创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（精选9篇）

创伤后应激障碍 篇1

编者按:

近年来, 极端天气及重大地质灾害事件时有发生, 工伤保险在灾后保障企事业职工职业伤害权益中发挥了重要作用。不过, 在这些灾害事件中, 由于灾害的不可抗力, 涉及面广, 牵涉因素繁多, 灾害事件后的工伤认定错综复杂。尤其“创伤后应激障碍”等精神性疾病往往伴随而来, 对这类疾病的工伤认定却存在一定争议。选用本期案例, 虽是一家之言, 但希望抛砖引玉, 能引起更多人的思考和讨论。

案情回放

段某, 女, 39岁, 某市纺织厂职工。2011年7月19日16时51分, 段某正在纺织厂车间上班时, 该地突发地震, 在纺织厂管理人员紧急疏散职工的过程中, 段某不慎扭伤右脚及颈椎, 遂被送入医院治疗。

2011年10月11日, 纺织厂为段某在地震中右脚及颈椎扭伤所受伤害, 向所在市工伤保险行政部门申请工伤认定, 经调查核实后, 工伤保险行政部门于10月24日对段某所受伤害作出了工伤认定决定, 并给段某和纺织厂下达了《认定工伤决定书》。

由于段某在地震中受到过度惊吓, 睡眠越来越差并经常做恶梦, 门诊心理治疗等收效甚微, 不堪痛苦的段某于2011年11月7日入院治疗。经医院多方会诊, 院方诊断段某患有创伤后应激障碍 (精神性疾病) 。段某因此入院治疗1月余。

出院后, 段某向所在市工伤保险经办机构申请报销此次住院治疗费用, 但遭拒绝, 理由是段某此次入院与其工伤认定所受伤害不同。为此, 段某于2012年1月5日再次向市工伤保险行政部门提出工伤认定申请, 提请对其所患的创伤后应激障碍进行工伤认定。

在工伤认定调查取证过程中, 市工伤保险行政部门、纺织厂、工伤保险经办机构及医疗机构等有关部门, 对段某所受地震惊吓致其创伤后应激障碍是否应当认定为工伤产生很大分歧:一方观点认为, 段某在工作时间、工作地点、履行工作职责时, 因地震疏散等原因, 造成创伤后应激障碍, 符合工伤认定情形, 可以认定为工伤;另一方观点则认为, 创伤后应激障碍是一种精神性疾病, 不是因履行工作职责时受到的职业伤害, 也不是职业病, 不应认定为工伤。

为准确把握段某所受伤害的定性, 市工伤保险行政部门对段某所患创伤后应激障碍的原因申请了司法鉴定, 鉴定结论为:段某出现“创伤后应激障碍”的直接原因是“突发地震事件”。因此, 市工伤保险行政部门最终认定段某所患创伤后应激障碍为非因工受伤, 并出具了《不予认定工伤决定书》。

段某不服认定结论, 于2012年3月5日向该市人民法院提起行政诉讼, 后经调解后撤诉。段某因罹患创伤后应激障碍入院治疗的费用由医疗保险基金按照相应规定给付。

案例评析

本案的关键点在于如何把握和界定因工“伤害”的含义和范围。

《工伤保险条例》第十四条、第十五条分别规定了应当认定为工伤的7种情形和视同工伤的3种情形。其中, 除个别情形外, 对工伤的认定, 都强调了工作时间、工作地点及履行工作职责时所受到的伤害 (工作原因) 等3要素。

结合本案来看, 2011年7月19日, 段某在工作时间 (16时51分) 、工作地点 (纺织厂车间) 、履行工作职责时, 因地震疏散原因, 右脚及颈椎受到伤害。段某右脚及颈椎受伤是因为发生伤害情形时其正在工作, 这些伤害符合“三工” (工作时间、工作场所、工作原因) 的3要素, 认定段某右脚及颈椎所受伤害为工伤符合《工伤保险条例》的相应规定。

不过, 对于段某受地震惊吓, 致其创伤后应激障碍却不应认定为工伤, 理由有3个。

第一, 从《工伤保险条例》立法本义和理论界对因工“伤害”概念的理解来看。理论上界定的因工“伤害”是指职业伤害。职工主要因工作原因受到的伤害, 一般是指劳动者在生产劳动、履行工作职责过程中, 因工作或从事与生产劳动有关的活动发生意外事故而受到的伤害。《工伤保险条例》对应当认定为工伤、视同工伤的情形也作了原则性规定。本案中, 段某所患的创伤后应激障碍是一种精神性疾病, 不是因工作原因受伤, 不属于“工伤”规定的“伤害”范畴, 不能认定为工伤。

第二, 创伤后应激障碍属于精神性疾病, 但不是职业病。根据《中华人民共和国职业病防治法》第二条规定, 职业病, 是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中, 因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。职业病同特定职业有关, 是职业性有害因素对劳动者造成的伤害。在卫生部及原劳动保障部《关于印发〈职业病目录〉的通知》 (卫法监发[2002]108号) 规定的10类115种职业病中, 创伤后应激障碍也未列入其中。

此外, 精神病学认为, 创伤后应激障碍一般是在受到应激性刺激后发病。应激源可以是任何人都难以承受的创伤体验, 如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵袭等对个人安全或躯体完整性的严重威胁, 也可以是人的社会地位急骤改变, 反复出现创伤时体验、恶梦或“触景生情”的痛苦, 导致病人明显社会功能缺损, 症状固定化和习惯化, 常伴有继发的心理障碍等。

显然, 创伤后应激障碍既不属于《工伤保险条例》规定的因工伤害情形, 又不属于职业病范畴, 由此不予认定段某创伤后应激障碍为工伤, 是符合相关法律法规的。

第三, 段某所患创伤后应激障碍与2011年7月19日所受的伤残无直接因果关系。如果段某所患创伤后应激障碍与其7月19日的外伤有直接因果关系, 亦可认定为工伤。但从市工伤保险行政部门委托司法鉴定中心, 对段某创伤后应激障碍原因进行的司法鉴定结果来看, 其是受到地震事件的强烈刺激, 导致出现精神行为障碍, 与地震时受到的外伤无直接因果关系。故段某所患创伤后应激障碍不应认定为工伤或视同工伤。

