严重出血（共7篇）
严重出血 篇1
摘要：目的 探讨严重产后出血诊断与治疗的临床措施。方法 回顾性分析2007年3月至2010年3月诊治严重产后出血患者52例的临床资料。结果 所有患者治疗后均完全治愈。其中51例患者选择了保守治疗, 且疗效理想;1例患者采取积极保守治疗未获得理想的效果, 最终转为急症子宫切除术止血, 未出现死亡病例。结论 严重产后出血采取保守治疗虽然可以取得良好的治疗效果, 但当治疗无效时应把握时机及时实施子宫切除术进行处理。
关键词：严重产后出血,诊断,治疗
严重产后出血属于一种严重的临床病症, 其主要特点有发病迅速、失血量大、疼痛程度大等, 会使得患者在很短的时间出现失血性休克, 并引起严重的并发症。现对2007年3月至2010年3月诊治严重产后出血患者52例的临床资料回顾性分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料共计52例, 均为2007年3月至2010年3月住院分娩的严重产后出血的产妇。年龄21～39岁, 平均 (28.9±2.7) 岁;孕周30～42周;单胎妊娠47例, 双胎妊娠5例;初产妇16例, 经产妇36例;52例中剖宫产38例。
1.2 诊断方法
(1) 直接测定:主要是凭借目测法和容积法相结合来判断患者的出血量, 若胎儿在娩出后24h内的出血量超过500mL者则判定产后出血;出血量超过1000mL的患者判定为严重产后出血。 (2) 间接测定:对产后红细胞进行检测, 当其下降超过10%则判定产后出血, 产后24h红蛋白降低25g/L以上则判定严重产后出血。
1.3 治疗方法
本组所有患者均立即静脉滴注催产素, 同时按摩子宫, 吸氧、输血或补液等治疗。其中51例应用保守治疗血止:卡前列甲酯 (卡孕栓) 塞肛31例;舌下含服米索前列醇22例;因出血部位行局部粘肌层缝扎术12例;卡前列素氨丁三醇 (欣母沛) 注射9例;宫颈钳夹止血10例;因胎盘粘连行徒手剥离胎盘术7例;子宫动脉上行支结扎术5例;宫腔填塞纱布止血3例;B-Lynch缝合术3例。另外的1例经积极保守治疗无效而行子宫次全切除术。
输血治疗:继发失血性休克l5例, 继发DIC 9例。输血或血制品49例, 其中输浓缩红细胞49例, 输血浆25例, 输冷沉淀7例, 输全血4例。所有患者均未发生严重的输血反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件, 计数资料采用t检验。
2 结果
本组资料的52例患者经过医师的治疗后, 均完全治愈。51例患者选择了保守治疗, 且疗效理想;1例患者采取积极保守治疗未获得理想的效果, 最终转为急症子宫切除术止血, 未出现死亡病例。
3 讨论
3.1 严重产后出血的诊断
在传统医学上将产后出血规定为胎儿娩出后24h内阴道出血量>500mL。虽然这种情况得到了医学专家们的认可[1], 但在临床治疗效果方面却存在着较大的争论。部分专家认为[2], 产后24h失血量的正常值在550～650mL, 产妇失血量在500mL时不会出现严重的病症, 这只能是告诉医师需要注重对患者的观察, 否则会引起严重产后出血, 而引起严重产后出血的因素主要包括休克、感染、贫血等, 若不及时采取有效的措施进行处理将造成死亡。
对产后出血量进行检测可采取目测法、容积法、称重法等方式, 几种方式在准确性方面存在着一定的差异。在临床诊断中需要根据患者的具体情况选择合适的方法, 这样才能保证测量结果的准确性, 为产后出血量的诊断提供有效的依据。
3.2 严重产后出血的治疗
3.2.1 根据出血原因进行止血
胎盘因素: (1) 胎盘早剥:在子宫胎盘卒中实施热盐水纱垫湿热敷子宫的方法, 可排除手术止血的治疗方式。 (2) 前置胎盘:胎盘剥离面的出血需要迅速采取吸收性明胶海绵上放凝血酶, 接着用纱条填塞宫腔压迫止血, 若治疗效果较差可采取手术止血治疗。 (3) 胎盘粘连:实施徒手剥离胎盘术。
子宫或软产道损伤:需要采取措施保证患者完全止血, 根据解剖层次的情况对裂伤进行缝合处理。
宫缩乏力:给患者服用促进子宫收缩的药物。本次研究中采用了欣母沛对严重产后出血进行治疗, 所有患者的止血效果均十分理想。医学资料显示[3], 宫颈钳夹术对于宫缩乏力能够起到明显的治疗效果。
凝血功能障碍:重点在于原发病的处理, 并且对微循环进行改进, 调整休克问题, 对消耗的凝血因子进行补充。
3.2.2 保守性手术治疗
采取以上止血措施未取得效果时可采取手术止血。 (1) 出血部位局部粘肌层缝扎术或卒中部位局部浆肌层缝扎术。 (2) 子宫动脉结扎:方便快捷, 止血作用好。 (3) B-Lynch缝合术:能够有效治疗子宫收缩乏力、前置胎盘、凝血异常ā、产后出血等方面的问题。 (4) 髂内动脉结扎:此种手术需要充分暴露, 操作难度大, 因而基本不采用。
3.2.3 急症子宫切除术
子宫切除术在消除病因、降低出血、防止感染等方面有着重要的作用。若采取上述治疗措施难以有效治疗严重产后出血时, 在经过处理后依旧缺少有效的止血方案, 就需要医师把握手术时机, 果断采取子宫切除术来保证产妇的生命安全, 在术后为了便于对腔内进行观察, 均需要留置腹腔引流管。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:205.
