严重肝外伤

严重肝外伤（精选6篇）

严重肝外伤 篇1

我院2002～2008年共诊治肝损伤患者30例, 其中严重肝外伤14例, 均做了清创、创面结扎止血附加肝动脉结扎术, 效果较好, 现报道如下。

1临床资料

本组患者30例, 男23例, 女7例, 年龄5～58岁, 其中挤压伤21例, 坠落伤9例。受伤部位:右肝损伤18例, 左肝损伤8例, 左右肝同时受伤4例;受伤分级:根据Moore标准, 均在Ⅲ级以上。合并伤8例, 其中合并右侧血胸3例, 合并脾破裂3例, 合并右肾挫伤2例。临床表现:伤后均有上腹部或右上腹部剧痛, 中度及重度休克症状。体格检查:上腹部均有压痛及肝区叩痛、腹肌紧张等, 腹穿均抽出不凝血。受伤至手术时间1.5～6h。手术方法:清创止血、创面缝合、腹腔引流16例。清创、创面止血、大网膜填塞后缝合14例, 14例中8例施行肝总动脉结扎、6例施行肝固有动脉结扎。

2结果

所有患者均于术后3d、1周、2周、3周给予肝功能检查, 行肝动脉结扎的患者, 3d后ALT升高均>78U/L, 1周后白蛋白下降30～48g/L (38～51g/L) , 球蛋白升高30～50g/L并持续1～2周, 3～4周后白蛋白逐渐回升或接近原水平, 球蛋白下降比白蛋白回升稍迟1～2周。术后并发膈下感染2例, 胸腔积液感染1例, 均治愈。

3讨论

自从1955年Mading建议行肝动脉结扎处理某些肝损伤以来, 此法虽已为不少医师采用, 但尚有争议。多数学者认为肝动脉结扎是一种行之有效、安全简便的方法, 肝动脉结扎后, 肝细胞自门静脉摄取氧量增加, 不致引起肝坏死。但也有人认为在未建立侧支循环时, 肝内供氧缺乏, 对损伤组织的修复与再生及抗感染均不利, 肝动脉结扎后, 可引起肝功能的改变, 再者肝静脉损伤不能用此法止血[1,2]。因此, 笔者认为肝动脉结扎术虽安全简便、行之有效, 但不宜首选, 只在采用清创、创面缝扎止血或修补等处理后仍不能控制出血的情况下, 可试行肝动脉结扎术。原因是肝动脉结扎术后, 在近期内对肝功能确有不利影响。对少数确需行肝动脉结扎术的患者, 需注意以下几点: (1) 行肝动脉结扎术时, 尽量减少肝周韧带的切断, 利于侧支循环的形成; (2) 对肝硬化或术前已有肝功能损害的患者要特别慎重; (3) 术后注意肝功能的保护, 如早期吸氧、输注人体白蛋白、新鲜血等, 经积极处理, 大多数患者肝功能可在3～4周内恢复。总之, 只要严格掌握适应证, 术后积极处理, 肝动脉结扎术处理严重肝损伤的方法是可行的。

参考文献

[1]韩明.肝外伤的诊断和治疗[J].普外临床, 1990, 5 (4) :194.

[2]吴咸中, 董耀权.腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版社, 1990:337.

严重外伤性肝破裂诊治体会 篇2

关键词：严重外伤性肝破裂,诊断,治疗

严重外伤性肝破裂患者一般都伴有大量失血并常出现严重的休克,患者多伴有其他脏器损害,临床情况十分危急,加之患者处于休克状态不能很好的配好诊断检查,给及时的救治带来一定困难[1]。本研究通过对23例严重外伤性肝破裂患者进行临床症状判断、腹腔穿刺检查、B超检查及CT检查确诊为肝破裂,采取适当的手术方法进行治疗,取得了较好效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

23例患者情况:女5例,男18例,年龄23～68岁。所有患者均伴有其他脏器损伤,其中伴有2个脏器损伤患者12例,伴有3个脏器损伤患者9例,伴有4个以上脏器损伤患者2例。创伤发生时间到入院时间从20min～3h。按照国际通用的AAST 6级分类法(由美国创伤外科协会提出)[2]III级以上肝损伤可定为严重肝损伤。根据术中所见患者肝损伤情况,23例患者中Ⅲ肝损伤15例,Ⅳ肝损伤4例,Ⅴ肝损伤3例,Ⅵ肝损伤2例。收治的所有患者均有不同程度的右上腹疼痛,均有不同程度的休克表现。