创伤后应激障碍 篇2

1.创伤性再体验症状

主要表现为患者的思维、记忆或梦中反复、不自主地涌现与创伤有关的情境或内容，也可出现严重的触景生情反应，甚至感觉创伤性事件好像再次发生一样。

2.回避和麻木类症状

主要表现为患者长期或持续性地极力回避与创伤经历有关的事件或情境，拒绝参加有关的活动，回避创伤的地点或与创伤有关的人或事，有些患者甚至出现选择性遗忘，不能回忆起与创伤有关的事件细节。

3.警觉性增高症状

主要表现为过度警觉、惊跳反应增强，可伴有注意不集中、激惹性增高及焦虑情绪。

4.其他症状

有些患者还可表现出滥用成瘾物质、攻击性行为、自伤或自杀行为等，这些行为往往是患者心理行为应对方式的表现。同时抑郁症状也是很多PTSD患者常见的伴随症状。

5.儿童PTSD的症状特征

儿童的创伤性再体验症状可表现为梦魇，反复再扮演创伤性事件，玩与创伤有关的主题游戏，面临相关的提示时情绪激动或悲伤等;回避症状在儿童身上常表现为分离性焦虑、黏人、不愿意离开父母;高度警觉症状在儿童身上常表现为过度的惊跳反应、高度的警惕、注意障碍、易激惹或暴怒、难以入睡等。而且不同年龄段的儿童其PTSD的表现也可能不同。

创伤后应激障碍 篇3

【关键词】:创伤体验 危机干预

中图分类号：G448 文献标识码：A 文章编号：1003-8809（2010）12-0277-01

一、 电影《捉迷藏》人物心理分析

小女孩艾米丽最喜欢和妈妈玩捉迷藏的游戏，但是在患有抑郁症的妈妈自杀后，深受打击的艾米丽无法走出丧母的创伤，变得冷漠、退缩，只与想象出的朋友查理玩耍。艾米丽的父亲，身为心理医生的大卫想尽办法治疗女儿的心理疾病，却惊恐地发现查理并不只是女儿想象中的人，而已经开始侵入现实生活，威胁到自己和女儿的生命安全。就在所有观众都为大卫父女担忧的时候，一切谜团却在影片进入高潮时揭晓了。原来，大卫和查理根本就是同一个人。大卫在发现妻子的不忠行为后杀死了她，并做出妻子自杀的假相瞒过所有人，但同时仍深爱妻子的大卫无法接受自己杀害爱人的事实，人格分裂成两个部分，作为大卫的一部分仍旧平淡的生活着，沉浸在丧偶和女儿重病的悲伤之中，而作为另一部分的查理却担当了指责大卫的角色，在每个夜晚制造恐怖的场景来恐吓大卫。

大卫说：“不是所有创伤都能克服。”很明显，大卫父女都存在创伤后应激障碍。妻子的不忠伤害了大卫，而自己的杀妻行为又加剧了这种痛苦，所以大卫人格分裂。母亲因父亲而死，父亲又存在精神分裂，所以艾米丽抑郁，父女俩都有很深的创伤体验且不能从痛苦中解脱，从而产生了一系列的感知、情感和意志行为上的不适应现象。

二、创伤后应激障碍的主要临床症状

1、持续地体验到创伤事件：

反复闯入性的痛苦的回忆或梦到起创伤事件，包括印象、思想、或知觉。

大卫曾亲眼目睹妻子与情人偷情，所以每晚都会梦到相同的场景，并且在妻子死亡的那个时间点惊醒，变成查理，强迫女儿和自己玩捉迷藏的游戏，不断说大卫的坏话，并且制造与妻子死亡时相似的场景来恐吓大卫。

2、对创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应麻木（创伤前不存在）：

(1)努力避免有关创伤的思想、感受、或谈话及促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。

(2) 不能回忆创伤的重要方面。

(3) 明显少地参加有意义活动或没兴趣参加，觉得他人很陌生。

(4) 情感范围有所限制。

妻子死后，大卫不愿意女儿再提及妻子的事情，领着女儿搬到了偏僻的地方居住，只与很少的人接触，并且对和女儿过从甚密的男性表现出明显的敌意。而艾米丽不再玩自己最喜欢的捉迷藏游戏，对父亲也失去了原有的依恋，拒绝了所有的同龄伙伴，对父亲后来的女朋友也表现出抗拒（当然影片后来显示艾米丽是为了保护别人免受精神分裂父亲的伤害）。

3、警觉性增高的症状（创伤前不存在）：

(1)难以入睡，或睡得不深；

(2)激惹或易发怒；

大卫对邻居、房东甚至警察都抱有怀疑警惕的态度，每晚都会惊醒，在变成查理后表现出明显的暴力倾向，毁坏女儿的玩偶，杀死自己新的女朋友，攻击邻居。艾米丽也因睡眠严重不足而面色苍白，残忍地杀死小昆虫，吓唬同龄的伙伴（也是为了保护别人）。

三、创伤后应激障碍的影响因素

不同人群、不同个体、不同应激事件所致创伤后应激障碍的患病危险性不完全相同。同时，不成熟的干预会干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。

妻子有外遇，对深情的大卫打击很大，但身为心理学博士的大卫没有进行自我干预或是寻求他人帮助，使痛苦进一步加剧终于酿成惨剧，大卫杀害了妻子，最终导致精神分裂。内疚并痛苦的他，竟然丝毫没有觉察到自身的异常，只看到了女儿艾米丽的心理障碍，想要帮助艾米丽克服幻想，但他所作的努力不仅没能帮助同样痛苦的女儿走出心理困境，反使自己的病情因未得到关注而恶化，令一切都无法挽回，最后疯狂的查理彻底否定了善良的大卫，变成真正嗜血的恶魔，想要杀害自己的女儿和学生，结局却是杀死了自己。然而大卫的死亡并没有结束所有的悲剧，可怜的艾米丽仍然要接受长期的心理治疗才能走出父母双亡的巨大创伤，并且她的心理健康和长期的发展都会存在很多难以克服的困难。

四、创伤后应激障碍的危机干预

1.心理疏泄

这种疗法主要是使心态失衡者把心中的苦闷或思想矛盾以科学的方法倾诉出来，以减轻或消除个体的心理压力，避免引起精神崩溃。生活中凡是能够得到及时的科学的精神疏泄，达到心态平衡平静的人，能自然地医治、防止、截断、减少心身疾病的发生与发展。疏泄疗法，可以自动疏泄也可以引导疏泄。

