急性创伤患者（精选10篇）
急性创伤患者 篇1
随着我国交通的跨越式发展, 急性创伤患者在临床越来越常见。急性创伤患者不仅对四肢躯体造成很大的损害, 还可引发机体的免疫、循环和神经内分泌等系统的诸多生理功能改变。因为急性创伤患者发病突然, 且患者一般都属危重病, 患者对疾病的发展方向不可预测, 这导致患者一时难以适应, 继而造成患者心理上发生创伤, 再反过来影响病情的发展。ICU作为医院集中抢救监护病情危重者的场所, 整个环境随时都处于紧张、繁忙、不测的状态, 这也会对患者的心理产生一定的障碍, 从而对患者身心健康造成直接或间接的负面影响, 这些负面心理又会对患者的生理及治疗效果造成不良影响。因此, 对于ICU急性创伤患者的心理护理效果直接影响到患者的抢救及治疗效果, 临床要加强对ICU急性创伤患者的心理观察及护理, 以促进患者的治疗、康复效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年11月~2010年11月, 我院ICU病房共收治115例急性创伤性患者, 男77例, 女38例, 年龄从15岁至71岁不等, 平均年龄为37.9岁。其中32例为颅脑损伤, 11例为胸部损伤, 36例为胸部伤伴腹部伤, 15例为腹部伤伴四肢伤, 10例为胸部伤伴四肢伤, 11例其它伤。82例患者就诊时处于休克状态。对所有患者的伤情按照AIS.ISS评级标准进行评定, 大于16分则为严重创伤。本研究所有患者的ISS评分在16~50分范围, 平均评分为31.4分。所有患者入院时均符合我院ICU病房收治标准。
1.2 患者的心理特点
1.2.1 恐惧、紧张、孤独
急性创伤患者发病突然, 病情危重, 发病之前没有任何心理准备, 意外创伤导致机体失血、疼痛。由于对疾病发展方向的不确定, 使患者产生了恐惧、紧张的情绪;且ICU病房不允许亲属陪护, 医护人员都比较忙, 患者恐惧、焦虑的心理得不到舒解, 容易产生孤单无助的思想, 特别是当对其进行气管切开、气管插管及呼吸机治疗等治疗时, 处于大脑清醒但无法说话的状态时, 患者会感到加倍的紧张及恐惧。
1.2.2 烦躁不安、焦虑
ICU病房随时都处于紧张、繁忙的状态, 医护人员快走忙碌, 对各种危重病人的检查治疗, 各种抢救仪器等发出的提示音, 抢救患者所用的各种仪器导线、电极片、引流管、术后伤口的疼痛, 所有这些因素导致患者的情绪处于一种紧张状态中, 易使患者产生烦躁不安、焦虑心理, 甚至发展成为对医护人员和治疗方法的不满, 继而不配合医护人员的治疗操作, 严重者产生毁物、自伤等精神异常行为。
1.2.3 悲观、抑郁、惊喜
经过抢救成功获救的患者, 当死亡的威胁解除时, 会产生劫后余生的惊喜, 但由于对疾病的发展方向尚不能明确预知以及疾病的恢复受到多种因素的影响, 通过对这些因素的考虑又会使患者表现出抑郁、失望的情绪。还有的患者耳闻目睹周围患友的病情变化甚至死亡时, 对自己的治疗效果及预后失去信心, 这些更加重了其悲观、抑郁心理的发展。
1.2.4 自尊心受损
急性创伤患者突然从一个健康人转变成为一个危重病患者, 丧失部分自主行动能力, 这种身体状态的落差导致了心理产生巨大落差。同时, 在ICU病房, 出于抢救和治疗的需要, 常需暴露患者身体及身体的部分, 有的医护人员会因工作繁忙而忽略对患者隐私的保护, 造成患者感觉自己的人格得不到尊重, 这些因素使患者的自尊心受损。
1.3 根据上述ICU急性创伤患者的心理特点, 我们对其采取了如下针对性的护理措施:
1.3.1 改善ICU的环境
根据ICU病房本身的特点, 从硬件设施、心理护理、社会影响三方面为患者创造一个安静、舒适的ICU环境。在布置ICU病房环境时要考虑到治疗护理需求, 同时还要考虑使病房环境家庭化, 使ICU病房给患者以温馨、安全可靠的感觉。尽量减少所有不必要的刺激, 医护人员在实施各种治疗护理操作时尽可能做到"稳"、"准"、"轻"。随时根据患者病情调整合适的体位, 尽量使患者感到舒适, 使患者紧张不安的情绪得以缓解。同时要尽量避免患者看到抢救、死亡、流血的场面以减少对患者的不良的心理刺激。医护人员应及时向病人传递家属、朋友的关爱及问候, 同时鼓励患者树立战胜疾病的信心。
1.3.2 心理护理
所有危重患者都渴望得到及时的抢救及治疗, 而医护人员专业、娴熟的操作技术, 严谨、求实的工作作风, 会给患者心理上以庇护, 使患者消除恐惧、紧张情绪, 感觉有安全感。因此, 护士在护理时要保持良好的态度及专业的操作手法。危重患者对自身的病情、病情发展、预后都希望有尽可能的了解, 医护人员应尽可能的向患者讲解疾病的实时情况、治疗方案及原理、疾病可能的发展方向、治疗时的配合注意事项、疾病的预后情况等等, 使患者放下包袱, 以轻松的心态配合医护人员的治疗和护理。
2 结果
115例患者按照上述护理方法进行护理, 均取得了较好的效果。
3 小结
ICU急性创伤患者由于受到环境、病情、突发灾祸、医疗知识缺乏等因素的影响, 会产生多种负面心理, 这些负面心理对治疗效果会产生较大的不良影响, 因此, 临床要根据其心理障碍特点针对性的进行有效的心理支持及干预, 使患者以稳定的情绪, 相对轻松的心态, 配合医护人员的治疗, 增强战胜疾病的信心。
摘要：目的 探讨ICU急性创伤患者的心理特点及发生原因, 针对其心理特点总结对ICU急性创伤患者的护理干预对策。方法 回顾性分析我院2009年11月2010年11月收治的115例ICU急性创伤患者的诊治资料, 总结其心理特点。结果与结论 在对ICU急性创伤患者的临床医疗护理中, 要根据其不同的负面心理, 予以有效的心理支持及干预。
关键词：ICU,急性创伤患者,心理特点,护理干预
参考文献
[1]唐德玲.国内急诊创伤患者的心理护理研究进展[J].前卫医药杂志, 1998, 15 (6) :370.
