创伤性小肠破裂（共7篇）
创伤性小肠破裂 篇1
创伤性小肠破裂多由外力 (车祸、击打) 所致, 属临床外科常见急腹症, 临床表现主要有腹胀、腹痛, 可伴有休克。采用手术治疗创伤性小肠破裂是使患者恢复健康的最佳途径, 以往临床大多采用传统开腹手术方式治疗, 虽能救治小肠破裂患者, 但存在手术时间长、术中切口大等缺点, 给患者带来巨大痛苦[1,2]。本研究旨在探究腹腔镜技术治疗创伤性小肠破裂的临床效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月—2013年4月郑煤集团总医院收治的创伤性小肠破裂患者74例, 均符合创伤性小肠破裂的诊断标准。将患者随机分为观察组与对照组, 各37例。观察组中男21例, 女16例;年龄23~52岁, 平均 (34.7±2.4) 岁;受伤至就诊时间1~8h, 平均 (3.8±1.1) h。对照组中男22例, 女15例;年龄22~52岁, 平均 (34.7±2.4) 岁;受伤至就诊时间1~9h, 平均 (3.9±1.2) h。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
(1) 患者腹部有明显的开放性或闭合性损伤, 伴随不同程度的腹部疼痛及呕吐, 大部分患者出现白细胞和中性粒细胞计数增高现象。 (2) 查体有腹部压痛, 部分患者存在反跳痛, 少数患者肠鸣音减弱甚至消失, 移动性浊音呈阳性, 可能有血淀粉酶水平升高现象。 (3) CT检查示腹腔肠系膜水肿、小肠间游离气体影、肝周积液等。患者症状严重程度与就诊时间成正比, 根据上述诊断标准可判断患者是否有腹腔空腔脏器破裂。
1.3 方法
观察组患者予以腹腔镜技术治疗, 即患者实施气管插管全身麻醉, 沿脐部边缘做一切口, 切口直径约1cm, 后用气腹针穿刺建立CO2气腹[压力:10~12mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) ], 置入腹腔镜;后于患者脐部建立操作孔 (约3个) , 进行多角度、多位置的镜头探查, 了解腹腔内损伤情况, 并根据患者具体情况进行治疗。对照组患者予以开腹手术治疗, 即患者实施气管插管全身麻醉后于腹部正中做一切口, 逐层入腹, 了解患者具体情况后实施治疗。
1.4 观察指标
观察两组患者手术时间、下床时间、排气时间、临床效果及并发症发生情况。
1.5 临床效果判定标准[3]
显效:术后患者病情得到有效控制, 临床症状基本消失, 无疼痛;有效:术后患者病情得到一定控制, 临床症状明显改善, 存在轻微疼痛;无效:术后患者病情未得到控制甚至出现恶化, 临床症状未改善, 存在剧烈疼痛。总有效率=显效率+有效率。
1.6 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、下床时间、排气时间
观察组患者手术时间、下床时间、排气时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 临床效果
观察组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.3 并发症
观察组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表3) 。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
随着医疗技术的发展, 腹腔镜技术应运而生, 其是一种新型治疗方法, 在临床上受到医患的欢迎[4,5]。腹腔镜具有清晰度较高的特点, 探查脏器病变时可清晰地观察到细微病变情况, 对减少漏诊、误诊具有重要意义。
小肠是一个活动幅度较大的部位, 视觉盲区与死角较多, 利用腹腔镜可清晰地探查肠管挫伤部位有无内容物溢出;腹腔镜下冲洗较为彻底, 肠内容物向上腹部流动时可行局部清洗并缝合, 将腹腔内其他肠内容物、脓液吸收干净后用0.9%氯化钠溶液清洗, 有效清除小肠间隙、盆腔积液等肠内容物;腹腔镜肠修补术具有患者术后康复速度较快、术后并发症较少等优点, 符合人性化理念且可最大限度地减轻患者术中创伤;腹腔镜手术治疗后患者6h内可下床进行小幅度走动, 肠胃功能在术后1~2d逐渐恢复, 待肛门成功排气后可食用流质食物, 疼痛较轻微, 无需依靠镇痛泵镇痛[6,7]。腹腔镜手术与传统开腹手术相比, 其可避免由于脓液、肠液污染切口造成的切口感染, 且术中肠管未长时间暴露于空气中, 降低了术中患者的应激反应, 降低了肠管间脓肿及肠粘连的可能性。
本研究结果显示, 观察组患者手术时间、下床时间、排气时间短于对照组, 总有效率高于对照组, 并发症发生率低于对照组。表明腹腔镜技术治疗创伤性小肠破裂的临床效果显著, 可缩短患者手术时间, 减轻患者术中痛苦, 且并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]孙海东, 魏茂提, 穆霄燕, 等.经腹腔镜治疗创伤性小肠破裂的初步探索[J].中国医药, 2013, 8 (6) :813-814.
[2] 欧阳明, 皮钢, 刘丽.腹腔镜与开腹手术治疗外伤性小肠破裂的比较研究[J].中国医药指南, 2013, 36 (11) :512-513.
[3] 张伟耀.腹腔镜探查与治疗在腹部损伤中的应用要点分析[J].中国全科医学, 2014, 17 (23) :2740-2743.
