创伤性脑疝（精选3篇）
创伤性脑疝 篇1
创伤性颅内血肿所致急性脑疝患者, 抢救时需要争分夺秒, 而常规开颅手术术前准备时间一般较长, 严重影响脑疝患者的抢救效果。南通市第三人民医院神经外科自2006年1月-2013年3月对重型颅脑损伤中因急性颅内血肿致脑疝的部分患者采用术前床边紧急锥 (钻) 颅引流部分血肿, 及时缓解了脑疝, 改善了患者预后, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集南通市第三人民医院神经外科2006年1月~2013年3月间收治的颅脑损伤后幕上急性颅内血肿压迫致急性脑疝患者, 查阅病历, 排除严重多发伤或合并严重内科系统疾患可能影响预后患者, 共55例符合要求患者, 根据是否行术前锥颅分为两组, 两组病例资料如下。锥 (钻) 颅组:开颅手术前行床旁紧急锥 (钻) 颅引流减压, 共32例, 男26例, 女6例, 年龄23~75岁, 平均50.8岁, 有中间清醒期及继发性昏迷21例, 昏迷进行性加重11例, 一侧瞳孔散大18例, 双侧均散大14例, GCS评分为3~8分, 平均5.60分, 头颅CT:急性硬膜下血肿合并不同程度脑挫裂伤22例, 急性硬膜外血肿10例。发生脑疝至锥 (钻) 颅时间:<30min者25例, 30~60 min者5例, 超过60 min者2例。发生脑疝至开颅减压时间为60~120 min, 平均75 min。对照组:直接行开颅手术, 共23例, 男16例, 女7例, 年龄21~69岁, 平均54.2岁;有中间清醒期及继发性昏迷16例, 昏迷进行性加重7例, 一侧瞳孔散大18例, 两侧均散大5例;入院时GCS评分为3~8分, 平均5.34分;头颅CT:急性硬膜下血肿合并不同程度脑挫裂伤19例, 急性硬膜外血肿4例。发生脑疝至开颅减压时间为45~110min, 平均70min。两组患者年龄、GCS评分经卡方检验, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
锥 (钻) 颅组:术前一般不使用甘露醇、呋塞米脱水, 如CT完成前发现一侧或双侧瞳孔散大, 立即于瞳孔较大侧颞部行锥 (钻) 颅探查, CT完成后脑疝形成者则根据头部CT于颅表定位, 选择血肿相对较厚层面, 避开脑膜及脑重要血管及功能区, 局部剃发, 常规消毒、铺洞巾, 局部麻醉或不予麻醉, 早期多采用钻颅术:作一长约3cm的切口 (尽量于开颅减压的手术切口线上并尽量靠近颞底部以利脑疝缓解) , 撑开头皮, 手摇钻钻颅形成一直径约1.5cm的骨孔, 硬膜下血肿十字切开硬膜。后期多采用锥颅术 (锥颅器械由山东大正医疗器械公司提供) :以凹槽手锥钝性刺破头皮少许, 手持5mm颅锥锥透颅骨, 再以凹槽手锥清除骨道内骨屑, 硬膜下血肿以三棱锥刺破硬膜。锥 (钻) 颅成功后先自然放出部分积血, 然后可小心置入多侧孔导管于血肿腔抽吸引流血肿, 缝合头皮固定导管接袋持续引流。锥 (钻) 颅引流后继续完善术前准备, 尽快送手术室施行常规开颅术。对照组:经过头部CT确诊颅内血肿并临床表现有脑疝形成, 立即甘露醇、呋塞米脱水利尿降颅压同时积极完善术前准备, 直接急诊常规开颅。开颅术:全麻下施行, 硬膜外血肿根据血肿部位行相应骨瓣开颅清除残余血肿, 必要时去骨瓣减压;合并严重脑挫裂伤的硬膜下血肿一般采用江基尧教授引进的标准大骨瓣开颅术[1]清除血肿及脑挫裂伤灶, 一般均需行去骨瓣减压, 硬膜外 (下) 置引流。两组病例术前有呼吸衰竭者立即气管插管, 术后处理相同, 继续保持呼吸道通畅 (必要时气管切开) , 给予预防感染、脱水剂、神经营养药、肠内外营养支持及对症治疗措施, 部分病例有迟发性颅内血肿行再次开颅血肿清除, 必要时恢复期配合高压氧、针灸等康复治疗措施。
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS 18.0统计软件处理。计数资料比较采用卡方检验, 等级资料比较采用秩和检验, 以P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
