创伤原因（共5篇）
创伤原因 篇1
创伤是指机械因素导致的人体组织或脏器破坏, 随着交通运输事业的不断发展, 人们生活方式的改变, 创伤发生率呈逐年上升趋势, 而创伤在世界范围内已经成为致死的最主要因素之一, 严重危害患者健康及生命安全[1]。急诊外科是创伤患者救治的主要科室, 其救治工作开展的效率与质量, 同患者存活具有直接关联, 因此, 对既往创伤患者的死亡原因进行分析, 总结相关经验, 提高救治效率与质量, 可有效提高急诊外科的救治成功率[2]。本研究对2013年1月-2014年1月的90例急诊外科创伤患者死亡原因进行分析, 并探讨了相应对策, 报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月-2014年1月笔者所在医院急诊外科死亡的创伤患者90例, 男59例, 女31例, 年龄9~72岁, 平均 (37.2±3.4) 岁, 其中9~18岁者5例, 19~40岁者46例, 41~60岁者32例, >60岁者7例。参照文献[3]的GCS评分, 本组患者GCS评分3~15分, 平均 (6.4±1.2) 分, 多发伤患者ISS评分16~49分, 平均 (31.2±2.7) 分。81例患者为急救车送达, 9例患者为自行就诊, 受伤至就诊时间15~200 min, 平均 (38.7±8.5) min。
1.2方法
1.2.1分析方法对本组所有患者均采用回顾性分析, 对其临床资料进行调查、分类、统计, 并通过专门软件进行总结与分析。
1.2.2救治方法接到急救电话后, 立即对出诊护理人员进行分配, 建立交接记录。接到急诊电话至出诊时间应≤5 min。在赶赴急救现场过程中, 护理人员通过电话对患者周围人员进行指导, 指导其对患者进行简单抢救。抢救流程尽量简化, 避免不必要流程, 使护理实现无缝隙服务, 缩减抢救时间。接诊医生对患者创伤评分系统、意识、肢体功能与生命体征情况快速进行判断, 根据以往经验开展抢救工作[4]。
1.3观察指标
观察本组患者致伤原因 (交通事故、高处坠落、意外摔倒、暴力打击、刀具砍伤、其他) 、受伤部位 (头部、胸部、腹部、四肢、多处部位) 及死亡原因 (重度脑损伤、多发伤、失血性休克、窒息、其他) 。
1.4统计学处理
所得数据录入Excel (2010版) 进行逻辑校对并分析, 导出清洁数据后经SPSS 14.0软件包进行计数资料的统计学处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示。
2结果
2.1致伤原因
交通事故导致创伤构成比达33.33%, 高处坠落构成比为17.78%, 意外摔倒构成比16.67%, 暴力打击构成比为14.44%, 刀具砍伤构成比为10.00%, 其他为7.78%, 交通事故为本组患者主要致伤原因, 见表1。
2.2受伤部位
头部在受伤部位中构成比为44.44%, 胸部构成为为14.44%, 腹部构成比为11.11%, 四肢构成比为5.56%, 多处部位构成比为24.44%, 头部损伤患者明显较多, 见表2。
2.3死亡原因
本组患者死亡主要原因为颅脑损伤及多发伤, 构成比分别为37.78%、33.33%, 失血性休克构成比为12.22%, 窒息构成比为11.11%, 其他构成比为5.56%, 见表3。
3讨论
