外伤性肠穿孔

外伤性肠穿孔（共8篇）

外伤性肠穿孔 篇1

关键词：肠穿孔, 外伤性,肠修补术,急救

腹部外伤在临床急诊外科中较为常见, 其中腹部外伤致肠穿孔是常见的急腹症类型, 而腹部外伤性肠穿孔多合并其他外伤, 病情较为复杂, 需要临床正确诊断并及早正确处理[1]。在腹外伤致肠穿孔的救治中, 是否实施手术及手术方式的选择直接影响着患者预后。本文选择我院腹外伤所致肠穿孔患者23例, 观察救治效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2010年3月-2013年3月收治的腹外伤所致肠穿孔患者共23例, 其中男17例, 女6例;年龄17~69岁;交通车祸所致损伤11例, 锐器刺伤5例, 钝器击伤7例;开放性损伤6例, 闭合性腹外伤17例。肠穿孔中, 小肠穿孔损伤19例, 其中多处小肠破裂损伤4例, 结肠穿孔损伤4例;腹外伤合并四肢及骨盆骨折5例, 合并肋骨骨折4例, 合并有脑震荡1例。患者主要临床表现为腹痛、腹膜炎症状和体征, 腹部X线片下提示膈下有游离气体16例, 实施腹腔穿刺提示阳性19例。

1.2 方法

根据患者病情和伤情均实施手术治疗, 其中行单纯肠修补术17例, 实施部分肠切除及肠吻合术5例, 实施结肠外置1例;根据患者脾脏损伤情况, 实施脾脏切除1例, 实施脾脏修补术1例;其余骨折情况由骨科进行处理。

2 结果

23例患者均治愈, 无死亡病例, 术后Ⅰ期切口愈合19例, 切口感染4例, 给予相应处理后未发生肠瘘及腹腔脓肿, 均治愈。

3 讨论

对于腹外伤来说, 特别是开放性的腹外伤, 临床医师在诊治时会考虑是否合并肠损伤, 部分病例可根据伤口是否有肠管溢出而及时作出诊断, 对于闭合性腹外伤所致肠穿孔患者来说, 可能会因为最初肠破裂口较小, 加上肠痉挛、黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞了肠破裂口, 患者可能缺乏典型的腹膜炎症状和体征, 增加了正确诊断的困难。所以在对腹外伤进行诊断时, 首先要详细询问患者受伤的整个过程, 了解患者的受伤部位, 了解外力大小, 了解导致损伤的外力方向及伤后患者的具体反应;而后给予全面详细的体格检查, 检查腹部压痛的具体部位和范围担心, 了解肝浊音的范围变化情况, 听诊了解肠鸣音改变情况。对于不能立即做出诊断的, 可通过反复检查了解所及体征的动态改变情况。为提高诊断性确性, 可多次实施腹腔穿刺, 有助于早期诊断, 大部分腹外伤肠穿孔患者可根据上述提示, 能够及时作出正确诊断, 如果还不能确诊, 可通过腹部X线检查、腹部超声检查等辅助诊断提高确诊率。当X线片检查提示膈下有游离气体存在时, 虽然有一定的确诊价值, 但不能完全肯定是肠穿孔, 所以对于临床高度怀疑肠穿孔, 而腹腔穿刺显示阴性, 患者同时具有腹膜炎剖腹探查相关指征时, 为明确是否为肠穿孔, 可进行剖腹探查, 而在实施剖腹探查时, 不但有助于明确诊断, 同时可实施治疗, 避免延误诊断而危及患者生命。

外伤性肠穿孔已经诊断明确或高度怀疑为肠穿孔时, 应立即行手术探查, 在较短时间内实施正确治疗, 减少了并发症的发生。腹外伤所致肠穿孔的预后与早期诊断及及时有效的救治措施有关。在实施手术探查时, 应做到处理果断, 引流要充分, 而对于实质性器官的损伤要做好清除, 做到彻底止血, 不留死腔。对于空腔脏器的损伤, 除去除病灶外, 还要做好修补损伤处, 使肠管通畅, 同时给予抗生素抗感染治疗。术中探查时, 首先应做好止血处理, 而后要有效阻止肠道和胃内容物溢出, 最后再对其他组织和器官做系统检查。而腹外伤闭合性损伤中, 常合并多脏器损伤, 所以在术中不能仅满足于对一个脏器的处理, 应认真检查, 对存在的所有损伤作出正确处理, 重视隐匿部位的较小损伤, 特别是胃后壁、十二指肠腹膜后等部位的损伤, 特别是开腹后发现上腹部腹膜后血肿、胆汁溢出或气体存在等情况, 应做好对十二指肠的探查, 观察是否存在十二指肠损伤[2]。

在手术方式的选择方面, 尽量做好保留健康肠管, 根据肠管损伤情况尽量修补即实施修复术。而对于必须切除的肠管则实施切除, 如肠管在短距离内存在多处损伤、常规破裂时合并肠系膜损伤导致血运障碍, 可实施肠管部分切除及端端吻合术。在结肠损伤的Ⅰ期修补后, 有缝合口开裂可能的需实施结肠修补外置, 观察修复口是否愈合, 愈合后外置结肠回纳腹腔。

对于肠穿孔患者术后可出现腹腔脓肿、肠瘘等并发症, 而在手术中的正确处理及术后的恰当预防是减少术后并发症的关键。清除腹腔污染物, 用生理盐水冲洗腹腔, 而后应用甲硝唑注射液冲洗腹腔, 术后置管引流, 做到有效引流, 可有效预防术后腹腔脓肿[3]。由于缝合部位的血运差, 缝合处张力高等原因, 可导致术后肠瘘发生, 所以术后应常规实施胃肠减压, 降低肠腔内压力, 降低缝合口张力, 促进缝合口愈合。做好纠正贫血、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡、给予营养等处理, 对预防术后并发症十分重要。

本组23例肠穿孔患者根据具体肠穿孔具体情况给予肠修补术、部分肠切除同时实施肠吻合术、结肠外置等处理, 23例患者全部治愈, 术后虽有并发症, 但给予正确处理后均治愈。总之, 及早诊断、及早处理、选择合适的手术方式是救治腹外伤致肠穿孔的关键, 值得借鉴。

参考文献

[1] 钱林枫, 聂勇.以腹胀为主要表现的外伤性回结肠穿孔3例早期漏诊分析[J].疑难病杂志, 2009, 8 (10) :629-630.