伤后3个月时按GOS评分标准评估预后 (分为良好、轻残、重残、植物生存和死亡) , 两组预后比较见表1。经统计学分析秩和检验, 锥颅组总体死亡率、植物生存率、重残率低于对照组 (P<0.05) , 而预后良好率、轻残率高于对照组 (P<0.05) , 表明锥 (钻) 颅组的治疗效果优于常规组。其中锥 (钻) 颅组32例中有22例 (其中18例为脑疝形成后30min内减压者, 4例为30-60min内) 经紧急锥 (钻) 颅减压后一侧瞳孔明显回缩, 其中15例意识有好转 (均为脑疝形成30min内减压者) 且其中有13例3月后GOS分级为良好或轻残, 10例锥颅后无效者为合并原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤或锥颅时超过60min者;而对照组23例经脱水利尿仅有3例瞳孔有回缩, 但意识无明显改善。提示术前锥颅减压改善脑疝效果明显, 且脑疝形成30min内减压者效果更佳。
注:与对照组比较, aP<0.05。
3 典型病例
患者, 男性, 33岁, 车祸外伤0.5h后由120送入急诊抢救室时体检。双侧瞳孔散大, 右侧5.0mm, 左侧4.5mm;GCS评分3分, 呼吸慢, 6次/分, 有呕吐物, 立即气管插管畅通呼吸道, 为尽快缓解脑疝先立即于右侧颞部锥颅探查, 硬膜外无血肿, 刺破硬膜见到血性脑脊液喷出压力较高, 向前下小心置入多侧孔硅胶导管于硬膜下约3cm, 以注射器反复抽吸出血肿量约60ml, 10min后患者双侧瞳孔相继回缩, 左侧3mm, 右侧4mm, GCS评分上升至6分, 送检头颅CT提示右侧大脑半球弥漫性脑挫裂伤并出血, 右侧颞部硬膜下残余少量血肿, 继续完善术前准备后送手术室急诊行右侧标准大骨瓣开颅清除残余血肿及挫灭失活脑组织及脑内血肿, 并去骨瓣减压, 治疗15d后患者神志转清醒, 遗留左侧肢体轻偏瘫, 3个月随诊时GOS评分为良好并行颅骨修补痊愈。
4 讨论
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发性病变, 其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%, 但在重型颅脑创伤中几乎有半数病人并发颅内血肿[2]。而创伤性颅内血肿一旦继发急性脑疝形成不及时救治死亡将不可避免。众所周知, 瞳孔散大为脑疝的重要临床表现, 脑疝早期一侧瞳孔散大, 晚期则双侧瞳孔散大。有实验研究表明双侧瞳孔散大持续到90min是接近意识不可逆的时间极限[3], 而颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为脑疝后30min内, 超过这一时限, 发生不可逆性脑损害的概率会明显增加[4], 所以如何争取在这一最佳时间窗内尽早减压成为脑疝患者取得良好救治效果的前提。但在临床工作中发现创伤性急性颅内血肿如出血量较大或进行性出血因各种原因延误往往在到达急诊抢救室时已有脑疝形成, 另有部分患者就诊后颅内血肿进行性增大, 在行CT检查搬运途中、临床观察、术前准备等过程中出现一侧或双侧瞳孔相继散大脑疝形成, 而常规开颅手术前需行剃发、抽血化验、配血、术前谈话签署手术知情同意书, 准备时间较长, 平均约需50-60mim, 骨窗完成前尚需插管全麻、切皮, 还需20-30min, 所以往往错过最佳抢救时间窗, 导致抢救成功率低, 死、残率高。锥颅硬 (软) 通道技术清除血肿因其器械简单、手术时间短、且易于操作, 在基层医院十余年来应用于部分高血压脑出血, 与开颅手术效果相当, 可部分替代开颅手术[5];受到其启发, 笔者近年来将这一技术应用于抢救颅脑损伤继发颅内血肿压迫致脑疝形成患者, 通过于脑疝形成后第一时间行锥 (钻) 颅引流部分血肿, 有效降低了颅内压, 达到了在最佳时间窗内部分缓解脑疝目的, 配合开颅手术, 显著改善了创伤性脑疝患者的预后 (与常规开颅手术组比较) , 这与其他一些作者的类似研究结果相一致[6,7]。