急诊多发外伤（精选8篇）
急诊多发外伤 篇1
机体出现严重创伤后，会引发代谢障碍与生理功能严重失调，大出血为创伤后早期常见的临床表现，及时止血，可显著减少患者死亡率[1]。多发伤创伤患者早期极易发生凝血系统激活，消耗且稀释大量凝血因子，进而发生凝血功能障碍，称其为创伤性凝血病，体内出血加重，会导致预后结局受到严重影响[2]。对多发伤后凝血病发生的相关危险因素进行分析，找到其危险性因素作针对性预防，能利于患者损伤恢复。本组研究选择多发伤患者进行分析，对创伤性凝血病患者的危险因素及预后影响进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2012年3月-2014年4月收治的急诊多发性外伤患者40例为研究对象，其中男24例，女16例，年龄23～61岁，平均(40.3±6.3)岁。所有患者损伤严重程度评分≥16分。致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤11例，打击伤4例，其他伤4例。排除标准：妊娠期女性；创伤前有抗凝集、抗血小板类药物应用史；严重呼吸系统疾病、心血管疾病患者；心、肝、肾功能严重不全者；恶性肿瘤者；出凝血障碍者。根据检查结果，诊断为凝血病患者视为凝血病组(n=9)，正常患者为对照组(n=31)，两组患者年龄、性别、致伤原因等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
急诊多发性外伤患者收治入EICU时，作生命体征记录，抽取2 ml动脉血，8 ml静脉血送入实验室检查，分别作血气分析、凝血功能、生化常规指标、血常规等检测。作凝血功能检测时，使用2.8 ml枸橼酸钠抗凝试管，使用全自动血凝仪作APTT与PT等相关凝血指标检测，随后使用配套试剂，作国际标准化比值(INR)计算，血气分析仪上作动脉血气分析。全自动血细胞分析仪作动脉血气分析，全自动化学分析系统作生化常规检测；对患者进入EICU后的急性生理与慢性健康评分、GCS评分与头部损伤评分、损伤程度评分等进行记录。
1.3 观察指标
对两组患者ISS指标、APACHEⅡ值与低体温低灌注进行记录，分析血小板计数、红细胞压积、血红蛋白浓度等检测结果，并对两组患者的指标与评分数据进行对比分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
经实验室检验结果显示，9例(22.50%)患者符合急性创伤性凝血病(TIC)的临床判断标准。凝血病组死亡率为44.44%，对照组为3.23%，凝血病组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
低体温发生率、损伤严重程度评分、APACHEⅡ评分、GCS评分、严重创伤性脑损伤等指标对比显示，凝血病组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。凝血病组休克指数≥1、碱缺失≥6患者比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。血小板计数、GCS评分与血红蛋白浓度、红细胞压积等指标，凝血病组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。
2.2 Logistic多因素回归分析
将中心体温<35℃、损伤严重程度评分、碱缺失≥6、GCS≤8、红细胞压积、血小板计数等作自变量，行Logistic多因素回顾性分析，经结果显示，血小板计数与碱缺失≥6、GCS≤8为创伤性凝血病患者的独立预测因素，见表3。
例(%)
3 讨论
急诊多发外伤患者，大多在进入医院救治后就开始出现凝血系统功能下降症状，导致器官功能死亡或衰竭的发生率增加。因此，多发性外伤患者入住ICU治疗时，加强对TIC指标进行观察，提高对TIC的认识，积极采取预防措施，一旦发现异常，及时进行处理。体内乳酸含量与碱缺失呈密切相关性，可更好显示组织低灌注程度，也是患者外伤后休克的主要预测因子[3]。经本组研究结果显示，凝血病患者碱缺失≥6显著较对照组高，经Logistic多因素回归分析显示，碱缺失≥6为多发性外伤患者的出现TIC的预测因素。在临床研究中，需要将血管活性药物，休克指数≥1、维持血压情况等作为组织低灌注的临床指标。经本组研究结果显示，凝血组的休克指数≥1、GCS≤8、血小板计数等相关指标两组差异有统计学意义(P<0.05)，与文献[4]报道结果一致。
在国内相关研究中，创伤后形成机体低灌注后，血栓调解素将机体的自身抗凝系统激活，导致纤维蛋白溶解活性提高，使凝血功能障碍加重[5]。因此，在对TIC进行临床治疗时，需要向机体补充凝血因子和血液成分，作组织低灌注与休克纠正，也是改善患者预后结局的关键。
全身性炎症反应及全身性出血都会诱发血管内皮损伤，导致凝血因子消耗量增加或丢失，导致TIC发病率增加。在本组研究结果中显示，对照组的血红蛋白浓度、血小板指数、红细胞压积等均高于凝血病组，同时，血小板计数为创伤性凝血病的独立危险因素，与文献报告结果一致。
经研究结果提示，全身性损伤程度、低体温等因素也与多发性外伤患者发生TIC呈密切相关性。但是经多因素回归分析显示，低体温与全身性损伤程度未能成为TIC的独立危险因素，可能是大范围损伤只是导致初期凝血功能紊乱，而凝血病维持情况和机体的整体状态呈密切相关性有关。有研究认为，凝血底物的稀释与消耗，也会促进创伤小凝血病发生。虽然在本组研究中，未把这类因素作为创伤性凝血病的危险因素，但是也不能排除因持续性出血而引发的凝血系统激活，进而引发凝血底物过度消耗是导致凝血功能紊乱的主要原因[6]。
40例多发性外伤患者中，有5例患者死亡。两组患者作死亡率对比分析显示，凝血病组的死亡率显著较对照组高。提示多发性外伤患者死亡与凝血功能下降、TIC发病呈密切相关性。凝血病导致患者出血量加大，休克发生率增加，组织低灌注状态时间加长，从而导致死亡率提高，影响患者预后。有学者研究报道显示，出现创伤性凝血病患者，并发急性肾衰竭风险高出4倍以上，而急性肺衰竭风险也随之增加，机械通气时间加长[7]。同时，凝血病患者因全身凝血系统呈紊乱状态，需要作大量的输血纠正，可严重抑制患者免疫功能，加大多脏器功能衰竭及脓毒症风险[8]。以上研究结果提示，凝血病与创伤后患者预后呈密切相关性。
综上所述，全身性损伤程度、体温、休克、严重外伤性脑损伤等与TIC发生密切相关，因此，对多发性外伤患者进行临床抢救时，应该及时维持患者体温、纠正休克，注入凝血因子与血液成分，能及时预防TIC发生，或者延缓TIC症状加重。
摘要：目的:探讨急诊多发性外伤患者出现凝血病的危险因素。方法:选择笔者所在医院2012年3月-2014年4月收治的急诊多发性外伤患者40例为研究对象,对两组患者的血常规、ISS、APACHEⅡ值、血气分析、血常规与凝血功能等相关指标进行分析。根据实验室检查结果,合并凝血病者为凝血病组(n=9),正常患者为对照组(n=31),将两组患者的ISS指标、APACHEⅡ值与低体温低灌注比例进行分析,判断急性创伤性凝血病(TIC)危险因素。结果:9例(22.50%)确诊为TIC。凝血病组伴严重创伤性脑损伤、组织低灌注发生率、体温的发生率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);血小板计数、红细胞压积、血红蛋白浓度、GCS评分与ISS指标对比显示,凝血病组与对照组相比,差异均有统计学意义(P<0.05);碱缺失≥6、GCS≤8、血小板计数是多发性外伤患者出现创伤性凝血病的独立危险因素。结论:TIC发生于严重创伤性脑损伤后,而全身损伤程度严重、休克、低体温是TIC的独立危险因素,易影响患者预后。
关键词：急诊,多发性外伤,创伤性凝血病,危险因素
参考文献
[1]杨细平,涂悦,孙洪涛,等.亚低温对重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病影响的临床研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):142-145.