[2] 夏炎.X线膈下游离气体在急腹症诊断中的临床分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (22) :231-232.

[3] 高学军, 孙文龙.腹外伤不同治疗方式临床效果比较[J].河北医药, 2008, 30 (8) :1137-1138.

外伤性肠穿孔 篇2

关键词 自体脂肪组织 鼓膜修补

自2000年，我科采用自体耳垂脂肪组织行鼓膜修补治疗50例外伤性鼓膜穿孔效果良好，现报告如下。

资料与方法

病例来源于我科2000年以来，以自体耳垂脂肪组织修复并获痊愈的外伤性鼓膜穿孔病例。

选择手术适应证标准：①外伤性鼓膜穿孔在3个月以内：②外伤性鼓膜穿孔面积在30％以内，无感染；③迫切要求鼓膜穿孔愈合且对手术成功率有合理期望值者；④听力检查提示听骨链及两窗功能正常者；⑤咽鼓管功能良好；⑤无隐匿中耳疾患。

手术方法：受术者取侧卧位(患耳面对术者)，剪耳毛，常规清除外耳道耵聍、血痂等，碘伏消毒外耳道，全耳郭及相邻面部皮肤，盖无菌孔巾。以2％丁卡因棉片行鼓膜表面麻醉，同时以1％利多卡因注射液(2％利多卡因加等量生理盐水注射液)在耳周行下颌神经耳颞支和迷走神经耳支阻滞麻醉。祛除穿孔边缘上皮，在消毒的耳垂背面行小切口，取2倍于穿孔面积的脂肪组织，勿穿透耳垂正面皮肤。修剪边缘，将脂肪组织置于穿孔中，送入中耳腔，通过回拉使约一半脂肪组织嵌顿于穿孔外侧，呈哑铃状。明胶海绵置于移植物上，置少量抗生素药膏于外耳道。无菌棉球轻塞。耳垂切口用细线精细缝合。

术后应用抗生素1周左右，鼻腔滴1％呋麻液。隔日换药，术后7天拆除耳垂缝线。10~14天逐渐抽出外耳道填塞物，并用无菌纱条重新填塞，每日据耳纱条潮湿情况增加换药1~2次，直到渗出停止，移植物表面干燥。

结 果

本治疗组50例，48例Ⅰ期愈合，1例因术后患上呼吸道感染致中耳炎，长期渗液，清除填塞及移植物，治疗中耳炎。于3个月后再行手术修补痊愈；1例患者因配合不良，未按时换药，导致移植物液化脱出，经再次修补痊愈。以上病例经临床跟踪观察至今效果良好。

讨 论

传统对外伤性鼓膜穿孔，一般予以外耳道消毒处理，全身或局部使用抗感染药物，让其自然愈合。经临床观察3个月，若未愈合，患者有修补要求才予修补。这对于较小穿孔，自愈倾向良好的病例可行。可是对于较大穿孔患者来说，这是一个漫长的等待过程，且可能因这个过程中处理不当而致中耳感染，加重病情，影响生活质量。

临床实践表明，有一部分患者虽没有感染，但穿孔也难愈合，基于此，我科选择了本报告中50例患者行早期自体脂肪修补穿孔，使之达到Ⅰ期愈合。

经过观察，早期行自体脂肪组织移植修复外伤性鼓膜穿孔。手术方法简单，患者痛苦小，治愈率高，且新生鼓膜与原鼓膜厚度一致，鼓膜运动良好，听力明显改善，达到了鼓膜成形术的常规要求。减轻了患者因感染而增加的经济负担和治愈难度，减轻了患者的精神压力，改善了生活质量。

综上所述，应用自体耳垂脂肪组织早期行外伤性鼓膜修补，确是一种能使患者早日康复的有效方法。

参考文献

1 孙彦，李娜，杨松凯．耳鼻咽喉头颈外科手术技巧．北京：科学技术出版社．2004．9.

2 王荣光.临床耳科学．石家庄：河北科学技术出版社．1990.

外伤性鼓膜穿孔96例临床分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2012年1月~2013年6月收治的96例外伤性鼓膜穿孔患者, 男40例, 女56例;平均27.45岁, 最大年龄为55岁, 最小年龄为6岁;均为单耳;81例为间接外伤, 15例为直接外伤。根据患者要求, 将其随机分为两组, 即治疗组72例 (小穿孔7例、中穿孔48例、大穿孔17例) 与对照组24例 (小穿孔10例、中穿孔8例、大穿孔6例) 。两组患者一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 检查方法

对患者受伤部位、原因及伴随症状进行详细询问, 同时行神经系统检查和全身检查, 耳内窥镜下检查鼓膜及外耳道, 行声阻抗测定、纯音听阈测定, 必要时对患者行颅脑CT扫描[3]。

1.3 临床表现

患者有少量鲜血从外耳道向外流出, 伴眩晕、耳鸣、听力下降, 突发耳痛。耳镜检查:鼓膜上或外耳道有血痂或凝血块, 其中9例呈裂隙状穿孔, 1例为边缘性穿孔, 其余为椭圆形、肾形、圆形。小型穿孔 (17例) 为直径<3mm, 中型穿孔 (56例) 为直径3~6mm, 大型穿孔 (23例) 为穿孔直径>6mm, 平均听力损伤为 (27±4) d B, 无镫骨肌声反射, 均为传导性聋。

1.4 治疗方法

治疗组患耳朝上, 取平卧位, 采取加急手术治疗, 儿童行全麻气管插管或静脉复合麻醉, 而成人局麻。在电视显示0°耳用内窥镜下 (WOLF公司产) 用耳显微手术钩针将鼓膜穿孔的破裂表面翻卷残片钩出对合复位, 对于<3mm小穿孔, 复位后明胶海棉薄片贴补鼓膜外侧面, 对鼓膜中、大型穿孔患者对合复位后, 缺乏支架则鼓室内置入灭菌明胶海棉碎片作支撑, 再将残片钩平铺放于明胶海绵上。术后对患者进行对症处理、改善微循环、抗炎、静卧48h。对照组则予以干燥治疗。两组患者都严禁用力擤鼻和耳内进水。