[2]杜鹏.ICU综合征的防治与护理[J].解放军护理杂志, 2002, 19 (1) :27~29.
急性创伤性颅脑外伤的急救护理 篇2
颅脑损伤现已成为当今最威胁人类生命的疾患之一，尤其是重型颅脑损伤，在临床上有突变、易变、多变的特点，死亡率高，且多合并复合伤［1］。如不能得到及时救治，患者往往预后差，甚至导致死亡。因此，如何在急诊条件下做好对此类患者的急救护理，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
1 病例概况
选取2010年3月-2010年6月期间我科接诊急性重型、特重型创伤性颅脑外伤患者10例，年龄18～55 岁,平均35 岁, 多为青壮年。致伤原因:交通事故、摔伤、砸击伤等。其中开放伤4 例,闭合伤6例。入院时意识状况按格拉斯哥评分法进行评分:评分在4～8 分。均有合并伤,颅骨骨折5例,发生耳漏、鼻漏3 例,四肢骨折2 例,内脏损伤2 例,血气胸1 例。在急诊科经抢救处理后,收入病房。
2 接诊
2.1 对意识清醒或有知情人的患者, 要详细了解受伤情况和时间、头部着力部位、伤后是否清醒、有无中间清醒期、呕吐、肢体活动障碍等, 对判断脑挫伤、颅内血肿有重要意义。
2.2 分清主次处理, 仔细观察, 为医生提供鉴别诊断依据。对复合伤的患者, 首先要分清以颅脑损伤为主, 还是以颌面损伤为主, 伤后有无意识障碍或呕吐等。护士要密切注意意识和瞳孔变化, 为医生鉴别诊断提供依据。
2.3 检查有无合并伤。由于重型颅脑损伤患者因昏迷而不能提供主诉, 其痛苦表情也因意识障碍而掩饰、呼吸困难与脑干伤、脑疝等表现相混淆。要全面检查, 配合医生果断处理。
2.4 测量生命体征以及观察神志, 瞳孔的情况, 意识状态是判断病情及预后的重要指标, 测量血压、脉膊、呼吸、并记录。
3 急救护理
3.1 保持呼吸道通畅,维持有效通气:重型颅脑损伤病人常常因颅内压的变化而出现喷射状呕吐,极易造成呼吸道梗阻,以致窒息。应迅速将病人的头偏向一侧,清除口咽部的分泌物、呕吐物、血凝块等。如遇不能吸出而呼吸困难者,应行气管切开;如出现呼吸不规则或有停止者,应立即行气管插管,并给予呼吸机辅助呼吸,维持有效通气。
3.2 快速建立静脉通道，降低颅内压，补充液体。正确处理颅内压与休克的矛盾。出现休克时应早期扩容，恢复有效循环血量，谨慎脱水，而颅脑损伤患者限量补液与要求脱水两者有矛盾。失血性休克时，脑组织处于低灌流状态，更易发生脑水肿和颅内压增高。颅脑损伤引起脑组织水肿，出现颅内高压，外液可以改善循环衰竭并有利于打断脑组织的缺氧-水肿-缺氧恶性循环，改善脑水肿。应抓住危及生命的主要矛盾不必顾虑脑水肿而过分限制补液量。必须利用一切时机抗休克。抢救时首先着眼于稳定循环功能，改善组织灌注，最好采用18号套管针穿刺正中静脉或贵要静脉及颈内静脉，建立2-3 条静脉通道。禁止在骨折部位下方输液，禁止在下肢输血，以防骨折导致药液丧失。输入流量及速度可通过监测中心静脉压调节，正常值为6-12cmH2O，若低于6cmH2O，说明血容量不足，输血输液速度应加速；高于12cmH2O则说明液体输入过快或心力衰竭，应减慢输液速度。对颅脑损伤伴失血性休克的患者，应强调输入胶体溶液为主，既可以扩容，又可避免加重脑水肿。
3.3 积极排除一切导致创伤性休克的因素，立即止血、止痛或清除出血。疼痛的病因如四肢切割伤有血管破裂者应加压。包扎伤口或用橡皮止血带止血，无效者应结扎血管，四肢或躯体创伤者应给止痛剂。软组织、挤压伤严重影响血循环及神经功能者。可切开减压以达到止血、止痛的作用，从根本上消除休克因素。
3.4 病情观察:(1) 意识状态：是颅脑损伤程度和反映病情变化趋势最重要的指标,患者神志由清醒转入昏迷或昏迷程度的加深均提示病情加重以及颅内出现了迟发性血肿,而患者意识逐渐恢复,则提示病情好转。(2) 瞳孔变化：颅脑损伤病人的瞳孔观察非常重要，瞳孔常随颅内伤情变化而变化，所以通过瞳孔的观察能初步了解颅内的情况［2］。而且瞳孔的观察要结合病人的生命体征情况和意识情况。若出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，则是脑疝晚期的表现，提示病情危重，短期内死亡可能；若伤后瞳孔正常，一段时间后出现单侧瞳孔散大，光反射消失，提示颅内迟发性血肿导致的小脑幕切迹疝，立即告之医生，及时抢救及手术治疗；若瞳孔大小多变、瞳孔形状改变或眼球凝视，则提示脑干损伤可能。(3) 生命征变化：括体温、脉搏、呼吸压等指标。也是观察颅脑伤情的一项重要内容。若伤后出现高热或体温不升，则提示下丘脑体温调节中枢损伤可能；若伤后脉搏细弱、血压下降，点头状呼吸或呼吸频率不规则，常为晚期脑疝的表现，提示病情危重。(4) 其它：头痛、呕吐、肢体活动情况等，如出现头痛持续加重、呕吐频繁、呕血，肢体偏瘫或痉挛均应及时报告医生。
3.5 重视心理支持,提高急救护理效应［3］。病人不但随时可发生生命危险,又面临着可能或已经致残的自我形象改变的实际问题,在躯体和心理上都存在着严重创伤。在救治过程中不但要重视病情还要重视心情,护士运用交流手段、熟练技术、稳重姿态给病人信任与安全感,同时应注意环境对病人影响,对极危重者应安置在抢救室保证一名护士陪伴,并同时关心家属,及时提供抢救信息,减轻家属心理负担,取得理解与支持。
3.6 转运护理。此类患者在急救过程中,常需要做一些检查或转送重症监护室或手术室。因抬运带来的波动,病人情况会出现变化,医护人员必须全程陪护。在护送过程中,应注意: ①保持病人平卧位；②头偏向一侧,及时清除呕吐物；③固定静脉穿刺的肢体,防止留置针外滑；④氧气袋辅助呼吸者用简易呼吸气囊进行辅助呼吸,并注意接头的衔接和气管的通畅情况［4］。
4 小结
颅脑外伤合并创伤性休克的患者多病情危重,顱脑损伤病变在大脑,累及生命中枢,是一紧迫、操作技能较强的救护过程,护理必须做到: ①)预见性。护士不能单纯被动的按医嘱处置,而因通过对病人的伤情观察、评估,预见病情的动态变化,主动采取相应的护理措施。预见性护理针对患者转运中可能出现的危险因素，早期制订护理措施并实施，使护理工作变得更主动、更系统化，有利于减少意外事件发生，提高护理质量［5］。②时间性和协调性。为赢得颅脑损伤急救的时间,护士必须不断提高急救意识,建立起快速反应的急救机制,从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、急救技能高的急诊护士。③针对性和准确性。颅脑损伤病人常常合并多发伤,护士必须具有敏锐的观察能力,全面客观地评价伤情,采取有效的护理措施。抢救过程中,护士必须始终保持冷静的头脑,确保护理措施的准确性。
参考文献
［1］刘兵 张建宁 王志涛等. 重型颅脑损伤死亡相关因素分析。中华神经外科杂志,2007，23 (7)：496-498.