[2]廖德育,陈庆干,梁亮,等.复杂肝外伤并失血性休克26例临床救治分析[J].中外医疗,2013,32(19):91-92.
[3]徐黔,韦益停,蔡钧,等.失血量和广泛脑组织挫伤与消耗性凝血病的相关性分析[J].中国医师进修杂志,2011,34(11):30-32.
[4]王革非,任建安,黎介寿,等.损伤控制理念在非创伤外科的应用[J].肠外与肠内营养,2012,19(1):59-61.
[5]马俊勋.胰岛素强化治疗在外伤后应激性高血糖的最新研究进展[J].中国急救医学,2012,32(4):360-363.
[6]杨田军,戴金龙,何卫华,等.单纯严重脑外伤患者组织低灌注发生率与凝血功能紊乱关系的临床研究[J].中国急救医学,2012,32(9):838-841.
[7]王启团.外伤与凝血功能障碍共存的案件尸检1例[J].刑事技术,2010,15(1):71.
[8]范文,周慧,刘燕捷,等.外伤骨折凝血功能等常规实验检测的改变及其临床意义[J].血栓与止血学,2013,19(3):129-131.
急诊外伤的护理措施 篇2
【关键词】急诊；外伤；换药；交叉感染；护理；
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0105-01
随着工业现代化的发展，交通事业也发展起来，创伤患者的数量也显著上升。医院急诊科承担着处理患者的外伤创面或感染、手术切口等部位并对该部位进行换药、护理的工作。外科门诊换药指的是处理患者伤口和更换敷料，换药的目的是有效观察患者伤口情况，并将伤口坏死组织、分泌物、脓液等清除干净，确保创面清洁及伤口引流通畅，从而有效控制伤口感染，促进患者伤口愈合[1]。急诊科患者数量多，流动性大，创伤及病原微生物种类繁多，发生交叉感染的几率高[2]。因此，急诊科换药室应当严格遵守制度，加强医护人员素质，保证换药室的环境卫生，将预防交叉感染作为门诊换药室的重点工作。
1临床资料 于2016年1月～2016年3月急诊诊外科治疗80例外伤患者，其中男 53例，女 27 例；年龄9～75 岁，平均 43.5 岁；受伤至伤口处理的时间为0.5h～5d，平均6.2h，其中，感染伤口感染34 例，清洁伤口46例。
2护理
2.1心理护理 创伤后病人常有精神紧张、情绪焦虑，对疼痛的恐惧，加之对伤口愈后的担心，容易产生恐惧、烦躁等不良心理活动。所以换药时首先要态度和蔼，文明用语，面带笑容，耐心解答患者的疑问，取得患者的信任，通过换药了解患者的病情及伤口情况，告知其换药的程序及注意事项，使患者对伤口有一定的了解，减少不良的心理。急诊外科门诊换药时，不同年龄、伤口的患者有不同的不良心理反应，护理人员应根据患者实际情况，给予科学合理的心理护理[3]。
2.2换药前准备 让患者了解换药的目的和意义，指导患者采取舒适体位，同时便于操作，伤口要充分暴露，有充足的光线，同时注意保暖。初步了解创口部位、类型、大小、深度、创面情况，以及是否为带菌或化脓创口，有无引流物，以便准备适当敷料和用具。无菌创口换药应到无菌室进行，感染创口在普通换药室内进行。
2.3伤口处理 所有外伤伤口都用0.1%新洁而灭、生理盐水、双氧水等清洗，伤口周围选用碘伏进行消毒，消毒的范围从伤口边缘向外圈延伸4cm，然后针对不同伤口采取不同的清创、缝合及确定换药顺序及次数[4]。
2.4清洁的伤口护理 清洁的伤口是指没有污染的伤口，如刀伤、无菌手术切口，创面干燥。换药的目的是观察伤口愈合情况，对伤口周围进行清洁消毒，以防止伤口感染化脓，每2-3天换药一次即可。常规用0.5%碘伏从伤口中心向外消毒2边，0.9%生理盐水擦拭干净，外敷油砂（遮创妥）。再用无菌纱布覆盖包扎，保持创面新鲜干燥。
2.5感染的伤口护理 指损伤时间较长或已经发生感染化脓的伤口。换药的目的主要为清除坏死组织及脓液，改善局部环境，促进创面愈合。感染重且脓液多的每天换药，较轻的隔日换药。感染严重时，可引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用过氧化氢和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给予清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口，伤口周围用碘伏充分消毒。对于化脓的伤口，应清除周围脓苔，以利愈合。对于下肢小面积烫伤感染伤口，去除坏死组织清洗消毒后用呋喃西林湿敷，创面新鲜后再用优拓覆盖无菌纱布包扎。若气温较低创面渗液较多局部可用烤灯烘烤20分钟/次，每天2-3次。优点能改善局部血液循环，促进创面愈合。
2.6特殊伤口的换药 动物如犬、猫、鼠等咬伤，病人的伤口需用双氧水、生理盐水冲洗后，再用碘伏外涂并暴露伤口。注射狂犬疫苗的同时，一定要注射破伤风抗毒素，并根据伤口情况应用抗生素。
2.7预防换药室交叉感染措施 ⑴要求医护人员严格遵守相关规章制度，强化无菌观念，如要求操作前后应用"六步洗手法"流水清洗并消毒双手。操作时必须穿着工作服，佩戴口罩，帽子，并定期清洗更换；⑵加强换药室管理，完善换药室规章制度，如物品清洁消毒登记制度、消毒液更换时间登记制度。严格控制换药室进出人数和人员，保持室内空气流通并检测空气质量。严格划分清洁区、半污染区与污染区并执行。要求使用专用抹布和消毒药液对室内桌椅物件进行消毒灭菌，保持清洁。及时严格清洗消毒使用过的医疗器械，必要时进行高压灭菌等方式消毒。及时处理使用过的敷料、引流器等一次性医疗物品。不使用过期药物和医疗用品；⑶医护人员及时正确处理创口，根据伤口严重程度的不同采用不同的换药方式。换药时遵守清洁伤口优先，感染伤口在后的原则。换药时检查伤口是否红肿，是否有血迹，是否有分泌物等。彻底清除创口处的异物，缝合时保证皮肤对位。根据伤口选择相应的药物，必要时给予抗生素药物。
3体会
急诊科患者的伤口类型比较多，需要根据伤口的不同情况采取治疗。无菌原则是外科伤口换药时需要遵循的最重要原则，即换药的整个过程必须在无菌的环境下进行，相关器械需要进行严格的消毒。换药前医护人员应该充分了解伤口情况，根据伤口的不同情况选择合适的药物。换药后根据患者伤口的愈合状况及时调整治疗方案，避免造成患者病情的恶化。换药需要严格遵守无菌操作，还需要严格区分无菌和有菌伤口，以防止院内感染的发生。根据不同的伤口类型确定换药顺序，即先清洁伤口、再污染伤口、后感染伤口。根据伤口情况，告诉患者下次换药的时间，换药后让患者保持局部清洁，避免感染，要保持伤口敷料的清洁干燥。对小手术后的患者要注意渗出量及疼痛。如渗出量过多或出现剧烈疼痛，立即来院复查，切不可擅自处理，随便包扎。对置引流物的伤口，告诉患者切不可随便将引流条取出，换药最好在医院进行。
参考文献：
[1]张美丽.外科伤口换药方法及护理[J].全科护理，2012，10（14）：1287-1288.