1.5 疗效判断标准

痊愈:穿孔完全愈合;有效:穿孔由原来的1.5~4.0mm之间, 缩小程度>1.0mm者;无效:穿孔基本原样, 缩小<1.0mm者[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检测。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见, 对照组患者治疗2周后, 总有效率为54.17%;治疗4周后, 总有效率为66.67%。72例治疗组治疗2周后, 总有效率为98.61%;治疗4周后, 总有效率为98.61%。治疗组有效率明显优于对照组。两组疗效具有较为明显的统计学差异, P<0.005。

3 讨论

鼓膜具有一定的张力和弹性, 膜性结构较薄, 只有0.1mm, 当外耳道压力达到0.52×106dyn/cm2, 较薄的鼓膜就会破裂;而当外耳道压力达到1.60×106dyn/cm2, 正常鼓膜就会破裂。传统的鼓膜外伤性穿孔被认为是穿孔处鼓膜缺损, 随着耳内窥镜及显微镜的普及, 发现多数外伤性鼓膜穿孔是由于外力作用导致鼓膜破裂, 破裂残片翻转[5]。本组资料表明, 治疗组有效率明显优于对照组;两组疗效具有较为明显的统计学差异, P<0.005。总之, 积极、主动对外伤性鼓膜穿孔患者进行急诊处理, 其形态在耳内窥镜下进行恢复, 同时再为鼓膜复位提供一个生长的支架, 能明显减轻患者痛苦, 缩短愈合时间, 提高愈合率, 值得在临床上大量应用。

摘要：目的 就外伤性鼓膜穿孔96例进行临床分析。方法 选择我院在2012年1月2013年6月收治的96例外伤性鼓膜穿孔患者, 将其随机分为治疗组72例与对照组24例。治疗组采取加急手术治疗, 儿童行全麻气管插管或静脉复合麻醉, 而成人局麻。术后对患者进行对症处理、改善微循环、抗炎、静卧48h;对照组予以干燥治疗。两组患者都严禁用力擤鼻和耳内进水。结果 对照组患者治疗2周后总有效率为54.17%;治疗4周后, 总有效率为66.67%。治疗组治疗2周后, 总有效率为98.61%;治疗4周后, 总有效率为98.61%, 治疗组有效率明显优于对照组。两组疗效具有较为明显的统计学差异, P<0.005。结论 积极、主动对外伤性鼓膜穿孔患者进行急诊处理, 其形态在耳内窥镜下进行恢复, 同时再为鼓膜复位提供一个生长的支架, 能明显减轻患者痛苦, 缩短愈合时间, 提高愈合率, 值得在临床上大量应用。

关键词：外伤性,鼓膜穿孔耳内窥镜

参考文献

[1]苏振忠.耳鼻咽喉创伤学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:159.

[2]黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:1102.

[3]向和平, 张绪刚.明胶海绵贴片对外伤性鼓膜穿孔自然修复的影响[J].临床耳鼻咽喉杂志, 2006, 20 (7) :326-327.

[4]李霞, 周详, 董新珍.微波治疗外伤性鼓膜穿孔70例效果观察[J].交通医学, 2009 (06) :50-51.

外伤性与造作性鼓膜穿孔的界定 篇4

1 鼓膜穿孔的类型

鼓膜穿孔的类型一般分为3种:炎性鼓膜穿孔、外伤性鼓膜穿孔和造作性鼓膜穿孔[5]。炎性鼓膜穿孔是由于急性、慢性中耳炎等化脓性炎症产生大量分泌物引起的鼓膜穿孔[6]。

外伤性鼓膜穿孔是由直接或间接外力造成的,直接外力可形成不同形状的鼓膜穿孔,间接外力所致鼓膜穿孔的主要机制是间接外力作用于耳面部,挤压空气进入外耳道,由于耳道及鼓膜解剖结构特点使气压逐渐增大,形成瞬间高压作用于鼓膜以致破裂穿孔。外伤性鼓膜穿孔如不是面积太大,大多可自行愈合[7]。

2 炎性、外伤性和造作性鼓膜穿孔的区别

2.1 位置与形状的区别

2.1.1 炎性鼓膜穿孔位置与形状的特点

炎性鼓膜穿孔的部位因急性炎症和慢性炎症而不同:急性中耳炎的穿孔多为鼓膜紧张部的中央性小穿孔,呈针尖状[8]。单纯型慢性中耳炎穿孔也多在紧张部的中央,穿孔多呈椭圆形;骨疡型慢性中耳炎穿孔多在紧张部边缘或者中央;穿孔多为类圆形大穿孔。胆脂瘤型慢性中耳炎穿孔多位于松弛部边缘或紧张部后上边缘,穿孔多为小到中等的类圆形穿孔,耳部颞骨CT显示有骨质破坏[9]。

2.1.2 伤性鼓膜穿孔位置与形状的特点

外伤性鼓膜穿孔的形态依其致伤方式的不同各有其特点;掌击或爆震所致鼓膜穿孔形状不一,多在鼓膜的紧张部前下方,可为三角形、裂隙形或不规则形穿孔,可见其边缘不整齐或外翻,一般穿孔为一个,有时也有多个穿孔同时发生[10]。

2.1.3 作性鼓膜穿孔位置与形状的特点

造作性鼓膜穿孔是多种多样的,常见用针、牙签直刺鼓膜造成,该类穿孔可位于鼓膜的任何位置,以后上、后下象限多见,穿孔形状多为圆形,椭圆形;此外用不同的工具来制作的穿孔,如三角形、梭形、多边形、以及各种不规则形的穿刺工具所造做的穿孔形状也各不相同,与所用工具形状相同,但这类穿孔伤口边缘较均匀,无外伤性穿孔的伤口的撕裂状[11]。

