创伤相关疾病（共7篇）
创伤相关疾病 篇1
脊柱创伤相关疾病主要包括脊柱骨折、脊柱滑脱及脊柱椎管狭窄等多种形式, 其发病率在我国交通事故增多的形势下不断上升, 若处理不当可能导致患者截肢瘫痪。传统脊柱手术创口大, 操作复杂且出血量多, 术后恢复慢[1]。随着微创技术的不断发展, 脊柱椎弓根螺钉系统等微创技术在脊柱创伤相关疾病中得到广泛的应用, 但普通椎弓根螺钉治疗可能出现内固定失败等并发症, 影响术后恢复[2]。PCS (部分集中螺钉) 椎弓根内固定系统具有生物力学强度大、固定稳定等特点, 逐渐成为外科手术的重要手段。本研究对本院收治的脊柱创伤相关疾病患者行PCS椎弓根螺钉治疗, 效果令人满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2012年3月-2014年3月收治的70例脊柱创伤相关疾病患者为研究对象, 纳入标准: (1) X线等影像学检查确诊为脊柱创伤相关疾病; (2) 伴有不同程度的脊髓神经损伤; (3) 满足椎弓根螺钉手术适应证; (3) 患者或家属签订知情协议书。排除标准: (1) 肝肾功能严重不全; (2) 手术禁忌证; (3) 严重内科疾病及并发症; (4) 中途退出研究者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组各35例, 对照组中男24例, 女11例, 年龄 (35.5±2.2) 岁, 病程 (1.2±0.5) 年;其中脊柱骨折13例, 脊柱滑脱11例, 脊柱椎管狭窄6例, 其他5例。观察组中男25例, 女10例, 年龄 (36.0±2.5) 岁, 病程 (1.5±0.6) 年;其中脊柱骨折15例, 脊柱滑脱10例, 脊柱椎管狭窄7例, 其他3例。两组病程、疾病类型等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性。
1.2 方法
两组患者均接受椎弓根螺钉内固定治疗, 全麻, 取俯卧位, 常规消毒铺巾, 从后正中入路行切口, 将相邻上下椎板、关节突暴露, X线C型臂机下透视定位, 了解病灶部位、面积及与周围其他组织的关系等情况;通过Weinstein定位法置入椎弓根螺钉, 对照组患者置入普通椎弓根螺钉, 观察组患者则置入PCS椎弓根螺钉, 椎弓根螺钉材料均由山东威高骨科材料有限公司提供。将进钉点处骨皮质去除, 使椎弓根慢慢深入机体椎弓根及椎体内。影像学透视定位确定螺钉位置、长度适宜后顺着钉道将不同螺钉拧入, 安装固定棒 (预弯) 且拧紧螺帽。安装结束后减压并行双侧横突间植骨, 氯化钠溶液 (0.9%) 冲洗创口, 留置引流管, 缝合切口。两组患者术后均接受抗生素、脱水、营养神经类药物等对症治疗, 术后卧床休息2~4周, 随后腰围保护下指导患者早期康复锻炼。
1.3 观察指标
(1) 手术情况 (手术时间、术中出血量及住院时间) ; (2) 观察和记录两组患者术后脊髓神经损伤程度, 有六个等级 (无、A、B、C、D、E) ; (3) 术后随访半年, 记录术前及术后半年两组患者Cobb’s角及VAS评分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对上述数据分析, 计数资料以率表示, 比较采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
两组术中出血量、住院时间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组患者术后脊髓神经损伤比较
观察组未发生脊髓神经损伤16例 (45.7%) , 脊髓神经损伤19例 (54.3%) ;对照组未发生脊髓神经损伤15例 (42.9%) , 脊髓神经损伤20例 (57.1%) , 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。同时两组术后脊髓神经损伤分级比较差异无统计学意义 (H=1.03, P>0.05) , 见表2。
例 (%)
2.3 两组患者手术前后Cobb’s角及VAS评分比较
两组术后半年Cobb’s角及VAS评分较术前明显改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术后半年Cobb’s角及VAS评分明显优于对照组 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
脊柱创伤相关疾病作为临床上一种常见病症, 主要与急性颈椎间盘突出症有关, 且不同突出方向脊髓损伤不同 (神经根症状、四肢瘫痪) 。受脊柱特殊解剖结构影响, 脊柱创伤相关疾病以垂直、压缩暴力致伤为主, 临床治疗以手术为主。传统手术治疗需较多的将椎旁肌剥离, 易造成腰椎动力肌受损范围扩大, 引发脊髓神经损伤[3,4]。随着医疗技术和先进设备的进步, 脊柱微创手术因其创伤小、操作简单、术后恢复快等特点在临床上应用越来越多[5]。
