急性创伤

2024-09-08

急性创伤(共9篇)

急性创伤 篇1

创伤性膈疝发病率底, 且多伴有腹内, 外脏器的损伤, 临床表现复杂且缺乏典型的临床征象, 很容易导致误诊[1]、漏诊2000~2009年我院共收治创伤性膈疝25例, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者男20例, 女5例, 年龄18~61岁, 车祸伤21例, 坠落伤4例, 左侧膈疝20例, 右侧膈疝5例, 膈肌裂口4~20cm不等, 钝性伤裂口较大, 严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处, 疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃, 左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见, 其次为小肠及大网膜。

1.2 临床表现

入院时腹痛15例, 休克4例, 液气胸征6例。常规体检确诊2例, 胸透、CT确诊16例, 手术探查确诊7例。

1.3 手术方法

全组除5例术中死亡未做膈肌修补外, 其余急性膈疝, 膈肌破口均予4号或者7号丝线直接缝合修补膈肌, 并行胸、腹腔内损伤脏器的处理。其中胸切口16例, 经腹切口4例。

2 结果

全组治愈20例, 死亡5例。死亡原因主要分别为脑挫裂脑疝、肝脾破裂失血性休克、多器官功能衰竭。

3讨论

2.1 创伤性膈疝分为开放性和闭合性两种普遍认为闭合性损伤致膈肌破裂和膈疝形成的原因是因为胸腹腔存在的压力阶差造成的[2]。正常人在平静呼吸时胸腹腔的压力阶差为7~20cmH2O, 下胸部及上腹部受到暴力时, 使胸腹腔压力差骤然增加, 腹腔压力向上冲击落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂, 致腹腔脏器疝入胸腔内[3]。临床上, 创伤性膈疝大多发生在左侧, 右侧却很少, 其原因: (1) 右侧膈肌发育融合较好, 左侧膈肌的后侧存在着胚胎性的相对薄弱部分, 很容易发生放射状破裂; (2) 肝脏缓冲作用, 一是肝脏体积大, 较固定, 不仅本身不易疝入胸腔, 还阻挡了活动度大的腹腔脏器的疝入;二是肝脏受伤及发生破裂, 使右侧膈肌由紧张状态变得松弛。

2.2创伤性膈疝的早期诊断甚为重要由于膈疝多是复合性损伤, 伤情重且复杂, 膈疝的症状及体征多被掩盖, 且医生对本病的认识及警惕性不够, 极易漏误诊[4], 因此及时准确的诊断非常关键。通过本组诊治, 结合文献及我们的经验教训, 认为发现有下列情况者应考虑有创伤性膈疝存在的可能: (1) 有严重的胸腹部创伤, 尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤。上腹部及前胸第5肋, 后胸第8肋以下的穿透伤; (2) 急性创伤后呼吸困难, 出现一侧胸部膨隆, 气管向健侧移位, 叩诊呈鼓音或浊音, 伤侧呼吸减弱或消失, 可闻及肠鸣音等; (3) 胸部损伤后出现腹部症状、体征, 如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等; (4) 胸部或上腹部闭合损伤后, 一侧胸痛并向同侧肩部放射; (5) 胸部X线摄片和CT是诊断本病的关键。CT能确定膈疝的位置及疝出组织的性质, X线表现有胸腔密度不均异常阴影, 表现肺门上移, 一侧膈肌升高, 膈面模糊、变形, 纵隔向健侧移位等情况时要高度怀疑膈疝的可能; (6) B超对创伤性膈疝的诊断价值较高, 而且无创伤, 重复性好, 可见膈肌的连续性中断, 并可探明疝入胸腔内的脏器[5]。

2.3 创伤性膈疝一旦明确诊断, 应及时行手术治疗。在决定手术治疗时, 必须考虑剖胸或剖腹的指征及先后顺序。原则上必须首先处理胸部伤, 行胸腔闭式引流。若有心包填塞及胸腔内大出血 (≥200ml/h) 或疑有气管、食管、大血管损伤, 应紧急剖胸检查[6]。但是创伤性膈疝中腹腔脏器受伤的机会多, 故多数膈疝需经腹手术。经腹既可以修补膈肌, 又可以检查腹内脏器, 包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。对于右侧膈疝或合并胸腔脏器损伤应经胸手术, 需要探查或处理腹腔内脏损伤者, 再另作腹部切口, 尽量避免胸腹联合切口。总之不论何种方法, 胃肠的回纳必须轻柔, 防止撕裂, 做好胃肠减压, 防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌用7~0线“8”字缝合修补膈肌, 对于肋角附着处撕脱者, 可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论经胸还是经腹手术, 均应采用气管内插管静脉麻醉较为安全。

摘要:目的 总结急性创伤性膈疝的临床诊断与治疗经验。方法 对25例创伤性膈疝的临床资料进行回顾性分析。结果 全组术前确诊22例, 误诊3例, 治愈20例, 死亡5例。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗, 提高治愈率, 降低病死率。

关键词:创伤性膈疝,膈肌修补

参考文献

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[4]黄孝迈.手术学全集.胸外科卷.人民军医出版社, 1995:382-384.

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[6]徐文怀, 陈如法.危重急症的诊断与治疗.中国科学技术出版社, 1997:492.

急性创伤 篇2

【关键词】急性创伤;院前急救

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0141-01

随着社会生产建设和交通事业日益发达,急性创伤的发生也不断上升。其病死率也随之上升。创伤是当今人类死亡的主要原因之一[1],院前急救中占据了首位。现将我院2007年6月至2008年6月院前急救创伤1864例,其中死亡83例,对其死亡原因进行回顾性分析报告如下。

1临床资料

2007年6月至2008年6月我院院前共抢救急性创伤1864例,死亡83例占4.6%,其中男性67例,女性16例。年龄11~58岁,平均38.4岁。现场实施救治包括止血、包扎、输氧、输液、输代血浆、固定肢体、阻断伤肢血流、降颅压、气胸紧急处理、气管插管和心肺复苏等。

2结果

2.1死亡人员年龄分布83例急性创伤院前死亡者中以23~48岁为最多58例占70%,49~55岁16例占19%, 11~23岁9例占11%。

2.2死亡人员创伤类型83例创伤死亡者均为多发伤。多发骨折41例,多发骨折伴颅脑损伤19例,多发骨折伴胸部损伤12例,多发骨折伴腹部损伤8例,四肢大血管损伤和脊柱损伤3例。

2.3死亡原因交通肇事伤57例占69%,生产事故伤11例占13%,坠落伤6例占7.5%,坍塌伤6例占7.5%,伤害3例占3.7%。

2.4死亡人员呼救时间伤后20分钟内呼救者6例占7.5%,30分钟内呼救者24例占29%,40分钟以后呼救者53例占64%。

3讨论

本报告83例院前创伤死亡的年龄大部分为青壮年,23~48岁58例占70%与王正国[2]报告相似,这可能与青壮年是社会活动和生产一线的主力军有关系,这些人伤亡无论对社会和家庭都是很严重的损失。