2.严重应激诱因疏泄治疗

这种疗法主要采取一种结构化的小组讨论的形式，引导灾难的幸存者谈论应激性的危机事件。干预通常在危机发生的1-2天内进行，每次需要大概2-3小时。整个活动分几个阶段进行：介绍阶段，治疗者与小组成员互相介绍，并引导所有参与者制定一个公认的讨论规则和讨论基调；事实阶段，小组成员从自己在灾难中的视角出发，向其他人描述他们在灾难中的所见、所闻、所为、所嗅等；感受阶段，小组成员向大家描述他们在经历灾难事件后，现在头脑中能够立即浮现出的有关灾难的主要想法和最痛苦的想法，让情绪毫无保留的表露出来；反应阶段，这个阶段是小组成员情绪反应最强烈的阶段，治疗者在这时要能够很好的表现出关心和理解，让小组成感到安全；症状阶段，小组成员一起分享和描述灾难当中和灾难之后困扰他们的痛苦症状；教育阶段：治疗者要让让小组成员认识到他们这些躯体和心理的行为反应在当下是非常正常的。同时，治疗者也要提供一些健康的应对方式。

参考文献

[1] 张义, 党海红. 创伤后应激障碍社会心理学危险因素[J]. 临床心身疾病杂志, 2008, 14(2).

[2] 李成齐. 儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略[J]. 中国特殊教育, 2006, 6.

[3] 张勇辉. 创伤后应激障碍[J]. 国外医学精神病学分册, 2001, 28(3).

创伤后应激障碍的护理方法探讨 篇4

1 护理措施

1.1 早期发现、提高认识

患者伤情严重, 除了加强生命体征及必要的监护手段外, 应特别注意观察神志、表情、行为、言语、睡眠等异常表现, 并应认真加以分析。患者初期表现为强烈的求生欲望, 均情绪稳定, 配合救治。面对伤残的绝望和亲朋的自责, 患者会表观出情绪低落、悲伤、绝食等抑郁表现, 或出现易激动、过分警惕、不眠等兴奋表现, 不配合治疗。应给予积极疏导和情感支持, 高度重视和警觉应激障碍的发生。

1.2 生活护理

为患者提供安全舒适的环境, 消除环境变化所引起的不良刺激, 促进睡眠。努力为患者营造一个宽松、优美、安静的修养环境, 尽一切可能满足患者的需要。谢绝家人陪护, 减少外界刺激, 避免暗示性语言, 不将其与症状较多的患者安排在同一病室, 以免增加新症状或使原有症状加重。加强不安全因素和危险物品的管理, 预防自杀、自伤或冲动行为的发生。对有心因性木僵和拒食患者, 做好晨间护理, 加强饮食护理, 必要时可鼻饲饮食, 保持机体能量的需要。鼓励自我催眠, 避免室内一切影响睡眠的因素, 辅以言语安慰, 以帮助镇定情绪。在病情允许的情况下, 安排家属陪伴, 进行适当的娱乐活动, 以分散其注意力, 并努力帮助患者适应环境。

1.3 家属教育

对家属以安慰, 做好必要的解释工作, 告知病情的危险性及所采取的治疗和护理措施, 以取得家属的理解和配合。向家属了解患者过去的心理状态、性格、生活习惯等情况, 指导家属做好患者的安慰工作, 做好饮食等生活保障。

1.4 心理护理

与患者建立良好的护患关系, 注意倾听患者的叙述, 对重点问题给予简明的指导, 帮助其分析引发急性应激障碍的原因, 帮助患者列出可能解决问题的方案。患者的焦虑反应有时可表现为敌意和不合作, 需适当限制, 必要时派专人陪护。对患者当前的应对机制表示认同、理解和支持, 强化疾病可以治愈的观念, 教会患者正确应对创伤性体验和困难及恰当处理人际关系的方法。鼓励患者说出内心的感受, 耐心倾听, 并将其感受合理化、正常化。患者的哭闹有助于宣泄内心的痛苦, 以不影响治疗和护理为原则, 体谅和理解患者的过激行为。对其各种主诉, 不轻易加以驳斥、否认和漠视, 而是予以鼓励、安慰, 以恰当的引导让其倾诉其苦衷, 以取得患者的信任, 从而帮助患者重建信心, 在积极参与中鼓励患者重新树立起生活的希望。在后期, 针对早期采取的迁就原则, 使患者角色强化, 过分自尊, 言语挑剔, 通过逐步改变其环境, 减少言语抚慰, 按时完成每日的锻炼计划, 多读有益的书籍, 使患者逐步正确树立伤愈后对家庭及社会所应承担的责任, 力求用完善的心态去正视今后的生活。

减轻PTSD的症状经常需要应用特殊技术, 降低与记忆事件有关的痛苦水平和减轻引起的生理反应。研究已经证实了一些技术的有效性[3]。 (1) 暴露疗法:帮助患者面对痛苦的记忆和感受, 控制情绪, 理性处事, 正视现实, 最大限度消除不合理理念。 (2) 认知疗法:帮助患者提高他们的思想和信念的认知, 并通过认识的改变, 以合理的理念代替消极因素。 (3) 焦虑处理和个体间疗法:帮助患者了解创伤性事件可继续影响相互关系和生活中的其他方面。 (4) 小组疗法:可以有助于降低孤独感, 扩大交往, 充实内心世界。

1.5 康复期护理

康复期应帮助患者正确认识和对待致病因素和疾病性质, 克服个性缺陷, 提高自我康复能力。帮助家属和患者提高对急性应激障碍的认识, 学习疾病知识, 消除模糊观念引起的焦虑、抑郁, 使家属理解患者的痛苦和困境, 既要关心和尊重患者, 又不迁就或强制患者。

2 讨论

对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术, 侧重于提供支持, 帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应, 鼓励患者面对事件, 表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助患者认识其所具有的应对资源, 并同时学习新的应对方式治疗中不仅要注意PTSD的症状还要识别与处理好其他并存的情绪, 如相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责, 及时治疗对良好的预后具有重要意义。