近年来随着内固定技术、设备器械的不断发展和进步, 特别是椎弓根螺钉技术, 内固定治疗逐渐成为外科手术常见手段[6]。椎弓根螺钉内固定系统作为外科手术常见手段, 具有切口更小、术中出血量少、组织损伤小等优点, 除了用于短节段椎体固定外, 还在长节段椎体骨折、侧弯、腰椎滑脱及椎间盘突出症等病症中有所应用[7,8]。经皮椎弓根螺钉技术治疗椎体滑脱于20世纪80年代 (Magerl) 首次提出, 随着椎弓根螺钉材料的不断研发, 不同椎弓根螺钉系统治疗效果不一。目前临床常见内固定系统包括PMMA (聚甲基丙烯酸甲酯) 强化椎弓根螺钉固定系统、AF椎弓根螺钉内固定系统、PCS椎弓根螺钉系统等, 根据不同疾病类型选择不同的内固定系统, 如骨质疏松退变性腰椎疾病选择PMMA增强多空中空椎弓根螺钉系统, 胸腰段脊柱骨折选择AF椎弓根螺钉内固定系统等[9]。武文亮[10]通过实体生物力学实验对CCD螺钉与新型PCS螺钉骨质锚定牢固程度进行比较, 同时利用有限元分析法测量PCS螺钉致密螺纹部分在螺钉锚定能力中的作用, 表明相比普通CCD螺钉, 新型PCS椎弓根螺钉生物力学锚定强度更高, 且螺钉拔除力增强与椎弓根部分的致密螺纹程度密切相关 (正相关性) 。同时相关文献及临床实践表明普通椎弓根螺钉治疗虽然能有效恢复Cobb’s角, 但易出现内固定失败现象。Domonech等[11]认为, PCS椎弓根内固定系统作为一种新型椎弓根螺钉技术, 不仅可以在影像学透视下正确定位, 不影响脊柱正常结构, 而且椎弓根螺钉把持力、硬度分别为金属钩的1.7、1.24倍, 同时螺钉把持力与直径呈正相关性。另外PCS椎弓根内固定系统相比普通椎弓根螺钉生物力学强度更高, 部分集中螺钉能加强螺钉拔除力, 对椎弓根有塑形性, 逐渐成为重度脊柱侧凸矫治的理想固定物[12]。
本研究以普通椎弓根螺钉为对照组, 以PCS椎弓根螺钉内固定系统为观察组, 表1中可知观察组术中出血量明显比对照组少, 住院时间明显比对照组短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 提示相比普通椎弓根螺钉, PCS椎弓螺钉治疗脊柱创伤相关性疾病具有术中出血量少等特点, 这与PCS椎弓根螺钉塑形 (与脊柱病灶直接吻合) 、不影响脊柱正常结构、影像学定位等有关。Cobb’s角作为评估脊柱侧弯严重程度的指标, 指的是上下弯曲最顶端两个椎体下缘形成的角度, 为此Cobb’s角被当作脊柱创伤相关性疾病治疗效果评价的重要指标[13,14]。本研究表3中观察组术后半年Cobb’s角较术前明显改善, 且明显优于对照组术后半年的情况 (P<0.05) , 提示PCS椎弓根螺钉相比普通椎弓根螺钉在改善脊柱侧弯症状中效果更好。同时观察组术后半年VAS评分明显比对照组少, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示PCS椎弓根螺钉能明显缓解患者疼痛, 进而提高患者生活质量。另外, PCS椎弓根螺钉应用中存在固定失败的可能性, 损伤脊髓, 为此需进一步改进螺钉结构及钉道周壁骨质强度, 且尽可能的加大椎体内螺钉直径 (不增加椎弓根处螺钉直径基础上) , 增强螺钉的剪切应力及抗拔出能力[15,16]。本研究表2中可知观察组脊髓神经损伤发生率及其损伤分级与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 与韩鹏勃等[16]研究结果基本一致。
综上所述, PCS椎弓根螺钉系统具有操作简单、安全微创、固定稳定、术后恢复快等特点, 可作为脊柱创伤相关疾病治疗的主要手段。
创伤性肾出血疾病的介入治疗 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2011年12月该科收治的创伤性肾出血患者37例作为研究对象, 其中男性25例, 女性12例;年龄17~63岁, 平均 (37.9±9.3) 岁;病史1~47 h, 平均 (11.4±7.5) h;左肾创伤19例, 右肾创伤15例, 双肾创伤3例;创伤原因:经皮肾穿刺取石取石术创伤5例, 体外冲击波碎石术创伤3例, 肾穿刺活检创伤2例;车祸创伤11例, 坠落创伤9例, 刀刺伤7例。临床表现:所有患者均有程度不一的持续性肉眼血尿, 16例患者出现肾区疼痛, 13例患者出现阵发性膀胱区胀痛, 经CT检查, 15例患者肾损伤周围可见明显的血肿。
1.2 治疗方法
所有患者在术前均接受内科保守治疗, 措施包括绝对卧床休息、抗感染、止血、抗休克等, 但是患者仍有持续性肉眼血尿。介入栓塞术对治疗步骤如下: (1) 给予患者局麻。 (2) 经右股动脉穿刺插入动脉导管鞘, 插入猪尾巴管, 给予患者腹主动脉-肾动脉数字减影血管造影检查, 具体方法是采用高压注射器将30 mL左右的对比剂以15 mL/s的速率注入, 观察其双肾肾盂、肾盏、输尿管情况。 (3) 更换Cobra导管, 行双肾动脉数字减影血管造影检查, 具体方法是采用高压注射器将12 mL左右的对比剂以3~4 mL/s的速率注入, 确定肾出血部位。对可疑的创伤性肾出血患者, 可以采用超选择性插管造影检查明确患者肾血管损伤的部位、程度。通过上述相关检查, 可以确定“靶血管”的位置。 (4) 不同类型创伤性肾出血患者接受的栓塞材料略有差别。如果患者创伤部位为较大的肾动脉分支, 手术者先用明胶海绵栓塞, 然后再用弹簧钢圈栓塞。除肾动脉损伤外, 如果患者还合并有假性动脉瘤或动-静脉瘘, 手术者应直接用弹簧钢圈栓塞, 但在这个过程中, 为避免导管头移位导致的误栓, 手术者应先用导丝试着通过导管, 观察导管头位置以及形态的变化, 如果患者创伤部位为细小血管, 手术者将聚乙烯醇或明胶海绵装入混有适宜抗生素以及对比剂的注射器内, 摇匀后在透视监控下缓慢注入损伤血管内, 在这个过程中, 手术者应密切关注栓塞材料的走向, 防止栓塞材料反流造成误栓。值得注意的是, 为保证介入栓塞术的疗效, 手术者应使导管尖端尽可能地达到出血肾动脉分支远端;SP微导管高超选择性插管术适用于细小血管损伤的患者[2]。 (5) 在栓塞结束后, 手术者应将导管退至肾动脉主干, 15 min后手术者再对患者进行造影检查以观察栓塞效果。当确认患者无对比剂外溢时, 手术者可将损伤部位血管闭塞, 拔出导管以及导管鞘, 压迫穿刺部位止血并包扎。 (6) 术后使用抗生素3~5 d, 观察患者的生命体征、尿色等情况, 给予患者血常规、尿常规、肾功能、静脉肾盂造影、肾脏B超等检查。