1.2 方法

1.2.1 临床诊断

所有患者入院后均进行腹腔穿刺检查,均抽出不凝固血。9例患者经B超检查,14例患者经CT检查,均确诊为:肝破裂、腹腔有积血。

1.2.2 治疗方法

对入院已经处于休克且意识不清的患者,采用快速输液、检查血常规、进行交叉配血,做好血压、尿量及神智的监测工作,并做好简单的术前准备工作,送手术室行探查。对轻度休克意识清醒的患者在快速输液、输血的同时,进行影像学检查,根据诊断结果进行手术治疗,所有23例患者均采用手术治疗。其中明胶海绵填塞缝合止血7例,肝左叶切除3例,不规则切除肝叶7例,选择性肝动脉结扎术5例,网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术1例,术中死亡3例。

2 结果

23例患者治愈20例,治愈率86.96%。术中死亡3例,病死率为13.04%。术后并发症7例,发生率为35%;其中胆瘘3例、膈下感染1例、肝脓肿1例、急性肾衰竭2例,给予引流、抗炎等措施进行对症治疗后治愈出院。见表1。

患者治愈率、并发症发生率及病死率见表1。

3 讨论

严重外伤性肝破裂患者在入院时一般都有休克症状[3],入院即应行抗休克抢救措施(输液、输血),同时进行腹腔穿刺以诊断病情,腹腔穿刺检查对需要手术的肝破裂患者往往能作出正确诊断。若腹腔抽出不凝固的鲜血的同时,患者有血流动力学不稳定的情况,即可决定剖腹探查。虽然如此,腹腔诊断性穿刺检查还是很难对肝损伤的部位、程度做出准确判断,所以临床一般还需要采用影像学检查以期对病情做出更为准确可靠的分析。采用急诊床边B超检查可以弥补腹腔穿刺检查的不足,通过B超检查如果发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常,即可诊断为肝破裂。CT检查近年来在肝破裂患者的诊断中应用也比较多,因其准确率高、重复性好,同时能够检查到其它器官的损伤情况,不仅能够明确是否是肝外伤,而且还能界定肝外伤的严重程度,对肝损伤患者的分级治疗提供决定性资料。3种检查方式联用可互为补充,对严重外伤性肝破裂患者的病情做出准确的判断[4]。根据患者的检查情况,我们对于不同患者的不同情况总结如下的手术治疗经验:(1)当患者肝裂伤较深并伴有肝内较大血管或胆管破裂时,于直视下缝扎肝床上面可见的破裂血管和胆管、清除失活肝组织,缝合时要尽量消灭死腔。当患者的创缘对合张力大、创口深时,采用带蒂大网膜和可吸收止血纱布进行创口填塞后再缝合。如果仍然不能包裹的肝创面采用喷洒生物胶的方法,在其表面形成保护层,起到止血和防胆瘘的作用[5]。(2)对于肝叶、肝段有粉碎性破裂、离断伤、严重肝破裂后肝组织无法修补、肝脏已失去血供、较大血管断裂的患者,采用肝切除的方法。尽量采用不规则性肝切除术。因为规则性肝切除术的手术难度大,病死率高[6]。(3)结扎肝动脉对临床控制出血也有较好的效果,行肝动脉结扎手术需注意监测围手术期肝功能的情况。我们总结严重外伤性肝破裂患者的诊治经验如下:(1)首先控制出血和休克,多种方式联合应用查明伤情;(2)清创、大网膜和止血纱布填塞缝合;(3)不规则切除肝。总之,加强入院患者的抗休克急救措施,根据患者实际情况联合多种检测手段查明患者伤情,根据患者的肝破裂诊断分型采取适当的手术治疗,术后加强护理,可以使严重肝破裂患者的治愈率提高并减少术后并发症。

参考文献

[1]焦良和,王元杰,李昆.外伤性肝破裂高危因素分析:附98例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(7):717-719.

[2]Pachter HL,Spencer FC,Hofstetter S.Significant trends in thetreatment of hepatic trauma,experience with 411 injuries[J].Ann Surg,1992,215(5):492-500.

[3]任培土,阮新贤,鲁葆春,等.严重创伤性肝破裂的急救[J].中华创伤杂志,2005,21(8):632-633.

[4]秦锡虎.肝脏外伤的诊断与处理[J].中国医师进修杂志,2006,629(6):9-11.

[5]李华斌,张谢夫,李华英.严重肝破裂手术治疗的体会:附34例分析[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):152-153.

