急性颅脑损伤预案（共10篇）
急性颅脑损伤预案 篇1
急性颅脑损伤演练培训总结
医务质控科于2016年12月6日在急诊科组织急诊科全体医护人员进行急性颅脑损伤抢救演练培训考核。亮点：在此次演练培训中无一人迟到或缺席，急诊科医务人员积极性很高，科室准备充分，态度认真严谨。在抢救演练过程中医务人员分工明确，衔接较好。
不足：抢救时未开双管输液，只开通一条静脉通道。医生开口头医嘱时，护士未立即大声复述。查对制度落实有待加强。与患者交代不清。医生进行体格检查前未洗手。未做垃圾分类处理。
作为一名医务人员我们应有这样的共识：每一次抢救演练培训都是真实抢救情景的再现。需得到我们的高度重视和支持。
急性颅脑损伤预案 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组61例, 其中男35例, 女26例;受伤至就诊时间40min~3d;其中车祸伤31例、跌伤14例、坠落伤12例、打击伤4例;颅脑CT或MRI证实颅脑损伤多为颅内血肿、原发性脑干损伤及脑挫裂伤;闭合性颅脑损伤32例, 开放性颅脑损伤29例;单纯颅脑损伤28例, 合并其他部位损伤33例:其中四肢骨折17例, 胸部伤9例, 腹部伤7例。
GOS评分:3~5分23例, 6~7分38例。均有不同程度的头痛、呕吐及意识障碍;双瞳孔散大, 无光反应8例, 单侧瞳孔散大3l例, 双侧瞳孔不规则变化7例。
1.2 治疗方法
患者到达抢救室后即予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔、腹腔穿刺或胸腔闭式引流, 心跳停止者予以胸外心脏按压、电除颤[1]。
住院病例共57例, 主要采取手术治疗, 以CT检查明确手术指征、入路及手术方案, 据患者情况行开放性颅脑损伤清创、颅内血肿清除或去骨瓣减压术, 积极处理其他部位合并伤。预防和治疗并发症, 动态监测意识、生命体征、电解质、肾功能等。非手术者, 采用规范化综合药物治疗, 早期营养支持, 补液维持水电解质平衡[1,3]。
2 结果
在抢救室死亡2例, 失血性休克、原发性脑干损伤各1例。有59例急诊抢救初步成功, 其中住院手术治疗57例。对生存半年的患者进行随访, 按GOS的等级划分标准:死亡4例, 植物生存1例, 重残5例, 中残20例, 恢复良好31例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤是一种常见病、多发病, 多数患者被送达医院时已出现意识障碍、呼吸循环紊乱等, 病情危重, 死亡率极高。
通过本组病例的救治分析, 我们体会到:快速正确判断病情, 积极诊治, 有效缓解颅内高压, 去除加重或引起继发脑损伤的重要因素, 保持呼吸道通畅、制止大出血、纠正休克及积极心肺复苏, 为后续治疗创造条件, 能有效降低颅脑损伤死亡率、致残率。
重度颅脑损伤的诊断包括颅脑损伤及合并损伤的诊断, 主要依靠CT及有关检查。治疗以手术治疗为主。严重的脑挫伤、颅内血肿及各种严重并发症是导致重型颅脑损伤死亡的主要原因。对颅内血肿及脑损伤, 具备手术指征的应积极尽快手术清除, 如术前广泛脑挫伤、中线明显移位、环池极窄或消失的, 或术后脑水肿加重、颅内高压不能缓解, 则行去骨瓣减压[2], 或行小脑幕切开, 防止形成脑疝或利于脑疝复位[3]。
积极保持呼吸道通畅, 维持有效通气, 对有呼吸困难的, 呼吸道分泌物多, 胸廓及肺部有损伤的可酌情行气管切开术, 必要时呼吸机辅助呼吸。对血气胸患者, 可行胸穿或胸腔闭式引流[1,3]。对大出血者, 有效止血, 积极抗休克, 维持血压正常、稳定, 保证大脑有效血液灌注, 能减少因脑缺血、缺氧引起的继发脑损害。颅脑损伤后脑组织缺血缺氧, 导致脑水肿, 进而加重脑组织缺氧, 高压氧能促进脑代谢, 减轻各种继发性损害, 促进组织修复和功能恢复[4], 因而有条件的可行高压氧治疗治疗。
规范化综合治疗也是降低颅脑损伤致残率、死亡率的重要因素[3~5]。肺部感染、消化道出血、肾衰竭、水电解质紊乱等是导致病情恶化的重要原因。上消化道应激性溃疡出血, 是颅脑损伤常见并发病, 应严格正规治疗。糖代谢对脑神经细胞代谢及功能恢复有重要影响, 因而对糖尿病患者应积极控制血糖, 防止糖代谢紊乱。积极预防和控制肺部感染, 是保证有效血氧饱和度的基础。合并休克的患者, 积极抗休克[6]。尽可能消除或减少引起肾功能损害一切因素, 保护患者的肾功能。
颅脑损伤急性期渡过后, 进入康复期, 仍存在不同程度的神经功能障碍。继续高压氧, 规范化综合治疗, 积极防治并发症, 加强营养支持, 尽早进行康复训练, 可重大程度促进功能恢复, 降低致残率。
参考文献
[1]李小东, 陈礼刚, 李定君.68例急性重度颅脑损伤的救治体会[J].泸州医学院学报, 2009, 32 (6) :642～643.
[2]刘万军, 罗晟.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤80例临床分析[J].河北北方学院学报 (医学版) , 2008, 25 (6) :27～28.
[3]姚开立, 李新桂, 陈锦镜.基层医院救治重型颅脑损伤104例临床体会[J].中国医疗前沿, 2008, 3 (24) :50～51.
[4]薛加记.高压氧治疗中重型颅脑损伤104例临床观察[J].浙江临床医学, 2009, 11 (12) :1316～1317.
[5]王正元.100例重症颅脑损伤临床分析[J].中国民族民间医药, 2009, 3 (24) :50～51.