从创伤死亡的原因分析交通肇事是居海城地区院前创伤死亡的首位。海城是县级市,小型企业和各种镁矿极发达,比较富裕。各种机动车也多,再加上酒后驾车、违章行驶等致频发的交通肇事。仅2007年就发生3700起左右交通事故。它所致均为多发性损伤.病情十分凶险危及生命.遏制交通事故的发生就会大大降低创伤发生。

83例创伤死亡均为多发性损伤,以多发骨折为主。多发骨折同时伴有颅脑、胸部和腹部损伤。病情重且复杂,若呼救不及时,得不到最佳时间治疗是创伤死亡的主要原因之一。

本报告中显示,在伤后30分钟呼救24例占29%,大部分是在伤后40分钟后才呼救,53例占64%,伤后不能及时呼救得不到恰当的救治,丧失了抢救最佳“白金时”和“黄金时”,与伤亡有至关重要的作用。

急性创伤死亡发生在院前90%,因此加强急救医疗服务体系建设,开通生命抢救的绿色通道,普及急救知识。加强和提高院前急救人员急救能力,反应能力和技术水平,使伤员在最佳时间内得到合理及时救治是降低死亡和伤残,提高抢救成功率的关键。

参考文献

[1]刘中民.改善急救模式提高创伤救治水平[J].中华急诊医学杂志,2002,4(11):79-80.

[2]王正国.21世纪的交通伤研究[J].创伤外科杂志,2002,(1):1-4

56例急性脊柱创伤诊断治疗分析 篇3

关键词:急性创伤,脊柱,预后

急性脊柱创伤是临床常见创伤性疾病, 因特殊解剖位置、形态与生理功能, 极易致脊髓受损, 影响其它组织器官功能, 致残率极高。约20%~30%的急性脊柱创伤伴随多水平相邻或不相邻继发性椎体损伤, 给疾病诊断、治疗带来了困难, 一些隐匿合并或继发伤在急性期, 若得不到及时有效的治疗, 延误治疗时机, 极易致后遗症遗漏, 严重影响患者预后, 因此明确诊断、科学而有效的治疗是改善脊椎创伤患者预后的关键[1]。本次研究就我院既往收治的56例急性脊柱损伤患者诊断、治疗情况进行分析, 探讨其伤情、转归特点, 总结诊疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1~12月收治56例急性脊柱创伤患者, 其中男34例, 女22例, 年龄22~72岁, 致伤原因:交通事故撞击伤28例, 砸落伤19例, 跌落伤9例。纳入标准: (1) 急性损伤, 致伤至接受诊断不足1w; (2) 临床资料完整, 我院全程收治。

1.2 方法

诊断:详细询问病史, 据症状表现、致伤原因, 判断损伤部位、严重程度, 针对部分高能伤害较轻, 如跌落伤者, 行X线平片侧位像、张口正位像观察脊椎有无骨折, 关节脱位, 对伤情加重, 明显合并有多段脊柱创始者, 行CT、MRI扫描, 主要配合X线检查侧块、环椎前后弓等附件骨折情况。治疗方法:主要包括保守治疗与手术治疗。保守治疗以手法复位、药物治疗为主, 手术治疗以椎体重建术为主。以胸腰椎骨折脱位为例, 行后路前中柱重建手术治疗, 手术方法如下。后路前中柱重建手术: (1) 全身麻醉, 患者取俯卧位, 腰背后正中切口入路, 据拟定或实时CT/MRI, 描记暴露范围, 常规术区消毒, 备皮, 剥离椎旁组织, 明确受损椎体上下邻椎; (2) 于伤椎双侧上关节突基底部入钉, 选择合适纵杆, 临时固定伤椎, 行椎管减压, 切除受伤椎体单侧椎板、清除骨性占位, 直角凿推顶复位; (3) 处理较大骨折块以及相邻椎体终板软骨, X线或CT下透视、评价骨折临时复位情况, 清除爆裂伤椎, 以骼骨块或钛网充填, 植骨, 加压, 安装横连杆, 复查X线或CT, 评价复位情况; (4) 彻底清除污物, 放置引流管, 逐层缝合; (5) 术后取仰卧位, 给予抗生素2~5d, 配合脱水等辅助治疗, 做好引流护理, 及时拔除引流管; (6) 术后生命体征平稳持续48h后开展早期康复训练, 如踝关节屈曲活动、下肢功能锻炼, 术后2w可开展背肌训练, 可在扶持下进行下床训练, 必要时佩戴腰围, 做好定期复查工作。手术以恢复受伤椎体稳定性、功能为主要目标, 辅助以并发症预防治疗, 康复训练, 降低后遗症发生风险, 促患者功能恢复。

1.3 判定标准[2]

(1) ASIA脊髓神经功能评分, 脊髓功能改善率= (术后ASIA评分-术前ASIA评分) /术前ASIA评分×100%。ASIA评分总分为0~112分, 对关键检查点进行分析。 (2) 疗效判定标准: (1) 优, 症状基本消失, 恢复正常生活、工作; (2) 良, 症状明显改善, 可胜任一般工作, 可正常生活; (3) 及格, 症状有所缓解, 但生活仍不能自理; (4) 差:症状无改善或加重。

1.5 统计学处理

以SPSS 18.0软件包处理所获数据资料, 以 (±s) 表示计量资料, 以n (%) 表示计数资料, P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断

经X线、CT/MRI等细致检查所有脊柱损伤均被检出, 检出率达100%, 检查过程中未见因搬动发生的二次损伤。原发损伤部位:颈部26例, 胸背部10例, 腰骶部20例。原发椎体受伤类型:骨折脱位型11例、爆裂型13例、骨折屈曲压缩型32例, 合并损伤45例, 其中颈段14例 (挫伤10例, 脱位1例, 爆裂伤3例) , 胸段20例 (挫伤12例, 脱位2例, 爆裂伤6例) , 腰骶段12例 (挫伤6例, 脱位1例, 爆裂伤5例) 。合并伤情:21例伴有后侧韧带群损伤, 后韧带撕裂11例, 前纵韧带断裂18例, 椎间盘损伤14例, 硬膜外水肿4例, 脊髓损伤25例。

2.2 治疗

术前ASIA评分28~72 (56.2±10.8) 分, 术后随访稳定值89~107 (96.4±8.1) 分, 脊髓功能改善率20~320 (71.53±28.00) %。临床疗效:优35例, 良17例, 及格3例, 不及格1例。治疗期间未发生卧床、尿潴留等并发症。

3 讨论

影像学技术是诊断急性脊柱创伤主要手段, 基层医院常以X线诊断, 尽管漏诊率较低, 但考虑到漏诊的后果, 有学者建议针对高能创伤、老年人尽量行全脊柱诊断。本次研究中, 脊柱损伤合并率高达80.36%, 其中多数为相邻、相同脊柱段创伤, 多见挫伤、少部分可为爆裂伤, 脊柱挫伤危害可大可小, 影响康复治疗顺利开展, 极易因漏、误诊, 延误治疗时机, 影响患者预后[3]。急性脊柱创伤多合并其他组织伤情, 多见韧带组织损伤, 椎间盘、硬膜外、脊髓损伤亦不少见, 给治疗带来了巨大的困难, 其中尤以脊髓损伤最为棘手。

