外伤性肝损伤

外伤性肝损伤（精选9篇）

外伤性肝损伤 篇1

为了探讨外伤性肝损伤临床诊断的价值, 更好服务于广大患者以及为医生提供有效的诊断依据, 我院以256层螺旋CT为探讨工具, 在外伤性肝损伤的临床检查中来探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月至2016年2月本院收治的78例外伤性肝损伤患者为观察对象, 患者均在医生的建议下接受CT检查。78例外伤性肝损伤患者中, 男52例, 女26例;患者年龄22~51岁, 平均 (40.32±5.78) 岁。78例外伤性肝损伤患者的损伤原因分析:交通意外损伤42例, 跌落意外损伤21例, 硬物碰撞伤15例。受伤情况:左侧肝损伤33例, 右侧肝损伤29例, 双侧肝损伤9例;粉碎性肝损伤6例, 肝蒂损伤4例, 其中7例患者伴有腹腔内其他脏器损伤。

1.2 检查方法

CT检查使用Philips 256层螺旋CT机, 在CT扫描过程中, 患者应保持正常仰卧体位, 扫描部位自膈肌顶部到髂骨上缘。层厚层距均采用5mm。平扫结果不佳者可为患者注射增强对比剂, 采用1mm层厚的增强扫描。增强对比剂为100 m1碘佛醇, 静脉注射速度2.5-3.5ml/s。后将CT检查结果与患者的实际受伤情况做对比, 来分析CT检查在诊断外伤性肝损伤中的准确性。

1.3 统计学方法

应用SPSSl8.2软件对数据结果进行分析, 计数资料用例 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT检查的准确率

78例外伤性肝损伤患者的实际受伤情况统计:I型32例, Ⅱ型15例, Ⅲ型16例, Ⅳ型9例, Ⅴ型4例, Ⅵ型2例;CT检查结果统计:I型31例, Ⅱ型14例, Ⅲ型14例, Ⅳ型8例;Ⅴ型3例, Ⅵ型2例;CT检查在外伤性肝损伤诊断中的准确率为92.3%。CT检查结果与患者的实际受伤情况差异无统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 CT诊断结果

(1) I型肝损伤:共32例占总患者数的41.02%。其CT影像学表现为轮廓相对规整, 大小正常, 实质裂伤深度<1cm。12例患者出现了肝实质内有低密度灶, 其余20例患者为肝实质中带有点状、斑块状或条索状的高密度影, 属于肝脏内血肿患者。 (2) Ⅱ型肝损伤:共15例占总患者数的19.23%。其CT影像表现患者的肝脏轮廓出现异常, 肝影增大肝包膜下伴有半月或梭形的高密度阴影。如果患者的血肿较小, 肝影变化较小;如果患者的血肿较大, 则会出现明显的肝脏受压或肝脏位移情况, 实质内血肿直径<10cm, 实质裂伤深度<1-3cm, 长度<10cm。 (3) Ⅲ型肝损伤:共12例占总患者数的15.38%。其CT影像表现肝被膜下出现裂口完整性遭到破坏, 被摸下或实质血肿破裂, 实质内血肿直径>10cm。 (4) Ⅳ型肝损伤:共5例占总患者数的10.87%。其CT影像学表现肝周围间隙的密度不均匀, 实质破裂累及25%-75%的肝叶或单一肝叶内1-3个Couinaud肝段受累。根据血肿程度, 也会出现不同位置的移位或变形。 (5) Ⅴ型肝损伤;共有3例占总患者数的3.8%。其CT影像学表现肝脏周围血肿, 实质破裂超过75%的肝叶或单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累, 近肝静脉损伤。 (6) Ⅵ型肝损伤;共有2例占总患者数的2.5%。其CT影像学表现肝撕脱影, 伴有大面积低密度影。

3 讨论

在临床诊疗中, 外伤性肝损伤是一种较为常见的上腹部损伤, 交通事故中多发, 又称“方向盘伤”临床发生率较高。近年来交通和生产事故的影响, 医院收治的外伤性肝损伤患者呈上升趋势。快速准确的判断患者的损伤程度和范围, 是临床诊疗工作的重中之重。快速的准确的诊断结果, 能提高临床工作效率巩固患者的临床治疗效果。以往医疗机构中, 使用B超诊断外伤性肝损伤患者的居多, 因B超能看到肝脏形态和出血情况, 缺点是无法判断出损伤类型、功能等临床评价指标。

我院将256层螺旋CT检查应用于外伤性肝损伤患者临床诊疗中, 准确率较高。CT检查能够清楚准确地判断出患者的损伤类型, 观察到患者的肝脏形态和出血情况, 能为临床治疗方案提供可靠的诊断依据。

摘要：目的:分析CT检查在外伤性肝损伤中的价值探讨。方法:选择2014年10月至2016年2月收治的78例外伤性肝损伤患者为检查对象。78例外伤性肝损伤患者均接受CT检查, 对比分析患者的CT检查结果与实际受伤情况, 统计分析CT检查在外伤性肝损伤诊断中的准确性, 归纳CT检查的价值。结果:78例外伤性肝损伤患者的实际受伤:I型32例, Ⅱ型15例, Ⅲ型16例, Ⅳ型9例, Ⅴ型4例, Ⅵ型2例;CT检查结果:I型31例, Ⅱ型14例, Ⅲ型14例, Ⅳ型8例;Ⅴ型3例, Ⅵ型2例;经统计CT检查在外伤性肝损伤诊断中准确率为92.3%。CT检查的诊断结果与患者的实际受伤情况差异无统计学意义 (p>0.05) 。结论:CT检查诊断外伤性肝损伤的准确率达90%以上, 能准确地判断出患者的损伤类型为临床诊疗方案提供可靠的价值参考。

关键词：外伤性,肝损伤,CT检查,准确率

参考文献

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外伤性肝损伤 篇2

本病由于遭受外界暴力而致。

肝脏遭受钝性暴力后，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止;重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度腹膜刺激征，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血，很快发生休克，甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解，连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收;重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，使肝脏体积增大，张力增高，血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎，或穿入胆管表现为胆道出血，也可继发感染形成肝脓肿。

开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织，使之破坏。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多，伤情越重，治疗越难，死亡率也越高。

肝损伤的临床表现

开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。

肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。

(一)真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。

(二)肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。

外伤性肝破裂患者的护理 篇3

关键词　外伤性　肝破裂　护理

肝脏是机体最大的实质性脏器，被周围的韧带固定于右季肋部，质地脆软，极易受到直接或间接暴力打击而损伤，是最常见的腹部脏器伤之一。若治疗和护理不当，出现大出血和严重的并发症会危及生命。因此早期诊断，采取积极治疗和护理方法对提高临床治愈率和降低病死率有重要意义。2007年1月～2012年1月收治肝外伤破裂患者29例，现将护理报告如下。