急性颅脑损伤的急诊护理体会 篇3
【关键词】 急性颅脑损伤；急诊护理；护理效果
文章编号：1004-7484（2013）-12-7444-01
脑外科的常见疾病之一就是急性的颅脑损伤，造成患者这种情况的有高空坠落、车祸、挤压等情况。该种疾病由于发病较为突然、病情严重、变化较快，病症复杂，使患者有较高的死亡率，因此在对患者急救时要迅速，同时进行科学的护理，使生存率得到一定的提高。选取2012年5月——2013年6月收治的53例急性颅脑损伤患者进行急诊护理，并对患者的效果进行观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月——2013年6月收治的53例急性顱脑损伤患者，男性29例，24例女性，年龄范围：9-61岁，平均年龄38.41岁。21例车祸受伤，18例高空坠落，14例为钝器损伤。
1.2 方法
1.2.1 出诊护理 到达现场后，护理人员对患者的病情进行初步估计，进行迅速的处理，对损伤部位进行认真的检查，设置多条静脉通道[1]。对患者的口鼻进行检查，若发现杂物进行彻底的清理，使患者的头部向一侧偏。对患者身体其他部位的损伤，要进行及时的消毒和包扎，并对损伤的过程进行询问，若有骨折的情况，需要对关节进行良好的固定。若其有脑脊液的外漏情况，要使患者侧卧位，将鼻腔和外耳道中的脑脊液进行良好的清理，防止其发生颅内感染。同时对患者的基本体征进行密切的监测。
1.2.2 途中护理 在将患者送往医院的途中，要进行相应的护理，观察患者的意识情况，对于有意识反应的患者，要告知其实在就医的途中，使患者的紧张进行一定的消除，这种突发受伤的患者都会产生恐惧的心理，护理人员要对其进行安慰，使其有安全感。护理人员还可以在急救车上对患者进行受伤方式、病情的一些询问。对患者的呕吐、身体不适，以及肢体的活动情况进行相应的记录，还要时刻对患者的体征进行监测，对患者进行急救药物的静脉滴注，要保证静脉通道的通畅，对甘露醇、地塞米松和呋塞米等药物需要进行快速的滴注，从而对脑水肿的情况进行相应的控制，使颅内压也得到较好的控制[2]。要对患者进行相应的输氧，采用鼻导管的方法，将氧流量设置为每分钟2-4L，从而使患者能够得到较好的氧气补充。在途中要进行保证车辆的平稳。
1.2.3 急救护理 要对患者头部的着力部位进行了解，对患者其他部位出现的损伤情况也要进行相应的检查，比如，内脏破裂、血气胸等情况。对患者的瞳孔和生命体征的情况要进行仔细的观察，因为通过这方面的观察，能够对颅脑的损伤程度进行相应的判断[3]。对患者处于深度昏迷的状态，其中一侧的瞳孔出现散大的情况，血压升高、呼吸出现满而深的情况、脉搏减慢，则说明患者的颅内可能出现了血肿情况。若脉搏快而细、血压下降、呼吸较不规则，而且患者的其他部位也出现了损伤的情况，则说明患者可能出现了较为严重的复合伤。只有护理人员在接诊时对患者进行密切的观察，在患者出现异常情况时才能进行及时的处理。
1.2.4 颅脑保护 要对患者采用相应的药物，控制患者的颅内压，这样能够防止或者减少颅内出血的情况，对脑组织进行一定的保护，防止患者出现休克的现象。若患者出现了出血性的休克，要立即对患者进行静脉通道的设置，最少为两条，一条对患者进行治疗药物的输注，一条为营养支持的物质。还要针对患者的情况进行治疗方法的实施，对患者使用利多卡因、代血浆、平衡液和肾上腺素等药物，迅速的恢复患者的血容量，使身体得到正常的循环。在患者恢复血压之后，在电解质平衡的基础上，进行颅内减压的治疗措施。若发现患者有呼吸困难的情况，要及时对患者进行吸氧，避免因缺氧而使水肿加剧。要将氧气设置为高流量。
1.2.5 控制病情 这种疾病会出现较快的症状变化，所以要仔细的观察患者的情况，对患者的瞳孔半小时进行一次检查，若瞳孔多次出现缩小或者放大的情况，而且反射光出现暗淡消失的情况，说明患者是原发性的脑干损伤。若只有一侧的瞳孔出现扩散的情况，反射光较为暗淡，患者深度昏迷，颅底出现骨折的情况，则说明患者是原发性的动眼神经出现了损伤的情况。
1.3 统计学分析 对本文出现的数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，采用t对计量资料进行检验，采用X2计数资料进行检验，P﹤0.05有统计学意义。
2 结 果
共有53例急性脑颅损伤的患者进行相应的护理，3例患者当场死亡，1例在途中死亡，2例术后死亡，29例显效，18例有效，总有效率为88.7%，护理效果较为显著，有统计学意义（P﹤0.05）。
3 讨 论
急性的脑颅损伤，发病突然、病情严重、发展较快、而且还可能伴有身体上的其他损伤，因此要对患者进行急诊护理，对患者的病情进行及时的监测，并进行相应的治疗，首先进行出诊护理对患者的损伤进行简单的处理，然后对患者进行途中护理、急救护理，然后对患者进行颅脑保护和病情控制，从而使患者的生存率和手术的成功率都得到一定的提高，由此说明，急诊护理对急性脑颅损伤患者的有效性以及重要性。
参考文献
[1] 袁秀丽，张家勋，刘泽辉.87例颅脑外伤患者急诊护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，14（12）：139-140.
[2] 武晔，张振豪，王德利.急性颅脑损伤急诊护理体会[J].中国社区医师，2012，14（11）：185-186.
