严重损伤

严重损伤（共9篇）

严重损伤 篇1

损伤控制性手术 (DCO) []是一种主要针对腹部创伤复杂的应急分期手术的理念。我们将损伤控制理念引入多发伤救治工作中, 取得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2010年12月我院收治72例多发伤合并腹部损伤患者, 男47例, 女25例;年龄17～70岁;ISS创伤评分为6～58分, 其中≤16分61例, >16分11例;车祸伤50例, 坠落伤9例, 挤压伤6例, 刀刺伤4例, 爆炸伤3例;腹部闭合伤46例, 腹部开放损伤26例;入院时轻度休克29例, 中度37例, 重度6例。损伤至手术时间为0.5～22h。

1.2 损伤部位

腹内损伤情况:肝脏损伤29例, 后腹膜血肿20例, 脾脏损伤34例, 胰腺损伤12例, 胃损伤18例, 十二指肠损伤13例, 小肠损伤45例, 肠系膜血管损伤13例, 结肠损伤10例, 肾损伤9例, 膀胱及输尿管损伤6例, 膈肌损伤4例。腹外损伤情况:颅脑损伤33例, 胸部损伤31例, 心脏损伤5例, 脊柱损伤28例, 骨盆及四肢损伤30例。

1.3 方法

1.3.1 入院处理

对所有患者迅速初步进行伤情评估及诊断, 给予多功能心电监护, 观察心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度情况, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 建立静脉通道, 补充血容量, 维持血压, 控制活动性出血, 并作好术前准备。

1.3.2 手术

72例均破腹探查, 按顺序对损伤情况详细检查, 对ISS评分≤16者61例进行了Ⅰ期确定性手术;对严重损伤ISS>16分者11例参照DCO标准实施分期手术。对有脑外伤手术指针者进行开颅手术, 对心脏血管损伤者进行开胸心脏血管修补, 对脊柱损伤者进行椎体减压及固定术, 对骨盆及肢体骨折者进行复位固定, 对肝损伤者进行修补及填塞, 对腹膜血肿进行血肿清除及填塞, 脾损伤者视损伤程度采取切除及修补, 胰腺损伤采取清创引流、空肠吻合、胰体尾切除, 胃肠损伤根据患者情况采取修补、吻合、切除、重建等。Ⅰ期手术止血均成功。

1.3.3 严重损伤者处理

首先采取应急简化措施, 待症状改善后, 再行Ⅱ期确定性手术。11例严重损伤患者符合以下条件:复苏和手术时间>90min;患者出现严重代谢性酸中毒, pH<7.3;体温<35℃;凝血功能障碍PT>16s, APTT>50s或>正常50%;创伤出血多, 输血量>10U;术中或复苏过程中循环不稳定;创伤部位有:严重肝损伤、后腹膜血肿破裂;内脏高度肿胀, 无法关腹。

1.3.3.1 应急简化措施

(1) 止血:用大纱条带绷带填塞, 血管损伤侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流等。 (2) 防止污染:单纯肠管损伤可缝合修补, 但复杂的肠管损伤应先用纱布条结扎或吻合器关闭两端。结肠穿孔可行结肠造口或外置。十二指肠、胆道、胰腺损伤放置外引流, 胆道可行胆囊造口引流, 输尿管损伤应插管引流, 膀胱损伤经尿道或耻骨上置管引流。 (3) 简化手术:暂关闭腹腔, 无明显张力应果断终止手术, 用巾钳钳夹, 单层联合缝合皮肤。本组4例组织水肿、张力高, 用修复材料填补腹壁损伤, 用塑料膜覆盖, 再外贴塑料膜并闭合腹腔。

1.3.3.2 ICU复苏

术后进行体温、PT、APTT、pH值动态监测。 (1) 复温措施:不暴露患者, 用电热毯、空调调节病床及室温, 输液经过静脉加热器加热; (2) 纠正凝血障碍:快速补充凝血因子, 使PT、APTT恢复; (3) 纠正酸中毒:适当使用碱性药物, 红细胞、血小板、新鲜血浆与晶体液体按比例输入; (4) 通气支持:氧气吸入, 保证血氧饱和度>90%。保证组织充分灌注, 纠正酸中毒, 将氧输送 (DO2、VO2) 增加到最大限度[2], 但脑水肿患者注意脱水。使动脉血气维持在pH 7.35～7.45, PaCO2 35～45mmol/L, HCO2 22～27mmol/L。本组11例实施DCO的患者均渡过复苏期。

1.3.3.3 实施确定性手术

(1) 去除堵塞物:准备止血药与器械, 以盐水渗湿填塞物及周围组织, 缓慢去除, 有小剂量出血及渗血可采用压迫、电凝、局部用止血药等方法; (2) 探查与重建:沿创伤道细心探查, 如Ⅰ期手术未处理好者给予重新处理, 重建的顺序遵循先血管再泌尿系统、后胃肠道, 避免高危重建; (3) 关闭腹腔:腹腔无张力进行Ⅰ期缝合;如张力明显、组织水肿, 则先用大网膜或可吸收材料覆盖内脏表面, 再用修复材料与筋膜缝合, 填补腹腔缺损, 缝合皮肤, 后期再处理切口疝或完成重建。

2 结果

本组72例患者均行腹部探查术, 临床治愈68例 (94.44%) 。11例严重腹部损伤实施DCO者, 止血均成功, 行Ⅱ期计划性手术。Ⅱ期手术后, 出现肝脓肿1例, 胆瘘2例, 膈下感染1例, 经抗炎及引流痊愈;1例因胸部严重创伤合并呼吸窘迫综合征死亡, 1例因重度颅脑损伤发生脑疝死亡, 2例术后合并多器官功能障碍综合征死亡。

3 讨论

DCO已经成为处理创伤外科危重患者的重要策略。对严重腹部创伤患者实施DCO, 可降低严重创伤的病死率[3]。首次手术, 是控制腹腔大出血、防止污染、避免体液及体热丢失的关键所在, 开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血, 避免过度填塞导致腹腔室隔综合征及关腹困难[4]。出血控制后, 通过缝合、修补、引流、造瘘控制污染, 迅速关腹是Ⅰ期简化手术的最后步骤。Parr等[5]强调, ICU复苏的目的在于避免低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互促进而引起的不可逆的生理损害。确定性手术可明显降低患者的风险及病死率, 在患者的体温、凝血基本正常后, 最好是在出血停止、氧运正常、血流状态稳定、酸中毒纠正后, 尽早实施确定性手术。本组11例实施DCO者, 仅4例患者因创伤重, 在完成计划性手术后死亡。

DCO是近年来外科备受关注的治疗原则, 是复杂外科应急分期处理的一种理念, 要求做到既要有效控制原发损伤, 又要预防继发性损伤。DCO的目的是挽救生命, 分阶段性救治的策略是快速进行创伤止血及防止污染, 进行生理复苏, 避免生理潜能进行性消耗, 为计划确定性手术赢得时间, 以逆转伤者死亡。在临床中很多严重多发伤患者可以按常规手术处理, 不需要采取DCO方式, 但当损伤对生命支持系统构成巨大威胁、内环境严重紊乱、表现为致死三联征[6] (体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒) 者, 长时间的手术及麻醉会加重患者的损伤, 而DCO是终止致死性三联征恶性循环、恢复患者的创伤应急储备、提高再手术的耐受力的最佳手段。因此, 在创伤早期综合治疗的过程中, 严格实施损伤控制操作规程, 可以达到减少创伤后并发症及提高患者的生存率的治疗目的。

摘要：对72例腹部损伤患者进行初步急救处理后, 按照ISS创伤评分, 对ISS评分≤16的患者实施Ⅰ期确定性手术, 对ISS评分>16的患者参照损伤控制原则, 采取分期处理:应急简化手术、ICU复苏、实施Ⅱ期确定性手术。72例腹部损伤患者均进行了剖腹探查术, 临床治愈68例 (94.44%) 。对11例严重腹部外伤患者实施损伤控制性手术, 应急简化手术处理止血均成功, 行Ⅱ期计划性手术;术后出现肝脓肿1例, 胆瘘2例, 膈下感染1例, 经抗炎及引流痊愈;4例患者死亡。

关键词：严重腹部外伤,损伤控制手术,救治

参考文献

[1]Ston H H, Strom P R, Mullins RJ.Managemet of the major coagulopathywith onset during laparotomy[J].Ann Surg, 1983, 197:532-535.