［2］杨清虹. 略谈脑外伤病人的施护要领. 医学发展中护理新理论、新技术研讨会—全国护理管理、护理科研与心理护理学术交流会2009.
［3］朱怀娣. 32例重症颅脑外伤患者的心理特征及护理. 齐齐哈尔医学院学报. 2009，30（15）1939-1940.
［4］吴耀建，赵国平，张梅清等．危重患者院内安全转运对策的探讨.临床军医杂志. 2007，35(5)：726．
急性创伤患者 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月～2015年3月我院收治的急性创伤性颅脑损伤患者100例,均经询问病史、临床表现、实验室检查及头部CT确诊。将所有患者随机分为观察组和对照组各50例,其中观察组男30例,女20例,平均年龄为25.1±6.9岁;脑内血肿19例,硬膜下血肿14例,硬膜外血肿17例;ASA分级:Ⅲ级28例,Ⅳ级22例。对照组男28例,女22例,平均年龄为24.6±7.2岁;脑内血肿18例,硬膜下血肿14例,硬膜外血肿18例;ASA分级:Ⅲ级26例,Ⅳ级24例。两组患者性别、年龄、疾病类型、ASA分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法
1.2.1 观察组
对患者进行术前准备、麻醉诱导及麻醉维持联合气管插管全麻、术中密切观察。对入院患者进行必要的伤口清理,对有开放性伤口的患者进行必要包扎,术前建立静脉通道,予以胃肠减压,密切监测患者身体状况;行气管插管全麻术,术前肌注肌肉松弛药阿托品0.5mg、异丙酚2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg,咪达唑仑0.1～0.4mg/kg进行麻醉诱导,行快速气管插管,芬太尼4μg/kg进行麻醉维持,使用呼吸机维持呼吸,术中密切监测患者血压、脉搏、呼吸、心率等情况,密切配合手术医师,术后密切观察患者意识恢复情况。
1.2.2 对照组
进行常规气管插管全麻术,术前使用异丙酚2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.1～0.4mg/kg,麻醉诱导下快速气管插管,使用呼吸机维持呼吸。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉效果[3]
显效:术后意识恢复迅速,无麻醉并发症;有效:术后意识恢复较快,无麻醉并发症,但存在恶心、呕吐等不良反应;无效:术后意识恢复慢,出现麻醉并发症及不良反应。
1.3.2 并发症
记录两组患者术后肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症的发生情况,并进行统计分析。
1.4 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 17.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 麻醉效果
观察组总有效率为84.0%,对照组总有效率为60.0%;两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。
注:与对照组比较,①P<0.05
注:与对照组比较,①P<0.05
2.2 并发症
观察组肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
急性创伤性颅脑损伤是指由于外力因素作用于头部所引起的颅脑损伤,常可引起颅内出血,进而形成颅内血肿,主要表现为意志障碍、瞳孔改变,肢体肌力减退,进行性血压升高,心率减慢和呼吸深慢,严重危害患者生命,给患者及其家人造成巨大的身心负担[4]。急性创伤性颅脑损伤一经确诊,即应争分夺秒进行手术抢救。据报道,急性创伤性颅脑损伤患者的死亡率较高,因此及时、合理地进行手术治疗对患者病情恢复具有重要作用[5]。研究表明,合理的麻醉处理方法对手术成功具有重要作用[6]。本研究显示:合理的术前准备能有效降低麻醉风险,术前建立静脉通道能有效给予患者生命支持,胃肠减压能有效降低术中胃内容物返流发生率,合理的麻醉诱导及麻醉维持联合气管插管全麻、术中密切监测能有效促进患者术后意识恢复,降低患者术后麻醉并发症的发生率,有效提高手术成功率。经统计学分析,两组患者的麻醉效果差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著优于对照组;此外,观察组术后并发症发生率亦显著低于对照组(P<0.05)。由此可见,术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切监测能有效提高急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉效果,术后意识恢复快,且能减少并发症的发生,值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉处理方法及效果。方法:将100例急性创伤性颅脑损伤患者随机分为观察组和对照组各50例,对照组采取常规气管插管全身麻醉,观察组则在常规麻醉基础上进行术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切观察,观察两组麻醉效果及并发症发生情况。结果:观察组总有效率为84.0%,显著高于对照组的60.0%(P<0.05);观察组肺部感染、胃内容物返流、多器官功能衰竭等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论:术前准备、麻醉诱导与维持、术中密切监测能有效提高急性创伤性颅脑损伤患者的麻醉效果,术后意识恢复快,且能减少并发症的发生,值得临床推广应用。
关键词：急性创伤性颅脑损伤,麻醉,效果,并发症
参考文献
[1]李乃卿.中西医结合外科学[M].北京:中国中医药出版社,2011:368-371.
[2]刘红章,周伟.急性颅脑损伤932例外科治疗分析[J].临床医学,2012,32(2):55-56.
[3]杨少平.急性颅脑损伤的急救和麻醉处理[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(22):74-75.
[4]李雪元,马林,王新军,等.急性颅脑损伤后进展性出血性损伤的高危因素分析[J].重庆医学,2014,43(8):915-917.
[5]曹新建,王学军,赵琳.1054例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(17):114-115.