[2]梁丽英.外科门诊换药病人的心理护理体会[J].中国中医药咨讯，2011，3（19）：304.
[3]杨笑媚.浅谈门诊换药病人的心理护理[J].中外健康文摘，2011，8（15）：336.
严重多发伤急诊救治体会 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2006年1月至2009年12月期间入院救治的248例严重多发伤患者。男169例,女79例,年龄11～73岁,平均33.7岁。致伤原因:坠落伤58例,交通事故伤151例,其他伤39例。损伤部位(一位患者可能有多处损伤,分别统计):颅脑101例,胸部49例,腹部48例,四肢、骨盆65例,脊柱及其他部位41例。损伤程度评分(injury severity score,ISS)为(34.73±4.78)分,格拉斯哥评分(GCS)为(8.03±0.89)分。
1.2 治疗方法
1.2.1 院前急救方法
到达事故现场后,首先要迅速观察伤者的一般情况以及周围环境,并向目击者询问,估计损伤程度。对伤情做出初步判断后明确处理要点,简单有效地实施急救措施,并用救护车将患者快速送往医院。注意,在撤离事故现场时,应尽量将伤员保持原体位,避免重复损伤或加重损伤。第二,在护送到医院的途中,应该给患者有效供氧,保持其呼吸通畅。对颅脑损伤或多发伤休克的患者,要重点加强呼吸道管理。紧急情况下可用纱布清理,舌后坠者用舌钳拉出舌头,或者放置口咽通气管,对于呼吸骤停的患者,要进行气管插管或面罩通气[1]。第三,要及时为患者止血,并维持患者的有效循环。严重复合伤患者大多有开放性伤口,应密切观察出血情况,迅速处理活动性出血。防治患者出现出血性休克。积极止血同时要为患者补充平衡液,为进一步入院治疗赢得宝贵时间。
1.2.2 院内急救方法
首先,估计伤情之后,应优先处理严重威胁生命的损伤。依据Freeland提出的“CRASH PLAN”[2]原则实施评估,对于伤情严重的患者应简化术前准备,执行紧急手术。第二,要为患者全面检查,避免漏诊、误诊。由于严重多发伤病情复杂,因此要为患者作必要的辅助检查,如B超胸、腹部X拍片等,必要时进行CT检查。做到早发现早处理,避免漏诊、误诊,延误病情。第三,请相关科室会诊。对于病情严重的患者,要及时组织会诊,充分听取专家意见,确定合适的治疗方案。第四,在治疗过程中严格执行手卫生,防治患者感染。严重多发伤患者机体免疫力低下,极易发生感染。在处理伤情过程中,根据伤情早期合理有效地应用抗生素,避免感染的出现。
1.3 研究方法
采用Microsoft Excel建立数据库,统计分析急救成功率。
2 结果
治愈216例,死亡32例,成功率87.10%,病死率12.90%。死亡原因多见于严重颅脑损伤(7例,占2.82%)、心脏与大血管损伤(13例,占5.24%)、高位脊髓损伤(8例,占3.23%)及严重肝、脾、胰损伤(4例,占1.61%)等。
3 讨论
严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗,早期急诊救治是影响抢救成功率的关键。但是,严重多发伤往往包括了同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖或脏器的损伤的多发性创伤,常见并发体内大血管破裂、腹部外伤所致的肝脾破裂、颅内出血及骨盆骨折等复杂多变的病情[3]。这使得严重多发伤的救治十分复杂、棘手。加之外科专业病房往往更多的重视自己科室专业,而对其他专业甚至全身状况评判治疗不够全面,很容易导致在严重多发伤诊治中,出现延误重要脏器功能的保护[4]。
对于严重多发伤的急救,主要注意以下几点:(1)及时准确判断伤情。国内外众多研究表明,威胁患者生命的损伤发生后,1h内的处理是决定患者生命的关键时间[5],也正是所谓的“黄金1小时”。严重多发伤患者的病情危重,若伤后早期能够得到正确及时地诊断与救治,尤其是伤后“黄金1小时”内得到有效正确地诊治,可明显减少患者病死率。(2)积极进行抗休克治疗。严重多发伤易导致患者休克,因此要在入院后应立即建立2条以上静脉通道进行快速补液,在30min内输入2000mL晶体液,再酌情输入代血浆、新鲜血浆或全血。同时应积极处理血管出血。(3)保持患者呼吸道通畅。患者中有意识障碍、反常呼吸、低氧血症者,要常规行气管内插管,并清除呼吸道分泌物。(4)动态观察患者病情。由于多发伤是一种变化多端的动态损伤,因此急救状况下初步估计得出的结论是可能不全面的,必须进行动态观察,防止误诊漏诊。
总而言之,严重多发伤的救治应强调“及时、快速、准确”。患者病情的复杂性多样性决定了并非每个医师能独立完成抢救,而是要求众多学科医师协同完成的救治过程,应尽可能减少漏诊误诊的发生,积极构建院前急救-急诊抢救-手术室(或ICU)-专科康复治疗的一体化的救治模式,严格遵循“抢救生命第一,保全器官第二,止血为先,修补在后”的原则,最大限度地减少伤后致残率及病死率。
参考文献
[1]王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32-35.
[2]黎鳌.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社,1996:834-845.
[3]黄惠娟,马钦丽.严重复合伤的急救及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(2):274-275.
[4]刘小红,白建萍,唐莹.现代创伤的特点与院前救护[J].海军医学杂志,2007,28(1):33-34.