[4] 刘凌云, 何沙, 卢永刚.应用腹腔镜微创技术诊治单纯性腹部锐器伤[J].局解手术学杂志, 2013, 22 (5) :522-523.
[5] 宋明照.对腹部闭合性外伤患者使用腹腔镜进行诊疗的临床效果观察[J].当代医药论丛, 2014, 12 (9) :232-233.
[6] 张黎明.闭合性腹部刨伤后早期隐匿性小肠破裂的CT排查[J].中国医药导报, 2012, 9 (22) :106-107.
[7] 蓝宏锦, 王荣土, 郑王勇.闭合性腹部外伤致小肠破裂79例诊治分析[J].浙江创伤外科, 2012, 17 (1) :35-36.
创伤性膈肌破裂的诊治 篇2
1临床资料
1.1 一般资料
本组25例,男性22例,女性3例;年龄:18～48岁,平均29.2岁。25例中,开放性损伤20例,其中锐器刺伤18例,高处坠物砸伤2例;闭合性损伤5例,其中高处坠落伤3例,车祸致伤1例,搅拌机致伤1例。就诊时间0.5～72h。左胸24例,右胸1例。25例均行手术。住院时间7～21d。
1.2 合并伤
本组25中均有两处以上合并伤,其中多发性肋骨骨折,血气胸15例,肺挫伤12例,心脏破裂1例,脾破裂5例,肝破裂2例,胃肠破裂4例,合并肢体、骨盆骨折7例。
1.3 临床表现
主要表现为胸痛、呼吸困难、上腹剧痛、恶心、呕吐等。如合并有严重损伤可有休克表现。查体可发现患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱,叩诊为鼓音或浊音,呼吸音减弱或消失。患侧胸部偶可闻及肠鸣音,胸部X线表现膈肌抬高,膈肌完整性消失,胸腔内可见胃泡影或气液平面纵隔健侧移位。
1.4 诊治经过
本组术前确诊15例,术中诊断10例。其中术前确诊主要通过X线检查确诊6例;通过伤道手指探查确诊2例;胸腔镜探查确诊6例;胸穿确诊1例。全组均在气管插管全麻下行手术治疗,其中经左胸切口修补14例,右胸切口修补1例,胸腹部联合切口修补1例,经腹部切口修补9例。术中均采用7号或10号丝线,间断褥式或交锁缝合修补膈肌破裂。同时处理胸腹腔脏器损伤。
2结果
本组25例TRD中,治愈24例,并发胸腔感染1例,死于失血性休克1例。
3讨论
3.1 致伤原因
开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力损伤均可造成创伤性膈肌破裂。开放性胸腹部直接损伤主要为锐器直接贯穿膈肌,致膈肌破裂;闭合性胸腹部间接暴力损伤主要是瞬时胸腹压力差骤增,腹内压力向上冲击,作用于膈肌薄弱部位而引起破裂;同时下胸廓的挤压变形、扭曲所致的剪力也是造成膈肌破裂的原因之一。
3.2 发病特点
本组25例创伤性膈肌破裂中,以青年男性发病为主,以左侧膈肌损伤为主,锐器损伤为主,多伴有其他脏器损伤为其特点。右侧膈肌破裂少的原因主要是右侧膈肌较左侧膈肌厚,膈下有肝脏遮挡,膈肌受力后因肝脏阻挡,受力方向向四周分散起缓冲作用所致,因此右侧膈肌破裂大都伴有肝脏损伤。左侧膈肌下无大的实质脏器遮挡,膈肌受力后不能分散受力方向,故易导致破裂。正常人群中绝大多数习惯使用右手,直接面对患者左侧,因此,锐器刺伤一般多为左侧膈肌损伤,本组18例锐器损伤均为左侧膈肌破裂。
3.3 早期诊断,减少漏诊
早期正确诊断是治愈本病的关键,凡患者有严重胸腹部创伤病史同时伴有胸痛、呼吸困难、上腹剧痛、呕吐等症状,查体有血气胸的临床表现,胸部听诊可闻及肠鸣,胸腔闭式引流或胸穿抽出胃肠内容物时,应警惕有膈肌破裂。可通过X线胸片、CT、上消化道造影、经气腹造影、胸腔镜等检查进行确诊。由于钝性暴力引起的膈肌破裂口一般在10cm以上,易形成膈疝,诊断相对容易。对于锐器损伤,一般破口较小,诊断相对困难。笔者体会,对于下胸部锐器损伤疑有膈肌破裂时,可通过伤道胸腔镜探查。本组有6例通过胸腔镜探查明确诊断。同时可明确有无其他脏器损伤。此方法创伤小,操作简单。对于胸腹部严重创伤在急诊手术时均应常规仔细探查有无膈肌损伤,可减少漏诊的发生。
4治疗
由于膈肌不停地随呼吸舒缩上下移动,膈肌破口难以自愈,血气胸以及进入胸腔的腹腔脏器可压迫肺,影响膈肌功能活动,产生反常呼吸,造成通气功能降低,甚至疝入胸腔的腹腔脏器推移纵隔,嵌顿绞窄,影响循环功能,其后果严重。故膈肌破裂一经确诊均应急诊手术治疗。
麻醉应该选择安全可靠的气管插管加静脉复合麻醉。本组25例均采用此麻醉方式,麻醉效果满意且安全。
手术途径的选择应根据损伤脏器的危重程度而定,以先处理致命伤,再修补膈肌为原则。手术方式力求简单有效,如损伤主要来自胸部,应经胸入路手术,这样处理胸腔脏器损伤操作方便,膈肌显露清楚。如术中需要开腹手术时,可另增加腹部切口,尽可能避免胸腹联合切口,因后者切断肋弓,破坏了胸廓的稳定性,影响呼吸功能,且术后肋软骨炎发病率高,疼痛较重,恢复时间较长。本组1例胸腹联合切口的原因为患者为刀砍伤直接致左胸腹开放性损伤,肋弓已断裂,创口实为胸腹部联合切口。膈肌修补一般用粗丝线间断褥式或交锁缝合。对于膈肌破损大,目前大多采用涤纶片人工材料修补,如无人工材料,也可用自体阔筋膜组织进行修补。
参考文献
[1]王若明,金鸿宾.创伤性膈肌破裂的诊治[J].创伤外科杂志,1999,1(2):103-104.