有数据显示, 我国每年因各种伤害事故死亡人数达 (70~75) 万, 在国内总死亡率中占9%, 是继恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病后的主要致死原因[5]。有数据显示, 车祸交通伤是导致急诊外科死亡的首要致伤因素[6]。本组患者中, 因交通事故导致创伤构成比达33.33%, 明显高于其他致伤原因。本研究结果显示, 头部在受伤部位中构成比为44.44%, 明显较其他部位高, 在较多研究中, 头部损伤患者比例高达50%以上, 而这也导致了颅脑损伤成为急诊外科创伤患者死亡的首要原因, 有学者对34例患者进行观察, 发现15例致死主因为颅脑损伤, 比例达44.12%, 本研究经回顾性分析发现, 本组因重度脑损伤导致死亡患者构成比为37.78%, 与多发伤构成比比较差异较小, 但显著高于其他死亡原因, 结果同文献[7-8]报道基本一致。而胸、腹部同样为人体重要部位, 本研究中, 该部分受伤患者占25.55%, 同样具有较高比例, 因此在实施急救措施时, 也需要优先考虑上述部位, 虽然本研究结果显示患者主要死亡原因为重度脑损伤及多发伤, 但窒息及失血性休克在临床中也较为常见, 本研究中两种原因死亡患者分别占12.22%, 11.11%, 因此在救治过程中, 保持患者呼吸畅通, 尽快止血也较为关键。急诊外科在对创伤患者进行救治时, 需注意以下几点。
首先, 需提高急救团队的素质与专业水平, 急诊外科医护人员的业务水平及救治质量同患者生存率具有直接联系, 因此, 提高急诊外科医护人员创伤理论知识及技能掌握能力, 不断积累临床经验, 可有效减少患者死亡率。其次, 在急诊外科需建立快速反应机制, 加强与其他科室的协助, 缩短到达现场时间。有报道指出, 严重创伤患者在受伤即刻及初期在创伤的3个死亡峰段中所占比例最大, 有学者对42例患者进行观察后发现, 有17例患者在受伤后1 h内死亡, 比例高达34.62%。因此, 急诊外科需要制定科学、可行的应急预案, 并建立一体化的院前及院内急救机制, 缩短急救时间。最后, 医护人员在开展急救前需对创伤原因进行分析, 并正确评估患者伤情。研究发现, 由于我国交通运输事业的不断发展, 交通事故成为导致创伤的首要原因, 本研究中, 交通事故导致创伤构成比达到33.33%, 在所有致伤原因中最高。同时, 由于城市化进程加快, 工业建筑迅猛发展, 高空坠落也是造成创伤的主要因素, 本研究中, 因高处坠落致伤患者比例为17.78%, 同样应当重视, 在救治前, 医护人员需准确分析创伤原因, 根据临床经验, 开展针对性救治。
综上所述, 急诊外科创伤患者的死亡原因主要以颅脑损伤及多发伤为主, 多与交通事故有关, 医护人员在开展急救前应对创伤原因进行分析, 并正确评估患者伤情, 给予有针对性的救治。
参考文献
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[5]肖晨, 陈方慧, 周悦婷, 等.52例急诊外科创伤死亡原因分析[J].浙江实用医学, 2013, 18 (2) :106-107, 116.
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[8]杨吉乡, 沙娜, 彭朝林, 等.损伤控制外科在重度腹部交通伤中的应用[J].中华全科医学, 2012, 10 (5) :794-796.
心灵创伤比身体创伤更深 篇2
她叫刘蕴玲，中国香港人。在大学还未毕业时，她就已热衷于各种慈善活动，并成为无国界医生组织香港办事处的一名义工。谈到数不清的救援行动，记者总希望她多说说自己的“壮举”，但她谈到自己总是寥寥数语，更多的感慨总是围绕着他人。
在剧痛中搜寻亲人
2005年1月2日，印度尼西亚班达亚齐。恢复平静的海面如往日般美丽，无视那些被湮没的生命和他们曾经的幸福。转过身，背后就是被海啸毁灭的城市，只剩下废墟和随处漂浮着的尸体。刘蕴玲在忙着指挥分配各种救援物资，并和她的同事们在一间简陋的房屋里迅速搭建起临时医院。
她说：“以前参加的都是战后援助工作，破坏是人为的，所以可以逐步重建。但这次的灾难从天而降，医疗设施几乎被尽数摧毁，许多医务人员也在海啸中罹难，工作难度可想而知。”