2 结果
2.1 一般情况
37例患者经一次介入栓塞术均取得成功, 经造影检查未出现造影剂外溢等情况;损伤血管的远端分支未见显影, 经适当加压造影, 可见造影剂轻微反流。
2.2 介入栓塞术的并发症
在治疗过程中以及治疗结束后, 所有患者未发生明显并发症。
2.3 具体效果
经介入栓塞术治疗, 31例患者血压在术后0.5~2 h内恢复正常, 6例患者血压在术后4~8 h恢复正常;26例患者血尿在术后1 d消失, 11例患者血尿在术后2~3 d消失;所有患者均在术后12~14 d出院。
3 讨论
创伤性肾出血是泌尿外科较常见的疾病之一, 其主要治疗原则是彻底止血、最大程度地保留未损伤肾组织, 因此单纯性肾皮质挫伤或小裂伤采用内科保守治疗即可, 而较严重的创伤性肾出血则主要采用手术治疗[3]。但是常规手术治疗创伤性肾出血具有风险大、创伤大、并发症多等缺点, 尤其是合并其他疾病所致的肾功能减退的患者, 以及仅存单一肾脏的患者, 手术的风险更大。此外, 手术探查还易并发继发性出血。上述不足之处限制了常规手术治疗创伤性肾出血的广泛应用。
近些年来, 随着介入放射技术的发展, 介入栓塞术逐渐应用于创伤性肾出血的治疗。在该研究中, 给予37例创伤性肾出血患者以介入栓塞术治疗, 该术式先通过数字减影血管造影术选择性或超选择性地对肾动脉进行造影, 使出血部位、范围、解剖结构直接显示出来, 因此介入栓塞术能够对“靶血管”进行准确定位。在准确定位之后, 该术式还可以超选择性地将导管送到“靶血管”进行栓塞, 从而达到最限度地保留有功能的肾组织、减少手术并发症等目的[4]。该研究结果显示, 37例患者经一次介入栓塞术均取得成功, 经造影检查未出现造影剂外溢等情况;损伤血管的远端分支未见显影, 经适当加压造影, 可见造影剂轻微反流。所有患者未发生明显并发症。31例患者血压在术后0.5~2 h内恢复正常, 6例患者血压在术后4~8 h恢复正常;26例患者血尿在术后1 d消失, 11例患者血尿在术后2~3 d消失;所有患者均在术后12~14 d出院。上述结果说明, 介入栓塞术具有易于操作、成功率高、并发症发生率低、手术效果好等特点, 因此该术式可用于创伤性肾出血的常规首选治疗方法。
摘要：目的 探讨介入栓塞术治疗创伤性肾出血疾病的疗效。方法 选取2010年1月—2011年12月期间该科收治的创伤性肾出血患者37例作为研究对象, 所有患者均接受介入栓塞术治疗, 现观察上述患者的疗效。结果 ①37例患者经一次介入栓塞术均取得成功, 经造影检查未出现造影剂外溢等情况;损伤血管的远端分支未见显影, 经适当加压造影, 可见造影剂轻微反流。②在治疗过程中以及治疗结束后, 所有患者未发生明显并发症。③经介入栓塞术治疗, 31例患者血压在术后0.5～2h内恢复正常, 6例患者血压在术后4～8h恢复正常;26例患者血尿在术后1d消失, 11例患者血尿在术后2～3d消失;所有患者均在术后12～14d出院。结论 介入栓塞术治疗创伤性肾出血疾病的疗效良好、并发症发生率低, 因此该术式可用于创伤性肾出血的常规首选治疗方法。
关键词：介入栓塞术,创伤性肾出血,造影,疗效
参考文献
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创伤相关疾病 篇3
关键词：创伤骨科,疼痛控制,舒适,相关性
随着社会的进步, 工业和交通运输业的迅速发展, 由各类事故造成的伤骨科患者逐年增加。 在创伤骨科患者的诊断、治疗、康复过程中, 疼痛一直伴随着患者, 给患者的生活质量带来了极大的影响[1]。 由于创伤有突然性、病情重、病程长、恢复慢、活动受限等特点, 在加上患者的心理反应对疼痛产生了不同程度的影响, 因此, 患者的身心受到了双重伤害[2]。 该研究收集该院创伤骨科在2014 年2 月—2015 年2 月收治的102 例患者, 对患者分别实施疼痛控制和不予以疼痛控制, 对患者在诊断、治疗、康复过程中的疼痛程度进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院2014 年2 月—2015 年2 月床上骨科收治的102 例患者随机分为两组。
对照组51 例, 男患者29 例, 女患者22 例, 年龄在15~56 岁, 平均年龄为 (36.1±2.5) 岁, 其中上肢骨折14例, 下肢骨折16 例, 骨盆骨折8 例, 手部骨折13 例。
观察组51 例, 男患者27 例, 女患者24 例, 年龄在14~62 岁, 平均年龄为 (38.4±4.2) 岁, 其中上肢骨折19例, 下肢骨折11 例, 骨盆骨折5 例, 手部骨折16 例。
两组患者在年龄、性别、病情等一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) 。 所有患者及家属均知晓该次研究内容, 并同意参与研究, 均签署研究知情同意书。
1.2 方法
对照组患者在诊断、治疗、康复期间, 采用常规方法, 对疼痛情况不予以专门的控制。