心理干预普遍认为, PTSD的发生与受伤者的年龄, 受伤时年龄、性别、外伤严重程度、个人的心理因素及社会支持有关, 成年已婚患者, 在受伤前承受更多的对家庭和社会的责任和压力, 遭遇外伤后情绪应激反映更强烈。内向患者不常表达内心的感受, 因而较少得到他人及照顾者的关注与支持, 易发生PTSD。在所有的相关因素中, 患者的个性特征, 应对方式与创伤后社会心理调节及适应密切相关。成功的适应与性格的外向程度、乐观、自我控制及希望有关, 而神经质和焦虑则是负面因素。心理干预能帮助患者有效的利用外在和内在支持源, 是促进成功适应的关键因素。环境因素保持环境安静, 减轻不良情绪刺激, 避免在患者床前谈论病情及各种不良预后, 在不影响治疗的前提下, 尽量照顾患者的饮食及其他生活习惯, 避免过多的限制, 做好解释, 以消除紧张恐惧心理。

此外, 慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外, 为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要, 还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量, 强化社会支持

摘要：目的探讨创伤后应激障碍患者的护理措施。方法针对患者出现的应激障碍, 进行家属教育、生活护理、心理护理等干预。结果通过随访发现患者的应激障碍得到很大改善, 甚至已经消除, 效果明显。结论应用相关护理措施, 能够消除患者紧张心理, 疗效满意。

关键词：创伤后应激障碍,护理,探讨

参考文献

[1]中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3) [S].山东:山东科学技术出版社, 2001:97-98.

[2]Diagnostic And Statistical Mental Disorder[S].Fourth Edition (DSM-Ⅳ) .Washington DC:APA, 1994:393–445.

创伤后应激障碍 篇5

1 PTSD由“惊”而发

中医所言“惊”, 是指突然遇到某些非常事变而致精神紧张、心悸欲厥, 以致心中惕惕然的病变。李用粹《证治汇补·卷五》中说“惊因触于外事, 内动其心, 心动则神摇”。汪必昌也认为“惊者, 外有所触而心动惕不安”。PTSD定义为由于严重创伤事件造成的一种典型精神障碍, 主要表现为:持续警觉性增高, 包括入睡困难或者容易惊醒、注意力集中困难、过分地担心和害怕;反复重现创伤性体验, 包括不由自主地回想起受打击伤害的经历、反复出现有创伤内容的噩梦、反复发生错觉和幻觉、反复发生触景生情的精神痛苦伴有心悸心慌、出汗、面色苍白等;对与刺激相关的情景的回避, 包括极力不去想有关创伤性经历的人和事、避免参加引起痛苦回忆的活动/的地方、不愿意与人交往, 对亲人变得冷漠、对未来失去希望和信心等, 可见PTSD病因即为惊, 病情表现与惊所致病变一致, 因此, 本文着重从惊探析PTSD的中医气血病机、脏腑病位, 为PTSD的选方用药提供依据。

2 从“惊”探析PTSD病机

2.1 PTSD症状多端, 长期持续, 源自“惊则气乱, 化痰生涎, 变生诸症”

PTSD是由于各种威胁突然发生, 精神刺激过于强烈, 人体不能调节适应, 导致神气失常。《素问·举痛论》说“惊则气乱”, 气机逆乱, 无以行水, 水聚为痰, “痰性胶结”、“痰性黏滞”、“痰为百病之母”, 导致受惊之后出现长期、持续的精神障碍, 且症状复杂多样, 因此PTSD的病机当为“气乱生痰”的动态过程。

PTSD症状复杂, 变幻多端即是在于痰为津液之变, 可随气机升降而无处不到, 明·孙一奎说“津液者, 血之余, 行乎脉外, 流遍一身, 如天之清露, 若血浊气滞, 则凝聚为痰, 痰乃津液之变, 遍身上下, 无处不到”, 而清·何梦瑶在《医碥》中进一步总结了痰在周身各部位致病的症状, 分析古今医家对痰的认识, 其致病总体特点可归纳为四个方面:第一, 痰随气机升降, 外而皮肉筋骨, 内而经络脏腑, 运行周身, 无处不到, 可广泛伤害多脏、多腑、机体多个部位;其二, 痰流注血脉、经络、脏腑, 导致气血阴阳失调, 变生多证;其三, 痰浊上扰, 易蒙闭神明, 形成多种精神行为失常;其四, 痰阻于内, 常见变幻多端的怪症。上述痰引发的四方面的表现均与PTSD有相关之处。

PTSD长期持续, 难以治愈, 也与“痰”之性密切相关。中医素有“顽痰生百病”之说, 临床认为顽痰是多种疾病久治不愈, 长期存在的病因。周学霆[7]以其丰富的临床经验为基础, 指出若痰积日久可以导致各种怪病, 即“老痰怪症百出”。痰性阴秽黏滞, 一旦形成留贮体内则胶着难去, 成为一潜在的致病因素, 日久则成顽痰、老痰, 更难驱逐, 病程长久, 缠绵难愈, 顽痰、老痰停留脏腑, 布散血脉, 流注经络, 凝滞脑窍头面, 导致各种迁延不愈的痰病, 如临床所见顽固性失眠、顽痹、中风等都与顽痰关系密切[8,9]。

2.2 PTSD病情复杂, 关乎五脏

2.2.1 心藏神, 惊则神乱而致心气虚

心藏神, 为五脏六腑之大主, 任何一种情志失调都可损伤心神。《素问·举痛论》中说“惊则心无所依, 神无所归, 虑无所定, 故气乱矣”。指大惊可伤心胆之气, 常使人惶惶惕惕, 神不自主而发生心悸等病变。《问斋医案·卷一》说“惊恐伤于心肾, 肾藏精, 恐者精却;心藏神, 惊者神乱, 心胸震动, 莫能自主”。可见, 心与惊的关系主要在于心藏神, 惊则神乱以扰心以致心气虚[10,11]。另外一点也值得引起注意, 即创伤性事件是PTSD诊断的必要条件, 但不是PTSD发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状, 研究表明只有部分人最终成为PTSD患者[12], 中医对此也早有认识, 心气虚、心血不足者将导致惊悸、惊骇等的易发性, 如朱丹溪提出“人之所主者心, 心血一虚, 神气不守, 此惊悸之所肇端也”。