临床资料

本组患者29例，男26例，女3例，年龄13～55岁，平均38.8岁；其中车祸伤17例，坠落伤3例，挤压伤2例，刀刺伤6例，其他1例。开放性损伤16例，闭合性损伤13例，对本组29例外伤性肝破裂的患者在抗休克治疗的同时，进行手术治疗，术后经综合治疗和高效护理，治愈29例。

护　理

术前护理：①体位：给患者取平卧位，可将头及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸，或根据受伤部位选择合适的卧位。保持呼吸道通畅，清除口腔血块、呕吐物等，畅通呼吸给予氧气吸入。②病情观察：建立2～3条静脉通道，配血，使用留置针，一通道输药或遵医嘱给予平衡液，另一通道输血抗休克补充血容量。密切监测生命体征：观察全身局部情况的变化，动态监测脉搏、呼吸、血压、CVP和血氧饱和度及尿量等并记录。③术前准备：根据病情手术和麻醉的方式迅速做好相关的术前准备，如抗休克同时做好皮试，备皮和备血及置入尿管等。④心理护理：肝破裂的患者多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，应给予心理支持，安慰患者，以减轻和消除患者的恐慌情绪。

术后护理：①基本护理：术后囑患者取平卧位6小时，血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，鼓励患者定时咳嗽，防止肺部感染和隔下脓肿。密切监测生命体征，术后每15～30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度和尿量1次，病情稳定后1小时1次，并做好护理记录和记录24小时出入量。若体温过高，则及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内是否有感染情况。若术后血压进行性降低，应注意有无继续出血的可能，并及时告知医生配合处理。术后告知患者暂禁食水，待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，慢慢给予流食和半流食至正常饮食。②基础护理：患者术后视病情卧床休息5～15天，可适当增加活动量，但应避免过早离床活动，防止诱发活动性出血，一般可采取半坐卧位，以利于呼吸和胸膜腔引流，减少毒性物质的吸收，防止膈下脓肿。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，定时协助患者翻身和拍背，以防肺部感染和压疮发生。③再出血的观察护理：再出血是肝破裂手术最严重的并发症，因此是术后早期观察及护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀，并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500ml/日或2小时引流量200ml以上，提示腹腔内有活动性［1］，应立即通知医生尽快配合医生做好处理，另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。④引流管的护理：肝破裂经手术清创止血后，应观察创面有无渗血和胆汁漏出，因为手术引流不仅可观察止血效果，还可减少腹腔感染及胆汁性腹膜炎，因此需特别注意保持引流管通畅，并准确记录引流液的量、颜色、性质，定时更换无菌引流袋，指导患者不要将引流袋抬高超过伤口平面，防止逆行感染［2］。⑤胆瘘的护理：观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，发现异常及时与医生联系，并指导患者采取平卧位，禁食，按医嘱使用抗感染和抑制胆汁的药物。⑥感染的护理：遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，加强支持治疗。⑦术后疼痛的护理：持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，根据病情及时给予止痛，镇痛泵的护理，按医嘱给予哌替啶、强痛定等止痛药物，并给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者充分休息。

肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史，症状和体征及B超，CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此对于肝外伤破裂的患者要早期正确诊断，配合医生治疗，快速恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前配血输血各种准备，术后各种护理，抗失血性休克同时手术治疗，以抢救患者生命，提高治愈率。

参考文献

1　郭玉英.中国实用医学杂志，2007，36.

外伤性肝损伤 篇4

关键词：外伤性肝损伤,非手术治疗,体会

肝脏是人体腹腔内最大的实质性器官, 位于右上腹深部, 担负着人体的重要生理功能, 虽然受到下胸壁和肋骨的保护[1]。但肝损伤仍然是腹部损伤中常见的急腹症, 仅次于脾损伤, 肝脏体积较大, 质地较脆, 在受到暴力后很容易发生损伤, 造成腹腔内出血或胆汁泄露的情况, 进而导致出血性休克或胆汁性腹膜炎, 严重威胁到患者的健康和生命安全[2]。因此, 早期诊断并及时正确处理能够减少并发症的发生, 降低患者死亡率, 传统的治疗方式是手术治疗, 而随着现代医学和影像学的发展, 肝损伤的非手术治疗也成为治疗的有效方法[3]。本研究收集笔者所在医院2010 年1 月-2015 年1 月接受治疗的60 例非手术治疗的外伤性肝损伤患者的临床资料, 分析治疗效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2010 年1 月-2015 年1 月收治的60 例非手术治疗的外伤性肝损伤患者的临床资料, 其中男38 例, 女22 例, 年龄15~64 岁, 平均 (47.2±4.8) 岁, 受伤后就诊时间30 min~34 h。导致肝损伤原因为:交通事故24 例, 坠落18 例, 斗殴14 例, 挤压4 例。根据美国创伤外科学会 (AAST) 制定的肝脏外伤分级, Ⅰ级8 例, Ⅱ级43 例, Ⅲ级9 例。

1.2. 临床表现及诊断

所有患者右上腹持续性疼痛并且按压痛, 根据病史、体征变化、试验室检查、B超、CT检查及腹腔穿刺等检查、诊断, 所有患者均存在不同程度的血压下降, 脉率加快, 血红蛋白低于100 g/L, 肝功能检查谷丙转氨酶出现不同程度的升高。其中肝包膜下血肿12 例, 肝实质深破裂9 例, 肝实质浅表破裂10例, 肝包膜血肿破裂8 例, 肝实质血肿14 例, 肝边缘裂伤7 例。在为患者诊断时, 要注意方式的选择, 腹部穿刺虽然对肝损伤的判断有决定性意义, 但是一些患者在刚入院后, 出血量少, 可能检查为阴性, 随着出血量的增加, 并且沿着结肠旁沟向下腹部流动, 检查时会出现阳性结果。B超和CT检查等无损伤检查方式为可疑病例第二选择的检查方式。在检查时, 对合并伤要给予注意, 防止合并伤掩盖肝损伤。

1.3 治疗方法

入院后, 所有患者均进行深静脉穿刺, 常规检查, 肝功能检查、凝血功能血气分析和中心静脉压进行动态监测, 患者要绝对卧床休息, 根据检查结果为患者进行止血、镇痛, 补充血容量、维持患者机体内水电解质的平衡、酸碱平衡, 为防止出现感染, 使用抗生素进行抗感染治疗。在治疗期间患者禁止进食饮水, 为胃肠减压, 为保证营养供应给予静脉营养支持。对患者血红蛋白、红细胞压积、尿量、腹部症状、生命体征变化严密观察, 排外腹腔其他脏器损伤, B超动态监测腹腔积液, CT复查评估肝损伤, 试验室生化检查判断是否存在继续出血的情况。