观察组患者在诊断、治疗、康复期间, 采用疼痛控制, 具体方法如下: (1) 药物止痛控制:为防止疼痛的发生, 可采取预防性用药, 使用西安力邦制药有限公司生产的丙泊酚注射液 (批准文号:国药准字H20123318) , 预防性用药对于疼痛性质明显, 疼痛原因清楚的患者使用效果最佳。 在采用药物止痛时使用自控止痛泵, 不仅对药物的剂量进行控制, 定时限量给药, 还能调节滴速, 是防止发生药物中毒剂量有效装置。 (2) 技术性止痛控制:这种控制疼痛的方式是使用皮电动神经刺激仪, 将电极附在皮肤上, 将脉冲传导至人体, 使人产生舒适的兴奋感、轻叩感与按摩感, 从而达到止痛的目的。 若患者的疼痛为顽固性, 那么可以在硬膜外腔注射局麻药物, 通常注射的药物为吗啡或丁卡因, 注射时控制药物剂量, 1~2 mg/次, 注射1 次起到镇痛的时间能够达到16~24 h, 可以反复使用。 (3) 心理护理控制:医护人员在患者入院后, 对患者进行个性化的分析, 对患者的心理状态做出全面的评估。 先稳定患者的情绪, 了解患者产生疼痛的心理因素, 用浅显易懂的语言对患者解释病情, 并说明诊断、治疗、康复的过程, 减轻患者的恐惧、焦虑程度, 从而缓解由心理情绪导致的曾敏性疼痛。 此外, 医护人员在不伤害患者自尊心的前提下, 给予患者应有的尊重和同情, 为患者制定针对性的康复计划, 满足患者的合理要求, 提高患者锻炼自觉性, 保证患者在良好的心理状态下接受治疗。 (4) 去除导致疼痛的原因:导致患者发生疼痛的原因有很多, 如胸部外伤的患者因咳嗽或深呼吸震动引发的疼痛, 可以用手掌轻轻按压伤口胸壁, 或用胸带固定伤处, 通过减轻震动缓解疼痛, 鼓励患者咳嗽和深呼吸, 防止并发症的发生。 (5) 皮肤刺激控制:对患者的皮肤进行冷敷、热敷、按摩、震颤以及使用搽剂进行刺激, 能够缓解疼痛。 这是因为冷敷能够对局部产生麻醉的效果, 从而减轻炎症性的肿胀;热敷能够对肌肉发生痉挛予以缓解, 增加局部的血流供应;按摩和震颤则是通过物理性刺激, 增加血流, 进而舒筋活血减轻了疼痛。 (6) 中医止痛控制:我国传统的针灸止痛在临床上也具有显著的疗效, 止痛效果明显、操作简便实用。
1.3 评估方法
评估方法: 医护人员指导患者使用数字评分量表 (Numeric rating Scale, NRS) 对自身的疼痛程度进行评分, 评分要做到客观性, 0 分为无疼痛, 1~3 分为轻度疼痛, 4~6 分为中度疼痛, 7~10 分为重度疼痛[3]。
1.4 统计方法
所有数据均采用SPSS 17.0 软件进行统计分析, 计量资料应用平均值±标准差 (±s) 表示, 用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究结果显示, 两组患者在手术前疼痛程度评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者在手术当天及手术后的3 d, 观察组患者的疼痛程度评分明显低于对照组患者, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。
3 讨论
创伤骨科患者在诊断、治疗、康复过程中, 由于创伤导致的疼痛时不可避免的, 而且不同程度的创伤引发的疼痛程度是不同的。 疼痛不仅使患者产生应激反应, 还对患者的机体状态、精神状态、心理状态造成严重的破坏, 容易使患者出现创伤反应后应急综合征[4]。疼痛对患者的生活质量造成了严重影响, 通常情况下, 患者在接受治疗手术后的2~3 d是疼痛程度最为强烈的时期, 因此, 对创伤骨科患者的疼痛相关因素进行分析, 便于对患者疼痛进行控制, 从而有利于患者康复。
该院该次研究结果发现, 观察组患者在手术后第2天和第3天疼痛程度分别为 (2.3±0.9) 和 (1.8±1.1) , 低于观察组患者在手术后第2天和第3天疼痛程度 (5.7±0.2) 和 (6.1±1.3) , 经分析发现, 患者的疼痛程度与下面几点因素有关, 一是与意识和注意力有关, 患者在失去意识不会感觉到疼痛, 而在注意力集中时, 能够放大疼痛感, 在注意力集中在其他方面时, 反而感觉不到疼痛。二是与痛觉阈有关, 痛觉阈引发疼痛的刺激强度最低, 也就是感知疼痛程度强度最低, 健康人的感知痛觉能力具有相似性, 但当机体出现炎症时, 会导致痛觉阈下降, 而局麻、神经系统损伤或中枢止痛剂能够提高痛觉阈, 并且在诊断、治疗、康复过程中, 分散注意力的方法和暗示的方法同样能够降低疼痛程度。三是与暗示和催眠有关, 暗示能够对痛觉产生影响, 通常在手术后使用安慰剂进行止痛的患者, 在集中注意力和强烈暗示下, 能够快速被催眠。患者在被催眠后, 意识范围变得狭窄, 注意力集中, 从而削弱了疼痛带来感觉, 感觉不到伤害性的刺激。四是与情绪有关, 当患者的情绪中充满了悲观、失望、焦虑、恐惧、紧张时, 都会降低痛觉阈, 而愉快的情绪、兴奋的心情、自信满满都能提高痛觉阈的值。五是与患者的个体差异性有关, 每位患者对疼痛的感知程度是不同的, 对疼痛的理解力和态度也有所不同, 因此, 同样程度的创伤会造成不用的生理变化, 进而引发不同程度的疼痛程度。