手术与保守疗法是治疗急性脊柱创伤主要方法, 本组患者保守治疗仅6例, 均为挫伤、脱位者, 存在保守治疗可能。针对脱位、压缩性与爆裂性骨折患者, 治疗应以重建脊柱形态、功能为主要目的, 减少神经压迫、避免因治疗不及时转为陈旧伤。椎体重建术是治疗急性脊柱创伤主要术式, 种类较多, 不同患者手术入路、植入物种类等存在一定差异, 若治疗得当, 多数患者神经功能可得到不同程度改善, 本次研究中患者脊髓功能改善率20~320 (71.53±28.00) %, 同时临床优良率达到92.86%。

综上所述, 急性脊柱创伤多有继发脊柱伤、合并伤;诊断时可配合X线、CT等多种手段检查, 注重检查有效性、全面性、安全性;多数脊柱创伤需行手术治疗, 术后经精细的治疗护理与康复训练, 多数患者脊髓神经功能可获得不同程度恢复。

参考文献

[1]成亿峰.急性脊柱创伤的影像学分析[J].内蒙古中医药, 2013, 32 (12) :86-87.

[2]夏玉斌.骨科护理中康复锻炼的应用研究[J].护理实践与研究, 2010, 7 (24) :59-61.

急性创伤 篇4

22例,好转16例,未愈3例,总有效率为92.68%;对照组治愈17例,好转11例,未愈10例,总有效率为73.68%。2组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。2组观察指标比较,重复测量资料采用方差分析得出,疼痛(F = 4.91,P = 0.03 < 0.05);肿胀(F = 12.92,P = 0.01 < 0.05);功能障碍(F = 4.03,

P = 0.048 < 0.05)。可认为治疗组与对照组在改善疼痛、肿胀、功能障碍方面有差异,且治疗组改善优于对照组(P < 0.05)。结论:消肿利节方在改善疼痛、肿胀、功能障碍方面优于双氯芬酸钠缓释片,近期疗效确切。

【关键词】 创伤性滑膜炎;急性;消肿利节方;膝关节;近期疗效

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.003

Clinical Observation on the Short-term Curative Effect of Xiaozhong Lijie Fang (消肿利节方) in the Treatment of Acute Traumatic Synovitis of Knee Joint

LIU Bin,GUO Yan-xing,WEN Yong-bing

【ABSTRACT】 Objective:To observe the short-term curative effect of Xiaozhong Lijie Fang(消肿利节方,a prescription for promoting the circulation of blood and relaxing the joints)in the treatment of acute traumatic

synovitis of knee joint.Methods:79 cases with acute traumatic synovitis of knee joint were randomly divided into a treatment group (41 cases) and a control group (38 cases).The treatment group was treated with Xiaozhong Lijie Fang,while the control group was orally given diclofenac sodium.The 2 groups were treated for 15 days as a course,and they were observed every 5 days.The curative effect was evaluated and the observation index was analyzed in the two groups.Results:In the treatment group,22 cases were cured,condition of 16 cases was improved,3 cases were not cured,and the total efficiency of was 92.68%;while in the control group,17 cases were cured,condition of 11 cases was improved,10 cases were ineffective,and the total efficiency of was 73.68%.The difference between the 2 groups was statistically significant (P < 0.05).Index comparison and analysis of variance to repeated measurement data in the two groups showed pain (F = 4.91,P = 0.03 < 0.05),swelling (F = 1.292,P = 0.01 < 0.05) and dysfunction (F = 4.03,P = 0.048 < 0.05).It can be considered that the treatment group is better than the control group in relieving pain,swelling and dysfunction (P < 0.05).Conclusion:Xiaozhong Lijie Fang is better than diclofenac sodium sustained release tablets in relieving pain,swelling and dysfunction and has a short-term curative effect.

【Keywords】traumatic synovitis;acute;Xiaozhong Lijie Fang (消肿利节方);knee joint;short-term curative

effect

创伤性滑膜炎是外伤引起的滑膜非感染性炎症反应,其病理主要表现为关节内压力升高,滑膜血管扩张、充血,血浆及血细胞外渗;临床表现多为膝关节疼痛、肿胀、活动受限等[1]。本研究采用消肿利节方治疗急性创伤性膝关节滑膜炎患者

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41例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年10月至2015年4月在河南省洛阳正骨医院就诊的急性创伤性膝关节滑膜炎患者79例,按随机数字表分为治疗组41例和对照组38例。治疗组男21例,女20例;年龄17~53岁,平均(41.24±8.35)岁;病程最短3 h,最长13 d,平均(9.24±4.36)d;左膝23例,右膝18例。对照组男17例,女21例;年龄16~52岁,平均(40.72±7.48)岁;病程最短9 h,最长14 d,平均(8.92±4.57)d;左膝21例,右膝23例。

2组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中膝关节创伤性滑膜炎的诊断依据。①有外伤史;②多发于年老、体胖者;③膝关节肿胀、压痛,胀痛,屈膝功能障碍;④浮髌试验阳性;⑤关节穿刺为淡粉红色液,表面无脂肪滴。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②膝关节DR未见明显骨赘及关节间隙变窄;③2周内发病。

1.4 排除标准 ①合并有骨折,韧带、半月板损伤者;②合并骨关节炎、类风湿关节炎、膝关节畸形者;③近期接受其他治疗,可能对试验结果有影响者;④未按规定用药,无法判断疗效者。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均予以常规制动,嘱卧床休息,避免下地负重行走。治疗组给予消肿利节方,药物组成:防风12 g、柴胡6 g、川牛膝6 g、當归10 g、防己12 g、茜草12 g、萆薢15 g、连翘15 g、甘草3 g。每日1剂,每次250 mL,早、晚口服。对照组给予双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司,国药准字H10980297),每次75 mg,每日2次,口服。2组均以5 d为1个观察点,15 d为1个疗程。

2.2 观察指标 疼痛参照视觉模拟评分法[3];肿胀、功能障碍采用数字分级法,0分,无;1分,轻;2分,中;3分,重。

2.3 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制订。治愈:疼痛肿胀消失,关节活动正常,浮髌试验阴性,无复发者。好转:膝关节肿痛减轻,关节活动功能改善。未愈:症状无改善,并见肌肉萎缩或关节强硬。总有效率=[(治愈+好转)/总例数]×100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验;重复测量资料采用方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率优于对照组,2组比较,差异有统计学意义(χ2 = 3.888,P = 0.049 < 0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

组别例数治愈好转未愈总有效率(%)

治疗组412216 3 92.681)

对照组3817111073.68

注 与对照组比较,1)P < 0.05

3.2 2组观察指标比较 治疗前,2组疼痛、肿胀、功能障碍比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后,疼痛方面:不同测量时间,F = 490.35,