2005年1月1日，刘蕴玲和另一位香港志愿者一同出发前往印尼首都雅加达。到达后，两人立即乘货机前往受灾最严重的亚齐省省府班达亚齐，机内还有大量医疗物资和数辆汽车。抵达时已是次日凌晨4时。虽然旅途劳累，但他们顾不上休息，立即展开救援。
海啸过后，班达亚齐只剩下两间医院能勉强维持运作。医院像掉进黑色泥塘里一样。楼道里，楼梯上，泥浆和着纱布、血水、药水，污水遍地横流。病人如潮水般被送来，但病床根本不够用，不少人只能躺在地上接受治疗。
“由于我们人手缺乏，许多当地幸存的人加入了我们的行列。”后来，和当地的义工聊天得知，他们当中的许多人都有亲友罹难。加入救援工作，使他们有更多的机会寻回自己的亲人，也可以暂时忘却悲痛。每天，这些当地人都会成群地去海边试图寻找幸存者，对于他们当中的很多人来说，海比死亡更令人恐惧，但他们没有办法不坚强，因为如果连他们也崩溃了，那他们的家庭、那些老弱病残，以至整个班达亚齐都要塌下来了。
“有一天，我们在海边发现一个叫奥米的渔民，躺在泥沼里痛苦万分地挣扎。由于在海啸中受到猛烈撞击，他身上多处发生了粉碎性骨折，伤势很重，无法在当地治疗，我们希望马上送他去雅加达进行手术。”但是，他拒绝了。他的家人全部在海啸中失踪，于是他每天忍受着剧痛，在海边一遍遍搜寻，希望奇迹可以出现。
这种心情大家都能理解，但放弃治疗是不允许的。“我们至今没有发现你亲人的尸体，就代表他们还有生还的可能。我已经失去了所有的希望，而你也许还有万分之一。所以，不要放弃自己！如果他们还活着，肯定希望看到一个健康的你！”这番话出自另一个在海啸中失去所有亲人的“老乡”，同病相怜者的鼓励是那么令人安慰，奥米终于决定接受治疗。
志愿者们用竹片对奥米受伤的部位进行简单固定后，用直升机将他送到医院进行手术。“很及时，再晚点他可能就没救了。”
恐惧会伴随一生
救援工作虽然艰苦，但最令刘蕴玲担心的，还是那些生还者。“经历了海啸的灾民，事后在脑海中还会不时出现当时的灾情画面，或是听到海啸及警报的声音。灾难可能会以不同的形式持续停留在幸存者的心中，他们会不断担心再次遭遇不幸，这种恐惧甚至会伴随他们的一生。”
说起第一次执行任务的情形，刘蕴玲记忆犹新。“那是在苏丹，是我去过的条件最差的地方。”雨季时蚊蝇丛生、潮热难耐；旱季时气温可高达50多攝氏度，连呼吸都觉得困难。连年战乱留下了满目疮痍，还有数百万流离失所的难民。由于大部分医院也在战争中受到严重破坏，许多人为了看一次病，要走几天的路程。
一天，刘蕴玲和同事们接治了一名10岁的儿童，他在战争中受了重伤，浑身是血。和他那因营养不良而无比瘦弱的身躯比起来，身上挂着的两支AK—47步枪显得如此庞大。
虽然最终被抢救过来，但他警惕和仇恨的眼神，让人心痛不已。成年人可以用愤怒的声音对战争提出控诉，孩子却只能以他们脆弱的身体和绝望的眼神，告诉人们在漫长的战争岁月中，他们如何度过每一天。这些孩子，也许一出世就失去了父母，很小就必须学会在战乱中生存，从来不知道什么是玩具，什么是游乐场。对于他们来说，能够活着已经足够幸运，即便是带着心理上的伤疤活着。
“无国界医生”在全球拥有大量的专业心理医生，每年要为数以万计受战争伤害的儿童提供心理辅导，以解除他们心中滋生的仇恨和恐惧，帮助他们克服自杀等念头。尽管如此，这种努力的效果仍然很微弱。“身体上的创伤比较容易医好，但心理上的创伤，也许需要经历几代人才能痊愈。”刘蕴玲无奈地表示。
世界永远有另一面
对于刘蕴玲的很多同龄人来说，战乱只出现在电视和报纸上。“无国界医生在不同的地方工作，假如你对这些地方一无所知，你会认为他们都像旅游指南里形容得那么美好；直到亲眼目睹，才发现世界永远有我们看不到的另一面。”这些经验使刘蕴玲改变了很多，变得更成熟、更宽厚了。
对很多香港女孩来说，花1000多元钱买件衣服是很平常的事情。“可是，加入无国界医生后，我就会想，100块钱也可以买件衣服，为什么我要花上1000多？”刘蕴玲的价值观发生了彻底改变。装扮已经变得不再重要，更多的时候，她会考虑这些钱可以“换算”成多少绷带、疫苗、药品、食物，可以让多少人重获新生……