2.2 穿孔边缘的区别

2.2.1 炎性鼓膜穿孔边缘的特点

炎性鼓膜穿孔的早期,边缘可见到血清样或者脓性分泌物附着,鼓膜及鼓室黏膜充血,陈旧性鼓膜穿孔的边缘往往增厚且变得整齐平滑,无锐角形成,残余鼓膜有时有钙质沉着,鼓室黏膜肥厚[12]。

2.2.2 造作性鼓膜穿孔边缘的特点

新鲜的外伤性鼓膜穿孔边缘常有血迹附着,随着时间的推移,血迹逐渐干燥变成血痂直至消失;外伤性鼓膜穿孔的边缘多向外翻卷[13],新鲜的穿孔边缘锐利且欠整齐,残余鼓膜充血,或瘀血,鼓室黏膜正常。

2.2.3 作性性鼓膜穿孔边缘的特点

造作性鼓膜穿孔的边缘常较整齐,有时带有力的明显方向性,残余鼓膜充血较轻,有时伴有外耳道壁擦划伤。

2.3 就诊时间的区别

外伤致鼓膜穿孔后,伤后即有明显耳痛、耳鸣、听力下降等症状,往往在伤后较短时间内到医院就诊;炎性鼓膜穿孔患者因早已知道鼓膜穿孔的存在,纠纷发生后往往想把原陈旧性鼓膜穿孔归结为对方所为,一般就诊也较早;而造作性鼓膜穿孔者往往是因得知对方伤情较重的情况后,为和对方平衡伤情才伪造鼓膜穿孔,因此就诊时间一般比较晚。

2.4 有无外耳道壁损伤

炎性鼓膜穿孔应无外耳道壁损伤;一般非造作鼓膜穿孔外耳道壁亦不应有损伤;造作性鼓膜穿孔有时会在外耳道壁上形成擦划伤,或在鼓膜穿孔的一侧形成擦划伤,擦划伤位置往往与穿孔的方向一致;应注意,有时医生在检查过程中由于患者配合差,或患者外耳道壁较狭窄,耳内窥镜也会在外耳道壁上形成擦伤,擦伤形状一般与耳内窥镜边缘形状相吻合,鉴定时要详细了解患者外伤后在各医院的检查情况,注意区别,以防判断失误,冤枉患者。

2.5 鼓膜穿孔周边血迹情况

炎性鼓膜穿孔周边无血迹;外伤性鼓膜穿孔在穿孔的边缘有少许血迹,这是因为鼓膜受到冲击波作用时往往最薄弱、韧性最差的部位最易发生穿孔,有血管通过的部位,鼓膜韧性相对较大,而血管网络之间的部位相对韧性就小,因此外伤性鼓膜穿孔多发生于血管较少的区域,血管断裂相对较少,因此出血往往较少,仅在穿孔的边缘有少许血迹;而造作性鼓膜穿孔往往损伤鼓膜上的血管,造成大量出血,在穿孔周围及外耳道壁上有大量血迹[14]。

3 炎性、外伤性和造作性鼓膜穿孔患者所表现的心理活动

3.1 炎性鼓膜穿孔患者的心理活动

炎性鼓膜穿孔患者因自己早就已知鼓膜穿孔的存在,一般心境比较平静,不会有较大的情绪波动,只是抱着侥幸的想法希望医生把炎性鼓膜穿孔看成外伤性鼓膜穿孔,所以会极力想掩盖以前患有中耳炎的病史,把以前的陈旧性鼓膜穿孔说成是此次受伤所致,以便蒙混过关,从而获得轻伤害的鉴定。

3.2 外伤性鼓膜穿孔患者的心理活动

外伤性鼓膜穿孔因起病突然,多数患者同时还有其他表现,特别是与他人争吵被打所致,往往觉得情绪低落,见不得人,患者情绪极不稳定,精神紧张 ,担心鼓膜穿孔不能愈合与听力不能恢复,心理压力极大,会产生恐惧、焦虑、烦躁、紧张、抑郁、悲观等心理表现,入院后,往往还沉于报复愤怒与烦躁的情绪中,这需要医护人员主动与患者交流,做好患者的思想工作,消除他们的顾虑,配合医生的治疗,以使鼓膜穿孔早日愈合。

3.3 造作性鼓膜穿孔患者的心理活动

造作性鼓膜穿孔患者也有上述外伤性鼓膜穿孔患者心理活动,但由于他们对鼓膜做了手脚,往往知道鼓膜穿孔对人体伤害不大,可以自行愈合或作贴补愈合[15],所以上述表现并不激烈,他们更热心关注的是自己的鼓膜穿孔是否会被法医认定,是否会开出轻伤害鉴定,患者、甚至他们的家属说话时会心神不定,惶恐不安,言不由衷,编造谎言。也有的患者是入院后知道自己原有的伤情不够轻伤害后又造作的鼓膜穿孔,对医生询问时间的前后非常敏感,甚至与医生产生冲突;造作性鼓膜穿孔患者往往入院后时间不长就要求出院,担心花钱较多,开不出轻伤害鉴定,自己经济受损。

综上所述,根据鼓膜穿孔的形态、边缘、出血情况、就诊时间以及有无外耳道壁损伤、患者心理活动的特点等,医生应该不难判断出,哪些患者是外伤性鼓膜穿孔,哪些患者是造作性鼓膜穿孔,确保司法鉴定的公正性。

摘要：帮助司法鉴定人员鉴别各种鼓膜穿孔,通过多年的临床经验,依据患者鼓膜穿孔的位置与形状的区别、穿孔边缘的特点、就诊时间的不同以及有无外耳道壁损伤、鼓膜穿孔周边血迹情况及患者心理活动的不同等,总结出一套缜密合理的鉴定出患者鼓膜穿孔性质的方法,用这些方法可以准确的判断出是否为造作性鼓膜穿孔,以确保司法鉴定的公正性。