颅脑损伤的护理教学查房 篇4
老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。
学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。
老师：请***同学进行体格检查 学生：用物：电筒
洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。
老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？
学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。
老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。
颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？ 学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。
老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？
学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。
②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。
③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。
老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。
在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。
学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。
老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。
老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价 学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：
1、有受伤的危险
与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关
预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故 护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床
（2）注射时有专人相助以防断针
（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤
效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好
2、有误吸的危险
与意识障碍、进食呛咳有关
预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞 护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高15—30度
（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅（3）进食时以少量，多次为宜
效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，3、生活自理缺陷
与患者意识模糊、生活不能自理有关。预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足 护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合
（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持
效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足 老师：请**同学补充护理诊断及护理措施 学生：需要补充的护理诊断有：
1、尿路感染
与留置尿管有关
预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生 护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石
（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次
（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质
效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生
2、便秘
与意识障碍期间长期卧床有关 预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常 护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分
（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂
效果评价：患者在卧床期间大便正常 老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育，学生：颅脑损伤患者的健康教育有；
1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。
2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。
3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。
颅脑损伤对病人的健康教育 篇5
颅脑外伤是神经外科最常见的疾病之一，由外界暴力直接或间接作用头部所造成。我们收治的颅脑损伤有：脑挫裂伤，急、慢性硬膜外血肿，急、慢性硬膜下血肿，弥漫性轴索损伤，颅骨骨折等。受伤后一般表现为不同程度的头痛、呕吐、意识障碍、感觉障碍等。颅脑损伤病情复杂，变化快,易引起不良后果，很多病人都需要住院治疗，部分甚至需手术治疗。除了临床上常规的手术、药物等治疗外，对患者心理的辅导以及功能锻炼都有助于患者健康的恢复和生活质量的提高。如：
一、心理指导：颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，但对清醒病人而言，疼痛的刺激、伤后可能导致伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，我们应予以心理安慰和鼓励，应保证其充足的睡眠，提高机体的抵抗力。恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁、烦燥，应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻练。
二、康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导下酌情服用镇痛剂及镇静催眠药物。病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状应到医院进一步检查。脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动。对于外伤性癫痫的病员应在医生指导下坚持口服抗癫痫药物，并定期随诊。对于颅骨缺损的病人应保护好颅骨缺损的部位，在适当的时候来医院行颅骨修补。