该研究将102 例创伤骨科患者随机分为两组, 对疼痛控制与相关性进行分析, 结果显示, 观察组采用疼痛控制后, 随着时间的延长, 患者的疼痛程度明显减轻, 在手术后第3d, 患者的疼痛程度为 (1.8±1.1) , 而对照组患者情况相反, 随着时间的延长, 疼痛程度逐渐增加, 在手术后第3 天, 疼痛程度为 (6.1±1.3) , 与鲁琪[5]等人在“急诊创伤患者疼痛控制现状及影响因素研究”中的研究结果患者在手术第3 天, 采用疼痛控制的患者疼痛程度为 (1.6±1.3) , 未采用疼痛控制的患者在手术第3 天疼痛程度为 (6.3±1.5) , 两个研究具有一致性, 说明采用疼痛控制能够明显缓解创伤骨科患者疼痛程度。
综上所述, 在创伤骨科中, 要充分重视疼痛对患者造成伤害, 在分析造成患者疼痛因素时, 要对针对患者的个体差异寻找解决的办法, 最大程度的帮助患者缓解疼痛, 提高舒适度, 改善患者的生命质量, 促进患者康复。
参考文献
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颅脑创伤相关性凝血障碍发病机制 篇4
凝血系统异常
凝血系统异常需从血小板异常、纤溶亢进、组织因子释放3个方面考虑。血小板的含量与患者颅内出血量是呈负相关的,即血小板含量越低,出血量则越多。血小板是患者致死的危险因素,颅脑创伤患者常表现为血小板低于正常值,以及环加氧酶信号通路受阻或者血栓素信号通路障碍,致使血小板对花生四烯酸的反应不敏感,进而导致血小板所涉及的相关功能运转能力下降,从而引发凝血障碍[2]。
颅脑创伤后,纤溶系统作为负反馈调节因子,能够有效地避免血管内的凝血功能失控。由于活化蛋白C水平的升高,或外源性凝血途径的激活过度,均有可能引起纤溶酶含量增高,从而导致纤溶亢进。如果纤溶亢进出现恶化或失控,脑内的纤溶酶生成会增加,从而导致患者发生出血异常状况[3]。
组织因子是一种糖蛋白,其在大脑皮质的含量比较高。发生颅脑创伤后,组织因子被释放并进入血液,致使大量凝血因子被消耗,从而引发凝血障碍。此外,组织因子释放后会激活外源性凝血途径,形成纤维蛋白原,并释放大量的炎性因子和血小板激活因子,从而引起弥漫性血管内凝血,导致纤溶亢进,造成严重的出血且难以纠正。
低体温
低体温与凝血蛋白酶活性具有一定的关联性,体温33℃以上,体温对凝血蛋白酶活性无显著负面作用;若患者体温在33℃以下,机体温度致使凝血蛋白酶活性降低,发生凝血障碍[3];若患者体温33℃,凝血蛋白酶减少20%,血小板黏附效果下降28%。低体温可延长凝血酶反应时间,致使血小板功能异常,从而引发凝血障碍。此外,低体温患者易发生低血压性休克,在1项颅脑外伤低温治疗的研究中,低温治疗组63%患者治疗前48 h内,平均动脉压低于70 mm Hg;在另1项颅脑外伤低温治疗的对照研究中,在辅助升压类药物作用的情况下,低血压性休克的发生率竟高达40%。目前,采用33~35℃的亚低温治疗方案,能够有效地避免过度低温,对凝血酶的活性的影响较小,从而抑制凝血功能障碍的发生。
低灌注与蛋白C通路
颅脑创伤患者未出现休克症状时,凝血障碍是由组织因子激活外源性凝血途径而引发;若患者发生休克,则是由蛋白C通路激活外源性凝血途径所致。低灌注会引起TM的增加,从而降低凝血酶的凝血活性,增强抗凝与激活蛋白C的作用[4]。在行低灌注时,由于与TM发生作用的凝血酶增多,致使分解蛋白原与血小板的凝血酶减少,从而引发凝血障碍。颅脑创伤患者初期存在高凝状态,这是由于蛋白C通路激活后,随着蛋白C的逐渐耗竭,患者进入高凝状态,微循环血栓形成,对炎症级联反应起到激活的作用。
代谢性酸中毒
代谢性酸中毒以乳酸水平、血p H以及BD为评定指标。发生代谢性酸中毒的颅脑创伤患者,其凝血系统因受到酸侵蚀而造成损害。若血p H<7.3,将直接抑制内外源性凝血途径,致使血小板功能下降;若血p H=7.3,复合物活性降低一半;若血p H=7.1,复合物活性降低70%;若血p H=6.9,复合物活性降低90%。此外,酸中毒可促进纤维蛋白原的降解,与低灌注所致的凝血功能障碍存在密切关系,临床上两者较难区别,并将BD作为低灌注的评定指标。由于单纯补充碱性液体无法有效纠正凝血功能紊乱,因此临床上对代谢性酸中毒的治疗,以纠正组织低灌注为主,以补充碱性液体为辅。
血液稀释
稀释性凝血障碍发生于颅脑创伤后期,主要是由于大量补液致使继发性颅内出血发生。颅脑创伤后,导致血管受损,细胞外液流入血管,治疗时大量液体复苏,都造成了凝血酶的过度稀释。若给予患者输注胶体更易引发凝血障碍,这是由于胶体可降低凝血因子水平,使纤维蛋白原呈异常表现,导致获得性纤维蛋白原发生缺陷,从而引发稀释性凝血障碍[1]。临床上采用浓缩型纤维蛋白原,可纠正因大量注射羟乙基淀粉溶液而引发的稀释性凝血障碍,治疗后,颅脑对液体的需求量及颅脑出血量均有效降低[5]。
炎性反应
颅脑创伤后蛋白C被大量消耗,其水平降低,而其恢复需要数天,导致炎性反应逐渐占主导地位。蛋白C不足的这段时期,细胞因子的释放量逐步增大,加之血管内皮受损、白细胞外渗等致使炎性因子增加,激活炎性反应,从而导致神经保护作用降低,抗凋亡、保护血管内皮功能的能力下降。此外,随着凝血酶生成不断增加,亦可引发一系列炎性反应,加上蛋白C通路障碍,诱使凝血酶的生成无规律,从而产生严重的微循环障碍,导致多重感染或器官功能受阻[6]。颅脑创伤的炎性反应还可能引发血脑屏障病变,从而释放大量的炎性因子,如缓激肽、四烯酸、组胺等。缓激肽能够舒张血管,加重血脑屏障的通透性,致使内皮细胞的促凝颗粒进入脑脊液,从而形成血栓。
总之,代谢性酸中毒、血液稀释、低体温以及炎性反应均与凝血功能障碍密切相关,且凝血功能障碍后期,更需重视炎性反应状况。各种发病机制相互影响相互作用,使得颅脑创伤患者病情更具复杂性,但明确各类发病因素后,有益于医师临床治疗方法的选择。
参考文献