本组研究还发现脑疝形成30min内锥颅减压者瞳孔均很快有不同程度回缩, 部分患者甚至意识有好转, 脑疝缓解较快, 也能更显著改善预后, 说明尽快减压必要性大, 30min内锥颅减压最佳, 而超过60min锥颅减压效果不明显。需要指出的是, 与高血压脑出血不同, 创伤性颅内血肿急性期 (如硬膜外血肿) 于锥颅时出血并未停止, 多数仍可见活动性出血自引流管外流, 不能行尿激酶溶解液化残余血肿, 需进一步手术清除残余血肿并直视下止血, 而且急性硬膜下血肿多合并严重脑挫裂伤, 在锥颅引流后将因脑挫裂伤继发脑水肿、脑肿胀进展使颅内压再次升高而致病情再次恶化, 故还需争取时间尽快开颅手术, 并不能替代开颅减压[7]。对于创伤性颅内血肿脑疝伴有严重多发伤失血性休克的患者, 如休克未纠正直接开颅减压可能由于中枢减压导致血压反射性突然下降及手术失血而使休克加重甚至出现术中死亡, 而休克纠正后再行开颅手术可能脑疝时间太长导致脑死亡, 治疗颇为棘手, 选择部分轻度休克病例在补液扩容的同时, 迅速行锥颅血肿外引流术, 部分缓解脑疝, 待休克纠正后再行开颅减压手术, 则不失为一种较好的治疗策略, 可以最大限度恢复患者脑功能, 提高患者预后水平[8]。另外术前锥颅减压不适用于弥漫性脑挫裂伤继发弥漫性脑肿胀所致脑疝的患者, 对合并原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤患者也不能改善预后。
笔者对实施锥 (钻) 颅术及时抢救脑疝形成患者有以下体会: (1) 医院管理上对脑疝形成患者应开通绿色通道, 病区或抢救室应常规准备高压灭菌的锥钻颅减压包以方便随时取用, 急诊抢救室应第一时间通知脑外专科医生会诊, 以达到第一时间判断并实施锥颅术; (2) 锥颅与钻颅相比较:因大部分医院均配有手摇钻, 钻颅减压更方便开展, 骨孔直径更大, 清除血肿效果更好, 但需切开头皮2-3cm, 所以最好于预定开颅切口线上切开, 而锥颅无需切开头皮或仅需刺破头皮少许, 更为迅速, 无需考虑与开颅手术切口关系, 但需另外配置锥颅器械, 且骨孔直径仅5mm左右, 积血不易自行溢出, 需配合置管抽吸才能清除较多血肿。 (3) 为节约时间, 抢救时可将参与抢救医师分为两组, 一组负责术前准备及谈话签字, 另一组负责锥 (钻) 颅技术实施; (4) 锥 (钻) 颅一般要求不高, 局部麻醉即可, 如病人已深度昏迷, 也可不予麻醉;局部剃发3-5cm左右即可, 锥颅完成后再继续剃发; (5) 虽然手摇钻或颅锥一般均有保护装置, 谨慎操作一般不会误入脑实质内, 但应尽量避开脑重要功能区, 而且锥 (钻) 颅因不能止血, 应避开如脑膜中动脉等重要血管经过部位。
综上所述, 针对主要因创伤性硬膜外 (下) 血肿所致急性脑疝形成的患者, 急诊锥 (钻) 颅术作为一种抢救手段, 配合开颅手术, 疗效显著, 且以脑疝形成后30min内实施为最佳, 值得临床进一步推广。
摘要：目的 探讨创伤性脑疝患者术前行锥 (钻) 颅引流减压对预后的影响。方法 回顾性分析南通市第三人民医院神经外科2006年1月-2013年3月55例颅脑损伤后因幕上硬膜外 (下) 血肿致急性脑疝患者的临床资料, 其中32例患者开颅手术前床旁紧急锥 (钻) 颅引流减压进行抢救, 23例患者直接行开颅手术治疗, 两组进行对照比较。结果 锥 (钻) 颅组32例中有22例 (69%) 经紧急锥 (钻) 颅减压后瞳孔明显回缩, 其中15例意识有好转。GOS预后评分在两组分布差异有统计学意义, 锥 (钻) 颅组预后明显好于对照组。结论 锥 (钻) 颅引流减压简单、易行, 是颅脑损伤后因幕上硬膜外 (下) 血肿压迫致急性脑疝形成的一种重要抢救手段, 配合开颅手术, 疗效显著, 值得推广。
关键词：外伤性颅内血肿,脑疝,锥颅术
参考文献