三、功能锻炼：早期进行功能锻炼对颅脑损伤的病人有重要的意义，可在专业人员指导下进行。瘫痪肢体的功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进。早期先在床上锻炼，以后逐渐离床，随后锻炼行走。训练期间需有人在旁边保护。失语病人的语言功能康复训练应从最简单的“啊”音开始，然后说出生活中实用的单词，如吃、喝、水、尿等，反复强化训练，一直到能用完整的语句表达需要想法。对于小便失禁的患者，留置导尿要注意关闭导尿管，进行憋尿练习。每隔2—4小时，有尿意时开放一次，每次放尿量以200—300毫升为宜。逐渐锻炼其排尿功能，争取早日拔除尿管。平时多饮水，保持尿色清亮，注意防止泌尿系感染。
出院指导
1：轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音2种方法训练，由简到繁，反复训练，促使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，；
2：脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间延长而逐渐消失，请保持乐观情绪，主动参加社交活动，树立康复信心；
3：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后3—6个月修补颅骨；
4：有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、定量服抗癫痫药2年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法；
5：如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊； 6：3—6个月后门诊复查；
急性颅脑损伤预案 篇6
安徽省庐江县人民医院夏冬灵231500
随着社会的进步和发展，国家法律法规的健全，人们自我保护意识和法律意识不断增强，对健康的要求和就医过程中对医院和医护人员的期望也越来越高。由于医学科学对疾病认识的局限性、疾病诊断的经验性、疾病病因的复杂性、疾病发展与变化的不可预知性及药物治疗与毒副反应共存的属性，还有病人体质的差异性。使医疗服务具有很高的风险[1]。重型颅脑损伤病人由于创伤部位特殊，病情复杂多变，护理操作多，属于高风险护理。本文分析重型颅脑损伤患者住院期间一切的护理风险，总结相应的护理对策，现报告如下。临床资料
1.1 一般资料 收集2008年1月～2008年12月重型颅脑损伤患者病例79例。男50例，女29例，年龄6～77岁，平均年龄49.93岁，平均住院16.75日。对病例中现存的或潜在的护理问题进行统计，结果如下。
表1 79例护理病例中的护理问题
排序项目出现频次百分比(%)1脑组织灌注异常79100
2清理呼吸道低效或无效79100
3知识缺乏79100
4自理缺陷79100
5有皮肤完整性受损的危险7594.94 6营养失调6582.28 7有感染的危险4658.238有受伤的危险4556.96 9肢体废用综合症3544.30 10潜在并发症：消化道出血3240.51 11体温异常：表现为中枢性高热2227.85 12呼吸模式改变67.59
13组织灌注不足56.33护理风险分析
2.1 疾病方面
2.1.1 脑组织灌注异常:与脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿导致颅内压增多有关。脑组织灌注减少加重脑细胞缺氧，脑细胞水肿使颅内压进一步增高，有脑疝发生的危险，危及生命。
2.1.2 清理呼吸道低效或无效:与意识不清、呕吐、咳嗽反射障碍有关。因此会有窒息、气体交换障碍、肺部感染等危险。
2.1.3 知识缺乏:护士评估患者的知识水平不只是看其文化程度,主要是评估其对颅脑损伤的了解程度,统计结果显示,不论文化程度高低,患者对自身疾病的了解和认知程度均属于缺乏之列,对疾病的发生发展规律、用药常识及配合治疗护理等方面缺乏了解,若卫生宣教不到位,很可能导致许多风险和纠纷的发生。
2.1.4 自理缺陷：与意识不清、卧床有关。不能自理个人卫生及其他的生活。若护理不到位，会导致并发症的发生。
2.1.5 有皮肤完整性受损的危险:与意识不清、躁动、长期卧床及汗液、大、小便刺激有关。主要是肢体屈曲部、臀裂、骨隆突处。
2.1.6 营养失调:与意识不清不能进食，及颅脑损伤后营养消耗增多有关。急性期由静脉补给，伤后及早鼻饲营养，有利于预防应激性溃疡，改善营养促进康复。
[2]。若鼻饲饮食类别、量、温度不适会出现鼻饲并发症。
2.1.7 有感染的危险:主要表现有颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染。与病情严重，机体抵抗力下降及各种侵袭性操作有关。如：开放性颅脑损伤，颅内手术；肺挫伤、肺部痰液淤积、吸痰及保留导尿等。
2.1.8 有受伤的危险:与意识不清、躁动有关，此类病人易发生坠床或出现新的创伤，不正确使用热水袋会发生烫伤。外伤性癫痫抽搐时有舌咬伤的风险。外伤性精神症状所致的创伤。
2.1.9 肢体废用综合症的危险：颅脑损伤后常有四肢体运动功能的障碍，早期若不加强肢体被动功能锻炼，会出现肌肉萎缩、关节畸形，而影响其功能。
2.1.10 潜在并发症：消化道出血。急性上消化道出血是重型颅脑损伤患者常见并发症之一，护理过程中注意观察，及早预防。
2.1.11 体温异常：表现为中枢性高热，体温高不易退，常需要物理降温，甚至应用冬眠。若观察或护理不当会出现冻伤或其他意外发生。
2.1.12 呼吸模式改变：与无自主呼吸用呼吸机辅助呼吸有关。此时患者病情危重，病人家属情绪不稳定，护理人员稍有不甚，就会发生纠纷。
2.1.13 组织灌注不足：与多发伤、复合伤大量失血致休克；或循环中枢受损有关。组织灌注不足，局部缺氧出现多组织、器官功能的改变。在应用升压药维持血压时，升压药物外渗可引起局部组织的损伤或坏死。
2．2 病人及家属态度方面
病人及家属对病情的复杂性及严重性缺乏了解，而且有些病人住院时间长，花费大，治疗效果不理想，可使病人及家属对治疗效果不满意。当病情发展时，他们就会认为是医护人员的责任、过错。另外，重型颅脑损伤患者大都系纠纷、车祸，事出突然，病人及其家属情绪激动甚至无理取闹，把矛头指向医院及工作人员而造成不良影响。
2．3 护理人员方面
另颅脑损伤病情复杂多变、易发生意外,护理人员任何细微的疏忽都可能导致严重后果,给患者及医院带来损失。首先，少数护理人员责任心不强、法律意识淡薄工作中不重视护理文件的书写，或不按照医院规章制度及技术操作原则去做，如没有严格执行查对制度，而出现发错药、打错针。其次，护理人员不足，加上护理人员怀孕请假、产假、探亲假．造成上班人员明显缺编，不能满足护理工作需要。遇到危重或抢救病人，由于人员少往往顾此失彼，严重影响护理质量。再次，近几年低年资护士增多, 技术操作熟练程度欠缺,经验不足, 工作没有预见性，甚至责任心不强,护理不到位等,极易产生各种外伤及护理差错事故的发生,给患者的安全构成威胁。
2．4 其它方面的影响
留置针的应用给机体带来一定的负面影响，无菌操作不严格、留置时间过长可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应；另外有刺激性药物、高渗性药物如:甘露醇、尼莫地平的使用对血管的刺激性较大。护理对策
3.1 经常组织护理人员学习《医疗事故处理条理》、《医院护理管理条例》、《护理差错的分类及评定标准》、《突发事件应急处理预案》，严格遵守《分级护理管理制度》、《护理质量管理制度》、《护理查房、会诊制度》，建立《护理给
药差错登记》、《皮肤压疮观察记录》、《医疗护理纠纷或事故处理程序》、《各种导管防滑脱管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸机应用与管理》等与护理风险相关的法律知识,提高法律意识。遵守规章制度是一种既保护患者又自我保护的有效措施,提高护士执行各项规章制度的自觉性,消除隐患,防患于未然。
