多发结石

多发结石（共5篇）

多发结石 篇1

关键词：脐尿管结石,膀胱附壁结石

1 病例介绍

患者, 男, 59岁, 因肉眼血尿伴尿痛5天于2012年5月7日入院。患者入院前5天无明显诱因出现全程肉眼血尿, 为鲜红色, 偶可见少许小血凝块, 伴尿痛, 自服左氧氟沙星 (0.2 g, 2次/d) 治疗, 效果差, 症状改善不明显来诊。门诊泌尿系彩超示膀胱左前壁见大小2.4 cm×1.8 cm大小低回声, 表面强回声, 内无血流, 不随体位变化, 考虑“膀胱肿瘤?”, 给予入院治疗。患者既往体健。查体:神志清, 精神一般, 体温正常, 腹软, 无压痛及反跳痛, 腹部未触及明显肿物。入院后行常规化验检查, 尿常规示WBC (-) , 潜血2+;血常规、血凝常规等检查未见异常。行膀胱CT检查示膀胱前壁多发高密度影, 不除外结石可能 (见图1-3) 。进一步行膀胱镜检查示膀胱前壁黏膜略充血, 可见直径约1.0 cm大小附壁结石, 未见出血及肿瘤。结合膀胱CT及膀胱镜检查分析患者结石穿透膀胱前壁, 考虑患者膀胱结石合并脐尿管结石可能。于2012年5月10日在硬膜外麻醉下行膀胱切开取石+脐尿管探查术, 术中切开膀胱前壁, 见附壁结石, 且结石与脐尿管相通 (见图1) ;探查脐尿管见脐尿管中下段尚有2枚小结石 (见图2、3) , 类圆形, 直径分别约0.4 cm、0.5 cm大小, 给予切除脐尿管及内含结石。术后诊断:膀胱附壁结石并脐尿管多发结石。术后切除脐尿管送病理检查示脐尿管黏膜慢性炎。

2 讨论

脐尿管是由胚胎时期尿囊管退化而成的一条纤维索, 位于脐与膀胱之间, 腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内, 由脐部伸至膀胱顶肌层内。脐尿管是胎儿早期主要内分泌器官的剩件, 出生后逐渐纤维化而闭锁, 至成人时成为一条纤维索。少部分人因脐尿管闭合异常出现脐尿管残余, 常见的脐尿管异常包括脐尿管未闭、脐尿管囊肿、脐尿管瘘管及脐尿管结石等。其中, 以脐尿管囊肿最常见, 发病率为1/5000, 男女之比为3:1[1]。上述异常在成人很少存在, 大部分是由于感染于儿童期发现。Tanomogi等[2]报道10%的脐尿管囊肿含有结石。而单纯脐尿管结石者报道较少, 国内仅吴绥芝[3]、丛振杰等[4]分别报告2例。

单纯脐尿管结石患者多无明显症状, 结石较大或体型瘦弱的患者有时可于腹部中线位置附近触及肿物, 一般无需处理。临床中, 脐尿管结石容易与膀胱结石相混淆而误诊, 本例患者入院之初影像学检查即被误诊为膀胱肿瘤或结石;但本例患者有血尿及尿痛表现, 与单纯脐尿管结石尚不同, 进一步行CT及膀胱镜检查后明确为脐尿管多发结石并膀胱附壁结石。所以, 笔者建议腹部平片、CT及膀胱镜检查等多种检查相结合, 综合分析方能明确诊断, 否则容易误诊。Young等[5]亦建议上述方法确诊脐尿管结石。

传统的脐尿管结石的治疗主要为开放手术切除, 包括根治性切除所有脐尿管残余, 必要时做膀胱袖状切除[6]。本例患者即实施上述手术方式, 成功取出脐尿管结石及膀胱结石。此外, 随着腔镜技术的发展, 腹腔镜手术切除亦逐渐开展。Neufang等[7]于1992年首次报道腹腔镜切除脐尿管残余, Young等[5]应用腹腔镜切除脐尿管结石, 并做膀胱袖状切除。

总之, 脐尿管结石为临床少见病, 易与膀胱结石等混淆, 临床中应结合多种检查方法确诊, 手术切除为主要治疗方式, 可根据自身技术条件, 选择开放手术或腹腔镜手术治疗。

参考文献

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[4]振杰, 贺书杰, 林志军, 等.脐尿管结石[J].中华医学杂志, 2005, 27 (6) :1875.