也论外伤性颅内多发血肿的治疗 篇4
1 关于外伤性颅内多发血肿的分析
外伤性颅内多发血肿临床特征不明显, 其需要根据影像学的检查进行确诊。按照其病情可以将其分为同一部位不同类型多发血肿及不同部位不同类型多发血肿两种, 其各自的特点决定了不同类型血肿的不同治疗方式与方案。同时在诊疗过程中还要针对外伤性颅内多发血肿的特点注重患者搬运过程中的注意事项。如:头偏一侧以防止呕吐物吸入气管造成窒息等。通过细致的检查与诊断为选择科学的治疗方式以及治疗方案奠定良好的基础。
2 外伤性颅内多发血肿的治疗
2.1 外伤性颅内多发血肿的治疗方案选择
根据以往的经验与现代医疗技术发展的现状, 外伤性颅内多发血肿的主要治疗方式为手术治疗, 且发部分患者的病情也需要通过手术治疗来及时清除血肿。在进行治疗方式的选择中, 对于昏迷或意识障碍进行性加重的患者必须实施手术治疗。而对于每个部分血肿量都不大的、中线结构位移较小的外伤性颅内多发血肿是否进行手术治疗临床治疗中存在诸多的争议。在实际的治疗中应根据患者的年龄与体质作为重要因素考虑是否进行手术。对意识清醒或浅昏迷的患者则应考虑保守治疗方式进行治疗。另外, 随着现代微创技术的不断发展, 外伤性颅内多发血肿微创治疗的应用也不断增多。以下就这几种治疗方式进行细致的分析与论述。
2.2 外伤性颅内多发血肿的保守治疗
外伤性颅内多发血肿的保守治疗仅适用于意识清醒或浅昏迷的患者。通过动态CT检查、生命体征监测及颅内压的监测以观察患者颅内血肿的进展情况。轻度颅内多发血肿能够在3~7d开始液化和吸收, 在30d左右接近完全吸收。其与患者年龄、血量与血肿部位有关。在对外伤性颅内多发血肿治疗时应对患者的病情、身体素质等进行全面的分析与判断, 避免以单一指标进行衡量造成的病情延误。
2.3 外伤性颅内多发血肿的手术治疗
对于外伤性颅内多发血肿血量大、昏迷并盘有意识障碍性加重的、中线位移明显的患者必须采用手术治疗。根据患者实际情况采用开颅血肿清除术和微创颅内血肿清除术进行血肿的清楚。开颅血肿清除术作为常规手术方式本文不进行赘述。微创颅内血肿清除术是在局麻或全麻状态下, 依据CT标记物定位法采用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺清除的方式。根据临床中对微创血肿清除及开颅血肿清除的统计可以看出, 两种手术方式的救治成功率、并发症发生率及死亡率无明显差异, 都能够安全有效的应用于外伤性颅内多发血肿的治疗, 其需要临床医师根据患者的实际情况选用适宜的治疗方式, 以提高治疗效果的同时降低患者的治疗费用。
2.4 外伤性颅内多发血肿的合并症的治疗
在临床治疗外伤性颅内多发血肿时, 常会遇到外伤性多发颅内血肿患者由于外伤所致, 伴有合并症的情况出现。如创伤性失血休克、四肢骨折等。其单一的损伤与症状并不会危及患者生命, 但是合并症的出现对增加外伤性颅内多发血肿患者的抢救难度。因此, 在进行外伤性颅内多发血肿患者的诊疗过程中还要注重对其合并症的救治, 在保障患者体征的前提下优先进行危及生命的损伤救治, 通过患者体征的保持为外伤性颅内多发血肿的抢救与治疗提供基础保障, 促进外伤性颅内多发血肿抢救的成功率。
3 关于外伤性颅内多发血肿治疗的讨论
在进行外伤性颅内多发血肿除需注意一般性护理及相关注意事项外, 还要针对其治疗方式各自的要求进行必要的注重。在实际的诊疗过程中对外伤性颅内多发血肿的手术治疗经验进行了总结, 其中微创颅内多发血肿手术时仅适用于出血量在30~50m L的单纯性硬膜外或硬膜下血肿, 对于出血量大的患者应采用紧急开颅清除术的方式抢救患者生命。另外对于颅骨骨折或头皮存在严重挫伤的患者则不宜采用微创术进行治疗。对于适用于微创的患者在手术中应避免抽吸过于激烈, 应采取缓抽的方式是颅内血肿得到清除。通过科学的手术方式使外伤性颅内多发血肿能够在快捷方便的、快恢复的、费用低廉的治疗方式下进行治疗。
4 结语
综上所述, 外伤性颅内多发血肿的临床治疗需要通过CT诊断以及对患者伤情的综合分析进行方案的确定, 以此挽救患者生命。针对外伤性颅内多发血肿患者多伴有其他创伤的情况, 临床医师还应会同外科、骨科医师对其进行综合的病情分析, 在对其进行基础治疗后及时进行相关的手术, 以减少颅内血肿对患者的影响, 避免后遗症的发生。
摘要：在进行外伤性颅内多发血肿的治疗过程中, 其能够通过CT检查得到明确的诊断。但是如何结合患者的临床表现与影像资料做出正确的病情评估并进行治疗是诊疗的关键。本文就外伤性颅内多发血肿的治疗方式及注意事项等进行了简要的论述。
关键词：外伤性颅内多发血肿,治疗,微创,手术
参考文献
[1]马宏亮.外伤性颅内多发血肿手术治疗经验体会[J].医疗资讯2009 (7) .
[2]郑丽华.微创手术在多发性血肿中的应用[J].医师资讯, 2009 (8) .
[3]王萍.颅内血肿的临床护理与诊断[J].医疗与护理, 2009 (12) .