2.2.2 肝主疏泄, 胆主镇静决断, 惊伤胆气、滞肝气

胆为中正之官, 主决断, 惊气入胆, 则其镇静决断之力丧失, 阳气当潜不得潜, 当行不行, 气乱而津停, 为痰为饮, 故触事易惊或无故惊吓, 恶梦纷纭, 症状多端。《医学正传·卷五》曰:“夫怔忡惊悸之候, 或因怒气伤肝, 或因惊气入胆, 母能令子虚, 因而心血为之不足。”又《证治准绳》说:“胆者敢也, 惊怕则胆伤矣。”肝胆实则易怒而勇敢, 惊致肝胆虚则善恐而不敢也, 因此惊伤胆气, 传病于心, 造成心胆气虚是惊致PTSD的脏腑机制之一[13,14]。另外, 全身气机的运行主要靠肝之运行, 惊则气乱, 则致肝之疏泄功能失常, 而见肝气郁滞, 成为其他脏腑气滞及痰湿内生的重要原因, 成为PTSD的病理机制之一。同样, 有医家论述了胆虚也是惊而为病的易发因素, 如《血证论》说:“胆气不壮, 易发惊惕, ”《素问·经脉别论》也说“当是之时, 勇者气行则己, 怯者则着而为病”。

2.2.3 脾胃为多气多血之脏腑, 惊则伤脾碍胃, 致生痰湿

脾胃为水谷之海, 气血生化之源, 惊等情志刺激过度则会导致气机紊乱, 从而易伤气血, 故而胃易为情志所伤, 正如《景岳全书·杂证漠》所论“五志之火皆能及胃”之说。其次, 惊作为异常地情绪刺激还可通过肝胆间接影响脾胃的功能, 《素问·经脉别论》中说“有所惊坠恐, 喘出于肝, 淫气害脾”。现代研究也表明:恐惧、焦虑、愤怒等都可以引起胃肠功能紊乱, 如胃炎、十二指肠溃疡及出血、结肠炎等等[15,16]。因此, PTSD多见脾胃气血虚的病机, 由于脾主运化水湿, 为“生痰之源”, 脾气虚弱, 则成痰湿内生之源。同时胃的气机紊乱也是PTSD的易发因素之一, 如《素问·四时刺逆调论》说:“阳明涩则病积时善惊。”《杂病源流犀烛》中也说“胃多气多血, 血气奎滞则易热, 热则恶火故易惊”。

王肯堂在《证治准绳》中总结道“肝、胆、心、脾、胃皆有惊证明矣”。心、脾胃、肝胆与PTSD形成的关系最为密切, 另外, 肾、肺二脏也间接与惊有着密切联系。

2.2.4 肾在志为恐, 惊则致恐而伤肾

在七情之中, 惊与恐的关系非常密切, 在致病上常惊中有恐, 恐中有惊, 极惊易致恐, 极恐易致惊, 二者常相承出现、密不可分。《灵枢·口问》中说:“大惊卒恐。”《素问玄机原病式》也说“恐者, 善惊之谓也”。恐为肾志, 当惊引起PTSD时, 也会引起恐惧的情绪[17,18], 则影响肾的功能, 《素问玄机原病式·热论》中说“或平人极恐而战栗者, 由恐为肾志, 其志过度, 则劳伤本藏, 故恐则伤肾, 肾水衰则心火自甚, 而为战栗也”。《类经·卷三》中说“恐则精却, 故伤肾”。同样, 肾虚易恐, 恐则易受惊吓, 因此, 肾虚也是PTSD形成的易发因素之一。

2.2.5 肺主气, 惊伤肺气

《内经知要·卷下》说“且惊且恐, 则气衰而神乱。肺主气, 心藏神, 故二脏受伤也”。而《诸病源候论·卷三十七》中则说“气病是肺虚所为, 肺主气, 五脏六腑皆享气于肺, 忧思恐、怒, 居处饮食不节, 伤动肺气者, 并成病”。因此, 惊则可伤肺气, 肺气虚易致惊, 这也是PTSD的形成与肺的功能之间的关系[19]。

综上, 由惊而致的PTSD是“惊则气乱—气乱生痰—痰气胶结”的动态过程, 该过程严重影响着心、肝胆、脾胃的功能, 同时肾精、肺气也间接受到影响, 其主要病机可总结如下 (图1) :

3 研究展望

PTSD症状复杂、迁延难愈, 西医尚无有效的治疗措施, 而中医对本病的治疗则研究更少, 本文首次分析了PTSD由惊而发, 进而引起脏腑、气血津液失调的系列病理过程, 为中医治疗PTSD选方用药提供了依据, 也为中医治疗PTSD的模型选择提供了思路。

PTSD由惊而发, 病位关乎心、肝胆、脾胃、肺、肾等, 病理变化在于气虚、气滞、痰停, 提示在PTSD的治疗方剂的选择上当“调和五脏、理气化痰”, 温胆汤类方剂以“和”为主, 重在理气化痰, 尤其是十味温胆汤可调五脏, 可作为本病治疗的首选方剂。

创伤后应激障碍 篇6

一、正确认识家庭暴力受害妇女

家庭暴力受害人不限于妇女, 但是, 针对妇女的家庭暴力最普遍、最严重;同时, 针对妇女的家庭暴力的性质、根源及危害, 与针对妇女的强奸、性骚扰等其他暴力形式密切相关。

简单而言, 家庭暴力是指发生在家庭成员之间的暴力。在我国, 家庭暴力作为法律概念, 最早出现在2001年12月24日颁布的《最高人民法院关于适用<中华人民共和国婚姻法>若干问题的解释 (一) 》中, 其第一条规定:“家庭暴力是指行为人以殴打、捆绑、残害、强行限制人身自由或者其他手段, 给其家庭成员的身体、精神等方面造成一定伤害后果的行为。”

二、家庭暴力受害妇女创伤后应激障碍 (PTSD)

创伤后应激障碍 (PTSD) 是指个体在遭受强烈或灾难性精神创伤事件之后 (数日至半年内) 延迟出现和长期持续的精神障碍, 亦称延迟性心因性反应。其基本特征是高度警觉、灾难性事件片段的反复冲洗以及对相关事物和情景的回避, 引起患者主观上的痛苦和社会功能障碍。长期的家庭暴力是属于持久性的创伤性事件, 家庭暴力受害妇女表现为斯德哥尔摩综合症、受虐妇女综合症、习得性无助。

三、治疗

(一) 心理治疗

应激免疫训练是一种预防应激障碍的认知行为技术, 教会来访者一些应对技巧, 帮助他们更好地应对压力和消除恐惧。不仅在个体咨询中, 而且在团体咨询中, 它因为灵活多变, 根据来访者不同而不同, 满足来访者需要。既能解决当前问题, 也能应对未来困难。它包括信息给予、苏格拉底式讨论、认知重组、问题解决、放松训练、行为复述、自我监控、自我指导、自我强化和改变环境情境等一系列技术和过程的组合。