P = 0.00 < 0.05,可认为不同测量时间点疼痛改善不同,受时间影响;组别间F = 4.91,P = 0.03 < 0.05,可认为治疗组与对照组在改善疼痛方面有差异。肿胀方面:不同测量时间,F = 194.99,P = 0.00 < 0.05,可认为不同测量时间点肿胀改善不同,受时间影响;组别间F = 12.92,P = 0.01 < 0.05,可认为治疗组与对照组在改善肿胀方面有差异。功能障碍方面:不同测量时间,F = 295.41,P = 0.00 < 0.05,可认为不同测量时间点功能障碍改善不同,受时间

影响;组别间F = 4.03,P = 0.048 < 0.05,可认为治疗组与对照组在改善功能障碍方面有差异。见表2。

表2 2组观察指标比较 分,

组别例数时间

(d)疼痛肿胀功能障碍

治疗组41 05.63±1.182.10±0.582.56±0.52

54.32±1.111.34±0.481.90±0.37

101.66±0.990.68±0.571.02±0.61

150.63±0.800.24±0.540.37±0.58

对照组3805.68±1.192.13±0.582.58±0.50

54.37±1.231.74±0.552.00±0.47

102.58±1.411.21±0.581.26±0.64

151.50±1.610.66±0.750.74±0.76

4 讨 论

膝关节是全身关节中滑膜面积最大的关节,位于下肢中点,容易发生创伤和损伤,导致急性创伤性滑膜炎[4]。解除关节疼痛,缓解炎症,修复受累软骨,是治疗本病的关键[5-6]。现代医学治疗采用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、关节腔穿刺注射或冲洗、滑膜切除术等[1]。NSAIDs能减轻或解除疼痛,有利于组织损伤的修复。杨波等[7]运用玻璃酸钠联合地塞米松关节腔穿刺注射,Rosé[8]采用关节镜滑膜切除等治疗膝关节创伤性滑膜炎,取得满意疗效。但NSAIDs、激素长期运用,容易并发溃疡、骨破坏、骨质疏松等[9];频繁穿刺、冲洗可加重滑膜损伤;滑膜切除手术,创伤大,且并发症多。

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本病属中医学“痹证”范畴,《杂病源流犀烛》曰:“忽然闪挫,必为气之震,震则激,激则雍,……气雍在何处,则血亦凝在何处。”刘斌等[10-11]认为,急性损伤,脉络破损,气血、水湿循行受阻,瘀血、水湿流注关节,又遇风寒湿乘虚侵袭,郁而化热,痹阻筋骨,出现疼痛、肿胀、功能障碍。其病机主要为气滞血瘀,水湿滞留,痹阻筋骨。郭艳幸[12]推崇“衡则康,不衡则痼”,认为恢复平衡是伤科治疗的目的,结合急性创伤性膝关节滑膜炎特点,以气血辨证为纲,调节平衡为法,创立消肿利节方。方中连翘清热解毒,散诸经血结气聚,疏散风寒;當归、茜草调血和血、凉血,祛瘀通经;防己、萆薢祛风除湿,利水消肿,祛痹通经;防风、柴胡祛风胜湿,和解表里,疏肝行气;牛膝活血祛瘀,补肝肾强筋骨;甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,具有活血化瘀、消肿散结、祛风除湿、恢复平衡之效。通过本课题研究,进一步验证了消肿利节方在改善疼痛、肿胀、功能障碍方面优于双氯芬酸钠缓释片,近期疗效确切。其作用机制有待进一步研究探讨,以便临床运用和推广。

5 参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2012:2267.

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收稿日期:2015-08-26;修回日期:2015-10-03

24例急性创伤性膈疝的诊治体会 篇5

关键词:膈疝,创伤性,诊治

创伤性膈疝损伤机制复杂, 多伴有胸腹脏器损伤或严重呼吸循环功能障碍, 早期易误诊或漏诊, 若处理不及时, 易导致较严重并发症。我院1999年6月至2007年10月共收治急性创伤性膈疝24例, 现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组男20例, 女4例;年龄17~67岁, 平均41岁。均在伤后24 h内入院。胸腹部锐器伤4例, 钝性伤22例。左侧膈肌损伤22例, 右侧2例。锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂, 钝器伤多数合并脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。上腹部疼痛和恶心、呕吐等10例, 胸痛、胸闷8例, 呼吸困难8例, 伴不同程度休克5例。伤侧呼吸音减弱或消失10例, 伤侧胸廓饱满、叩诊浊音8例, 胸部闻及肠鸣音6例。入院后24 h内确诊16例, 24~48 h确诊6例, 48~72 h确诊2例。通过X线胸片、B超、CT等辅助检查手段诊断19例, 开放性直视诊断1例, 手术探查发现诊断4例。

1.2 手术治疗

经胸手术12例, 其中左胸10例, 右胸2例;经腹手术10例;剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。膈肌裂口4~20 cm不等, 严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处, 包括心包膜均裂开。疝入的脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝脏。术中行膈肌修补及损伤脏器的处理, 分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。

2结果

全组手术顺利。术后肠麻痹2例, 肺不张1例, 切口感染2例, 1例呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸治愈。死亡2例, 死亡率为8.3%, 其中1例术中死于严重颅脑损伤, 1例术后死于急性呼吸窘迫综合征。22例痊愈出院, 治愈率91.7%, 无复发。

3讨论

创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%~2.5%, 占胸腹联合伤的4.5%[1]。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用, 故膈疝多发生在左侧。钝性伤造成的膈肌破裂多较大且不整齐, 锐器伤较小, 但由于胸腹腔的压力差, 破口可进一步撕裂增大。腹腔脏器疝入胸腔, 影响膈肌活动和呼吸, 导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多, 使纵隔移位, 回心血量减少, 导致休克。疝入的脏器甚至会出现梗阻、坏死及穿孔, 致病情恶化。创伤性膈疝多伴严重合并伤, 病情复杂, 早期常易误诊或漏诊, 故早期诊断、及时处理尤为重要。本组术前未明确诊断者4例﹙16.7%﹚。对严重胸腹伤后出现下列情况者, 应考虑膈疝的可能:①下胸部至脐水平部位创伤后, 出现胸闷、气促或合并恶心、呕吐等消化道症状;胸外伤后出现明显腹膜刺激征, 腹穿抽出不凝血;腹部外伤后出现呼吸困难, 纵隔移位, 呼吸音低或消失, 而无明显的肺损伤, 胸腔闻及肠鸣音;胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等, 并闻到臭味者;胸腔闭式引流后, 胸部症状未见缓解者;②X线显示一侧膈肌抬高、模糊, 其上方见大小不等的圆形透光区或液平面, 或左膈下胃泡消失;胸内还可见较高密度的阴影, 纵隔向对侧移位;膈疝X线检查的阳性率可达75%[2];上消化道造影虽可了解胃肠道的位置, 但小肠疝入时可能漏诊和误诊, 胃肠破裂或伴有不完全肠梗阻等较重的病人不宜采用;③B超检查在有胸腔积液时, 可借助液性声窗显示疝入脏器声像, 但其准确性有待进一步证实;④CT检查可显示膈肌损伤及疝入脏器的清晰影像, 对创伤性膈疝具有较高的诊断价值, 优于普通胸片;有报道CT诊断膈疝的特异性为87%[3];⑤在通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者, 应尽早手术探查;胸腹伤需开胸或剖腹时, 应常规检查膈肌, 以免漏诊;有学者报道, 如条件允许, 采用胸腔镜或腹腔镜检查, 其确诊率达100%[4]。