严重肝外伤 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共46例,其中男29例,女17例,年龄13~69岁,平均42.7岁。主要致伤原因:车祸伤27例,刀刺伤7例,重物砸击伤或挤压伤6例,高处坠落伤4例,爆炸伤1例,自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例(56.5%),3个部位伤9例(19.6%),4个或4个以上部位伤11例(23.9%)。合并其他腹内器官损伤21例,共39例次,腹外器官损伤17例,共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。

1.2 临床表现及诊断

根据患者病史、体征、实验室检查结果,术前提示失血性休克34例,均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血,4例患者由外院行剖腹探查、纱布填塞止血术后转入,术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝脏破裂或腹腔大量积血,根据术中探查结果,依据1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准,Ⅲ级26人,Ⅳ级12人,Ⅴ级8人。

1.3 治疗

损伤控制性手术:入院后所有患者均建立静脉通道,给予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或严重休克的患者,或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者,优先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢救,情况紧急的患者,边抗休克边进行手术治疗。

ICU复苏:患者手术后立即于ICU行复苏治疗,纠正酸中毒及凝血障碍,恢复体温,纠正电解质紊乱、输血等治疗,应用广谱抗生素预防和控制感染,给予营养支持治疗。患者复苏时间通常为24~72 h,但具体复苏时间视患者情况而定。

确定性手术:取出纱布或纱垫,充分探查腹腔并缝扎活动性出血点,对于受损较重的肝裂伤,行规则性或不规则性肝切除,修补肝动静脉或门脉,对于受损的空腔脏器进行切除或吻合,恢复胃肠道连续性,或行肠道造瘘,必要时可放置空肠营养管给予肠内营养。

2 结果

46例患者中,45例患者于我院行手术治疗,1例于外院转入患者未于我院手术即死亡,其中治愈40例,死亡6例。确定性手术方式及例数见表2,其中1例患者确定性手术前于血管外科行胸主动脉腔内修复术,死亡患者信息及死亡原因见表3。

治愈的患者中术后因腹腔出血,2例患者再次行选择性肝动脉栓塞,1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血,行再次手术,术中胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术,该患者术后恢复较好;肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈;腹腔感染6例;2例出现肾功能急性衰竭,给予血滤后治愈;胆漏患者3例,胰漏2例,均经保守治愈。

3 讨论

20世纪50~70年代,大量高难度、复杂手术如肝叶切除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治,同时或先后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗,但结果并没有降低患者的死亡率,反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手术失败,而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的创伤三联症———低体温、凝血功能障碍和酸中毒,引发术后多器官功能衰竭(MOF)等严重并发症[5]。DCS运用阶段性修复的外科策略,注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定,避免创伤性三联症的发生及其引起不可逆的生理损伤,为确定性手术创造条件。近年来,大量研究已证实:DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[6,7]。

“损伤控制外科”,包括三个阶段[8,9]:(1)立即手术。对于严重肝脏外伤的患者,患者失血量多较大,入院前多已处于休克状态,可边抗休克边行手术治疗,本组患者中有6例为抗休克的同时行手术止血,其中1例患者术中过程中出现室性心率不齐,紧急行心包切开按压。手术过程中对于复合性损伤的患者,联合普外、泌尿、骨科等相关科室进行会诊或手术。对于肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者,可用纱布于肝周填塞进行压迫止血;对于脾脏破裂无法修补的患者行脾脏切除术;对于空腔脏器破裂,损伤局限的患者可行简单修补,复杂性损伤用吻合器关闭远、近端,为确定性手术准备,通畅引流肠内容物、胆汁等,避免耗时的切除或吻合;对于胰腺裂伤的患者,置管外引流并加以填塞,放置引流管后迅速关腹[10],避免体液及热量的进一步丢失。术中注意控制手术时间,并保护脑、心、肺等重要脏器功能。(2)ICU复苏。进行综合性抢救,保护重要脏器功能,纠正低温、凝血障碍和酸中毒,进行呼吸支持等,通过成分输血及补液,逐步恢复患者血容量,并注意检测患者的中心静脉压(CVP)及根据血气结果调节酸碱电解质平衡,维持血流动力学稳定,运用广谱抗生素预防和控制感染;(3)患者生理条件允许时实施确定性手术。确定性手术多选择在损伤控制手术后24~48 h的“窗口期”,此时,患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正,而全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)尚未形成[11,12,13]。但对术后腹腔引流管持续有新鲜血液流出且量较大的患者,可待一般情况好转后即行手术治疗,本组患者中2例为术后24 h内行再次手术,1例术中发现肝右静脉破裂出血,遂行右肝切除术,1例患者为下腔静脉部分撕裂,2例患者术后恢复均较好。必须权衡确定性手术的时间及损失控制手术带来的并发症,既不能对患者造成二次损失,也不能错失救助患者的最佳时机,术后注意做好病情监测,及时处理不良征象。