[2]Sacci BH, Surerman HJ, Ivatury RR, et al.Abdominal compartmcnt syn-drome[J].J Trauma, 1998, 45:597-609.

[3]Walker, Criddle.Pathophysiology and management of abdominal compart-ment syndrome[J].Am J Crit Care, 2003, 12:367-371.

[4]Brasel KJ, Ku J, Baker CC.et al.Damage control in the critically ill andinjured patient[J].New Horiz, 1999, 7 (4) :73-86.

[5]Parr MJ, Alabdi T.Damage control surgery and intensive care[J].Inju-ry, 2004, 35 (7) :713-722.

[6]李喆, 华积德.损伤控制理念在严重创伤和多发伤救治中毒应用[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (5) :321-323.

严重损伤 篇2

[关键词]手指毁损伤足趾移植多趾甲瓣足背皮瓣移植再造

[中图分类号]R658.2

[文献标识码]B

[文章编号]1009—6019—(2010)—08—02—04

手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤，近年来随着显微外科技术的发展，采用组织瓣组合移植再造与修复手部大部分软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师所公认。我院自2001～2009年间收治机器绞轧致全手五指缺损1例和压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例，经急诊施行全手五指再造和足背皮瓣及多趾趾甲瓣游离移植修复皮肤缺损，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

机器绞伤致全手五指缺损1例，男，24岁。因机器绞伤左手后入院。入院查体：患者左手拇指近节远端缺如，近节指骨远端关节面毁损，手掌及背部皮肤自远端掌横纹处以远完全缺如。示、中、环指指骨约1/3尚存，小指指骨全部缺如，掌骨头外露，见图1。患手手指离断部分已绞入机器毁损，无再植可能。

压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者6例。男4例，女2例。年龄在12～36岁。伤后到入院时间为1～5小时，左手1例，右手5例。入院查体情况：均有4～5指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套伤，轻度指骨骨折及肌腱损伤。其中1例患者左手掌及背部皮肤自腕关节以远，呈手套状逆行撕脱至食、中、环、小指末节，拇指自掌指关节以远多发皮肤裂伤，血运良好，见图2。撕脱皮肤血运完全丧失，部分毁损，无再植条件。

1.2方法

1.2.1机器绞伤致全手五指缺损的手术方法急诊施行“左手五指再造术”。选用对侧足第2、3趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底v形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指。切取左拇趾带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损，左足2趾再造环指，第3趾再造小指。这样可较好地恢复原手部示、中、环、小指长短不同的形状。在切取右足背皮瓣时，切断足背动脉至跖底穿支时保留穿支动脉约1cm，不结扎，留作与左足背动脉吻合串联所需的血管蒂长度。带右背皮瓣的足趾游离后，克氏针纵行固定。吻合相对应的屈伸肌腱、趾(指)神经。将右足背动脉在鼻烟窝处与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，左足背动脉与前面所留的右足背动脉跖底穿支相吻合，大隐静脉与手背较粗的静脉吻合，吻合伸屈肌腱及神经，形成两块复合组织瓣的串联。部分缺损区全厚皮片游离植皮。双足背皮肤缺损分别游离植皮。

1.2.2压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的手术方法急诊施行左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣及右足背皮瓣，游离移植修复左手示、中、环、小指及手掌、背部皮肤缺损术，选用左足背皮瓣带拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣游离移植于左手背部。切取皮瓣时，注意保护至跖底动脉穿支及发至左拇趾与第2、3、4趾的血管分支。将皮瓣移至手背各趾甲瓣分别包裹于示、中、环、小指末端，在显微镜下以10—0线将左足背动脉于左桡动脉近端吻合，大隐静脉与头静脉吻合。游离右足背皮瓣至左手掌侧，将右足背动脉与左桡动脉远端吻合。大隐静脉与手背一根较粗静脉吻合。将两块组织瓣串联缝合，部分缺损区取全厚皮片游离植皮，双足背皮肤缺损区分别游离植皮。

2结果

机器绞伤致全手五指缺损的患者术后再造指全部成活，随访36个月再造手外观良好，可对指、对掌，握力达健侧90％，两点辨别觉测定再造指2mm，患者非常满意。双足行走正常。以后因患者返回老家失访。压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损患者双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾趾甲瓣全部成活，外形满意，皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能，并可简单持物，继续随访并指导功能锻炼。见图3、4、5。本组有6例类似伤行此类手术，其中3例患者已行二期手术整形，指蹼加深，再造手指更接近正常。

3讨论

3.1急诊五指再造的意义

创伤性一手五指缺损一期清创、闭合伤口时势必切除部分宝贵的重要组织，如骨、关节、肌腱等，行骨短缩后再缝合皮肤，这将会严重影响手的外观及功能。因此应用显微外科技术急诊全手掌及五指再造，可增加手掌宽度、增强手的握力[“，具有不可替代的优点。再造时选择一根动脉血管串联三块足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌，减少了对残手血供的破坏。选择不同趾别合理排列重建手指错落有致的外形，其功能和外观更接近正常手。增强患者工作、生活的信心与能力，重返工作，具有良好的社会效益。

3.2复合组织瓣移植在修复严重手部脱套伤中的应用

利用双足背皮瓣及拇趾与第2、3、4趾多趾甲瓣游离移植治疗手及手指皮肤套状撕脱伤尚未见报道。本组6例行此类手术，保留了手的基本外形，并且带有趾甲及趾蹼，避免了其他组织瓣移植需分趾而经二次手术的缺点。足背皮瓣与股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等相比，更接近手部皮肤，具有皮肤薄、韧性好、易塑型，修复手的外观更美观等优点。如需肌腱移植则可同期切取。而且，供区切取皮瓣及趾甲瓣后保留了跖骨头负重区，保持了前足弓的完整性，不影响患者负重行走，对供足功能影响小。急诊一期手术，具有清创后解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织创伤反应小、血管条件好的优点。还可早期功能锻炼，减少制动时间过长而造成的关节僵硬，减轻肌腱粘连，能最大限度地恢复手的功能。

3.3多组织瓣组合移植应严格掌握适应证，慎重应用

组织联合移植是指2个或2个以上的组织瓣通过各种形式的血管吻合，包括串联、并联、串并联吻合，分别独立供血或几种形式的随机组合，一期共同复合某一区域的多组织广泛缺损。组合组织移植的血管吻合方式，限制了移植组织的选择，发生血管危象时，容易出现连锁反应，故限制了它的临床应用。对于手部大面积皮肤软组织缺损伴手指脱套伤，用单一的游离皮瓣不能修复多个创面，如手背、手掌、手指及虎口等。故应考虑选用多复合组织瓣联合移植，这样既有利于手部功能的恢复，避免截肢，又可一次解决患者的痛苦。因急诊手术发生感染的可能性大，对技术要求高，操作复杂，手术难度和风险较大。应取慎重态度，除非相当技术力量，需密切熟练合作才能完成。但此类手术对患者无疑是得大于失，所以在患者有强烈的愿望时，应严格掌握适应证，具体决定个体化手术方案。此外，由于是急诊一期实施多组织瓣移植手术，手术的风险要充分向患者及家属交待，取得患者的配合和理解，也是手术成功的重要环节。皮瓣移植后，术后早期处理相当关键，要严密观察组织瓣的颜色、弹性、肿胀、渗血等情况，严防动静脉危象的发生。术后的功能康复治疗应在专业康复医生的指导下进行正确的功能锻炼，并配合理疗等手段，使手的功能取得满意的恢复。

