患者，首先要实施心电及血氧饱和度监测，定时观察意识、瞳孔及生命体征。勤于观察患者的唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，头、胸、气管套管在一条线上。并注意有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。
4.4保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞，及时吸痰 密切观察和记录呼吸情况，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时吸痰清除套管内分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。
4.3.1吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右，小儿小于40kPa。
4.3.2一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。
4.3.3吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。
4.3.4气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1/2，一根吸管只用一次，保持无菌操作，根据病人年龄选择不同型号的吸痰管。
4.3.5如痰液黏稠，不易吸出，可采定时雾化吸入与气管内滴药。不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。
4.4气管切口的护理 由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。4.5湿化呼吸道
4.5.1间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气道2-5ml，每日总量约200ml。也可间歇使用雾化器湿化。
4.5.2持续湿化法 以输液方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml。液体内可酌情加入抗生素。
4.6每日口腔护理 清除口腔内分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅。预防口腔细菌感染和肺部并发症。每日生理盐水棉球口腔护理2次。4.7拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。5体会
重度颅脑损伤患者脑组织水肿、缺氧，阻碍脑的正常生理机能。因此气管切开后，若不及时清除呼吸道内潴留物、血性液体等会使患者氧供不足，病情进一步加重。气管切开后若护理不当，可引起呼吸道阻塞导致呼吸道感染。因此，护理人员要操作熟练，细致观察，及时给予处理，以降低感染死亡率。总之，重型颅脑损伤患者气管切开后采取及时、规范的呼吸道护理方法，在救助过程中是不可缺少的重要环节。
重度颅脑损伤患者气管切开的护理 篇3
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0264-01
重度颅脑损伤患者因发病急、且有不同程度的意识障碍及手术创伤，其咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，在短时间内不易清醒，不能有效排出呼吸道分泌物，呕吐物、血液易被误吸，同时存在舌根后坠更易引起呼吸道梗阻。气管切开可有效、及时清除呼吸道内分泌物和呕吐物，是解决呼吸道阻塞，改善通气功能的重要措施。我科2012年1月～12月收住15例重度颅脑损伤患者，15例患者均行气管切开，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～67岁，平均40岁，均使用一次性气管套管，套管留置时间为2～89天，平均45.5天。死亡3例，死亡原因均为脑疝的形成，抢救成功率为80%。
2 护理
2.1 套管的护理 妥善固定气管套管，使套管位于气管中央。每班检查套管固定系带松紧度，以可容纳一手指为宜。可用软和的棉纱布条做系带并打死结，每天更换系带，如被痰液或渗液污染时及时更换。套管口处盖一到二层湿纱布，防止异物吸入呼吸道内，纱布随脏随换，干了及时滴上生理盐水，保持纱布湿润。
2.2 气囊的护理 每班检查气囊压力，发现气囊压力不足时应及时充气，充气时以不漏气为宜，气囊压力<25cmH2O⑴，应控制在20～24cmH2o，一般注入8mL左右，并且每3小时放气2～3分钟，避免局部组织因长期受压、血液循环障碍而发生坏死。
2.3 气管切开口的护理 切口每日换药2次，保持敷料清洁、干燥，操作时严格执行无菌技术，切口周围用皮肤消毒液消毒，然后将2块无菌纱布块剪成“Y”字型交叉垫于套管下，这样可防止痰液污染切口。
2.4 气道湿化 良好的气道湿化可有利于痰液的排出，减少痰痂的形成。每日给予0.9%生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U连接输液器，按静脉输液法排气，剪去针头，将头皮针软管插入套管内5～6cm左右，胶布固定软管，以5～6滴/分的速度持续滴入，并根据痰液粘稠度调节滴速，同时可配合雾化吸入，目的是稀释痰液利于吸引和咳出。应用呼吸机者，可用呼吸机上的湿化器进行湿化，每2小时1次，每次15～20分钟，湿化液温度在36～37℃。有文献报告⑵，有血痂形成可选用1.25%的碳酸氢钠溶液，可显著减少痰量及痰痂，减少肺部感染的发生。因此，对于痰多且粘稠者，我们给予1.25%的碳酸氢钠溶液250ml（配制：5%碳酸氢钠溶液62.5ml+0.9%生理盐水187.5ml）从套管内持续滴入，减少痰痂形成。
2.5 吸痰护理 定时每3小时或随时吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰更换吸痰管，口鼻腔与气管内吸痰管应分开，吸痰时间不超过15秒，以免长时间吸痰影响通气功能造成缺氧或窒息⑶。吸痰压力在0.04KPa以下，压力过高易损伤气管内壁，负压过低吸痰不净。吸痰管的大小应选择管径为气管内套管的1/2，在无负压情况下轻轻插入吸痰管，禁止边插入边吸痰，深度为遇到阻力后上提1cm左右。若痰液粘稠，吸痰前可滴入湿化液3～5ml后再行吸引，吸痰使用的换药碗每4小时更换一次，吸痰前后均应吸入高浓度氧气1～2分钟，防止吸痰导致低氧血症。吸痰过程中密切观察病人面色、心率、呼吸及意识等情况，发现异常立即停止吸痰，避免反复插管吸痰刺激，导致反射性迷走神经亢进，诱发吸痰过程中的心博骤停⑷。
2.6 拔管护理 当患者病情稳定，生命体征正常，咳嗽有力，可先堵管24～48小时，若无呼吸困难和低氧血症，即可拔管，切口可用无菌纱布覆盖，然后用无菌敷贴将创口拉拢，亦可行切口缝合后用无菌纱布覆盖，胶布固定，且每天换药1次至切口愈合。
2.7 病情的观察（1）觀察患者生命体征、意识、瞳孔和血氧饱和度的变化，行心电监测，从气管套管处给氧气吸入，保持血氧饱和度在90%以上。（2）观察术后有无出血现象，如局部持续渗血，应报告医师及时处理。（3）使用呼吸机者应观察胸廓起伏及各参数情况，观察呼吸机各管道连接情况及有无并发症如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等的发生，发现异常及时处理。（4）认真执行医嘱，及时采集标本，了解病人各项指标，为医生提供病情依据。（5）合理安排输液顺序，保持输液通畅，按时应用抗生素药物预防感染。
2.8 做好一般护理（1）环境 室内保持安静、清洁，室温在18～20℃，相对湿度在50%～60%，每日用消毒液拖地2次，空气消毒1次，并减少探视。（2）体位 床头抬高15～30℃，并保持套管与头、颈、躯干在同一直线，避免套管移位，影响通气，对烦躁者，可适当约束，避免患者不慎将套管拔出而发窒息。（3）口腔护理每日2次，保持口腔清洁，定时翻身叩背，协助患者行床上擦浴，保持皮肤清洁，预防压疮。（4）尿管的护理 每2周更换尿管1次，每周更换集尿袋2次，每日用稀释的碘伏液消毒尿道口及其周围2次，保持清洁，集尿袋不得高于尿道口，防止尿液倒流。（5）保持大便通畅，注意保暖，防止受凉。（6）定时鼻饲，加强营养，促进康复。