(二) 药物治疗

药物是治疗创伤性应激障碍 (PTSD) 的重要手段, 目标是减轻ptsd患者的核心症状, 减少功能障碍, 改善生活质量, 提高患者对应激的抵抗力及治疗其共病 (抑郁、焦虑等) 。药物能改善躯体症状, 从而改变ptsd患者的情绪。家庭暴力对受害妇女造成了身体和精神的双重伤害, 应针对患者的躯体症状及时给予药物治疗。Harpaz-Rotem等研究报道:2005年860090例美国成人中患PTSD者10636例 (1.2%) , 其中60%接受药物治疗, 常用的有抗抑郁药 (74.3%) 、抗焦虑药 (73.7%) 及抗精神病药 (21.3%) 。

(三) 积极的家庭和社会支持

家庭暴力受害妇女亟需情感慰藉, 原生家庭和社会支持是创伤后应激障碍的预防因素。家庭暴力受害妇女应该认识到, 她们并不应该遭受暴力。和睦的原生家庭在PTSD治疗中具有重要意义, 原生家庭的支持和配合是患者康复的重要基础。家庭内部的有力支持是受害妇女从创伤返回到正常状态的关键来源。研究表明, 家庭暴力发生后受到良好社会支持的受害妇女康复的几率要比没有社会支持的大。对受害妇女而言, 社会支持有家庭亲友的关心和支持、心理咨询师的早期介入、社会各界的有力援助、政府的应急与心理危机干预。家庭暴力受害妇女在政治、经济、文化上都存在差异, 家庭和社会的支持要有针对性, 因人而异, 注意保护隐私, 帮助受害妇女治愈创伤性应激障碍。

参考文献

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[4]张璐.试论&lt;反家庭暴力法&gt;征求意见稿对家庭暴力的界定[J].法制博览, 2015, 11:25-27.

创伤后应激障碍 篇7

1 资料与方法

1.1 文献检索

对CNKI(中国学术期刊全文数据库)、CBM(中国生物医学文献数据库)、万方数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库、Pub Med(美国国立医学图书馆生物医学信息数据库)、Cochrane对照试验中心数据库中的相关文献进行检索,检索时间截止至2015年12月,中文检索关键词为中药、中医、成药、中西医、创伤后应激障碍、随机等,使用[题目]、[主题词]及[关键词]等多个字段匹配检索文献。英文检索词包括PTSD、Medicine Chinese Traditional、Drugs、Randomized controlled trial等,通过[Title]、[Key Terms]、[Mesh]等途径检索相关文献。如若检索到的文献未提供全文,就阅读题目及摘要进行筛选,同时手工筛选符合纳入标准的文献资料。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 研究类型

文章为临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)和半随机对照试验(clinic controlled trials,CCT),不管是否说明随机方法及使用盲法。

1.2.2 研究对象

对于PTSD的诊断标准符合《美国精神障碍诊断与统计手册》、国际诊断标准(ICD-10-E)和中国诊断标准(CCMD-3)。且无年龄、国籍、性别、病情轻重等情况的限制。

1.2.3 干预措施

中药组的干预措施为中药复方、复方加减、中成药、中药提出物等;对照组的干预措施包括心理治疗、安慰剂、西药治疗等,如地西泮、帕罗西汀等药物。中药治疗组若为中药合西药治疗及中药合心理疗法同样给予纳入,并且对于中药的用药方法不做限制。

1.2.4 结局指标

主要以创伤后应激障碍自评量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS)、汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD),汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、90项症状清单(Symptom check list-90,SCL-90)等量表及PTSD临床监测量表(The clinical administered PTSD scale,CAPS)严重程度总积分及量表减分率为结局指标。

1.2.5 排除标准排除中药治疗组使用的是非中药治疗,如针灸疗法;排除动物实验。

1.3 筛选研究及资料的提取

文献资料的筛选分别由两名人员独立完成,采用Cochrane协作网系统评价的方法,筛选的结果进行核对,若结果出现分歧,则寻求第三位研究者协商解决。步骤如下:(1)研究者把搜集到的不同数据库的检索结果导入Excel表中,筛选并删除重复结果;(2)阅读文献的题目及其摘要,进一步删除不符合纳入标准的文献;(3)对符合纳入标准的文献进行全文阅读,筛选出最终的研究文献;(4)参看纳入和排除标准,再次确定最终的研究文献是否符合标准;(5)对纳入的研究,进行人口学特征、治疗及对照措施、治疗周期等相关资料的提取。(6)对所纳入的研究,进行数据的提取。如果文章存在数据缺失的情况,需要联系文章的主要研究者来获取缺失数据;(7)两位研究人员进行文献结果的核对,最终确定研究结果,倘若出现不同的意见,寻求第三位研究者协商解决。

1.4 偏倚风险评估

本文对所纳入的随机对照试验进行偏倚风险评估,遵循Cochrane协作网系统评价员手册中偏倚风险评估方法,分别从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚等6个域进行风险评价。并且对于每个域的具体条目做出“是”“否”与“不清楚”的判断。进而做出“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”“高度偏倚风险”的判定。两位研究者分别进行偏倚风险评估,如若遇到分歧,寻求第三位研究者协商解决。

1.5 统计学处理

对所纳入的数据进行分析,并在适合的情况下,使用Rev Man 5.2.0软件对数据进行Meta分析。对于定性资料,即不使用Meta分析,则进行描述性分析;对于定量资料,则进行Meta分析,均用标准均值差表示(SMD)及95%的可信区间(CI)表达。并对研究结果进行异质性分析,若异质性不显著,使用固定效应模型,倘若异质性结果显著,则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

从不同的数据库共检索出692篇PTSD的相关文献,排除重复文献,在通过阅读文献标题和摘要,排除文献综述、动物实验等不相关文献,初步纳入45篇文献,对45篇文献进行全文阅读,7篇文献[3,4,5,6,7,8,9]符合纳入标准。包括6篇中文文献,1篇英文文献。其中3篇文献报道了将786例患者随机分到中药组和安慰剂组的试验,其中2篇文献中的试验结果有重合,3篇文献使用中药和安慰剂平行对照的方法。其余4篇文献中将429名患者随机分配到了中药治疗组、中西医结合治疗或联合治疗的试验中。见表1。