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[7]Neufang T, Ludtke F E, Lepsien G.Laparoscopic excision of a urachal fistula-new therapy for a rare disorder[J].Minim Invasive Ther, 1992, 1:245-249.

多发结石 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月至2011年5月我院行超声检查并经临床证实的胆囊结石合并急性胆囊炎同时并发急性胆源性胰腺炎的住院患者46例, 其中男27例, 女19例, 年龄28～65岁, 平均51.5岁。

1.2 仪器与方法

使用西门子G60及东芝Aplio 660彩色超声诊断仪, 探头频率3.5MHz。所有患者均行常规肝胆胰脾超声检查, 观察胆囊大小、囊壁厚度、是否光滑及囊内结石多少, 将胆囊结石分为多发结石与单发结石两组并记录结石的大小、活动度及囊内胆汁透声情况, 同时观察胰腺的大小、形态、实质内回声的变化及胰腺周围是否可见低回声暗带。

2 结果

2.1 胆囊结石合并急性胆囊炎声像图表现

胆囊肿大, 壁增厚, 不光滑, 多发结石时于囊内可见多个大小不等的强回声光团或细小点状泥沙样回声沉积, 并可随体位缓慢移动, 强回声光团后方伴有声影, 结石大小为0.2～2.4cm不等 (超声可以辨认的点状强回声) , 囊内胆汁透声较差。单发胆囊结石时于囊内可见一枚强回声光团后方伴声影, 可随体位移动, 囊内胆汁透声欠佳, 9例单发胆囊结石病例结石大小0.3～2.5cm。

2.2 急性胰腺炎声像图表现

胰腺弥漫性肿大, 实质回声减低不均匀, 当出血坏死时, 胰腺肿胀更加明显, 胰腺实质内可见不规则低回声区, 胰周可见边界模糊的低回声暗带。声像图表现见表1。

从表1中得出在并发急性胆源性胰腺炎的患者中胆囊多发结石所占的比例82.6% (38/46) 明显高于胆囊单发结石17.4% (8/46) 。

3 讨论

急性胰腺炎是较为常见的急腹症之一, 发病率较高。胰腺呈不同程度的充血、水肿、出血和坏死, 急性胰腺炎有多种致病危险因素, 国内以胆道疾病为主, 约占50%以上[1], 称胆源性胰腺炎, 在诸多胆道疾病中, 尤以胆囊结石合并胆囊炎最为常见[2]。有报道, 约60%～70%的胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎[3]。超声是诊断胆道疾病的首选检查方法, 对胆囊结石的诊断敏感性极高, 也可对其引发的急性胆源性胰腺炎做出正确判断, 为临床提供可靠的影像学诊断依据。

微小结石易经胆囊管排出, 在向下移动过程中, 可阻塞胆总管末端, 致胆管及胰管内压力增加, 此时淤积的胆汁可经“共同通道”反流入胰管, 激活胰酶从而引起胰腺组织的坏死, 导致胰腺炎的发生[1]。急性胆源性胰腺炎的发生与胆囊结石合并胆囊炎有关, 更主要是与胆囊结石的数量和大小密切相关。本组研究资料显示:在胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎中胆囊多发结石所占的比例82.6%明显高于胆囊单发结石所占的比例17.4%, 值得提出的是胆囊多发结石中结石大小不等, 虽然大者可达2.4cm, 但比较稳定, 当并发数量不等的砂粒样小结石时极有可能经胆管排出, 嵌顿于壶腹部而引起急性胰腺炎的发生, 这与国内文献报道:胆囊小结石并发的急性胰腺炎发病率明显增高相符。

当超声检查发现胆囊内存在多发结石时, 同时胰腺肿大, 实质回声减低, 胰周可见边界模糊的低回声暗带时, 应高度提示临床胆源性胰腺炎的可能, 为临床治疗提供有力证据。

超声检查不仅能准确诊断胆囊结石, 而且能探查到结石的数量、大小以及胆囊炎的严重程度, 为临床提供急性胰腺炎的可能病因, 并在患者条件允许的情况下切除胆囊以防急性胰腺炎的反复发作, 还可为预防胆源性胰腺炎的发生而选择性的切除多发结石的胆囊提供可靠的影像学诊断依据, 有较大的临床意义。

关键词：胆囊,结石,急性胆源性胰腺炎,超声诊断

参考文献

[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:323.