车祸致创伤患者的手术配合 篇4
【中图分类号】R264 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0113-01
笔者从事手术室护理工作多年，近几年随着交通公路的快速发展和私家车辆的日益增多，交通事故所致的创伤也日趋增加。如何争分夺秒的配合处理好此类手术，直接关系到患者的生命及其以后的生存质量。先将车祸致外伤患者的手术配合体会如下：
1 对手术室护士的素质要求
手术室护士必须要有扎实的理论基础，过硬的技术操作技能及良好的心理素质、身体素质，车祸致患者大多病情危重，复杂多变，如操作不熟练，技术不过硬，就会延误伤者抢救时机，必须做到忙而不乱，有条不紊的配合手术进行。
2 手术人员的配置及物资准备
每台手术按护理人员年资高低合理搭配，在遇到紧急情况根据病情轻重缓急合理安排手术的先后顺序，调配二线人员。手术器械、敷料每天都有一定数量处于灭菌状态。根据手术种类选择相应的手术器械包，其它器械设备处于待用状态并定期检修。
3 掌握各种车祸致伤的特点
3.1胸腹腔内出血、血气胸患者一般出血量多易引起出血性休克，常未经处理直接送手术室抢救，必须立即在纠正休克的同时进行剖腹开胸手术。
3.2脑外伤患者或烦躁不安或昏迷甚至尿失禁。应将患者安全束缚于手术床上。防坠床。保持呼吸道通畅，留置导尿管，密切观察瞳孔及病情变化。
3.3四肢外伤患者搬运时固定好骨折部位，对于血管损伤出血不止可先止血，开放性伤口冲洗时做好解释，取得患者配合。
3.4复合外伤患者在接到电话通知时应询问复合伤部位、病情、血压等。根据病情及部位进行抢救及手术准备。
4 手术配合
急性创伤患者 篇5
1 一般资料
该科2012年1月—2014年12月共收治创伤性高血糖患者30例 ,其中男18例 ,女12例 ,男女比例1.5∶1,年龄25~72岁 ,平均(47.0±4.1)岁。患者中上肢骨折10例,下肢骨折11例,多发性骨折9例;筛选的30例患者均无糖尿病史,进行血糖检测前未输葡萄糖注射液,近2周无使用对血糖测定有干扰的药物史。
2 方法
2.1 血糖动态监测
在患者于入院时及1、2、3、5、7、10、14 d采集空腹静脉血标本测定血糖值,以此作为诊断高血糖和使用胰岛素的依据,并根据血糖值随时调整胰岛素剂量。
2.2 护理干预措施
1饮食护理:入院后对患者进行72 h血糖监测,手术后,由于手术创伤刺激,术后1~2 d内血糖可反应性增高,应及时监测血糖变化,防止酮症酸中毒的发生;对于进食偏少的患者要密切观察有无低血糖迹象。指导患者进食糖尿病饮食,嘱吸烟者嘱其戒烟,进食低糖、低脂、高纤维素饮食,应以植物油为主,要限制动物脂肪摄入,同时增加粗杂粮、豆类 及新鲜蔬菜 的比例;食盐摄入量<6 g/d;日常饮食中,禁用糖类、蜜饯、蜂蜜、藕粉、百合、甜点心、荸荠、藕等。术后血糖控制较为理想的患者鼓励其尽量恢复日常食谱。2胰岛素治疗的护理:经过饮食控制后,血糖水平仍不能维持在6.40~8.00 mmol/L的患者,应给予胰岛素治疗,遵医嘱给予三餐前30 min胰岛素皮下注射,测量空腹及三餐后2 h血糖。胰岛素治疗期间密切观察病情变化,用药的同时对血糖进行监测,待病情有所好转,血糖值稳定后改为8~12 h监测血糖一次,直至停用胰岛素且清晨静脉血糖连续2次正常后不再监测。注射胰岛素时,经常更换注射部位,避免注射部位红、肿、硬结形成及皮下脂肪萎缩。3心理护理:要耐心、主动与患者沟通,向患者及家属讲解手术医师及护士的护理措施,取得信任,消除患者焦虑紧张情绪。让患者了解到良好的心态、适当的饮食、合理的用药对疾病及预后的影响,使患者情绪稳定并配合治疗。4预防感染:加强卫生宣教,保持床单位清洁、干燥、舒适,协助定时翻身、按摩受压部位。在使用骨牵引时,要预防针眼感染,牵引针眼处如有渗液时,及时换药,并观察局部有无炎性反应。5对年老患者应加强呼吸道护理、注意保暖、预防其感冒,指导正确深呼吸及有效咳嗽、排痰,减少肺部并发症的发生。6康复指导:创伤早期可指导患者做健肢关节的伸屈、肌肉收缩运动,下肢骨折患者指导股四头肌静态收缩活动;不采用石膏固定者(尤其膝关节周围骨折患者)术后可以使用持续被动活动锻炼器进行早期活动;上肢骨折的患者鼓励早下床活动,可促进全身血液循环,增强抗病能力。
2.3 判断标准
在正常人体血糖浓度维持在3.19~5.16 mmol/L范围内。一般认为凡入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖≥6.19 mmol/L或随机血糖≥11.11 mmol/L者,而Hb A1c在正常值范围,即可诊断为应激性高血糖[2]。检测Hb A1c(糖化血红蛋白 )对应激性高血糖具有病因诊断意义,是确定有无糖尿病的良好方法,Hb A1c对应激下初诊高血糖有鉴别诊断的意义。应激性高血糖Hb A1c肯定正常,Hb A1c增高者可能为DM ( 糖尿病 ) 或IGT ( 葡萄糖耐量降低 )[3]。术前空腹血糖控制在<8.00 mmol/L可行手术。
3 结果
30例患者术前空腹血糖均控制在8.0 mmol/L以下 ,顺利进行手术,安全度过围术期,术后2周拆线,术后切口愈合良好,术后均无并发症发生。
4 结论
急性创伤患者 篇6
1资料与方法
1.1一般资料
为通过样本质量,该研究选择急性非创伤性胸痛发病率较高的秋冬季患者就诊数据进行研究,并调取去年同期即2014年10月—2015年4月的283例急性非创伤性胸痛患者就诊时间、结束诊疗进入留观室或入院时登记时间及入院诊断、患者就诊或入院后死亡例数等相应数据作为对照组(A组)。整群选择2015年10月—2016年4月因急性非创伤性胸痛于寿光市人民医院治疗并进行急性非创伤性胸痛标志物联合检测的患者262例,记录患者就诊时登记就诊时间、结束诊疗留观或入院时登记时间及入院诊断、患者就诊或入院后死亡例数等数据,作为实验组(B组)。
1.2研究方法
急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测依托于床旁快速检测(POCT)技术进行如下生物标志物联合检测:心肌肌钙蛋白(c Tn)为核心,肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、脑钠肽(BNP)、D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)[1,2]。该研究通过与对照组在急诊停留时间、诊断准确率、死亡率等方面的对比,进一步了解急性非创伤性胸痛标志物联合检测对各种急性非创伤性胸痛患者诊疗过程的影响。
1.3观察指标