[2]沈宇飞,陈亮.急性闭合性创伤性膈疝28例分析[J].南京医科大学学报,1997,17(4):414.
创伤性脾破裂72例诊治体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年10月—2011年10月我院收治创伤性脾破裂患者72例, 其中男57例, 女15例;年龄13岁～70岁, 平均年龄41岁;前5年23例, 后5年49例;车祸33例, 挤压伤19例, 坠落伤13例, 其他伤7例;伤后就诊时间0.5 h～10 h 42例, 10 h以上30例;脾损伤分级Ⅰ级17例, Ⅱ级5例, Ⅲ级5例, Ⅳ级45例。
1.2 诊断依据
有损伤的病史;临床有内出血的表现;腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液;症状有腹痛、休克、腹膜炎、Kehr征。
1.3 手术方法
采用脾破裂修补术, 常规开腹后探查腹腔脏器、脾破裂的损伤程度进行脾修补术, 根据脾破裂情况实施单纯缝合、修补缝合、脾部分切除、全脾切除术。本组病例损伤程度及治疗方法见表1。
2 结果
72例中保守治疗13例均治愈, 脾包膜破裂4例仅单纯缝合即可;脾实质破裂但未伤及脾门5例采取修补缝合后痊愈;有5例脾实质破裂伤及脾门或脾部分离断, 我们采取脾部分切除的保脾手术;脾整个离断或严重碎裂的45例采取全脾切除术, 有43例治愈, 其中16例行自体脾组织大网膜移植术。行手术治疗的59例中共死亡2例, 1例合并脑疝, 1例死于多器官功能衰竭, 均死于术后48 h以内。术毕均常规脾窝置双套管引流、持续负压吸引, 全组未发生脾切除术后爆发感染 (OPSI) , 血小板升高>300万/L者给予抗凝治疗后恢复。
3 讨论
脾脏是外周免疫器官之一, 为人体中最大的淋巴器官, 位于腹腔左上方, 质地脆、易损伤, 脾脏血供非常丰富, 损伤后极易出现大出血。脾脏的功能很多, 是体内不可或缺的重要脏器, 虽然目前的脾破裂处理原则仍以手术为主, 但是保脾应该首先考虑。及时、准确、全面诊断是脾破裂治疗成功的前提, 只有及时准确地明确诊断才能正确地制定手术方法而快速进行抢救, 提高抢救成功率。其治疗手段分非手术和手术治疗两类。
非手术治疗标准如下:腹部创伤后血流动力学稳定、无腹膜炎体征、不合并其他脏器损伤, 具备B超、CT动态检测条件。本组13例符合以上标准, 腹腔穿刺为阴性或少量不凝血, 在严密观察血压、心率、红细胞比积、腹部体征下采取绝对卧床、止血药物应用后痊愈。
手术治疗:对伤后血流动力学不稳定、不排除其他脏器损伤者均可行手术治疗, 手术方法分全脾切除和保脾手术两种, 后者又分为单纯缝合、修补缝合、脾部分切除和脾切除术后自体脾组织移植术[1]。
全脾切除术优点:操作简单、时间短;缺点:切脾后免疫功能下降、有发生OPSI可能, 适用于Ⅲ级及Ⅳ级患者, 此类患者出血量大、易休克, 若盲目追求保脾手术, 可因操作复杂、费时、易失败等缺点而导致患者病死率上升, 已有血的教训。纵观外科发展史, 从盲目切除阶段到盲目保脾阶段再到目前选择性保脾阶段, 现在已形成公认的治疗原则:即抢救生命第一, 保留脾脏第二。在我国目前情况下, 脾切除术是主要术式, 患者可耐受手术、腹腔无污染、闭合性损伤、非病脾、凝血机制正常可加自体脾组织大网膜移植术[2]。
保脾手术:在“抢救生命第一, 保留脾脏第二”的前提下, Ⅰ级损伤可以行单纯缝合术、Ⅱ级损伤可以行脾修补术。方法:将脾托出切口处, 清除凝血块和坏死组织后, 水平褥式缝合, 不留死腔, 常规用明胶海绵、大网膜作垫片, 收紧缝线, 助手用止血钳夹住缝线, 在止血钳下方用丝线结扎缝线后, 再将缝线打结即无张力打结, 防止切割脾组织;Ⅲ级损伤可以行脾部分切除术:手术的重点是处理脾门部, 先离断损伤区脾脏的分支血管, 然后切断脾脏, 结扎血管, 水平褥式缝合, 断面腹膜化。以上各种术式完成后均常规脾窝处放置引流, 持续负压吸引。
通过对本组病例的分析可作出结论:脾损伤处理原则为“抢救生命第一, 保留脾脏第二”;按创伤分级标准, 具体选择不同术式以达到抢救生命, 保留脾脏, 减少术后并发症的目的。
参考文献
[1]张翼虎.医源性脾损伤临床分析[J].基层医学论坛, 2009, 13 (9) :819.