[2]王吉耀, 廖二元.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:517.

多发结石 篇3

关键词：多发肾结石,经皮肾镜钬激光碎石,泌尿宁合剂

多发肾结石的临床治疗重点为提高结石清除率, 降低复发率[1]。研究指出, 应用经皮肾镜钬激光碎石对多发肾结石患者进行治疗, 可以显著地优化结石的清除效果[2]。本研究针对多发肾结石患者采用经皮肾镜钬激光碎石术联合口服泌尿宁合剂进行治疗, 获得了较为理想的研究结果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月~2013年4月, 我院共收治120例多发肾结石患者, 依据治疗方法的不同将其列入观察组和对照组各60例。对照组中, 男35例, 女25例, 年龄为32~69 (48.2±3.2) 岁, 病程为2~7 (4.3±0.7) 年, 其中, 共计19例患者的复发次数大于或等于3次;观察组中, 男37例, 女23例, 年龄为34~72 (48.5±3.5) 岁, 病程为2~5 (4.5±0.3) 年, 其中, 共计18例患者的复发次数≥3次。两组患者的基本资料如性别、平均年龄及病程、发作次数等比较, 差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行经皮肾镜钬激光碎石治疗, 方法为:行全身麻醉, 方法为硬脊膜外腔法;待麻醉起效后, 取患者的膀胱截石位, 然后借助于输尿管导管将适量的生理盐水注入至患者的肾脏内, 以形成“肾积水”;然后取患者的俯卧位, 在超声的引导下, 选取第11肋间和患者的腋后线的汇合处行肾穿刺, 以患者的肾脏突缘后方约2cm的部位为穿刺点[3];然后常规拔出针芯, 如果有明显的尿液流出现象, 则说明已经成功穿刺;借助于针鞘将专用斑马导丝插入穿刺口内, 然后妥善固定;对穿刺通道进行扩张, 直至F18部位, 然后留置薄鞘, 已建立手术通道;将肾镜插入, 然后对结石的具体位置进行探查, 借助于钬激光机 (频率为15Hz、能量为3.0J) 和钬激光传导光纤 (直径是400μm) 对结石进行粉碎操作, 然后使用脉冲式高压水流将小块结石经手术通道冲出患者的体外;手术结束后, 常规留置输尿管, 时长为6w, 并需要将硅胶造瘘管留置在患者的肾造瘘口部位, 时长为8 d。在将造瘘管拔除之前, 需对患者进行超声检查, 若有残留, 则需行二次手术治疗。手术结束后, 观察组患者需3次/d口服泌尿宁合剂, 其药物成分为:萹蓄12g, 瞿麦12g, 金钱草30g, 石韦30g, 滑石15g, 鸡内金15g, 海金砂30g, 王不留行30g, 木香10克, 车前子30g, 冬葵子20g, 白茅根30g, 川牛膝20g, 延胡索20g, 甘草8g。上述药物水煎口服, 1剂/d, 分2次口服。

1.3 观察指标

手术后3个月对患者进行超声检查, 观察并记录两组结石清除率、残留率和复发率, 记录两组不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析

本研究应用SPSS 19.0软件, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 组间比较进行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率和残余率比较

两组结石清除率和残余率比较, 观察组均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组复发率比较

治疗后, 对两组患者均随访2年, 两组复发率比较, 观察组要显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 不良反应

两组均不存在明显的不良反应。

3 讨论

在临床上, 肾结石的有效治疗方法为微创经皮肾镜碎石术, 主要碎石术式包括气压弹道碎石、激光碎石、液电碎石以及超声碎石。其中, 钬激光是固体稀土元素钬元素在被氪闪烁光源后产生的脉冲式近红外线激光, 其波长可为2140nm左右, 能够有效地被水所吸收。在多发性肾结石的治疗中, 经皮肾镜钬激光碎石基本原理是:肾结石中的水分可对钬激光进行有效吸收, 进而可出现迅速膨胀现象, 能够对结石进行粉碎, 结石清除率较高。然后结石碎片会经由手术通道被生理盐水等冲出体外。与此同时, 如果对激光的能量进行相应的调整, 钬激光也可用于凝固止血。另外, 王效强, 张晓静等[4]指出, 术中钬激光的穿透相对较浅, 因此不会对附近组织造成严重损伤, 所以术后并发症如穿孔等较少, 属于一种安全有效的治疗肾结石的方法。