[2]黄家珍.严重产后出血58例临床分析[J].广西医学, 2003, 25 (8) :1541.
[3]朱宁湖, 张碧云, 胡海滨等.宫颈钳夹术预防和治疗宫缩乏力性产后出血的研究[J].宁夏医学院学报, 2004, 26 (2) :96-97.
严重产后出血的输血与输液管理 篇2
1 全血与成份血输注的选择:成份血更容易获得, 但是应避免成份血输注导致死亡三角
理论上, 输注新鲜全血更有利于在补充循环容量的同时维持血液功能成份的比例, 避免发生稀释性凝血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用, 全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因, 因此全血输注已逐渐被成份输血替代。而成份血输注不恰当, 大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角[1], 见图1。
2 成份血输注的指征:二十、四十、八十原则
血液系统的主要功能成份包括:运输氧气的红细胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。急性失血时, 不同血液成份对失血的代偿能力不同。对于没有其他合并症的患者, 失血量超过血容量的25%需要补充红细胞, 失血量超过50%需要通过输注血浆补充凝血因子, 失血量超过100%时需要补充血小板, 当失血量超过150%时需要通过输注冷沉淀补充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血, 需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿, 特别强调凝血因子的补充, 因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞;超过40%即输注血浆, 超过80%输注血小板, 接近150%时输注冷沉淀。我们将失血量达到20%、40%、80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”, 以帮助记忆。
3 成份血的输入量计算公式
了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的前提。中国将来源于200 ml全血的血液制品定为1U∶1 U红细胞悬液容量为120 ml, 取自200 ml全血;100 ml血浆容量取自200 ml全血;1 U血小板相当于200 ml全血中的血小板数量, 1个治疗量血小板为10~12 U, 相当于2000~2400 ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。而美国通常将来源于400 ml全血的血液制品定为1 U∶1 U红细胞悬液容量为240 ml, 取自400 ml全血;1 U血浆容量为250ml, 取自400 ml全血;1 U血小板相当于400 ml全血中的血小板数量, 1个治疗量血小板为6 U, 相当于2400ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。由此可见, 补充1000 ml失血, 在美国需要2.5 U (600 ml) 红细胞悬液和2.5 U (625 ml) 血浆, 在中国则需要输入5 U红细胞悬液和500 ml血浆。
为避免机体失代偿, 超过机体代偿范围的失血, 应尽量通过成份血制品输注以补足容量及功能成份。基于不同血液成份的代偿特点以及中国血液制品的规格, 同时将患者的血容量标准化估计为5000 ml, 可以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式a:红细胞悬液的输入U= (失血量-20%血容量) /200 ml= (失血量-1000 ml) /200 ml, 输入量包括血液回收输入的红细胞及异体红细胞悬液;冰冻血浆的输入量为公式b:冰冻血浆输入ml= (失血量-40%血容量) /2= (失血量-2000 ml) /2。
血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强, 补充治疗时以冲击式输入更有助于止血, 且可减少免疫相关不良反应, 因此通常在失血量达到80%容量, 或者红细胞的输入量达到80%血容量时, 冲击式输入1个治疗量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式c:输入血小板的治疗量=红细胞输入U/20, 即每输入来自4000 ml全血的20 U红细胞, 输入1个治疗量血小板。
冷沉淀的输入通常在失血量接近150%血容量, 或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时, 冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式d:输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U/30, 即每输入来自6000 ml全血的30 U红细胞悬液, 输入1治疗量冷沉淀, 相当于10 U冷沉淀。
以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治疗后总结计算, 而在输血、输液治疗过程中, 还需要更详细、安全、有效的流程方案。
4 成份血输入流程:中国紧急输血方案 (acute trans-fusion protocol of China, ATPC)
产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动态开放系统, 这个系统包括循环容量、出血量和输入量。虽然可以对输入量准确计量, 但是难以测量体内循环容量和出血量, 且出血量与循环系统欠缺量并不一致;急性失血过程中, 循环系统的血容量与血红蛋白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化, 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量和功能成分的平衡状态。
循环与血液系统的主要功能是, 在心脏做功泵血基础上, 将正常容量和含氧量的血液输送到各器官, 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿特点以及输入量的计算, 输液与输血治疗应力求按照安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份, 以尽快恢复循环与血液系统的功能, 而不应该过分依赖频繁的实验室检测结果。
为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性, 国外一些医疗机构建立了大量输血方案 (massive transfusion protocol, MTP) , 该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域[2,3]。MTP将各种血液成分组合成治疗包, 放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室, 在终止治疗时可退回有效期内的血液制品, 因此将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血, 极大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6∶4∶1[2], 但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常规组合5 U红细胞悬液和2 U血浆, 每2个治疗包补充1个治疗量的血小板, 每3个治疗包补充1 U的冷沉淀[3], 该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充, 更符合血液系统的代偿特点。
我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点以及上述推导的输血量计算公式, 建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案 (ATPC) , 见表1。
ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗方案流程, 左边部分罗列了与失血量或失血比例相对应的治疗原则, 右边部分罗列了输血治疗后的输血量总结, 总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结果一致, 因此易于理解和接受。
ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗, 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目标, 即终止该治疗方案, 但治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量与出血量可能相差甚远, 因为输液治疗可能导致血液稀释, 输入的血液成分浓度相对稳定, 因此表1右边的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价, 而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需要紧急输血治疗的大量出血患者, 治疗流程可以根据估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提高及时性, 比如估计失血量超过4000 ml, 建议直接从相应的序号4开始, 立即输入5 U红细胞悬液、500 ml血浆和1个治疗量的血小板。
即使不能获得ATPC所需的所有血液制品, 如果能够清楚诊断和治疗的阶梯目标:在维持心脏射血功能的基础上, 维持正常的体内循环容量足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能, 可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能, 抑制纤维蛋白聚合, 增加纤维蛋白溶解活性, 仅在紧急扩容时少量使用, 必要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。即使不能获得血小板和冷沉淀, 可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度, 实现组织的良好灌注和氧供, 从而维持机体内环境和体温相对正常, 使体内剩余的凝血物质功能最佳化。
另外, 人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日益增加, 强调早期使用, 使用前最好是正常体温, 内环境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。
5 总结
面对严重产后出血患者, 诊断与治疗的阶梯目标是:维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境以及凝血功能的正常。临床工作的思路包括全面的信息搜集、相对准确的判断、充分的危急患者的诊治准备、合理的治疗方案, 通过以上四步工作的循环往复, 逐渐实现以上目标, 产科医生的手术止血提供良好基础。
参考文献
[1]Sihler KC, Napolitano LM.Complications of massive transfusion[J].Chest, 2010, 137 (1) :209-220.
[2]Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol[J].Transfusion, 2007, 47:1564-1572.
严重出血 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2012年7月至2013年6月收治的严重鼻出血患者100例纳入本研究, 均有反复发作的鼻出血症状, 经鼻腔填塞止血无效, 且患者同意接受鼻内镜下手术止血治疗。研究对象均排除合并凝血功能异常、控制不良的高血压、恶性肿瘤、智力障碍、精神异常者[2]。根据随机法分组, 对照组共计50例, 男24例, 女26例;年龄19~78岁, 平均年龄 (46±7) 岁;体重49~80kg, 平均体重 (61±4) kg;其中鼻内镜下检查提示出血部位包括圆枕处9例、中鼻道16例、鼻中隔后段14例、下鼻道后段7例、鼻中隔偏曲处4例。试验组共计50例, 男25例, 女25例;年龄18~80岁, 平均年龄 (45±6) 岁;体重50~81kg, 平均体重 (60±4) kg;其中鼻内镜下检查提示出血部位包括圆枕处10例、中鼻道15例、鼻中隔后段11例、下鼻道后段9例、鼻中隔偏曲处5例。对比两组患者的一般资料, 发现其在年龄、体重、性别、出血部位等方面, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法
对照组实施常规护理措施, 指导患者平卧于手术台, 头部略抬高并固定。嘱患者手术中张口呼吸, 采用消毒巾遮盖双眼, 备好激光治疗仪、凡士林纱条、高膨胀海绵等术中用品。手术过程中注意观察患者面色、呼吸、脉搏等, 若发现异常情况可暂停操作[3]。若血块流入口中, 指导患者切勿吞咽, 及时使用吸引器吸出。术后患者取半卧位休息, 待吞咽自如后方可进食, 以防发生呛咳而引起创面破裂再度出血。指导患者勿弯腰、低头、咳嗽、擤鼻、挖鼻等, 每日采用油性滴鼻液防止鼻黏膜干燥, 并做好口腔护理[4]。试验组患者在常规护理基础上加强心理护理, 术前向患者讲解鼻内镜下手术止血的操作步骤、安全性和有效性, 告知患者术中配合要点和注意事项, 尽量缓解或消除患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。介绍以往治疗成功病例, 增强患者战胜疾病的信心。术中及时与患者进行交流, 给予患者情感支持, 保证其正确配合医生操作。术后主动关心患者, 鼓励患者说出不适感, 告知其术后若出现头部痛胀、流泪等症状属正常反应, 以避免引起不必要的恐慌。疼痛剧烈者可适当使用镇痛剂, 以保证充足睡眠[5]。
1.3 观察指标
观察两组手术时间, 并采用焦虑自评量表 (SAS) 评价患者焦虑程度, 评分越低代表焦虑程度越低。出院时由患者本人填写护理满意度调查表, 分为非常满意、比较满意、不满意, 满意率= (非常满意例数+比较满意例数) /总例数×100%。
1.4 数据处理
本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS 17.0统计学软件, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较
与对照组对比, 试验组手术时间较短、SAS评分较低, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 护理满意率比较
与对照组对比, 试验组护理满意率较高, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
鼻内镜下手术治疗严重鼻出血在临床比较常用, 往往可以取得良好的止血效果。但由于对手术的不了解易产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪, 使患者不能较好地配合各项治疗和护理工作, 对治疗效果产生不利影响。本文通过加强围术期的心理护理, 使患者充分了解鼻内镜下手术止血的有效性和安全性;术中全程陪同患者, 及时给予情感支持, 使其保持情绪稳定和心态平和, 使手术能够顺利展开;术后使患者对常见的不适症状做到心中有数, 避免引起其猜疑和恐慌。研究结果表明, 在严重鼻出血鼻内镜下手术止血操作时加强心理护理有助于缓解患者的焦虑情绪, 增加患者的配合度, 使手术顺利实施, 并可增进护患关系。
摘要：目的 探讨严重鼻出血鼻内镜下手术止血的护理措施。方法 将我院2012年7月至2013年6月收治的严重鼻出血患者100例纳入本研究, 随机分组, 均接受鼻内镜下手术止血治疗。对照组实施常规护理配合, 试验组在其基础上加强心理护理。对比两组在手术时间、焦虑程度、护理满意率等方面的差异性。结果 与对照组对比, 试验组手术时间较短、SAS评分较低, 护理满意率较高, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在严重鼻出血鼻内镜下手术止血操作时加强心理护理有助于缓解患者的焦虑情绪, 增加配合度, 使手术顺利实施, 并可增进护患关系。
关键词：严重鼻出血,鼻内镜,手术止血,护理措施
参考文献
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[2]袁洁莹.鼻内窥镜电凝治疗高血压鼻腔大出血的护理[J].护理实践与研究, 2011, 8 (3) :61-62.