创伤性肝破裂23例治疗体会 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例患者, 男18例, 女5例;年龄为12岁~58岁, 以青年为多。其中闭合性损伤16例 (车祸致伤8例, 高空坠落致伤4例, 钝器伤4例) , 开放性损伤7例 (刀刺伤6例, 枪伤1例) 。按照1994年美国创伤外科协会 (AAST) 的肝损伤分级标准进行分级[1]:Ⅰ级3例, Ⅱ级2例, Ⅲ级9例, Ⅳ级4例, Ⅴ级2例, Ⅵ级3例。合并肋骨骨折10例, 血气胸8例, 肺损伤8例, 颅脑损伤6例、脾破裂2例、肾损伤7例、腹膜后血肿8例、肠管破裂3例、胰腺损伤5例、四肢骨折11例、骨盆骨折6例。来院时有失血性休克表现18例, 昏迷3例。入院后, 根据患者不同的受伤机制、腹部体征及病情严重程度, 积极行各项辅助检查, 部分病例结合腹腔穿刺以明确诊断。其中2例患者因病情严重未能完善相关检查。
1.2 治疗方法
非手术治疗7例, 手术治疗16例。其中6例先行介入暂时控制出血, 随后开腹手术;1例单纯缝合;清创加缝合术3例;纱布、大网膜填塞修补术2例, 清创加肝切除术4例。同时行肝动脉结扎术8例次, 肠修补术3例次, 开颅血肿清除术3例次, 脾切除术1例次, 肾切除术3例次, 胰腺修补术2例次, 胸腔闭式引流10例次, 骨折手术11例, 均在我科病情稳定后转骨科治疗。
2 结果
23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。Ⅴ级、Ⅵ级伤5例均死亡, Ⅳ级伤1例因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡, 1例因并发多器官功能衰竭 (MOF) 死亡;Ⅲ级伤1例术后因MOF死亡。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。
3 讨论
创伤性肝破裂是腹部损伤中较为常见的实质性脏器损伤, 病情危急、并发症多、病死率高, 临床抢救难度较大, 重度肝破裂合并肝周大血管损伤的手术病死率高达50%以上[2]。选择正确的治疗方法迅速控制出血是抢救成功的关键因素。
3.1 伤情判断
对伤情的准确判断对于肝破裂的抢救至关重要, 肝脏损伤的主要表现是腹腔出血和胆汁性腹膜炎。开放性损伤诊断不困难, 闭合性损伤有时诊断不易。
3.1.1 生命体征监测
对于一名急诊入院患者而言, 首先要积极观察生命体征是否平稳。根据监测患者的血压、心率、血流动力学等基本指征, 在短时间内迅速判断出患者出血量的多少, 并积极给予补液、输血、保护重要器官功能等抢救。同时积极行各项辅助检查, 明确腹腔脏器损伤情况。首选超声检查, CT检查对明确肝脏损伤部位和程度有重要帮助。
3.1.2 损伤程度判断
根据腹部体征、各项辅助检查及生命体征的监测迅速判断出肝脏损伤程度, 应用“损伤控制”原则, 短时间内制定合理的抢救方案。减少出血量, 挽救生命, 减少并发症发生。
3.2 治疗措施
3.2.1 保守治疗
对于血流动力学稳定和无腹腔内其他脏器损伤的Ⅰ~Ⅱ级患者, 即使合并有四肢骨折、胸部损伤等合并症, 保守治疗是首选的方法。治疗过程中要密切监测生命体征、腹部体征和血红蛋白, 定期复查超声、CT、MRI。
3.2.2 介入治疗
对于经积极保守治疗但血肿进一步增大的Ⅰ~Ⅱ级患者, 或者是Ⅲ级伤以上的患者, 或者合并重度颅脑损伤、肺部创伤严重的患者, 不能耐受手术或为手术争取时间, 这种情况下可以行介入治疗, 选择性肝动脉栓塞或暂时阻断血供, 为手术争取宝贵的时间。同时对于骨折出血也可行选择性血管栓塞, 减少出血, 维护重要脏器的血供。介入治疗对术后再出血患者疗效较好, 对于创伤性肝破裂出血行介入治疗的时机和指征, 过去的原则是选择生命体征相对平稳, 或者经积极抗休克治疗后患者生命体征趋于稳定, 同时不伴其他脏器损伤者;目前认为肝脏Ⅲ、Ⅳ级裂伤, 动脉造影显示造影剂外溢为栓塞治疗的指征。部分学者也提出对创伤性肝破裂出血的患者应尽早施行血管造影及动脉栓塞, 这样可降低病死率, 特别是对损伤程度为Ⅴ级的患者, 越早进行栓塞, 并发症的发生率会明显降低;如果患者合并凝血功能障碍或者外科手术止血困难时, 即使生命体征不稳定, 也应当积极行动脉栓塞止血[3]。
3.2.3 手术方法