急诊停留时间:根据患者到达急诊的时间与结束诊疗留观或入院时登记时间,计算出实际急诊停留时间;诊断准确率:比较患者最初判断与患者结束诊疗留观或入院时登记的诊断情况是否一致,两者判断一致为诊断准确;死亡率:发生致命性胸痛抢救无效死亡及院内追踪30 d内死亡的病例数。
1.4统计方法
注:急诊停留时间:根据患者到达急诊的时间与结束诊疗留观或入院时登记时间,计算出实际急诊停留时间。
2结果
2.1两组患者基本情况和发病类型比较
两组患者就诊年龄、性别、发病类型等比较均P>0.05,证明两组样本差异无统计学意义,具有可比性,见表1、表2。
2.2两组患者急诊科停留时间、诊断准确率和死亡率比较
急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测后诊断准确率(98.9%)、死亡率(1.50%)、急诊停留时间(48.6±1.2)min,而对照组诊断准确率(94.0%)、死亡率(4.60%)、急诊停留时间(87.1±3.6)min,以上比较均P<0.05,证明两组样本差异有统计学意义,见表2、表3。
3讨论
通过结果分析可以看出,两组患者就诊年龄、性别、发病类型等均无明显差异,而进行急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测后诊断准确率(98.9%)、死亡率(1.50%)、急诊停留时间(48.6±1.2)min,而对照组诊断准确率(94.0%)、死亡率(4.60%)、急诊停留时间(87.1±3.6)min,以上比较均P<0.05,试验证实,急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测依托于POCT技术,急诊科医师可以独立完成采样现场并即刻进行分析,省去标本在实验室检验时的复杂处理程序,能够快速得到检验结果,使病人的等待时间明显缩短,同时由于非创伤性胸痛生物标志物联合检测结果的支持,临床医师可以更快速、准确的作出诊断,这在该次试验中也得到了证实。急诊医师面对胸痛患者时能够针对性地对患者进行早期诊断、鉴别诊断和危险分层,快速地将急性胸痛患者有序分拣入上述3类疾病中,实现高危患者早期救治和低危患者合理分流[3]。这也使得患者能够更早地得到准确、有效的临床治疗,从而使得患者诊断准确率明显提高,死亡率也有明显的减少。
杨俊[4]等人研究发现,床旁联合检测NT-pro BNP、c Tn T、D-二聚体3种标志物能够使心血管诊断准确率96.1%,30 d生存率93.1%,快检组检测时间(41.33±3.85)min,较常规组送检验科检测均有明显改善。以上在该次试验中也得到了同样的证实,而该院的诊断准确率、死亡率及急诊停留时间等主要数据均好于上述试验结果,而且该院除上述3项外,还包括CK、CK-MB、Myo、CRP,其涵盖范围更广,能为临床诊疗提高更多依据[5,6,7,8]。
综上所述,进行急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测,不仅能用于疾病的快速诊断和鉴别,也能在危险分层、预后判断与治疗决策中起到关键性的作用。生物标志物合理的联合检测,可以为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据,有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性,提高危险分层及预后判断的能力,避免漏诊和误诊,同时减少不必要的昂贵检查,缩短留观时间,减少医疗资源的浪费。当然,由于急诊工作的特殊性和急迫性,并不是每一位患者都需要同时测定上述多种生物标志物,急诊医师应根据患者的临床表现和疾病的发展阶段,结合每种标志物的代谢动力学特点及临床意义,有针对性的进行标志物联合应用,并酌情进行相应的影像学或其他进一步检查。
参考文献
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急性创伤性膈疝的诊断与治疗 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者男20例, 女5例, 年龄18～61岁, 车祸伤21例, 坠落伤4例, 左侧膈疝20例, 右侧膈疝5例, 膈肌裂口4～20cm不等, 钝性伤裂口较大, 严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处, 疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃, 左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见, 其次为小肠及大网膜。
1.2 临床表现
入院时腹痛15例, 休克4例, 液气胸征6例。常规体检确诊2例, 胸透、CT确诊16例, 手术探查确诊7例。
1.3 手术方法
全组除5例术中死亡未做膈肌修补外, 其余急性膈疝, 膈肌破口均予4号或者7号丝线直接缝合修补膈肌, 并行胸、腹腔内损伤脏器的处理。其中胸切口16例, 经腹切口4例。
2 结果
全组治愈20例, 死亡5例。死亡原因主要分别为脑挫裂脑疝、肝脾破裂失血性休克、多器官功能衰竭。
3讨论
2.1 创伤性膈疝分为开放性和闭合性两种普遍认为闭合性损伤致膈肌破裂和膈疝形成的原因是因为胸腹腔存在的压力阶差造成的[2]。正常人在平静呼吸时胸腹腔的压力阶差为7～20cmH2O, 下胸部及上腹部受到暴力时, 使胸腹腔压力差骤然增加, 腹腔压力向上冲击落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂, 致腹腔脏器疝入胸腔内[3]。临床上, 创伤性膈疝大多发生在左侧, 右侧却很少, 其原因: (1) 右侧膈肌发育融合较好, 左侧膈肌的后侧存在着胚胎性的相对薄弱部分, 很容易发生放射状破裂; (2) 肝脏缓冲作用, 一是肝脏体积大, 较固定, 不仅本身不易疝入胸腔, 还阻挡了活动度大的腹腔脏器的疝入;二是肝脏受伤及发生破裂, 使右侧膈肌由紧张状态变得松弛。
2.2创伤性膈疝的早期诊断甚为重要由于膈疝多是复合性损伤, 伤情重且复杂, 膈疝的症状及体征多被掩盖, 且医生对本病的认识及警惕性不够, 极易漏误诊[4], 因此及时准确的诊断非常关键。通过本组诊治, 结合文献及我们的经验教训, 认为发现有下列情况者应考虑有创伤性膈疝存在的可能: (1) 有严重的胸腹部创伤, 尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤。上腹部及前胸第5肋, 后胸第8肋以下的穿透伤; (2) 急性创伤后呼吸困难, 出现一侧胸部膨隆, 气管向健侧移位, 叩诊呈鼓音或浊音, 伤侧呼吸减弱或消失, 可闻及肠鸣音等; (3) 胸部损伤后出现腹部症状、体征, 如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等; (4) 胸部或上腹部闭合损伤后, 一侧胸痛并向同侧肩部放射; (5) 胸部X线摄片和CT是诊断本病的关键。CT能确定膈疝的位置及疝出组织的性质, X线表现有胸腔密度不均异常阴影, 表现肺门上移, 一侧膈肌升高, 膈面模糊、变形, 纵隔向健侧移位等情况时要高度怀疑膈疝的可能; (6) B超对创伤性膈疝的诊断价值较高, 而且无创伤, 重复性好, 可见膈肌的连续性中断, 并可探明疝入胸腔内的脏器[5]。