2.2 文献的质量评价

本文参照Cochrane手册,对所纳入的文章从7个方面进行质量评价。虽然所纳入均为随机对照试验,但是文献中采用的分配隐藏和随机方法各不相同。其中4篇文献[3,4,6,8]采用的是随机数字表法或计算机产生随机数字的随机方法,1篇文献[5]使用的方法为就诊顺序。对于实施方法,其中1个试验使用三盲,1个试验使用双盲,5个试验均未采用盲法。

2.3 系统评价结果

纳入文章所采用的PTSD诊断的标准中,有5篇文章[3,4,6,7,8]采用了CCMD-3诊断标准,1篇文章[5]采用了ICD-10诊断标准,1篇文章[9]采用DSM-III诊断标准,7篇文章的治疗观察周期分别为2~24周不等。从上述结果分析可以看出,所纳入的7篇文献中的所用药中药复方及自拟方虽不同,但均以中医理气化痰法为基础,在此基础上加以养血、安神类的中药。每个研究所纳入病历为56~285例不等。7篇文献均使用PTSD-SS、HAMD、SCL、HAMA、SAS、SDS等量表作为研究结果的评价指标,其中只有1个研究使用的是总体临床疗效作为结局评估。

2.4 纳入研究的文献中的中药治疗组和对照组HAMD得分比较

本系统评价纳入3篇文献[6,7,8]报告了治疗前后PTSD患者HAMD得分(图1)的变化。Meta分析汇总的结果表明中药治疗组和对照组比较,在降低患者HAMD得分方面有明显的优势[SMD(random)=-3.66,95%CI(-4.00,-332)]。异质性结果为Chi2=0.41,df=2,P=0.82,由此可以看出3个研究结果的异质性不显著,所以采用固定效应模型(Z=21.15,P<0.00001),Meta分析结果显示在改善PTSD患者HAMD得分方面中药治疗组与对照组相比具有统计学意义。由于本文所纳入的研究都没有提及失访或者脱落病例,因此无法对其意向性治疗进行分析。见图1。

2.5 纳入研究的中药治疗组与对照组PTSD-SS得分的比较

本系统评价纳入3篇文献[6,7,8]报告了治疗前后PTSD患者PTSD-SS得分(图2)的变化。Meta分析汇总的结果表明中药干预组与对照组相比,改善患者PTSD-SS得分方面有显著的优势[SMD(random)=-3.52,95%CI(-3.85,-3.19)]。异质性检验Chi2=0.15,df=2,P=0.93,由此可以看出3个研究结果的异质性不显著,所以采用固定效应模型(Z=20.85,P<0.00001),Meta分析结果显示在改善PTSD患者PTSD-SS得分方面中药治疗组合对照组相比差异有统计学意义。由于本文所纳入的研究都没有提及失访或者脱落病例,因此无法对其意向性治疗进行分析。

2.6 纳入研究的中药组与对照组SCL-90得分的比较

3个试验主要被纳入,其中2个试验[3,4]的数据有重合,另1个试验[9]因数据仅报道了均数,未报道标准差,且因基线不同,故无法纳入分析,故进行描述性分析。其中1个试验灾民与安慰剂对照组的试验用了SCL-90作为主要的疗效指标,与基线相比,中药组治疗后在躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖7个因子方面的得分均低于治疗后的安慰剂组,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05);在军人PTSD阳性组,与基线相比,中药组与基线相比,中药组治疗后在躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖7个因子方面的得分均低于治疗后的安慰剂组。另1个试验采用Mean(95%CI)表示,与基线相比,中药组治疗后在躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖7个因子方面的得分均低于治疗后的安慰剂组,差异有统计学意义。

2.7 其他量表

其中1个试验[6]的PTSD-SS量表采用GAPS比较,中药组的总有效率优于对照组,其差异有统计学意义(P<0.05)。1个试验[5]采用SAS、SDS量表,中药组在治疗后SAS得分、SDS得分均大于对照组治疗后的SAS得分、SDS得分,两组比较无显著差异。此外,2个试验[5,6]采用HAMA量表,1个试验采用HAMA量表总有效率进行比较,中药组有效率为78.8%,对照组74.2%,两组无统计学意义。另1试验中药组治疗后HAMA得分低于对照组治疗后的HAMA得分,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.8 不良反应

在所纳入的7篇文献中,4篇文献[5,6,7,8]描述了药物的不良反应。1篇文献中报道中药联合治疗组睡眠障碍6例、头晕5例、口干4例,对照组睡眠障碍10例、头晕5例、口干4例;1篇文献中的中西医联合治疗组的不良反应和对照组相比,两组有显著差异(P<0.05)。其不良反应主要为恶心、口干、嗜睡、泄泻、便秘等;2个试验利用副反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS)评定不良反应,其中1个试验治疗组出现不良反应14例(42.4%),对照组26例(86.7%),两组比较有显著差异(P<0.01)。两组的不良反应主要为嗜睡、口干、便秘、头昏等;1个试验治疗组出现恶心6例,头昏2例,嗜睡1例,失眠6例,口干6例,肢体震颤1例。对照组恶心6例,头昏1例,嗜睡2例,失眠2例,口干4例,肢体震颤1例。两组副反应对比,差别无统计学意义(P>0.05)。在治疗过程中,虽会出现不同程度的不良反应,但均可在治疗过程中经处理后减轻或者可自行缓解。

3 讨论

3.1 临床疗效结果

本文共纳入7个随机临床对照试验,但是由于干预措施、用药及治疗周期等不一致性,具有一定的临床异质性,因此无法全部进行合并分析。在HAMD、PTSD-SS量表研究方面,Meta分析结果提示3篇文献中的中药治疗组在降低HAMD、PTSD-SS量表得分方面都优于对照组;对其他量表的分析,均进行描述性分析。在改善SCL-90得分方面同样优于对照组,差异有统计学意义。部分文献采用HAMA、SAS、SDS量表作为评价的结局指标,认为试验组在降低HAMA、SAS、SDS得分方面与对照组差异无统计学意义。然而,现有的临床证据不能够肯定或者否定中药在改善PTSD患者的临床症状、结局指标方面和缓解病情方面的作用。且由于本文纳入文献的自身及本系统评价分析的局限性,仍需高质量的研究结果、大样本及双盲的随机对照试验等大量的证据的支持。