处理肝脏破裂我们主要采取以下手术方式, 包括单纯缝合术、清创加缝合术、清创性肝切除术、规则性肝叶切除术、纱布及大网膜填塞术等。具体手术方式应根据肝脏损伤程度和患者的具体情况, 应用“损伤控制”原则, 选择最恰当的手术方式, 迅速止血, 尽可能保留未受损伤和损伤较少的肝脏组织, 缩短手术时间, 可减轻手术引起的二次打击, 有利于降低并发症的发生率[2]。
3.2.4 损伤控制原则
“损伤控制”是指外科用以控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。随着医学的不断发展, “损伤控制”原则在临床救治实践中得到广泛应用, 同时也为危重症患者的抢救提供了一个新的理念和思路。其核心就是把外科手术看作是整个抢救过程的一部分, 保持患者内环境的稳定, 提高对二次手术创伤打击的能力, 早期尽可能简化手术方案, 保护重要脏器的功能, 联合ICU复苏以及最终进行确定性手术等, 是“损伤控制”原则在整体化治疗中的关键[4]。
总之, 肝脏损伤是腹部损伤中的危急重症, 常发生严重出血, 导致失血性休克而严重危及生命。基本治疗原则是:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏, 建立通畅的引流, 同时抢救生命是重中之重。当在临床工作中遇到此类患者, 应当在严密监测患者生命体征的同时, 积极行辅助检查, 在积极纠正或改善休克的同时, 在最短时间内判断出肝脏破裂损伤的程度、部位, 应用“损伤控制”原则, 在保证重要脏器功能的情况下, 合理应用积极有效、创伤小的治疗方法挽救患者生命。对于有合并其他部位损伤的患者, 首先要根据伤情的危重程度积极处理危及生命的损伤, 同时又不可忽视其他部位损伤的处理, 在多器官损伤的处理原则中, 既要把各部位视为整体, 又要找出主要危急生命的损伤部位, 制定出轻重缓急的抢救措施, 整个过程必须迅速、准确、有效。合理的治疗方式是治疗严重创伤性肝破裂的关键所在, 同时应积极处理合并伤, 特别是胸腹联合伤的诊治, 作出正确的诊断和选择正确合理的治疗方案, 是挽救患者生命、降低病死率的最有效方法。
摘要：目的 探讨创伤性肝破裂的临床处理方法, 提高治愈率, 降低病死率。方法 总结分析我院2009年7月—2013年7月收治的23例各种原因所致创伤性肝破裂患者的临床资料, 其中闭合性损伤16例, 开放性损伤7例。结果 23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。其中因肝破裂累及门静脉及下腔静脉致出血性休克死亡5例;因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡1例;术后因发生多器官功能衰竭 (MOF) 死亡2例。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。结论 术前、术中合理评价肝脏破裂的性质、部位、程度, 选择合理的治疗方法, 应用“损伤控制”原则, 可使创伤性肝破裂患者的治疗取得良好结果。
关键词：创伤性肝破裂,评估,治疗方法,损伤控制原则
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:405.
[2]董志涛, 罗昆仑, 方征, 等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (12) :1107-1109.
[3]尹化斌, 谭建平, 王玉峰, 等.创伤性肝破裂出血的介入治疗[J].上海医学影像, 2008, 17 (2) :140-141.
创伤性脾破裂的临床护理干预 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选本组研究的91例创伤性脾破裂患者均为我院2014年7月—2015年7月收治,并接受保守治疗,经临床影像学检测明确诊断为创伤性脾破裂,随机分成2组,即观察组和对照组,分别为46例、45例。其中,观察组中男24例,女22例;年龄为11岁~69岁,平均年龄为(34.1±4.8)岁;脾脏损伤程度:Ⅰ级29例,Ⅱ级14例,Ⅲ级3例。对照组中男23例,女22例;年龄为11岁~70岁,平均年龄为(34.2±4.7)岁;脾脏损伤程度:Ⅰ级28例,Ⅱ级12例,Ⅲ级5例。2组患者均无严重血液系统疾病、精神疾病且意识清晰,就本次研究签订了知情同意书,在年龄、性别、伤情等基线资料的比较上均无统计学差异(P>0.05)。