创伤性膈疝一经确诊, 应尽早手术修补。术前术中应积极抗休克治疗, 术前常规行胃肠减压, 合并血气胸者, 先行胸腔闭式引流。手术径路应根据胸腹脏器损伤的情况和尽可能减少手术损伤的原则而决定。临床实践表明:对以胸部脏器损伤为主、右侧膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者适应经胸手术, 也便于处理严重的腹部合并伤, 如脾破裂。对以腹部脏器损伤为主、腹腔大出血、并发腹膜炎, 估计隔肌裂口不大, 而胸内无明显脏器损伤时适应经腹手术。对同时合并胸、腹腔脏器损伤而均需手术者, 可同时做经胸、经腹切口, 尽可能避免行创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。术中环纳内容物时操作要轻柔, 必要时扩大膈肌裂口。膈肌裂口采用10号丝线间断水平褥式全层缝合, 对于肋角附着处撕脱者, 可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论采取何种术式, 术后均常规留置胸管。对一般状况较好, 除外胸、腹内脏器损伤及者, 可以行胸腔镜辅助小切口手术。本组2例采用此方法, 创伤小, 效果好。有学者报道[4], 如另一体腔需要探查, 则选用微创的胸腔镜或腹腔镜进行, 一般不是太复杂的损伤修复皆可在腔镜下完成。但腔镜手术对复杂膈疝及脏器的损伤难以处理。

参考文献

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急性创伤 篇6

1资料与方法

1.1 资料:选择2001年~2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象, 其中男249例, 女39例;年龄4~69岁。受伤至入院时间20 min~3 d。伤因:车祸伤164例, 打击伤25例, 坠落伤35例, 跌伤25例。GCS记分:3~5分48例;6~8分39例;9~12分84例;13~15分117例。血肿部位:硬膜外血肿162例;硬膜下血肿63例;脑内血肿36例;混合性血肿27例。血肿量:≤30 m L 54例;30~60 m L为135例;60~80 m L为69例;80~120 m L为18例;>120 m L以上12例。临床症状体征:意识清楚102例;浅昏迷65例;中度昏迷34例;深昏迷48例。单侧瞳孔散大138例, 双侧瞳孔散大75例;肢体瘫痪45例, 去大脑强直3例。所有患者中出现生命体征严重紊乱为18例。

1.2 方法:回顾性分析本组患者的临床资料, 本组患者均于入院后即行急诊手术。硬膜外血肿者一经明确诊断, 血肿较大出现占位效应者, 将进行开颅血肿清除术, 特殊情况下病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。急性硬膜下血肿占位效应明显者, 立即开颅清除血肿, 若已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术, 开颅充分暴露并彻底清理血块, 直视下彻底止血, 同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。脑内血肿, 患者急性期意识障碍进行性加重者, 立即行开颅术清除血肿和失活脑组织, 根据情况行内外减压术。术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等处理。随访l~3年观察患者治疗效果。

2 结果

本组患者均获得l3年的随访, 按照格拉斯哥结果分级 (GOS) :Ⅰ级 (死亡) 17例 (5.9%) ;Ⅱ级 (植物生存) 6例 (2.1%) ;Ⅲ级 (重残) 8例 (2.8%) ;Ⅳ级 (中残) 25例 (8.7%) ;Ⅴ级 (良好) 232例 (80.6%) 。

3 讨论

急性创伤性颅内血肿是颅脑损伤中非常多见而且是最为危险的病变之一, 根据血肿在颅内的解剖位置不同, 又分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿[2]。血肿对脑组织产生直接压迫, 往往导致局部脑功能障碍、颅内压急性升高等病理生理改变, 这些病理生理改变过程虽然在很大程度上是可逆的, 但若治疗不当、处理不及时, 就有可能诱发脑疝等, 严重危及患者生命健康, 早期手术治疗可在很大程度上改善预后。

3.1 硬膜外血肿的诊治体会[3,4]:硬膜外血肿指的是血肿位于颅骨与硬脑膜之间, 其形成与颅骨骨折有着直接关系, 是颅骨骨折伤及位于颅骨沟内的硬脑膜动脉、静脉窦, 从而造成出血, 骨折处板障出血也可形成血肿。急性硬膜外血肿临床表现:出血的急缓、出血量多少、所处的位置不同而呈现不同的临床表现。急性硬膜外血肿意识障碍往往在伤后数小时内发生, 其意识障碍类型受到原发性脑损伤的影响:若原发性脑损伤较轻, 开始血肿形成慢、昏迷时间短, 有数小时较短的意识清醒期 (早期清醒期) , 在最初的昏迷以及脑疝引起昏迷之间。早期局灶性脑挫伤可出现一侧肢体肌力减退, 无进行性加重;若呈进行性加重, 或较晚出现肢体肌力减退, 需考虑血肿压迫运动功能区, 或引起脑疝。硬膜外血肿患者多有进行性的血压升高, 心率、呼吸频率减慢, 出现意识障碍和瞳孔改变之后可发生严重的呼吸循环障碍。确诊需结合上述症状体征以及颅脑CT扫描, 颅脑CT可见颅骨内板与脑组织表面间呈双凸透镜样或梭形高密度影, 还可见局部脑组织受压或者出现中线移位等表现。硬膜外血肿若已明确诊断, 血肿较大出现, 即行开颅血肿清除术, 病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。

3.2 硬膜下血肿的诊治体会[5,6,7]:硬膜下血肿是指血肿位于硬脑膜和脑组织之间, 是在头部外伤时脑组织出现加速撕裂皮层表面以及静脉窦之间的桥静脉, 或脑挫裂伤引起脑皮层血管破裂出血。急性硬膜下血肿患者有较为突出的意识障碍表现, 脑组织挫裂伤较重者常有持续性昏迷且进行性加重, 极少“中间清醒期”, 即便意识障碍有所好转往往也是一过性的。可出现中枢性面瘫和偏瘫, 局灶性癫痫等。这类患者小脑幕切迹疝出现较早, 少数患者可表现为剧烈头疼、持续加重性的恶心、呕吐, 躁动不安等, 患者颅压增高明显, 往往出现喷射性呕吐, 血压增高, 心率和呼吸减慢, 一侧或双侧瞳孔散大, 快速出现去大脑强直或呼吸障碍。颅脑CT扫描可见大脑半球表面新月形高密度影, 血肿可能存在一个或多个脑叶, 患侧脑室变形, 中线移向对侧。急性硬膜下血肿占位效应明显者, 立即开颅清除血肿, 若脑挫裂伤、有明显脑肿胀, 或者已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术, 开颅充分暴露并彻底清理血块, 直视下彻底止血, 同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。