2.3 创伤性膈疝一旦明确诊断, 应及时行手术治疗。在决定手术治疗时, 必须考虑剖胸或剖腹的指征及先后顺序。原则上必须首先处理胸部伤, 行胸腔闭式引流。若有心包填塞及胸腔内大出血 (≥200ml/h) 或疑有气管、食管、大血管损伤, 应紧急剖胸检查[6]。但是创伤性膈疝中腹腔脏器受伤的机会多, 故多数膈疝需经腹手术。经腹既可以修补膈肌, 又可以检查腹内脏器, 包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。对于右侧膈疝或合并胸腔脏器损伤应经胸手术, 需要探查或处理腹腔内脏损伤者, 再另作腹部切口, 尽量避免胸腹联合切口。总之不论何种方法, 胃肠的回纳必须轻柔, 防止撕裂, 做好胃肠减压, 防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌用7～0线“8”字缝合修补膈肌, 对于肋角附着处撕脱者, 可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论经胸还是经腹手术, 均应采用气管内插管静脉麻醉较为安全。
摘要：目的 总结急性创伤性膈疝的临床诊断与治疗经验。方法 对25例创伤性膈疝的临床资料进行回顾性分析。结果 全组术前确诊22例, 误诊3例, 治愈20例, 死亡5例。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗, 提高治愈率, 降低病死率。
关键词：创伤性膈疝,膈肌修补
参考文献
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56例急性脊柱创伤诊断治疗分析 篇8
关键词：急性创伤,脊柱,预后
急性脊柱创伤是临床常见创伤性疾病, 因特殊解剖位置、形态与生理功能, 极易致脊髓受损, 影响其它组织器官功能, 致残率极高。约20%~30%的急性脊柱创伤伴随多水平相邻或不相邻继发性椎体损伤, 给疾病诊断、治疗带来了困难, 一些隐匿合并或继发伤在急性期, 若得不到及时有效的治疗, 延误治疗时机, 极易致后遗症遗漏, 严重影响患者预后, 因此明确诊断、科学而有效的治疗是改善脊椎创伤患者预后的关键[1]。本次研究就我院既往收治的56例急性脊柱损伤患者诊断、治疗情况进行分析, 探讨其伤情、转归特点, 总结诊疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2013年1~12月收治56例急性脊柱创伤患者, 其中男34例, 女22例, 年龄22~72岁, 致伤原因:交通事故撞击伤28例, 砸落伤19例, 跌落伤9例。纳入标准: (1) 急性损伤, 致伤至接受诊断不足1w; (2) 临床资料完整, 我院全程收治。
1.2 方法
诊断:详细询问病史, 据症状表现、致伤原因, 判断损伤部位、严重程度, 针对部分高能伤害较轻, 如跌落伤者, 行X线平片侧位像、张口正位像观察脊椎有无骨折, 关节脱位, 对伤情加重, 明显合并有多段脊柱创始者, 行CT、MRI扫描, 主要配合X线检查侧块、环椎前后弓等附件骨折情况。治疗方法:主要包括保守治疗与手术治疗。保守治疗以手法复位、药物治疗为主, 手术治疗以椎体重建术为主。以胸腰椎骨折脱位为例, 行后路前中柱重建手术治疗, 手术方法如下。后路前中柱重建手术: (1) 全身麻醉, 患者取俯卧位, 腰背后正中切口入路, 据拟定或实时CT/MRI, 描记暴露范围, 常规术区消毒, 备皮, 剥离椎旁组织, 明确受损椎体上下邻椎; (2) 于伤椎双侧上关节突基底部入钉, 选择合适纵杆, 临时固定伤椎, 行椎管减压, 切除受伤椎体单侧椎板、清除骨性占位, 直角凿推顶复位; (3) 处理较大骨折块以及相邻椎体终板软骨, X线或CT下透视、评价骨折临时复位情况, 清除爆裂伤椎, 以骼骨块或钛网充填, 植骨, 加压, 安装横连杆, 复查X线或CT, 评价复位情况; (4) 彻底清除污物, 放置引流管, 逐层缝合; (5) 术后取仰卧位, 给予抗生素2~5d, 配合脱水等辅助治疗, 做好引流护理, 及时拔除引流管; (6) 术后生命体征平稳持续48h后开展早期康复训练, 如踝关节屈曲活动、下肢功能锻炼, 术后2w可开展背肌训练, 可在扶持下进行下床训练, 必要时佩戴腰围, 做好定期复查工作。手术以恢复受伤椎体稳定性、功能为主要目标, 辅助以并发症预防治疗, 康复训练, 降低后遗症发生风险, 促患者功能恢复。
1.3 判定标准[2]
(1) ASIA脊髓神经功能评分, 脊髓功能改善率= (术后ASIA评分-术前ASIA评分) /术前ASIA评分×100%。ASIA评分总分为0~112分, 对关键检查点进行分析。 (2) 疗效判定标准: (1) 优, 症状基本消失, 恢复正常生活、工作; (2) 良, 症状明显改善, 可胜任一般工作, 可正常生活; (3) 及格, 症状有所缓解, 但生活仍不能自理; (4) 差:症状无改善或加重。
1.5 统计学处理
以SPSS 18.0软件包处理所获数据资料, 以 (±s) 表示计量资料, 以n (%) 表示计数资料, P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断
经X线、CT/MRI等细致检查所有脊柱损伤均被检出, 检出率达100%, 检查过程中未见因搬动发生的二次损伤。原发损伤部位:颈部26例, 胸背部10例, 腰骶部20例。原发椎体受伤类型:骨折脱位型11例、爆裂型13例、骨折屈曲压缩型32例, 合并损伤45例, 其中颈段14例 (挫伤10例, 脱位1例, 爆裂伤3例) , 胸段20例 (挫伤12例, 脱位2例, 爆裂伤6例) , 腰骶段12例 (挫伤6例, 脱位1例, 爆裂伤5例) 。合并伤情:21例伴有后侧韧带群损伤, 后韧带撕裂11例, 前纵韧带断裂18例, 椎间盘损伤14例, 硬膜外水肿4例, 脊髓损伤25例。
2.2 治疗