1.2 护理方法
对照组患者应用常规护理,包括常规体征检查、起居护理、用药指导和出入院手续办理等,不强调特殊护理内容。观察组患者应用综合护理干预,其具体干预措施包括:①基本护理。a)患者入院后快速开放静脉通道(血压低者需开放2条静脉通道),并补充液体与药物,补液量控制在2 500~3 000 m L/d,纠正其水电解质紊乱,尽可能选取上肢贵要静脉或者头静脉。应用止血药物,给予抗生素治疗,疼痛剧烈者可应用止痛镇静药物。b)患者禁食、胃肠减压期间做好其口腔清洁工作,教导其学会有效咳嗽、咳痰的方法。长期卧床或者肺部感染者,则应帮助其翻身,及时予以叩背等,按摩其受压部位。保证床单整洁、干燥,并定期更换衣物和被褥。保证病房内温湿度适宜,空气新鲜。②病情观察。在患者治疗期间,护理人员应严密观察患者病情变化,包括心理状态、语言表达能力、意识状态、刺激反应和是否昏迷等,并警惕其并发休克。同时,隔30 min检测1次患者的血压,血压稳定后,可隔1 h~2 h检测1次血压变化,若患者血压降低则应立即报告医生处理。同时,观察患者呼吸、体温和脉搏以及尿量等变化,关注其腹部体征,做好记录工作,一旦发生异常需立即处理。③心理干预。护理人员为其详细解释创伤性脾破裂致病过程、治疗方法和注意事项以及转归情况等,并选取成功案例现身说法;同时,积极与患者交流,做好情绪疏导工作,加强与患者家属的沟通,鼓励家属给予患者精神支持、安慰,为其创建温馨、和谐的家庭气氛。④饮食干预。脾破裂内出血患者会出现电解质、酸碱失衡,补液时应指导患者进食高热量、易消化、高蛋白和高维生素食物。急性期叮嘱其禁食,病情稳定后可给予流质以及半流质食物,并逐步过渡至普通食物。因患者需卧床休息,活动量较小,减少了胃肠蠕动,易发生便秘。护理人员应指导其多进食新鲜蔬菜和水果,并提高饮水量,必要时可予以人工通便。
1.3 观察指标
统计2组患者保脾成功率,其中经保守治疗成功者,即为保脾成功;保守治疗失败而转为手术治疗者为保脾失败。统计2组患者住院时间。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者保脾成功率对比
观察组保脾成功率为95.7%,高于对照组的80.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 2组患者住院时间对比
观察组患者住院时间为(14.8±2.7)d,明显短于对照组的(20.5±3.4)d,差异有统计学意义(t=4.310,P<0.05)。
3 讨论
创伤性脾破裂属于临床常见脾脏疾病,其传统治疗措施是脾切除术。伴随对于人体脾脏的免疫功能认知和检测手段的不断进步,传统疗法受到冲击,保守治疗方案凭借其保留脾脏的优势日益受医学工作者的重视和推崇。而创伤性脾破裂患者在保守治疗期间,应用恰当的护理干预措施,有助于提升其保脾成功率,并加速痊愈。但通过研究既往临床实践结果可知,常规护理无法满足患者保留脾脏的需求。
综合护理干预是目前医学护理领域中新型护理干预模式,要求护理人员遵循“以人为本”的护理观念,总结既往护理经验,采取循证医学方式不断完善不同疾病的护理服务,从而为患者提供系统化、全面化护理[4]。本研究中即对观察组患者实施综合护理干预:首先,基础护理有助于保守治疗顺利开展,为患者提供舒适的治疗、休养环境,并避免其并发口腔溃疡等并发症发生[5];其次,病情观察有助于护理人员动态掌握其病情进展情况,并及时维持其生命体征平稳;再者,创伤性脾破裂主要是意外受伤所导致,患者精神会受到严重打击,导致其出现紧张、恐惧等情绪。而此时提供心理护理,可打消患者内心顾虑,并改善其遵医行为和心理状态,增强其治疗信心;最后,饮食干预可增强患者免疫力,改善其整体健康状态,并避免其因便秘而导致内出血等并发症发生。由本次研究发现,观察组患者保脾成功率明显高于对照组,住院时间显著较短,充分印证了综合护理干预在创伤性脾破裂治疗中的积极作用。
参考文献
[1]贺翠莲.外伤性脾破裂的抢救和护理[J].中国民间疗法,2015,23(12):95-96.
[2]段小玲.外伤性脾破裂伴有失血性休克患者急症急救的临床治疗观察[J].中国继续医学教育,2015,7(22):238-239.
[3]韩桂荣.外伤性脾破裂非手术治疗的临床观察与护理[J].中国继续医学教育,2015,7(15):232-233.
[4]李俊杰.外伤性脾破裂行脾切除术的围手术期护理体会[J].中国保健营养,2015,25(15):156.