3 体会
气管切开是解除呼吸道阻塞的方法，是临床上用于抢救中枢神经系统疾病、呼吸衰竭等危重病人的重要手段⑸，但术后的护理和并发症的防治是重症患者抢救成功的关键，如果护理不当易造成感染，甚至影响患者的治愈率。因此，在护理上要严格遵守无菌技术操作，执行消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤，做好室内空气消毒，认真执行医嘱，密切观察病情，发现异常及时处理，同时要求护理人员加强工作责任心，要有丰富的医学知识，熟练的操作技能和全面的基础护理，避免并发症的发生，提高患者的治愈率。
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颅脑损伤气管切开术 篇4
1 临床常规护理
1.1 病房环境
重型颅脑损伤患者气管切开术后应安置于监护室内,室内清洁、安静、空气清新,室温保持在18℃～22℃,相对湿度保持在60%～70%;每天用84消毒液拖地板及擦拭病房内物品两次,尽量避免空气中尘埃飞扬;病房每日定时通风30min以上,每日紫外线消毒60min,定期监测消毒效果;严格控制探视和陪伴人数,减少交叉感染。
1.2 体位护理
气管切开术后应取平卧位,当日不宜变动过多,翻身或改变体位时,动作应轻柔,头、颈及上半身在同一直线上并同时转动,避免导管脱出而发生呼吸困难。术后(24～48)小时后,在不影响病情的情况下,一般患者床头抬高15°～30°,以利于改善通气,增加组织供氧[2]。昏迷患者容易造成坠积性肺炎、压疮,应平卧与侧卧交替变换,有条件者应使用气垫床防压疮发生。
1.3 病情观察
对于气管切开患者特别是昏迷患者,首先要实施心电监测、血氧饱和度监测,密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化,保持出入量的平衡。同时应注意观察有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵膈气肿、切口感染等合并症;并注意观察分泌物的颜色、性状及量,发现异常及时通知医生给予相应的处理。
1.4 基础护理
定时翻身叩背,每(1～2)小时翻身一次,同时用掌心自下而上,从外到内叩击患者背部。根据肺部听诊情况采用体位引流,间断给与半坐卧位。加强口腔护理,根据患者情况选择口腔清洗液,常规口腔护理2次/日。每日行温水擦洗,保持皮肤清洁,。保持气管切开周围皮肤清洁、干燥,每日更换切口处敷料2次。常规在气管套管口覆盖2层无菌生理盐水纱布,按时更换,痰液污染后及时更换,既可以保持呼吸道湿润,又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染。
1.5 营养支持
饮食以高热量、高蛋白、高维生素为主,分次鼻饲流质,200ml/次,间隔2h。鼻饲时采取患者头胸部抬高(30～45)°的体位,鼻饲后保留体位(1～2)h,鼻饲前应进行彻底吸痰,在鼻饲后半小时内尽量不吸痰,可有效预防食物返流,减少下呼吸道感染的机会。
2 气管导管的护理
2.1 外套管的固定
颅脑损伤患者病情不稳定,经常躁动不安,再加上吸痰时的刺激,气管导管极易脱出而发生窒息[3]。因此气管切开后系带一定要固定好,可用传统的两侧固定法,先将导管两端系上带子,在将两边带子绕颈系在一起,松紧度以带子和颈部之间可放入一小指为宜。王丽娟[4]认为用头皮针软管作为气管导管固定带可减轻对病人颈部的摩擦,使病人更舒适。近年来一次性气管导管使用广泛,其固定方法与金属导管外套管固定相同。对患儿或有可能自行拔出套管的患者,应适当固定其上肢,以免发生意外。
2.2 内套管的消毒
内套管的消毒常用煮沸消毒法,先将内套管在流水下冲洗,再放入沸水中,消毒时间为30min。目前认为浸泡消毒法能节省时间,有效提高工作效率。贾心红[5]通过对5种消毒方法即煮沸法、0.5%碘伏浸泡消毒法、3%双氧水浸泡消毒法、KX超强消毒剂浸泡消毒法、2%戊二醛浸泡消毒法进行比较,结果显示前4种方法与第5种方法相比均存在一定的弊端,戊二醛具有广谱、高效灭菌作用,对套管无腐蚀性,对皮肤粘膜刺激性小,消毒时间短,值得临床推广。吴丽君等[6]通过对煮沸消毒法、1:5复方含氯消毒剂浸泡法、2%戊二醛浸泡消毒法、高压蒸气灭菌法进行比较,结果显示高压蒸气灭菌法消毒内套管是最理想的方法,其次可选用2%戊二醛或1:5复方含氯消毒剂浸泡消毒法。
3 气道湿化
3.1 湿化液的选择
传统方法中气道湿化液主要选用生理盐水加敏感抗生素或生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等,温度保持32℃～35℃。文献报道[7]采用无菌蒸馏水和0.45%氯化钠注射液作为湿化液优于生理盐水,因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分沉积在支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。而无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激,但用量多时仍可增加气道粘膜的水肿,致使气道阻力增加;0.45%氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水对气道无刺激作用,效果较满意。明兰等[8]通过对生理盐水、0.45%氯化钠注射液和1.25%碳酸氢钠液(即5%碳酸氢钠10ml加蒸馏水30ml)分别作为气管切开患者气道内湿化液进行比较,得出结论,认为使用0.45%氯化钠注射液和1.25%碳酸氢钠液稀释痰液的效果较好,尤以1.25%碳酸氢钠液德稀释效果最为满意。谢红[9]认为湿化液中加入沐舒坦溶液既可起到湿化气道的作用,又能促进呼吸道粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留,溶解分泌物的作用,值得临床推广。
3.2 湿化方式
3.2.1 间歇气管内滴药
用注射器将湿化液沿导管内壁缓慢滴入,成人每次(3～5)ml,2h一次,也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量,滴注应在吸气时为宜[10]。由于每次注入气管内湿化液量大,易引起患者刺激性咳嗽,甚至心率增快、血氧饱和度下降,且刺激性咳嗽将湿化液咳出,影响湿化效果[11]。但用于吸痰前湿化可刺激气道引发咳嗽反射,使深部痰液易于咳出。
3.2.2 微量注射泵持续注射法
用50ml注射器抽取湿化液,注射器乳头处连接上延长管,延长管另一端连接头皮针,经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管导管内(5～-8)cm,然后固定在导管外周,调整好速度持续推注,通常(3～4)ml/h,可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的粘稠度及量随时调整速度。湿化液沿管内壁缓慢流入气道,对气道刺激性小,几乎不引起刺激性咳嗽。
3.2.3 精密输液器持续气道湿化
将湿化液连接精密输液器,接上头皮针,头皮针穿过一侧氧气管管壁,调节滴速[12]。此方法的优点在于湿化液随氧气均匀持续吸入气管内,并能够准确调节滴速,弥补了传统方法滴药不均匀的确定,减轻了患者的不适。
3.2.4 雾化式湿化法
将湿化液加入超声雾化器或高频雾化器的雾化罐中,另一端接雾化面罩置于患者气管处进行雾化。通常4～6小时1次,20min/次,对于缺氧患者采用小雾量、短时间、间歇雾化法,即每隔2小时雾化吸入10min。其特点是雾滴分子较大,易于粘附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,对于严重缺氧患者不能使用[13]。
3.2.5 应用人工鼻