中医理论指出, 肾脏乃生命之本, 如果气机失畅, 便可发病。而多发性肾结石的并因为肾中阳气欠缺, 导致气化失职, 因此多发性肾结石的治疗原则便是补肾益气, 如果气机畅达, 则结石自下[5]。本研究中, 观察组加用泌尿宁合剂, 方中金钱草为君药, 可利尿排石, 并兼具抗炎之效;川牛膝、瞿麦可以有效地清热利湿, 并能够活血通经, 有助于促进输尿管的有效蠕动, 同时对于上尿路通道也有着扩张作用, 所以十分有助于结石的排出;王不留行、石韦、萹蓄可以有效地清心降火, 有着显著的利尿功效;鸡内金、车前子、海金沙也有着显著的利尿通淋之效;滑石、冬葵子木香等可抗炎解毒;白茅根、延胡索可发挥镇痛之效;甘草性和, 用以调和诸药。上述药物和用, 能够实现补肾益气、引导结石下行之目的。

本研究中, 观察组的结石清除率、残留率和复发率均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示, 在多发肾结石的治疗中, 泌尿宁合剂与经皮肾镜钬激光碎石的联合疗法安全有效, 值得推广。

参考文献

[1]张悦, 李安国, 李凯, 等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药, 2012, 52 (22) :39-40.

[2]陈永志, 关超, 孙远亮, 等.经皮肾镜钬激光碎石与超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石的临床对比研究[J].中国医药, 2012, 07 (11) :1421-1423.

[3]梁安坡, 及东林, 周岩, 等.采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石的效果观察[J].当代医药论丛, 2014, 23 (16) :196-197.

[4]王效强, 张晓静, 陈彩云, 等.负压吸引在微创经皮肾镜钬激光碎石术中的应用[J].世界最新医学信息文摘 (电子版) , 2014, 12 (5) :81, 90.

多发结石 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例, 其中男48例, 女22例;年龄18岁~82岁;经泌尿系B超、X线和肾功能等检查示:双肾多发性结石50例, 双肾伴输尿管结石20例, 伴急性肾衰竭5例, 结石大小为15mm~55mm, 结石形状有铸型、鹿角型、不规则型。

1.2治疗方法

给予连续硬膜外麻醉加腰麻, 麻醉成功后病人取截石位, 常规消毒手术野皮肤, 铺无菌巾, 经尿道插入膀胱镜, 找到输尿管开口, 经输尿管开口插入F6输尿管导管, 退出膀胱镜, 保留导尿, 改俯卧位, 常规消毒铺巾, 在B超引导下根据结石位置选择最佳穿刺点, 穿刺成功后见清亮尿液流出。经穿刺针置入安全导丝, 沿导丝逐步用扩张鞘扩张至F16~F18号, 无活动性出血后置入输尿管镜, 生理盐水持续冲洗, 将结石用钬激光完全击碎冲出, 查无残余结石后输尿管置入F6双J管, 取出输尿管镜, 置肾造瘘管, 拔出工作外鞘, 术毕。根据病人的具体情况采取不同的手术方式:对单纯双肾结石较小无其他并发症的一般采取双侧一次性碎石取石;对于双肾结石较大、手术时间较长、年老体弱、手术耐受性差、合并高血压心脏病等其他并发症的病人一般采取分次碎石取石术;对总肾功能正常病人, 应先治疗肾功能较差的一侧;对总肾功能不正常者则先治疗肾功能好的一侧[2], 择期进行二次手术治疗对侧肾脏, 时间一般间隔1周左右。

1.3 治疗结果

52例结石病人经钬激光一期碎石取石术, 18例病人经二期碎石取石术均取石成功, 无出血、感染、尿瘘等并发症出现, 手术时间45 min~180 min, 出血量100 mL~200mL, 住院时间7d~15d, 5例急性肾衰竭病人经取石后, 肾功能恢复良好, 血肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估

评估病人性别、年龄、饮食情况、疾病史、遗传史、过敏史、阳性体征、现存和潜在的健康问题、手术耐受性、结石大小、结石位置、结石形态、尿路有无梗阻、肾功能状态、有无感染和其他并发症, 评估心理状态和社会支持情况。

2.1.2 术前准备

术前检查三大常规, 尿培养加菌落计数, 记录24h尿量, 抽血查肝肾功能、乙肝两对半、凝血功能、抗人类免疫缺陷病毒 (HIV) 、丙型肝炎病毒 (HCV) 、梅毒 (RPR) 、血型交叉备血, 常规心电图、B超、X线等影像学检查, 术前1d备皮, 做皮肤过敏性实验, 术前晚清洁灌肠, 禁食12h, 禁饮4h。