刘蕴玲身边的朋友，也会对她的工作流露出崇敬之情，但却没有人跟随她的脚步。对此，刘蕴玲觉得，很多人心中都存有善念，他们面对苦难时会流下眼泪，却不一定愿意舍弃安逸的生活。“身体力行其实只在一念之间。许多人觉得，参加救援行动要放弃很多很多东西。但经过这些年的磨炼，我觉得自己得到的东西更多。看到那些接受过帮助的人生活有了改善，就是我们最大的快乐，让我觉得一切是那么值得。”
当记者问到，在这个日渐浮躁的时代，想对医务工作者说点什么时，刘蕴玲表示，现在的社会，健康仿佛一件待价而沽的商品，有钱的人可以买到，而没钱的人无权享用。医生的工作首先是一种人道的工作，应该对患者多一些的关爱，至少给他们一个看病的机会。
急诊外科创伤患者的死亡原因分析 篇3
关键词：急诊外科,创伤,死亡,原因分析
近年来, 随着现代工业和交通运输业的发展, 各类致伤因素随之增多, 意外事故发生率逐年升高[1], 分析急诊外科创伤患者的死亡原因, 并据此探讨相应的创伤急救措施, 提高创伤患者的救治成功率具有积极意义。为此本研究回顾性分析了在我院急诊外科就诊的180例死亡病例的临床资料, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取于2012年10月至2014年10月入我院急诊外科就诊的180例病例, 其中男132例, 女48例, 年龄16~80岁, 平均 (36.2±19.8) 岁。
1.2 急救措施:
患者入急诊室后迅速获取病史, 开展体格检查, 掌握其受伤经过及院前急救情况, 实施常规实验室与影像学检查, 结合胸腹腔穿刺等有创操作准确评估伤情并给予明确诊断。采用损伤严重度评分系统 (TRISS) 与创伤严重程度特征评价法 (ASCOT) 评估创伤情况, 开展专科会诊, 制定有效治疗方案。积极开展院内急救, 建立静脉通路, 给予吸氧及心电监护, 及时补液, 改善其供血、供氧。视患者病情行气管插管, 给予呼吸机辅助支持与心肺复苏, 应用血管活性药物, 使患者的生命体征保持平稳, 具备手术指征者及时行急诊手术。
2 结果
2.1 本组病例的一般情况:
本组死亡病例以中青年人人群为主, 其中20~50岁104例, 占57.78%, 包括男性75例, 女性29例;20岁以下死亡42例, 占23.33%, 包括男性30例, 女性12例;50岁以上死亡34例, 占18.89%, 包括男性27例, 女性7例。20~50岁人群病死率明显高于其他年龄段。
2.2 致伤因素和死亡原因分析:
本组病例的致伤原因有交通事故 (死亡108例, 占60%) 、高处坠落 (死亡41例, 占22.78%) 、重物击打 (死亡16例, 占8.89%) 、刀伤 (8例, 占4.44%) 、其他原因 (死亡7例, 占3.89%) , 因交通事故死亡患者所占比例明显高于其他致伤原因。死亡原因有颅脑损伤 (101例, 占56.11%) 、创伤失血性休克 (64例, 占35.56%) 和创伤窒息 (15例, 占8.33%) 。院前死亡42例, 其中创伤现场死亡28例, 占15.56%;送医途中死亡14例, 占7.78%。院内死亡138例, 其中1 h内死亡80例, 占44.44%;1~24 h内死亡25例, 占13.89%;24 h后死亡33例, 占18.33%。
3 讨论
创伤是急诊外科手术患者死亡的主要原因, 其次为消化系统疾病、消化系统急性炎症以及其他系统疾病等[2]。因此, 应充分重视急诊外科创伤患者的抢救工作, 在分析其死亡原因的基础上采取有效措施提高抢救成功率, 降低其病死率。