人工鼻是一种湿热交换器,由吸水材料和亲水化合物构成,当患者呼气时能吸收呼出气体的热量和水分,并在下一次吸气时释放保留的热量和水分,如此循环,不断利用人体呼出气体中的热度和湿度来湿热和湿化吸入气体。章红萍通过对48例气管切开患者采用不同的湿化方法,认为使用人工鼻具有良好的气道湿化、保温效果,降低了肺部感染发生率,减轻了护理工作量,有较大的推广应用价值[14]。
4 吸痰护理
4.1 选择适当的吸痰管
吸痰管的质地有橡胶、硅胶、塑胶等,现在一次性硅胶导管已逐步取代质地较硬的橡胶管。一般选用粗细适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管。一般成年人气管内套管直径为(7～9)mm,小儿为(4～6)mm,所以吸痰管直径分别为成人(3～4)mm,儿童(1.5～2.5)mm为宜[15]。
4.2 适时吸痰指征
患者出现咳嗽或者呼吸窘迫综合症、听到呼吸道痰鸣音、氧分压或血氧饱和度突然降低、呼吸机气道压力升高有报警,当出现以上任何一种情况时应立即给予吸痰[3]。刘美[16]认为用无创血氧仪器监测血氧饱和度,一旦发现血氧饱和度低于90%,伴有吸气性呼吸困难,应立即检查有无呼吸道梗阻,如痰液粘稠阻塞呼吸道,应立即吸痰。
4.3 吸痰方法
吸痰前先调好吸引器负压,一般成人控制在10.64kpa～15.98kpa,儿童控制在(7.98～10.64)kpa。按护理常规要求,先将吸痰管置于盛有生理盐水的瓶或碗中,测试吸痰管是否通畅。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入,气管导管内遇阻力时,上提约1cm,接通负压边吸引边旋转退出,切忌上下抽吸,动作迅速、轻柔、准确,尽量减少对气管粘膜的刺激,达到有效吸痰。金锦华等[17]认为吸痰时先吸气管导管内口的痰液,再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处,再上提吸痰管1cm,接通负压边吸边旋转退出,此种方法减少了因人为操作污染造成的感染机会,减轻了吸痰时血氧饱和度下降程度,减少了气管粘膜的损伤及吸痰次数,减轻了护士的工作量,提高了工作效率。对昏迷较浅者,可刺激胸骨上凹处气管,待其深部痰液咳入大支气管后再吸出[18]。对于咳嗽无力、痰液积存在下呼吸道、痰液粘稠者,可滴入湿化液后协助患者翻身叩背,自上而下、从外到内,手背呈勺状,增加共振力量,使附着于肺部周围、气管、支气管壁的痰液松动、脱落,以利于痰液吸出[2]。
4.4 吸痰时注意事项
①在吸痰时应密切观察患者神志、面色、心率、呼吸频率及节律,观察患者胸部起伏情况及是否存在呼吸过度等不适。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况,防止因吸痰刺激导致颅内压增高。②吸痰前后应分别给予高浓度氧(1～2)min,因为吸痰时也将肺内富含氧的气体吸出,容易迅速降低血氧饱和度,且回升缓慢[3]。若使用呼吸机辅助呼吸的患者,吸痰前可调节至吸痰模式,呼吸机会自动在吸痰前后给予纯氧2min。③每次吸痰不能超过15s,反复吸引不超过2次。若不能一次性吸净者,可给予吸氧,待血氧饱和度回升后再吸痰。④吸引负压不宜大于16kpa,避免因负压损伤气管粘膜。⑤吸痰操作中禁忌上下多次重复提、插,吸痰管1次1换,同一吸痰管应先吸净气道内痰液,再吸口鼻腔内分泌物。⑥严格无菌操作,及时、准确的吸痰,防止交叉感染。
重型颅脑损伤患者多处于长期昏迷或者意识不清状态,病情变化较快,对气管切开术后护理的专业性要求高,特别是在正确的气道湿化、适时合理的吸痰、并发症的预防等方面,任何一个环节的操作不当都可能导致严重的不良后果,使患者病情加重,甚至死亡。因此护理人员要有高度的责任心,在护理过程中严格无菌操作,密切观察患者病情,实施有效的呼吸道管理和合理化术后护理,减少并发症的发生,为患者的治疗和康复打下坚实的基础。
颅脑损伤气管切开术 篇5
摘 要 目的：探讨颅脑损伤并行气管切开术后患者的临床护理效果。方法：对2006年6月～2008年5月收治的50例颅脑损伤患者行气管切开术的护理资料进行了回顾分析。结果：本组50例患者经过临床治疗和有效护理干预后，全部患者的意识状况均有不同程度的好转。结论：加强对患者意识、瞳孔、生命体征的观察，做好患者呼吸、消化、泌尿等系统功能的护理，执行医嘱治疗方案，可减少患者的死亡率。
关键词 颅脑损伤 气管切开 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.165
颅脑损伤在临床上很常见，主要是头部外伤后即刻发生意识丧失，并伴有不同心理症状的出现[1]，因此对病情需要的患者必须及时做气管切开术，并做好术后的有效护理措施，以保证患者的生命。现将我院收治的颅脑损伤并气管切开患者的护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料选择我院2006年6月～2008年5月收治的50例颅脑损伤患者，其中男36例，女14例，年龄14～65岁。患者多为交通事故伤，入院时GCS评分3～8分。CT扫描均证实不同程度脑损伤。由于患者在年龄、性别、职业、文化程度及社会因素等不同，所以患者各自心理表现、承受能力、反应方式等也就不同[2]。患者性格开朗22例；表现精神紧张恐惧的10例；易急躁偏激者6例；心情压抑焦虑有8例；认为无所谓的有4例。有的患者同时兼有几种类型的混合表现，由于出现不良心理，脑挫裂伤患者症状常反复发作，增加了患者的痛苦。通过临床采取气管切开术救治措施以及护理后，患者住院2～4个月均康复出院，无死亡报告。
方法：必要时护士要行气管内插管，吸出呼吸道分泌物，并立即吸氧，开通静脉通道，及时使用降颅内压药物。常规检查血压、脉搏和呼吸等生命体征，注意患者意识形态的改变，观察双侧瞳孔的大小、形态、对光反射以及肢体腱反射体征。患者均行头颅CT或核磁共振(MRI)检查，以确定脑损伤的程度。
判定标准：①轻型：患者伤后昏迷在30分钟以内，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和CSF检查无明显改变。②中型：伤后昏迷在12小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。③重型：伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。④特重型：脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等，已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
统计学方法：计数资料用X2检验。
护 理
常规护理：严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，这也是反应患者病情变化的重要指标之一。如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。因为患者意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。如果患者出现生命体征不平稳，输液的速度不要过快，否则易引起肺水肿或脑水肿。
心理护理：由于病人对本身疾病预后不了解，担心脑损伤后会有后遗症，所以思想顾虑较重，压力很大。针对这种情况，护理人员在尊重患者的同时，及时对患者耐心解释，详细介绍医院的制度和环境，用亲切、和蔼的语言热情与病人交流沟通，仔细观察患者的语言、神情以及动作，了解其心理状态，掌握病人的不良心理，针对性地采取心理护理措施。并做好宣教工作，让患者对该疾病的治疗、预后以及护理过程有一个全面的了解，消除患者的紧张心理，增加对生活的自信心。对于压抑和焦虑的病人，护理人员要与患者家属共同做好减轻心理压力的工作，以体态语言感化病人，建立良好的医患关系，取得患者的信任。做好患者的思想疏导，转移患者的注意力，消除患者焦虑心理。同时做好患者的基础护理、生活护理以及饮食护理，使他们尽快摆脱孤独、焦虑、绝望的心理。采用治疗成功的病例，向他们介绍有关治疗和护理知识，使其积极配合治疗。