1.4 观察指标

观察患者非手术治疗前后身体指标变化情况, 统计治疗效果, 在患者出院后随访6 个月, 观察是否出现并发症情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非手术治疗前后身体指标变化比较

60 例患者在采用非手术治疗后, 身体指标均出现好转, 治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 临床治疗效果

60 例患者中, 痊愈出院55 例, 占91.7%, 治疗过程中出现活动性出血转为手术治疗1 例, 占1.7%, 发生并发症4 例, 占6.7%, 其中肝脓肿3 例, 胆瘘1 例, 经B超进行经皮穿刺引流后治愈。患者出院后随访6 个月, 均无并发症发生。

3 讨论

外伤性肝损伤是腹部外伤中较为常见的一种损伤, 其具有伤情复杂、并发症多、死亡率高等特点[4]。通常患者右侧胸腹部有明确的外伤史, 如果患者在入院时保持清醒的状态, 那么会向医生主诉右上腹有疼痛感或按压有痛感, 有时会出现向右肩部放射疼痛的情况[5]。患者在受伤后, 会感觉到口渴、恶心、呕吐。在发生外伤性肝损伤后, 患者的体征表现主要是出现低血容量性休克和腹膜炎, 严重时发生腹内大出血, 表现出腹胀等症状[6]。由于外伤性肝损伤的致伤原因不同, 因此, 表现出的临床症状也有所区别。

通常, 在确诊外伤性肝损伤后立即行手术治疗, 但一些患者在开腹后, 肝脏出血部位已经没有活动性出血的情况, 这就给患者带来手术创伤和感染的危险。外伤性肝损伤非手术治疗缺乏开腹手术的直观性, 因此, 在为患者确诊前, 要进行全面、细致的体格检查[7]。外伤性肝损伤是否采用非手术治疗与患者的病况有直接关系, 如果患者的肝损伤合并腹腔内其他脏器损伤, 并且伤情较为严重, 那么非手术治疗方式就会存在漏诊或误诊其他脏器损伤的情况。随着患者自救意识的增强, 现代医学技术的进步和影像学仪器在诊断中的应用, 使损伤程度较轻的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级采用非手术治疗方式成为可能, 避免了不必要的手术创伤, 合理有效的处理其他部位多发伤。对于非手术治疗外伤性肝损伤, 要保证指征如下, (1) 患者入院后神志清楚, 能够回答医生提出的问题, 并且配合医生进行身体检查; (2) 伤情简单, 腹腔内未出现其他脏器损伤的情况; (3) 生命体征平稳, 血流动力学稳定, 未出现失血性休克, 在进行早期输液、输血、止血处理后, 血容量和血压迅速改善, 伤情稳定, 未发生继续出血的情况; (4) 患者有少量的出血或中等量的腹腔积血情况, 出血量少于500 ml; (5) 无弥漫性腹膜炎体征; (6) B超检查为较小的肝内或包膜下出血, 未发生进行性增大的情况, 裂伤情况较轻; (7) CT检查肝损伤AAST分级在Ⅲ级以下; (8) 具备严密观察和能够改行手术治疗的条件。本研究60 例患者均符合非手术治疗的身体指征, 在治疗后, 痊愈出院患者55 例, 治疗有效率达91.7%, 并且在患者出院后随访6 个月均未发生并发症, 这说明根据患者病况正确使用治疗方式是能够避免手术治疗带来的创伤, 减少术后容易出现肠粘连、腹腔感染等并发症发生率。在非手术治疗过程中, 医护人员要对患者的血流动力学、红细胞压积、血生化指标进行严密观察, 并且为患者重复进行B超、CT检查, 保证无活动性出血或合并腹腔内其他脏器损伤情况。在多种监测方式中, 血流动力学的监测是最为重要的方面, 这是决定患者是否需要采取手术治疗的界限。本研究中1 例患者出现活动性出血, 转为手术治疗, 4 例患者发生并发症, 采用腹腔引流后恢复正常, 腹腔引流的方式为经皮下引流, 这种引流在患者病房即可进行, 操作简单, 创伤性小。

综上所述, 采取外伤性肝损伤非手术治疗要根据患者的病况判断, 在治疗过程中要严密监测患者的体征变化, 不忽视其中任何一处细节, 进而达到治愈的效果。

参考文献

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外伤性肝损伤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共46例,其中男29例,女17例,年龄13~69岁,平均42.7岁。主要致伤原因:车祸伤27例,刀刺伤7例,重物砸击伤或挤压伤6例,高处坠落伤4例,爆炸伤1例,自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例(56.5%),3个部位伤9例(19.6%),4个或4个以上部位伤11例(23.9%)。合并其他腹内器官损伤21例,共39例次,腹外器官损伤17例,共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。

1.2 临床表现及诊断

根据患者病史、体征、实验室检查结果,术前提示失血性休克34例,均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血,4例患者由外院行剖腹探查、纱布填塞止血术后转入,术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝脏破裂或腹腔大量积血,根据术中探查结果,依据1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准,Ⅲ级26人,Ⅳ级12人,Ⅴ级8人。

1.3 治疗

损伤控制性手术:入院后所有患者均建立静脉通道,给予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或严重休克的患者,或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者,优先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢救,情况紧急的患者,边抗休克边进行手术治疗。

ICU复苏:患者手术后立即于ICU行复苏治疗,纠正酸中毒及凝血障碍,恢复体温,纠正电解质紊乱、输血等治疗,应用广谱抗生素预防和控制感染,给予营养支持治疗。患者复苏时间通常为24~72 h,但具体复苏时间视患者情况而定。

确定性手术:取出纱布或纱垫,充分探查腹腔并缝扎活动性出血点,对于受损较重的肝裂伤,行规则性或不规则性肝切除,修补肝动静脉或门脉,对于受损的空腔脏器进行切除或吻合,恢复胃肠道连续性,或行肠道造瘘,必要时可放置空肠营养管给予肠内营养。

2 结果

46例患者中,45例患者于我院行手术治疗,1例于外院转入患者未于我院手术即死亡,其中治愈40例,死亡6例。确定性手术方式及例数见表2,其中1例患者确定性手术前于血管外科行胸主动脉腔内修复术,死亡患者信息及死亡原因见表3。

治愈的患者中术后因腹腔出血,2例患者再次行选择性肝动脉栓塞,1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血,行再次手术,术中胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术,该患者术后恢复较好;肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈;腹腔感染6例;2例出现肾功能急性衰竭,给予血滤后治愈;胆漏患者3例,胰漏2例,均经保守治愈。

