外伤性延迟性脾破裂（精选7篇）
外伤性延迟性脾破裂 篇1
关键词：外伤性延迟性脾破裂,手术
1 病例介绍
患者,男,20岁,学生,住湖南省湘阴县某镇,2010年2月10日晚不慎从约7 m高处坠下,双下肢臂部先着地,无昏迷呕吐,急送湖南长沙某医院。当时体查:P 86次/min、BP 120/70 mm Hg、神清、腹平软,无压痛及反跳痛,骨盆挤压征(+),双下肢功能障碍。x线平片示骨盆骨折,右股骨及左侧胫腓骨骨折,腹部B超示肝胆脾胰双肾均未见异常征象,腹腔未见游离液暗区,Hb 117 g/L。住骨科行骨折复位固定术后于2010年2月22日出院回家,卧床休息,无不适。直至2010年3月8日20时许感左上腹疼痛,且疼痛呈胀痛样加剧伴心悸、头昏乏力,遂急来笔者所在医院就诊。体查:P130次/min、BP 85/60 mm Hg、左上腹压痛肌卫;B超示脾形态欠规则,内可见多个低回声区,考虑脾破裂;CT示脾脏增大,内密度不均匀,可见弧形高密度影及周边液样密度影,周边间隙模糊,考虑脾挫裂伤、腹腔积血;Hb 83 g/L;诊断为外伤性延迟性脾破裂(DRS)。急诊输血补液行剖腹探查,见脾膈面被膜下巨大血肿,被膜破裂,部分凝血块堵塞被膜破口,腹腔积血约1000 ml。切除脾脏,病检示脾破裂性出血。术后恢复好,于2010年3月18日出院。
2 讨论
在腹部闭合性损伤中,脾破裂占20%-40%,其中特殊类型外伤性延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen,DPS),国内资料显示平均为13%左右[1]。1902年Badde首次报道了延迟性脾破裂是脾损伤的一种特殊类型。脾损伤后经过48 h的隐匿期后,临床上开始出现腹腔内大出血为DRS。DRS特征是脾损伤后当时无明显腹腔内出血症状。现认为DRS指被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成局限性血肿,可因轻微外力影响或者胀破被膜或血凝块而发生[2]。本例患者外伤后无腹部体征,亦无血压、脉搏较大波动,B超检查亦未发现脾脏的异常征象,但伤后26 d才开始出现腹部不适。从切下的脾脏分析应属于包膜下破裂,形成被膜下血肿,脾实质组织出现血管破裂性和漏出性出血。一是直接机械性损伤致脾组织血管、毛细血管破裂性出血;另外创伤间接作用致脾组织挫伤、缺血坏死感染等引起毛细血管通透性增高,血液经脾窦的基底膜漏出性出血,致使被膜水肿增厚,直至胀破出血。外伤延迟性脾破裂已不少见,但伤后26 d才开始出现脾破裂者不多,这给医生带来了很大的困难,当前外伤患者多与纠纷相关,且涉及赔偿问题。一位患者在伤后26 d才开始出现症状,发现新的与外伤有关的病情,其间早已出院,本与医院医生无关,但患者总认为医院医生延误或遗漏诊断引发医疗纠纷,这样的病案确是值得探讨。
参考文献
[1]姜洪池,乔海泉.脾脏外科学.辽宁:辽宁科学技术出版社, 2007:292.
[2]钱志超,熊奇如.25例外伤延迟性脾破裂诊治.肝胆外科杂志, 2009,17(6):434.