呼吸道护理：患者取仰卧位，头偏向一侧，稍后仰。密切观察和记录患者的呼吸情况，若发现呼吸困难，应立即查看套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时清除套管内的分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入或阻塞呼吸道，预防肺部感染。气管内吸痰时，要注意无菌操作。长期带管者可每2周更换1次。必要时采用雾化吸入，用生理盐水4ml加入庆大霉素8万U、α－糜蛋白酶1000U，20分钟/次，3次/日，气管内滴药1次/2小时，雾化器应专人专用后及时消毒。另外尽量减少家属探视及陪护，保持病室清洁与通风，并做好空气消毒，每天用紫外线照射2小时。一次性吸痰管用后弃之，对氧气管、湿化瓶每天要更换和消毒1次。由于患者的人工气道不能充分湿润，使呼吸道黏膜干燥，导致呼吸道机械性改变，降低了呼吸道的弹性，严重者可造成肺不张及增加VAP地发生率[3]，因此，保持患者呼吸道充分湿化非常重要。湿化的效果应使人工气道对温度、湿度达到维持呼吸道纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排除障碍。可采取室内加温或加湿，使室温保持在20℃左右，相对湿度保持在60%左右，可用食醋熏蒸及有效地雾化吸入，套管处要覆盖双层生理盐水浸湿的纱布，即起到湿化空气，又可防止异物和灰尘吸入。
饮食护理：由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加，所以应给予患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物。食物应每4小时1次，护士协助由胃管缓慢注入，注入食物的温度不要过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。
口腔护理：虽然患者的气管被切开及插胃管等治疗，使患者不从口进食，口腔内也没有食物残渣，但唾液中仍含有蛋白质，如果不清洁，就会引起口臭，再加上唾液分泌减少，口腔自洁作用低下，很容易引起口腔感染。因此要加强患者口腔的护理，每天用浸有含漱液的棉球擦拭牙齿的各面、上腭、两颊内侧与舌面。对长期昏迷、鼻饲患者，每天用0.9%生理盐水做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症，必要时可在口唇涂抹油性物质，以防干裂。
拔管：当患者病情稳定后，可考虑拔管。拔管前做堵管试验，即堵管一昼夜后，病人无任何不良反应即可拔管；拔管后伤口用干纱布覆盖，1周后即可自行愈合。
吸痰注意事项： 吸痰时严格无菌操作，吸痰管每次要更换，口、鼻腔与气管内吸痰管必须要分开。吸引压力不可过大，成人一般在80～120mmHg，吸引时间不超过10～15秒，如分泌物仍存在，应使病人休息片刻，再重复抽吸[4]。因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症，因此护理人员除应及时给患者吸痰外，还应在病情稳定允许的情况下，协助患者翻身和叩背，加大肺部通气量，刺激咳嗽使分泌物排出，以利于吸痰。必要时可根据药敏结果行气管滴药后及时吸痰。另外要注意插管过程中，禁止来回抽吸，防止损伤黏膜。拔出导管时要慢慢转动，两次吸引之间应重新给病人吸氧，使病人得到休息，防止出现阵发性咳嗽、血氧过低、低血压等不良反应[5]。观察并记录吸出物的颜色、量和性状等。
讨 论
颅脑损伤的原因大多由高处坠落、打架或由于机动车辆的交通事故而导致，发生率也越来越高。而颅脑外伤后导致的脑组织损害、智力及肢体障碍，极大地影响着患者的心理状态，患者常伴有呼吸道不畅、呼吸困难或肺部感染等，由此引起低氧血症和高碳酸血症，使病情逐渐加重，严重危及患者的生命。脑外伤是脑神经及组织受损，其病程长，恢复慢，有不少患者不能完全恢复，留下终生残疾，成为患者产生各种心理异常的根源，影响着疾病的康复。本组资料通过采取临床气管切开术，有助于清除患者呼吸道的分泌物，降低了呼吸道的阻力，提高了患者的通气功能，增加了氧分压[6]。要确保颅脑损伤患者的呼吸道通畅，维持循环的稳定，避免由于缺血、缺氧对脑组织造成的损害，同时要做好临床护理，密切观察患者病情变化，采取心理护理、常规护理以及饮食指导等有效的护理措施，解除患者的心理负担，帮助患者尽快渡过创伤应急期，改善愈后，力争使患者得到及时有效的救治，使其早日康复。
参考文献
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3 蓝惠兰,李雪球.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):569.
4 吕式瑗.护理学基础.北京:中国和平出版社,1996:104.
5 倪曼萍.心理护理在神经科临床的应用.实用护理杂志，1994，10(7):35.
颅脑损伤气管切开术 篇6
关键词：颅脑外伤,气管切开,护理
在声门以下的气管上, 重新建立的呼吸通道称之为气管切开, 而它主要是用于对喉阻塞和其他危重患者进行抢救的常用手术;也是对治疗呼吸梗阻患者与临床的抢救最重要的措施之一, 同时也是对呼吸畅通的保持上有着重要的作用和地位。在颅脑外科中, 气管切开很常见, 特别是对重型颅脑的损伤病人, 只要因为他们都有存在不同程度的混昏迷, 咳嗽和吞咽反射偶有消失和减弱, 呕吐和呼吸道分泌的物质很容易坠机或是误吸在肺部, 引起肺部的感染和呼吸道的梗阻等现象的并发症, 从而加重脑缺氧、脑水肿, 形成恶性循环, 使病情加重, 因此对重型颅脑外伤气管切开的气道护理是术后预防和减少气道并发症的关键。
1 临床资料
我科从2012年8月~2013年8月收治的重型颅脑损伤患者68例, 全部行气管切开术, 男49例, 女19例, 年龄17~75岁, 平均年龄48岁, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) ≤7分, 其中:车祸伤41例, 高处坠落伤22例, 其它5例。所有患者均于入院后24小时内行气管切开术。
2 术前护理
2.1 意识评估
意识障碍的评估主要是给予言语和各种刺激, 观察患者的情况作为判断。颅脑损伤患者中都存在不同程度的意识障碍, 要掌握这个意识障碍程度, 患者在昏迷时的吞咽、咳嗽的反射消失与减肉, 肺活量的减少, 气管分泌物质的排出不畅通, 胃功能的变弱, 胃内容物自流无保护反射, 机体抵抗力减弱均可导致微生物滋生, 易并发肺部感染。
2.2 心理护理
心理护理气管切开前向病人及家属介绍气管切开的基本知识及手术的必要性, 可以减少病人和家属的紧张、焦虑, 保证手术的顺利进行。由于气管切开术后患者不能发音, 交流障碍会产生巨大的心理压力, 护理人员更要注意自己的言行, 进行护理操作时要给予语言解释或文字解释, 也可让患者用书写的方式表达自己的需求。
3 术后护理
3.1 护理准备
常规备好吸引器、气管切开套管、气道湿化的用物、气管切开包、无影灯、气管插管用物、心电监护仪、呼吸机。严密观察病情变化, 进行心电监护、血氧饱和度监测, 察看体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等变化。观察有无感染、出血、皮下气肿、并发症的发生。
3.2 切口护理
气管切开部位敷料保持清洁干燥, 每日碘伏消毒更换敷料, 术后1~2 d应经常检查切口周围皮肤有无气肿、感染和湿疹, 固定气管套管的绷带松紧适宜, 以通过一指为限, 系带每天更换一次, 谨防气管套管的脱出。
3.3 吸痰护理
当病人咳嗽或有呼吸窘迫时, 可在床旁听到胸部有痰鸣音时, 呼吸机气管压力升高有报警时, 氧分压或氧饱和度突然等降低时[1], 均要及时吸痰。严格无菌操作, 操作前洗手带口罩, 铺无菌吸痰盘, 每天更换, 吸痰管一用一换, 选用管壁光滑、富有弹性的吸痰管, 直径为气管套管的1/2, 最多不超过2/3, 吸痰前后洗手, 吸痰时需由内向外, 先吸气管内分泌物, 然后口腔鼻腔内分泌物。
连续吸痰最多不超过2次, 间隔时间3~5 min。吸痰管先用生理盐水湿润后再放入套管内。吸痰时负压要适中, 一般不超过20 kap[2], 对意识渐清楚的患者鼓励咳嗽排痰, 对昏迷较浅者可刺激胸骨上凹内气管, 使其咳嗽排痰。
3.4 湿化气道护理