3 讨论

20世纪50~70年代,大量高难度、复杂手术如肝叶切除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治,同时或先后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗,但结果并没有降低患者的死亡率,反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手术失败,而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的创伤三联症———低体温、凝血功能障碍和酸中毒,引发术后多器官功能衰竭(MOF)等严重并发症[5]。DCS运用阶段性修复的外科策略,注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定,避免创伤性三联症的发生及其引起不可逆的生理损伤,为确定性手术创造条件。近年来,大量研究已证实:DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[6,7]。

“损伤控制外科”,包括三个阶段[8,9]:(1)立即手术。对于严重肝脏外伤的患者,患者失血量多较大,入院前多已处于休克状态,可边抗休克边行手术治疗,本组患者中有6例为抗休克的同时行手术止血,其中1例患者术中过程中出现室性心率不齐,紧急行心包切开按压。手术过程中对于复合性损伤的患者,联合普外、泌尿、骨科等相关科室进行会诊或手术。对于肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者,可用纱布于肝周填塞进行压迫止血;对于脾脏破裂无法修补的患者行脾脏切除术;对于空腔脏器破裂,损伤局限的患者可行简单修补,复杂性损伤用吻合器关闭远、近端,为确定性手术准备,通畅引流肠内容物、胆汁等,避免耗时的切除或吻合;对于胰腺裂伤的患者,置管外引流并加以填塞,放置引流管后迅速关腹[10],避免体液及热量的进一步丢失。术中注意控制手术时间,并保护脑、心、肺等重要脏器功能。(2)ICU复苏。进行综合性抢救,保护重要脏器功能,纠正低温、凝血障碍和酸中毒,进行呼吸支持等,通过成分输血及补液,逐步恢复患者血容量,并注意检测患者的中心静脉压(CVP)及根据血气结果调节酸碱电解质平衡,维持血流动力学稳定,运用广谱抗生素预防和控制感染;(3)患者生理条件允许时实施确定性手术。确定性手术多选择在损伤控制手术后24~48 h的“窗口期”,此时,患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正,而全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)尚未形成[11,12,13]。但对术后腹腔引流管持续有新鲜血液流出且量较大的患者,可待一般情况好转后即行手术治疗,本组患者中2例为术后24 h内行再次手术,1例术中发现肝右静脉破裂出血,遂行右肝切除术,1例患者为下腔静脉部分撕裂,2例患者术后恢复均较好。必须权衡确定性手术的时间及损失控制手术带来的并发症,既不能对患者造成二次损失,也不能错失救助患者的最佳时机,术后注意做好病情监测,及时处理不良征象。

并不是所有腹部外伤的患者均需行损伤控制手术,对于肝脏Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级肝破裂的患者,单纯的修补即可消灭死腔,达到确定止血的效果[14]。笔者认为符合下列2个及2个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征:(1)重型肝破裂(Ⅲ~Ⅳ级)患者合并失血性休克[15],短时间内出血迅速或虽大量输血(>10 U红细胞)但血压上升不明显者;(2)肝脏多发破裂或挫伤,广泛的肝包膜下血肿不断扩展;(3)合并有腹腔主要血管损伤或多发损伤者,术中出现难以控制的大出血,因出血较多术中循环不稳者;(4)肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者;(5)患者出现代谢性酸中毒,p H<7.30;(6)患者出现低体温(<35℃)或凝血功能紊乱;(7)患者合并有严重的多发伤,不能耐受复杂手术,或因条件有限需转院治疗者,为后续治疗创造条件。此外,对于没有达到上述条件的肝外伤患者,在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下,可以放宽指征实施损伤控制性手术。

DCS应用简单而有效的手段,控制出血及感染,最大限度减少手术对内环境干扰,避免对患者造成二次打击,提高患者预后,降低死亡率[16,17]。对于严重肝脏外伤的患者,通过肝周纱布填塞给肝脏施加一个向内的压力向量,止血效果确切可靠,简单清创缝合后常规放置肝周引流管,保持胆汁及渗血的引流通畅,减少了术后腹腔粘连及感染的机会。空腔脏器破裂如肠道损伤或穿孔的范围较小,肠管质量较好,可进行一期缝合或切除吻合,避免消化液及粪便继续污染腹腔[18,19]。对于多发性肠管损伤且肠管损伤距离较长时,可考虑将损伤肠段全部切除。因腹部严重外伤患者,大量液体复苏后,肠管常肿胀明显,如此时行造瘘术,常因造口的肠管回缩,肠液外溢再次污染腹腔,可仅作简单的清创引流或断端缝扎,待确定性手术恢复胃肠道的联系性,或对污染重的结肠行腹壁造瘘[20,21]。

外伤性肝损伤 篇6

1严重肝外伤实施损伤控制性手术的必要性

肝脏是一个血运丰富而质脆实质性脏器, 外伤暴力很容易使其破裂而致大出血危及生命, 所以, 对创伤后肝功能保护和对肝功能损伤的防治, 是降低严重创伤病死率的重要环节。手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段, 其术式包括单纯缝合术、清创性肝切术及肝周纱布堵塞等, 但仍达不到满意的效果, 主要由于患者损伤后生理机能、机体代偿机制临近或已达到极限, 并且多数患者机制出现如血流动力学不稳定、体温过低、贫血、凝血功能障碍和代谢性酸中毒等情况, 此时如果长时间进行大而复杂的手术, 往往会超过患者的生理机能极限, 但是失血得不到及时的纠正, 患者机体也将会出现生理机能的衰竭而导致死亡, 因此, 适时、适当的手术干预才是完成救治的关键。1993年Rotondo等[2]首次提出了“损伤控制性手术”的理念, 其核心是指为救治严重创伤患者, 改变在早期进行复杂、完整手术的策略, 而采用快捷简单损伤, 控制伤情的恶化, 给患者获得复苏的时间和机会, 后期再进行确定性处理[3]。操作控制性手术既不同常规手术, 也不同于一般的急诊手术, 是指一种复杂外科问题应急分期手术的理念, 是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[4], 旨在避免低体温、酸中毒及凝血机制障碍等相互促进而引起的不可逆性的生理损害[5]。该术式把提高生存率和治愈率作为首要目标, 强调要求达到的不是“手术成功”, 而是“治疗成功”的原则, 近十多年来, 这一创伤处理新概念的产生成为一种治疗严重肝外伤的措施之一。实践证明, 在对严重肝外伤患者救治时, 外科医师应当在DCS理念指导下进行救治, 尤其在患者出现生理极限即死亡三联征 (低体温、酸中毒、凝血机制障碍) 之前, 治疗的主要任务是挽救患者生命, 提高患者生存率, 而不是追求所谓的“完美手术”。