4参考文献

[1]裴国献.显微手外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：265

[2]李峰，穆广态，梁定顺，等.游离足趾、拇甲瓣移植与修复拇、手指缺损56例[J].武警医学，2004，15(6)：449

[3]滕云升，吴强驹，张朝，等.组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损[J].中华手外科杂志，2001，17(4)：195

[4]穆广态，李峰，康志学，等.游离皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：252

[5)程国良.足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28(4)：294

严重颅脑损伤死亡相关因素分析 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

本组男19例, 女10例, 年龄6～78岁, 平均40岁;以青壮年多见。交通事故21例, 占比例高达77%, 坠落伤5例, 砸伤2例, 另有1例原因不明。本组患者从受伤至我院神经外科就诊时间最短者为30 min, 最长者为24 h。

1.2 生命体征

伤情平稳者13例, 不平稳者16例, 其中3例患者无自主呼吸, 7例患者呼吸急促, 4例合并休克 (收缩压<90 mm Hg=, 12例患者高血压 (舒张压>90 mm Hg) , 8例合并其他部位损伤。所有患者就诊时均已昏迷, 其中17例为深昏迷, 11例双瞳散大, 8例单侧瞳孔散大, 10例无瞳孔变化。GCS评分3分8例, 4分7例, 5分3例, 6分5例, 7分4例, 8分2例。本组患者颅脑损伤CT表现如下:①脑干损伤6例, 硬膜下血肿11例, 脑内血肿8例, 硬膜外血肿4例, 伴外伤性硬膜下血肿13例;②其中存在血肿的患者中幕上血肿>30 ml的有16例, 幕下血肿>10m1的有5例;③脑池变窄18例, 消失11例。

1.3 方法

患者来院后详细了解受伤情况与院前急救过程, 按损伤严重程度评分。所有病例均进入专科重症监护, 首先进行生命体征支持, 密切监测生命体征, 运用各种诊断手段 (如反复多次的体格检查、CT、血生化等) , 以明确诊断。本组患者17例行手术治疗, 其中15例行血肿清除术+去骨瓣减压术, 2例行钻孔引流术:12例保守治疗, 主要包括脱水剂应用、激素治疗、低温疗法、过度通气、抗癫痫、支持疗法、抗炎治疗、并发症的处理及严密的病情观察。患者抢救死亡后, 进行死亡讨论, 分析死亡原因, 总结经验教训。

2结果

全组患者均在来院后1 h～11w内死亡, 23例死于脑疝及中枢呼吸循环衰竭, 2例死于MOFD, 3例死于失血性休克, 1例死于严重呼吸道感染。其中5例因经费问题放弃治疗, 资料表明除患者本身伤情严重外, 影响抢救成功率的主要原因是大多数患者无法在伤后早期得到及时有效的处理。

3讨论

3.1 严重颅脑损伤的临床特点

严重颅脑损伤系指损伤后GCS评分为3～8分的颅脑外伤, 颅脑损伤可分为原发性和继发性两种损伤。原发性脑损伤是指受伤当时立即发生, 其程度取决于外伤的原因和严重性, 继发性损伤则是指发生于原发伤后数分钟、数小时或数天内的一种病理生理改变, 可能导致神经组织的进一步损害, 延长和 (或) 引起神经功能缺失。当代研究表明, 颅脑损伤后出现的脑缺血是继发损伤的主要原因, 尤其是当合并其它脏器损伤、颅内高压、低血压、低氧血症、发热、电解质紊乱等存在时。

3.2 严重颅脑损伤死亡主要原因

严重颅脑损伤死亡的主要原因是原发脑损伤过重及脑受压时间太长。严重的原发脑损伤常导致颅脑损伤患者早期死亡, 因为现有的医疗水平还不能改变原发性脑损伤[2] 。此外, 术前脑疝时间过长, 造成脑干长时间受压, 缺血缺氧, 即使已解除压迫, 甚至作小脑幕切开, 脑干水肿、软化等病理过程继续存在, 最终导致脑干功能衰竭死亡。动物试验和临床实践表明, 脑疝双侧瞳孔散大时间超过3 h, 自主呼吸则不可恢复。本组晚期脑疝患者, 虽来院后1～3 h内减压, 但由于院前时间较长, 实际上双侧瞳孔散大到手术减压的过程己超过了3 h。此外, 低血压、低血氧、电解质紊乱, 弥漫性脑肿胀导致术中脑膨出等也是患者死亡的因素[2] 。

3.3 严重颅脑损伤的救治

对于严重颅脑损伤的处理, 分秒必争、早期正确的处理是降低致残率与死亡率的关键。首先应提高院前急救水平。急性期主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑组织受压的救治, 打断颅脑损伤后继发病理改变导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝的恶性循环, 才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。主要围绕四个方面进行:①迅速诊断并清除颅内占位病变;②监测和控制颅内压, 改善脑灌注;③进行脑保护治疗, 防止或减少继发性神经元损伤;④并发症的处理。神经外科治疗中手术时机的选择是抢救成功的关键。笔者的经验是没有瞳孔散大之前手术, 解除脑疝可能出现的危险性。单纯瞳孔散大之后应尽快脱水降低颅内压, 应在双侧瞳孔散大之前手术, 这十分关键。双瞳孔散大手术时机越快越好。脑疝形成时间越长, 预后越差。争取昏迷早期或脑疝初期开颅或在呼吸停止前进行手术。

3.4 教训

当前, 严重颅脑损伤的患者及损伤严重程度均较前有所增加, 交通意外是造成严重颅脑损伤的主要原因, 病情严重程度也有所增加。广大市民目前对严重颅脑损伤急救的知识缺乏, 本组11例是乘坐出租车来院, 虽然速度快, 但途中未经任何处理, 来院后病情已极危重, 给抢救带来困难。另有4例患者从外院转来, 导致我院诊治时间较长, 丧失了救治患者的最佳时机。同时, 医疗经费无法保障:医院虽有明文规定可欠费抢救, 但许多审批手续和限制在一定程度上限制了医疗人员的手脚。延误了抢救患者的时机, 本组患者这种现象较突出。随着今后相应医疗法规及医疗保险制度的规范将为抢救危重患者提供必要的政策与经费来源。

参考文献

[1]杨锁开, 黄连权.重型颅脑损伤救治近况.江西医药, 1998, 32 (2) :123.

[2]易声禹.重型颅脑损伤救治12个关键问题的处理.中华神经外科杂志, 1999, 15 (1) :3.