气管切开后气道开放, 进入肺内气体, 此气体失去正常呼吸道的湿化或过滤等作用, 致使气道黏膜干燥, 痰液干涸, 结痂, 不易排出而影响通气, 合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液, 保持呼吸道湿润、消炎、抗菌及有效预防肺部感染的作用。可采用气管内滴药、超声雾化吸入及氧疗过程湿化措施而达到预防作用。
气管内滴药用一次性无菌注射器抽取湿化液0.5~1ml, 湿化液的配制一般为 (0.9%生理盐水、α-糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素、沐舒坦等药物) , 当患者吸气时沿着套管内壁滴入以减少对呼吸道的刺激, 每2 h滴一次, 并注意滴药后的反应。及时吸痰, 防止痰痂、血痂吸水后膨胀, 堵塞气道, 引起病人窒息[3]。
超声雾化吸入用生理盐水20 ml, α-糜蛋白酶4000 u、庆大霉素8万u、地塞米松5 mg、沐舒坦15 mg配成雾化液, 从气管套管口给予超声雾化吸入, 每次15~20 min, 每6~8 h/次。
氧化过程的湿化采用在氧气湿化瓶内加温度为60℃~70℃的蒸馏水或在湿化瓶外用热水袋保温, 水要随时添加, 以达到湿化温暖气道稀释痰液的作用。
3.5 气管套管护理
内套管常规每6~8 h进行一次清洁消毒, 内套管与外套管分离时间不宜超过30 min, 长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂, 堵塞气道影响通气, 用30%的双氧水溶液浸泡5 min后彻底刷洗干净, 再次浸泡25 min, 然后用无菌生理盐水冲洗干净, 用无菌纱布擦干。如气管套管用的是带有气囊的一次性塑料套管, 应每日行气道冲洗两次, 并注意做好气管套管气囊充气, 每4h放松气囊一次, 每次5 min。放气前吸净口鼻分泌物, 放气后及时吸引沿气管壁流入的残留分泌物, 每次气囊充气2.5~5 ml为宜[4]。
3.6 口腔护理护理
口腔是病原微生物侵入机体的途径之一, 气管切开患者由于疾病的影响, 容易造成患者口腔黏膜干燥, 唾液减少, 口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱, 会使大量细菌在口腔内繁殖。每天2次, 对有口臭、口腔分泌物较多者可用稀碘伏做口腔护理, 防止口臭及预防口腔感染, 昏迷者用凡士林纱布覆盖双眼, 可用红霉素眼膏涂予患者角膜以保护双眼, 防角膜溃疡的发生;口唇干燥者可涂鱼肝油滴剂以保持口唇湿润。
4 讨论
气管切开是处理重型颅脑损伤患者呼吸问题极为重要的措施, 颅脑损伤患者病情危重, 变化快, 并发症多, 术后因各种原因可能导致肺部及其它系统的感染, 呼吸道功能衰竭, 影响患者病情的恢复。气管切开可以清除呼吸道分泌物, 减少呼吸道阻力, 减轻呼吸道的负担, 改善通气功能, 减少呼吸道无效腔, 有效地降低了肺部感染并发症的发生。护理人员必须熟练掌握气管切开护理要点, 在临床工作中不断总结经验, 不断探索新技术, 使气管切开病人能够早日度过危险期, 提高患者治愈率。
参考文献
[1]耿文利, 郝玉风.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察[J].实用护理杂志, 2000, 16 (1) :15.
[2]黎红玲, 苏爱珍, 张目茹.重型颅脑外伤气管切开伴气道内渗血的原因分析及护理[J].医学文选, 2006, 25 (1) :94-95.
[3]彭红云.重型颅脑挫裂伤患者气管切开的护理[J].当代护士, 2006 (1) :7-8.
重型颅脑损伤患者气管切开的护理 篇7
重型颅脑损伤患者的死亡率占因外伤而死亡的第一位, 这种居高的死亡率除与患者本身的颅脑损伤有着重要的关系外, 与患者伤后长期昏迷及护理不善所导致的并发症亦有相当重要的关系。行气管切开术可以防止其因呼吸道阻塞而引起窒息, 还可改善脑血管的缺血、缺氧, 减轻水肿。因此气管切开的护理在重型脑外伤患者的预后起着重要的作用。
1 临床资料
我科从2010年1月至2010年12月共收治重型颅脑损伤并行气管切开的患者共50例, 男30例, 女20例;年龄15~68岁, 平均41.2岁;GCS评分3~8分。气管套管为一次性塑料套管, 两周后无需使用呼吸机后更换为金属套管。
2 护理措施
2.1 病房环境
行气管切开的患者病房要求高, 室内安静、清洁, 每天开窗通风, 并使病房保持合适的温度和湿度。室温20~22℃, 室内湿度60%~70%。每天紫外线空气消毒两次, 用消毒水拖地2次/d。限制探视人员和探视次数, 患有感冒等呼吸道疾病及皮肤病者不能探视。
2.2 监护
备好心电监护和吸痰器, 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及瞳孔意识的变化, 气管切开术后, 护理人员及时巡视病房, 随时吸出呼吸道内分泌物, 观察呼吸情况是否改善, 预防患者因烦躁而自己将套管拔出, 必要时固定患者双手。手术结束之后患者取侧卧位, 抬高床头30~45°, 定时翻身, 翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大, 影响通气而致窒息。
2.3 保持呼吸道通畅
要及时吸出痰液, 吸痰前, 高浓度吸氧2~3min, 注意无菌操作, 一根吸痰管只使用一次, 按正确的操作规程, 吸痰管不可插入过深, 用力不可粗暴。每次吸痰时间不得超过15s, 两次吸痰间隔最少3min, 避免引起长时间的呼吸暂停, 吸痰前、后注意患者神志、心率、呼吸的改变并监测血氧饱和度。注意痰量及颜色, 必要时作痰培养。
2.4 湿化气道
气管切开患者由于缺少了鼻腔对呼吸气体的加温及湿化过程, 可引起多种并发症。气道湿化可明显降低并发症的发生[1]。我科采用0.9%生理盐水+庆大霉素8万U+地塞米松5mg配成湿化液, 连接输液器, 去掉针头, 插入气管套管内约5cm, 调整速度为2~5滴/min, 持续湿化气道。
2.5加强口腔护理
保持口腔清洁、湿润使患者舒适, 预防口腔感染等并发症, 昏迷患者禁忌漱口, 需用开口器, 应从臼齿处放入, 对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿, 以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧, 每次1个, 防止遗留在口腔, 必要时要清点棉球数量。
2.6 套管护理
气管套管固定要注意带下能伸进一指即可, 金属套管内套管每天取出清洁消毒2次, 先用双氧水浸泡15min后, 彻底洗净, 然后用0.5%洗必泰醇浸泡15min, 最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹, 每日用0.5%碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁, 每日更换。
2.7 拔气管后套管前后的护理
拔管应在患者病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时, 才能进行堵塞试验。堵管时, 一般第一天堵塞1/3, 第二天堵塞1/2, 第三天全堵塞, 如堵塞24~48h后无呼吸困难, 能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后, 用蝶形胶布拉拢2~3天即可愈合, 愈合不良时可行缝合术。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
3 讨论
气管切开术是抢救危重患者行有创机械通气的重要手术, 在重型颅脑损伤中应用尤为多见。气管切开后气道直接与外界相通, 加上颅脑损伤后患者本身的营养及全身状态较差, 因此做好护理工作尤为重要。本组患者严格经过以上护理, 效果良好, 无一例因气管切开而出现严重的肺部感染及切口感染并发症。对本组患者我科从病室的条件到气切局部及气道均给予仔细的护理, 为减少并发症、促进患者康复起到了重要的作用。
参考文献
[1]黄少娅, 罗秀娟, 詹若燕.气管切开患者不同沐舒坦气道湿化方法的效果观察[J].护理学报, 2008, 15 (4) :77.