外伤性延迟性脾破裂 篇2
摘 要：目的：深入分析和研究外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定。方法：收集我地区2015年3月至2016年3月期间收治的50例外伤致迟发性脾破裂患者的基本资料，然后对其基本资料进行回顾性分析，从中总结外伤致迟发性脾破裂的主要临床症状、受伤的主要原因，然后分析患者的影像学检查特点，最终对患者进行临床法医学鉴定。结果：本次研究的50例外伤致迟发性脾破裂患者中，有30例患者是轻伤一级，有11例患者是轻伤二级，有9例患者是重伤二级。结论：外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定需要对患者的主要临床症状、受伤的主要原因以及患者的影像学检查特点进行综合考虑，只有这样才能真正提高临床法医学鉴定的可靠性和科学性。
关键词：外伤致迟发性脾破裂；临床法医学鉴定；分析
迟发性脾破裂是一种非常严重的疾病，这种疾病主要是由于患者的脾组织受到了严重的伤害，从而导致其出现不同程度的破裂而出血，进而引发严重的包膜下出血症状。迟发性脾破裂的患者往往是受到了外力的伤害，但是当时并不知道，多天以后出血出现的症状才到医院就诊，另外迟发性脾破裂和自发性的脾破裂不容易区分，所以说加强外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定十分重要。本次研究对我地区50例外伤致迟发性脾破裂患者的基本资料进行回顾性分析，从中总结外伤致迟发性脾破裂的主要临床症状、受伤的主要原因以及患者的影像学检查特点等，并进行临床法医学鉴定，现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我地区2015年3月至2016年3月期间收治的50例外伤致迟发性脾破裂患者的基本资料，并且排除了患者心功能严重障碍和精神疾病的情况。其中男性患者为31例，女性患者为19例，年龄在18岁至71岁之间，平均年龄为（36.44±3.41）岁。按照患者的外伤类型来看，其中18例患者是高空坠落受伤，21例患者是交通事故受伤，11例患者是硬物撞击受伤。
1.2研究方法
本次研究主要是对我地区50例外伤致迟发性脾破裂患者的基本资料进行回顾性分析，从中总结外伤致迟发性脾破裂的主要临床症状、受伤的主要原因以及患者的影像学检查特点，然后在此基础上进行临床法医学鉴定。首先，我们通过观察和统计，发现这50例患者的主要临床症状就是外伤后的腹痛，其中26例患者是左上腹压迫性疼痛，21例患者全腹疼痛，18例患者的腹部有移动性的浊音。另外患者还合并有骨折、胰腺损伤以及血气胸等症状。其次，我们对所有的患者进行科学的影像学检查，具体来说就是对患者进行CT检查、B超检查、X光检查等，其中21例患者通过CT检查发现患者的脾部有血块，而且脾部的具体轮廓也变得比较模糊，存在着不规则的低密度区域；该50例患者全部通过B超检查发现患者存在着明显的腹腔积液；其中30例患者通过X光检查，发现16例患者的左侧肋骨有骨折现象，9例患者的脊椎横突骨有骨折现象，5例患者没有明显的异常。
2 结果
外伤致迟发性脾破裂患者的腹部都受到了直接的外伤伤害，在一定的时间之后会出现以腹部疼痛为主的临床症状，我们对患者进行影像学的分析，可以将患者诊断为外伤致迟发性脾破裂。本次研究的50例外伤致迟发性脾破裂患者中，有30例患者是轻伤一级，有11例患者是轻伤二级，有9例患者是重伤二级。
3 讨论
通常情况下来说，脾破裂是一种比较常见的外伤类型，而且这种外伤也比较严重，如果不及时进行治疗将会使得患者的生命安全受到严重的威胁[1]。脾破裂可以分为两种不同的类型，一种是外伤性的脾破裂，另一种是自发性的脾破裂。对于外伤性的脾破裂来说，其病情和症状在有些时候不容易被发现，所以又产生了外伤致迟发性脾破裂[2]。
外伤致迟发性脾破裂需要进行法医鉴定，在法医鉴定的过程中，我们除了要参考上述的研究结果，仔细观察和分析患者的临床症状、外伤类型、影像学检查结果之外，我们还有遵循一定的鉴定原则。比如外伤致迟发性脾破裂的早期并没有十分明显的症状，因此需要我们对相关过程进行密切而深入的调查。另外我们还要注意观察时候的仔细和认真，一定要对患者的皮肤是否有青紫的现象以及患者是否存在骨折的现象进行确认。最后需要注意的是一定要注意最好自发性脾破裂和外伤致迟发性脾破裂的区分，避免将本身就有自发性脾破裂的患者当做外伤致迟发性脾破裂[3]。
综上所述，为了深入分析和研究外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定，本次研究收集我地区收治的50例外伤致迟发性脾破裂患者的基本资料，然后对其基本资料进行回顾性分析，从中总结外伤致迟发性脾破裂的主要临床症状、受伤的主要原因，然后分析患者的影像学检查特点，最终对患者进行临床法医学鉴定。最终的结果显示，外伤致迟发性脾破裂患者的腹部都受到了直接的外伤伤害，在一定的时间之后会出现以腹部疼痛为主的临床症状，我们对患者进行影像学的分析，可以将患者诊断为外伤致迟发性脾破裂。本次研究的50例外伤致迟发性脾破裂患者中，有30例患者是轻伤一级，有11例患者是轻伤二级，有9例患者是重伤二级。
由此我们可以得出结论，外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定需要对患者的主要临床症状、受伤的主要原因以及患者的影像学检查特点进行综合考虑，只有这样才能真正提高临床法医学鉴定的可靠性和科学性。
参考文献：
[1]李兴勇，陈銮，李晓峰，余延和.新标准在外伤性延迟性脾破裂法医学鉴定中的应用[J].海峡科学，2014，11：22-23.
[2]万阳，孟刚，杨苗苗，陈林，赵元峰.形态学指标测量与人脾破裂损伤时间推断的观察[J].临床与实验病理学杂志，2014，02：180-184.