2.1.3 心理护理

术前应耐心向病人讲解微创手术的优点、手术方法、手术效果以及术后注意事项, 减轻病人的心理压力, 使其对治疗充满信心, 取得病人的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理

术后密切观察意识、瞳孔、生命体征, 观察有无恶心、呕吐、腰椎麻醉后头痛等并发症。观察腰部有无包块、膨隆、进行性肿大, 观察有无血尿, 并准确记录24h尿量, 对伴有肾衰竭的病人记录24h出入量, 监测水、电解质、酸碱平衡、血肌酐、尿素氮变化以了解肾功能状态。密切观察有无出血、感染、体温升高、膀胱痉挛、尿瘘和其他脏器的合并损伤, 有无术中因生理盐水冲洗液被吸收而出现稀释性低钠血症。

2.2.2 各种管道的护理

2.2.2. 1 肾造瘘管护理

密切观察引流液的量、性质、颜色、妥善固定, 防止导管受压、扭曲、阻塞, 确保引流通畅, 翻身和活动时避免造瘘管脱落, 引流袋必须低于造瘘口位置, 严防引流液反流, 引流袋每日更换1次, 肾造瘘管一般于术后1周左右拔除。

2.2.2.2双J管的护理

双J管具有支撑、持续引流积血积液、排出细小碎片结石的作用, 但是双J管又是植入体内的异物, 机体会产生异常反应[3], 病人会出现腰痛、膀胱刺激征等症状, 应告知病人此属正常现象, 不必担心, 一般给予多饮水, 转移注意力等症状可以缓解。防止病人剧烈咳嗽、便秘、憋尿等增加负压, 要保持膀胱内低压状态, 防止膀胱输尿管尿液反流, 导致尿路逆行感染。双J管放置后, 泌尿系的抗反流机制消失, 易出现尿液反流, 病人卧床时尽量取半卧位, 利于引流[4], 双J管于术后4周左右拔除。

2.2.2. 3 留置尿管的护理

留置导尿管可以防止术后早期尿液反流, 避免麻醉后引起的排尿困难, 所以常规留置尿管[5]。术后48h持续开放引流, 使膀胱保持空虚状态, 按导尿常规护理, 尿管一般于术后第3天拔除, 伴有重度肾积水或同时行双侧肾脏、输尿管钬激光碎石取石术的病人, 导尿管留置时间应延长1d~2d, 以利于引流和尿路的冲洗。

2.2.3 用药护理

术后给予抗生素预防感染, 注意药物配伍禁忌及观察药物的不良反应, 对肾功能不良病人避免使用增加肾脏毒性的药物, 如氨基糖甙类等, 告诉病人遵医嘱用药, 自己不能随意用药、加药或改药, 以免加重肾脏损害, 避免服用参类、活血类药物, 以免造成术后出血[4]。

2.2.4 饮食护理

术后6h病人清醒排气后, 可给予少量流质饮食, 逐步过渡到普食, 多饮水, 保持大便通畅, 防止便秘引起腹压增高, 引发肾脏继发性出血。对伴有肾衰竭的病人早期应根据肾功能状态给予适量的优质蛋白, 避免加重肾脏负担, 待肾功能恢复正常后正常饮食, 并根据结石成分调整饮食。

2.3 出院指导

(1) 嘱病人出院后多饮水、勤排尿、勿憋尿, 注意个人卫生, 增强身体抵抗力, 预防泌尿系感染等。 (2) 定期到医院复查血尿常规、泌尿系B超, 检查结石有无复发, 监测钾、钠、氯、血肌酐、尿素氮了解肾功能状态。 (3) 如出现发热、血尿、双J管脱落等应及时到医院处理。 (4) 嘱病人术后1个月来医院拔除双J管。

摘要：[目的]总结临床钬激光碎石治疗双肾多发性结石的护理。[方法]对70例双肾多发性结石经钬激光治疗后的护理资料进行分析总结。[结果]病人经一期或二期钬激光碎石术后结石取净率为100%, 无感染、出血等并发症出现, 达到了预期效果, 病人满意度较高。[结论]完善的术前准备和高质量的术后护理是保证手术成功的关键。

关键词：双肾多发性结石,钬激光,肾衰竭,护理

参考文献

[1]李兰香, 薛银华, 朱正香.经皮肾镜钬激光碎石的手术护理配合[J].护理实践与研究, 2012, 9 (5) :139-140.