2严重肝外伤实施损伤控制性手术的指征

重度肝外伤, 其肝实质损伤严重, 常伴有肝静脉及肝后下腔静脉损伤, 必须施行肝切除术, 但急诊行肝切除治疗肝外伤有极高的病死率, 其临床的疗效存在争议。目前认为, 并不是所有的严重肝外伤患者都需要实施DCS, 只有少数患者其生理机能临近或已达到极限, 即使技术上能达到Ⅰ期修复和重建, 但行大而复杂的外科手术往往会超过患者生理极限, 这时才必须以DCS模式处理[6]。孙明伟等[7]提出了实施DCS的9条指征, 其中符合以下2条或2条以上者则可实施DCS:①严重肝外伤大出血, 失血性休克, 短时间内出血>4000 ml或输入大量库存血>10u;②广泛肝双叶挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩张;③术中出现难以控制的大出血或有肝内外大血管的损伤;④肝清创、切除、血管结扎后肝创面及针孔继续出血不止;⑤合并严重的多发伤, 病情危重, 不能耐受复杂手术;⑥出现代谢性酸中毒, pH<7.3;⑦低体温, T<35℃;⑧凝血功能紊乱;⑨复苏和手术时间>90 min。此外, 对于没有达到上述条件的肝外伤患者, 在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下, 可以放宽指征实施DCS。李兴江等[8]根据严重肝外伤19例治疗经验, 提出了与上述类似的指征, 同时也提出基层医院行初期抢救, 而后转入上级医院的患者也是实施DCS的指征。多数学者认为[9], 严重肝外伤患者出现死亡三联征中的一、二项合并严重创伤、多发伤、生命体重极不稳定等情况, 按常规处理并发症病死率过高时, 均可考虑应用之。

3严重肝外伤实施损伤控制性手术的时机

DCS成功与否的关键, 取决于采取DCS决心的时机, 快速的损伤控制和适时的完成手术。Rosemary等认为[10], 在肝脏严重创伤后, 可积极按相关指征决定施行DCS, 应避免对手术的决心犹豫不决和在有效止血前过度地复苏治疗, 这样只会延误病情。Garrison等[11]通过对70例创伤患者治疗结果分析后提出术前预测DCS的指征:患者损伤严重创伤严重度评分 (ISS) 35, pH<7.25, 低血压和休克的持续时间>70 min, PT>19S及PTT>60S, 认为越早期决定行DCS, 预后越好。Asensio等[12]提出术中判断是否采取DCS的标准:①PH<7.2;②BO≤15 meg/L;③T≤34℃;④血浆输注量≥4000 ml;⑤全血输注是≥5000 ml;⑥所有复苏补液量≥12000 ml。认为满足其中一项时, 必须终止手术而采取DCS策略。此外, 由于大多数严重肝脏创伤都有明确的有效循环血量不足表现且常合并其他脏器的损伤, 虽然辅助检查诊断率较高, 但如浪费宝贵的抢救时间去进行全面的术前检查则极易耽误抢救时机[13]。总之, 对于符合DCS指征的严重肝外伤的患者要尽早、尽快的实施DCS。

4严重肝外伤实施损伤控制性手术方法

DCS做为一种理念始终贯穿在严重肝外伤抢救全过程, 针对损伤部位范围程度内环境情况及患者的年龄相应制定出个体化的治疗模式。实施DCS分成四个连续时期进行治疗:①院前急诊科抢救:根据损伤控制的原则, 对严重创伤患者, 应在入院前“120”或急诊医师接诊时即予面罩供氧, 积极保温, 静脉输注温平衡等处理, 备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用[13], 通知手术室准备独立调温手术间、手术床、变温毯及自体血回输设备, 做好术前准备。②创伤控制期:在伤后短期时间内抗休克的同时进行剖腹手术, 迅速进行清创、止血及纱垫堵塞止血, 简略关腹。其具体方法为:创面有效清创, 局部褥式缝扎, 尽量缝闭创面断裂胆管;对于肝包膜下血肿, 应切开Glisson包膜, 显露深层肝脏创面;凡士林或干纱垫堵塞创面;如有肝外关键大血管破裂则行修补术, 术区低位放置三腔三套引流管;如有需紧急处理的其他器官合并伤, 亦按相应损伤控制性手术原则处理[14]。总之一期简化手术的目的是尽可能快的打破严重创伤等各种危重患者的疾病进程, 为随后纠正死亡三联征赢得宝贵时间。③生理功能恢复期:手术结束后转入外科危重监护病房 (SICU) 复苏, 进一步纠正死亡三联征, 包括进行综合抢救措施如保护重要脏器功能, 纠正休克及代谢性中毒, 改善凝血功能, 应用抗生素预防和控制感染, 加强营养支持治疗, 使患者的生理储备功能得以恢复, 代谢紊乱得到初步的纠正。④重建期:即在初次手术48～72 h内, 患者的生理功能和代谢紊乱得到初步的纠正, 开始实施Ⅱ期计划性手术, 及早取出纱布, 修复和重建组织器官功能, 以减少并发症的发生。总之, DCS在抢救危重患者过程中把止血和稳定生命体征作为首要目标, 随后的SICU复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容, 而成功DCS的实施是整体化治疗的关键。

5严重肝外伤实施损伤控制性手术的效果评价

损伤控制性手术的理念是通过简单有效的外科损伤控制致命性的活动性出血和腹腔污染, 进一步通过ICU复苏, 终止致死性三联征的恶性循环, 恢复患者创伤应激储备, 提高再手术的耐受力。20多年来, DCS由于良好的治疗效果已经逐渐成为严重创伤的一个重要原则, 并取得较大的进展[15]。王立义等[16]对128例重度肝外伤患者行损伤控制性肝脏手术77例, 行传统规则性肝切除等手术51例, 结果显示前者并发症发生率27.3%, 后者为35.2%, 两者统计学差异无统计学意义, 而死亡率分别为15.6%和47.1%, 明显低于后者, 提示对重度肝外伤应首选DCS, 能降低死亡率, 明显提高疗效。周辉等[17]对26例严重肝外伤 (Ⅲ～Ⅵ级) 患者采用DCS治疗, 结果治愈21例 (80.8%) , 死亡5例 (19.2%) , 认为对严重肝外伤出现血液动力学不稳、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况时选择DCS不失为比较安全稳妥的手术方法。王永恒[18]通过22例患者的治疗, 发现在急诊条件和有效持续复苏支持下完成DCS, 耗时并不多, 且术后止血效果好, 在SICU平稳度过生理机能紊乱期, 均耐受了再次确定性手术, 诸多的研究已经显示, DCS可明显提高严重肝外伤的治愈率, 降低病死率和并发症的发生率[19,20,21,22,23]。主张对符合DCS指征的严重肝外伤患者, 应积极选择适宜的手术治疗方式, 并根据损伤的不同部位和程度, 采取分次手术治疗, 从而达到挽救生命, 降低病死率及减少创伤后并发症的治疗目的。