[3]薛新中, 张明.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血68例临床分析[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010, 12 (36) :57-57.
[4]苏庆琪.顽固性鼻出血38例临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (3) :67-68.
严重出血 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2014年1~12月经阴道分娩总数为8503例, 发生严重产后出血73例, 发生率为0.86%;产妇分娩年龄19~40 (27.50±1.95) 岁;初产妇38人, 经产妇35人;孕周28~42周;总产程2.10~21.34h, 平均10.19h;新生儿体质量1000~4600g, 平均体质量3091g。
1.2 方法
1.2.1 出血量测量方法:
(1) 容积法:胎儿娩出后, 立即置有刻度的器皿于产妇臀下至产后2h取出, 直接测量器皿中的血量。 (2) 称重法:计算血染纱布及血染床单的血量, 即使用前后纱布及产单的重量差除1.05得出血液量 (ml) 。产妇回病房后至产后24h以会阴垫收集血, 亦以称重法计算出血量, 累计以上出血量的总和为产后24h的出血量。
1.2.2 产后出血的处理:
一旦发生产后出血, 立即补充血容量, 抗休克的同时迅速查明出血原因。如胎盘已娩出, 宫腔无胎盘残留, 子宫收缩乏力, 立刻按摩子宫, 肛门内或舌下含服卡前列甲酯栓 (卡孕栓) 。静脉点滴催产素或宫体注射催产素, 也可肌内或宫体注射卡前列素氨丁三醇 (新母沛) 。宫颈钳夹, 宫腔填塞纱布, 宫腔填塞COOK水囊, 本组病例中6例经上述处理后效果不佳, 在生命体征平稳的情况下转介入治疗, 保留子宫。如出血凶猛, 危及产妇生命, 在所有处理无效的情况下行子宫切除, 但应严格掌握切除子宫的手术指证。如系胎盘因素, 则行人工剥离胎盘术、清宫;如为胎盘植入, 则行子宫切除。本组病例中有2例子宫收缩乏力, 危及产妇生命, 行子宫切除。产后出血常常不是单一因素造成, 而是多种情况联合, 如子宫收缩乏力合并软产道损伤, 具体措施应视情况而定。
1.2.3 产后出血的预防:
首先要做好产前健康教育, 减少人流、引产次数等。其次在分娩过程中:第一产程, 对待入室产妇应做好入室健康教育, 缓解其紧张情绪, 树立其自然分娩的信心, 消除心理障碍。有高危因素的孕妇做好备血, 建立静脉通道。第二产程, 胎儿前肩娩出后, 立即肌内注射催产素, 胎儿娩出后延缓断脐时间60~90s。第三产程, 及时排空膀胱, 防止过早挤压子宫, 注意不要过早牵拉脐带。协助胎盘娩出, 认真检查胎盘的完整性, 是否有付胎盘的存在, 并检查软产道是否有裂伤、血肿, 如发现应及时缝合。对出血量要做到正确估计, 不可忽略部分持续少量阴道出血的产妇, 防止延误病情。密切注意血液凝固情况, 以防凝血功能障碍。再次, 注意产后的观察, 产后出血多发生在2h内, 助产士应加强观察, 并鼓励产妇产后进食, 及早排尿, 做好新生儿的早接触、早吸允。
总之, 要按照产后出血的预防和管理明确责任, 记住“一到位:失血量评估要到位;两重视:重视高危产妇, 重视团队协作;三正确:正确按摩子宫, 正确使用药物, 正确选择手术”提高产后出血救治水平[3]。
2 结果
2.1 产后出血原因
宫缩乏力45例 (61.64%) , 为产后出血的主要因素;胎盘因素21例 (28.77%) ;软产道损伤6例 (8.22%) ;凝血功能障碍1例 (1.37%) 。
2.2 产后出血原因
多见于有流产或分娩史、宫颈裂伤者, 占34例 (46.57%) , 宫腔感染最少仅有1例 (1.36%) ;其他:宫颈裂伤15例 (20.54%) 、巨大儿3例 (4.11%) 、产程异常5例 (6.84%) 、妊娠期高血压4例 (5.47%) 、入胎盘粘连8例 (10.95%) 、双胎9例 (12.32%) 、疤痕子宫3例 (4.11%) 、胎盘早剥3例 (4.11%) 、会阴血肿6例 (8.21%) 、催产素滴注引产7例 (9.58%) 、妊娠合并甲亢1例 (1.36%) 。
2.3 产后出血量及结局
出血量在1000~1500ml有47例 (64%) , 出血1500~2000ml有22例 (30%) , 出血>2000ml的4例 (0.05%) 。73例中, 介入6例, 子宫切除2例。所有产妇均抢救成功, 无死亡病例。