本次研究显示, 中青年人群 (20~50岁) 死亡104例, 占57.78%, 其中男性75例, 占72.14%, 这与此年龄段男性社会活动较多有关。从致伤原因来看, 本组病例因交通事故死亡108例, 占60%, 提示交通事故伤是导致急诊外科创伤患者死亡的第一位致伤原因。其次为高处坠落, 共死亡41例, 占22.78%。这可能与现代社会生存压力较大, 部分人群的心理及情感诉求得不到满足, 自杀行为随之增多等因素有关[3]。从死亡原因来看, 本组病例因颅脑损伤死亡101例, 占56.11%, 其次为创伤失血性休克, 共64例, 占35.56%, 患者多因颅脑、胸腹及骨盆损伤而死亡, 应采取措施控制颅内高压, 以降低严重颅脑损伤患者的病死率。有统计显示[4], 因失血性休克而死亡的急性创伤患者占全球该类患者入院死亡总数的50%左右。因此, 急诊外科医师应及早识别重症创伤患者, 于入室抢救之时经物理检查之后就做好输血准备工作, 及时建立2条以上静脉通路。本次研究发现, 急诊外科创伤患者院前死亡42例, 其中创伤现场即死亡28例, 而院内死亡138例, 其中1 h内死亡80例。提示应加强院前急救工作, 第一时间为患者提供有效治疗, 以降低其病死率。对于严重交通事故伤患者, 应于伤后30 min之内即给予急救, 以挽救其生命。同时, 还应建立快速应急反应机制, 努力协调各相关部门或科室之间的关系, 把握抢救时机, 提高患者生存率。
参考文献
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[3]郑琦涵, 岳茂兴, 李瑛.快速反应救治的创伤外科急救新模式[J].中华急诊医学杂志, 2010, 19 (12) :1333.
创伤原因 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年1月—2013年6月胸部创伤合并低氧血症的126例患者, 男78例, 女48例;年龄6~68岁。致伤原因:交通事故86例, 坠落伤18例, 刀刺伤14例, 挤压伤8例。肋骨骨折37例, 气胸11例, 血气胸27例, 创伤性湿肺39例, 连枷胸8例, 胸腹联合伤4例。伤后1~2h入院47例, 2~6h入院58例, 转送入院21例。
1.2 方法
患者入院后立即监测T、P、R、BP和血氧饱和度 (SO2) 等生命体征, 建立静脉滴注通路, 常规氧气吸入, 行胸部X线、血常规、血气分析等相关辅助检查。121例伤者在入院2~72h进行了胸腔闭式引流术及剖胸探查手术等对症支持治疗。
2 结果
126例伤者, 121例手术治疗, 5例保守治疗, 118例伤者治愈出院, 6例死亡, 2例自动出院。其中14例伤者由于护士及时发现呼吸频率增快, SO2进行性下降, 继而出现呼吸窘迫, 立即报告医师, 早期给予气管插管, 转ICU呼吸机辅助呼吸治疗后出院。
3 讨论
3.1 胸部创伤发生低氧血症原因分析
3.1.1 肋骨骨折
肋骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛, 在呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛致患者不敢用力呼吸, 呼吸变得浅快, 咳嗽无力, 呼吸道分泌物增多潴留, 发生肺部感染等。
3.1.2 连枷胸及创伤性湿肺
一方面由于反常呼吸、呼吸受限、咳嗽无力。另一方面由于受强大的暴力作用于胸壁, 致支气管末梢和肺泡内积液、水肿, 严重影响气体交换功能, 肺活量和肺残气量减少, 肺顺应性和潮气量降低等, 致呼吸道阻力增加, 肺血流灌注减少, 呼吸功能进一步增加, 而致不同程度的呼吸困难低氧血症发生, 处理不及时有生命危险。
3.1.3血气胸
患者由于伤后胸腔内积气或积血, 胸内压力增高, 致肺不能扩张而至肺萎陷、压缩, 表现为气短、胸闷。部分伤者有皮下气肿, 气管及心脏向健侧偏移, 患者有明显的呼吸困难、紫绀, 可导致低氧血症。