严重损伤 篇4

[文献标识码]C

[文章编号]1005-0019(2009)7-0148-01

严重电击伤自身的局部损害和全身改变极为复杂,如机体在同时并发脑、心、肺、肝、脾、肾、胃肠等重要器官的闭合性机械损伤,病变则更为复杂化,这给全面的确诊和治疗均造成很大困难。二十年来我院共收治9例该类重患,本文就其诊断和治疗进行总结分析。

1临床资料

9例重患均为男性。其中9岁、17岁学生各1例,19岁~41岁电工5例,建筑工2例。损伤原因的共同点都有被高压电或低压电击伤后从6~10米高出坠落史。电击创面面积5%~50%,平均19%。点击部位有8例包括手腕部,机械性损伤部位有4例发生在单一器官,5例积累两个以上器官。本组死亡两例:1例颅内血肿,脑氙形成,于伤后5h死亡;另一例心脏严重挫裂伤至心包填塞,虽急诊手术,仍未能挽救生命,于伤后3h、术后1h死亡。

2治疗

心肺复苏多在现场进行,但也有需要在院内进行的。有严重呼吸困难的病人,如针对“标”或“本”处置可能见效,要予以及时气管切开,尤其是头颈部电击伤较重的病例。有休克倾～～诊、误诊,这是正确选择治疗方案的依据。兹就复苏补液机械损伤器官治疗和电击伤创面处理等做如下探讨。

2.1复苏补液:一般认为,电击伤面积大于10%就该进行休克期复苏补液。补液量因深部组织破坏多,失液量大,不能单纯按体表面积来计算,而要根据病人全身情况、末梢循环、血压、尿量、尿比重来调整。我们对部分单纯电击病人休克期补液量进行统计,有1/3以上病人实际输入液体量比按创面面积计算的量要高4～5倍。当合并机械损伤,特别是内脏出血时,抗休克的液体需要量更大。具体要多少还需要根据各项监测指标而定。本组第一个二十四小时的补液量最多达12000ml,最少2200ml。因创伤在造成局部损伤的同时,会通过神经内分泌系统带来强烈的应激反应,给体液代谢造成严重影响,这类病人常常又需手术治疗;而手术麻醉,使用各种药物以及手术损伤和术后引流的液等使体液代谢更趋复杂化,给术后抗休克补液造成更大困难。因此,我们有必要对电烧伤、机械损伤及手术和术后引流等可能引起的体液代谢紊乱和离子代谢紊乱有充分了解。要针对个体情况进行多项指标监测,并同时进行有效调整,选用与晶体同等量的胶体对复苏是有利的。有内脏出血,当然首选损失量的全血补充;无内脏出血,因电击破坏大量RBC,也要选择相当于胶体总量1/3～1/2的全血。

多发复合伤后,体内血红蛋白、肌红蛋白大量释放,坏死组织毒素不断形成,在休克、高血症情况下极易沉积和填塞肾小管,特别是在电流或机械损伤直接损害肾及肾血管的同时,更易造成这类创伤后的急性肾衰。防治的关键即尽快复苏,及时选用1.25%～5%碳酸氢钠碱化尿液,1.25%碳酸氢钠用量占晶体量1/3～1/2;此外早期输入20%甘露醇,以提高肾血流量。

最后强调一点是对头颈烧伤或(伴有)脑外伤病人,应适当控制输液量,并早期输入20%甘露醇,以防止脑水肿的发生,重症病例适当应用激素。

2.2机械闭合损伤处理:能保守治疗的则在密切观察下,保守治疗;需手术解决的要在抗休克的同时,急分夺秒手术修复;不能排除有内脏损伤的病例要尽早剖腹探查。

2.3电击创面的治疗:因伤势的严重或(和)早期各类大手术影响,机体难以承受连续手术的打击,故创面的扩创要待病员伤势稳定后进行。首先清除坏死组织,间生态组织保守对待。创面覆盖法如下:①手腕等功能部位电击伤,如损伤较浅可直接移植自体皮;损伤较深,特别是血管、神经、肌腱暴露者,采用皮瓣修复。首选临近皮瓣及其它远位带蒂皮瓣,如腹部皮瓣、上臂皮瓣。尽量避免做较复杂的游离皮瓣移植,如手部損伤相当严重,功能已基本丧失,则没有必要去设计皮瓣来修复手或暴露重要组织的腕部,该病例培养肉芽晚期植皮即可。②非功能部位扩创后直接移植自体皮。③头颅电击伤可在内板外直接植皮或保留扩创后的死骨支架,局部带蒂皮瓣修复。④确因伤情重,难以施行各种修复者,则待其自然溶痂,肉芽创面形成后,晚期点状植皮。⑤有截肢指征者,宜尽早进行,以减少坏死组织吸收和预防大出血的发生。

3讨论

3.1好发因素及致伤特点:①病员多为在高工作业的电工、建筑工及爱登高的中学生。年龄以19～41岁的青壮年居多,9～17岁的青少年占一定比例。男性显著高于女性,本组都为男性。②电击部位距地面都有6～10米高的距离。因在高空作业,多数病例是以手先同电源直接接触,故本组有8例电击伤创面包括手、腕等功能部位和重要肌腱、血管、神经走行区;另电击伤面波及部位广,面积较大平均19%,最大达50%。③闭合性机械损伤病不限于发生在单一器官;有的要累及两个以上器官;有的还合并开放性损伤的组织或器官。④在电击和机械性损伤因素的共同作用下,100%都有不同程度的颅脑损伤,表现为各种意识障碍,休克发生率亦高达66%。另电击造成的心脏、血管、神经损伤率也很高。

3.2诊断:①电击伤可产生血尿。泌尿系机械性损伤亦可产生血尿;②急性心包填塞发生休克与电击休克;③内脏损伤破裂,但包膜未破,出血被限制,可不表现出局部疼痛及失血性休克的临床症状;电流和机械损伤都可引起内脏损伤;④脑组织电击伤、机械性损伤可表现出相似的临床症状;颅内血肿,脑水肿都可致闹氙形成。

总之,我们的诊断经验是:①重视电击后高距离的坠落史;②密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的改变;③注意病人的自觉症状;④查体严细,怀疑有损伤的部位反复进行;⑤充分利用化验和辅助检查,如头颅CT、胸腹X光、腹部B超、腹穿、血尿常规等。

严重腹腔实质脏器损伤的急救处理 篇5

1 资料与方法

1.1病例选择:收集我院2010年12月至2014年7月腹腔实质脏器损伤的患者200例作为研究对象, 肝破裂54例、脾破裂组86例、肾破裂组30例以及胰腺破裂组30例, 所有研究对象均签定知情同意书, 保密知情书, 通过医院伦理道德委员会的批准、核实。

1.2入选标准:①就诊时临床资料、治疗经过完整。②每个研究对象能配合护理人员, 自愿参与本次研究。

1.3排除指标:①入院有各种急性、慢性感染, 严重肝、肾功能不全, 恶性肿瘤, 自身免疫性疾病者, 哺乳期妇女、妊娠期妇女、药物有过敏、恶性心律失常者。

1.4脏器损伤标准:根据美国创伤学会于制定的脏器损伤分级, 将损伤分为Ⅰ~Ⅴ级。Ⅰ级为最轻伤, Ⅴ为最重。①Ⅰ级血肿固定在包膜下, 面积<10%, 包膜撕裂, 深度<1 cm。②Ⅱ级:血肿在包膜下, 面积<50%, 包膜撕裂直径<5 cm, 深入实质1~3 cm, 未累及小梁血管。③Ⅲ级:血肿面积>50%, 或有实质内血肿破裂, 撕裂深入实质>3 cm或累及小梁血管。④Ⅳ级:撕裂导致失血大于人体血液量25%。⑤Ⅴ级:脏器完全碎裂。

1.5急救处理方式

1.5.1研究组:采用急诊室-手术室-ICU-普通病房治疗顺序。即患者进入急诊室后, 医师立即采取补液, 止血抗休克治疗以及床旁B超明确出血部位后, 立即送手术室进行剖腹探查手术, 手术后将患者送入ICU病房进行相应治疗, 如呼吸机辅助呼吸, 补液输血, 抗休克, 抗感染, 维持水电解质平衡等, 待患者一般症状稳定后, 转普通病房继续进行[3]。