[2]文瀚东, 潘铁军, 徐耀鹏, 等.双肾结石俯卧与仰卧位经皮肾镜术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (4) :288-289.

[3]王丽姣, 宋彩萍, 谢小燕.输尿管镜取石救治双侧输尿管梗阻性急性肾衰竭的护理[J].解放军护理杂志, 2006, 23 (2) :59-60.

[4]陆素青, 文雪霖, 唐冬媛.经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理[J].护理实践与研究, 2011, 8 (18) :76-77.

多发结石 篇5

1 病例介绍

病人, 女, 45岁, 因1年前右侧腰部酸胀, 行B超检查提示为右肾结石。2014年6月30日行静脉肾盂造影检查提示多发性肾结石伴肾积水, 2014年8月17日收入我科。病人20年前与15年前在外院2次行左肾结石体外冲击波碎石术 (ESWL) , 2014年1月因“输尿管结石”外院行“输尿管镜碎石取石术”。入院后相关化验检查:甲状旁腺素110.80pg/mL, 钙2.04mmol/L, 甲状腺彩超提示右侧甲状腺结节, 倾向良性;白细胞计数6.58×109/L。8月20日复查甲状旁腺素67.47pg/mL, 尿钙2.5mmol/L。经完善术前准备于8月22日在全身麻醉下行右侧经皮肾镜碎石取石术, 术后带回右肾造瘘管一根接引流袋, 导尿管一根接引流袋。术后16h内血压波动在 (99~126) / (63~75) mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 心率波动在60/min~76/min, 病人面色较苍白。术后17h, 病人面色苍白, 测血压87/47mmHg, 17h肾造瘘引流量为300mL, 颜色为暗红, 尿液颜色为鲜红色, 引出量为2 280 mL, 立即汇报医生, 给予静脉采血提示:血红蛋白84g/L, 立即给予制动、输血1 200mL及持续膀胱冲洗, 冲洗速度为直线。术后第3日测血钾3.3 mmol/L, 测中心静脉压 (CVP) 10.5cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 给予补钾对症治疗。术后8d病人左侧臀部为7cm×8cm红斑, 右侧臀部为6cm~10cm红斑, 会阴部及双侧腹股沟出现大面积红斑, 并有蜕皮现象, 同时病人处于女性生理期。术后第10日尿液颜色转清, 停持续膀胱冲洗, 生命体征正常, 血红蛋白105g/L、血钾3.8mmol/L及各项化验指标较之前明显改善。

2 护理

2.1 出血的护理

该病人出现血压降低, 测血压87/47 mmHg、采血检验提示血红蛋白84g/L, 面色苍白、表情淡漠, 严密观察生命体征, 持续给予心电、血压、血氧饱和度 (SpO2) 监测, 并要观察病人的意识、体温、呼吸、瞳孔, 每小时记录1次。要观察肾造瘘管及留置尿管引出液的颜色、量及性状。精确记录尿量, 观察尿量的变化;尿量的变化可判断肾血液灌注及肾功能情况;注意观察微循环的改变, 如病人的面色变化、四肢末端的温度。最严重、最常见的并发症之一就是出血[2], 严密观察出血情况, 及时发现问题, 及早处理, 有利于促进术后的恢复。立即给予扩容血容量, 建立两路静脉通道, 一路颈内静脉通道, 一路外周静脉通道, 快速输血输液, 输血量为1 200 mL, 给予生理盐水持续膀胱冲洗, 冲洗速度为直线, 嘱病人制动, 减少出血几率。病人尿液转清, 血红蛋白105g/L, 生命体征正常。

2.2 低血钾的护理

临床血钾在3.0mmol/L~3.5mmol/L者为轻度低血钾。肌力减退是低血钾最早出现且较突出的症状, 及时观察病人有无肌肉无力、有无腹胀、麻痹、疲劳嗜睡情况;同时观察病人的尿量情况, 必要时记录24h尿量, 有助判断缺钾的原因及和指导补钾;观察心电变化, 及早发现心律变化。轻度缺钾可以口服氯化钾口服液;将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中餐后服用;尿量大于30 mL/h, 给予静脉补钾, 浓度要小于0.3%;输注过程中要观察外周静脉穿刺部位及周围组织, 预防钾外渗, 由于钾离子的刺激, 输液侧肢会疼痛, 滴数不宜过快, 控制在每分钟60滴, 热敷侧肢。