严重多发伤的急诊护理 篇5
关键词：多发性损伤,急诊护理
严重多发伤是指在同一致伤因素作用下, 机体有2个或2个以上脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤, 其中至少1处可能危及生命者。严重多发伤多由于交通事故、高速冲撞、高处坠落、严重挤压伤等引起。有报道, 受伤2个, 3个, 4个, 5个部位的病死率分别为以及汽车数量的急剧增加, 使得多发性创伤的威胁日渐突出, 目前已成为"世界的第一公害"。由于严重多发伤来势凶、发展快、伤情严重复杂, 病死率高而成为创伤急救中的难点, 也是当前急诊医学界面临的艰巨而紧迫的课题。因此, 做好严重多发性损伤患者的急诊观察与护理, 有助于降低致残率、死亡率。本科于2009年1月～2010年1月共收治严重多发性损伤患者126例, 现将其护理体会总结如下。
1 临床资料
我院2009年1月～2010年1月院前救治严重多发伤126例, 男88例, 女38例;年龄19岁～68岁;交通事故伤89例, 刀刺伤6例, 坠落伤21例, 挤压伤10例;伤及2处部位者80例, 3处者37例, 4处以上者9例;临床表现为意识障碍67例, 休克80例, 呼吸衰竭23例, 骨折58例, 脏器出血77例次。转归:本组死亡12例 (入院时心跳呼吸已停止经抢救无效者除外) , 急诊手术43例, 住院治疗109例, 放弃治疗自动出院5例。
2 急诊护理
护士除了配合医生抢救患者, 并因密切观察病情变化, 积极主动采取相应措施。
2.1 快速评估伤情
多发伤是一种变化迅速、伤情复杂的动态损伤, 当多发伤病人到达急诊抢救室时, 护士应配合医生尽快实施一问, 二看, 三测, 四摸, 五穿刺[2]等程序进行检查, 作出初步判断, 根据轻重缓急, 安排抢救顺序。 (1) 问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、着地部位、伤后的表现及处理, 如果患者不能自诉时, 尽可能向目击者或护送人员询问。 (2) 看:看呼吸、面色、瞳孔、伤部情况、有无开放性伤口、有无活动性出血。 (3) 测:测血压、脉搏、血氧饱和度, 初步判断患者是否处于休克状态。 (4) 摸:摸应从头到脚, 检查患者颈椎有无压痛及气管位置、颅骨有无塌陷、行胸部挤压试验, 检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张, 检查骨盆挤压试验和四肢有无异常活动、骨擦音、压痛, 摸脉搏的强弱和皮肤的温度、湿度及异常感觉。 (5) 穿刺:疑有胸、腹部损伤者立即进行胸腔穿刺、腹腔穿刺, 并行床边B超检查。
2.2 执行VIPCO急救程序
V即保持呼吸道通畅及充分给氧, 及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物, 必要时做好人工气管或气管切开准备, 并备好呼吸机。气管插管是保证肺通气最迅速和有效的方式。I即立即建立静脉通路, 快速输液、输血, 以扩充血容量, 维持血液循环稳定。静脉穿刺时宜取上肢或颈静脉穿刺。如静脉萎陷、穿刺困难, 即刻行静脉切开或颈静脉穿刺。至少建立2条以上静脉通路, 使用动、静脉套管针, 确保维持液体的快速输送及标本的抽取。液体的输入遵循先晶体后胶体的原则。在静脉穿刺成功后, 立即采集血标本, 及时做交叉配血及生化、肾功能、红细胞压积等检查。必要时及时的配血, 为急诊输血做好准备。P即心脏泵功能监测, 通过监测血压、心率、中心静脉压 (CVP) 及肺毛细血管楔压 (PCWP) 等血流动力学指标, 及时发现并纠正心律失常、心源性休克等。若发生心搏骤停, 立即行心脏复苏。C即紧急控制出血。创面广泛出血者立即加压包扎止血;大血管破裂时可用血管钳止血;腹腔内实质性脏器损伤所致的严重内出血者, 在抗休克的同时行手术止血, 彻底清除出血灶。O即需要紧急手术的患者, 立即送手术室手术, 并注意送转途中生命体征的检测和保持。危重创伤病人的手术率达79.35%[3], 在急诊室抢救的同时急救护士应积极做好紧急术前准备, 如配血、备皮、皮试、插胃管、留置尿管等, 为患者入院后能尽快手术争取时间。
2.3 加强各类置管的护理
抢救严重多发伤患者时都有多条静脉置管, 要防止缠绕屈曲, 保证输液通畅。有气管插管的应注意呼吸道分泌物, 不致堵塞管道。一般均需留置导尿管, 观察尿液的颜色、性质和尿量, 了解有无泌尿系统损伤及损伤程度。疑有胃肠损伤患者则需留置胃管作胃肠减压, 并观察胃液颜色、性质和量。对合并血胸或血胸患者, 应及时行胸腔闭式引流术, 保证引流通畅, 防止引流管扭曲、反折、受压和脱出, 并严密观察引流液的颜色及量, 以便确定是否需要行开胸手术处理。
2.4 重视心理护理
严重多发伤患者常有外伤出血疼痛等症状, 以及受到不良的心理刺激, 躯体上的痛苦与心理的恐惧交织在一起, 则会导致伤员急躁不安。因此, 应及时了解其心理状态, 做好思想工作, 以高度的同情心和责任心, 抢救工作中沉着冷静、有条不紊、迅速准确, 给患者和家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息, 力求减轻家属心理负担, 取得理解与支持, 保证抢救工作顺利进行。
2.5 预见性协调各科室间的工作, 缩短各项处置时间
严重多发伤的患者抢救工作涉及的科室范围广, 为使患者的抢救工作不受任何阻力, 赢得抢救的最好时机, 护士应有预见性地协调好与其他科室的工作, 在救治患者的同时通知有关科室, 使急救工作畅通无阻, 使急诊科真正成为生命的绿色通道。尽量缩短急诊B超、拍片、CT等检查的时间。
2.6 做好转运途中的监护及处理在护送患者住院或急诊手术途中,
需配备急救物品, 确保途中氧气供给和注射用药, 掌握搬运技巧, 防止由于搬运不当继发伤害, 做好转运监测, 发现病情恶化时, 及时报告医生共同处理。
3 小结
严重多发伤患者的急救过程中, 时间性、有预见性、针对性的护理以及科学运用急救程序, 起着非常重要的作用。它是急诊医学的重要组成部分, 也是急救成功的基石。 (1) 要有时间观念, 为赢得创伤病人急救"黄金1h", 护士必须不断提高急救意识, 建立快速反应的抢救机制。 (2) 多发伤患者病情复杂, 护士必须具有敏锐的观察能力, 保持清醒的头脑, 确保护理工作的针对性、准确性。 (3) 科学地运用急救程序是提高抢救成功率的保证, 急救工作按VlCPO程序, 可避免抢救混乱的局面。在临床护理过程中, 分清轻重缓急, 灵活、有的放矢地执行急救程序, 降低死亡率, 提高抢救成功率非常重要。这要求护士必须对现代创伤急救护理的概念有一个更深、更广的认识, 全面掌握创伤专科理论和技能, 不断更新知识, 提高综合素质。
参考文献
[1]李力群, 蔡汝宾.严重多发伤在加强医疗中的几个问题[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (8) :537.
[2]黄碧红.实用重症监护护理[J].护士进修杂志, 2009, 5:771.