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创伤性脑疝 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5月—2011年5月, 我院诊治30例创伤性脑疝患者, 男24例, 女6例, 年龄15.5岁～68.0岁。所有患者均有不同程度的昏迷和 (或) 伴有呕吐、视神经乳头水肿, 以及单、双侧瞳孔的散大等, 颅脑CT或者MRI检查示弥散性轴索损伤、单发或者多发性颅内血肿合并脑挫裂伤, 中线结构移位大于6 mm, 环池和鞍上池区域显示不清, 均确诊为创伤性脑疝。
1.2 手术方法
通过气管插管, 在全麻状态下, 采用标准创伤大骨瓣开颅术。在颧弓上耳屏前方大约1 cm处, 做一大小合适的切口, 由耳廓上方, 沿着后上方延伸, 直至颅顶正中线, 然后沿正中线向前至额部发际下, 必要时, 可以将切口延长至眉间。皮瓣翻向前下方, 采用游离骨瓣或者带颞肌骨瓣, 顶部骨瓣与正中线矢状窦距离大约2 cm～3 cm处, 颅骨钻孔5个, 骨瓣翻向颞侧, 前窗至额极, 后窗至乳突前方, 下窗至颧弓, 咬除深部的蝶骨脊, 充分暴露蝶骨平台以及颞窝等组织。彻底清除颅内血肿以及失去活性的脑组织, 必要时, 进行减压处理后, 将颞叶轻轻抬起, 在直视状态下, 沿着岩上脊后缘, 直至小脑幕切迹, 切开天幕切迹缘1 cm～2 cm处, 将天幕裂孔扩大, 将基底池硬脑膜撕脱, 进行电凝止血, 使颞叶沟回疝得到迅速复位。0.9%生理盐水注射液对基底池进行反复冲洗, 放置硅胶引流管, 减张缝合, 最后按照解剖层次, 进行头皮缝合。
2 结果
30例创伤性脑疝患者, 术后1 d～2 d复查颅脑CT或者头颅MRI, 其中, 与术前相比, 22例环池以及鞍上池区可以全部显示;4例由于出现弥散性脑水肿, 或者术前脑疝时间大于3 h, 导致术后环池以及鞍上池区仍然显示不清;3例患者由于术后并发其他部位的血肿, 再次进行开颅手术;1例患者由于合并血气胸以及结肠损伤, 术后环池及鞍上池显示良好, 但最终死于多脏器功能衰竭。30例创伤性脑疝患者, 经过大骨瓣开颅加天幕切开术治疗后, 22例预后较好, 2例植物状态生存, 6例死亡, 病死率为20.0%。
3 讨论
当重型颅脑创伤患者同时伴有以幕上脑肿胀、颅内血肿为主要症状的颞叶沟回疝时, 临床预后效果相对较差, 这也是颅内高压发展的必然结果, 其病死率甚至可以达到50%左右[2]。与传统骨瓣开颅术相比, 标准创伤大骨瓣开颅术可以对幕上区域进行有效的降低颅内压, 具有以下几方面的优点:能够使额极、颞极以及脑底部得到充分暴露, 利于病灶的彻底清除以及彻底止血;骨窗位置相对较低, 对颅前窝以及颅中窝的颅底出血, 尤其是骨孔出血, 能够做到有效地控制。不仅降低了颅底脑脊液漏等术后并发症的发生率, 还有利于脑疝的进一步复位, 做到充分减压[3]。标准创伤大骨瓣开颅术中, 需要严格遵照指征进行大骨瓣的去除, 不可以任意去除大骨瓣, 进行随意减压处理。如果病灶清除后颅内压没有得到理想的降低, 或者出现颅内压升高等危重情况, 应在关颅前采用颞肌以及颞肌筋膜翻转进行减张缝合, 对硬脑膜进行修补。
标准创伤大骨瓣开颅, 对病灶进行清除后, 虽然可以暂时降低幕上高压状态, 但是, 由于治标不治本, 术后幕上高压状态依然存在, 这样就影响脑疝的有效复位, 可能导致脑干、中脑的导水管, 以及大脑后动脉的受压、梗塞, 从而加重了颅内压的急剧上升, 最终导致脑干缺血, 危及患者的生命[4]。本研究中, 实施标准创伤大骨瓣开颅术对病灶进行清除, 彻底止血和有效减压后, 直视下切开天幕, 扩大天幕裂孔, 迅速复位颞叶沟回疝, 有效解除了重要脑组织结构的受压情况, 尽快恢复了脑脊液的循环, 减少了脑梗死、脑水肿的发生率。本组30例创伤性脑疝患者经过大骨瓣开颅加天幕切开术治疗后, 22例预后较好, 2例植物状态生存, 6例死亡, 病死率为20.0%。总之, 大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝疗效显著, 可有效提高患者的预后, 降低病死率、致残率, 值得临床广泛推广。
参考文献
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创伤性脑疝 篇3
关键词：大骨瓣开颅,天幕切开,创伤性脑疝,临床应用