外伤性肝损伤 篇7

肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说, 右肝破裂较左肝为多[1]。右半肝切除术是治疗外伤性肝破裂的术式之一。由于术后并发症多、病情重, 给临床护理带来一定难度。因此, 护理要求更要精细、及时、全面。现将我科2008年—2010年8例右半肝切除术病人的护理报告如下。

1 临床资料

8例病人均为男性, 年龄15岁～59岁, 平均37岁, 除1例因术后再出血家属放弃治疗外, 其余均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 建立有效静脉通道

迅速建立3条以上静脉通道, 按医嘱输血、补液, 保证输液通畅, 给予抗生素, 积极做好术前准备。

2.1.2 保持呼吸道通畅

清理呼吸道分泌物和呕吐物, 吸氧, 以确保呼吸道通畅, 从而改善肺部的通气功能。

2.1.3 卧位

采取头和躯干抬高10°～15°, 下肢抬高20°～30°的体位。

2.1.4 密切观察病情变化

将病人安置在重症监护病房, 监测并记录生命体征、意识、中心静脉压、尿量, 准确记录出入量。如发现血压降低、脉搏增快, 要考虑有继续出血的可能, 应迅速采取有效措施进行救治。

2.1.5 心理护理

随着护理学科的发展, 人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理[2]。病人因病情危重, 对预后担心, 缺乏信心, 护士应多加安慰、解释、开导, 使其消除顾虑, 积极配合治疗。

2.1.6 做好术前准备

遵医嘱留置胃管、尿管、备皮、皮试、采血化验、配血等。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征

病人回病房, 置病人于平卧位, 给予吸氧及生命体征监测, 并做好记录。密切观察病人意识状态及呼吸频率、节律、深浅, 听呼吸音, 诱导深呼吸, 注意血压的变化, 防止内出血, 触摸脉搏, 评估搏动的力度、快慢、节律。

2.2.2 各种引流管的护理

右半肝切除术后病人往往留置许多导管, 如胃管、导尿管、腹腔引流管、“T”管等。护理上应将各管道标识清楚, 注意无菌操作, 每日更换各引流袋, 妥善固定, 防止管道扭曲、牵拉、脱出, 保持各引流管通畅有效。观察引流物的色、质、量, 并记录, 若出血量>50 mL/h, 应报告医生, 并安慰病人。引流袋勿高出引流口平面。

2.2.3 伤口的护理

保持伤口敷料清洁、干燥, 观察伤口有无渗血、渗液、红肿等, 必要时协助换药。如病人伤口疼痛, 评估疼痛的性质、程度、伴随症状, 帮助其减轻情绪反应, 选择有效减轻疼痛的方法, 如使用松弛术, 分散其注意力, 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口, 腹部打腹带等, 必要时遵医嘱应用止痛剂。

2.2.4 腹部情况

观察病人有无腹痛、腹胀, 注意倾听病人主诉, 密切监测临床变化, 及早发现腹腔内出血迹象。

2.2.5 营养支持

疾病早期应禁食, 保持有效胃肠减压, 向病人说明禁食的目的、意义, 使病人能主动配合, 同时要积极进行支持疗法, 早期给予完全胃肠外营养 (TPN) , 严格无菌操作, 严防菌血症。给液速度要均匀, 使用输液泵连续输入, 这样可以避免血糖过高或过低, 同时监测血糖、电解质及肝、肾功能变化, 准确记录24 h液体出入量。待胃肠功能恢复, 拔除胃管, 放置鼻肠管, 第1天和第2天先用糖盐水500 mL～1 000 mL缓慢滴入, 如病人无不适症状, 第3天从鼻肠管滴入营养液 (能全力) 。

2.2.6 术后并发症观察

2.2.6.1 出血

术后严密观察生命体征变化, 尤其是血压变化;密切观察引流管引流液和伤口渗出液的色、质、量, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止折叠、脱出。

2.2.6.2 胆漏

胆漏一般表现为突发腹痛、发热, 腹腔引流管有胆汁样液体引出, B超提示腹腔积液。本组病人均无胆漏发生。

2.2.6.3 感染

置管期间按无菌操作做好管道护理, 预防感染。留置胃管、尿管期间做好口腔及尿道口护理, 每天2次。加强给病人翻身、叩背, 鼓励病人深呼吸及有效咳嗽、排痰, 必要时雾化吸入, 预防肺部感染。密切观察体温变化, 4 h测1次, 保持切口敷料清洁、干燥, 观察切口有无红肿、渗出等, 发现异常及时处理。遵医嘱合理应用抗生素。病室湿式清扫, 循环风空气消毒, 每日2次。监测血常规。

2.2.6.4 压疮

病人卧床时间较长, 术后疼痛不敢活动及引流管多导致翻身困难, 易发生压疮, 故应加强皮肤护理。1 h～2 h翻身1次, 认真记录翻身卡, 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。翻身时动作要轻, 避免管道脱落, 受压部位用50%乙醇按摩, 促进血液循环, 并垫柔软的棉垫, 必要时铺气垫床。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:462-467.

外伤性肝破裂的护理 篇8

1术前护理

由于意外事故的发生,患者处于紧张和恐惧状态,护士必须以认真、负责、积极、亲切的态度接待和安置患者,尽快使其安静,避免搬动,取头部和躯干抬高10°、下肢抬高20°的平卧位,以利增加回心血量,改善脑血流量。迅速建立2条有效静脉通道,1条为扩容治疗使用,另1条为维持血压、输血用。给氧,立即完成一切术前常规准备。

2术后护理

2.1全面监测生命体征,严密观察患者的神志变化,每30 min测血压、脉搏、呼吸1次,准确记录出入量。便于了解术中止血是否彻底,有无坏死肝组织或凝血功能改变,注意切口敷料有无渗血,如疑有出血倾向,应立即报告医生,及时处理,必要时做好再次剖腹探查的术前准备。