急诊多发外伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组186例,男138例,女48例,年龄11~75岁,平均(41±6.8)岁。致伤原因:车祸109例,坠落伤32例,摔伤37例,打击伤8例。入院时GCS 13~15分27例,9~12分58例,6~8分58例,3~5分43例;一侧瞳孔散大、光反射消失89例,双侧瞳孔散大12例,椎体束征阳性98例,去脑强直9例;合并胸部、四肢骨折伤32例。
1.2 影像学资料
初次头部CT检查确诊TMIH 136例,复查后(迟发性血肿)确诊50例,单个血肿量10~126 ml,伴随脑挫裂伤111例,颅骨骨折98例。血肿数量和部位:两处血肿105例,三处血肿54例,>3处血肿27例;单纯天幕上多发血肿167例,天幕上下多发血肿19例。血肿类型:(1)一部位不同类型血肿79例:其中硬膜外伴硬膜下血肿29例,硬膜外伴脑内血肿13例,硬膜下伴脑内血肿29例,硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例;(2)不同部位同一类型血肿44例:双侧硬膜外血肿13例,双侧硬膜下血肿15例,双侧脑内血肿16例;(3)不同部位不同类型血肿63例:双侧硬膜下伴脑内血肿46例,着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和(或)脑内血肿17例。
1.3 治疗方法
手术治疗148例,非手术治疗38例。手术指征:(1)进行性意识障碍加重,头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30 ml,中线结构偏移≥0.5 cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术;(2)幕上两个以上血肿,单个血肿量20~30 ml、占位效应明显的、血肿在同一侧者行手术治疗;(3)幕下血肿≥15 ml者,行后颅窝开颅血肿清除减压术;(4)单个幕上血肿量<20 ml,占位效应不明显者,暂时采取保守治疗,并严密观察病情变化,即时复查头部CT,如病情恶化和有手术指征,立即改行手术治疗。
单侧开颅血肿清除105例,双侧开颅血肿清除26例,单侧开颅优势血肿清除加对侧钻孔引流12例,幕上、幕下并存血肿并均施行开颅手术5例。单侧去骨瓣减压78例,双侧去骨瓣减压36例。
2 结果
非手术组死亡8例(21.1%),其中3例死于肺部感染,2例死于因多发伤所致多脏器功能衰竭,1例死于原有的心脏病,2例死于晚期脑疝和因患者年龄大而拒绝手术治疗的脑干功能衰竭,余30例按GOS:预后良好18例,中残10例,重残2例。手术组死亡10例(6.8%),6例死于恶性颅高压脑干功能衰竭,2例死于肺部感染,1例死于颅内感染,1例死于多脏器衰竭。全组生存者治疗后12周按GOS评分,死亡18例(9.7%),植物生存状态9例(4.8%),重残26例(14.0%),中残23例(12.4%),良好110例(59.1%)。
3 讨论
TMIH是颅脑损伤的常见病,其发生率约占颅内血肿的14.4%~21.4%[1]。常伴有严重的脑挫裂伤,多以一侧额颞部硬膜下血肿合并脑内血肿最为常见,可同时伴有着力部位硬膜外血肿或脑内血肿,其病情急、重,变化快,治疗起来棘手,死亡率高,预后差。其手术方案和时机的选择还没有一个明确统一的认识[2]。本组患者54.3%在入院时GCS≤8分,54.3%的患者入院前已发生脑疝,头部CT扫描是快速准确诊断TMIH的首选检查手段,但一次头部CT检查仅能反映伤后某一时刻的颅内情况,治疗过程中动态检查CT是发现颅内多发和迟发性颅内血肿的有效方法。本组患者均在入院后6 h行头部CT复查,高度怀疑可能发生多发颅内血肿的患者,分别在12 h、48 h、72 h再次复查头部CT,发现迟发血肿50例(26.9%),因此,笔者认为定时复查头部CT是发现颅内多发血肿的快速有效方法。
TMIH中各个血肿的出血来源、形成机制和发展变化情况并不相同,随着院前急救的完善,受伤到初次CT检查的时间明显缩短,迟发血肿、小血肿增大和(或)小出血灶合并成较大血肿的情况越来越常见。尽管通过严密的临床观察确实能早期发现一些病情加重的的临床表现,但是很难确定颅内血肿变化的具体情况,因此,对伤后暂行保守治疗的患者,在急性观察治疗期间,应定期及时复查头部CT,特别是对于疑有可能发生多发性血肿而意识障碍较重的患者,即使其临床表现没有明显加重,也应该时隔6~8 h常规复查,以避免主观臆断而延误诊断和救治时机。有些外伤性多发性颅内血肿患者在入院初次CT检查时就已经明确诊断,但也有相当一部分患者初次检查时只见单个血肿,甚至只有脑挫伤灶,直到一天或数天后CT检查才发现血肿[2]。即使手术后的患者,亦应该尽早(术后24 h)复查CT,以便及早发现迟发性颅内血肿;对侧迟发性血肿是本组再次手术的主要原因。由此可见,TMIH的早期诊断不仅需要提高诊断意识,加强临床观察,更重要的是动态CT检查。
手术是治疗多发颅内血肿的主要手段,但至今没有一个能被大家广泛认同的治疗标准。江基尧等[3]认为急性颅内血肿的手术指征应根据颅内血肿的血肿量、血肿部位和颅内占位效应的严重程度,并结合年龄、伤情、意识障碍程度以及全身情况等综合考虑。因为TMIH伤后早期颅内情况复杂多变,临床表现不稳定,CT上血肿体积、基地池形态、中线结构移位情况等也处于动态变化中,所以相当一部分患者的手术指征和时机,也需要进行动态评估后才能做出正确及时的判断。结合文献[4-7]报道,笔者对TMIH手术指征的体会是:(1)幕上占优势的血肿量≥30 ml,双侧血肿量≥40ml,后颅窝≥10 ml,中线结构移位≥5 mm,基低池明显受压或闭塞者;(2)颅内多发小血肿伴脑挫裂伤严重、有明显占位效应者;(3)持续颅内压监测ICP≥25 mm Hg者,均应早期施行手术治疗。
对明确诊断的TMIH,具备有手术指征的TMIH应该尽快施行手术,清除血肿,必要时行标准外伤大骨瓣减压术;对暂无手术指征的患者,必须结合患者的临床表现和影像学资料,对病情作出判断,以明确治疗方案并对预后作出评估[8]。
由于颅内占优势的血肿及其类型直接影响到预后,故手术时机及先后顺序要把握好,双侧血肿均需手术时,先处理引起脑疝的优势血肿,对侧和同侧远离术野的小血肿可不必干扰,避免增加损伤;无脑疝时宜先处理脑损伤重、血肿量大的、占位效应明显的一侧;两侧血肿量相近的,可先清除左侧优势半球的血肿;对双侧血肿一侧为急性硬膜外血肿时,建议先处理硬膜外血肿;幕上下多发血肿时,先清除幕下血肿,以早期解除脑干长时间受压。但是术中、术后要警惕小血肿的增大,术中可以采用控制减压来避免或减缓迟发性血肿的发生,并减少血管内皮损伤和减轻缺血再灌注损害达到控制或(和)减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生,改善预后[9]。