3.2 病情观察 重点观察患者的意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸及体温的变化，及肢体活动情况。15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔1次。伤后六小时复查头颅CT检查，以了解病情的变化，重症病人行B超、CT、MRI等辅助检查，在运送、检查时会出现意想不到的危险，需医务人员陪同以便采取应急措施；重症病人密切观察呕吐物、大便的性状、色泽，注意有无消化道出血。
3.3 保持呼吸道畅 及时清除口、鼻呕吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在无菌操作下吸痰，必要时行气管插管或气管切开，同时加强呼吸道湿化管理，应用呼吸机辅助呼吸者，专人管理，备齐各类急救药品及器械，做好停电等特殊情况时的各种应急准备。
3.4 确立高危人群,采取预见性防护措施 根据病情确立高危人群，加强基础护理、补偿生活护理，对现存或潜在的护理问题采取响应的措施，预防护理并发症的发生。长期卧床者予生活护理、基础护理；鼻饲依据患者的个性化特征[3]，选择鼻饲的种类、温度；呕吐频繁者，注意清理呼吸道预防误吸；躁动者使用约束具防止坠床；昏迷、年老、消瘦者预防压疮的发生；肢体活动障碍者，早期肢体予功能位，并加强肢体功能被动运动；留置针的应用要严格消毒，留置时间不超过3～5天。以减轻对局部血管的损害。
3.5 加强卫生宣教,减少危险因素 首先护理人员要做好入院宣教,入院当天向患者详细介绍住院环境、住院须知、呼叫系统使用方法。护士对患者进行全面护理评估,包括意识、肌力、肌张力、视力、步态、生活自理情况及不良的生活习惯等。根据评估所得到的结果进行健康宣教;3天内护士对患者进行疾病相关知识和注意事项的宣教,护士长及时进行健康教育知晓情况的检查,检查结果与护士工作考核挂勾。给患者加用床档保护,指导患者及家属活动时有人陪同,不穿拖鞋,以免摔伤、坠床等意外发生；使用热水袋时要指导使用温度及使用方法,以免烫伤；长期卧床要经常变换体位,以防出现压疮及坠积性肺炎；鼻饲时要将床头抬高,并保持床头抬高体位,鼻饲后30min尽量不给患者翻身,以防吸入性肺炎的发生；进高热量、高维生素、适量纤维素饮食，保持大便通畅。总之,掌握各种危险因素,最大限度地减少对病人安全的威胁。
3.6 要求每位护士掌握科内常规用药的药理知识，包括药理作用、注意事项及不良反应，对特殊用药、新特药及时查阅说明书，护士药理知识掌握的程度，在一定程度上决定了护士用药风险意识的强弱。如甘露醇应用的速度、频次与效果的观察；刺激性药物、高渗性药物可引起血管及周围皮肤的红、肿、热、痛等静脉炎反应,应有意识地、针对性地采取防范措施。小结
护理风险是医院生存和发展的基础[4] ,从病人入院开始，护理风险无处不在，一旦发生护理缺陷或事故，都会给病人及家属带来痛苦甚至无法挽回的损失，护士应对本科室疾病的护理风险进行确定、评估，并制定有效的防范措施，降低或消除护理风险，保证护理质量，为病人提供安全有效的护理服务，有利于医院的发展。
急性颅脑损伤临床麻醉处理分析 篇7
资料与方法
2013年8月-2015年7月收治急性颅脑损伤患者180例, 男105例, 女75例, 患者年龄18~70岁, 平均 (45.67±2.91) 岁。导致急性颅脑损伤的原因:交通事故伤患者125例, 高处坠落患者34例, 硬物击伤患者21例。临床诊断:确诊为蛛网膜下腔出血患者22例、硬膜外血肿患者70例、硬膜下血肿患者88例。合并症:四肢发生骨折患者54例, 血气胸患者12例, 合并脑疝患者62例, 伴有严重腹腔脏器损伤患者34例, 其中骨盆骨折并伴有肾损伤及泌尿系统损伤患者有18例。临床手术治疗前, 患者均表现出不同程度的意识障碍、呕吐、恶心等。对患者进行临床GCS评分, GCS评分<6分56例, 评分6~9分84例, 评分>9分40例。
方法:本研究180例急性颅脑损伤患者手术治疗前给予肌内注射阿托品0.5mg。临床手术过程中, 确保患者气管畅通, 彻底清除患者鼻腔、口腔、咽喉等处血性液体、呕吐物, 开放静脉后, 对患者的血压、氧饱和度、心电图等临床指标进行监测, 必要时静脉滴注甘露醇, 有利于降低脑水肿。手术过程中, 万汶与林格氏液按照1:2比例使用, 依据患者临床病情选择是否输血。在此基础上, 全局麻醉主要采用气管插管的方法进行, 给予维库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg快速诱导插管。利用呼吸机控制患者呼吸, 将潮气量控制8 m L/kg。另外, 插管、拔管在一定程度上会对患者产生一定的刺激, 必要时需要加深麻醉。根据患者的手术时间、反应适量追加维库溴铵、异氟醚, 静脉注射时持续注入瑞芬太尼、异丙酚。根据患者情况选择麻醉药剂量, 术后对患者的生命体征进行观察, 对输液的速度进行适当调整。
统计学分析:采用SPSS 15.0软件处理本研究数据, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 急性颅脑损伤患者临床资料比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
临床治疗过程中, 180例急性颅脑损伤患者均未死亡。手术治疗后, 合并伤较严重或病情变化快且严重的15例患者死亡, 死亡率13.89%, 其中死于肺部感染9例, 死于多器官功能衰竭6例。其余155例患者均康复而出院。
讨论
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部而引起的颅脑组织损伤, 调查显示当前颅脑损伤的发病率较高, 且呈现逐年升高的趋势。当前颅脑损伤的常见原因包括交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故、火器伤等。颅脑损伤主要表现为意识障碍、头痛、恶心、瞳孔变化等, 生命体征方面表现为脉搏浅弱、血压下降等[3]。
若生命体征紊乱时间延长, 且无恢复迹象, 表明脑干损伤严重;若伤后生命体征已恢复正常, 随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢, 提示颅内有继发血肿[4]。急性重症颅脑损伤患者昏迷的时间较长, 导致并发症增加。根据格拉斯哥昏迷记分法确定:伤后昏迷>6h或再次昏迷的患者为重型颅脑损伤, 重型颅脑损伤严重影响患者的生活质量和生命健康[5]。
为了降低急性颅脑损伤患者病死率, 需要从术前工作开始准备, 充分处理围术期的临床麻醉工作, 确保手术临床效果。①术前准备:术前初步治疗患者并发症, 包括输液、创面包扎等;麻醉前给胃肠减压, 充分吸出各种反流物;术前检查患者呼吸道是否通畅[6]。②麻醉诱导:确保麻醉诱导过程平稳, 避免发生呛咳、憋气等现象, 根据患者情况选择使用麻醉药物。③术中监测:术中出现输血过多、缺氧、颅内压升高等现象, 需要针对具体情况进行处理, 利用甘露醇等降低脑血管内血碳酸的浓度, 降低颅内压力。④输液、对症处理:对患者血流动力学进行全面检查, 及时做好输血、输液工作, 根据患者临床情况对症处理[7]。
参考文献
[1]张炜.急性颅脑损伤临床麻醉处理分析[J].中国社区医师, 2014, 26 (30) :2247-2248.
[2]罗永温.急性颅脑损伤临床麻醉处理分析[J].吉林医学, 2011, 30 (18) :3742-3743.
[3]董维猛.急性颅脑损伤的临床麻醉处理方法探讨[J].黑龙江医药科学, 2013, 16 (4) :105, 107.
[4]王礼春.急性颅脑损伤临床麻醉处理分析[J].中国卫生产业, 2013, 37 (24) :109-110.
[5]李林.麻醉处理在急性颅脑损伤治疗中的应用研究[J].中国卫生标准管理, 2014, 12 (24) :175-176.
[6]马树栋.急性颅脑损伤患者的临床麻醉措施观察[J].中国继续医学教育, 2015, 10 (2) :134-135.