术前ASIA评分28~72 (56.2±10.8) 分, 术后随访稳定值89~107 (96.4±8.1) 分, 脊髓功能改善率20~320 (71.53±28.00) %。临床疗效:优35例, 良17例, 及格3例, 不及格1例。治疗期间未发生卧床、尿潴留等并发症。
3 讨论
影像学技术是诊断急性脊柱创伤主要手段, 基层医院常以X线诊断, 尽管漏诊率较低, 但考虑到漏诊的后果, 有学者建议针对高能创伤、老年人尽量行全脊柱诊断。本次研究中, 脊柱损伤合并率高达80.36%, 其中多数为相邻、相同脊柱段创伤, 多见挫伤、少部分可为爆裂伤, 脊柱挫伤危害可大可小, 影响康复治疗顺利开展, 极易因漏、误诊, 延误治疗时机, 影响患者预后[3]。急性脊柱创伤多合并其他组织伤情, 多见韧带组织损伤, 椎间盘、硬膜外、脊髓损伤亦不少见, 给治疗带来了巨大的困难, 其中尤以脊髓损伤最为棘手。
手术与保守疗法是治疗急性脊柱创伤主要方法, 本组患者保守治疗仅6例, 均为挫伤、脱位者, 存在保守治疗可能。针对脱位、压缩性与爆裂性骨折患者, 治疗应以重建脊柱形态、功能为主要目的, 减少神经压迫、避免因治疗不及时转为陈旧伤。椎体重建术是治疗急性脊柱创伤主要术式, 种类较多, 不同患者手术入路、植入物种类等存在一定差异, 若治疗得当, 多数患者神经功能可得到不同程度改善, 本次研究中患者脊髓功能改善率20~320 (71.53±28.00) %, 同时临床优良率达到92.86%。
综上所述, 急性脊柱创伤多有继发脊柱伤、合并伤;诊断时可配合X线、CT等多种手段检查, 注重检查有效性、全面性、安全性;多数脊柱创伤需行手术治疗, 术后经精细的治疗护理与康复训练, 多数患者脊髓神经功能可获得不同程度恢复。
参考文献
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严重创伤患者的呼吸道护理 篇9
关键词：严重创伤；呼吸道护理；护理效果
【中图分类号】R264 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0336-02
对于严重创伤患者来说，在急救过程中做好呼吸道护理工作显得极为重要[1]。该项护理措施能够使患者呼吸道梗阻情况的发生实现有效避免，同时使患者低氧血症得到有效纠正，进一步为抢救成功率的提高提供保障依據。本组抽取了60例严重创伤患者作为研究对象，其目的是对严重创伤患者的而呼吸道护理方法及效果进行探究，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组研究60例严重创伤患者，男36例、女24例；最小年龄者13岁，最大年龄者76岁；致伤类型：26例为交通伤、12例为坠落伤、4例为挤压伤、6例为打击伤、2例为其他伤；受伤部位：23例为重型颅脑伤合并肢体骨折、12例为胸部伤合并严重创伤性湿肺、3例为高位截瘫、8例为多发肋骨骨折及反常呼吸、14例为颅脑伤合并颌面伤；52例为病发后直接送至医院，另8例为转送入住医院。
1.2方法
1.2.1保持呼吸道通畅
（1）需做好患者的吸氧工作。若患者由于昏迷、舌后坠引发呼吸不通畅，需将患者头偏于一侧，对口腔分泌物清除干净，进一步将患者下颌角抬起，采取面罩给氧措施，每分钟氧流量保持在4升至6升左右。
（2）需做好患者的吸痰工作。保证吸痰管外径的长度，不可长于气管导管或者套管内径的一半。在此项工作中护理人员需做到认真、仔细，尤其是在气管切除术之后的十二个小时以内，患者通常分泌物过甚，所以需采取尽早处理措施[2]。在吸痰前，需对患者进行纯氧吸入措施，维持1分钟左右，同时需对氧浓度适当提升，以此使氧饱和度得到有效保证。若患者采取呼吸机，那么在气管插管导管末端上，通常选择三通导管，以此让导管能够和呼吸机相连接，同时还能够和氧气相连接，这样对患者采取气管内吸痰的情况下，便无需停止使用呼吸机，进一步使患者的FiO2不会受到影响。
1.2.2应用呼吸机
（1）若患者为多发性肋骨骨折，通常会有反常呼吸情况发生，因此需做好鼻或口的气管插管措施，并利用呼吸机进行辅助呼吸，以此保证患者呼吸的通畅。
（2）若患者为严重创伤性湿肺，且呼吸频率>每分钟25次，则需及时采取气管切开术，并给予呼吸机进行辅助呼吸[3]。
（3）在使用呼吸机过程中，需注重是否有高压或者低压情况显示，若为高压则通常表明通气导管系统梗阻，若低压则通常表明通气导管发生泄漏。对于两方面的问题，均需采取及时有效的处理。
（4）若患者采取气管插管，或者气管切开，需进行吸痰处理措施，并对口腔中的分泌物采取清除措施，同时做好患者体位变换等工作[4]。进一步对患者进行双肺呼吸音的测听工作，主要是看对称与否，以此为导管位置的规范调整提供依据。另外，需要对患者的反应进行严密观察，对吸痰效果及呼吸机的工作情况做好相关记录。
1.2.3防窒息
若患者受伤类型为合并颌面部严重创伤，则咽部所存在的分泌物会滞留堆积，这样便极易发生窒息情况[5]。因此，需做好患者咽部分泌物的处理工作，同时采取气管切开术，以此保证患者呼吸道的通畅。另外，对于高位截瘫患者，需注意搬动过程中的小心护理，比如头部、颈部及胸部等方面，均需要保持一致性，如果动作不规范，则可能会出现脊髓损伤等情况，从而对患者呼吸造成严重影响。总之，对于严重创伤患者，为了保障呼吸道的通畅，需及时采取有效的吸痰措施，并针对患者具体病情，对呼吸道梗阻进行尽早解除，以此为入院后的进一步治疗提供保障依据。
2.结果
60例严重创伤患者，51例经及时抢救护理好转成功出院；7例经抢救脱离危险，进一步住院观察；另有2例经抢救无效死亡；抢救成功率为98.33%；有效抢救时间为28～65分钟，平均（36.8±1.2）分钟。
3.讨论
严重创伤患者主要的临床特点是病情危急，同时极易引发各类并发症，如果不采取及时有效的救治措施，则会对患者的生命安全构成极大的威胁。王岩[6]等经研究表明，对于严重创伤患者在急救过程中，需要做好呼吸道护理工作，以此为患者及时抢救争取有利时间。为了探究呼吸道护理在严重创伤患者救治过程中的具体应用，本组抽取了60例严重创伤患者作为研究对象，所有患者均实施全面的呼吸道护理措施，结果表明：60例严重创伤患者，51例经及时抢救护理好转成功出院；7例经抢救脱离危险，进一步住院观察；另有2例经抢救无效死亡；抢救成功率为98.33%；有效抢救时间为28～65分钟，平均（36.8±1.2）分钟。由此表明，在急救中对严重创伤患者采取呼吸道护理措施，能够为患者抢救争取有效时间，进一步为患者抢救成功率的提高提供保障依据。
总而言之，对于严重创伤患者，采取呼吸道护理措施效果显著，能够使患者血氧饱和度得到有效提升，同时使患者呼吸道保持通畅，进一步为患者抢救成功率的提高提供依据。因此，值得在临床中推广及应用。
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24例急性创伤性膈疝的诊治体会 篇10