并不是所有腹部外伤的患者均需行损伤控制手术,对于肝脏Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级肝破裂的患者,单纯的修补即可消灭死腔,达到确定止血的效果[14]。笔者认为符合下列2个及2个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征:(1)重型肝破裂(Ⅲ~Ⅳ级)患者合并失血性休克[15],短时间内出血迅速或虽大量输血(>10 U红细胞)但血压上升不明显者;(2)肝脏多发破裂或挫伤,广泛的肝包膜下血肿不断扩展;(3)合并有腹腔主要血管损伤或多发损伤者,术中出现难以控制的大出血,因出血较多术中循环不稳者;(4)肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者;(5)患者出现代谢性酸中毒,p H<7.30;(6)患者出现低体温(<35℃)或凝血功能紊乱;(7)患者合并有严重的多发伤,不能耐受复杂手术,或因条件有限需转院治疗者,为后续治疗创造条件。此外,对于没有达到上述条件的肝外伤患者,在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下,可以放宽指征实施损伤控制性手术。

DCS应用简单而有效的手段,控制出血及感染,最大限度减少手术对内环境干扰,避免对患者造成二次打击,提高患者预后,降低死亡率[16,17]。对于严重肝脏外伤的患者,通过肝周纱布填塞给肝脏施加一个向内的压力向量,止血效果确切可靠,简单清创缝合后常规放置肝周引流管,保持胆汁及渗血的引流通畅,减少了术后腹腔粘连及感染的机会。空腔脏器破裂如肠道损伤或穿孔的范围较小,肠管质量较好,可进行一期缝合或切除吻合,避免消化液及粪便继续污染腹腔[18,19]。对于多发性肠管损伤且肠管损伤距离较长时,可考虑将损伤肠段全部切除。因腹部严重外伤患者,大量液体复苏后,肠管常肿胀明显,如此时行造瘘术,常因造口的肠管回缩,肠液外溢再次污染腹腔,可仅作简单的清创引流或断端缝扎,待确定性手术恢复胃肠道的联系性,或对污染重的结肠行腹壁造瘘[20,21]。

严重肝外伤 篇4

1严重肝外伤实施损伤控制性手术的必要性

肝脏是一个血运丰富而质脆实质性脏器, 外伤暴力很容易使其破裂而致大出血危及生命, 所以, 对创伤后肝功能保护和对肝功能损伤的防治, 是降低严重创伤病死率的重要环节。手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段, 其术式包括单纯缝合术、清创性肝切术及肝周纱布堵塞等, 但仍达不到满意的效果, 主要由于患者损伤后生理机能、机体代偿机制临近或已达到极限, 并且多数患者机制出现如血流动力学不稳定、体温过低、贫血、凝血功能障碍和代谢性酸中毒等情况, 此时如果长时间进行大而复杂的手术, 往往会超过患者的生理机能极限, 但是失血得不到及时的纠正, 患者机体也将会出现生理机能的衰竭而导致死亡, 因此, 适时、适当的手术干预才是完成救治的关键。1993年Rotondo等[2]首次提出了“损伤控制性手术”的理念, 其核心是指为救治严重创伤患者, 改变在早期进行复杂、完整手术的策略, 而采用快捷简单损伤, 控制伤情的恶化, 给患者获得复苏的时间和机会, 后期再进行确定性处理[3]。操作控制性手术既不同常规手术, 也不同于一般的急诊手术, 是指一种复杂外科问题应急分期手术的理念, 是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[4], 旨在避免低体温、酸中毒及凝血机制障碍等相互促进而引起的不可逆性的生理损害[5]。该术式把提高生存率和治愈率作为首要目标, 强调要求达到的不是“手术成功”, 而是“治疗成功”的原则, 近十多年来, 这一创伤处理新概念的产生成为一种治疗严重肝外伤的措施之一。实践证明, 在对严重肝外伤患者救治时, 外科医师应当在DCS理念指导下进行救治, 尤其在患者出现生理极限即死亡三联征 (低体温、酸中毒、凝血机制障碍) 之前, 治疗的主要任务是挽救患者生命, 提高患者生存率, 而不是追求所谓的“完美手术”。