急性颅脑损伤预案 篇8
【关键词】急性重型颅脑损伤;鼻饲误吸;预防护理
1临床资料
1.1一般资料男29例,女16例;年龄15～77岁,平均年龄61岁。本组病例鼻饲原因均为重型颅脑损伤,在伤后48～72小时进行鼻饲,误吸发生在置管后1～18天,死亡2例(其中因肺部感染无法控制,并发DIC死亡1例)。
1.2方法45例患者均采用间歇鼻饲法。胃管均采用硅橡胶十二指肠导管,该导管管壁光滑,富有弹性,软硬度适中。胃管插入长度为患者耳垂至鼻尖再至剑突的距离,一般为45～55cm。润滑胃管,由一侧鼻腔置入,证实胃管置入位置正确后,固定于鼻尖部。
2相关因素分析
2.1创伤性因素正常情况下食管、胃贲门在不进食时为关闭状态,不发生食物返流,重型颅脑损伤病人神经肌肉存在不同程度损伤、植物神经功能紊乱,食管下括约肌、贲门处于开放状态以及胃肠排空障碍、胃潴留,增加发生食物返流的机会。此外,患者意识障碍、咳嗽反射减弱,存在明显的清理呼吸道低效,同时咽部受到胃管的刺激,引起环状括约肌损伤也可增加误吸的发生[3]。
2.2体位性因素平卧、床头角度过低会增加返流食物进入呼吸道的机会。文献报道,床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[4]。
2.3胃管性因素胃管插入深度不够或胃管脱出胃内。当注入食物时,鼻饲液经食管流至咽喉部,而发生食物返流;若胃管从胃内脱入食管,鼻饲液直接从食管返流于咽喉而发生食物返流。
3预防及护理
3.1口腔护理每日口腔护理3次,仔细观察口腔粘膜的情况,以防真菌感染、腮腺炎等。
3.2鼻腔护理长期鼻饲者,每周应更换1次胃管,改从另一侧鼻腔置入,置管的鼻腔每天滴液体石蜡油1滴,以减轻胃管与鼻粘膜的摩擦,防止鼻粘膜干燥糜烂。
3.3鼻饲前护理每次鼻饲前应检查并确定胃管是否在胃内。检查方法有:一是直接抽胃液;二是将听诊器置于胃部,同时从胃管注入10ml空气,有气过水声即在胃内;三是将胃管末端放入盛水碗内,无气体逸出,说明在胃内。
3.4防止鼻饲饮食返流应注意以下几点:(1)进行鼻饲饮食前,应先吸净痰液,避免鼻饲过程中因咳嗽引起返流 ,甚至误吸;(2)鼻饲时体位宜坐位或半卧位,卧床患者,床头抬高30～45°;(3)严格掌握鼻饲的入量、入量的浓度和速度、间隔时间。鼻饲的入量应由少逐渐增至全量,开始50～100ml/次,全量200ml/次。入量浓度由稀释营养液逐渐增至全浓度,开始10%,逐渐增至25%。入量速度由慢逐渐到快,最快速度达30 ml/min;(4)鼻饲前抽吸胃液,监测胃潴留量,当胃潴留量≥150 ml时,暂停鼻饲,严重者可用胃复安10 mg静脉注射;(5)鼻饲后避免即刻翻身、吸痰等操作,可预防返流现象避免误吸;(6)避免夜间鼻饲;(7)若患者出现呼吸困难,应暂停鼻饲,头放低,取右侧卧位,及时吸除气道内分泌物,同时抽吸胃液,以免出现严重后果。
参考文献
[1]江基尧,朱诚主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999.365-366
[2]李志菊.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展[J].解放军护理杂志 ,2006.23(8):39-41
[3]高平,秦绍森,蔡晓杰.Alzheimer病患者吸入性肺炎的发病率及相关危险因素.中国康复理论与实践,2005.11(1):47 –48
急性颅脑损伤预案 篇9
急、慢性颅脑病变所致的功能障碍主要为运动障碍、语言障碍、情感障碍。其中运动障碍最常见，表现为病变对侧肢体的中枢性偏瘫。
脑出血后的功能恢复，在发病后的前3个月，（特别是最初2-3周）变化最快，6个月时基本达到最大恢复，2年后一般不会再有明显变化。早期的功能锻练，特别是发病6周以内的功能锻炼是否得当，直接影响患者的远期效果和生活质量。一、一般注意事项：
1．急性期应绝对卧床休息(2-3周)，不宜长途运送及过多搬动，翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重颅内出血。
2．意识不清、躁动或合并有精神症状者，应加护栏并适当约束，防止跌伤。
3.抬高床头15-30度，有利于脑循环静脉回流、颅内压下降、减轻脑水肿。
4．昏迷病人头偏向一侧卧位、取下活动性假牙，保持呼吸道通畅，防止误吸。
5．意识清楚的病人，生命体征平稳（多在伤后2-3天）后开始在床上、床边、下床做主动肢体功能锻炼，时间从5-10分钟/次开始，渐至30-45分钟/次，若自感无明显不适，每日至少2-3次，避免过度用力憋气。
二、饮食指导：
指导病人进行必要的食疗，可以提高机体的抗病能力，改善脑循环。
急性期病人胃肠营养摄入高蛋白、高维生素、高热量(2300￣2800卡/日)、低脂食物。高蛋白食物以肉类（瘦肉、禽肉等）为佳，多食新鲜豆制品。为保持病人大便通畅，可多食新鲜绿色蔬菜、红薯、雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。忌辛、辣等刺激性食物，忌烟酒，避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、鱼类、动物内脏等高脂类食物。
合并有糖尿病的病人注意限制碳水化合物、甜食果品摄入！高龄或合并有心脏功能不良的病人应限制钠盐摄入（不大于3g/日)，防止心脏功能恶化、钠水潴留加重脑水肿。
食物温度适宜（36-40度），过热可能烫伤口腔黏膜，过冷易致腹泻、呃逆，影响消化吸收。对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或嗳气时应暂停，防止食物呛入气管内引起窒息或吸入性肺炎。持续24小时昏迷不能进食、确定无合并应激性溃疡上消化道出血者，尽早开始鼻饲流质饮食，4-5次/日，200-300 ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒、冷却后再喂。
恢复期病人给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。体胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。
三、功能锻炼和运动指导：
脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症，要通过功能锻炼及适当的运动，改善机体的循环和代谢，以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的主、被动活动。