3.3 脑内血肿的诊治体会[8,9]:脑内血肿指的是脑实质内血肿, 大多形成于颅脑受力对冲部位, 往往伴有脑挫裂伤, 早期即出现明显头疼、恶心、呕吐等颅压增高症状, 脑膜刺激征明显, 严重者伴意识障碍。血肿部位、出血数量决定神经系统症状程度, 血肿不断增大、邻近脑组织水肿者出现严重占位效应, 患者在意识进一步的不清楚, 可能表现有偏瘫、锥体束征出现;额叶底部、颞叶前部血肿患者往往出现持续性昏迷。颅脑CT扫描可见高密度或混合密度的脑内血肿, 其周围脑水肿带呈低密度表现, 脑室变形, 中线移位等同样可见。脑内血肿, 患者急性期意识障碍进行性加重者, 立即行开颅术清除血肿和失活脑组织, 根据情况行内外减压术;基底核或深部白质出血者, 或者出血破入脑室者, 行脑室外引流术。

摘要:目的 探讨急性创伤性颅内血肿的早期手术治疗方法及效果。方法 选择2001年2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象, 所有病例均获得l3年的随访。回顾性分析其临床资料, 观察手术治疗的效果。结果 按照格拉斯哥结果分级 (GOS) :Ⅰ级 (死亡) 17例 (5.9%) ;Ⅱ级 (植物生存) 6例 (2.1%) ;Ⅲ级 (重残) 8例 (2.8%) ;Ⅳ级 (中残) 25例 (8.7%) ;Ⅴ级 (良好) 232例 (80.6%) 。结论 急性创伤性颅内血肿早期采取开颅清除血肿、去骨辦减压, 术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等治疗, 能较好的挽救患者生命, 减轻伤残程度。

关键词:急性创伤性颅内血肿,早期手术,伤残

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急性创伤性支气管断裂的诊疗体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

自1991年6月我院共收治急性创伤性支气管断裂患者21例 (其中男性18例, 女性3例) , 年龄5~49岁, 平均34岁。致伤原因:车祸伤13例, 挤压伤3例, 坠落伤3例, 刀刺伤2例。致伤部位:右支气管12例, 左支气管9例。全组病例均为单侧支气管伤。这些患者都存在不同程度的呼吸困难与咯血症状, 绝大部分的患者存在皮下气肿。合并肋骨骨折14例, 合并张力性气胸12例, 进行性胸腔出血3例, 四肢骨折2例, 颅脑损伤1例。

1.2 手术方法

本组21例中急诊手术18例, 其中12例行支气管断端吻合术, 4例修复成形术, 2例因肺组织血管损伤严重无法修复分别予行右肺上叶切除及右全肺切除术。3例延误诊断分别在伤后60~95d内2例行肺叶切除, 1例行全肺切除术。

2 结果

急诊手术18例患者, 全肺切除者肺功能明显降低, 生活勉强自理。余17例术后均痊愈, 肺组织复张良好, 随访6个月~11年, 15例无并发症, 2例FB检查轻度吻合口瘢痕狭窄, 均能参加体力劳作。误诊患者肺叶切除者1例出现术后再狭窄, 经多次扩张后痊愈。全肺切除者出现支气管胸膜瘘, 经充分引流及对症支持治疗后瘘口自行愈合, 肺功能明显下降, 生活勉强自理。本组无手术死亡。

3 讨论

创伤性支气管断裂是一种严重的损伤。国内报道占胸部损伤的1.7%~2.9%[1], 然而其病情严重复杂, 若没有得到及时有效的治疗, 极有可能引起患者发生死亡。

3.1 损伤原因与临床病理

对患者诊断治疗的过程中必须充分掌握患者受伤时的状况、外力的强弱等方面的信息。主要是由于: (1) 胸廓横径面对较强的外力会在短时间内变大, 在两肺向外牵拉的过程中导致隆突周围的支气管受到影响而发生断裂; (2) 在患者受伤的刹那, 声门迅速关闭、支气管内压力立即增加, 压力传向远侧小气道时, 在气管分叉处产生反向力使支气管断裂; (3) 处于高速运动状态的人体在短时间内速度骤降, 隆突固定两肺前冲剪力, 引发支气管折断。患者发生支气管断裂之后可能引起肺 (通常情况下为单侧) 的通体功能降低甚至丧失, 又加之血液流经, 导致患者通气血液比值发生严重的比例失调, 又由于气胸致使另一侧肺出现无效通气、纵隔移位等表现, 最终引发呼吸功能障碍。

3.2 临床症状与诊断

急性创伤性支气管断裂通常合并不同程度的的胸部受损, 然而其临床症状与支气管断裂类型存在紧密的联系[2]。支气管断裂类型主要分为Ⅰ型支气管断裂与Ⅱ型支气管断裂, Ⅰ型断裂处和胸腔相连, 该类患者存在气胸、颈部与胸部的皮下气肿, 但最常见的是血胸与气胸;Ⅱ型断裂处与胸腔的相连度低, 该类患者绝大部分表现为颈部皮下气肿、纵隔肿大, 小部分的患者出现气胸。但患者出现下述的临床表现时需考虑是否发生支气管的损伤:胸部大范围受损、肋骨骨折、呼吸困难;颈部与胸部有皮下气肿;气胸经胸腔闭式引流后改善不明显, 肺仍不能复张, 伤侧肺被压缩并向心膈脚下垂。X线典型表现为颈胸部广泛皮下气肿、纵隔气肿和患侧肺下垂征。FB检查是早期诊断的最重要诊断, 其可通过了解患者病情严重程度来制定手术治疗操作方法, 但此检查有一定刺激性, 不适用于病情危重或伴有其它复合伤的情况, 本组未用做急诊手术术前常规检查。

3.3 引起延误诊断的因素

早期对于急性创伤性支气管断裂的诊断存在较大的难度, 据相关资料显示其延误诊断的几率介于37%~66%之间, 本次研究中共有3例患者发生延误诊断。从本次21例患者的诊治中显示引起延误诊断的因素包括: (1) 早期仅凭胸部平片满足于血气胸诊断, 缺乏对支气管断裂的警惕性。 (2) 部分支气管断裂后, 两端周围组织及胸膜组织仍呈袖状连接, 但伤肺仍有通气功能。此类患者早期听诊有呼吸音, 胸片示有肺膨胀, 胸腔引流后病情有改善。 (3) 支气管断端或裂口不与胸膜腔相通, 气体进入纵隔内, 只出现纵隔气肺或皮下气肺。 (4) 支气管断裂后, 局部挫伤严重, 失活组织、血凝块直接堵塞支气管近端管腔, 只出现肺不张。 (5) 出现急性创伤性支气管断裂的患者往往会存在休克、意识不清等症状, 因而对疾病询问、检查工作增加了难度。