关键词：膈疝,创伤性,诊治
创伤性膈疝损伤机制复杂, 多伴有胸腹脏器损伤或严重呼吸循环功能障碍, 早期易误诊或漏诊, 若处理不及时, 易导致较严重并发症。我院1999年6月至2007年10月共收治急性创伤性膈疝24例, 现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组男20例, 女4例;年龄17～67岁, 平均41岁。均在伤后24 h内入院。胸腹部锐器伤4例, 钝性伤22例。左侧膈肌损伤22例, 右侧2例。锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂, 钝器伤多数合并脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。上腹部疼痛和恶心、呕吐等10例, 胸痛、胸闷8例, 呼吸困难8例, 伴不同程度休克5例。伤侧呼吸音减弱或消失10例, 伤侧胸廓饱满、叩诊浊音8例, 胸部闻及肠鸣音6例。入院后24 h内确诊16例, 24～48 h确诊6例, 48～72 h确诊2例。通过X线胸片、B超、CT等辅助检查手段诊断19例, 开放性直视诊断1例, 手术探查发现诊断4例。
1.2 手术治疗
经胸手术12例, 其中左胸10例, 右胸2例;经腹手术10例;剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。膈肌裂口4～20 cm不等, 严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处, 包括心包膜均裂开。疝入的脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝脏。术中行膈肌修补及损伤脏器的处理, 分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。
2结果
全组手术顺利。术后肠麻痹2例, 肺不张1例, 切口感染2例, 1例呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸治愈。死亡2例, 死亡率为8.3%, 其中1例术中死于严重颅脑损伤, 1例术后死于急性呼吸窘迫综合征。22例痊愈出院, 治愈率91.7%, 无复发。
3讨论
创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%～2.5%, 占胸腹联合伤的4.5%[1]。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用, 故膈疝多发生在左侧。钝性伤造成的膈肌破裂多较大且不整齐, 锐器伤较小, 但由于胸腹腔的压力差, 破口可进一步撕裂增大。腹腔脏器疝入胸腔, 影响膈肌活动和呼吸, 导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多, 使纵隔移位, 回心血量减少, 导致休克。疝入的脏器甚至会出现梗阻、坏死及穿孔, 致病情恶化。创伤性膈疝多伴严重合并伤, 病情复杂, 早期常易误诊或漏诊, 故早期诊断、及时处理尤为重要。本组术前未明确诊断者4例﹙16.7%﹚。对严重胸腹伤后出现下列情况者, 应考虑膈疝的可能:①下胸部至脐水平部位创伤后, 出现胸闷、气促或合并恶心、呕吐等消化道症状;胸外伤后出现明显腹膜刺激征, 腹穿抽出不凝血;腹部外伤后出现呼吸困难, 纵隔移位, 呼吸音低或消失, 而无明显的肺损伤, 胸腔闻及肠鸣音;胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等, 并闻到臭味者;胸腔闭式引流后, 胸部症状未见缓解者;②X线显示一侧膈肌抬高、模糊, 其上方见大小不等的圆形透光区或液平面, 或左膈下胃泡消失;胸内还可见较高密度的阴影, 纵隔向对侧移位;膈疝X线检查的阳性率可达75%[2];上消化道造影虽可了解胃肠道的位置, 但小肠疝入时可能漏诊和误诊, 胃肠破裂或伴有不完全肠梗阻等较重的病人不宜采用;③B超检查在有胸腔积液时, 可借助液性声窗显示疝入脏器声像, 但其准确性有待进一步证实;④CT检查可显示膈肌损伤及疝入脏器的清晰影像, 对创伤性膈疝具有较高的诊断价值, 优于普通胸片;有报道CT诊断膈疝的特异性为87%[3];⑤在通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者, 应尽早手术探查;胸腹伤需开胸或剖腹时, 应常规检查膈肌, 以免漏诊;有学者报道, 如条件允许, 采用胸腔镜或腹腔镜检查, 其确诊率达100%[4]。
创伤性膈疝一经确诊, 应尽早手术修补。术前术中应积极抗休克治疗, 术前常规行胃肠减压, 合并血气胸者, 先行胸腔闭式引流。手术径路应根据胸腹脏器损伤的情况和尽可能减少手术损伤的原则而决定。临床实践表明:对以胸部脏器损伤为主、右侧膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者适应经胸手术, 也便于处理严重的腹部合并伤, 如脾破裂。对以腹部脏器损伤为主、腹腔大出血、并发腹膜炎, 估计隔肌裂口不大, 而胸内无明显脏器损伤时适应经腹手术。对同时合并胸、腹腔脏器损伤而均需手术者, 可同时做经胸、经腹切口, 尽可能避免行创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。术中环纳内容物时操作要轻柔, 必要时扩大膈肌裂口。膈肌裂口采用10号丝线间断水平褥式全层缝合, 对于肋角附着处撕脱者, 可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论采取何种术式, 术后均常规留置胸管。对一般状况较好, 除外胸、腹内脏器损伤及者, 可以行胸腔镜辅助小切口手术。本组2例采用此方法, 创伤小, 效果好。有学者报道[4], 如另一体腔需要探查, 则选用微创的胸腔镜或腹腔镜进行, 一般不是太复杂的损伤修复皆可在腔镜下完成。但腔镜手术对复杂膈疝及脏器的损伤难以处理。
参考文献
[1]何奇.创伤性膈疝的诊治.中国普通外科杂志, 2001, 10?9?:537-539.
[2]石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志, 2001, 21 (12) :738-739.
[3]刘兴锋, 左福贵, 郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志, 2004, 42 (10) :630.