病人病情稳定即可开始协助其功能锻炼，按卧位—坐位—站位—步行 循序渐进，同时配合按摩、针灸等。肢体按摩应从远端关节开始，先行被动运动。一开始因疼痛病人不愿活动，此时应安慰鼓励并稍加强制。活动从短时间小运动量开始，逐步增量。帮助鼓励病人尽早恢复自主运动。术后2周后可考虑针灸治疗，一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷，下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。一般病人在起病数月甚至更长的时间内，只要能坚持锻炼，瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。
对失语病人，坚持由易到难，循序渐进，反复练习，持之以恒的原则。先从病人受损最轻的言语功能着手，再用具体物品、单字、单词、短句进行训练，发音、智能训练均宜尽早开始。具体措施：每日上、下午定时进行语言训练:(1)运动性失语: 字—词—短句;(2)感觉性失语: 用手势、表情来表达用意;(3)命名性失语: 用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练。注意防止病人过度疲劳。
四、做好心理疏导：
1．急性期病人生命危重，家属十分着急，应主动与家属详细解释病情及预后，消除其紧张焦虑心理，正确看待病情变化，嘱其合理安排陪护及探视，保持病室环境安静，减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救与治疗。
2．恢复期病人因长期卧床，生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，医护人员要耐心细致地进行心理疏导，多做说服解释工作，关心体贴病人，并列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心，使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼，免受精神刺激，尤其是过喜、过怒等情绪变化。嘱家属避免给病人造成精神刺激，让病人处于乐观、祥和、舒适的环境之中。
五、出院指导：
脑外伤病人较易发生智能障碍后遗症。应注意尽早开始各种机能训练和康复治疗护理。要加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。尤其对生活不能自理者，要进行生活习惯训练，防止精神状态进行性衰退。病人只要不是严重痴呆应定时引导排便，养成规律解便的习惯。
嘱病人本人避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。饮食清淡，多食含水分、纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动，坚持做保健体操，如打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。
急性颅脑损伤预案 篇10
碍的交互作用研究
摘要：目的观察并分析早期针刺与康复运动双因素治疗重型颅脑损伤患者意识障碍的交互作用和临床意义。方法120例重型颅脑损伤后急性期昏迷患者在常规治疗基础上随机分为综合组、针刺组、康复组和对照组。综合组予针刺和康复运动治疗；针刺组予针刺治疗；康复组行康复运动；对照组不针刺、不做康复运动。在治疗前后均对其进行Glasgow昏迷量表（GCS）评定。结果治疗1个月后，4组GCS评分均有明显提高。综合组促醒时间优于对照组（P60岁者；⑥长期昏迷及严重认知障碍者；⑦治疗期间再次手术或死亡病例。
1.2临床资料选择2006年1月—2009年12月入住我院神经外科的120例重型颅脑损伤患者，男95例，女25例；年龄最小12岁，最大57岁，平均（33.38±12.65）岁；其中车祸致伤86例，打击伤10例，高处坠落伤24例。本组病例开颅手术72例，其中开颅清血肿32例，去骨瓣内外减压22例，钻孔引流13例，颅骨骨折复位5例，其余均采用保守治疗。120例重型颅脑损伤患者按照年龄相近（相差≤5岁）、损伤部位相近、病损程度相近（GCS评分）三个因素进行配对，再随机分为综合组、针刺组、康复组、对照组，每组30例。4组患者一般资料经统计学检验，具有可比性（P>0.05）。
1.3治疗方法所有患者均接受神经外科常规治疗（止血，护脑，降颅压，维持呼吸和循环，有手术指征者进行手术治疗等）、常规护理（翻身，拍背，肢体功能位摆放等）。所有患者在生命体征相对平稳，神经系统症状不再加重24h～72h后进行GCS评定，并开始纳入治疗、观察。综合组在原治疗基础上早期开展针刺腧穴和康复运动治疗；针刺组加用针刺腧穴治疗；康复组加做康复运动；对照组不针刺、不做康复运动，继续原神经外科常规治疗和护理。
1.3.1针刺腧穴的方法主穴：头部取神庭、本神、百会、四神冲、头维、率谷、脑户、脑空、天冲、玉枕、天柱、哑门、完骨、翳风、术区边缘头皮组织或术后损伤组织的体表投影处等；肢体选曲池、手三里、内关、外关、神门、劳宫、合谷、中渚、十宣、血海、梁
1）为广东省深圳市科研基金项目（No.200703161）丘、足三里、三阴交、解溪、昆仑、太冲、涌泉等。面瘫配攒竹、迎香、下关、颊车；眼睑下垂配阳白、丝竹空、太阳、四白；有肢体瘫痪的适当增加瘫痪侧肢体穴位。以上穴位交替使用，头面部每次取穴不少于10个，四肢亦不少于10个。一般要求头穴长时间留针2h，每日1次，1周5次，每30min捻转1次，每次1min，频率>100r/min，体针留置30min即可拔除，让患者带头针进行康复运动或自由活动。
1.3.2康复运动方法由经过专业训练的治疗师进行“一对一”的系统康复训练，每日1次，1周5次，每次60min。主要内容包括：①对昏迷或低意识状态的患者进行声、光、电等刺激，按摩肢体肌肉关节，进行良姿位（抗痉挛的良好体位）的摆放，关节的被动活动等。②已经有意识的患者除按摩和被动运动外，开始进行需配合的主动功能训练，如：床上翻身坐起、直立床站立、坐位转移、言语吞咽功能等训练。③后期进行站位平衡、重心转移、步行及双手精细运动、日常生活活动能力训练。
1.4评价方法GCS评分是脑外科医生、护士的每日（危重病人达到每小时1次）要测的基本生命体征内容。康复医师把每天病人治疗前的GCS评分直接记录在案。观察4组患者治疗1个月后意识障碍的减轻和意识恢复的快慢情况。
1.5统计学处理采用SPSS16.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对治疗前后评估值的差值进行方差分析，计数资料用χ2检验。
3讨论