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创伤相关疾病 篇5
2004-2011年收治重型颅脑创伤临床病例118例, 男79例, 女39例, 年龄15~72岁, 平均48.5岁;伤后就诊时间3~48小时, 平均8小时, 以上病例均经头部CT确诊为重型颅脑创伤。
临床表现:所有患者的GCS评分均<8分;45例患者表现双侧瞳孔等大同圆, 光反射迟钝;38例患者表现为1侧瞳孔缩小, 光反射迟钝;19例患者表现为1侧瞳孔散大, 光反射消失;16例患者表现为双侧瞳孔散大, 光反射消失。
影像学检查:所有患者行头颅CT检查, 发现硬膜外血肿17例;硬膜下血肿26例, 硬膜下血肿伴脑挫裂伤33例, 弥漫性轴索损伤11例, 颅内血肿5例;混合型16例;幕上97例, 幕下11例;血肿计算由多田公式计算出血量10~90ml, 10~30ml 9例, 30~50ml 25例, 50~90ml 57例, 其他6例。
手术治疗:全麻成功后118例患者幕上行开颅血肿清除+去骨瓣减压术、血肿清除术或去骨瓣减压术, 双侧弥漫性肿胀者行双侧去骨瓣减压术;幕下行后颅窝血肿清除+后颅窝减压术, 术后均给予脱水、止血、神经营养、对症支持等治疗。视患者病情决定是否进行高压氧。高压氧标准:0.15~0.25MPa, 50~60分钟吸氧2次, 中间停止吸氧10~15分钟, 10天1个疗程。
术后疗效评估: (1) 功能恢复标准:术后6个月采用ADL分级法。Ⅰ级:完全恢复平时生活;Ⅱ级:部分恢复或者可以独立生活;Ⅲ级:需要别人帮助, 扶拐可以行走;Ⅳ级:卧床, 但是保持意识清醒;Ⅴ级:植物状态生存。 (2) 死亡率:死亡病例与病例数之比。
统计学处理:对研究中所有的数据我们均采用SPSS17.0统计软件进行统计分析和处理, P<0.05为差异有统计学意义, 选择有意义的危险因素进行Logistic回归分析。
结果
15天内死亡率及相关危险因素:15天内37例死亡, 死亡率31.36%;对15天内的死亡组与存活组进行年龄、性别 (男=0, 女=1) 、受伤时间、入院GCS评分、高血红蛋白 (<180g/L=1, ≥180g/L=2) 、血肿量、入院后到手术时间相关危险因素进行单因素分析, 死亡组赋值=0, 生存组赋值=1;有显著意义进行非条件二类Logistic回归分析, 见表1。
功能恢复情况及影响功能相关因素:Ⅰ级和Ⅱ级视为功能恢复好;Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级视为功能恢复差, 15天~6个月死亡6例, 死亡率5.08%;41例功能良好恢复率34.75%, 34例功能恢复差率28.81%;6个月时对功能恢复好组与功能恢复差组进行年龄、性别 (男=0, 女=1) 、受伤时间、入院GCS评分、高血红蛋白 (<180g/L=0, ≥180g/L=1) 、血肿量、入院后到手术时间、是否行高压氧治疗 (是=0, 否=1) 、是否基础病 (是=0, 否=1) 进行分析;功能良好恢复组赋值=0, 功能恢复差组赋值=1;有显著意义进行非条件二类Logistic回归分析, 见表2。
讨论
高原地区由于其特殊的地理环境, 使得患者发生急性颅脑损伤后更易发生脑水肿, 并且由于低氧环境可加重颅内压升高[1], 使急性颅脑损伤的患者的病情更为严重和复杂。此外, 由于在高原地区道路不便, 使得患者在发生外伤后无法及时送到医院, 从而进一步加重患者的病情, 对患者的治疗和预后产生不利的影响, 这些因素都会造成高原地区重型颅脑患者的死亡率、致残率高于平原地区。根据高原地区重型颅脑损伤的特点, 比低海拔地区手术指征低一些, 主要考虑高原地区高寒、缺氧这一特点, 我们手术后患者死亡主要是15天内, 较孙亦明等研究得出的死亡主要是7天时间更长[2], 所以入院死亡以15天为界, 进行死亡危险因素Logistic回归分析, 结果表明15天死亡原因OR从高到低是入院GCS评分、血肿量、受伤到入院时间、年龄、入院到手术的时间;其中入院时GCS评分是最大的危险因素, 入院后到手术时间危险相对最低;入院时GCS评分越低死亡可能性越大, 血肿量越大死亡率高。对影响功能恢复因素进行Logistic回归分析来看OR从高到低是高血红蛋白、是否进行高压氧治疗、入院到手术时间、是否有基础病、入院GCS评分;对患者的功能恢复存在影响最为严重的是高血红蛋白, 长期在高原地区居住的人群由于环境中低氧, 使得机体在不断适应的过程中产生较多的红细胞和血红蛋白, 从而造成血液的黏稠度相对较高, 形成高凝状态[3], 高血红蛋白会对脑组织的供氧产生一定程度上的影响, 不利于患者的康复。当患者的病情相对稳定后, 我们对患者进行高压氧治疗, 能够加快患者的恢复, 对患者的预后产生积极的影响, 造成这种积极影响的原因可能是: (1) 高压氧增大了组织间的氧分压, 从而加速细胞的代谢, 增加能量的供应[4]; (2) 高压氧治疗可以在一定程度上降低高血红蛋白对机体产生的不利影响。总之, 高原地区发生的重型颅脑创伤较平原地区更为严重和复杂, 使得治疗难度大大增加, 本院对手术治疗后疗效及相关危险因素的分析总结有利于提高救治率。
参考文献
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创伤相关疾病 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