3 讨论
3.1 阴道分娩产后出血原因分析
3.1.1 巨大儿:巨大儿导致子宫肌纤维过度伸展, 而影响肌纤维缩复, 导致宫缩乏力[4]。
3.1.2 抑制子宫收缩药物的使用:
如硫酸镁, 硝苯地平等。正常分娩时产妇因疼痛导致精神紧张, 心情抑郁, 使大脑皮层处于抑制状态, 下丘脑冲动减少, 从而导致垂体后叶素分泌、催产素减少, 从而导致子宫收缩乏力, 引起产后出血。
3.1.3 孕产次增多或剖宫产史:
剖宫产史或孕产次增多, 可使子宫肌纤维损伤而子宫肌弹性降低致子宫收缩力下降, 引发产后出血[5]。助产士要认真观察产程及时发现异常, 如有上述高危因素时, 应立即做好应急预案, 产前建立静脉通道, 备血, 产后立即使用催产素, 促进子宫收缩, 同时按摩子宫。
3.2 软产道损伤
软产道是由阴道、宫颈、子宫下段、骨盆底软组织共同构成。分娩时均会有不同程度的裂伤。产程过快过急、胎儿过大、助产手术操作不当, 催产素使用不当均会引起软产道损伤[6]。接生时选择时机进行会阴侧切, 切口适宜, 避免伤口延裂。产后常规检查宫颈和阴道, 对子宫收缩良好的产后出血应考虑宫颈裂伤的可能, 及时发现并缝合[7]。本研究中15例为宫颈裂伤, 对宫颈裂伤>2cm给与缝合。检查阴道有无延裂, 有延裂, 找到延裂的顶端上0.5~1cm进行缝合。按解剖层次进行缝合, 防止血管回缩漏缝。缝线松紧适宜, 不留死腔。如有明显出血点, 可用丝线结扎。本资料中6例阴道壁血肿, 其中侧切合并阴道壁血肿2例, I度裂伤合并阴道壁血肿4例。如出现会阴部或阴道壁血肿, 应及时切开, 清除血肿内血块, 缝合切口。
3.3 胎盘因素
国内均以30min作为第三产程临床干预时间, 全国产后出血防治协作研究组发现, 第三产程的时间对产后出血的量和率有显著的影响。第三产程>10min, 产后出血明显增加;第三产程>20min, 产后出血增加更显著。故缩短第三产程, 是减少子宫收缩乏力引起产后出血的关键[8]。我们建议, 对胎儿娩出15~30min无胎盘剥离征象, 或阴道出血200ml者, 可静脉滴注催产素加强宫缩;对胎盘仍未剥离者, 可行徒手剥离胎盘术, 务必使第三产程在30min内结束[9], 如有胎盘植入应做子宫切除。胎次增多、流产次数增多都可损伤子宫内膜及继发感染;再次妊娠前置胎盘、胎盘粘连等的发生也相应上升, 产后出血机率增加[10]。
3.4 凝血功能障碍
凝血功能障碍是产后出血另一个的重要因素。本组有1例因胎死宫内导致凝血功能障碍。产前对产妇, 特别是高危孕妇进行必要的血液检查是至关重要的。
总之, 产后出血的因素较多, 应做好婚前健康教育、孕期保健、产时宣教及产后观察等, 加强对高危孕妇的管理, 做到早发现、早诊断、早治疗, 规避高危因素。每个环节处理都要及时, 采取综合的干预措施, 提高产科质量, 降低产后出血发生率。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版, 北京:人民卫生出版社, 2008:217.
[2]崔红, 陈静, 刘彩霞.2001年和2011年产后出血的救治及高危因素的临床分析[J].现代预防医学, 2013, 25 (8) :16-17.
[3]李莉, 易平.产后出血及其临床救治[J], 中国现代医学杂志, 2011, 27 (2) :999-1024.
[4]戴森, 李洁, 刘仕英.等.新生儿性别和产妇心理对产后出血影响的研究[J], 中国妇幼保健, 2001, 16 (3) :37.
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[6]王朔, 刘博, 王岩, 等.阴道分娩软产道损伤249例临床分析[J].中国妇幼保健, 2007, 22 (36) :5131-5132.
[7]Skajaa T.Contral spontaneous rupture of the cervix uteri:a complication of induction abortion[J].Acta Obstet Gunecol Scand, 2001, 40 (2) :68-76.
[8]凌罗达, 顾美礼.头位难产[M].重庆:重庆出版社, 1997:12-15.
[9]潘逐如.阴道分娩产后出血的预防和处理[J].实用妇产科杂志, 2003, 19 (5) :260-261.