3.1.4 心脏创伤
如心包腔内短时间积血达250ml以上时, 经心脏及大血管产生明显的压迫作用, 回心血量受阻, 心排血量降低, 加之失血较多, 可引起呼吸困难, 继而出现严重的低氧血症。
3.2 临床观察
3.2.1 病情观察
伤后严密观察病情是尽快发现伤情变化的重要方法, 可有预见性的发现和处理问题, 为患者争取时间, 缓解低氧血症所致的严重后果。一旦伤者经给氧治疗仍无法维持满意的血氧分压或伤者出现呼吸频率增快、SO2进行性下降等, 应及早协助医师行气管插管或机械通气。
3.2.2 呼吸频率观察
常规监测呼吸频率、节律、深浅度, 重点观察有无反常呼吸。呼吸频率增加为呼吸困难的预警信号, 其增快的程度与疾病的严重程度成正比, 胸部创伤较重、连枷胸及肺挫伤者, 呼吸困难较重, 低氧血症较明显, 严重者可呈休克状, 如有分泌物阻塞呼吸道时可发生窒息或昏迷。
3.2.3 观察患者意识及呼吸形态
特别警惕伤后48~72h的患者, 由于呼吸道渗出增多, 呼吸持续浅快, 呼吸肌疲劳, 可导致严重的低氧血症。急性缺氧时患者较兴奋、烦躁、头痛、意识障碍、惊厥。急性二氧化碳潴留患者可出现头痛、多汗, 严重者发生扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡昏迷。
3.2.4 皮肤黏膜观察
患者缺氧时皮肤苍白, 唇舌黏膜随缺氧增加逐渐由红变暗红、紫绀, 二氧化碳潴留时皮肤潮红, 多汗, 结膜充血。
3.2.5 胸廓及胸壁观察
定时暴露胸部, 观察胸廓的起伏, 胸壁有无内陷或膨隆, 听诊有无啰音, 观察皮下气肿有无扩大, 气管是否居中等。2例伤者出现皮下捻发音、胸廓膨隆、呼吸困难、面色苍白, 血压下降等张力性气胸, 报告医生后得到及时处理, 未发生意外。
3.3 护理
3.3.1 生命征监测
持续心电监护, 一旦出现异常, 及时查明原因, 报告医师处置。
3.3.2 氧气吸入
鼻导管吸氧流量为4~6L/min, 氧浓度30%, 保持SO2在92%以上, 必要时可给面罩加压吸氧。
3.3.3 采集血气标本送检
血气分析是判断有无低氧血症及发生低氧血症的一重要指标, 应准确及时采集血气标本送检, 动态观察血气是判断低氧血症的重要手段。
3.3.4 疼痛护理
应充分止痛, 胸部多头带固定。根据疼痛的性质、程度, 口服或静脉滴注镇痛, 以缓解紧张及不良情绪, 有利于有效咳嗽排痰及深呼吸。
3.3.5 呼吸道护理
保持呼吸道通畅是呼吸道护理的重点, 呼吸道通畅通常以听诊无痰鸣, 呼吸音清晰为准。常规给患者半卧位, 利于呼吸及胸腔引流液的观察。定时给患者拍背, 鼓励有效咳嗽、排痰, 必要时吸痰。痰黏稠或无力咳嗽, 先超声雾化再吸痰, 吸痰前加大氧流量, 同时向患者解释, 让患者有心理准备, 积极配合, 吸痰前后注意SO2变化, 听诊肺部及监测SO2的变化估计吸痰效果。气管切开患者, 严格无菌技术操作, 要做好气管切开护理及有效的吸痰护理。
胸部创伤是外科常见病, 病情变化快, 多伴有不同程度的低氧血症, 严重者可发生ARDS甚至呼吸衰竭。低氧血症的程度、发生速度和持续时间不同, 对机体影响也不同。因此, 护士严密观察是快捷发现伤情变化的重要方法, 尽早发现低氧血症, 及时纠正低氧血症是胸部创伤患者抢救成功的关键。对血气胸的患者在积极抗休克、氧疗的同时, 应尽早协助医生作胸腔闭式引流, 排出积气积液, 重建负压致肺复张。一旦伤者经过给氧治疗仍无法维持满意的血氧分压或伤者出现呼吸频率增快, SO2进行性下降等情况, 应尽快行气管插管或机械通气。因此, 护士严密观察, 积极对症护理, 可纠正低氧血症, 是抢救胸部创伤患者成功的基础。
参考文献
[1] 刘文辉, 石柱葆.胸部手术后低氧血症的危险因素分析[J].临床肺科杂志, 2011, 4 (6) :106.