3.4 早期手术治疗

早期怀疑有支气管断裂患者应行早期抢救, 在事故现场及急诊科行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术, 缓解张力性气胸。支气管断裂一旦确诊应尽早进行修复手术治疗。它的优点主要包括: (1) 支气管断裂与附近组织发生的炎症反应的严重程度低, 同时不会产生肉芽组织, 出现粘连的可能性小, 方便于游离、修整吻合的操作。 (2) 促进肺功能改善恢复, 防止和避免肺泡气体交换功能削弱。 (3) 及早清除断端及周围失活组织, 减少和防止感染的发生。早期患者因伤情严重, 往往要在抗休克的同时进行手术。手术开始前进行胸腔闭式引流术能够避免气胸的发生。在手术操作过程中如果支气管断端不易发现, 可先解剖出肺动脉, 直达分叉处, 一般可触摸到较硬的支气管断端。注意对正支气管长轴, 黏膜外缝合, 线结打在腔外, 保证吻合口无张力, 纵隔胸膜包埋吻合口, 有利于粘连愈合;无损伤线应用, 可减少术后管腔内肉芽生长造成狭窄的机会。在吻合口缝合操作时必须将支气管内中存在的分泌物处理干净。

3.5 晚期手术治疗

由于延误诊断而没有得到及时治疗的患者可能发生支气管断裂部位血肿机化、组织粘连现象严重、产生肉芽, 增加了手术难度, 一般认为伤后3~6个月是支气管重建术的最佳时机[3]。原则上是时间越短越有利于肺功能的恢复。手术成功的关键在于患侧肺功能恢复的可能性和可靠性, 术中既要充分切除断端瘢痕组织, 又要避免残端游离过长。术中探查常见支气管断端有3~5cm瘢痕相连, 可作为寻找标志。对于晚期支气管断裂尤其左侧, 多数隐藏在主动脉弓后, 并与肺动脉紧密粘连, 同时支气管断裂常同时合并肺动脉干中层结构损伤, 分离主支气管较为困难, 易损伤肺动脉及主动脉, 同时易合并术后吻合口水肿、狭窄。从主动脉弓下近隆突端游离支气管较为容易及安全。术中应清除断端周围机化血块, 修剪支气管断端时不宜过多, 以免吻合后张力大, 两断端尽可能口径一致, 远侧可修成斜面以增大面积, 吻合前切除部分被肉芽组织阻塞的支气管或狭窄变形的支气管, 并用吸引器充分引出远端肺中粘稠的分泌物, 并剥脱干净不张肺表面的纤维素层, 试用呼吸机膨胀患肺, 如可膨胀起来就行支气管吻合, 否则考虑肺切除。本组1例全肺切除即为支气管损伤部位瘢痕肉芽组织与整个支气管管腔闭塞一体, 袖状切除也无法成功。吻合支气管后, 过度通气, 鼓肺促使肺膨胀。通常不要切肺, 仅当患者肺组织发生大范围的纤维化、出现肺脓肿以及支气管扩张的情况下才可以切肺。

3.6 手术完成后的护理治疗

患者手术结束后给予肺部的护理、做好患者的镇痛以及保障呼吸道顺畅的工作能够使得患肺得到充分地复张;同时给予雾化吸入治疗, 指导建议患者多咳痰, 需要是可以通过FB吸痰等手段从而起到患者气道畅通与患肺膨胀良好的作用。另外可以通过糖皮质激素来缓解控制肉芽瘢痕的产生。

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急性创伤 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月—2013年1月收治的急性创伤性髌骨脱位患者26例。致伤原因:日常生活滑倒15例, 打篮球摔伤7例, 骑自行车摔伤1例, 投实心球扭伤1例, 跆拳道训练扭伤1例, 体操训练扭伤1例。按照患者和家属本人意愿, 将患者分为手术组和非手术组两组, 每组13例。手术组男8例, 女5例;年龄12~48岁, 平均 (18.9±8.1) 岁。非手术组男7例, 女6例;年龄13~45岁, 平均 (18.4±8.3) 岁。两组患者在性别、年龄方面具有可比性。

1.2 治疗方法

非手术组采用非手术保守治疗, 支具固定4~6周, 然后进行功能锻炼。手术组则采用早期手术治疗[1]:术前以平卧位进行硬膜外麻醉或腰麻, 采用合适的关节镜进入并清扫关节中的游离物, 采用剪刀与电刀于髌骨上极到下极松解髌骨外侧的支持带, 将滑膜层切开, 并将纤维组织离断, 同时要注意髌骨止点的保护与适度内侧松解, 分别在股骨内上踝与髌骨内侧缘作切口以检查MPFL的完整性。若患者的MPFL实质已损伤, 则取患者自身半腱肌肌腱以重建MP-FL;骨骺线若未闭合, 则可以取内侧受肌肌腱, 并选用挤压钉固定法或者双骨隧道骨缝合固定法, 以覆盖残留的MPFL组织。若患者需要进行胫骨结节内易截骨, 则于胫骨结节处作长切口分离髌腱, 采用微型摆锯与骨刀把三角形骨块截下, 且保留远端骨皮质与骨膜, 在截块处至内腿, 将TT-TG保留在>10mm的范围, 最后将髌骨轨迹确认正常之后采用皮质骨螺钉进行固定。在术后佩戴伸膝位支具约3~6周进行保护, 最好于术后8周进行完全负重训练, 在术后3个月进行慢跑或轻度体育活动, 约6个月后则可进行完全的体育活动。

1.3疗效观察

参考张力丹等[2]的相关疗效标准, 在治疗前和治疗后6个月采用Lysholm、Kujala与Tegner评分对患者膝关节的情况进行主观评价。同时记录两组患者的髌骨再脱位、髌骨错动感和治疗后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节评分

手术组Lysholm、Kujala、Tegner评分与非手术组比较, 手术组高于非手术组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

2.2 髌骨稳定性比较

手术组术后均无出现髌骨再脱位和髌骨半脱位, 有1例出现髌骨错动感;非手术组患者中, 有1例出现髌骨再脱位, 3例出现髌骨错动感, 2例患者髌骨的外推幅度比较大。

2.3 并发症比较

两组患者治疗后均未出现感染或神经血管损伤等并发症, 所有患者膝关节活动屈伸正常, 可下蹲完全。手术组中有1例感觉股四头肌的肌力下降, 1例感觉过屈运动时和健侧比较肌力更佳。非手术中有4例患者术后股四头肌的肌力下降, 3例患者出现髌骨关节的摩擦感或者弹响。