56例外伤性小肠穿孔的诊治体会 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例, 男41例, 女15例, 年龄5～76岁。受伤原因:车祸伤31例, 挤压伤12例, 刀刺伤7例, 坠落伤4例, 刮宫误伤1例, 炸伤1例。其中开放伤19例, 闭合伤37例。合并损伤:合并不同部位骨折23例, 颅脑伤5例, 肝脾破裂7例, 膀胱破裂2例。12例患者入院时已处于休克状态。受伤到入院的时间:最长10d, 最短20min。

1.2 临床表现

所有患者都有明显的外伤史, 本组有27例伤后有不同程度的腹痛、恶心、呕吐, 38例诉有腹痛但无恶心呕吐, 14例腹部有压痛、肌紧张和反跳痛等典型的腹膜炎体征。9例体温高达39℃以上。35例行腹部X线检查, 19例发现膈下游离气体, 37例行腹腔穿刺, 抽得浑浊血性液15例, 脓性液9例。

1.3 治疗

本组患者56例均行手术治疗, 患者入院后立即行必要的检查和对症处理, 一经诊断或高度怀疑立即手术探查, 术中探查依序、仔细、全面。注意多处损伤, 对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式, 本着肠管穿孔修补, 肠管横断吻合, 肠管缺血坏死切除的手术原则[1]。对腹腔感染者全部用大量生理盐水冲洗腹腔, 灌入甲硝唑液250～500mL, 放置有效的引流条。同时积极处理并发症, 肝脾破修补或切除、膀胱修补等。持续胃肠减压, 术后加强抗感染治疗, 纠正水、电解质、酸碱平衡, 保证引流通畅、彻底, 积极治疗其他合并症。

2 结果

本组56例治愈55例, 死亡1例, 是因合并重度颅脑损伤并多脏器功能衰竭死亡。术后Ⅰ期愈合52例, 切口感染3例, 未发生肠瘘及腹腔脓肿。

3 讨论

3.1 及早诊断

3.1.1 开放性损伤

开放性损伤诊断不难, 但应注意锐器物的入口不在腹部而在胸、腰、臀、会阴等部位, 仍有穿透腹腔伤及腹腔脏器或致肠穿孔的可能, 实际的伤道往往与连接贯通伤入、出口的直线不符, 因此, 不能凭入、出口部位判断有无肠穿孔或其他脏器损伤, 创口的大小并不意味着损伤的轻重, 细小的刀伤可以引起肠穿孔或其他致命的内脏损伤。因此, 不能因伤口小而简单地进行清创缝合, 以免因漏诊而延误治疗, 必须行剖腹探查, 且术中探查必须依序、仔细、全面, 警惕多处肠穿孔, 避免漏诊。本组1例刮宫误伤, 从乡镇卫生院转入成都市金堂县第三人民医院, 术中探查子宫穿孔, 一处肠管穿孔, 另一处肠管损伤缺血。

3.1.2 闭合性损伤

闭合性损伤诊断比较困难, 特别是穿孔小, 或被肠内容物、肠黏膜、大网膜等堵塞或腹膜外的肠段穿孔, 致使腹膜炎或气腹征不典型;或合并严重的不在腹部的多发伤, 易延误诊断, 导致严重后果甚至危及患者的生命。为尽快明确诊断, 赢得手术治疗时机, 总结闭合性损伤诊断应注意以下几点: (1) 必须详细了解受伤的时间、部位、患者姿势, 外力原因、大小、方向及患者伤后的反应。 (2) 全面细致的体验, 尤其是腹部压痛的部位、范围、肝浊音界的变化、肠鸣音的改变等。多次、多部位的诊断性腹穿, 此方法简单有效, 是外科医师的看家本领。 (3) 正确应用各项辅助检查, 如B超、X线检查、腹部平片 (站立位) 、CT检查等, 如X线气腹征或腹部平片可见腰大肌轮廓模糊, 腹膜后呈花斑改变, 应考虑有胃肠穿孔的可能, 必要时可反复多次行辅助检查。 (4) 密切观察患者病情变化, 如患者伤后有呕血、或胃管有血, 腹部剧痛, 腹胀、腹式呼吸变浅、受伤时无明显腹部症状, 以后逐渐加重者应注意有胃肠穿孔的可能。 (5) 腹部创伤后有右腰部疼痛, 肩胛区、会阴、大腿内侧放射痛, 睾丸疼痛和阴茎异常勃起及右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩、压痛, 腹部创伤后颈、上胸、腋下及直肠陷凹有捻发感等均应考虑有胃肠穿孔的可能[2]。

3.2 及早手术

外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑应立即剖腹探查, 手术中必须认真仔细全面探查, 警惕多处肠穿孔及其他腹内脏器损伤, 以减少并发症的发生, 由于患者受伤后往往存在其他合并症。基层医院或者注意了其他合并症的处理, 忽视了小肠穿孔的处理, 或者注意了小肠穿孔的处理, 忽视了其他合并症的处理的。因此, 患者入院后必须作全面、仔细、全身的检查, 首先处理危及生命的合并症, 先救命, 再救人, 先危、后重、再轻的抢救治疗原则。对于老年外伤患者入院后还须注意基础疾病的同时治疗。

综上所述, 外伤性小肠穿孔入院后, 采取多种诊断方法, 及早明确诊断、早期手术, 术中全面仔细探查, 防止多处肠穿孔及腹内其他脏器损伤, 同时积极处理合并症及基础病, 是提高外伤性小肠穿孔治愈率、减少并发症的关键。

参考文献

[1]李国庆.外伤性小肠破裂58例诊治体会[J].湖南医学, 2000, 17 (2) :122-123.