在我院收治的128例儿童颅脑损伤患者中, 78例为男性患者, 女性患者占50例;患者的年龄在4个月～12岁之间, 其中0～3岁患者有54例, 4～6岁患者36例, 7岁以上的患者有38例。使患者出现颅脑损伤的原因与例数为:高空坠物砸伤或摔伤的患者为60例, 由车祸造成的车祸伤为60例, 打击造成患者损伤的为6例, 其余2例患者造成损伤的病因不明。患者的纳入标准:对患者进行MRI或CT检查, 确诊为颅脑损伤或明确有颅脑损伤史;患者有意识障碍和运动障碍, 第一次住院进行康复治疗;患者年龄在14周岁以下。排除的标准:患者因其他原因住院不到1周;患者有其他中枢神经类疾病, 如颅内感染和精神发育迟滞等症状。患者发生颅脑损伤的原因详细见表1。
1.2 研究的方法
对患者的年龄;住院时间;颅脑损伤的严重程度;康复治疗的时间;康复治疗项目;意识情况;受伤原因;运动障碍类型;治疗效果等进行详细记录。
1.3 评价的方法
(1) 对意识状态的评分:患者年龄在4岁以上的采用格拉斯哥昏迷评定表, 4岁以下的采用Hahn改良的小儿GCS评分。轻型为13～15分, 中型为9～12分, 重型为3～8分。 (2) 日常生活能力评价:采用barthel指数对30个月以上的患者进行评定, 总共有96例, 占75%。 (3) 治疗效果的评定:治愈的标准:患者没有意识障碍, 症状全部消失, 患者的生活能力、语言表达、智力达到了同龄孩子水平。显效标准为:患者意识障碍消除, 其肌力与肌肉萎缩出现明显改观, 肌力>3级;肌张力≤1级;患者的生活能力、语言表达、智力稍等于同龄孩子的水平。有效的标准:患者在进行康复治疗前、后, 意识障碍的评分提高1分以上, 患者得以改善其肢体活动障碍, 患者的生活自理能力、语言表达表达、智力水平与同龄儿童相比较明显落后。无效的标准:患者在治疗前、后症状没有得到改善[2]。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件对相关数据进行统计和分析, 计数资料采用χ2检验, 差异显著具有统计学意义 (P<0.05) 。
2 结果
2.1 临床情况
本次进行完整的急性期伤后GCS评分资料为100例, 占总例数的78.13%;GCS评分为8.13分;其中重型患者有66例, 占66%。
2.2 颅脑损伤状况
对病患进行MRI或CT检查, 其损伤类型主要为:脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血;颅内血肿;颅骨骨折。
2.3 手术情况
46例患者采取手术治疗方式, 其中开放性血肿清除手术患者为18例, 12例患者进行了颅内血肿清除手术和去骨瓣减压手术, 10例患者采用了脑内腹腔引流手术, 开发性骨折清创手术为8例。
2.4 并发症
患者出现的并发症有:外伤性脑积水;外伤性脑梗死;外伤性癫痫。
2.5 康复治疗情况
患者意识状态。对患者治疗前, 无意识障碍患者74例, 有意识障碍患者54例。其中有44例患者的意识状态恢复到正常, 清醒率为81.48%。运动障碍的类型。主要有四肢瘫;单瘫;双瘫;三肢瘫;偏瘫等。康复介入的时间。进行康复介入的时间平均为15.4d, 最早的为5d, 最迟的为150d。康复住院的时间。患者的康复住院时间为6～140d, 平均住院时间35.6d。
3 讨论
颅脑患者在急性期的病情越严重, 发生致残的概率越高[3]。对患者及时的抢救后, 仍有一些患者存有意识障碍后遗症。在影响患者颅脑损伤康复的诸多因素中, 年龄小和介入时间迟是其主要不良因素。
总之, 对于住院进行康复治疗的脑颅损伤患者, 损伤程度越重, 病情越复杂, 在进行康复治疗时, 越要对患者的病情进行严密监测。大力开展康复治疗非常必要。对患者进行康复治疗, 可以有效的改善患者的意识状态, 促进患者的功能恢复[4]。
摘要：目的 探究影响儿童创伤性颅脑损伤康复治疗的相关因素, 探讨和分析对其合理有效的治疗方法。方法 我院在2012年1月至2013年2月期间, 一共收治了128例相关患者, 回顾并分析患者的相关临床资料, 并对其进行有效总结。结果 重型颅脑损伤患者在康复治疗的颅脑损伤患者中占据比例较大, 比例为66%;出现意识障碍的患者占42.19%;出现肢体运动障碍的患者主要是以偏瘫为多, 占51.67%;患者在受伤后的1个月内, 主要对患者进行高压氧和运动疗法加之营养神经类药物治疗。患者在住院后的苏醒率为81.48%;患者的日常生活发生了明显的改变, 总有效率为90.63%。结论 在对患者进行综合性的康复治疗后, 可以改善患者的意识状态, 加快患者的运动功能恢复, 增强患者的生活自理能力;受伤患者的年龄越大, 就应该越早的对患者进行康复治疗, 效果也会更加的显著。
关键词：康复,创伤性颅脑损伤,儿童
参考文献
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创伤相关疾病 篇7
1 资料和方法
1.1 临床资料
上海中医药大学附属龙华医院普外科在2008年9月～2009年2月期间病房诊治的具有完整病历资料的LC手术患者25例,其中男性10例,女性15例,发病年龄29～63岁,平均48.68岁,中位年龄52岁,术前APACHEⅡ评分平均为1.79分。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
所有患者均因胆囊结石、慢性胆囊炎患者择期行LC手术。
1.2.2 舌象采集