3 讨论

对于急性创伤性髌骨脱位的治疗, 可分为手术治疗和非手术治疗两种。非手术治疗其术后的再脱位率较大, 达到15%~71%, 且患者治疗后, 还可能出现髌骨关节疼痛或者关节弹响、别卡等症状。很多患者在术后一段较长时间内仍然无法进行剧烈运动。本研究采用早期手术治疗考察其疗效。对于急性创伤性髌骨脱位的治疗, 重点是要恢复功能与防止并发症。在治疗的时候要注意膝关节中常见的半月板损伤、膝部韧带损伤、骨裂或细小骨折等, 当合并有韧带断裂或者骨折的时候要及时进行手术治疗。本研究中, 大多数患者均采取MPFL重建法治疗髌骨脱位, MPFL修补的患者在手术当中要了解MPFL的全场, 当确认无MPFL使支部与髌骨止点的损伤之后, 再采用MPFL的股骨附丽缝合修补。研究发现, 采用早期手术对髌骨脱位进行治疗, 可以使内侧髌骨股骨韧带自身张力与连续性进行恢复, 且术后患者的髌骨不容易发生再脱位[3]。对于并发症的预防, 应该在早期复位后进行有效的康复锻炼, 对股四头肌进行有效的、循序渐进的康复锻炼, 可以有效降低肌力下降、髌骨关节的摩擦感或者弹响等并发症的发生[4]。本研究结果显示, 手术组患者通过早期手术治疗, 治疗后的再脱位率为0, 明显低于非手术组的1.5%。同时各种膝关节功能评分也发现, 手术组在治疗后能基本接近参考值, 但非手术组则明显下降;同时并发症的发生率也明显低于非手术组患者。

综上所述, 早期手术应用于急性创伤性髌骨脱位治疗的效果确切, 能加强髌骨的稳定性, 显著提高患者的膝关节运动能力, 且术后并发症的发生率较低, 值得在临床治疗中推广应用。

参考文献

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急性创伤 篇9

1 对象与方法

1. 1 对象本组患者48 例, 其中男性31 例、女性17 例, 年龄14 ~ 61 岁、平均年龄37. 5 岁。致伤原因: 车祸伤32例、高处坠落伤11 例、打击伤5 例, 格拉斯哥昏迷指数 ( Glasgow Coma Scale, GCS) 评分3 ~ 5 分11 例、6 ~ 8 分31 例、9 ~ 11 分6 例。受伤至入院时间1 h内15 例、1 ~6 h 24 例、6 h后9 例, 瞳孔单侧散大14 例、双侧散大4 例、伴颅骨骨折29 例、伴其它脏器损伤21 例。

1.2影像学资料所有患者均在就诊时行头颅CT扫描, 伤后6 h内扫描的患者, 根据病情24 h内再次扫描, 急性全脑肿胀11例, 一侧急性大脑半球肿胀37例, 伴或不伴有脑挫裂伤、脑内、硬脑膜外/下血肿、脑室内出血。

1.3治疗方法均给以手术减压结合综合治疗, 手术方式有单侧或双侧大骨瓣减压、双额瓣减压, 行或不行额极、颞极内减压。术后严格综合治疗, 包括脱水治疗, 保证脑氧供给, 氧自由基清除, 高压氧治疗, 亚低温治疗, 激素治疗, 维持水、电解质平衡, 营养支持等。

2 结果

本组48 例中存活35 例, 全部病例随访0. 5 ~ 3 年, 根据GOS评估, 良好10 例、中度残疾13 例、重度残疾8 例、植物生存4 例、死亡13 例, 死亡原因主要为术中急性脑膨出、中枢性呼吸衰竭、应激性消化道出血、多器官功能衰竭。

3 讨论

创伤后急性弥漫性脑肿胀为颅脑损伤后的严重病症, 救治难度很大, 随着对颅脑损伤发病机理的日渐明朗化和影像技术的进步, 逐渐产生了一些新的治疗进展, 主要包括积极大骨瓣开颅手术治疗[2]。标准大骨瓣开颅术治疗创伤引起的急性弥漫性脑肿胀的效果在7 d和14 d优于保守组, 术后恢复良好高于保守组, 术后昏迷和死亡患者低于保守组。本组48 例均实施手术, 体会如下: ( 1) 手术指征时机的把握: 弥漫性脑肿胀的病人入院后均应做好术前一切准备[3], 如有明显脑挫裂伤、保守治疗效果不佳、颅压进行性增高、意识状态进行性恶化, 争取在脑疝形成前手术疗效较好, 突发脑疝更应快速手术以减压, 挽救生命。当患者一侧半球出现急性弥漫性脑肿胀和急性薄层硬膜下血肿应尽早手术。无中线移位的急性弥漫性脑肿胀多为双侧大脑半球肿胀、CT显示环池、侧裂池受压或消失, 脑室狭小, 提示颅压极高, 无论有无颅内占位均应积极手术。 ( 2) 手术次序的安排: 弥漫性脑肿胀往往合并脑挫裂伤或颅内血肿, 因而颅内压不均衡, 开颅减压时应首先在压力高侧减压[4], 临床上以瞳孔首先散大侧或脱水后仍散大侧定位, 但也需要注意在手术过程中减压不宜太快, 以免出现反射性血压下降、脑灌注压下降、心跳骤停。 ( 3) 术式的选择: 一侧或双侧去骨瓣减压术是救治创伤性弥漫性脑肿胀患者必要有效的手段[5]。术式的选择主要根据脑挫裂伤或颅内血肿的部位、范围, 我们常采用双额部去骨瓣减压、一侧或双侧额颞顶去骨瓣减压。对CT检查显示急性全脑肿胀, 中线偏移明显、瞳孔单侧散大的患者行美国标准大骨瓣开颅术开颅, 行或不行额极、颞极内减压。对CT检查显示急性全脑肿胀、中线无明显移位、双侧瞳孔散大的患者, 无论有无颅内占位, 行双侧去大骨瓣减压术。血肿或挫裂伤主要集中在额叶部则行双侧额部去骨瓣减压并清除血肿, 必要时行额极切除减压。骨瓣全部去除, 矢状窦部不留骨桥并结扎切开矢状窦前1 /3 及大脑镰以充分减压。合并有大片蛛网膜下腔出血者、术中切开蛛网膜行蛛网膜下腔反复冲洗以减轻脑血管痉挛。骨窗范围要大, 位置要低, 尽量低地咬除蝶骨嵴, 行颞底与侧裂血管的减压, 以解除脑干及侧裂血管的卡压, 有利脑组织侧方移位, 也利于术中抬起颞叶, 使疝入的勾回复位。

创伤后急性弥漫性脑肿胀手术策略的决策是至关重要的, 如此才能在最短的时间内得到最佳的治疗效果。创伤后急性弥漫性脑肿胀的治疗难度大、病死率高, 治疗的最终目的是提高患者生活质量, 因此, 尽早实施综合治疗, 不单独强调某一方面而欠缺其它, 是提高疗效的根本办法, 仍需高度重视。

摘要:目的:探讨创伤后急性弥漫性脑肿胀的手术策略。方法:对创伤后急性弥漫性脑肿胀患者手术治疗48例进行回顾性分析。结果:本组48例中存活35例, 全部病例随访0.53年, 根据格拉斯哥预后评分 (Glasgow Outcome Scale, GOS) 评估, 良好10例、中度残疾13例、重度残疾8例、植物生存4例、死亡13例, 死亡原因主要为术中急性脑膨出, 中枢性呼吸衰竭, 应激性消化道出血、多器官功能衰竭。结论:创伤后急性弥漫性脑肿胀手术策略的决策至关重要, 如此才能在最短的时间内得到最佳的治疗效果。

关键词:创伤,弥漫性脑肿胀,手术

参考文献

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