外伤性肠穿孔 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2015年1月近五年来收治的外伤性胃肠道穿孔患者99例。男性65例, 女性34例, 年龄在24~60岁之间, 住院时患者均具有胃肠道穿孔的临床表现:上腹部剧烈疼痛, 持续性刀割样或烧灼样痛, 伴有出汗、腹胀。患者表现出急性病容。选取的99例患者中, 其中24例为高处坠落伤, 49例为车祸意外伤, 12例为刀刺伤, 14例棍棒等钝器伤。所选患者中胃穿孔44例, 肠穿孔55例包括十二指肠、空肠、回肠和结肠。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

高分辨力实时超声诊断仪是当前主要的机型。使用彩色多普勒仪对胃肠道探测, 超声检查腹腔常选用凸阵探头, 探头频率范围:3.5~10.0 MHz, 一般以3.5~5.0 MHz最常用。

1.2.2 检测方法

首先应注意的是胃肠道超声检查应在X线造影之前, 避免造影剂影响超声检查效果。患者检查要根据患者情况仰卧位、左右侧卧位、半卧位、直立位进行检查。检查全腹部, 重点观察腹腔、肝脏、脾脏间隙等部位有无气体、积液和包块等异物。

1.3 观察指标

1利用超声腹部探头和X线平片检查99例患者腹部情况, 分别记录腹部游离气体检出、腹部积液、腹部包块检出的例数, 记录两种影像方法定位准确的例数和诊断明确的例数。2采用问卷调查的方式记录术者对于两者影像方法术前检查的满意程度[5,6]。

1.4 评价标准

术前分别记录99例患者的超声检测和X线检测下的腹部情况包括腹腔游离气体、腹腔积液和腹部包块情况。手术过程中记录所有患者的腹部情况。手术完成后总结分析两中影像学检测方法的术前检查与术中真实情况的符合率。术者对术前检查的评价分为三个标准“满意”、“基本满意”、“不满意”。

1.5 统计方法

相关数据资料采用SPSS 18.0统计学软件处理, 计数资料采用[n (%) ]表示用χ2检验, 当P<0.05时, 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前超声和X线检测比较

超声定位准确率为82.8%, X线不具有诊断能力;超声的腹腔游离气体检出率52.5%明显低于X线的检出率71.7%, 差异有统计学意义;外伤性胃肠穿孔超声诊断率87.9%显著高于X线检出率71.7%, 差异有统计学意义。具体结果见表1。

2.2 术者对于术前检查的满意程度

术者对术前超声的满意程度为72.7%, 对术前X线检查的满意程度为52.5%, 术者对术前超声的满意程度高于对X线的满意程度, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体结果见表2。

3 讨论

3.1 外伤性胃肠道穿孔的症状与诊断

外伤性胃肠道穿孔已是外科疾病重要的急腹症之一, 它起病急、变化快、病情重, 需要及时紧急处理。一般胃肠穿孔主要发生部位十二指肠球部前壁和胃小弯处。胃肠穿孔后常有酸性的胃内容物流入腹腔中, 病人突发上腹部剧痛, 呈“刀割样”, 腹痛迅速波及全腹, 腹式呼吸减弱或消失, 全腹压痛, 但以穿孔处最重。医生听诊检查时肠鸣音消失或减弱, 叩诊肝浊音界缩小或消失, 可闻移动性浊音。影像学检查可有腹腔游离气体、腹腔积液和腹部包块等症状。

3.2 超声对胃肠穿孔诊断的优越性

胃肠道为空腔脏器, 常有气体影响, 超声从体表探测不易得到满意的声像图, 胃肠道疾病的诊断常依靠胃镜和X线检测。近年来由于胃肠声学造影术以及超声内镜两项技术的发展和应用, 拓宽了胃肠道疾病的诊断范围。超声检查可清晰显示胃肠壁的层次结构, 估计病变部位, 对于了解周围器官的转移情况有着积极意义, 弥补了胃镜和X线检查的不足。从该实验的数据显示超声的腹腔游离气体检出率52.5%明显低于X线的检出率71.7%, 对于腹腔游离气体的显影能力超声不及X线平片, 但是对于腹腔包块和腹腔积液的声学探测超声的检出率显著高于X线, 超声对于胃肠穿孔的诊断率为87.9%, X线的胃肠穿孔检出率为71.7%, 术前超声对于疾病的检出率明显高于X线平片的胃肠道疾病检出率。通过结合其他学者的研究成果对比分析可以得出超声具有可观的诊断价值, 蒋云峰报道的32例胃肠穿孔患者的主要超声征象腹腔游离气体、积液、包裹性包块的显示率分别为84%、93%、68%, X线诊断膈下游离气体敏感性为75%, 发现腹腔积液和包块的能力低。超声根据腹腔游离气体、积液、包块等声像能为胃肠穿孔提供快速的诊断依据。对于定位诊断超声的声学图像显影能力较X线平片具有绝对的优越性, 超声的定位准确率为82.8%, X线不具有定位诊断能力。因此, 超声检查用于胃肠道穿孔的诊断具有独到的优点、它可弥补X线腹部透视的不足, 提高手术定位准确率, 为临床治疗方案的选择提供了可靠的依据[7,8,9]。

3.3 外伤性胃肠道穿孔的X线和超声诊断价值

对于外伤性急腹症患者, 医生要谨慎处理, 正确应用各项辅助检查对于治疗方案确定具有重要价值。主要的影像学检查有X线、CT、超声检测[10]。本文主要对比X线平片, 探讨超声在外伤性胃肠道穿孔疾病中的诊断价值。通过研究发现X线可以有效发现腹腔游离气体是胃肠穿孔的主要声学征象, 但是阳性率并不高, 而且容易造成假阴性, 假阴性主要原因为穿孔小或气体溢出少、检查晚导致气体被吸收, 穿孔处无气体或者穿孔口被食物残渣阻塞等。一些学者对于X线的诊断价值也做过相关的调查与研究, 其中陈秋文等学者的文献中阐述了X线对胃肠道穿孔患者的相关检出效果, 并对其做出相关评估。调查研究的112例患者中阳性检出者72例, 40例阴性检出者。其中有1例阴性检出者经剖腹探查为胃后壁穿孔, 出现假阴性想象。总之, X线检查对于胃肠穿孔的检查有一定价值, 但是仍然存在一定的不足。超声不仅可以发现腹腔游离气体, 还可以检测腹腔积液, 腹腔异常包块等。超声检测弥补了X线腹腔检查的不足, 提高了定位准确率, 降低了误诊率, 为临床治疗方案的治疗提供了依据。

4 结语

综上所述, 与传统的X线检查相比, 超声具有定位准确, 胃肠疾病检出率高的特点, 可以有效降低误诊率。但是也不能完全取代X线的作用, X线对于腹腔气体的检查具有一定优越性。因此, 超声检查用于胃肠道穿孔的诊断具有独到的优点、它可弥补X线腹部透视的不足, 为临床治疗方案的选择提供了可靠的依据。

参考文献

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[3]沈铁柱, 毕小霞, 张全福, 等.低、高频超声联合应用诊断胃肠穿孔引起的腹腔游离气体[J].华西医学, 2014, 11 (14) :81-82.