1.5.2对照组:采用急诊室-普通病房或ICU-手术室-ICU-普通病房治疗顺序。即患者进入急诊室后, 医师对患者进行保守观察, 询问患者外伤史, 查体, 进行腹腔穿刺, 床旁B超或CT检查, 同时进行积极补液抗休克等治疗, 若患者症状稳定, 则转普通病房继续观察治疗, 若患者病情严重则转ICU继续观察, 若患者出现休克、持续腹痛进行性加重, 呕血, 腹部移动性浊音表现, 则转手术室进行手术探查, 术后和研究组治疗顺序一样。

1.6比较两组手术时间、手术出血量及病死率。

1.7统计分析方法:将资料录入SPSS18.0软件, 所有计量资料符合正态分布, 采用均数±标准差 (±s) 描述, 两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述, 用χ2检验法。以P<0.05作为有统计学意义。

2 结果

2.1研究组和对照组脏器损伤分级比较:研究组和对照组脏器损伤分级 (Ⅰ~Ⅴ) 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2研究组和对照组手术出血量、手术时间以及术后病死率比较:研究组和对照组手术出血量、手术时间以及术后病死率分别为: (213±23) m L、 (75±13) min、2%; (426±102) m L、 (125±38) min、18%, 差异有统计学意义 (χ2=7.5、5.9、5.6, P<0.05) , 见表2。

3 讨论

一般腹腔脏器损伤后, 首先要进行的是补充血容量, 以及压迫止血, 多通路补液是抢救的前提。在临床中颈外静脉置管最为有效。在血源未及时提供时, 按失血量的3倍补充液体或血浆代用品[4]。第二要详细询问病史, 进行血常规、血生化检查, 导尿判断泌尿系统有无损伤, 影像学检查确定脏器损伤的范围, 观察外伤后是否出现休克、贫血等症状, 依照受伤部位、临床表现进行床旁B超定位, 一旦发现有活动性出血应该积极送手术室, 避免病情加重。术中要全面检查腹腔, 避免遗漏其他脏器损伤, 避免二次进腹。如患者损伤重、不能承受手术时, 仅给予有效止血暂时关腹的处理。手术完成后, 还需要进行补液、机械通气、维持水电解质平衡, 治疗并发症。

本研究发现研究组和对照组手术出血量、手术时间以及术后病死率分别为: (213±23) m L、 (75±13) min、2%; (426±102) m L、 (125±38) min、18%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。即研究组患者采取的急诊室-手术室-ICU-普通病房治疗顺序较对照组治疗顺序更为合理, 更能减少患者术后的病死率, 此治疗方式不仅减少患者搬运环节, 避免询问病史及体格检查所需时间, 从而提高抢救成功率[5,6]。有文献报道对于严重腹腔实质脏器损伤的患者应该避免早期保守治疗, 因进行积极的外科手术治疗, 因为严重器官损伤者早期表现为腹腔出血, 从无症状到重度休克、意识障碍需要一定观察时间, 而且伤员早期不能提供明确症状, 造成诊断的延误。文献指出[1]早期出现休克、持续腹痛进行性加重, 呕血, 腹部移动性浊音, 检查腹腔穿刺阳性, 血红蛋白下降, 表示有大量失血, 结合B超、CT检查准确率高, 一旦确诊应积极手术治疗。而若对患者早期采取观察, 或转普通病房后, 会失去手术救治的最佳时间, 增加术后的病死率。

综上所述, 腹腔实质脏器损伤的患者在救治中, 因减少搬运环节、避免重复询问病史及体格检查所需时间, 积极进行手术治疗, 从而为救治赢得时间, 提高抢救成功率。

摘要：目的 探讨严重腹腔实质脏器损伤的急救处理。方法 选择我院2010年12月至2014年7月腹腔实质脏器损伤的患者200例作为研究对象。随机分为研究组100例和对照组100例。我们对两组人员采取不同急救处理方式, 研究组患者采取:急诊室-手术室-ICU-普通病房治疗顺序;对照组:急诊室-普通病房或ICU-手术室-ICU-普通病房治疗顺序, 对比两组手术时间、手术出血量及病死率。结果 研究组和对照组术前脏器损伤分级差异无统计学意义 (P>0.05) 。研究组和对照组手术出血量、手术时间以及术后病死率、分别为: (213±23) m L、 (75±13) min、2%; (426±102) m L、 (125±38) min、18%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔实质脏器损伤的患者在救治中, 因减少搬运环节、避免重复询问病史及体格检查所需时间, 积极进行手术治疗, 从而为救治赢得时间, 提高抢救成功率。

关键词：腹腔实质脏器,损伤,急救

参考文献

[1]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2012, 26 (8) :561-562.

[2]吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2013:1318-1345.

[3]王荣华, 张勇刚, 陈军, 等.外伤性脾破裂CT诊断[J].临床放射学杂志, 2013, 22 (1) :55-57.

[4]戴朝久, 许永庆.脾外伤的分级与外科治疗的选择[J].中国实用外科杂志, 2014, 12 (24) :711-713.

[5]Christopher P, Michetti, M.D, et al.Physical Examination is a Poor Screening Test for Abdominal-Pelvic[J].J Surg Res, 2010, 159 (4) :458.

严重腹部闭合性损伤91例分析 篇6

关键词：腹部,闭合性,严重,损伤

1999年1月至2009年1月, 我院收治的严重腹部闭合性损伤91例, 鉴于本组病例伤情复杂, 病情重, 现将救治体会报道如下。

1 临床资料

本组腹部闭合性损伤共91例, 男63例, 女28例, 年龄12~67岁, 平均年龄38岁。车祸伤32例, 坠落伤27例, 斗殴伤29例, 其他伤3例;多发伤64例, 最多伤及8个脏器;其中脾破裂31次, 肝破裂15次, 胰腺破裂7次, 胃破裂12次, 十二指肠1次, 空回肠损伤21次, 结、直肠损伤10次, 肠系膜及其血管损伤9次, 腹膜后血肿5次, 膀胱损伤3次;腹部以外合并伤64例, 合并失血性休克52例。本组均行手术治疗, 休克的患者入院后边抗休克边开腹手术治疗。

2 结果

本组91例均行手术治疗, 其中一次手术79例, 2次手术12例。行脾切除25例, 部分小肠切除20例, 结、直肠部分切除5例, 肝脏部分切除9例, 胰腺部分切除2例, 其余均行修补术。术后并发症:多器官功能衰竭9例, 肠瘘7例, 胆瘘3例, 膈下脓肿1例, 肠间脓肿2例, 切口感染裂开8例。并发症均做处理。治愈85例;死亡6例, 死亡原因均为多器官功能衰竭。随诊3a, 出现肠梗阻11例, 其余均健康。

3 讨论

3.1 诊断及伤情估计

腹部严重闭合性损伤常多钝性暴力所致, 致伤因素和机制复杂, 而且腹部严重闭合性损伤多为腹部多部位, 多器官损伤, 病情危重, 因此术前诊断困难, 尤其是有些患者就诊时处于休克或昏迷状态, 从而掩盖了腹部表现, 诊断更容易漏诊[1]。鉴于患者病情危重, 不宜过多的追求某些客观资料而做过多辅助检查。作者认为在腹部严重闭合性损伤做出诊断时应注意以下几个方面: (1) 休克病例常靠病史、体征及腹腔穿刺多数可诊断, 因诊断性腹腔穿刺是一种方便、快捷、有效的诊断方法, 且阳性率高[2], 这可避免过多检查; (2) 腹部严重闭合性损伤多为多发性损伤, 常常涉及其他专科情况, 有时危及患者的生命的主要因素是合并伤, 且不同脏器损伤可以相互影响, 加重创伤反应, 因此及时请相关科室会诊协助诊断, 并明确处理各专科的先后顺序; (3) 对脑外伤意识障碍或截瘫掩盖腹部体征患者应充分警惕, 防止漏诊; (4) 对生命征平稳的患者可有的放矢选择辅助检查。本组经腹腔穿刺确诊52例, 其余都行相关检查, 如B超、腹部透视及CT检查。对腹部严重闭合性损伤患者不仅要求尽快明确诊断, 而且要求对患者病情做出初步估计, 并积极采取救治措施。