创伤原因 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患者中男25例, 女2例, 年龄17～58岁,平均37.56岁。其中车祸伤18例,重物压伤3例,重物砸伤3例,高处坠落伤2例,爆炸伤1例。受伤至入院时间:8 h以内8例,8～24 h之间8例,～48 h 2例,48 h以上9例。上肢伤5例,下肢伤20例,上下肢复合伤2例。所有病例均合并不同程度骨折,其中开放性骨折25例,闭合性骨折2例;合并不同部位血管损伤8例,合并头、胸、腹伤5例。手术次数:1次手术5例,2次手术17例,3次手术4例,4次手术1例。伤后12 h内截肢5例,12～24 h之间截肢3例,～48 h之间截肢5例,48 h以上截肢14例。10例在外院行急诊手术后病情恶化转入我院治疗。
1.2 治疗方法
所有患者入院后立即送入监护室,予以心电监护、吸氧、常规检查,并留伤口分泌物行细菌培养+药敏,取伤口分泌物及坏死组织查革兰阳性杆菌。随时观察病情发展及变化,进行损毁肢体严重程度评分(MESS)。当评分≥7分且出现肢体毁损严重、感染坏死严重而且不断进展、有急性肾功能衰竭征象时立即采取截肢措施。
手术全部使用止血带,于坏死肢体近端截肢,切口为非常规切口,尽量保留残肢长度。对清创较早、污染较轻的伤口直接予无张力下缝合,对感染肢体、有严重广泛组织创伤并有严重异物污染的肢体行开放截肢。术后继续监护,加强换药及针对性抗感染治疗,观察残端伤口及引流情况,对心理负担重者予以心理辅导。
2 结果
本组27例中上臂截肢2例(7.4%),肩关节离断3例(11.1%),大腿截肢15例(55.6%),小腿截肢7例(25.9%)。伤后12 h内行截肢术7例,12 h以上行截肢术20例。截肢原因中15例为肢体严重毁损伤,其中5例合并不同部位血管毁损;骨筋膜间室综合征8例,其中2例合并血管损伤;气性坏疽4例,其中1例合并血管损伤。24例治疗后伤口愈合、病情平稳后出院,截肢残端完全愈合后均佩带义肢,活动功能良好;3例死亡,其中2例合并急性肾功能衰竭,1例出现气性坏疽。
3 讨论
在地震伤中,重物压砸伤是截肢的主要致伤原因[3]。四肢严重创伤患者多为高能量下的暴力损伤,多发于车祸、重物压砸以及高处坠落等,因此,多数为多部位的复合伤,基本都合并有严重骨折及开放性外伤,野外伤口污染多较重,容易合并气性坏疽等严重急性特异性感染。本组27例患者中4例发生气性坏疽,发病率相对较高。患者受伤时肢体毁损严重,合并大血管、神经损伤几率大,肌肉开放性严重损伤后极易迅速缺血坏死,处理时间稍晚则很容易造成感染,尤其是部分合并气性坏疽等严重感染,进一步加重肢体坏死,大量毒素的吸收则很快导致急性肾功能衰竭,最终形成恶性循环,该类伤员致残率和死亡率均较高,及时适当的治疗处理是提高治疗效果的关键。本组27例截肢患者中死亡3例,死亡率相对也较高,与伤情特点及早期处理不及时有很大关系。
截肢是对身体的一种严重损伤,往往是为了挽救生命而迫不得已采取的办法。近年来,由于骨科理论和技术水平的提高, 尤其是显微外科、神经外科、皮瓣移植、骨移植和后期功能再造的飞速发展,使得很多严重外伤肢体得以存活,并恢复一定的功能,大大地减少了截肢几率。因此,只有当外伤肢体确实无法恢复存活,或者存活后无实用功能才行截肢手术。推荐手术指征[4]:(1) 不可修复的严重创伤;(2) 肢体坏死;(3) 威胁患者生命的严重感染;(4) 肢体无功能;(5) 不能修复的神经损伤。本组共27例患者中因肢体严重毁损伤而截肢15例,为首要原因,其次因骨筋膜间室综合征致肢体坏死截肢8例,因气性坏疽严重感染致截肢4例。具体的截肢原因有急诊处理(尤其是首次清创)不及时,切开减压方法不正确、减压不彻底致肢体坏死而截肢;有的因初期伤肢坏死不明显,伤情估计不足,截肢后残端继续坏死而再次截肢。