外伤性延迟性脾破裂 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例中, 男14例, 女5例, 年龄19~68岁。全部为腹部闭合性损伤, 受伤原因:交通事故伤11例, 坠落伤4例, 斗殴伤2例, 挤压伤2例。
1.2 临床表现
入院前多数病例未考虑到脾破裂, 均有左上腹疼痛, 压痛 (+) 。15例误诊为单纯腹壁损伤, 而给予对症治疗, 伤后均有一段较长的间歇期, 疼痛缓解, 持续数日到数周后突然出现左上腹疼痛加剧及血腹症。入院后经腹穿、B超、CT的检查才确诊。延迟的原因, 11例为脾包膜下破裂 (占57.9%) , 6例为血块填塞或网膜包裹 (占31.5%) , 2例裂口表浅, 出血缓慢 (占10.5%) 。延迟时间, 3~7d突然出现腹痛加剧和血腹症者10例 (占52%) , 8~14d内产生症状者8例。 (占42%) , 最长的1例产生临床症状者为25d。
1.3 诊断方法
本组作B超检查者19例, 提示有腹腔积血17次, 确诊延迟性脾破裂15例, CT检查5例均提示腹腔积血, 延迟性脾破裂, 腹穿15例, 14例为阳性。
2 结果
在快速扩容, 抗休克治疗下行急诊脾切除手术18例。选择非手术治疗1例, 为年轻患者, 且CT提示脾脏裂口小, 经严密观察保守治疗。19例均治愈出院, 本组无死亡病例。
3 讨论
迟性脾破裂的定义是, 受伤后经过48h隐匿期后临床上出现腹腔内大出血症状的脾破裂。它不仅指包膜下脾破裂出血, 还包括脾破裂后脾周血块脱落继发出血和脾脏裂口小出血缓慢者。本组发生率为15.9%, 根据Siger统计, 延迟牌破裂出血在伤后1周内发病者约占50%, 2周内近75%, 近90%在30d以内发生内出血症状[1]。本组3~7d突然出现腹痛加剧和血腹症者10例 (占52%) , 8~14d内产生症状者8例 (占42%) , 最长的l例产生临床症状者为25d。和Siger的统计资料基本相符。对延迟性脾破裂早期未作必要辅助检查是导致其误诊的又一原因。诊断延迟性脾破裂的手段颇多, 我们认为较常用及方便仍为B超、CT、腹腔穿刺及灌洗。
诊断性腹腔穿刺是一种简便可靠的诊断方法, 本组共有15例进行腹穿, 14例抽得血性液体, 其中1例经多次腹穿并行腹腔灌洗才明确诊断, 但阴性结果并不能排除脾损伤。B超检查诊断脾脏损伤具有准确性高、操作方便、易于重复等特点, 可发现脾脏裂痕和腹腔积血, 当包膜下存在积血时, 可显示脾内液性暗区。B超诊断脾脏损伤的准确率文献中报告不一, 因为腹部损伤后的腹部胀气和检查者的经验对结果影响较大, 33%~87%不等。CT扫描对脾脏损伤也有较高的诊断价值, 可发现腹腔积血、脾周血块及脾包膜下血肿。有人报告其诊断准确率达84%以上, 本组病人5例行CT扫描均有异常发现。但须指出, CT检查不适于急症病例, B超和CT检查阴性也不能排除脾脏损伤, 若有血凝块嵌于较小的脾脏裂口处, 其密度与脾脏相近, 有可能导致误诊。
笔者认为诊断延迟性脾破裂应注意以下几点: (1) 有腹部外伤或其他外伤史, 伤后腹痛可有缓解期; (2) 有腹腔内出血的相应症状或体征, 腹穿抽出不凝血; (3) X线检查左侧膈肌升高或活动受限, 脾影增大; (4) B超CT检查发现脾脏裂痕或腹腔积血。
近年来研究表明, 脾脏在机体免疫中起重要作用, 去脾后白细胞吞噬素、血清Ig M、Ig G水平及肝脏kuffer细胞吞噬功能下降, 因此保脾手术越来越受重视[2]。但在延迟性脾破裂的手术治疗方面, 因脾脏多被陈旧性血块所包围, 粘连严重, 局部水肿明显, 迄今为止仍以作脾切除为主。本组19例延迟性脾破裂18例作脾切除术, 治疗效果妤。非手术治疗措施: (1) 置外科监护病房内, 绝对卧床休息1~2周; (2) 禁食, 持续胃肠减压以减轻腹胀, 并给予营养支持; (3) 快速补充血容量以维持水电解质平衡; (4) 严密观察生命体征及腹部体征变化情况, 动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况; (5) 使用止血剂及抗生素及处理合并伤。本组中有1例采用了上述非手术治疗获痊愈。自体脾移植应用于延迟性脾破裂, 文献中报告不多, 其方法与应用于一般脾破裂相同, 其远期疗效还有待于证实。手术中发现副脾应予保留, 防止日后因免疫功能降低招致严重的感染。
参考文献
[1]夏穗生.现代脾脏外科学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1990:70～72.