2严重肝外伤实施损伤控制性手术的指征

重度肝外伤, 其肝实质损伤严重, 常伴有肝静脉及肝后下腔静脉损伤, 必须施行肝切除术, 但急诊行肝切除治疗肝外伤有极高的病死率, 其临床的疗效存在争议。目前认为, 并不是所有的严重肝外伤患者都需要实施DCS, 只有少数患者其生理机能临近或已达到极限, 即使技术上能达到Ⅰ期修复和重建, 但行大而复杂的外科手术往往会超过患者生理极限, 这时才必须以DCS模式处理[6]。孙明伟等[7]提出了实施DCS的9条指征, 其中符合以下2条或2条以上者则可实施DCS:①严重肝外伤大出血, 失血性休克, 短时间内出血>4000 ml或输入大量库存血>10u;②广泛肝双叶挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩张;③术中出现难以控制的大出血或有肝内外大血管的损伤;④肝清创、切除、血管结扎后肝创面及针孔继续出血不止;⑤合并严重的多发伤, 病情危重, 不能耐受复杂手术;⑥出现代谢性酸中毒, pH<7.3;⑦低体温, T<35℃;⑧凝血功能紊乱;⑨复苏和手术时间>90 min。此外, 对于没有达到上述条件的肝外伤患者, 在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下, 可以放宽指征实施DCS。李兴江等[8]根据严重肝外伤19例治疗经验, 提出了与上述类似的指征, 同时也提出基层医院行初期抢救, 而后转入上级医院的患者也是实施DCS的指征。多数学者认为[9], 严重肝外伤患者出现死亡三联征中的一、二项合并严重创伤、多发伤、生命体重极不稳定等情况, 按常规处理并发症病死率过高时, 均可考虑应用之。

3严重肝外伤实施损伤控制性手术的时机

DCS成功与否的关键, 取决于采取DCS决心的时机, 快速的损伤控制和适时的完成手术。Rosemary等认为[10], 在肝脏严重创伤后, 可积极按相关指征决定施行DCS, 应避免对手术的决心犹豫不决和在有效止血前过度地复苏治疗, 这样只会延误病情。Garrison等[11]通过对70例创伤患者治疗结果分析后提出术前预测DCS的指征:患者损伤严重创伤严重度评分 (ISS) 35, pH<7.25, 低血压和休克的持续时间>70 min, PT>19S及PTT>60S, 认为越早期决定行DCS, 预后越好。Asensio等[12]提出术中判断是否采取DCS的标准:①PH<7.2;②BO≤15 meg/L;③T≤34℃;④血浆输注量≥4000 ml;⑤全血输注是≥5000 ml;⑥所有复苏补液量≥12000 ml。认为满足其中一项时, 必须终止手术而采取DCS策略。此外, 由于大多数严重肝脏创伤都有明确的有效循环血量不足表现且常合并其他脏器的损伤, 虽然辅助检查诊断率较高, 但如浪费宝贵的抢救时间去进行全面的术前检查则极易耽误抢救时机[13]。总之, 对于符合DCS指征的严重肝外伤的患者要尽早、尽快的实施DCS。

4严重肝外伤实施损伤控制性手术方法

DCS做为一种理念始终贯穿在严重肝外伤抢救全过程, 针对损伤部位范围程度内环境情况及患者的年龄相应制定出个体化的治疗模式。实施DCS分成四个连续时期进行治疗:①院前急诊科抢救:根据损伤控制的原则, 对严重创伤患者, 应在入院前“120”或急诊医师接诊时即予面罩供氧, 积极保温, 静脉输注温平衡等处理, 备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用[13], 通知手术室准备独立调温手术间、手术床、变温毯及自体血回输设备, 做好术前准备。②创伤控制期:在伤后短期时间内抗休克的同时进行剖腹手术, 迅速进行清创、止血及纱垫堵塞止血, 简略关腹。其具体方法为:创面有效清创, 局部褥式缝扎, 尽量缝闭创面断裂胆管;对于肝包膜下血肿, 应切开Glisson包膜, 显露深层肝脏创面;凡士林或干纱垫堵塞创面;如有肝外关键大血管破裂则行修补术, 术区低位放置三腔三套引流管;如有需紧急处理的其他器官合并伤, 亦按相应损伤控制性手术原则处理[14]。总之一期简化手术的目的是尽可能快的打破严重创伤等各种危重患者的疾病进程, 为随后纠正死亡三联征赢得宝贵时间。③生理功能恢复期:手术结束后转入外科危重监护病房 (SICU) 复苏, 进一步纠正死亡三联征, 包括进行综合抢救措施如保护重要脏器功能, 纠正休克及代谢性中毒, 改善凝血功能, 应用抗生素预防和控制感染, 加强营养支持治疗, 使患者的生理储备功能得以恢复, 代谢紊乱得到初步的纠正。④重建期:即在初次手术48～72 h内, 患者的生理功能和代谢紊乱得到初步的纠正, 开始实施Ⅱ期计划性手术, 及早取出纱布, 修复和重建组织器官功能, 以减少并发症的发生。总之, DCS在抢救危重患者过程中把止血和稳定生命体征作为首要目标, 随后的SICU复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容, 而成功DCS的实施是整体化治疗的关键。