2.3 皮肤的护理

皮肤的观察是病人卧床制动期间的护理重点。该病人制动期间, 腰背、臀部长时间的受压和容易出汗, 同时护理对医疗的依从性强, 对皮肤观察的意识不强, 以及对女性生理期的会阴部皮肤的观察不细致。术后第9日停制动, 立即给予病人2g轴线翻身1次, 病人平卧时使用软毛巾垫在腰背及臀部, 吸收汗液。给予病人温水轻轻擦拭会阴部, 保持会阴部清洁, 同时因病人处于女性生理期。改变传统的卫生巾的使用方法, 采用OB式卫生棉条, 减少包裹会阴皮肤, 保持会阴部皮肤的干燥。并给予病人复方酮康唑乳膏外用剂, 均匀涂抹在患处。病人术后第11天, 臀部及会阴部红斑缓解。

2.4 疼痛的护理

术后疼痛多在麻醉清醒后2h~16h最剧烈[3], 病人在术后7h出现腰背部及右侧术区隐痛, 根据长海痛尺评分为4分。美国疼痛协会已建议将疼痛分级作为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征, 注意倾听病人的主诉, 观察病人意识以及病人的出汗情况, 动态评估病人疼痛, 及时处理, 有利于术后的恢复。帮助病人取舒适体位, 使双下肢弯曲60°使肌肉松弛, 张力减小, 缓解疼痛的肌肉阻力;给予病人舒缓音乐, 聊天, 看书分散注意力, 使病人能得到充足的休息与睡眠。疼痛未缓解, 汇报医生, 遵医嘱给予强痛定100mg肌肉注射, 密切观察药物的反应以及镇痛效果, 30 min后根据长海痛尺评分为2分, 病人睡眠时间6h。

2.5 安全护理

临床输血也属于一种高风险的治疗技术[4]。该病人共输注血量为3200mL、冷沉淀为20U。输注过程中要严格执行“三查八对”的制度, 严格执行无菌操纵;输注起始速度为每分钟10滴~15滴, 观察15min后无不良反应, 以每分钟20滴~30滴, 观察40min后无循环负荷的表现后逐渐加快速度, 保持每分钟40滴;血浆冷沉淀属于凝血因子制剂, 是从全血中分离出来的一种成分血。因为因子Ⅷ最不稳定, 很容易丧失活性, 在融化后的冷沉淀应在2h内输完[4]。输注后未发生不良反应。甲状旁腺激素升高, 导致血钙浓度下降, 易出现骨质疏松、骨痛症状, 指导病人活动时动作要慢, 预防骨折。

2.6 饮食护理

病人术后第4日恢复饮食, 甲状旁腺激素的生理作用是调节体内钙磷代谢, 维持体内钙和磷的平衡, 指导病人正确的饮食, 禁辛辣食物, 如生葱、辣椒;多食高蛋白食物, 如瘦猪肉;多食含钙高的食物, 如牛奶、骨头汤;低磷饮食, 多食冬瓜、鸡蛋白等;多食含钾丰富食物, 如香蕉, 因同时甲状腺素高者代谢较高, 除正常3餐之外增加餐数。

2.7 心理护理

面对术后出血490 mL时病人的心理压力很大, 表现为焦虑、恐惧, 夜间睡眠时间为4h。向病人详细耐心解释出血的原因及治疗方法的, 鼓励病人树立信心, 积极配合治疗和护理, 保持积极乐观的心态。

经过严密病情观察, 动态评估疼痛以及安全的护理防范, 病人的出血症状及时处理, 疼痛得到缓解以及未出现输血反应;但在制动期间的皮肤护理方面, 观察意识不强, 导致皮肤出现红斑, 这是护理方面的教训。

参考文献

[1]袁婷婷.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的护理[J].临床合理用药杂志, 2013, 6 (15) :152.

[2]杏玲芝, 乔够梅, 王养民, 等.经皮肾穿刺钬激光碎石术病人健康教育评价标准的构建及应用[J].护理研究, 2013, 27 (7B) :2151-2154.

[3]刘鹤红.泌尿外科病人术后疼痛的护理[J].中国医药导报, 2009, 6 (35) :112.