传统治疗创伤性脑疝的手术方法多为去骨瓣减压及血肿切除, 效果不佳, 笔者研究了大骨瓣开颅加天幕切开术在创伤性脑疝手术中的临床应用效果, 现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2005年1月至2010年1月因创伤性脑疝在我院就诊的82例患者为研究对象, 随机将82例患者分为两组, 一组为观察组 (血肿清除术+大骨瓣开颅术+天幕切开术组) 40例, 一组为对照组 (血肿清除术+大骨瓣开颅术组) 42例。观察组男性27例, 女性13例, 平均年龄 (44.7±6.5) 岁;对照组男性28例, 女性14例, 平均年龄 (43.4±6.7) 岁;两组脑疝患者年龄及性别上的差异不显著, P>0.05。
1.2 方法
手术方法:观察组:所有患者经头颅CT检查确诊为外伤性脑疝后直接送入手术室, 采用全麻的麻醉方法。选择耳屏前颧弓上1cm为手术切口, 向后上方沿耳廓至顶骨, 然后沿着前正中线旁约2.5cm向前延伸到前额部位的发际内部。采用游离骨瓣, 尽量向下咬低颞骨及蝶骨嵴, 将颞窝和蝶骨平台显露。清除枕、顶、颞、额硬膜下血肿或者因挫裂伤失去活性的脑组织以及脑内血肿。脑组织塌陷后将小脑幕裂孔缘显露, 天幕的中间区及内侧区的前方存在的静脉窦较少, 天幕切开的部位选择此区域。在直视下将天幕缘用微型直角钩挑起, 切开2~3cm左右, 注意彻底止血, 将天幕切开后可以见到脑脊液 (淡红色血性) 外溢, 给予脑棉保护, 将外溢的脑脊液缓慢吸尽。对照组:仅给予大骨瓣开颅及血肿清除术。
1.3 评价标准
疗效评价标准根据GOS预后分级评定, 对所有患者随访1年, 记录术后恢复良好、中残、重残、植物状态以及死亡患者的例数, 计算比例, 恢复良好患者的比例越高说明临床效果越好。
1.4 统计学处理
两组患者疗效及并发症发生率比较时应用SPSS为14.0的统计学版本, 采用χ2检验, 如P<0.05, 差异显著。
2 结果
2.1 比较两组患者的临床疗效
观察组经过血肿清除术+大骨瓣开颅术+天幕切开术治疗后随访1年, 恢复良好的患者19例, 构成比为47.5%;中残患者5例, 构成比为12.5%;重残患者4例, 构成比为10.0%;植物状态患者6例, 构成比为15.0%;死亡患者6例, 构成比为15.0%。对照组经过血肿清除术+大骨瓣开颅术治疗后随访1年, 恢复良好的患者10例, 构成比为23.8%;中残患者6例, 构成比为14.3%;重残患者8例, 构成比为19.0%;植物状态患者7例, 构成比为16.7%;死亡患者11例, 构成比为26.2%。观察组术后恢复良好的患者比例明显高于观察组, P<0.05, 差异显著。
2.2 比较两组并发症的发生率
观察组术后3例出现脑梗死, 构成比为7.5%;4例出现应激性溃疡, 构成比为10.0%;1例出现脑积水, 构成比为2.5%, 总发生率为20.0%。对照组术后9例出现脑梗死, 构成比为21.4%;11例出现应激性溃疡, 构成比为26.2%;4例出现脑积水, 构成比为9.5%, 总发生率为57.1%。观察组术后并发症发生率明显较对照组明显降低, P<0.05, 差异明显。
3 讨论
重型幕上颅脑损伤常常合并脑疝, 容易出现脑组织局部受压, 继发出现脑干损伤以及脑梗死, 有着很高的致残率及病死率[1]。传统大骨瓣开颅加血肿清除术能够将幕上较高的颅压降低, 但是并不能降低幕上的高压, 脑疝复位的力量不存在, 疝回位不及时能够导致脑基底池出现闭锁, 中脑及脑干导水管受到压力, 同时大脑后动脉受压而梗死, 颅脑压恶性上升, 导致脑干功能衰竭, 给患者生命安全带来极大威胁[2]。行天幕切开术后, 大脑后动脉受压被解除, 因而出现大脑后动脉闭塞的情况得到避免, 因而能够极大提高患者的预后, 降低术后术后并发症的发生。
参考文献
[1]刘伦波, 唐运涛, 陈宏刚, 等.去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤脑疝52例临床分析[J].海南医学, 2010, 21 (13) :45-47.