重型颅脑损伤气管切开的护理体会 篇8
1临床资料
重型颅脑损伤患者37例, 其中男25例, 女12例;年龄15～61岁, 中位年龄33.2岁;交通事故伤19例, 坠落伤12例, 其他伤6例;脑挫裂伤合并颅内血肿21例, 脑挫裂伤9例, 颅内血肿6例, 原发性脑干损伤1例;开颅手术30例;入院即刻至3d内行气管切开。
2结果
术后7～10d内病情好转34例, 相继拔管并治愈出院;另3例因持续性植物状态 (脑死亡) 仍需长期置管吸痰, 其中1例在术后8个月死亡。
3护理措施
3.1 基础护理
保持室内相对湿度为50%～70%, 以免空气干燥、尘埃飞扬、气道分泌物黏稠。病室每天用紫外线消毒1次, 每次20min。病室温度保持在20～22℃。每8小时通风1次。地面湿式清扫, 每天2次。严格探视制度, 感冒者禁止探视。床边护理盘1个, 铺无菌治疗巾, 内放无菌换药碗2个, 分别放有湿纱布及生理盐水, 小镊子或弯止血钳1把, 无菌吸痰管2根。口内细菌清洗后4～6h又会再生, 故每4小时更换护理盘1次。消毒内套管应4～6h更换1次。常用煮沸消毒法, 内套管清洗时内外皆须刷洗, 外套管固定松紧适度, 若有痰液污染应及时更换。
3.2 病情监护
对气管切开特别是昏迷患者, 实施心电及血氧饱和度监测, 严密观察生命体征及瞳孔意识的变化。气管切开后的最初几小时, 应有专人陪护, 随时吸出血性分泌物, 密切观察有无出血、皮下气肿等, 观察呼吸情况是否改善, 意识不清、烦躁患者需约束双手, 以防抓落套管。
3.3 体位
根据病情, 气管切开术后24～48h, 而后在不影响病情的情况下, 床头可抬高15°～30°以利于改善通气, 增加组织供氧。头部位置不宜过高或过低, 给患者翻身时应防止套管旋转角度过大, 避免影响通气而窒息。昏迷患者易造成坠积性肺炎, 故应平卧与侧卧交替变换。
3.4 保持呼吸道通畅
要及时吸出患者呼吸道内的痰液, 吸痰时, 先将吸痰管插入气管内, 但不宜过深, 然后启动吸痰器, 吸引时间不宜过长, 每次≤15s, 以免强烈、持续地吸引造成呼吸暂停;吸痰管要每次更换。注意观察分泌物的颜色、气味、性质及量, 必要时留取痰标本进行检验。
3.5 拔管的护理
患者呼吸平稳, 低氧纠正, 咳嗽、吞咽反射恢复, 呼吸道分泌物减少后即可试行拔管, 先堵内套管, 观察24h后, 患者无呼吸困难, 无缺氧, 血氧饱和度≥95%[2], 心率、血压、咳痰有力即可拔管。
4讨论
重型颅脑损伤患者病死率高达30%～60%[3], 及时有效的救治是抢救重型颅脑损伤的关键。气管切开是处理重型颅脑损伤患者呼吸问题极为重要的措施。可以清除呼吸道分泌物, 保持吸入空气的湿度和温度, 可以提高动脉血氧分压, 减轻脑水肿, 降低颅内压。笔者认为严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键, 保证适宜的气道湿化和掌握正确的吸痰技术, 按需吸痰, 是减少肺部感染的有效措施, 做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染必不可少的环节。做好气管切开的气道护理工作, 可大大提高重型颅脑损伤抢救成功率, 提高生存率, 显著降低病死率。
关键词：颅脑损伤, 重型,气管切开,护理
参考文献
[1]刘岩.38例重型颅脑损伤患者气管切开后护理体会[J].现代护理, 2009, 6 (33) :90-91.
[2]张松, 程敏.重型颅脑损伤病人气管切开后的护理体会[J].局解手术学杂志, 2009, 18 (6) :440-441.
重度颅脑损伤患者气管切开的护理 篇9
关键词：重度颅脑损伤,气管切开,护理
1 临床资料
本组患者共48例, 其中男性31例, 女性17例, 年龄15～66岁。置管时间3～56d。脑挫裂伤伴颅内血肿39例, 原发性脑干损伤, 弥漫性轴索损伤9例。经治疗痊愈出院45例, 3例抢救无效死亡。
2 护理要点
(1) 生命体征及病房环境的护理, 24h设专人护理, 严密观察意识, 瞳孔, 血压, 血氧饱和度, 肢体活动情况。床头抬高15～20°, 平卧位时头偏向一侧, 可防止舌后坠和呕吐物阻塞呼吸道。如有呼吸困难应先吸痰, 如未见好转, 应检查内套管有无痰液及异物阻塞。注意痰液性质, 颜色及量发现异常时及时报告医生, 及时送检。气管切开患者病室应开窗通风, 保持室内空气新鲜, 室温在18～22℃左右, 相对湿度约60%, 避免空气干燥痰液干结, 不易吸出。室内每日用紫外线照射消毒4次, 84消毒液湿式清扫.避免空气中尘土飞扬。 (2) 呼吸道的护理, 重症颅脑损伤患者, 气管切开后增加了外界细菌侵入途径, 病人自身失去了对吸入空气的过滤和湿化功能, 造成气道干燥, 排痰不畅, 易导致肺部并发症, 呼吸道只有保持湿润维持分泌物适当的粘度, 才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常功能和防御功能, 所以湿化气道是预防肺部感染的有效措施。根据病情的需要, 合理采用气管内滴药和超声雾化吸入可湿化气道, 稀释痰液。雾化吸入可采用生理盐水20mL+a糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+庆大霉素8万U配成雾化液, 从气管套管口给予氧气雾化吸入, 每次15～20min, 每天3～4次, 可湿润气道。也可用用一次性注射器每次抽取2～3mL雾化液, 在吸痰前患者吸气时沿套管内壁滴入, 以减少对呼吸道的刺激, 并注意其反应将痰及时吸出。 (3) 气管套管的护理, 严密观察切口周围的皮肤有无红肿, 渗出, 切口周围的皮肤有无皮下气肿, 气管套管有无扭曲脱出, 外套管固定带松紧要适宜, 一般以能伸入一指为宜, 过松可有套管脱出的危险, 过紧会刺激患者反复咳嗽。切口周围的纱布垫可采用y形的灭菌纱布垫, 每天更换2次, 如有污染可随时更换。如病人需较长时间带管的不需要机械通气的, 若使用的套管为金属套管, 可定时消毒内套管, 在消毒前检查内套管是否有异物或分泌物阻塞, 每日消毒2次, 每次可用戊二醛溶液浸泡30min, 然后用生理盐水冲洗干净, 用无菌干纱布擦干。内套管取出前后要充分吸净痰液擦拭套管内外。戴内套管前先吸净痰液, 戴好后将活门关好, 防止脱管, 外层以双层湿纱布覆盖, 并随时更换湿纱布。气管切开的患者, 需要更换体位时, 动作要轻柔, 并保持头, 颈, 躯干在同一条线上翻动, 防止脱管或套管扭曲而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管内膜尔引起渗血。如气管切开用的是带有气囊的一次性塑料套管, 要每4小时气囊放气一次, 每次4～5min。放气前要吸净鼻口腔内分泌物, 放弃后要吸净残留在气管壁的分泌物, 每次气囊充气2.5～5mL为宜。 (4) 吸痰的护理。吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施, 术后及时有效的吸痰, 掌握吸痰时机是护理的关键[1], 一般不频繁吸痰, 只有呼吸道分泌物增多时确实需要吸痰时才吸, 从而减少对呼吸道粘膜的刺激。严密观察患者的痰鸣音, 血氧饱和度和咳嗽的情况做到及时有效地吸痰, 吸痰的指征, 床旁听到痰鸣音, 患者咳嗽, 血氧饱和度突然降低。吸痰时要严格执行无菌操作, 吸痰前先调好吸引器负压, 检查管道是否通畅, 将吸痰管放入无菌生理盐水中检查导管是否通畅, 吸痰管应选择质地柔软直径不超过气管套管内径一半的吸痰管, 吸痰时戴无菌手套, 吸痰管每次更换。吸痰时在无负压下插入吸痰管10～15cm, 向上提取时方可缓慢转动吸引器, 连续吸痰最多不能超过2次, 每次吸痰时间不超过15s, 吸痰前后需给3min高浓度吸氧吸痰动作要轻柔, 切勿提拉式上下抽吸, 防止将气管内痰液直接送入支气管, 造成支气管及肺部的感染。在吸痰时如发现口唇发绀应立即停止吸痰, 吸纯氧后患者血氧饱和度升至95%以上再根据情况吸痰。 (5) 气管患者的心里护理。气管切开的患者都会有紧张和恐惧的心里, 护理人员在做每项操作前应耐心解释, 使其心情保持放松, 平静, 减少操作造成的心里紧张, 用语言安慰患者, 轻握患者的手使其觉得被关心有安全感。气管拔出后的患者, 说好的声音和以前有所不同, 应鼓励患者多说话, 与其多交谈, 增加患者的自信心, 早日康复。