严重出血 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2005年1月至2009年12月共发生剖宫产严重大出血12例。基本情况如下:年龄22~30岁, 平均25.2岁。孕次1~13次, 平均5.1次, 初产妇8例, 经产妇4例, 孕周29~42周。产前检查次数0~6次, 平均2.2次, 其中从未进行产前检查的5例。出血原因及情况见表1。12例均因剖宫产术中出血凶猛, 经使用缩宫素、按摩子宫无效, 立即行子宫动脉上行支结扎加宫腔填塞纱条止血,
1.2 方法
术中助手双手按压宫体以固定子宫, 可减少子宫出血, 术者于子宫下段横切口下1~2cm处, 用2号可吸收线大圆针距离宫颈侧壁约1cm左右触之无输尿管存在处进针, 穿过阔韧带, 进入子宫侧壁肌层2/3以上的深度, 缝扎双侧子宫动脉上行支。经上述处理后宫颈出血减少, 然后用我院自制的宽7~8cm, 长1.5cm的4层纱布条, 经生理盐水及甲硝唑液浸湿后挤干, 用卵圆钳钳夹纱条一端, 由宫颈塞入阴道约3~4cm, 按上述方法从宫颈口周围继续填塞纱条至整个宫腔填满填紧。将上下段多余纱条剪去, 用丝线牢固缝合纱条断端, 观察1~2min确认宫腔内无活动性渗血, 小心常规缝合子宫切口。术后静滴缩宫素加强宫缩, 并应用二联抗生素预防感染。腹壁伤口腹带加压包扎止血, 密切观察患者生命体征, 阴道流血情况及宫底高度。若出现阴道流血多或宫底上升随时取纱于24h左右在备血、静脉滴注缩宫素下常规消毒外阴阴道, 缓慢抽出纱条。
2 结果
12例剖宫产严重出血患者经子宫动脉上行支结扎加宫腔填塞纱条后均取得较好的止血效果, 术中避免了子宫切除。有4例患者宫腔取纱前感宫体有轻度压痛, 取纱后疼痛消失。无一例于抽纱后再次出现出血。术后12例患者均有不同程度发热, 但体温均未超过39℃, 并于术后3~4d体温恢复正常, 恶露正常。腹部伤口于术后6~7d拆线, 伤口一期愈合, 出院时血液检验, 白细胞总数分类恢复至正常范围。产后随访未发现有晚期产后出血的发生。3讨论
(1) 12例患者中有5例从未进行产前检查, 9例患者有3次以上人工流产史, 最多的1例人工流产10次, 分析其出血原因均因子宫因素及产科并发症引起凝血功能障碍所致。因此, 应做好计划生育宣传工作, 减少人工流产, 重视产前保健及对高危孕妇的产前检查, 对减少产后出血的发生有积极作用。
(2) 对于严重产后出血的患者, 术中和术后应及时纠正凝血功能障碍及贫血。宫腔填纱后应常规使用抗生素预防感染, 术后静脉滴注缩宫素加强宫缩, 密切观察患者的一般情况、阴道流血情况及宫底是否上升, 预防隐匿性出血的发生, 若出现意外情况紧急处理。
(3) 子宫动脉上行支结扎和宫腔填塞纱条均为剖宫产止血的有效方法, 一般用于经使用缩宫素、按摩子宫不能奏效的产后出血。结扎子宫动脉上行支可使子宫血流暂时明显减少以控制出血, 但因存在侧支循环[2], 对于严重产后出血, 特别是出现凝血功能障碍时, 不能完全止血。宫腔填塞纱条为局部压迫止血, 在活动性大量出血情况下很难将空腔填紧, 难于达到止血目的。我院在剖宫产术中对严重出血患者采用结扎子宫动脉上行支加宫腔填塞纱条, 综合了2种止血方法的优点, 克服了单独使用的不足, 达到了良好的止血目的, 减少了因严重产后出血而切除子宫的危险。
参考文献
[1]乐杰, 谢幸, 丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:224～226.