延迟性脾破裂37例诊治分析 篇4
关键词：延迟性脾破裂,脾切除术,诊断,治疗
延迟性脾破裂系指腹部损伤36~48小时以后才表现出症状的脾破裂[1], 又称隐性脾破裂, 约占外伤性脾破裂的10%~15%[2], 在死亡率的统计上远远高于普通的脾破裂, 应当引起高度重视。我院自1994年~2011年共收治365例脾破裂患者, 包括37例延迟性脾破裂, 约占到10.1%, 为探讨临床治疗方案现总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
此次研究中选取37例患者, 均为腹部的闭合伤, 其中男性28例, 女性9例, 年龄:<20岁5例, 21~40岁16例, 41~60岁15例, >60岁1例。临床资料显示, 有14例患者是车祸, 6例是因斗殴受伤, 7例患者是跌伤, 3例患者因坠落受伤, 另外6例患者为重物击伤, 1例患者是病理性脾肿大自发破裂。
1.2临床表现和诊断
临床表现:大部分患者会有左上腹隐痛, 伴随左肩部放射性疼痛, 不影响正常工作, 但在受伤后1-2天内突然出现腹膜刺激症或腹腔出血等症状。统计脾破裂延迟时间如下:<1周23例, 1周~2周6例, 2周~1月5例, 1个月~2个月2例, >2月1例。在并发症统计中, 14例患者有胸部挫伤, 4例患者合并左肾挫伤, 9例患者左肋骨骨折 (8~11肋) 。诊断:对所有的研究对象先进行腹腔穿刺。36例患者在腹穿中抽取到不凝血, 仅有1例患者表现为阴性;B超检查显示, 在腹部脾位置存在不连续阴影, 并可观察到脾周不整, 并在脾包膜下观察到液性暗区, 明显观察到腹腔积液。除1例患者被诊断“肝左外叶裂伤”其余患者均诊断明确。
1.3 损伤分级
根据全国脾脏外科学会关于脾脏损伤的分级标准[3], 结合临床表现影像学资料及术中所见:Ⅰ级5例, Ⅱ级7例, Ⅲ级25例。
1.4 治疗方法
对患者中的5例较轻者进行保守治疗, 严格卧床休息, 不低于2周, 并进行监护, 常规的输液、输血治疗, 并禁食、禁水, 治疗期间定时进行、腹部B超、CT监测, 并间断进行腹腔穿刺。经2周的治疗后3例患者转好出院, 出院后的2周内因轻微外伤或腹压增大而导致延迟性脾破裂再次入院。手术治疗行单纯修补术9例, 全脾切除术26例。术中见属包膜下破裂者33例, 脾脏裂伤2例, 腹腔内出血量100~3 500m1不等, 平均2000ml。
2 结果
37例均治愈, 术后有3例出现切口感染, 1例膈下感染。
3 讨论
3.1 病因及发病机制
常见的闭合性腹外伤导致的脾破裂中, 常会因脾被膜损伤而引起腹内的大量持续出血, 严重的话会导致患者休克。一旦诊断为脾破裂腹内大量出血应尽快进行手术, 手术效果明显, 死亡率较低 (<10%) 。但也存在个别患者受伤后因损伤较小, 局部出血较少, 由于局部血块凝集, 而使出血部位暂时性止血或者出血较为缓慢, 伤后36~48h才有脾破裂的症状, 这种情况就被称为延迟性脾破裂, 约占15%[4]。
3.2 诊断
早期准确的诊断对本病的治疗有着极为重要的意义, 诊断要点: (1) 就医者问诊中发现患者有左上腹有外伤史, 且伴随有左上腹疼痛, 左肩背放射性疼痛, 应当引起重视, 排除迟发性脾破裂可能性; (2) 详细询问患者的病史, 尤其是脾的情况; (3) 对就医患者进行诊断性腹腔穿刺。但是穿刺的阴性结果并能排除脾破裂的可能性, 穿刺结果与穿刺的技术与穿刺的时间存在很大的差异性。本次研究中腹穿阳性率为86.5% (32/37) 。要对患者进行多次多部位穿刺确定阳性结果。影像学检查: (1) 脾破裂患者的X线表现为左膈抬高, 脾影增大变形, 或伴随有左侧肋骨骨折; (2) B超检查:对脾脏的外形及出血情况进行观察, 并对腹腔内出血情况进行观测。; (3) 条件允许的患者可进行CT检测, 以准确了解腹部脏器的损伤情况, 排除其他脏器损伤的可能性; (4) 血常规检查。
3.3 误诊原因分析