截肢是救命的措施,因此截肢越早越好。但是由于截肢的毁坏性太大,截肢要遵循一定的标准,具体还要根据不同的情况分别对待,这样才能掌握最佳的截肢时机。Simmons等[5]通过对合并腘动脉损伤的截肢患者进行研究表明,肢体损伤的严重度评分是判断截肢与否的重要参考指标,但必须结合临床进行综合分析。我们认为,是否截肢及何时截肢还要根据患者的临床症状、体征决定,尤其是要根据术中的具体所见进行判断。如果术中见患者肌肉广泛性坏死(晦暗、刺激无收缩)、全身状况差、肾功能异常,有发生急性肾功能衰竭趋向,或者已合并急性肾功能衰竭、大血管毁损伤、气性坏疽等,就应该争分夺秒地行截肢术。本组所有病例均遵循以上原则进行截肢,最终仍有3例死亡。此3例均为严重的车祸伤患者,其中1例左下肢骨折、股动脉损伤,入院时已有明显大小腿骨筋膜间室综合征,伤后8 h行急诊切开减压,术后病情进一步加重,出现急性肾功能衰竭,患者家属仍然要求保肢,从而失去了最佳截肢时机而死亡。另外两例均已在外院行清创等急诊手术,入院时其中1例已发生气性坏疽,另外1例已存在急性肾功能衰竭,入院后均急诊行下肢截肢术,但因截肢太晚而丧失了最佳救治时机,最终均因病情迅速恶化而死亡。此外,截肢太晚还容易导致感染的发生,使手术次数增加,手术效果降低[6]。本组仅5例患者经1次手术治愈,其余22例均历经2次以上手术,其中1例经大小4次手术治疗后才治愈出院,大部分均是因为截肢过晚、感染扩散所致。
鉴于四肢严重创伤的严重性、复杂性及进展迅速的特点,对该类患者的救治必须争分夺秒,急诊首次处理尤为重要,对污染重的伤口处理,VSD技术是很好的办法[7]。本组有10例患者初次手术在基层医院实施,因处理不当或不及时而致病情恶化,甚至死亡。随着现代外科治疗技术的提高,保肢治疗的成功率已大大提高,但是由于该类伤员病情的复杂性及多变性,必须严密观察病情变化并随时根据实际病情对治疗方案作出及时调整,对存在明显危险因素的伤员尤其要留意[8],当出现明显截肢指征时必须果断截肢,以降低死亡率。
摘要：目的:分析四肢严重创伤患者截肢的原因,探讨该类伤员的最佳截肢时机及治疗策略。方法:对27例四肢严重创伤并行不同部位肢体截肢患者的临床资料进行回顾性分析。结果:27例患者中上臂截肢2例(7.4%),肩关节离断3例(11.1%),大腿截肢15例(55.6%),小腿截肢7例(25.9%)。伤后12 h内行截肢术7例,12 h以上行截肢术20例。截肢原因中以严重毁损伤最多,为15例(55.6%),其次为骨筋膜间室综合征8例(29.6%),气性坏疽4例(14.8%)。24例治疗后残愈,3例死亡。四肢严重创伤并出现急性肾功能衰竭和气性坏疽者死亡率高,此时果断截肢可以获得较好效果。结论:对四肢严重创伤患者,有截肢指征时应争取尽快截肢,以最大限度降低死亡率及并发症的发生,提高医疗救治质量。
关键词：四肢,严重创伤,截肢,急性肾功能衰竭,气性坏疽
参考文献
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