5严重肝外伤实施损伤控制性手术的效果评价

损伤控制性手术的理念是通过简单有效的外科损伤控制致命性的活动性出血和腹腔污染, 进一步通过ICU复苏, 终止致死性三联征的恶性循环, 恢复患者创伤应激储备, 提高再手术的耐受力。20多年来, DCS由于良好的治疗效果已经逐渐成为严重创伤的一个重要原则, 并取得较大的进展[15]。王立义等[16]对128例重度肝外伤患者行损伤控制性肝脏手术77例, 行传统规则性肝切除等手术51例, 结果显示前者并发症发生率27.3%, 后者为35.2%, 两者统计学差异无统计学意义, 而死亡率分别为15.6%和47.1%, 明显低于后者, 提示对重度肝外伤应首选DCS, 能降低死亡率, 明显提高疗效。周辉等[17]对26例严重肝外伤 (Ⅲ～Ⅵ级) 患者采用DCS治疗, 结果治愈21例 (80.8%) , 死亡5例 (19.2%) , 认为对严重肝外伤出现血液动力学不稳、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况时选择DCS不失为比较安全稳妥的手术方法。王永恒[18]通过22例患者的治疗, 发现在急诊条件和有效持续复苏支持下完成DCS, 耗时并不多, 且术后止血效果好, 在SICU平稳度过生理机能紊乱期, 均耐受了再次确定性手术, 诸多的研究已经显示, DCS可明显提高严重肝外伤的治愈率, 降低病死率和并发症的发生率[19,20,21,22,23]。主张对符合DCS指征的严重肝外伤患者, 应积极选择适宜的手术治疗方式, 并根据损伤的不同部位和程度, 采取分次手术治疗, 从而达到挽救生命, 降低病死率及减少创伤后并发症的治疗目的。

严重胸部外伤病人的护理 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组严重胸部外伤病人50例, 男36例, 女14例;年龄10岁～70岁, 平均36.3岁;车祸致伤20例, 锐器伤14例, 坠落伤和挤压伤12例, 其他4例;胸腔穿刺抽吸3例, 胸腔闭式引流37例, 手术治疗4例, 胸带固定6例。

1.2 结果

本组病人治愈48例, 死亡2例。

2 护理

2.1 现场急救

严重胸部损伤病人往往伴有危及生命的现象, 应协同医生采取紧急措施, 予以急救。①连枷胸:用厚敷料加压包扎患处胸壁, 以消除反常呼吸。②开放性气胸:立即用无菌敷料 (最好为凡士林纱布) 封闭胸壁伤口, 变开放性气胸为闭合性气胸, 阻止气体继续进出胸膜腔。③积气量多的闭合性气胸或张力性气胸:应立即行穿刺抽气或胸膜腔引流。

2.2 维持呼吸功能

①保持呼吸道通畅, 预防窒息。鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰, 及时清除口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。②痰液黏稠不易咳出时应用祛痰药以及超声雾化, 以稀释痰液并促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。③病情稳定者取半坐位。④每小时协助病人咳嗽, 做深呼吸运动。协助病人翻身、扶坐、叩背, 以减少肺不张等肺部并发症的发生。⑤予以吸氧。⑥必要时行气管切开, 应用呼吸机辅助呼吸。

2.3 病情观察

2.3.1 严密观察生命体征, 注意有无休克和胸腹联合伤

较严重的胸部损伤, 一般均伴有休克。休克可以是低容量性的 (大出血或大量体液丢失) , 也可以由严重缺氧、剧痛、极度恐惧引起[1], 病人可出现烦躁、手足发冷、呼吸浅快、心动过速、脉压变小、少尿或无尿。胸腹联合伤的观察[2]:胸腔脏器损伤表现为胸痛、气短等血气胸征象;如果胃、肠疝入胸腔, 胸部可听到胃、肠音;腹腔脏器损伤常出现恶心、呕吐、腹部压痛、肌紧张等腹膜炎症状或腹腔内出血的表现。如果同时具有血气胸和腹膜炎及腹腔内出血的表现, 应疑为胸膜联合伤, 应立即报告医生。

2.3.2 注意观察有无心包压塞征

某些病人的心包压塞症状是在外伤后1 h～2 h出现。在急诊室或病房, 如发现1例胸部创伤病人处于休克状态, 而无明显失血指证时, 应怀疑并发心包压塞, 心包内迅速积血50 mL～100 mL, 即可造成心包压塞。心包压塞征的临床表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、有时可扪及奇脉, 并出现Beck三联征[4]:①静脉压升高, 大于15 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) ;②心搏微弱, 心音遥远;③动脉压减低, 甚至难以测出。若出现心脏压塞征立即通知医生予以处理。本组未出现心脏压塞征。