(1) 外伤史不明显, 被忽视的外伤史是造成本病耽误治疗的重要原因。在本次研究中, 患者主诉中无外伤史, 经医生的询问后又11例患者记起有轻微外伤史; (2) 查体草率, 医生在查体过程中忽视了脾浊音界的检查, 并可能遗漏脾区有无叩击痛的检查; (3) 轻微的损伤后, 早期出血较少, 症状不明显是本病的重要误诊原因之一; (4) 临床医生对延迟性脾破裂警惕性不高, 经验不足; (5) 脾破裂的症状为合并损伤所掩盖。
3.4 治疗
确诊脾破裂后, 早期表现出腹腔内出血的患者应尽早进行腹腔探查手术, 并准备手术, 一旦患者因出血过多而导致休克, 先进性抗休克处理, 同时进行剖腹手术;在手术中不仅要进行损伤脾脏的切除处理, 同时注意对其他脏器的情况进行检查, 处理其他脏器损伤。在坚持“生命第一, 保脾第二”的原则下, 尽量保留脾脏, 已成多数外科医师的共识[5]。本组有9例脾裂口整齐, 血供未受损, 行单纯缝合修补术, 24例行全脾切除术;手术结束时要在腹腔内放置引流管作引流, 引流腹腔内的积液, 减少腹腔内的刺激, 避免感染, 同时, 引流处理还可以帮助判断是否有再出血的情况。避免手术并发症的发生:进行抗感染治疗, 预防患者电解质紊乱、体克等并发症, 可采取有效大量的抗生素来防治[6]。术后严密监测血小板变化, 脾切除术后血小板呈进行性增高, 本组有7例增高, 予潘生丁或阿斯匹林服用后控制较好。非手术治疗应注意事项: (1) 详细了解患者的受伤情况, 并进行危险性分析。 (2) 动态腹穿、腹部B超监测患者病情进展及愈合程度。 (3) 对患者的血细胞比容、血红蛋白、肾功能等情况进行严密监测。 (4) 排除合并腹腔内其他脏器损伤。 (5) 绝对卧床, 体养时间至少2周, 避免再次外伤。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖, 黄家驷.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005:959.
[2]陈永学, 於轶男, 洪振家, 等.16例延迟性脾破裂的诊治分析[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (2) :167-168.
[3]乔海泉, 姜洪池.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志, 2007, 27 (6) :421-422.
[4]冷祯文, 颜惠华, 徐醒, 等.延迟性脾破裂15例诊治分析[J].临床医学, 2009, 29 (3) :52-53.
[5]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:405.
延迟性脾破裂9例误诊体会 篇5
关键词：延迟性脾破裂,误诊,辅检
延迟性脾破裂 (delayed rupture of spleen DRS) 是外伤性脾破裂的一种特殊类型, 是指脾实质破裂, 包膜起初尚完整, 在受伤48h后突然破裂而产生临床大出血症状者[1]。由于DRS症状隐匿, 容易漏诊, 常导致严重后果。我院于2000年1月—2009年12月共收治DRS 82例, 其中误诊9例, 误诊率达10.9%, 现将9例误诊报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性3例, 女性6例, 年龄23～72岁, 平均46.5岁, 在采集病史时, 第一时间有3例未提供明确外伤史, 1例提供外伤史但不能提供确切的受伤部位, 有4例由于医生的疏忽, 第一时间未询问外伤史, 1例提供外伤史, 但被医生忽视了。临床表现:突发上腹痛5例, 全腹痛3例, 合并休克2例, 以休克为首发症状的1例;就诊时9例均作B超检查, 提示腹腔积液6例, 其中5例经腹腔穿刺抽得不凝血。回顾性询问病史, 7例受伤时间均超过48h, 其中跌伤4例、车祸伤1例、打伤2例;不能确切提供受伤时间及受伤部位者2例。
1.2 入院诊断
误诊为宫外孕2例, 肝癌破裂2例, 胃炎1例, 胰腺炎1例, 肝破裂2例, 上消化道穿孔1例。
1.3 治疗及结果