严重出血 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年1月至2012年3月我院收治的急性脑出血伴严重高血压患者67例。所有患者于入院当日行脑CT检查确诊, 脑出血的诊断依据第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。其中男35例, 女32例;年龄36～75岁, 平均 (61.5±6.9) 岁;高血压病程0.9～10.0年, 平均 (4.2±1.6) 年;平均收缩压 (SBP) (201.7±18.8) mmHg, 平均舒张压 (DBP) (121.1±8.1) mmHg。排除未能控制心肌梗死、充血性心力衰竭及肝肾功能障碍等疾病患者。
1.2 治疗方法
所有患者均接受脑出血常规治疗, 如吸氧、止血及应用营养脑神经药物。同时, 口服硝苯地平片10mg, 不能口服者予舌下含服硝苯地平片10mg (SBP>220 mmHg及DBP>130 mmHg患者用药剂量增加至20mg) , 每日3～4次。分别于用药前和用药后密切监测患者肱动脉血压及心率, 并观察有无面红、头痛及心慌等新不适出现;若1h内血压仍未下降至安全范围, 酌情给予硝苯地平片10mg, 舌下含服。
1.3疗效判定
显效:DBP下降超过10mmHg并达到正常范围, 或下降水平超过20 mmHg;有效:DBP下降虽小于10mmHg, 但达到正常范围, 或下降水平在10～20mmHg, 或SBP下降超过30mmHg;无效:未达到上述标准。总有效=显效+有效。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料采用表示, 组间比较采用t检验, P<0.0 5表示差异具有统计学意义。
2 结果
2 例 (3.0%) 因病情加重抢救无效退出, 余65例 (97.0%) 均抢救成功。不良反应:眩晕4例 (6.2%) , 头痛3例 (4.6%) , 恶心3例 (4.6%) , 面部潮红2例 (3.1%) , 在严密观察下继续服药, 所有患者均耐受, 无低血钾等严重不良反应。65例患者通过治疗, 显效25例 (38.5%) , 有效34例 (52.3%) , 无效6例 (9.2%) ;总有效率达90.8% (59/65) 。由表1可见, 患者在治疗后2d血压下降明显, 而心率无明显变化。
3 讨论
早期研究认为脑出血瞬间发生, 随着血液凝固出血就会迅速终止。但目前研究显示, 脑出血为一个动态过程, 而高血压状态可使出血部位压力增大, 很有可能增加早期再出血并加重脑水肿的发生率[2]。脑出血常发生于老年患者, 由于其代偿能力及耐受力均较差, 临床症状更为明显[3]。因此, 早期对急性脑出血伴严重高血压患者的积极降压, 并控制血压在合理范围内, 对改善患者预后具有积极意义。
脑出血急性期降压治疗策略及疗效目前尚无定论。有研究认为, 脑出血急性期的血压控制在140/90 mmHg以下是安全可行的, 但其疗效值得探讨[4]。本文结果显示, 早期采用硝苯地平治疗急性脑出血伴严重高血压, 效果良好。血压虽未控制在140/90 mmHg以下, 但效果尚满意, 患者无明显不良反应。笔者认为, 血压降低速度不宜过快。
参考文献
[1]李玲, 张锦丽, 宋扬, 等.早期降压对高血压性脑出血患者近期疗效影响[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (22) :2787-2788.
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[3]邹明, 程焱, 周广喜, 等.积极降压在老年急性脑出血治疗中的应用[J].中华急诊医学杂志, 2009, 18 (12) :1262-1265.
严重出血 篇7
1 临床资料
本组78例, 男47例, 女31例, 年龄16岁~82岁, 平均年龄56岁。动脉压过高性出血55例, 创伤性出血3例, 其他原因引起出血20例, 有效率100%.
2 循证护理途径
2.1 确定问题
鼻严重出血患者起病急, 突然大量出血, 患者常表现为恐惧, 伴窒息时有濒死感, 同时由于大量出血可出现周围循环衰竭导致休克症状的发生。此时除积极配合医师抢救外, 迫切需要解决的护理问题包括严密观察病情、呼吸道护理、心理护理、口腔护理、饮食护理、健康指导等。
2.2 查阅资料, 寻找循证支持
通过查阅相关文献数据库, 寻找有关鼻出血患者护理方面的文献, 并对文献进行评价, 获得最佳的研究实证。同时与以往的护理经验、患者的病情特点相结合, 制订出既有科学依据又适合个体需要的护理计划。
3 循证护理实践
3.1 积极配合抢救
循证支持:严重鼻出血, 可引起循环血量迅速减少, 出现休克症状, 如血压下降、心率加快、呼吸急促, 同时一次大量出血, 来不及吐出易引起窒息。大量出血患者有恐惧、濒死感, 如不及时抢救, 将危及患者生命。
护理干预: (1) 严重出血期间绝对卧床休息, 采取平卧位, 头偏向一侧, 及时清除口腔血块, 床旁常规备吸引器, 防止窒息的发生; (2) 迅速建立两条静脉通道, 实施输液、输血、止血等治疗, 输液开始速度宜快, 但也要避免过多、过快而引起肺水肿、心功能不全等; (3) 呼吸急促、发绀者给予氧气吸入; (4) 休克者注意保暖; (5) 精神紧张者给予心理安慰, 必要时遵医嘱使用镇静剂, 以免因患者紧张引起更大量的出血。并注意血压的变化, 使血压控制在正常水平; (6) 尽快配合医生做好术前准备, 行鼻腔填塞止血术或鼻腔内窥镜下止血术。
3.2 严密观察病情
循证支持:鼻出血患者循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭, 严重者呈休克状态, 可出现烦躁不安、意识不清、四肢湿冷、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降, 收缩压<80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 脉压差<25~30 mm Hg, 心率>120次/min, 休克征象如不能及时改善可出现尿量减少甚至无尿。同时由于体温调节中枢受影响可出现24 h内低热, 体温一般在38.5℃以下。由于鼻出血患者病情易反复, 出血控制后仍应观察有否再出血征象。