观察对象取正坐或仰卧位。用ZBOX-I型舌象数字化分析仪(上海中医药大学中医证实验室与上海交通大学联合研制专利号CN200420022907.X,专利拥有人王忆勤;石强;周越)采集舌象,采集的舌象图片由计算机自动分析。于手术前,手术后第1天分别采集舌象。经相关授权软件分析数字舌图像,得到腐腻指数和剥苔指数[12]。1.2.3临床血生化指标:中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、红细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、结合胆红素、血清肌酐、血清尿素、血清钾、血清钠、血清氯等。
1.3 统计学方法
将全部数据输入电脑,采用Excel进行数据管理,双遍录入和核对。统计学软件采用SPSS11.5,采用方差分析比较手术前后舌象参数及血生化指标的变化。运用逐步回归分析提取对舌象指数明显相关的临床理化指标,获得其偏回归系数,以P<0.05表示差异有统计学意义;并运用线性相关分析其可能的主要相关因素的相关系数。
2 结果
2.1 外科创伤前后相关指数和指标的变化
由表1可知:(1)外科手术后的腐腻指数和剥苔指数均较术前升高,差异具有统计学意义(P=0.002,0.009)。(2)外科手术后患者静脉血中性粒细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平较术前明显升高(P<0.05),而术后的血红蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、血清钠较术前明显降低(P<0.05)。
注:与手术前比较,★P<0.05
2.2 外科创伤患者舌象指数与血生化指标的相关性分析
将LC患者手术前后舌象指数和血生化指标做集合对应,分别以腐腻指数、剥苔指数作为因变量,以所有血生化指标作为自变量,进行回归分析,得到各自变量的偏回归系数,根据逐步回归分析按剔除标准α入=0.10和α出=0.11,得出有显著相关性的自变量、偏回归系数及常数。
2.3.1 按逐步回归统计方法得到LC术患者腐腻指数的中性粒细胞偏回归系数为0.625,血小板偏回归系数为0.025,经t检验,其P值分别为0.000和0.001,按P<0.05两者均有统计学意义,二者对腐腻指数的形成作用显著,得以下直线回归方程及标准化残差散点图;经直线相关分析,中性粒细胞的相关系数为0.655,血小板的相关系数为0.421。
2.3.2 外科创伤患者剥苔指数与血生化指标的相关性分析
按逐步回归统计方法得到LC术患者剥苔指数的中性粒细胞偏回归系数为0.170,经t检验,其P值为0.013,按P<0.05有统计学意义,中性粒细胞对腐腻指数的形成作用显著,得以下直线回归方程及标准化残差散点图;经直线相关分析,中性粒细胞的相关系数为0.351。
3 讨论
中医理论认为“舌为胃之镜”,舌象与脾胃疾病的关系尤为密切;“苔乃胃气所熏蒸”,舌苔是由胃气蒸化谷气上承于舌面而生成,与脾胃运化功能相应,如章虚谷说“脾胃为中土,邪入胃则生苔,如地上生草也”;舌体赖气血充养,而气血由脾胃化生水谷精微而成,所以舌象是机体内环境的反映。在病理状态下,舌象最能为脾胃(消化系统)疾病的诊断提供有效的信息。近年来对舌象与消化系统疾病的相关性进行了大量深入的研究,如舌苔的有无,即可反映胃气的存亡,舌光剥无苔,提示胃气衰败或胃阴枯竭。张会娜等[3]的研究表明慢性浅表性胃炎舌质改变较早,可反映疾病变化与病情的深重,提示在慢性浅表性胃炎的诊疗中,望舌质具有很大的意义。王长洪等[4]的临床观察则发现,慢性浅表性胃炎舌质以暗红舌最多,红舌次之,舌苔以薄黄苔、黄腻苔为主,慢性萎缩性胃炎舌质以淡舌居多,舌苔以薄黄苔最多,糜烂性胃炎舌质以红舌最多,舌苔以黄腻苔、薄黄苔最多。以上研究初步反映了消化系统疾病患者舌象与疾病状态和疾病性质之间的相关性。
外科手术创伤对机体造成一系列复杂的脏腑、气血、经络、阴阳等病理生理改变,这些病理生理改变必然会反映于舌象的变化,本研究按照规范的试验设计首次运用ZBOX-I型中医舌象数字化分析仪采集并分析LC术创伤前后数字舌图像,得出患者舌象的腐腻指数、剥苔指数。借助统计学中的相关分析和回归分析,将所外科手术前后舌象指数和血生化指标做集合对应,分别以腐腻指数、剥苔指数作为因变量,以所有血生化指标分别作为自变量,进行逐步回归分析,得出有显著相关性的自变量、偏回归系数。经统计手术前后舌象的变化特点发现,患者由于急性创伤、应激,手术后的腐腻指数、剥苔指数较术前都有升高(P<0.05)。对患者舌苔腐腻影响最大的是中性粒细胞经直线相关分析,其相关系数为0.655;患者剥苔影响最大的是中性粒细胞,其相关系数为0.351。因此对于外科创伤患者其中性粒细胞所代表的炎症变化情况与其舌苔变化情况变化一致性最大的,中性粒细胞反映的炎症反应是对舌苔变化影响最主要的因素,其中又以对舌苔腐腻的影响最为明显。通过上述舌象在手术前后的变化趋势和血生化指标在手术前后的变化趋势的分析发现两者存在一定得相关性,舌象仪所采集分析的数据能较为有效、客观地反映手术前后炎症反应的变化情况。
本研究初步应用客观化的舌象反映了手术创伤前后机体不同的炎性反应过程,证实了中医整体观念指导下的舌诊可以反映外科手术前后机体脏腑、气血、经络、阴阳的变化,舌象的腐腻和剥苔量化指数变化情况能客观的反映手术创伤后炎性细胞的变化,为临床评估手术创伤后炎症变化的发展趋势、预后提供了简便的方法。
参考文献
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