提示有腹腔积液的6例, 入院后均急诊手术, 术中诊断为延迟性脾破裂。另3例分别在入院5h、16h和26h确诊后手术治疗。全组均行脾切除术。1例手术后21h死于DIC, 其余8例均痊愈出院。
2 讨论
由于DRS隐匿期较长或因受伤轻而未能引起患者及临床医生的重视, 因此就诊时容易引起误诊。而DRS病死率及术后并发症发生率较高的主要原因就是由于误诊误治。因此增强对本病的认识, 做到早诊早治, 减少误诊尤为重要。我们对本组9例延迟性脾破裂误诊体会如下:
(1) 病史询问至关重要。由于患者对外伤的时间、力度、部位的理解存在差异, 往往导致医生不能全面了解病史, 因而容易误诊。本组有4例患者就诊时考虑腹腔出血, 但没有在第一时间提供确切的外伤史。另外1例有外伤史但没有提供确切的受伤部位, 最终均导致误诊。因此对就诊时均辅检明确腹腔出血, 但患者没有提供确切的外伤史我们要帮助患者从近到远地仔细回想有无外伤史以及受伤的部位, 即使对轻微的腹部外伤, 尤其在左上腹, 亦不能排除脾破裂的可能[2]。
(2) 辅助检查要全面。诊断DRS的手段较多, 我们认为较常用的方法是腹腔穿刺及灌洗、B超、CT等。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血, 虽提示腹腔脏器出血但无法对损伤脏器正确定位。B超检查具有正确、简便、经济、无损伤, 并可动态观察脾脏大小、外形及积液的多少, 是基层医院的首选, 但在破裂早期, 出血量不多时, 不管是腹腔穿刺还是B超, 均有局限性。本组9例, 首次B超检查都没有确诊脾破裂。而CT检查可避免肠管扩张、肥胖、脾下气肿的干扰, 同时可以对脾损伤进行定性、定位、分级并指导临床治疗[3]。本组误诊9例均未作CT检查。因此有条件的医院对病史提供不全或症征不符的病人, 要综合合理地使用各种临床诊断手段以提高延迟性脾破裂的确诊率。
(3) 对既往史不可忽略。王宠波等[4]曾报道脾动脉瘤破裂的案例, 而其它如脾肿瘤、血液病、脾肿大等这种病人即使无明显外伤史或轻微外伤也可导致脾破裂, 在早期症状不典型时易误诊。本组1例肝硬化脾肿大患者入院时考虑血腹, 询问病史患者仅提供5天前在田间劳作时左边肋部被树枝轻抽了一下, 当时无特殊不适。该病史未引起临床医生的重视, 还是拟诊肝癌破例予急诊手术, 术中确诊DRS。
(4) 不要被首发症状迷惑, 由于DRS早期常不以急腹症及出血症状为主, 临床症状不典型, 因此患者在选择就诊科室时混淆不清, 加上接诊医生的意识不强, 易导致误诊。本组有2例首诊时1例表现为Ballann氏征而拟诊胃炎, 另1例合并Kehr氏征及淀粉酶升高而拟诊为胰腺炎而收治内科, 后出现腹膨、血压下降, 才请外科会诊, 最后确诊为DRS。所以对症状不典型、诊断不明确的病人要对其症状及腹部体征作动态观察, 及时作相应辅助检查, 并且要加强科室之间的联系, 尽量做到多科会诊, 以便及早明确诊断, 及时得到治疗。
参考文献
[1]夏穗生.疑难普外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2001.
[2]李建平, 童荣源.延迟性脾破裂17例临床报告[J].中华创伤杂志, 1992 (8) :112-113.
[3]FIOZ S, ATASOY C, DUSUNCELI E, et al.Post-traumaticintrasplenic pseudoaneurysms with delayed rupture:ColorDoppler sonographic and CT findings[J].J Clin Ultrasound, 2001, 29:102-104.
外伤性延迟性脾破裂 篇6
关键词：外伤,迟发性脾破裂,法医鉴定
脾破裂是临床常见的腹部脏器器官损伤症状之一。本病容易引起腹腔大出血, 若不及时进行治疗干预, 可能因失血性休克导致患者死亡, 需要引起高度重视[1]。外伤性脾破裂大多在致伤后迅速发生, 但部分患者伤后数天、数周才显现出脾破裂症状。临床法医鉴定中常涉及到此类外伤所致迟发性脾破裂的鉴定工作[2]。为了能够进一步提高对外伤所致迟发性脾破裂疾病的临床法医鉴定工作质量, 2012年9月-2014年2月收治外伤所致迟发性脾破裂患者17例, 作为研究对象, 展开详细研究, 现报告如下。