3 讨论
重度颅脑损伤患者气管切开后, 呼吸道和外界是相同的, 空气不再经鼻咽部而直接进入肺部, 处理不当可引起肺部并发症, 因而掌握吸痰的时机, 方法, 技巧, 加强气道湿化可保持呼吸道通畅, 减少对呼吸道粘膜的损伤, 有效地避免外界病原微生物直接进入肺内。气管切开后, 套管的清洁消毒和无菌操作不严格均可增加患者呼吸道感染的机率, 在护理过程中, 我们要采取有效的护理措施, 减少刺激减少呼吸道损伤, 降低肺部感染的发生率, 有利于患者早日拔管, 促进原发疾病的治疗, 提高患者的生存质量, 因此高质量的护理, 可减少各种并发症的发生, 提高患者治愈率。
参考文献
[1]韩艳芳, 刘玲.重型颅脑损伤患者的吸痰护理[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (2) :234～235.
颅脑外伤气管切开术后护理 篇10
【关键词】 颅脑外伤气管切开术；护理方法
文章编号：1004-7484（2013）-12-7476-02
颅脑损伤患者病情危急，气管切开能及时解除呼吸道梗阻，但是由于气管切开破坏了呼吸道的粘膜，使其失去了正常的防御功能，因而增加了肺部感染的机会且会引起原发病的加重。因此，加强气管切开术后病人的气道护理尤为重要。
1 临床资料
我科自2009年10月——2011年10月，共收治颅脑损伤气管切开患者32例，其中男26例，女6例；年龄22-75岁，平均44岁。气管切开时间为10-56天，平均为25天，其气管套管全部为一次性气管套管。
2 结 果
通过对32例颅脑损伤患者进行精心的护理，27例患者拔管后出院，5例死亡，均未发生并发症。
3 护理措施
3.1 病房环境气管切开后患者的呼吸道失去了自然空气的滤过和清除作用，成为细菌生长的适宜环境。因此尽量将患者安置在重症监护室、抢救间或者单人间，严格病房管理，探视者要穿隔离衣、戴口罩、帽子。患有上呼吸道感染。皮肤病患者不得入内，对患者进行保护性隔离。定期进行空气培养，细菌数不超过200cfu/m3。
3.2 护理观察
3.2.1 全面监护 使用心电监护，密切监测患者的体温、脉搏。呼吸。血压、神志、瞳孔和血氧饱和度，准确记录24小时出入量，严格控制输液速度，防止水电解质、酸碱平衡失调。注意观察患者的面色、体位，各种输液管道和引流管是否通畅，有无扭曲、堵塞和受压，观察并记录各种引流液的颜色、形状和量，观察有无并发症的发生，如皮下气肿、气胸、气管粘膜切口的出血、切口感染等。
3.2.2 体位护理 手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱落。初期给予侧卧位，待病情平稳后，可采取半坐卧位，抬高床头15-30度。为了降低气管下端所带来的压缩，避免对气管内壁造成损伤，并预防胃内容物的返流，减少吸入性肺炎的发生率。将患者的颈部进行垫高，使其呼吸保持通畅，并且应失常为其变换体位，从而避免褥疮的产生，另外在翻身的时候还应该注意将患者的头颈、躯干保持直线，从而避免套管旋转过度，对患者的通气造成影响。
3.2.3 合理氧疗 氧疗是颅脑损伤行气管切开的患者主要治疗措施之一，应根据血氧饱和度和呼吸调节氧流量，做到合理有效地给氧，已改善缺氧状态，提高动脉血氧分压。血氧饱和度保持在95%以上，一般氧流量4-6L/min，每天更换湿化瓶，氧管，湿化瓶蒸馏水。
3.3 呼吸道管理
3.3.1 口腔护理由于气管切开，患者不能经口进食，唾液分泌减少，口腔自洁功能下降，容易引起口腔感染。每日为病人做口腔护理二次，若出现口腔感染时，可根据口腔的PH值选择合适的抑菌溶液。张口呼吸者用湿盐水纱布覆盖于嘴唇，保持口腔湿润。
3.3.2 呼吸道湿化正常情况下，鼻咽、呼吸道对吸入气体有加湿和湿化作用，由于建立了人工气道，所以导致患者的呼吸黏膜较为干燥，弹性也有所降低，较为严重的情况下可能导致患者出现肺不张的症状，甚至还可导致患者出现呼吸相关肺炎。一般情况下多采用以下集中呼吸道湿化方法：常用呼吸道湿化的方间歇湿化法：生理盐水500ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U每次吸痰前缓慢注入气管2ml-5ml，每日总量约200ml-250ml，也可以使用生理盐水30ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U作为超声波雾化吸入药物。持续湿化法：以微调输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内滴速控制在4-6滴/min，湿化液中很据病情需要可加入化痰药或抗生素，以套管口纱布湿润，应用呼吸机上的湿化器进行湿化。
3.3.3 保持呼吸道通畅翻身叩背 应2h帮助病人翻身、叩背一次，每次2-3min，使气管和支气管内的分泌物和痰液松动易咳出。吸痰：吸痰操作前洗手、戴口罩、戴无菌手套，导管严格消毒，一根导管只用一次。根据患者的年龄选择适宜的吸引负压，同时也要避免吸痰管插入过深刺激隆突引起心搏骤停。吸痰管直径等于内套管直径1/2。吸痰前后加大吸氧流量，在无负压状态下从气管套管内插入，动作要轻柔，插到一定深度再启动吸引器进行吸痰。坚持由内向外、左右旋转、向上提拉。一次吸痰时间不宜超过15秒，以免缺氧。吸引过程中要严密观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度的变化，如有异常立即停止操作，并告知医生。先吸气管再吸口鼻腔。一次一管，吸痰同时强调做到无菌、无创、有效。颅底骨折，脑脊液鼻漏者禁止鼻腔吸痰。
3.3.4 套管的护理外套管固定带应打死结，松紧适宜，以通过一指为宜，以避免影响呼吸或脱管。气管套管口应覆盖2-4层生理盐水纱布，严格无菌操作。同时检查气管套管的松紧度及切口周围皮肤有无红肿、化脓、渗出等。应用呼吸机患者，气囊4h-6h放气一次，每次5min-10min，以防引起粘膜水肿。
3.4 在对患者进行保管护理时，应其在应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵管试验。另外在进行堵管的时候，最好按照顺序依次进行，分别为1/3、1/2、2/3，直至全堵，在进行每个步骤时，都应该对患者进行全天候的观察，确定其是否存在呼吸困难或缺氧的情况，观察其血氧饱和度是否在95%以上，另外应保持心理、血氧的平稳，咳痰时有力，这样便可将套管拔除。在进行拔管之前，应该对切口处及其周围皮肤进行消毒，并且每日进行换药，基本上一周后便可自行愈合。
4 讨 論
气管切开时在紧急情况下的重要抢救措施，其护理要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。使病人顺利度过危险期，提高治愈率，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘则杨，侯军华.气管切开护理与康复手册北京：人民军医出版社，2001：45.