2.2体位麻醉清醒血压、脉搏稳定后取半卧位,使内脏随体位下移,便于呼吸,以利于腹腔引流,减轻伤口疼痛,促进伤口愈合。

2.3给氧由于不同程度的创伤,患者常伴有肝功能受损,故术后笔者采用间断低流量给氧,以增加肝细胞血氧含量,促进肝功能恢复。

2.4管道护理及临床意义胃肠减压是腹腔内脏损伤必不可少的一条管路,插胃管后,每小时用温开水20 ml冲洗胃管,定量抽吸胃液,妥善固定胃管,防止脱落和扭曲。保持胃管通畅,避免肠胀气,因为肠胀气使肠壁压力增高,肠壁静脉血回流受影响,进而减少门静脉的血流量,使肝营养物质和氧供应减少。腹腔引流既起治疗作用,又是观察病情的有效措施。因此,保持引流管通畅,必须严格执行无菌操作,每天更换引流袋,详细记录引流量及颜色的变化,注意有无溶血及坏死组织脱落和胆汁等。

2.5饮食护理创伤、手术、禁食等因素导致患者严重负氮平衡,术后早期由静脉补液供给能量及电解质,如无出血倾向一般7～10 d可给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食,以促进受损肝细胞的恢复和再生。

2.6术后忌用对肝脏有损害的药物,及时补充维生素K及护肝药物。注意观察有无术后并发症,如出血、肝昏迷、膈下脓肿等。

2.7做好基础护理,防止口腔炎、压力性溃疡的发生。

2.8关心体贴患者,由于突然受到外伤的打击和手术的疼痛刺激,患者处于恐惧、焦虑、紧张不安的状态。在护理过程中以亲切、关心、体贴的言行安慰患者,使其感到医护人员是可亲可信的人,树立与疾病作斗争的信心,鼓起生活的勇气,主动配合治疗。

外伤性肝破裂的治疗方式选择 篇9

1临床资料

1.1 一般资料

本组117例, 合并肝硬化9例, 其中男86例, 女31例, 年龄为6～78岁, 平均年龄35.5岁。其中开放性损伤15例 (12.8%) , 闭合性损伤102例 (87.2%) , 合并伤38例, 占32.5%, 其中合并脾脏破裂6例, 肾脏破裂2例, 肠穿孔4例, 胰腺挫裂伤5例, 肋骨骨折20例, 创伤性湿肺、血气胸16例, 颅脑损伤6例, 骨盆骨折3例, 膀胱破裂1例, 胆总管损伤2例。诊断:根据受伤情况及腹部体征, 贫血及失血性休克, 常规行腹腔穿刺, 112例抽出不凝血液, 阳性率95.7%, 除2例因出血过急未行影像学检查外, 其余均行B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准 (AAST) 分类Ⅰ级25例, Ⅱ级37例, Ⅲ级27例, Ⅳ级21例, Ⅴ级7例[1]。

1.2 治疗方法

保守治疗19例, 其中15例为闭合性损伤, 4例为开放性损伤, B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤, 保守成功17例, 2例中转手术治愈。手术治疗100例, 其中2例行2次手术, 原因为术后肝脏再次大出血, 时间为术后3h～6d, 另2例2次手术, 1例3次手术, 原因为肝脓肿、膈下脓肿、胆瘘;其中行单纯性肝修补48例, 均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级损伤, 其中11例肝脏出血已停止;清创性肝缝合31例, Ⅲ级损伤22例, Ⅳ级损伤9例, 7例附加肝周或创面纱布填塞, 其中2例中央型深部星芒状破裂, 术后再次大出血休克, 再次手术发现原缝合处深部血肿破裂大出血, 采用指捏法清创, 暴露深部裂伤面, 行2次手术清创性肝缝合;肝叶切除12例, Ⅲ级损伤2例, Ⅳ级损伤7例, Ⅴ级损伤3例, 其中2例肝镰状韧带完全撕脱、左外叶粉碎破裂行规则性左外叶切除, 其余行不规则肝叶切除;5例因伤情较重, 损伤呈毁损性, 行肝破裂面或肝周纱布填塞, 1例全肝毁损行可吸收网包裹, 其中2次手术2例, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补, 1例中央型肝破裂清创性肝缝合后, 18h后查房时突然休克, 腹部膨隆, 行急诊2次手术发现下腔静脉破裂大出血, 修补破口, 肝周纱布填塞, 另有合并肝后下腔静脉损伤1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补, 1例未能及时手术即因失血性休克死亡, 共计3例联合应用选择性肝动脉结扎。1例开放型刀刺伤合并胆总管斜型断裂, 行胆总管端端吻合T管引流, 1例合并胆总管破裂行T管引流。合并创伤性湿肺、血气胸16例中, 6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。

2结果

本组病例治愈113例, 治愈率为96.6%;其中保守治疗19例, 2例中转手术治愈, 占肝破裂的1.7%, 手术治疗100例 (包括2例中转手术) , 占85.5%;死亡4例, 病死率为3.4%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中1例死于严重失血性休克, 3例死于术后多脏器功能衰竭;有术后合并症者19例, 其中膈下脓肿3例, 肝脓肿2例, 胆瘘5例, 胰瘘1例, 胸腔积液7例, 均经穿刺引流或手术痊愈。

3讨论

肝脏是人体最大的实质性脏器, 质地脆弱且血运丰富, 接受肝动脉及门静脉双重血液供应, 其后紧贴下腔静脉, 加之特有的胆道系统, 结构和功能复杂, 因此肝外伤后易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎, 病死率和并发症仍然较高。肝外伤占腹部外伤的15%～20%, 不少Ⅴ、Ⅵ级肝损伤患者在院外死亡或入院后来不及手术治疗死亡。入院患者大多为Ⅰ～Ⅴ级肝损伤患者, 为临床治疗赢得了机会, 院内死亡率为5%～10%。

3.1 合理运用辅助检查及时明确诊断

外伤性肝破裂的诊断应根据外伤史、临床表现和体征, 辅以胸、腹部透视, B超以及CT检查, 明确诊断、破裂部位、分级, 以及合并伤的诊断为治疗选择提供依据。诊断性腹腔穿刺具有便捷、可靠及不受条件限制的优点, 其阳性率高达90%以上, 是临床诊断腹腔内出血的快速、有效的方法, 本组腹腔穿刺阳性率达95.7%。穿刺液要常规涂片, 排除空腔脏器合并伤。由于肝破裂常合并休克或有其他脏器的严重损伤, 当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时, 应以患者的血流动力学稳定为前提, 必要时应积极剖腹探查, 避免因过多的辅助检查而延误抢救时机。本组1例患者, 腹腔容易地穿刺出不凝血液, 为明确出血部位, 行CT检查返回病房后, 未及手术死亡, CT示肝脏粉碎破裂, 教训深刻。