3.2 治疗

3.2.1 休克患者的处理

腹部严重闭合性损伤多并发失血性休克, 因此必须积极抗休克治疗, 这是提高患者治愈率的关键[3]。一方面及时建立两条以上静脉通道, 迅速恢复有效循环血容量, 改善微循环, 并在抗休克的同时积极术前准备, 尽快术中彻底止血。另一方面对并发四肢活动性出血、骨折者, 先行包扎止血、外固定;对合并血气胸者, 尽早行胸腔闭式引流。

3.2.2 手术

对腹部严重闭合性损伤一旦确诊, 并对病情做出初步估计后就立即准备剖腹探查, 休克患者不必待血液动力学稳定才手术, 应立即手术止血。本组失血性休克患者52例经及时手术止血治疗, 结果全部存活。因腹部严重闭合性损伤多为多器官损伤, 我们手术处理原则是先止血, 腹内伤合并腹外伤者, 根据腹外伤的轻重来决定, 如腹外伤轻, 则先处理腹内伤, 如腹内、外均重, 则同时手术处理腹内外伤。本组有7例严重血气胸和4例硬膜外血肿均与腹内伤同时进行手术而治愈。剖腹探查时要认真仔细, 避免漏探查, 特别是重要的部位要引起注意, 如十二指肠、胃底贲门部、直肠和腹膜后等脏器。手术力求简单、有效, 任何长时间手术都会增加重要器官的负担。腹部手术结束时我们均充分冲洗腹腔, 并在受损的脏器处置胶管引流, 同时在盆腔也放置胶管引流, 必要时用双套管负压吸引, 这可防止腹膜炎和腹腔残余脓肿的形成;同时可控制和防止因术后腹腔感染而引起创伤后ARDS、多器官衰竭有明显的作用。

3.3.3 术后处理及预防并发症

重症患者应在ICU继续监测和纠正血液动力学, 直至呼吸、循环稳定后转普通病房, 术后维持水、电解质、酸碱平衡, 同时营养支持等治疗。术后注意预防ARDS、DIC、严重感染、肾衰、肝衰等。本组除6例因多器官衰竭而死亡外, 其余并发症均治疗痊愈。

参考文献

[1]刘志民, 王丙、王秀芹, 等.严重多发伤中腹部伤66例诊治体会[J].实用外科杂志, 1990, 10 (1) :37.

[2]孟宪均.多脏器功能障碍综合症研究展望[J].中华医学杂志, 1998, 78 (6) :407.

72例急性严重脑损伤的监护治疗 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

本组患者共72例,男性59例,女性13例,年龄19～72岁,平均年龄31.6岁。受伤原因:交通伤49例,坠落伤7例,刀刺伤6例,砸伤、跌伤、撞伤10例。合并全身多发伤45例(62.50%),其中合并腹部损伤16例、合并胸外伤21例、合并四肢及骨盆骨折38例、合并肾损伤7例,合并大血管损伤4例,合并体表软组织损伤27例。入院时有休克32例。

1.2 治疗情况

急诊入院经积极手术治疗后入住SICU或直接入住SICU抢救,立即输液或输血等抗休克治疗,迅速查明受伤部位或器官,积极进行术前准备。有多发伤的请相关科室会诊,协助处理。本组行保守治疗15例,手术治疗57例,在做相应的手术治疗后,病情十分危重,尤其合并较严重的胸、脑创伤、血流动力学不稳定或伴有呼吸功能紊乱,需呼吸机支持呼吸功能的均应住SICU。所有的患者,均进行生命体征、呼吸、循环、生化等监测。有休克的继续进行抗休克治疗,输液或输血液制品,防止和纠正水电解质紊乱。呼吸功能较差者给予呼吸机辅助呼吸。本组给予气管切开、呼吸机辅助呼吸18例。给予预防性抗生素,或根据细菌培养结果给予抗生素。根据病情给予TPN或TEN作营养支持。

2结果

本组治愈46例,植物生存6例,死亡18例,死亡率25.00%(18/72)。死亡时间:伤后急诊手术后1～59d。死亡原因:术后1～3d死亡4例,均死于严重颅脑损伤(脑疝)或合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS);术后5～59d死亡14例,分别死于肺部感染、感染性休克、全身炎症反应综合征(SIRS)以及相继发生的多器官功能障碍综合征(MODS)。

3讨论

严重颅脑外伤常合并全身多发伤,急诊入院后,在不耽误抢救的前提下以简明快捷的方法判断脑、胸、腹是否存在致命伤。应分清轻重缓急,边抢救、边检查、边了解病史,找出对患者生命威胁最大的创伤部位和器官的损伤,并采取紧急抢救措施。CT是颅脑损伤首选的检查方法[1]。急救时要保持呼吸道通畅、吸氧,必要时做气管插管辅助呼吸。注意测血压、脉搏及床边心电图,并观察神志及瞳孔变化。必要时复查CT。有休克的可行深静脉穿刺置管,可快速输液抗休克治疗及监测患者中心静脉压,了解患者血容量。诊断性胸、腹腔穿刺是诊断胸、腹腔内出血的重要方法。若患者心肺功能和血流动力学不稳定,不宜搬动的患者做相关的影像学检查,可在床边做B超、X线摄片等检查,待患者心肺功能和血流动力学稳定后,再对全身各系统做详细的全面检查,根据伤情的需要再做X线、B超、CT等检查,避免漏诊。通过上述相关检查可作出初步诊断。严重头部创伤或合并多发伤,多需急诊手术,应尽快做好术前准备。并对伤情严重程度进行评分,以判断其预后及制定抢救治疗措施。本组多属严重创伤,合并严重多发伤占62.50%。 严重创伤致死人员中50%以上是因并发症所致[2]。ICU可降低严重创伤死亡率[3]。因此,为了有效救治创伤后的并发症,提高治愈率,降低死亡率,对严重创伤患者进行重症监测治疗是非常必要的[4]。在SICU对这些严重颅脑创伤患者进行生命体征、呼吸、循环、肝肾功能、血糖、电解质等作全面连续的监测,预防和治疗可能发生的并发症。颅脑损伤复苏的早期或治疗过程中,若呼吸功能较差的患者,需给予呼吸机支持呼吸功能,纠正低氧血症。通过适当过度通气可降低颅内压力。本组部分患者38例呼吸功能不好,脉搏、血氧饱和度低,在ICU内行呼吸机辅助呼吸。另有26例合并肺部感染,呼吸功能不稳定、严重低氧血症,做气管切开给予呼吸机辅助呼吸。本组均行心电、血压、脉搏、血氧饱和度连续监测。血流动力学不稳定的,置中心静脉导管行中心静脉压或做动脉穿刺行动脉压监测。每日或行血尿、生化、血气检查。在监测中及时发现异常情况及时处理,必要时请相关科室会诊处理。严重创伤在抢救过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和器官功能衰竭,后期是矫正和治疗后遗症和畸形,此三阶段是紧密相连[5]。严重颅脑损伤的早期因休克、大量晶体扩容及急诊手术治疗,在伤后1～3d可能发生早期ARDS,如本组有6例手术后1～3d死于脑疝、ARDS。术后4d以后可能发生感染及SIRS以及相继发生的MODS。SIRS及MODS是严重脑损伤患者中期死亡的重要原因。对于这些可能发生或已发生的并发症,在ICU可充分发挥专职ICU医护人员及各监测仪的优势,加强全身各系统重症监护的力度,在重要脏器功能出现障碍的早期,即早发现并予以纠正,因而可抢救许多患者的生命,这在普通神经外科病房是无法办到的。本组有18例于急诊术后5～59d分别死于肺部感染、感染性休克及SIRS和相继发生的MODS。