2.3.3 其他

①观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状, 注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状。警惕呼吸窘迫综合征的发生, 它是胸部外伤最严重的并发症之一[3], 多在创伤24 h后出现, 病人呼吸困难逐渐加重, 一般吸氧不能缓解, 发绀, 实验室检查提示呼吸性酸中毒、血氧分压 (PO2) 降低、血二氧化碳分压 (PCO2) 升高, X线片提示双肺有散在片状阴影。如不及时处理, 可因感染、过量输血补液而进一步加重致死。②观察有无气管移位、皮下气肿等。

2.4 补充血容量, 维持正常心排出量

①迅速建立静脉输液通路;②在监测中心静脉压的前提下, 补充液体量, 维持水、电解质及酸碱平衡;③剖胸止血术指证:通过补充血容量或抗休克处理, 病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者, 需迅速做好剖胸止血术的准备。

2.5 减轻疼痛与不适

对肋骨骨折病人采用胸带固定, 也可用1%普鲁卡因做肋间神经封闭。对连枷胸病人协助医生采用巾钳夹住浮游离段肋骨的中央处, 将其悬吊牵引;或采用手术进行肋骨内固定。当病人咳嗽或咳痰时协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁, 以减轻疼痛。遵医嘱应用止痛药。

2.6 预防感染

①密切观察体温的变化, 4 h测1次体温, 若有异常, 报告医生后协助处理;②配合医生及时清创、缝合、包扎伤口, 注意无菌操作;③鼓励病人深呼吸, 有效咳嗽、排痰以促进肺扩张;④保持胸膜腔闭式引流通畅, 及时引流出积血、积气, 预防胸腔感染的发生;⑤遵医嘱合理应用抗生素;⑥有开放性伤口时应注射破伤风抗毒素。

2.7 床旁急救

对疑有心脏压塞病人, 迅速配合医生行心包穿刺或剖胸探查。发生心搏停止, 配合医生行床旁开胸挤压心脏。

2.8 心理支持

胸部损伤病人易产生紧张、焦虑情绪, 心肺损伤严重时病人常表现极度窘迫感。护士应尽量使病人保持镇静, 树立信心, 积极配合治疗。

2.9 胸腔闭式引流病人的护理

胸腔闭式引流时应注意保持管道的密闭, 严格无菌操作, 防止逆行感染, 保持引流管通畅, 观察和记录引流液的量、性质、颜色。还要注意观察长玻璃管中的水柱波动, 一般情况下水柱上下波动约4 cm～6 cm。若水柱波动过高, 可能存在肺不张;若无波动, 则提示引流管不畅或肺已完全扩张;但若病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺受压的症状应疑为引流管被血块堵塞, 需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管, 促使其通畅, 并立即通知医生处理。

3 小结

严重胸部外伤病人伤情重、变化快, 应严密观察生命体征, 保持呼吸道通畅, 维持正常换气功能;发生低血容量性休克时, 应迅速补充血容量, 积极纠正休克;同时应做好胸腔闭式引流的护理, 使严重胸部外伤病人及时排除胸腔内的液体和气体, 恢复和保持胸膜腔负压, 维持纵隔的正常位置, 促进肺复张, 恢复有效的气体交换, 避免呼吸窘迫综合征的发生, 从而提高抢救的成功率, 降低病死率。

关键词：严重胸部外伤,呼吸功能,心包压塞,呼吸窘迫综合征

参考文献

严重肝外伤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

来该院接受治疗的60例患有严重胸部外伤以及复合性外伤的病患, 其中有50例男性, 10例女性, 年龄分布在17~75岁之间, 平均年龄为 (47.4±11.9) 岁。在这些病患中有10例由于砸伤导致, 31例为车祸, 9例为锐器或者钝器所伤, 8例为高空坠落, 2例为其他。对病患的伤情进行诊断, 有15例是严重胸部外伤, 45例是复合性外伤。

1.2 病情的判定与处理

(1) 在病患入院治疗时, 需要对病患的血压、呼吸、脉搏等情况以及神智是否清醒等做观察, 之后判定病患是否有休克等现象发生, 若有需立即对病患进行吸氧处理。 (2) 需确保病患的呼吸系统呼吸顺畅, 若病患在入院接受治疗时有异物在呼吸道中对其呼吸产生了严重的影响, 需要立即对该类异物进行去除。 (3) 对需要通过吸氧处理的病患实行3~5 L/min的流量, 对病患在吸氧过程中的情况进行及时观察, 并需及时了解病患是否已脱离缺氧状态。 (4) 观察病患的胸部运动是否有异常情况发生, 并对病患的呼吸情况进行了解, 如果出现异常情况需要立即进行抢救。病患出现了异常的呼吸运动需要使用较为厚实的无菌敷料将病患的受伤位置进行有效覆盖, 并固定好。如果在此过程中病患出现呼吸困难等现象, 需要及时对病患的气管进行切开, 同时使用呼吸机对病患进行治疗。若是张力性气胸病患, 需要在病患第二肋间锁骨处进行穿刺, 以便将气体排出。若是开放性气胸病患, 需要使用凡士林纱布将伤口立即封严, 固定好[1]。