资料与方法
2012年9月-2014年2月收治外伤所致迟发性脾破裂患者17例, 作为研究对象, 其中男10例, 女7例;年龄20~5岁, 平均 (38.5±1.7) 岁;患者外伤构成情况:交通事故伤8例, 拳击伤5例, 高处坠落伤4例;迟发性时间方面:外伤后周内发生破裂7例, 外伤后1~2周破裂6例, 外伤后2~3周4例。
方法:临床法医鉴定外伤致迟发性脾破裂的具体分级标准: (1) Ⅰ级裂伤:患者表现为被膜破裂或孤立性的裂伤, 裂伤长度<5.0 cm, 深度<1.0 cm; (2) Ⅱ级裂伤:患者表现为多发性的裂伤, 裂伤长度>5.0 cm, 深度>1.0 cm, 且脾门完整; (3) Ⅲ级裂伤:患者表现为不规则性的脾破裂, 脾门受损或部分离断; (4) Ⅳ级裂伤:患者表现为脾脏广泛破裂, 被膜广泛剥落, 脾动脉、静脉主干受损严重或完全离断。
观察指标:观察临床法医鉴定外伤致迟发性脾破裂的分级结果与患者手术治疗情况。
结果
17例患者中, Ⅰ级裂伤7例, Ⅱ级裂伤5例, Ⅲ级裂伤4例, Ⅳ级裂伤1例。患者均给予手术治疗, 治愈15例, 住院10~45 d后出院, 恢复良好, 2例患者因合并多发伤致多器官功能衰竭死亡, 死亡率11.76%。
讨论
从临床法医鉴定的角度上来说, 对外伤所致迟发性脾破裂的鉴定依据主要有以下几个方面:首先, 患者左上腹部或左腹部应当可见明确的外力创伤。其次, 患者在外伤后左腹部区域持续性不适, 局部压迫性疼痛, 肌肉紧张, 反跳疼痛感明显。外伤后48 h内出现全腹部弥漫性疼痛, 部分症状严重患者伴随出现腹腔内部急性出血症状。部分患者同时可见蔓延至左肩部的放射性疼痛, 可将该指标作为对迟发性脾破裂的诊断标准。再次, 临床法医鉴定过程中可以在肉眼观察基础之上, 配合腹腔穿刺以及B超影像学检查的方式进行协助诊断。高度疑似患者可多次反复进行诊断, 从而提高鉴定准确性。最后, 病理检查是鉴定外伤所致迟发性脾破裂的最主要依据。肉眼可见患者脾包膜下实质裂创, 显微镜下可见血肿周边大量炎性细胞因子出现聚集反应, 肉眼见组织增生, 同时可检出纤维素明显增多。
需要特别注意的一点:对于外伤所致迟发性脾破裂患者而言, 考虑到脾破裂发生在外力创伤以后, 故而需要将两者之间的关系, 特别是患者脾脏原发性疾病与外力创伤之间的关系谨慎处理[3]。对于外伤后需要进行手术治疗的患者, 特别是需要对脾脏进行切除的患者而言, 需要术中所切除脾脏标本的病理诊断作为临床医学鉴定的关键依据。同时, 有关研究资料中显示, 对于脾脏本身存在原发性病变的患者而言, 腹部外伤影响下出现脾破裂的可能性大大提升。即便外伤较为轻微, 也可能致使脾破裂的发生, 故需要对此情况加以特殊处理。具体的鉴定思路:首先对患者的外伤病情进行评估, 分析患者是否存在脾脏相关的原发疾病, 然后视外伤对脾脏的损伤参与程度进行估计, 最后鉴定损伤程度。举例来说, 对于本次研究中所收治的2例外伤所致迟发性脾破裂患者而言, 1例患者因肝脏硬变导致脾脏肿大, 1例患者因肝癌导致脾脏肿大, 在对以上2例患者进行临床法医鉴定的过程中, 外伤仅为诱发因素之一, 损伤参与度评定25%, 不评定损伤程度。
还有需要特别提出的一点:在从临床法医鉴定角度对外伤所致迟发性脾破裂进行鉴定期间, 腹部损伤的严重程度受到了多方面因素的影响, 主要包括外力速度、外力强度、外力硬度、外力作用时间、外力作用方向、外力作用部位等。以上因素都需要在临床法医鉴定工作中加以高度的关注与重视。
综上所述, 外伤所致迟发性脾破裂疾病容易漏诊或误诊, 需要结合临床表现、影像学检查、腹腔穿刺、病理检查等表现, 综合诊断。
参考文献
[1]文静, 李代京, 张红宇, 等.1例以急性创伤性胰腺炎为首发症状的方向盘伤致迟发性脾破裂患者的护理[J].中国实用护理杂志, 2013, 29 (2) :167.
[2]田江克, 唐杰.迟发性脾破裂诊断治疗进展[J].中华医学超声杂志 (电子版) , 2010, 7 (10) :1668-1673.