[4]徐珺, 肖琳玲.彩色多普勒超声在诊断锁骨下动脉窃血综合征中的应用价值[J].临床医学工程, 2013, 5 (15) :82-83.

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[6]吕运梅, 吕文武.超声诊断消化道穿孔的临床应用价值[J].中国医药导报, 2011, 9 (5) :69-70.

[7]王续.探讨全腹部螺旋CT诊断胃肠穿孔的临床价值[J].中国社区医师:医学专业, 2011, 4 (15) :84-85.

[8]周天志, 康彧.彩色多普勒超声在外伤性脾破裂诊断及治疗中的应用价值[J].西部医学, 2014, 1 (20) :81-82.

[9]Sorour Magdy A, Kassem Mohamed I, Ghazal Abd ElHamid A.Gastrointestinal stromal tumors (GIST) related emergencies[J].International journal of surgery (London, England) , 2014, 12 (4) :269-270.

外伤性肠穿孔 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组126例134侧鼓膜穿孔患者中, 男31例, 女95例, 年龄14-50岁;其中化脓性中耳炎男8例, 女26例, 年龄20-50岁, 外伤性男23例, 女69例, 年龄14-50岁。鼓膜穿孔的直径>3. 5mm 24耳; 2. 5-3. 5mm 70耳; <2. 5mm 32耳。病程:中耳炎患者病程0. 8-40年, 外伤性鼓膜穿孔病人1-15d 82例, 16d-1个月6例, 1-3个月3例, 3个月以上1例。全部病例均为获得干耳半年以上, 同时经CT检查证实:鼓室、鼓窦及乳突部无异常, 检查鼓室内无肉芽组织, 咽鼓管通畅。鼓膜贴片试验听力提高。气导曲线提高10-20dB以上, 气骨导差<10dB, 如气骨导差>10dB, 考虑听骨链黏连或固定。治疗前听力学检查, 平均气导听阈 (0. 25、0. 5、1. 0、2. 0、4. 0kHz) 损失为 (42. 12±13. 22) dBHL, 平均气骨导差 (15. 65土4. 32) dBHL。92例外伤性鼓膜穿孔患者中左耳61例, 右耳21例, 双耳10例; 1例为感染病例, 经过控制感染1个月后, 其余就诊时无中耳感染。

1. 2 方法:

患耳取坐位, 外耳道用75%乙醇消毒后, 对化脓性中耳炎静止期鼓膜紧张部穿孔的患者和超过3个月的外伤性鼓膜穿孔患者用40%三氯醋酸灼烧鼓膜穿孔的残留缘一圈, 至鼓膜缘出现灰白色改变, 在耳镜或耳显微镜下, 用耳显微器械将穿孔周围上皮增生部分剔除后, 患者, 滴1滴rhEGF (5 000 TU/mL) 于大于鼓膜穿孔的无菌棉片上, 在耳内镜指示下将rhEGF棉片置于鼓膜穿孔处, 并用卷棉子将rhEGF棉片边缘与鼓膜穿孔周边紧密相贴, 避免遗留空隙。然后滴1滴rhEGF, 使棉片与鼓膜更加贴附。在外耳道内及外耳道口置75%乙醇棉球, 防止外界物进入耳内。嘱患者每日以75%乙醇清洁外耳道后, 滴rhEGF 1～2滴于耳内。嘱患者勿擤鼻, 给予1%呋喃西林麻黄素滴鼻剂滴鼻, 同时口服仙露贝, 以利咽鼓管口通畅, 同时配合口服抗生素、B族维生素治疗7-14d, 以减轻充血、渗出、炎性反应及变态反应, 促进鼓膜上皮生长。

1. 3 疗效评定标准

鼓膜穿孔完合愈合为治愈, 未愈合为无效。

2 结果

34例38耳化脓性中耳炎静止期的患者30例33耳全部鼓膜愈合, 4例5耳患者鼓膜穿孔变化不明显, 92例96耳外伤性鼓膜穿孔者, 90例94耳鼓膜愈合, 2例无明显变化。所有愈合的鼓膜在愈合孔处的部分皆与鼓膜厚度相仿, 原穿孔痕迹不明显。在治疗过程中无一耳发生鼓膜创面感染, 治疗后中耳炎组鼓膜愈合者平均气导听力提高 (27. 30±6. 40) dBHL。外伤性鼓膜穿孔组鼓膜愈合者气导听阈提高15-35dB, 听力大部分或完全恢复正常, 鼓膜修复恢复时间平均为7. 6d。

3 讨论

鼓膜紧张部穿孔临床非常多见, 主要由化脓性中耳炎和耳部外伤引起的鼓膜外伤所致。不仅可以引起耳聋、耳鸣、头昏等症状而且也是引起中耳感染的重要途径。对于由化脓性中耳炎引起者, 治疗方法之一是在控制耳部感染, 流脓停止, 获得干耳6个月后进行手术修补。而外伤性鼓膜穿孔多是靠患者自身修复, 若不能自愈, 3个月或半年后再行手术修补。rh EGF可以促进伤口愈合。人表皮生长因子是一类能使细胞产生分裂、增生、分泌和移行等生理作用的蛋白质, 携带非常强的生长信息, 可促进表皮细胞分裂、增生, 促进内皮细胞移行、增生;rh EGF能促进创伤鼓膜的组织恢复, 局部应用于创伤鼓膜后, 短期内不会引起组织钙化、瘢痕增生;rh EGF治疗鼓膜的创伤经补充内源性EGF的不足, 对于细胞增殖的启动和调控, 加速创伤鼓膜的修复具有重要的临床意义。耳内镜下行鼓膜补贴, 充分利用其良好的光源, 视野清晰, 大大提高补贴的准确性、贴附的严密性、取出时的准确性, 避免了盲目性。

参考文献

[1]黄选兆, 汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998.883.