23例创伤性结肠破裂的治疗体会 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月-2014年3月笔者所在医院收治的创伤性结肠破裂23例, 其中男15例, 女8例;年龄16~64岁, 平均 (42.1±13.1) 岁, 受伤到入院时间为0.5~10 h, 平均 (5.2±2.2) h。创伤性结肠破裂的损伤原因:车祸伤共有20例, 锐器伤共有2例, 高空坠落物扎伤共有1例, 其中1例合并小肠、脾、胰损伤, 1例并发室隔综合症。
1.2 方法
23例患者均接受手术治疗, 4例患者进行左半结肠的单纯缝合修补, 5例患者进行右半结肠的单纯缝合修补, 7例患者切除其损伤结肠并给予双管式造口术, 7例患者切除其损伤结肠并给予吻合近端结肠造口术。手术进行过程中, 在采取大量生理盐水冲洗之后, 再采用生理盐水+庆大霉素进行冲洗。若患者污染严重, 注意采取双氧水清洗, 确保有效地控制、预防有可能出现的腹腔感染。接着, 再采取大量生理盐水来冲洗患者腹腔。23例患者都留置腹腔双套管引流。
1.3 疗效评定
治愈:在接受合适的结肠手术后, 患者临床症状得到了明显缓解甚至消失, 基本恢复肠功能, 其他的合并伤、并发症等经过相应治疗后得到恢复, 患者达到出院要求[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床治疗效果
23例患者中, 共有18例患者接受一期手术治疗, 18例患者均治愈, 并且没有出现任何并发症;在二期手术治疗中, 其中有2例患者得到治愈, 23例患者中的总治愈率为87.0%。接受二期手术治疗后, 1例患者出现了腹腔脓肿, 1例患者在手术后出现了切口裂开、感染, 1例患者出现了局灶性肠坏死, 在接受相应的有效治疗后均得到治愈。
2.2 治疗前后生存质量比较
治疗前后, 患者如实填写SF-36生存质量量表, 统计总分。治疗前, 患者总分 (85.2±8.6) 分, 治疗后, 患者总分 (91.2±9.2) 分显著高于治疗前, 比较差异有统计学意义 (t=2.285, P=0.027) 。
3 讨论
3.1 关于结肠破裂的诊断方面
临床上并没有典型的结肠损伤临床表现, 且单纯结肠损伤情况较少, 较多表现为合并多脏器伤、多发伤或者伴失血性休克[3]。在诊断结肠损伤合并伤或者单纯性的结肠损伤但并不需要接受紧急剖腹术者, 应该根据外伤病史、腹穿阳性以及伤后持续腹痛等方面来作为重要的诊断依据。对于一些高度疑似是结肠损伤的患者, 应进行剖腹探查, 可有效避免出现有可能出现的感染性休克。对于迟发性结肠破裂或者坏死者, 在受伤后的一段时间内并不会出现典型的急腹症表现, 而在受伤几天甚至10多天后才会出现腹膜炎, 其发病初期较轻, 再逐渐加重[4]。依据腹部外伤后出现的呕吐、腹痛、恶心、腹膜炎等体征, X线能见典型气腹征以及诊断性穿刺抽出其粪便样液体, 就可以确诊为结肠损伤。
3.2 关于结肠破裂的治疗方面
对于结肠破裂患者, 均需要接受手术治疗, 在手术治疗中应考虑以下情况[5,6,7]。结肠壁较薄, 且血液循环较差并容易积气, 所以组织愈合能力弱, 在缝合伤口后容易形成瘘;患者的结肠粪便存在着大量细菌, 若肠壁破裂, 会发生腹腔感染, 一些G-需氧型细菌会产生内毒素而致病, 而厌氧型细菌则会产生外毒素、荚膜多糖来致病, 而且在坏死组织、肠液中存在致病作用;在结肠破裂后出现的全身炎性反应之中, 肠道反应明显, 如通透性增强、肠道扩张、腹腔脓肿等;相对于左半结肠, 右半结肠内的细菌密度低, 血供丰富。因而在选择手术方法时应考虑以下情况[8,9]。患者年纪大, 身体状况差, 应该避免一期手术;合并伤较为严重者可以选择引流或者造瘘;就诊时间>10 h时应考虑二期手术, <10 h时考虑进行一期修补或者部分切除吻合;破裂位置位于左半结肠应主要选择二期手术, 位于右半结肠时可以行一期手术;破裂口>2 cm时可以行造瘘二期手术, <2 cm可以行一期修补;腹腔污染较为严重时应进行二期手术, 对于污染较轻者可进行一期手术。
本文中, 23例患者中18例采用一期手术治疗, 且均痊愈, 这表明符合一期手术指征情况下, 采取一期手术治疗可以获得满意的效果。而治疗前, 23例患者的生存质量评分为 (85.2±8.6) 分, 而治疗后23例患者得分为 (91.2±9.2) 分, 这表明治疗后能够提高患者的治愈率, 大大提高了患者的生存质量。
摘要：目的:探讨23例创伤性结肠破裂的治疗体会。方法:选取2009年2月-2014年3月笔者所在医院收治的创伤性结肠破裂23例, 均接受手术治疗, 4例患者进行左半结肠的单纯缝合修补, 5例患者进行右半结肠的单纯缝合修补, 7例患者切除其损伤结肠并给予双管式造口术, 7例患者切除其损伤结肠并给予吻合近端结肠造口术。结果:23例患者中, 共有18例患者接受一期手术治疗, 18例患者均治愈;在二期手术治疗中, 其中有2例患者得到治愈, 23例患者的总治愈率为87.0%;治疗前患者生存质量评分为 (85.2±8.6) 分, 治疗后患者总得分为 (91.2±9.2) 分, 治疗后患者得分显著高于治疗前, 两组比较差异有统计学意义 (t=2.285, P=0.027) 。结论:选择一种正确的、合适的治疗方法, 能够提高患者的治愈率, 提高患者的生存质量。
关键词：结肠破裂,创伤性破裂
参考文献
[1]易瑒.创伤性结肠破裂一期手术治疗的可行性分析[J].中国全科医学, 2013, 16 (3) :314-315.
[2]李巍.18例外伤性肠破裂临床治疗的探讨与研究[J].中外医学研究, 2010, 8 (16) :157-158.