在ICU严重颅脑创伤或合并多发伤的患者,病情多十分危重,生命征变化很大,有各种引流管、减压管、导尿管及各种监测仪与体表相连的导线,有的伴肢体、脊柱或骨盆骨折,有昏迷。呼吸功能较差者应用呼吸机辅助呼吸,护理任务十分繁重,在ICU进行高质量的护理是预防和减少呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织等多种并发症、降低病死率的重要环节。

早期使用广谱抗生素,预防和减少感染的发生。尤其在创伤中期要注意防止真菌感染。腹部创伤患者早期营养支持可使患者更好耐受对原发伤的治疗,增强其抗病能力。在颅脑创伤的早期,在手术后胃肠功能多受抑制,应早期应用TPN,在胃肠功能恢复的情况下,应尽可能应用肠内营养,可降低患者病死率。

摘要：目的探讨严重脑外伤在SICU对全身多种生理功能及生化指标等进行重症监测和加强治疗的体会。方法回顾分析2005～2007年在SICU和治疗严重脑外伤72例。其中合并多发伤占45例,单纯有颅脑损伤27例,对以上病例做相应手术处理后住SICU,需呼吸机支持呼吸,给予循环、呼吸等多种监测仪的监测和加强治疗及高质量的护理。结果治愈46例,植物生存6例,死亡18例,死亡率25.0%。其中早期死亡6例,是严重颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS);中期死亡12例是肺部感染、全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍综合征(MODS)。结论(1)迅速查明受伤部位及器官,优先处理危及生命的部位伤。(2)充分发挥ICU各监测仪的优势,给予高质量的护理,在重要脏器功能出现异常的早期及早发现并予以纠正,可减少并发症及病死率。

关键词：严重脑损伤,重症监测治疗室,治疗

参考文献

[1]只达石.颅脑损伤救治规范[M].北京:人民出版社,2002:137.

[2]王正国.对青年创伤医师的希望[J].中华创伤杂志,2002,18(1):5-6.

[3]黎螯.创伤外科学[M].北京:人民出版社,1996:171-186.

[4]文言,尹昌林,徐世伟.急救部开展创伤急救手术1673例[J].中华创伤杂志,2002,18(10):583-585.

严重损伤 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013年4月—2014年2月间该院收治的102例严重多发伤患者作为研究对象, 将所有患者一般资料进行统计, 性别、年龄、病情等一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。在该情况下对患者进行分组, 研究组患者51例, 男性20例, 女性31例, 年龄25~52岁, 平均年龄 (30.25±5.12) 岁, 致伤原因:跌落损伤14例, 斗殴伤6例, 交通事故损伤15例, 压塌伤16例。对照组患者51例, 男性22例, 女性29例, 年龄26~59岁, 平均年龄 (31.25±4.16) 岁, 致伤原因:跌落损伤13例, 斗殴伤7例, 交通事故损伤16例, 压塌伤15例。所有患者损伤部位为腹部损伤、颅部损伤、胸部损伤和四肢损伤。

注aP研究组与对照组对比差异具有统计学意义;bP对照组术前术后疗效对比差异有统计学意义;cP研究组术前术后疗效对比差异有统计学意义。

1.2 方法

对照组患者采用传统治疗方式, 研究组患者在传统治疗方式的基础上做损伤控制治疗法, 具体治疗方法如下第一, 先根据患者病情的严重程度进行分类, 为患者做止血处理和液体复苏处理, 全面检查患者伤情。这一步骤主要工作是将伤情危重患者进行稳定, 保证患者的生命体征和血流动力的稳定。第二, 针对骨折患者做骨折固定术处理, 如果有昏迷患者, 需要待患者复苏之后, 再进行手术, 如果有流血过多患者, 先为患者进行输血。这一步骤主要工作是在稳定伤情后做进一步处理。第三, 待患者生命体征进入到稳定阶段之后, 观察患者的手术情况, 为患者进行抗感染治疗, 预防术后感染并发症的发生。然后对患者进行临床检查。整体控制方式需要以改善患者病情为宗旨, 可以为患者进行机械通气治疗, 保证患者凝血功能正常。

1.3 疗效判定

在患者入院后第1天开始, 每天为患者检查两次, 术前第1天、手术当天和术后第1、2、3天进行PH检查, 每天测量4次体温, 做APTT和PT检测, 每天检测两次。记录每次检查结果。

根据《临床医药实践》制定疗效判定标准 (1) 显效:患者生命体征术后恢复正常, 止血成功并且骨伤、内脏损伤、脑颅损伤等伤情恢复正常; (2) 有效:患者临床症状减轻, 生命体征基本恢复正常, 止血基本成功并且临床检查各项指标均改善良好。 (3) 无效:患者症状无减轻或加重, 止血失败, 包括死亡病例。总有效= ( (1) + (2) ) / ( (1) + (2) + (3) ) ×100%。

1.4 统计方法

该研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 以t检验, 计数资料采用率 (%) 表示, 以χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察两组患者术前、术后临床各项指标数值

两组患者术前临床各项指标对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组术后除t值外, 与该组术前和对照组术后对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体数据如表1所示。

2.2 观察两组患者治疗有效率

研究组总有效与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体数据如表2所示。

3 讨论

在该研究中, 两组患者术前临床各项指标对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组术后PT值为 (13.05±2.54) s, PH值为 (7.05±1.54) , T值为 (34.01±0.24) c, APTT值为 (34.51±0.57) s, 除T值外, 与该组术前和对照组术前对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 这是由于患者在入院后便开始实施损伤控制, 为患者进行阶段性损伤控制治疗, 首先保证了患者的生命体征, 随后进行手术、机械通气或抗感染治疗, 这样针对患者而言效果极佳。在该研究中, 研究组患者治疗总有效率为70.58%, 相比对照组的49.01%, 两组对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这与其他研究结果基本相似。其中, 研究组中有3例死亡, 死亡率为5.88%, 其中1例死于脑疝, 1例死于多器官功能衰竭。在齐勇2]等人的研究中提到, 对严重多发伤骨折患者的治疗, 实施的治疗方法和护理方法都是直接影响患者康复的因素, 所以通过该实施的损伤控制, 为患者带来了良好的康复效果。

通过以上研究得出, 损伤控制治疗方式针对严重多发伤的治疗效果明显, 治疗有效率可达到70.58%, 虽然这个数据例临床治疗有效标准还有一定的差距, 但相比传统的治疗方式, 已经有了很大的提升, 随着医疗水平的提升, 在损伤控制治疗方法上还应该更进一步进行科学规划和科学治疗, 以便提高临床治愈率, 得到患者的认可。

参考文献

[1]解仿, 熊龙.对不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者采用骨科损伤控制的临床作用[J].中国医学创新, 2014, 13 (34) :70-72.

[2]齐勇, 孙鸿涛, 周晓忠, 等.运用损伤控制骨科理论救治严重多发伤合并骨折42例[J].中华灾害救援医学, 2014, 6 (10) :596-597.