外伤性延迟性脾破裂 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者25例, 男18例, 女6例, 年龄8~65岁。外伤原因:车祸13例, 坠落伤3例, 斗殴7例, 跌伤2例。伤后有左上腹部或左季肋部疼痛16例, 4例无明显腹痛。
1.2 损伤类型及时间
脾脏损伤的程度按1986年Call和Scheele分级[2], Ⅰ级:脾包膜撕裂 (13例) ;Ⅱ级:脾实质破裂但不到脾门 (8例) ;Ⅲ级:脾实质破裂延长至脾门或部分断裂 (4例) ;Ⅳ级:脾整个离断或严重破裂 (0例) 。复合伤20例, 其中胃肠损伤4例, 肋骨骨折3例, 颅脑损伤5例, 血气胸2例, 腰椎骨折1例, 肝破裂2例, 肾挫伤1例, 尺桡骨骨折2例。在伤后至出血前共有16例曾在他院或本院门诊就诊, 11例被误诊。本组作B超检查29例次, 提示腹腔积液25例次, 确诊DRS19例次;CT检查25例次, 均示腹腔积液, 其中16例次提示DRS;腹穿29例次, 23例次阳性。术前确诊DRS19例, 另4例分别诊断为腹腔内出血、后腹膜肿块、肝破裂。受伤至出现出血症状时间均超过48h。其中2~7d12例, 8~15d3例, 15~30d1例。本组25例中行脾切除18例, 4例行脾修补术, 2例脾部分切除, 1例行脾切除加自体脾组织网膜内移植。
1.3 临床表现
本组均有腹部外伤史, 主诉以腹痛为主39例占95.1%。腹部有全腹肌紧张, 压痛、反跳痛阳性35例占85.4%。
2 诊治方法
2.1 诊断
延迟性脾破裂依据病史、临床表现及腹穿、B超、CT等容易诊断, 本组25例, 术前诊断脾破裂19例, 占76%, 4例以腹内出血待查剖腹探查, 术中证实脾破裂。
2.1.1 症状与体征
延迟性脾破裂患者均有左胸腹部外伤史, 入院时腹痛为主要症状, 查看患者多有贫血貌, 查体腹肌紧张, 有压痛, 反跳痛阳性, 脾区有叩击痛。
2.1.2 辅助检查
优先推荐动态多点腹腔穿刺, 多点动态腹穿阳性率高达92.4%[3]。病情允许下还可行腹B超、CT检查, 对明确诊断有很大帮助, 本组腹穿29例次, 阳性率为79.3%, B超29例, 阳性率86.2%, 在基层医院, 腹穿及B超是对外伤性脾破裂最重要、最可靠的方法, 且价格便宜, 操作简单。
2.1.3 并发症
非手术组病例中1例出现迟发性出血, 入院第15天, 中转开腹行脾切除术, 术后无并发症。手术组中合并膈下脓肿2例, 胰瘘1例, 均在脾切除后1周后发生, 经B超引导下穿刺置管并全身使用抗生素而治愈。
2.2 治疗
延迟性脾破裂一经明确诊断, 应积极手术治疗, 迄今为止仍采用传统的脾切除术, 但随着人们对脾脏功能的进一步认识, 脾脏具有参与调节血液、免疫、内分泌系统的功能, 近年来有学者提倡行保脾手术, 以保证脾脏功能。
治疗基本原则: (1) 抢救生命第一, 保留脾脏第二; (2) 患者年龄越小, 越应争取行保脾术; (3) 保留脾脏至少应占原体积的1/4, 才能够起到脾脏的功能。
3 结果
25例患者伤后12~20d均痊愈, 无脾切除术后凶险性感染发生;发生左胸腔反应性积液4例, 经胸腔穿刺及抗炎治疗后痊愈;并发左膈下积血、感染1例, 经抗炎、对症治疗后痊愈;切口感染1例, 经抗炎、局部换药后愈合;无胰瘘发生。
4 讨论
脾是腹腔内脏器最容易受伤的器官, 其发病率在开放伤占6%, 闭合性损伤占25%[4]。脾脏有抗肿瘤作用, 一方面脾脏本身含有大量的巨细胞, NK细胞等, 能直接杀伤肿瘤细胞;另一方面脾脏产生免疫因子-tuftsin, 促NK细胞及巨细胞增强溶解肿瘤细胞的作用。
自100多年前Evans报道首例DRS后, 1931年由Mc Indoe提出本病的定义为受伤后经过48h以上的隐匿期, 尔后临床上出现腹腔内出血症状的脾破裂。DRS的发生机理主要有: (1) 腹部外伤、脾实质损伤, 出现包膜下血肿, 而脾包膜完整, 经过一段时间, 随着张力增大, 包膜突然破裂而出血, 本组10例为包膜下血肿, 在保守治疗中, 由于某些诱发因素 (搬运、咳嗽、便秘等) 引发血肿破裂而发生出血; (2) 虽有包膜损伤, 但血凝块堵塞裂口, 经过一段时间后, 可能分解形成局部高渗状态, 血凝块融化松解, 出现出血, 本组有2例为此类型; (3) 脾裂伤较小, 但出血较缓慢, 逐渐出现腹腔内出血症状, 本组有6例受伤后即发现有脾挫伤, 在保守治疗过程中通过动态B超检查, 发现脾内血肿逐渐增大, 出血增多。
随着现代脾外科对脾功能的认识, 近年来对保脾手术越来越重视, 对保脾要求也越来越高。脾破裂修补术、部分切除术脾切除或自体脾组织网膜内移植3种术式术中常规放置腹腔引流管, 术后密切观察, 如有活动出血, 应果断改行全脾切除术。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 1994:24.
[2]吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科技卫生出版社, 1992:534～536.
[3]华积德, 沈炎明.腹部内脏伤468例的救治[J].中华创伤杂志, 1992, 8:278～279.