TMIH传统手术方式是先在脑疝一侧或血肿量大、脑挫伤严重的一侧骨窗开颅手术,另一侧钻孔引流或钻孔扩大骨窗清除血肿。近年来,笔者所在医院多采用骨瓣开颅,血肿清除后根据脑损伤程度、术中术毕有无脑膨出情况及ICP高低情况、脑疝时间长短和脑搏动好坏等情况,决定是否去骨瓣减压。对广泛脑挫裂伤伴多发血肿的患者采用标准外伤大骨瓣减压术,可以清除同侧幕上绝大部分血肿且得到充分减压,手术效果好于传统骨瓣开颅[10]。对不能耐受或拒绝开颅手术的老年患者,采用微创立体定向血肿置管引流术治疗有明显占位效应的脑内血肿也能获得满意疗效[11]。
对中线无明显偏移的有占位效应的(脑室脑池受压或消失)双侧小血肿并伴随广泛脑挫裂伤、双侧瞳孔散大的特重型颅脑损伤患者,虽然中线结构物移位,幕上两侧分腔压力差小,但幕上下腔压力差大,如不及时手术减压,有发生中心性脑疝死亡的风险,故建议对该类患者施行双侧标准外伤大骨瓣减压术[12],可取得较好疗效。
非手术治疗仅适合于GCS>8分,双侧血肿量较小,基底池及第三脑室无明显受压,中线无偏移或移位<5 mm者,以及全身状况较差,不能耐受手术的老年患者。非手术治疗的关键是减轻脑水肿、控制颅内压升高、保持呼吸道通畅及充足的供氧,早期行气管切开很有必要,避免缺氧加重脑损害,同时注意保护心、肺、肾脏等重要脏器的功能,防止严重创伤后多脏器衰竭。同时要警惕外伤性脑梗死的发生。有条件时行颅内压监测,可及时了解颅内压变化情况,有利于早期诊断、指导治疗、及时把握手术时机[13]。
急诊多发外伤 篇7
关键词：多发血肿颅脑损伤,手术,个性化治疗
急性外伤性颅内多发血肿, 是指颅脑损伤后早期, 颅内同时存在两个或两个以上不同部位或不同类型的血肿。这类血肿在临床上较为少见, 约占外伤后颅内血肿的13%~20%, 手术是最主要的治疗方式[1]。笔者分析总结了我科2006年1月—2009年l2月手术治疗的60例颅脑损伤多发血肿者, 并着重探讨其手术原则、手术策略及术中处理等方面的问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院收治的60例颅脑损伤多发血肿者中, 男42例, 女18例;年龄7~68岁, 平均 (33.6±11.6) 岁;致伤原因:车祸致伤者46例, 重物打击伤者4例, 高处坠落伤者4例, 跌伤者6例;l3例为多发伤, 包括肢体骨折8例, 闭合性胸部损伤4例, 脾破裂1例;瞳孔情况:双侧瞳孔散大6例, 单侧瞳孔散大47例, 瞳孔大小正常7例;GCS评分:3~5分21例, 6~8分33例, 9~12分6例。所有患者均经过CT检查, 检查时间为伤后的2.5~16.5h, 均在CT检查后6h內进行手术。
1.2 血肿的情况
55例2个部位血肿, 均位于幕上, 其中48例血肿分布在两侧, 7例血肿在同一侧, 5例3个部位血肿, 其中4例有后颅窝硬膜外血肿, l例有跨横窦的幕上下硬膜外血肿。着力侧硬膜外血肿+对侧对冲部位硬膜下血肿最为常见, 高达41例, 幕上双侧硬膜下血肿7例, 双侧硬膜外血肿3例, 着力侧硬膜外血肿+对侧脑内血肿1例, 同一侧硬膜外血肿+硬膜下血肿4例, 同一侧硬膜外血肿+脑内血肿3例, 一侧硬膜外血肿+对侧硬膜下血肿+脑内血肿l例, 后颅窝或横窦区硬膜外血肿+幕上双侧硬膜下血肿2例。硬膜下血肿或脑内血肿患者多伴有明显脑挫裂伤。
1.3 方法
本组所有患者均一次手术完成血肿清除。清除血肿后均于同侧行去骨瓣减压术, 伴有明显脑挫裂伤者同时清除破碎脑组织或切除额叶前部、颞叶前部, 达到内外减压的目的。硬膜外血肿者, 脑内血肿清除后, 施行骨瓣减压术的时间视血肿位置、大小及脑挫伤严重程度而定。本组硬膜外血肿、脑内血肿共8例, 在血肿清除后于同侧行去骨瓣减压术清除。多发伤者, 应视当时的具体情况做出相应的处理。行常规治疗, 包括维持呼吸循环功能稳定、降低颅内血压、维持水和电解质平衡, 以防肺部感染及消化道出血。
2 结果
经手术治疗及术后随访4个月, 用GOS评分, 恢复良好17例 (28.3%) 、中残19例 (31.9%) 、重残17例 (28.3%) 、死亡7例 (11.6%) 。17例情况稳定者转入康复科或出院, 其中7例死亡的主要原因为:颅高压、中枢衰竭者4例, 多重耐药细菌肺部感染者3例, 其他2例有肺部感染者仍在神经科接受治疗。
3 讨论
颅脑损伤多发性血肿的病理生理显然要比单发性血肿复杂, 手术指征、手术时机、手术治疗的原则、策略及术中处理都有一定的特殊性。
清除较大的血肿、解除占位, 手术侧得以减压而又不使对侧的血肿扩大以免手术侧发生急性脑膨出。迟发性血肿是颅脑创伤手术中急性脑膨出的主要原因, 其部位发生率高低依次为对侧硬膜外、对侧硬膜下、同侧脑内和对侧脑内血肿[2]。颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关, 也有人认为是颅内压减低后颅内容物的迅速移位使原已破损的血管进一步出血所致。此类血肿形成快, 脑组织疝出骨窗缘多, 可加重脑组织的嵌顿。
如果对侧为硬膜外血肿, 可在对侧硬膜外部位先钻孔置管引流, 或在病情允许的情况下, 先清除硬膜外血肿, 可避免术中的急性脑膨出。笔者认为, 多发性颅内血肿处理术后应立即行头颅CT检查, 以判断对侧或同侧非连续性、迟发性的血肿的出现, 或判断术前已存在的血肿有无增大, 是否需要再次手术。颅脑损伤后, 颅内双侧多发性颅内血肿病情复杂多变, 采取合适的手术时机、手术方法及内外科综合治疗可提高此类患者的预后。
同一部位不同类型血肿清除的常用方法:冲性脑挫裂伤、急性硬脑膜下伴脑内血肿等属混合性同一部位的血肿, 可在一次手术内清除;不同部位同一类型血肿的清除:较为常见的是双侧硬脑膜下血肿, 好发于额、颞前或额、顶凸面, 其次是双侧颞部硬膜外血肿, 较为少见。手术探查及清除这类血肿时, 患者头位宜仰卧垫高, 消毒铺巾需兼顾两侧施术的要求, 一般急性双侧血肿应先处理有脑疝的一侧, 血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿, 另一侧行钻孔引流或扩大钻孔至适当的骨窗清除血肿[3]。
总之, 急性外伤性颅内多发血肿的手术治疗要比单发性血肿复杂, 如何保持术后颅内各腔压力的平衡, 如何避免术中急性脑膨出的发生, 如何及时发现未手术侧的血肿增大, 从而及时调整手术进程等都是值得我们进一步探讨的问题[4]。
参考文献
[1]任光辉, 潘天鸿, 张曙光.急性外伤性多发颅内血肿的治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 4 (2) :174.