3.2 治疗方式的选择

3.2.1 非手术治疗。

据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的20%～70%[2], 非手术治疗的范围从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[3]。一般有下列指征可暂时行保守治疗: (1) 患者神志清醒, 一般情况良好。 (2) 血流动力学稳定。 (3) 无明显腹膜刺激征, 入院后经补液, 生命体征很快稳定。 (4) CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3 cm的肝内或包膜下血肿, 损伤分级在Ⅲ级以下。 (5) 排除了腹腔内其他脏器合并伤。 (6) 保守治疗过程中, 严格卧床休息, 同时严密观察血流动力学情况以及动态观察腹部体征变化。如在保守治疗过程中, 血流动力学不稳定, 腹膜刺激征逐渐加重, 说明肝脏损伤严重, 应果断中转手术治疗。本组保守治疗19例, 其中1例肝内血肿增大破裂, 中转手术治愈。1例3d后腹膜刺激征逐渐加重, 剖腹探查发现合并小肠破裂。其余17例均非手术治疗治愈。

3.2.2 手术治疗。

外伤性肝破裂的手术目的是及时有效止血, 切除失活组织, 保护有活力的肝组织, 预防和治疗胆瘘。 肝破裂的手术方法较多, 对裂口不深、出血不多、创缘较整齐的Ⅰ、Ⅱ 级肝破裂及部分Ⅲ 级肝破裂患者, 直接缝合对拢创缘。表浅肝创伤出血, 多来自于静脉系统出血, 压力低, 缝合对拢创缘, 可达到良好的止血效果。本组共48例行此手术, 均治愈。Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例, 在控制入肝血流条件下, 可用指捏法延伸肝脏裂伤, 暴露损伤的血管或胆管, 同时将创面失活的肝组织彻底清除, 对创面的血管及胆管要充分结扎, 预防术后胆漏及胆道出血的发生, 可以将带血管大网膜填塞后缝合修补, 对于缝合后不能控制的动脉性出血, 可以结扎某一分支动脉, 这是一个安全、简单、可靠的方法。本组共31例行清创性缝合术, 出现膈下脓肿2例, 肝脓肿1例。部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者, 由于肝组织损伤严重, 常呈粉碎性破裂, 有时累及数个肝段, 坏死组织较多, 不可能行单纯缝合完成止血, 需采取肝切除术或不规则肝切除术。秦锡虎等[4]认为不规则肝切除既可有效控制出血, 又能切除可能会引起并发症的失活肝组织, 对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有10例患者行不规则性肝叶切除, 2例行规则性左外叶切除术, 术后恢复情况良好。在少见的大的段胆管断裂, 即使相应段血管并未破裂, 如果确定, 为减少术后胆瘘的危险, 即使血液供应后, 表现有活力, 相应肝实质仍应切除[5]。本组1例3次手术, 原因为胆瘘、肝脓肿、膈下脓肿, 术中发现肝右后叶内大量淤泥样坏死肝组织, 2次清创, 引流治愈。在肝破裂中合并近肝大静脉损伤是最危险和最难处理的。近肝静脉包括腔静脉和肝静脉, 由于解剖部位复杂, 位置深在位于肝脏之后, 显露和修补均很困难, 出血凶猛, 多数患者在入院运送途中即死亡, 死亡率高达60%～100%[2];进腹后应迅速采用Pringle法阻断第一肝门, 若控制出血无效, 特别当搬动肝脏出血加剧时, 应首先考虑到近肝大静脉损伤, 应立即肝脏复位, 游离肝周韧带, 行全肝血流阻断法, 有时需行右半肝切除, 以暴露静脉裂口予以修补。本组1例经全肝血流阻断后血管修补成功, 1例清创缝合术后, 腹腔引流管持续引出新鲜血液, 2次手术发现肝右静脉破裂, 给予修补治愈。如肝静脉裂口已无法修复, 可采用血管直接缝扎止血;有文献报道只要保留1条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统, 肝脏并不会出现坏死[6]。肝周纱布填塞压迫止血法在肝外伤治疗中虽有所争议, 但近年来又重新作为肝外伤

处理中可接受方法, 最近报道约占肝外伤手术治疗病人4%～25%[5]。其适应证为: (1) 某些右半肝或双肝叶多发粉碎性破裂肝损伤患者; (2) 下腔静脉前隧道型破裂; (3) 部分下腔静脉破裂或肝静脉破裂, 没有条件修补者; (4) 广泛的肝包膜下血肿并不断扩大者; (5) 患者凝血机制存在严重障碍, 术野广泛出血。 (6) 医生的肝手术技巧及医院设备条件差者。此时, 使用纱布填塞法能较快控制出血, 减少肝组织的切除, 维护肝脏功能, 挽救患者生命或赢得救治机会。笔者综合采用此法12例, 所有病例均获得止血成功, 未发现纱布拔出后出血。填塞纱布一般3～7d逐渐拔完, 最长1例18d拔完, 1例出现胆漏, 引流21d后治愈。笔者认为肝周纱布填塞压迫止血法对于某些严重肝损伤常能起到化复杂为简单的效果, 同时相比较于肝创面填塞止血法, 又减少了纱布拔出过程中再出血的机会。

3.3 合并伤的处理

创伤性肝破裂患者, 常合并颅脑、四肢、脊柱骨折以及腹内其他脏器等多发伤, 特别是胸腹结合部伤。绝大多数肝外伤患者早期死亡常由于不能控制的大出血和多发伤, 而后期死亡患者常由于头外伤、败血症以及合并多器官衰竭[5]。单纯性肝外伤病死率约9%, 而合并多脏器损伤的复杂肝外伤病死率可高达50%[7]。本组有合并伤者38例, 入院和治疗过程合并血气胸、创伤性湿肺16例, 其中6例合并急性呼吸窘迫综合征, 呼吸机辅助呼吸24h～6d, 5例治愈, 1例死亡。肝脏大部位右季肋区, 胸腹结合部, 易出现胸腹联合伤, 并发急性呼吸窘迫综合征。4例死亡病例均系有合并伤者。对于合并有全身多器官多系统伤者, 原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器, 再处理危险性相对较小的器官系统[8]。

摘要：目的:探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法:回顾性分析2001年1月-2010年1月间收治的117例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中闭合性损伤102例, 开放性损伤15例。结果:保守治疗19例, 成功17例, 手术治疗100例, 其中2例行急诊2次手术止血, 2例2次手术处理并发症。治愈113例 (治愈率为96.6%) , 4例死亡, 死亡原因为失血性休克及合并伤引起的多脏器功能衰竭。结论:外伤性肝破裂应及时诊断, 治疗方案趋于多样化, 包括非手术和手术治疗, 对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键, 同时应注意合并伤的诊治, 特别是胸腹联合伤的诊治。

关键词：肝破裂,外伤,诊断,治疗

参考文献

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