3.1颅脑损伤后早期促醒的意义颅脑损伤引起的长期昏迷与脑干网状结构受损，上行激活系统功能障碍，脑组织微循环改变和大脑皮层受抑制有关。颅脑损伤后的昏迷不仅造成患者不能进行有效的肢体运动，容易形成压疮、肩周炎、肩关节半脱位、肌肉萎缩、关节挛缩等；而且由于不能主动进食、调控呼吸、排泄二便，长期依赖输液、鼻饲、导尿等，容易导致内环境紊乱、坠吸性肺炎、急性胃黏膜病变、萎缩性胃炎、泌尿系感染等发生。部分肥胖患者仰卧位舌根后坠阻塞气道，侧卧位呼吸不畅，昏迷状态又不会进行有效咳嗽排痰，后来只好留置气管插管，留置时间太长也不行，最后只好改为气管切开，切开了气道外敞，插管长时间压迫气道黏膜，又频繁吸痰，更容易导致肺内感染，气道黏膜也频频溃烂出血。一个呼吸系统问题就往往搞得神经外科和监护室的医生团团乱转，捉襟见肘，而病人的整体状态只能是越来越差，离恢复神志愈加遥远。郑佳坤等[1]曾统计过在960例重症颅脑损伤患者的救治中有402例做了气管切开，其中192例发生肺部感染，48例因此死亡。本研究中4组患者临床康复的速度和状态出现明显差别，不在于原发病情的轻重差别，主要在于持续昏迷易造成病人出现水电解质紊乱、呼吸系统感染、消化道出血等各种并发症，加重了病情，而被早期促醒的患者能配合进食、排泄、咳嗽、咳痰、主动运动等，各种并发症发生率明显降低。因此，在患者昏迷的早期进行促醒治疗也就显得尤为重要，不仅可以减少并发症状的发生，而且患者自我意识的恢复又是进行有效肢体感觉、运动及语言等功能康复的前提。3.2意识障碍的评估—GCS昏迷量表GCS昏迷量表包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个项目，总分最高15分，最低3分。是1974年英国神经外科医师Teasdale和Jennett为颅脑外伤患者设计的，目前已被广泛应用于各种脑损伤昏迷患者昏迷严重程度的评估，是当今神经外科医护人员最熟悉、最常用的量表，其评估贯穿于重症脑损伤患者的每日、每时的治疗、观察、护理中。高岱全等[2]通过不同昏迷量表对急性脑卒中伴意识障碍患者预后的预测研究，证实GCS昏迷量表在预测急性颅脑损伤患者的预后评估上准确率及辨别力极高。目前，尽管神经电生理和神经影像学技术飞速发展，可以为临床提供更多可供参考的信息，但GCS昏迷量表作为对意识障碍患者最基本的评估工具，具有简单易行、无创和重复性好等优点，在早期判断病情和指导治疗方面，仍有不可替代的临床意义。
3.3针刺腧穴改善颅脑损伤后意识障碍的西医机制目前国际上一致强调颅脑损伤的康复治疗应从急性期介入。损伤的神经元虽然不能再生，但中枢神经系统在结构和功能上具有重新组织能力的可塑性[3]。脑损伤后急性期脑水肿明显，患者的颅内血流呈持续低灌注，低循环状态；另外现代科学研究发现在恢复期坏死的脑组织周围尚存在相当范围的可逆性损害区域，这些区域脑组织因长期血流灌注不足而丧失功能，处于休眠状态。现代医学已经证实重型颅脑损伤昏迷患者在针刺治疗时，患者的脑血流灌注和脑功能活动增高，所有病灶均有不同程度的缩小[4]。而且针刺还能促进患者清醒，改善脑组织氧代谢，平衡脑细胞内环境，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展[5]；针刺可以刺激平时处于休眠状态的神经细胞突触渐渐降低激发阈值，被活化形成新的功能突触与神经环路，代偿受损的功能区。脑功能重塑的代替论在大量研究和临床观察中提出了在脑中存在着一种相同的基础环路，可分别为许多不同的神经行为所使用。脑损伤后，其周围组织经过训练可代替受损部位发挥功能；一侧脑组织受损，其功能可通过对侧脑功能替代。因此，脑外伤患者即使开掉了大骨瓣切除坏死了大量脑组织，积极针对剩余脑组织进行针刺治疗依然意义重大。总之，针刺腧穴能显著改善脑组织的微循环，增加受损局部的血液供应和含氧量，提高神经细胞兴奋性，有效调整损伤引起的脑干神经组织功能紊乱和上行激活系统功能障碍，解除大脑皮层的抑制状态，促使大脑皮层功能正常运行和缺损区功能的重建，对昏迷患者恢复意识和以后各种功能康复意义重大。
3.4针刺腧穴改善颅脑损伤后意识障碍的中医机制中医认为，意识由“神”派生，随神所遣，可导气出入，是调节神形相合稳定的要素。暴力伤脑后，气血升降失调，窍闭神匿，神不导气致神无所附，肢无所用。针刺腧穴可通过其穴位自然聚气和增强经络感传的作用，使气逐渐恢复顺畅运行，从而带动原本藏于五脏六腑、四肢百骸中的神识和因外伤而溃散在机体的部分神识能重新聚合为一个相对完整、有功能的“神”。只有长时间地留置针刺，通过腧穴中针的自然聚气和感传现象，才能使针刺调气、针刺调神做到有聚有散，任其自然，不刻意追求，这样患者逆乱的意、气才能在长时间的多次磨合中达到自然相随，重新做到形神统一，恢复意识神志。
3.5康复运动对颅脑损伤后意识障碍的改善作用丰富的外部环境刺激及肢体主、被动活动等正规、系统的康复训练也有利于患者意识水平的恢复[6]。康复运动就是人为地、有目的地控制感觉输入，抑制或促进运动输出的过程。这种正常而有效的运动实践不但有利于患者神经系统在功能上的恢复，而且可促进神经系统在力学上的整合[7]。肢体活动也可使相应皮层血流量增加、流速增快，这给神经元的突触再生和功能重塑提供了一个良好的环境[8]。
3.6颅脑损伤昏迷患者针刺的操作要点颅脑损伤昏迷患者针刺的操作要点主要是三点：①避开术区；②针刺多、深、手法刺激大；③留针时间长。由于脑外科大多都经历手术、包扎、引流等操作，有的甚至术后已去除了大骨瓣，患者及大量坏死脑组织，因此无法按已定区域或经络取穴。临床上对脑损伤患者头部取穴一般不要求取穴准、全，或患侧取穴、循经取穴等，而要求避开术区，在术区边缘、面部、健侧等针刺，闭合性损伤也可以按条件分区取穴。针刺部位虽要求不严格，但要求针刺多、深，留置时间长，刺激量大。颅脑损伤术后常有在额颞顶部开颅去骨瓣减压的，甚至有双侧减压的，这样的患者手术区没有骨瓣保护，头皮下形成大面积疤痕，有的甚至其下脑组织已经缺如，只是由脑脊液填充着，因此针刺对必须避开术区。另外头部皮肤肌肉骨骼没有运动功能，长时间留置头针，不会影响患者活动，即使卧床，在床上翻滚也不会发生针具移位、弯针、断针等并发症，其下有颅骨保护也不会损伤重要脏器。卧床时头顶部可以留针，额、颞、枕部也可选择针体与床平行角度进针，这样即可实现长时间留针。
本研究设计早期针刺与康复运动双因素交叉治疗重型颅脑损伤患者意识障碍，实验结果证实针刺腧穴、康复训练对颅脑损伤患者的意识障碍均有促醒作用，只是针刺促醒作用强，起效快捷，疗效显著，康复运动促醒较弱，起效缓慢。两者结合可以彼此协调，互相促进。重型颅脑损伤昏迷患者早期开展针刺及康复运动能明显缩短其昏迷时间，减轻意识障碍程度，改善预后。
参考文献：