[3]莫家伟, 杨勇, 黄辰宾, 等.20例创伤性结肠破裂一期手术治疗临床分析[J].岭南现代临床外科, 2014, 14 (1) :92-94.
[4]戴佳文, 于情, 尤建权, 等.外伤性结肠破裂的诊治及一期手术体会[J].山东医药, 2012, 52 (45) :85-86.
[5]钟秀洪.外伤性结肠破裂68例急诊处理体会[J].海南医学, 2013, 24 (14) :2121-2122.
[6]朱永军.外伤性小肠破裂67例临床诊治分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (31) :112.
[7]朱量, 程书榜, 李林林.腹腔镜下行右半结肠切除术35例的临床研究[J].中国医学创新, 2013, 10 (21) :19-20.
[8]邓守庭.论120例外伤性结肠破裂的诊断与治疗研究[J].中国医药指南, 2012, 15 (34) :504-505.
创伤性脾破裂35例诊治分析 篇7
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院外科2010年7月～2013年12月收治的创伤性脾破裂患者共35例,其中男性21例,女性14例,年龄18～61岁,平均(46±11.3)岁。致伤原因为车祸伤16例,高空坠落伤8例,殴打伤5例,刀刺伤4例,其他2例。伤后至就诊时间0.5～7.5 h,平均2.5 h。开放性损伤9例,闭合性损伤26例。
1.2损伤程度
脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准,经手术、B超或CT确定。本组损伤程度Ⅰ级4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级15例,Ⅳ级8例,Ⅴ级2例。
1.3诊断依据
有损伤的病史；临床有内出血的表现；腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液；症状有腹痛、休克、腹膜炎、Kehr征。经过了解外伤病史,借助B超、CT扫描和诊断性腹腔穿刺检查,明确诊断为创伤性脾破裂。35例患者中,左上腹压痛患者19例,占54.29%；出现口渴、烦躁、血压低、心率快及尿少等休克表现者16例,占45.71%。
1.4治疗方法
1.4.1非手术治疗
对腹部受伤后病情发展平稳,无休克或容易纠正的一过性休克,影像学检查(B超、CT)证实脾破裂比较局限和表浅,无其他脏器合并症,血液动力学稳定,给予保守治疗,严密观察血压、脉搏、腹部体征、血红蛋白及影像学变化,采用卧床休息、输液、应用止血药物,必要时输血,本组共13例患者采用保守治疗。
1.4.2 手术治疗
对于受伤后血流动力学不稳定,或伴有腹外重要器官损伤,或不能排除腹内其他脏器损伤者行手术治疗。观察中发现继续出血或有其他脏器损伤则立即中转手术。采用脾破裂修补术,常规开腹后探查腹腔脏器、脾破裂的损伤程度进行脾修补术,根据脾破裂情况实施单纯缝合、修补缝合、脾部分切除、全脾切除术。
2结果
35例患者中非手术治疗13例,其中1例保守治疗8 h后出现血流动力学不稳定,有休克表现改为手术治疗(脾切除术)后痊愈,余12例均痊愈。手术治疗22例,全部痊愈,其中1例出现脾窝积液,经过抗生素应用及延长引流等处理后痊愈。
3讨论
脾脏是腹腔内一种实质性脏器,供血丰富,质地脆弱,因此损伤时容易出现脾破裂[1]。脾破裂部位多见于脾上极或膈面。破裂如发生在脏面,尤其是临近脾门者,有撕裂脾蒂的可能,此时出血量大且迅速,患者可迅速发生休克甚至有生命危险。对于创伤性脾破裂患者,首先是早期诊断,避免漏诊,查体不详细和合并症的掩盖是漏诊的主要原因。出血性休克是外伤性脾破裂致死的主要原因,此时应迅速建立深静脉通路同时快速补液,严重出血时应早期补充悬浮红细胞纠正贫血,输新鲜冰冻血浆补充凝血因子,必要时应用正性肌力药物,对活动性出血未得到有效控制者进行限制性液体复苏,一般将收缩压控制在80～90 mmHg,平均动脉压控制在50～60 mmHg,同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况[2]。
关于治疗方法的选择,根据患者轻重而言,轻度脾破裂腹腔内出血不多,或包膜下血肿渗血少者,无休克,B超探查出血较少,多数可行保守治疗,但确定或怀疑合并腹腔内其他脏器损伤者则应剖腹探查[3]。研究显示脾切除术后的患者对感染的抵抗力下降(尤其是婴幼儿),因此在“抢救生命第一,保留脾第二”的原则下,尽量采用保脾的方法。若脾严重破裂或脾蒂严重断裂,出血多,宜行脾全切除术,对于合并伤者处理较为复杂,需与有关科室密切配合,统筹安排,应先处理危及生命的损伤。
通过对本组病例的分析可作出结论：脾损伤处理原则为“抢救生命第一,保留脾脏第二”；早期诊断,避免漏诊,严密监测,快速处理失血性休克等急危重症患者的方法；按创伤分级标准,具体选择不同术式以达到抢救生命,保留脾脏,减少术后并发症的目的。
参考文献
[1]陈小春,张桂英,余小舫,等.外伤性脾破裂的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志,2004,16(3):200-201.
[2]沈睿熙.基层医院外伤性脾破裂38例诊治体会.云南医药,2009(03):388-390.