护理干预: (1) 严密观察意识、生命体征、尿量的变化及四肢末梢循环情况, 给予生命体征监测, 每15 min~30 min测血压、脉搏、呼吸1次, 每4 h测体温1次。 (2) 随时观察记录鼻腔、口腔出血量, 是否有频繁吞咽、将血咽下, 四肢末梢循环情况, 四肢有无湿冷。当出血量达500 m L者, 可有头昏、口渴、乏力、面色苍白;出血量达500~1 000 m L者, 可出现胸闷、出冷汗、脉搏无力, 血压下降。 (3) 观察有无再出血的征象, 如患者鼻腔、口腔出血不减或增多, 血压、脉搏不稳定皆应及时汇报医师。 (4) 严格观察尿量的变化, 准确记录24 h液体进出量。 (5) 注意做好患者原发病的病情观察。 (6) 观察用药后的反应, 熟练掌握所用药物的作用、注意事项及不良反应。
3.3 呼吸道护理
循证支持:鼻腔填塞后, 空气经口进出, 失去了鼻腔纤毛的清洁过滤作用, 使下呼吸道失去了保护, 同时还致患者咽干不适。
护理干预: (1) 注意呼吸卫生, 防止口干、口臭。根据患者情况, 指导或协助其进食后漱口、刷牙。嘱其随时保持口腔湿润, 予以小量、多次饮水, 分泌物勿咽下。 (2) 指导张口呼吸, 吸气时口自然张开, 舌体放松, 舌尖微翘顶住门齿腭侧, 均匀呼吸。此法可防止打喷嚏时舌压向软腭, 关闭鼻咽部导致强气流自鼻腔冲出, 使填塞物松动, 引起出血。 (3) 加强巡视, 观察患者呼吸频率、强度、节律, 有憋气者给予氧气吸入。 (4) 观察鼻腔填塞物有无松脱、有无呼吸困难现象、皮肤色泽, 防止纱球坠入咽喉部引起窒息。
3.4 加强心理护理
循证支持:患者对突如其来的大出血缺乏认识, 易产生紧张恐惧心理, 而紧张恐惧情绪又加重患者的出血。反复出血的患者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担, 感到前途暗淡, 消极悲观, 对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。
护理干预:护理人员应以从容的态度, 亲切的语言, 认真、果断的决策, 沉着、冷静、熟练的操作, 给患者以安全感。患者鼻出血时护士应陪伴在患者身边, 出血停止后, 及时清除血迹、污物, 减少对患者的不良刺激。关心体贴患者, 科学地解释病情, 并向患者详细说明各种治疗措施、注意事项以及如何配合治疗, 从而减轻患者的心理压力, 稳定情绪, 建立良好的护患关系, 使患者积极配合治疗及护理。
3.5 做好口腔护理
循证支持:鼻出血患者口腔内易有血液残留, 利于细菌生长, 同时口腔有血腥味易引起患者口臭, 恶心、呕吐, 食欲下降。
护理干预:鼻出血者, 及时为患者做好口腔护理, 至少每天2次, 以减少细菌生长, 同时可消除口腔血腥味, 使患者感觉舒适, 避免口干及咽喉部疼痛的发生。护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。
3.6 做好饮食护理
循证支持:双侧鼻腔填塞患者, 因张口呼吸使吸入的空气得不到充分的湿化及温化, 且口腔唾液挥发较快, 咽部干燥。鼻出血时如饮食不当, 可加重或重新诱发出血。
护理干预:可嘱其多次少量饮水以减轻口干, 进食温凉、清淡、无刺激性的流质、半流质饮食。食物温度不宜过高, 给予营养丰富、易消化的食物, 饮食宜选用清淡而富含维生素、蛋白、无机盐的食物, 如:荠菜、青菜、马兰头、莲藕、苹果、香蕉、雪梨、萝卜、花生衣以及苜蓿、白茅根、鲜芦根、生地黄、阿胶、鱼鳔胶、绿豆等。避免进辛辣刺激、温热香燥的食物及人参等补品, 戒烟、酒。
3.7 做好健康指导
循证支持:鼻出血一般起病突然, 有时不能发现先兆, 患者往往在家时起病, 第一目击者是患者家属, 同时发病有一定的诱因及先兆症状, 教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施具有非常重要的意义。
护理干预: (1) 积极治疗高血压等原发病, 高血压患者要按时服药, 定期到医院检查。 (2) 向患者及家属宣传本病的有关知识, 教会患者及其家属识别早期出血征象及应激处理措施, 出现鼻出血时应卧床休息, 保持安静, 可用浸有冷水或冰水的毛巾敷在前额部、鼻背部, 冷刺激可使鼻内小血管收缩, 从而达到止血的目的, 大量出血时应保持呼吸道通畅, 及时吐出口腔中的血凝块, 以防窒息, 并立即送医院抢救。 (3) 帮助患者掌握本病的病因、预防及治疗知识, 以减少再出血的危险, 如保持良好的心态, 正确对待疾病, 合理安排生活, 春秋季节天气干燥, 保持呼吸道湿润, 必要时行蒸汽吸入。可用复方薄荷点鼻, 防止鼻腔干燥。勿挖鼻及用力擤鼻涕。在医师指导下用药, 切勿擅自用药。饮食上进食营养丰富、易消化的食物, 避免进辛辣刺激性燥热的食物, 戒烟戒酒, 多食水果, 多饮水, 防止便秘。加强身体锻炼, 预防感冒。
4 总结
鼻严重出血起病急, 病情发展快, 易引起失血性休克或窒息而危及患者的生命。循证护理作为一种理想的护理实践活动, 能最大限度地满足患者的需要, 真正体现整体护理“以人为本”的护理理念, 改变了以往以经验和直觉为主进行日常护理工作的习惯和行为。同时, 通过寻找科研证据, 查阅大量专业相关资料, 也促进了护理人员专业知识的更新。以循证护理理论指导临床护理实践, 对提高护理质量, 促进护理研究具有十分重要的指导作用。
参考文献
[1]马思娟.循证护理在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的应用[J].当代护士杂志, 2009, 8 (4) :16-18.
[2]陶正德.耳鼻咽喉科理论和实践[M].北京:人民卫生出版社, 1991:398-401.