[2]董吉荣, 蔡学见, 陈铮立, 等.颅脑创伤后颅内双侧多发血肿的治疗[J].中华急诊医学杂志, 2004, 13 (7) :480-481.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:446-447.
急诊多发外伤 篇8
1 多发伤的临床特点
多发伤具有以下特点: (1) 损伤机制复杂:同一患者可能有不同的机制所引起的损伤同时存在, 如交通事故中患者可能由撞击或挤压等多种机制导致受伤, 高处坠落可能同时导致多个部位的多种损伤; (2) 伤情重、变化快:多发伤还具有加重效应, 即总伤情重于所有脏器损伤之和。伤情变化快、发展迅速, 急诊时需要及时快速准确的做出判断和处理; (3) 患者生理严重紊乱:由于多发伤的伤情通常都较为复杂, 且多伴发一系列复杂的全身应激反应, 并相互影响。容易发生低氧血症、急性肾功能衰竭、休克、颅内压增高、代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征等多种并发症[2]; (4) 诊断困难、容易漏诊或误诊:多发伤患者同时存在多个损伤, 有可能相互掩盖, 从而造成漏诊。如合并颅脑损伤的患者可能因意识障碍不能准确表达, 诊断的难度增加。另外, 医生的专业局限性也是造成漏诊或误诊的原因; (5) 处理顺序与原则的矛盾:由于患者有多个损伤同时需要处理, 其先后顺序有可能发生矛盾, 而不同性质的损伤处理原则不同, 如颅脑伤合并内脏伤大出血, 脱水治疗与休克治疗的矛盾; (6) 感染与并发症多:多发伤由于组织器官广泛受到损伤和破坏, 患者失血量大, 对全身生理扰乱较为严重, 容易发生各种并发症, 机体免疫防御系统被破坏, 容易引发感染。
2 急诊多发伤应激状态的处理
2.1 伤情初步鉴定
患者入院后数分钟内要快速判定是否有致命性的损伤, 主要包括以下操作步骤: (1) 气道:检查气道是否通畅, 是否有气道梗阻。若口腔内有异物, 则应立即清除, 若有舌后坠阻塞气道则应置口咽通气管, 若有有颌面部受伤或气道损伤影响气道畅通, 则应行气管插管或切开环甲膜; (2) 呼吸:判断患者是否有自主呼吸和呼吸频率、呼吸深度。若自主呼吸停止或者削弱, 应给予吸氧或人工呼吸, 若张力性气胸, 则应立即进行穿刺放气或者闭式引流; (3) 循环:观察患者心跳强度, 检查血压是否正常, 是否有四肢体表明显外出血, 如有则要予以包扎、止血带止血, 骨盆或下肢损伤可选用抗休克裤。患者一旦休克应立即补液; (4) 意识状态:伤后意识的变化常提示存在脑损伤, 要注意患者瞳孔大小和对光反射的变化, 并进行格拉斯哥昏迷评分; (5) 脊柱脊髓:初次评估要特别注意脊髓损伤的可能性, 千万不可因急救操作加重损伤或者引起新的损伤。对怀疑有颈椎损伤的患者必须以颈托妥善固定, 并限制颈椎的活动。怀疑胸腰椎损伤患者, 应保持躯干直线位[3]。
2.2 实施医疗抢救
初步了解伤情后要立即处理致命性损伤, 包括以下内容: (1) 呼吸道通畅:保持呼吸道畅通是急救的首要任务。同时, 及时清除口腔内异物, 对窒息、昏迷患者进行气管插管或环甲膜切开; (2) 止血:创伤后大出血会直接威胁患者的生命, 对于四肢体表的出血要及时使用止血带来止血, 并包扎伤口; (3) 胸腔穿刺或置管:对张力性气胸患者应进行穿刺放气或放置闭式引流管; (4) 四肢固定:对四肢骨折类患者进行妥善固定, 可选用木板、树枝等固定整个肢体; (5) 颈椎、脊柱固定:怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤的患者应立即进行固定; (6) 静脉输液:主要用于休克伤患者。可输入200ml高渗NaCl溶液 (7.5%) , 之后输入普通的电解质溶液, 有条件可进行输血[4]; (7) 给氧:危重患者应给予吸氧; (8) 现场心肺复苏:心跳呼吸停止患者应进行复苏。
2.3 多发伤全面评估与诊断
(1) 病史采集、全面体检与初步诊断:按照解剖部位的顺序和诊断学的要求进行全面检查, 尤其是无反应和不稳定的患者, 最有可能遗漏创伤部位诊断, 因此全面地体格检查非常重要, 辅助检查和实验检查也在此阶段进行。在创伤救治过程中, 要随时对新情况和原有病情的变化情况进行评估, 调整诊治疗方案。对创伤患者反复评估是十分重要的, 特别是多发伤患者, 创伤对生理的扰乱特别大, 变化复杂, 须随时调整治疗方案。对是否需要进行手术的判断也要随病情变化而改变, 伤情评估必须反复进行多次。对上一次评估时遗留的问题和未进行的检查要及时补充。 (2) 创伤严重程度的定量评估:对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展, 不但可以评价创伤的严重程度, 还可以评价治疗效果, 估计预后。
综上所述, 急诊科对于多发伤患者的处理要重视抢救时机, 抓住伤后的30min黄金时间进行抢救操作, 控制伤情发展, 同时要进行全面检查不得漏诊, 提高抢救成功率。同时, 多发伤类患者的伤势严重与复杂, 危及生命, 这就要求急诊科医生要有专业的知识和良好的心理素质, 并熟悉掌握抢救步骤和方法, 根据实际伤势情况进行有效的及时的救治。
摘要：随着人类生活空间的扩展、生活节奏的加快、文化程度的提高和交通方式的多元化, 急症与意外伤的发生率呈上升趋势, 这也使得急诊科的救护工作越来越受到大家的重视。我们都知道对于严重的伤员抢救时间很重要, 30分钟内是抢救的黄金时间, 错过时机, 再好的设备和技术都难以逆转结局。因此分析抢救处理的方式方法尤为必要。
关键词：急诊多发伤,应激状态,处理
参考文献
[1]房苏娜.急诊多发伤患者应激状态的护理[J].中国实用医药, 2009, 4 (15) :216.
[2]卢瑞红, 赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略[J].护士进修杂志, 2010, 25 (4) :337.
[3]郭小惠, 刘晓霞.严重多发伤急诊室早期救治和护理[J].当代医学, 2010, 16 (27) :119-120.