1.3 临床术式

对病患进行临床抢救, 待其情况稳定后, 需要根据病患的创伤部位的不同选取不同的手术方法进行相关治疗。在本次实验中有10例病患实行肺血肿清除手术, 有5例病患实行心脏修复手术, 有7例病患实行膈肌修补手术, 有3例病患实行综合手术;有10例病患实行剖胸手术, 有10例病患实行脾胃切除手术, 有8例病患实行肾脏切除手术, 有7例病患实行消化道穿孔修补手术。

1.4 观察指标

在完成手术后, 需要对病患进行常规的术后护理治疗, 对病患术后出现的治疗情况进行相关记录。本次实验选取了李文灿[2]、董介芍[3]、张秀卿[4]的有关研究结果作为对照组, 分别即为甲组、乙组、丙组, 与该次实验的治疗情况进行对比研究, 将该次实验的病患记为实验组。

1.5 统计方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理分析, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

在治愈率方面, 实验组为91.67%, 死亡率为8.33%, 和乙组、丙组相比, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;与甲组相比, 治愈率要比甲组高, 死亡率比甲组低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。在该实验治疗的病患中有50例病患治疗后可以正常生活 (90.91%) , 有3例病患为中度残疾 (5.45%) , 有2例病患为重度残疾 (3.64%) , 见表1。

3 讨论

对于患有严重胸部外伤以及复合性外伤的病患来说, 其肺部、心脏或是血管等方面都可能受到了严重的损伤, 这类疾病在临床上是一种非常危险的疾病, 容易威胁到病患的生命安全[5]。因此对病患进行及时、有效的抢救是十分必要的, 这就需要对病患的病情做出准确、快速的判断。在该实验中对所有病患在入院接受治疗时, 观察其生命体征情况是否正常, 呼吸道是否顺畅, 对于无法正常呼吸的病患需要给予吸氧处理, 之后对病患进行临床抢救, 待其情况稳定后, 需要根据病患的创伤部位的不同选取不同的手术方法进行相关治疗, 在完成手术后, 需要对病患进行常规的术后护理治疗, 对病患术后出现的治疗情况进行相关记录。该实验选取了李文灿[2]、董介芍[3]、张秀卿[4]的有关研究结果作为对照组, 分别即为甲组、乙组、丙组, 与该实验的治疗情况进行对比研究, 将该实验的病患记为实验组。实验结果显示, 在治愈率方面, 实验组为91.67%, 死亡率为8.33%, 和乙组、丙组相比, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;与甲组相比, 治愈率要比甲组高, 死亡率比甲组低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。在该实验治疗的病患中有50例病患治疗后可以正常生活 (90.91%) , 有3例病患为中度残疾 (5.45%) , 有2例病患为重度残疾 (3.64%) 。实验表明, 该实验选取的治疗方法对严重胸部外伤和复合性外伤的治疗效果较好, 值得在实际临床中进行推广。此外在对严重胸部外伤和复合性外伤的病患进行救治时还需注意: (1) 对于局部已受到感染或者组织受到损伤而发生水肿的病患, 需要使用适量的泼尼松龙等激素进行治疗, 以避免之后病情恶化, 对病患的水肿等现象进行有效改善。 (2) 目前随着科技的不断发展, 微创手术也在不断的改进当中, 并且正在被广泛地进行应用, 对于一些患有严重胸部外伤和复合性外伤的病患来说, 可以采取腹腔镜进行治疗, 这样不仅可以有效减轻病患的痛苦, 同时还能够有效的降低手术完成后带来的并发症等现象。

参考文献

[1]陈翀, 李秋松.严重胸部外伤和复合性外伤的救治分析[J].河北医学.2013, 19 (1) :141-143.

[2]李文灿.胸外伤合并成人呼吸窘迫患者的临床研究[J].中国医药指南.2011, 9 (18) :119-120.

[3]董介芍.严重胸部外伤和复合性外伤的临床救治[J].医学信息, 2011, 24 (23上旬刊) :647-648.

[4]张秀卿.复合性外伤性基底节区血肿21例诊治体会[J].中国社区医师:医学专业, 2010 (33) :29.