[3]生钦钢.严重多发伤合并骨折治疗中损伤控制骨科技术的应用探讨[J].中国实用医药, 2014, 9 (10) :20-21.

[4]罗育.应用伤害控制骨科学原则诊治骨科严重多发创伤100例临床分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (15) :134-135.

[5]刘慧, 李忠海, 张春丽, 等.损伤控制骨科技术在严重骨盆骨折救治护理中的应用[J].中国医药导报, 2014, 12 (24) :133-135.

[6]薛红团.损伤控制骨科技术治疗四肢多发性严重骨折临床观察[J].现代诊断与治疗, 2014, 12 (9) :2061-2062.

[7]李侠, 潘玉涛, 陈涤, 等.损伤控制骨科理论在严重肢体骨折合并腹部创伤中的应用[J].中国骨与关节外科, 2014, 10 (5) :374-377.

[8]顾健.骨科危重多发伤的控制性处理[J].中国伤残医学, 2013 (10) :97-98.

严重损伤 篇9

关键词：严重胸部损伤,急救,护理,体会

胸部外伤是临床上最为常见的一种急症,具有发病突然,病情危重等特点,若是患者不能得到及时救治,会直接威胁患者生命造成死亡[1]。所以,严重胸部损伤患者的救治与护理工作显得十分重要。我院对72例严重胸部损伤患者进行抢救,取得了良好的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2011年8月至2013年8月,我院收治的严重胸部损伤患者共72例,其中男48例,女34例,年龄18~42岁,平均年龄(28.3±2.3)岁。本次研究患者中20例交通事故伤,17例刀刺伤,21例挤压伤,14例高处坠落伤;其中合并肺挫伤13例,合并创伤性血气胸15例,合并腹部脏气损伤18例,合并四肢骨折10例,合并骨盆骨折12例,4例合并颅脑外伤。

1.2 方法

1.2.1 院前急救:

当急救车到达现场后,护理人员应当配合医师对受伤患者进行全面的检查,对患者生命体征以及意识进行监测,患者若是伤情严重,直接威胁到生命应当及时进行紧急处理,迅速解开患者衣扣,对患者口咽部的血块进行清除,呕吐物和分泌物,对于舌根后坠患者需要及时放置口咽通气管,解除患者气道的压迫,为患者建立有效的静脉通路,对于肺挫伤患者而言严禁侧卧位,避免血流入健侧支气管从而出现窒息情况,为患者充分吸氧,氧流量在3~4 L/min为宜,对外出血患者进行控制,包扎伤口,行局部固定,伤口处应当用敷料压迫加压进行包扎。

1.2.2 入院救护:

首先要纠正患者呼吸,改善循环紊乱。严重胸外伤患者会出现呼吸循环紊乱,患者呼吸道常有血液、分泌物以及溺水等淤积,容易出现呼吸道阻塞,对于此类患者必须及时清除,若情况严重时可以将患者气管切开。合理安置体位,对患者的瞳孔、意识、生命体征变化、口唇颜色、甲床颜色、面容、呼吸频率、节律以及双肺呼吸音以及肢端温度进行严密观察,若是出现休克或呼吸困难时,需要及时输氧,为患者建立两条以上静脉通道,为患者输入平衡液、备血、输血、急验血,同时补充血容量,采取以上措施改善组织缺氧情况,防止休克。同时还要做好各项术前准备,根据患者的血压以及尿量为患者调节输液速度以及输液量。

1.2.3 术后护理。

体位护理:水封瓶放置于患者患侧胸部水平下100 cm处;对引流管进行挤压,确保患者的引流通畅,防止引流管出现受压、扭曲、滑脱等情况;对引流管中的水柱波动幅度进行严密观察,及时了解患者肺扩张情况。患者若是受伤后出现了失血性休克情况,而且经过大量输血、输液救治后依然未能及时得到纠正,胸腔引流量超过200 m L/h,且时间长达3 h以上,则说明为胸内进行性血胸,此时便应当及时告知医师采取必要救治措施。患者若是术后漏气48 h以上,或经X线表示肺不张,为支气管裂伤或肺组织严重裂伤,应当及时做好术前准备。

疼痛护理:严重胸部损伤患者的临床表现为气促、胸闷、胸痛,同时还会由于剧烈疼痛而害怕翻身、咳嗽以及做深呼吸,这会让患者出现压疮、肺不张以及肺部感染和其他并发症,从患者入院即日起便应当积极为患者讲述各种注意事项,同时对家属进行教育,使其明白翻身的重要作用,同时让患者以及家属掌握翻身的技巧。使患者能够积极配合,患者若是疼痛难忍时需及时告知医师,采取必要的止痛措施。

心理护理:严重胸部损伤患者由于意外创伤的打击以及对手术治疗的担心和恐惧,容易产生各种不良心理反应和情绪,此时医护人员应当多与患者进行沟通,对于那些呼吸困难的患者应当多加陪伴,增加病房巡视频率,进一步增加患者的安全感;在对患者进行检查之前,向患者充分解释检查的必要性,告知患者呼吸困难、引发疼痛的原因,减轻患者对治疗过程的担心和紧张;同时可以教会患者如何进行自我放松,如可以听音乐、放松全身肌肉、逐渐缓慢深呼吸、看书读报,分散患者的注意力,从而减轻疼痛,使其能够积极配合治疗。

2 结果

经过护理和救治后,72例严重胸部损伤患者68例治愈,2例出现好转,2例死亡,病死率为2.8%。

3 讨论

严重胸部损伤患者患者通常都具有多发伤,具有病情急、危重等特点。严重胸部损伤患者手术包含两类,分别是急诊手术与抢救性手术。抢救性手术主要是患者在短暂时间内即将危机生命,需在现场立即实施的手术,该类患者主要是由于心脏大血管损伤而导致的大出血,院前病死率高达80%[2]。但本次研究中的72例患者均以急诊手术为主,对胸部损伤进行了及时处理:(1)对患者呼吸循环造成影响的主要原因就是血气胸使纵隔推向对侧,导致心排血量减少以及组织供氧量严重不足,从而加重了脑部继发性病理损伤,此类患者应当在第一时间行胸腔闭式引流术。若患者在行胸腔闭式引流术后出现进行性出血,则应当剖胸探查[3]。(2)患者张力性气胸能够导致侧肺萎缩,纵隔移位,减少患者的心血量以及心排出量,此时可对患者进行穿刺,排气减压,最后行胸腔闭式引流。(3)对于开放胸部损伤以及广泛胸壁软化患者易发生纵隔摆动,对于此类患者需要及时进行包扎封闭,胸腔闭式引流,情况需要时行胸部固定术。(4)除此之外,对于连枷胸患者,可后续手术,在患者抢救性或内环境相对较为稳定之后在进行。同时可以采用气末正压通气进行改善,由于气末正压能够保持不萎缩、肺内分流相对减少,从而提高氧分压,保存患者肺表面活性物质。

严重胸部损伤患者由于长期卧床等原因,肺部感染发生率相对较高,应当及时气管切开,同时加强对的患者气道的管理,雾化吸入、吸痰、湿化气道,为保证严重胸部损伤患者呼吸畅通,应根据痰液培养结果选择抗菌药物[4]。

护理人员要在积极配合治疗的同时,严格细致的把好护理关,为提升抢救成功做出保障,帮助患者尽早康复。

参考文献

[1]林红菊.胸部严重损伤患者的急救与护理[J].中国医药指南,2013,11(36):273-274.

[2]孙丽芳.严重胸部外伤患者的急诊护理方法分析[J].医学信息(上旬刊),2011,24(1):460-461.

[3]赵红梅.严重胸部创伤患者的急救和护理[J].中南医学科学杂志,2011,39(4):479-480.