[2]付小兵, 程飚, 盛志勇.生长因子应用于临床创伤修复—十年的主要进展与展望[J].中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (6) :508-512.

[3]熊观霞, 雷文斌, 李扬, 等.人重组表皮生长因子促进鼓膜创伤愈合的动物实验研究[J].听力学及言语疾病杂志, 2006, 14 (3) :216-218.

外伤性肠穿孔 篇8

关键词：贴补法,外伤性鼓膜穿孔,临床疗效

外伤性鼓膜穿孔是一种常见的眼耳鼻喉科疾病, 通常采取保守治疗, 但愈合的时间较长, 一般为1~3个月。有专家指出, 采用贴补法进行干预可以缩短鼓膜的愈合时间[1]。为了进一步探讨使用贴补法治疗不同程度的外伤性鼓膜穿孔的临床疗效, 本次研究选取我院在2010年1月至2012年1月期间收治的160例不同程度的外伤性鼓膜穿孔患者, 采用贴补法进行治疗的资料进行回顾性分析, 现将大致结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2010年1月至2012年1月期间收治的160例不同程度的外伤性鼓膜穿孔患者, 其中男94例, 女66例, 年龄在18~56岁之间, 在外伤12h内就诊的患者65例, 在外伤12h之后就针对而患者95例。所有患者都有不同程度的听力下降, 耳鸣以及耳闷等症状。对所有患者进行听力测试, 然后根据耳内的镜片检查来确定穿孔的大小, 并按照穿孔直径的大小进行分类:大穿孔 (直径>5mm) 43例, 中穿孔 (直径在3~5mm之间) 68例, 小穿孔 (直径<3mm) 49例。

1.2 治疗方法

所选取的患者根据后贴补治疗的时间分为两组, 观察组的65例患者在受伤之后的12h之内进行贴补治疗, 对照组的95例患者则在受伤的12h之后进行贴补治疗。贴补法的具体操作为:在内镜下轻轻的吸取鼓室及耳道中的血液, 并用酒精棉球对耳道进行消毒处理, 用卡因进行鼓膜表面麻醉。在显微镜下降鼓膜的卷曲部分拉平, 修复。将抗生素明胶海绵放置在鼓室内, 并让患者服用抗生素一周以防感染。每周都更换明胶海绵, 密切观察穿孔的愈合情况, 3周之后对两组鼓膜愈合的例数进行统计。所有患者都随访3个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计学处理, 以P<0.05为有统计学意义的基础。

2 结果

2.1 愈合率和愈合时间

比较观察组和对照组的所有患者在经过贴补法治疗3周后的鼓膜愈合情况, 观察组中三组的愈合率以及愈合时间的差异没有统计学意义 (P>0.05) , 但是对照组中三组的差异有显著性差异 (P<0.05) , 大穿孔的愈合率最低, 小穿孔的愈合率最高, 且大穿孔的平均愈合时间也最长, 详见表1和表2。

2.2 对3周内未愈合患者在随访之后的愈合情况:

在治疗3周后观察组中有7例没有完全愈合, 对照组中有35例没有完全愈合。随访至3个月之后, 观察组中只有1例大穿孔和1例中穿孔患者没有完全愈合, 而对照组中4例大穿孔患者, 2例中穿孔患者以及1例小穿孔患者没有完全愈合。对没有愈合的患者采取颞肌筋膜或者耳垂脂肪对鼓膜进行修补。

3 结论

穿孔的大小是影响外伤性鼓膜穿孔愈合时间以及愈合率的关键因素, 穿孔的直径越大, 所需愈合的时间就越长, 且愈合率越低;穿孔越小, 所需愈合的时间就越短, 且愈合率越高[2,3]。

鼓膜的愈合是一个复杂的生理过程, 涉及到血管组织的重塑, 成纤维细胞的增生, 以及上皮细胞的移行和增生[4]。本次研究结果表明, 穿孔愈合的时间和进行贴补法干预的时间有关。在受伤后12h之内进行贴补法治疗的患者穿孔愈合的时间以及愈合率和穿孔直径的大小没有明显的关系;但是在受伤12h之后进行进行贴补法治疗的患者, 穿孔愈合的时间以及愈合率明显受穿孔直径的大小的影响, 穿孔的直径越大, 所需愈合的时间就越长, 且愈合率越低;穿孔越小, 所需愈合的时间就越短, 且愈合率越高。有研究资料显示, 在受伤后12h之内, 穿孔和卷曲的鼓膜边缘发生肿胀的现象往往不是很明显, 此时进行鼓膜复位, 可以使穿孔的面积减小20%~85%[5];若在受伤12h之后, , 穿孔和卷曲的鼓膜边缘就会出现明显的淤血肿胀[6], 此时进行修复很容易使鼓膜的上皮细胞变性甚至坏死;若受伤已经后3~4d, 鼓膜边缘已经有痂皮, 基本不能再修复。因此进行贴补法治疗外伤性鼓膜穿孔的时机非常重要, 干预时间越早, 愈合率越高, 愈合时间也越短。综上所述, 使用贴补法治疗不同程度外伤性鼓膜穿孔的治疗方案安全有效, 有价高的临床应用价值, 值得推广使用。

参考文献

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[2]展鸿谋, 范丽.外伤性鼓膜穿孔棉片补贴后鼓膜生长的动态观察[J].听力学及语言疾病杂志, 2007, 15 (6) :513.

[3]杨文娟, 付锡平, 朱建汉.脂肪修补术治疗外伤性鼓膜穿孔186例[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2007, 7 (5) :317.

[4]Johnson AP, Smallman LA, Kent SE, et al.The mechanism of hearing of TM perforation[J].Aeta Otolaryngol (stockh) , 1990, 109 (2) :406.

[5]楼正才.鼓膜外伤性穿孔急性期形态观察及预后因素分析[J].中国全科医学, 2007, 10 (1) :208.