[2] 张玲梅，袁丽蓉，王艳红.气管气管切开术后两种气道湿化方法的效果观察[J].护理研究，2002，16（1）：40.
颅脑损伤气管切开术 篇11
关键词：重型颅脑损伤,气管切开,护理
对于重型颅脑损伤患者的护理, 由于重型颅脑损伤患者的受伤过重, 大脑意识多为昏迷的状态且舌有后坠症状[1,2,3], 同时咳嗽及吞咽反射有减弱或消失现象, 而呼吸道的分泌物不易及时排出, 痰液容易造成呼吸道堵塞易致缺氧或窒息[1];因此要及时改善氧合和通气, 有效帮助患者快速度过由于急性呼吸道阻塞造成的危险, 不及时处理均可造成并发症[2]。因此对患者采取管内滴药, 雾化吸入, 定时为患者翻身拍背, 为皮肤受压处进行按摩, 进行口腔护理并及时吸痰等措施, 使管内分泌物及时排出, 有效降低肺部并发症。朝阳市中心医院自2007年8月至2008年8月共收治了36例重型颅脑损伤患者, 以下为我对气管切开术后的护理措施及其应用的体会。
1 临床资料
本组病例为36例, 12例为女性, 24例为男性, 年龄为38~77岁, 置管为7~186d, 18例治愈, 2例未愈, 13例好转, 无1例患者因肺部并发症死亡, 其中有3例患者由于本身病情危重无效死亡。
2 护理体会
2.1 一般环境因素
因患者施气管切开术后, 使气管长期开放很容易造成感染发生, 因此保持病室内空气清洁、湿化及时进行消毒处理很重要。颅脑损伤患者的气管切开术后, 要单独一个病房, 由专人全面日常护理, 减少探视和陪护人员避免交叉感染[4]。
2.2 人工气道管理
患者气管切开术后, 虽能及时解决通气方面问题, 但细菌入侵途径也增加了。因气道内的分泌物被黏附在纤毛上, 分泌物不能及时排出, 且使纤毛运动作用相对减弱, 致气道抗感染能力下降。空气进入下呼吸道是通过气管套管, 致气道丧失湿化和过滤功能, 使下气道气体温度降低, 因此气道干燥, 致大量细菌入侵。做好人工气道的护理工作不仅使痰液及时排出且有利稀释痰液, 能保持患者呼吸道通畅, 避免感染发生。关键从气管切口的护理、气管套管的管理、吸痰护理、气道湿化、气囊管理、堵管实验及拔管等方面进行。
2.3 氧气吸入与加强口腔护理
对改善缺氧状况降低脑水肿, 可用持续低流量吸氧方法, 一般流量为2L/min, 关注患者用氧的效果, 及时改善缺氧状况。气管切开患者应加强口腔护理。大多数患者病情严重不能进食或因患者情况进行鼻饲饮食, 对患者进行口腔有效护理且每日2次口腔护理, 降低口腔细菌繁殖率, 避免和减少患者肺部感染。
2.4 进行翻身拍背按摩皮肤受压处的处理
一般每1~2h翻身、扣背、按摩皮肤受压处一次。翻身时应缓慢呈轴线进行, 避免拖、拉、推等动作。进行拍背动作, 应从边缘到中央, 自上而下且手掌呈勺状为最佳可达到共振力量增加效果, 有节律扣击背部, 面对患者操作随时观察患者面色、呼吸及心率情况且随时注意患者皮肤受压程度, 以手掌大小鱼际部分贴紧皮肤, 做压力均匀向心方向按摩皮肤, 由轻至重, 由重至轻, 每次3~5min。
2.5 加强营养及心理护理
创伤后应尽早为患者进行高蛋白, 高维生素, 高热量饮食, 胃肠道营养最为常见, 其效果好费用低且可预防早期鼻饲致消化道出血现象。虽人工气道的护理工作很多, 但耐心解释也是护理人员的工作, 让患者学会自我放松, 消除紧张恐惧心理, 保持平静心态, 培养其安全感、信任感且要与患者家属及时合作共同关心体贴患者。
3 结果
本组病例36例, 置管7~186d, 按上述方法护理18例治愈, 2例未愈, 13例好转, 无1例患者因肺部并发症死亡, 其中有3例患者由于本身病情危重无效死亡。
4 讨论
防治肺部并发症关键是做好气管切开术后护理工作。采取交叉使用两套气管内套管, 即避免了离体≥30min做到消毒彻底, 又防止痰痂阻塞外套管现象;采用管内给药, 即利于管内分泌物及时排出, 又可减轻吸痰对气管黏膜造成的刺激, 还可扩张支气管[5];采用翻身拍背进行吸痰, 促使痰液及时排入大气道, 避免对气管深部长时间吸痰, 更便于准确吸出痰液, 降低支气管黏膜损伤。因此防治肺部并发症关键是做好气管切开术后护理工作。要想做好气管切开的护理, 除了护理的各个环节都必须遵循严格无菌操作, 准确消毒隔离措施, 熟练护理基本技能操作外, 还要掌握好方法, 以高度慎独工作精神, 真诚与患者和家属沟通, 做好心理护理[6]。严防一切并发症发生。
参考文献
[1]乔雨晨, 张莹, 谢懿.老年患者人工气道湿化的进展[J].现代护理, 2006, 12 (1) :25.
[2]张发, 张清, 奚靖, 等.气管切开后气道冲洗33例[J].护理学杂志, 2004, 19 (19) :32.
[3]何雅娜.脑梗死后运动性失语患者语言中枢的fMRI评价[J].磁共振成像, 2010, 1 (4) :264-267.
[4]谢丽娟, 李新萍.机械通气气道管理的护理进展[J]广西医学, 2001, 23 (3) :539.
[5]张宗雪, 毛秀莲, 杨燕群, 等.重型颅脑损伤病人鼻饲并发症的预防及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报, 2006, 27 (4) :488.