3.2 本系统评价的局限性

3.2.1 纳入文献的质量

从本文所纳入的关于中药治疗PTSD的随机对照试验的文献质量方面来看,7篇文献中的临床试验所用的方法学质量均比较低。仅有5篇文献说明了随机分组的方法,只有2篇文章提及到了随机分配方案是否隐藏。在实施方法方面,只有2篇文献描述了是否设盲。通过对文献质量的评价,可以看出所纳入文献的质量总体偏低,进而影响本系统评价证据的强度。

3.2.2 研究对象的选择

由于本文所纳入的文献选择研究对象时,所采用的诊断标准不同,故文献中的研究对象会有出现各异的临床症状及病程,同时也会对药物产生不同的反应,进而会影响系统评价的结果。本系统评价中1篇使用DSM-III,5篇采用CCM-3,1篇采用ICD-10诊断,诊断标准缺乏统一性。

3.2.3 干预措施的选择

由于所纳入的7篇文献中的所用药中药复方及自拟方不同,但均以中医理气化痰法为基础,在此基础上加以养血、安神类的中药综合运用。因此导致治疗措施多样化,故无法做到统一。本系统评价是将所若纳入文献中的中药疗法看做一类治疗法,只是依据不同的结局指标进行分类,把不同的中药方合并分析,只能看出临床疗效的总体趋势,故系统分析的结果会受到不同程度的影响。

3.2.4 结局指标的选择及评价

从本文所纳入的文献所采用的结局指标分析发现,国内关于PTSD临床试验研究采用的疗效评价较单一,并且使用的结局指标也大不相同,仅仅局限于HAMD、PTSD-SS、SCL-90、HAMA量表得分等方面。本系统评价仅有2篇涉及量表减分率的评价。

3.2.5 对今后研究的思考

中医学中虽无“创伤后应激障碍”这一病名记载,但对其相关症状有很多论述。PTSD属中医学“惊悸”“怔忡”“郁证”范畴,如宋代严用祀在《济生方》认为“心虚胆怯之所致也”。从病机上看,在《素问·举痛论》中同样有记载:“惊则气乱”“气机逆乱,无以行水,水聚为痰”。历代医家治疗情志病多采用“理气化痰”法。如周学霆凭借其多年丰厚的临床经验,同样也认为“老痰怪症百出”。说明PTSD长期复杂多变的临床症状与“痰”有密切的关系。从中医病位而言,PTSD的发病主要在于肝胆病变,涉及五脏。因此可以看出中药治疗创伤后应激障碍在中医学中已有悠久的历史,且为目前中药治疗PTSD的临床研究提供有力的中医理论依据。

近些年来,虽然关于中药治疗PTSD的临床研究越来越多,然而其研究的方法学质量亟待提高。每个临床研究应对随机序列产生的方法和方案的隐藏进行详细的描述,并且要尽可能的使用盲法。同时对于临床疗效的评价,要尽量采用公认的评价标准。要规范研究随访时间,对于中药的长期临床疗效和患者生存质量要在研究中加以报道。对于药物的不良反应加以标准化监测或者加强有效的患者自我报告系统,从而提高研究的质量及其结果的真实性。

摘要：目的 中药被广泛应用于创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的治疗,但对其疗效和安全性尚缺乏系统的评价。笔者就中药治疗PTSD这一疾病的安全及其有效做一系统分析。方法 检索CNKI、CBM、Pub Med等数据库中以中药为治疗措施,以不治疗、安慰剂、常规药物等为对照措施治疗PTSD的随机平行对照试验。对纳入的研究进行质量评价及资料提取,采用Rev Man5.2.0软件进行Meta分析。结果的效应指标为标准化均数差(standardized mean difference,SMD),均以95%(confidence interval,CI)表示。结果 共纳入7篇随机对照试验(randomized controlled trails,RCTs)文章,1500例PTSD患者随机分配到治疗组和对照组。对纳入研究进行描述分析和Meta分析。Meta分析结果显示,3项随机对照临床试验,中药治疗PTSD与对照组相比,在改善患者PTSD-SS得分方面{SMD(random)-3.52,95%CI[-3.85,-3.19]}、HAMD得分方面{SMD(random)-3.66,95%CI[-4.00,-3.32]}有显著的优势。其中对于HAMA,SAS,SDS,SCL-90量表的研究进行了描述性分析,中药组在改善SAS、SDS、SCL-90量表得分方面有显著的优势,且有统计学意义(P<0.05)。1个研究在HAMA得分方面,两组无统计学意义,但中药组副作用明显低于对照组,且有显著差异(P<0.01)。结论 纳入分析的文章方法学质量不高,样本量偏小,不同研究结果一致性不强,因此,现有的临床证据不能够肯定或者否定中药在改善PTSD患者的临床症状及结局指标方面的作用,其临床有效性和安全性尚需高质量的研究结果支持。

关键词：中药,创伤后应激障碍,系统综述,随机对照试验

参考文献

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创伤后应激障碍 篇8

1 对象与方法

1.1 对象

整群抽取汶川县3所中学(七盘沟中学、绵竹中学、威州中学),初一、初二、高一、高二4个年级的全部在校学生共1 843名,收回有效问卷1 835份。其中初一440(24.0%)人、初二340(18.5%)人、高一453(24.7%)人、高二602(32.8%)人;男生850(46.3%)人,女生985(53.7%)人;汉族229(12.5%)人,羌族990(54.0%)人,藏族547(29.8%)人,回族59(3.2%)人,其他10(0.5%)人;地震前居住在城镇的有776(42.3%)人,居住在农村的有1 059(57.7%)人;地震中有79(4.3%)名学生受伤;地震中房屋财产有损失的有1 381(75.3%)人;对社会各界给予的心理辅导活动感到满意的有1 631(88.9%)人。

1.2 调查工具

1.2.1 自制一般情况问卷

内容包括性别、年龄、年级、班级、民族、家庭成员情况、地震前居住地、地震中是否受伤、家庭房屋财产是否受损、对社会各界给予的心理辅导活动是否感到满意等。

1.2.2 创伤后应激障碍(PTSD)筛查量表(PCL-C)平民版[2]包括3组症候群共17

个条目:B组(反复创伤性体验症状)5个条目,C组(情感麻木与回避症状)7个条目,D组(警觉性过强所致易激惹症状)5个条目。经过多次中英文双译,与临床用PTSD诊断量表(Clinician Administered PTSD Scale, CAPS)有相似的心理测量学特性,有很好的重测信度和内部一致性,汇聚效度可以由与密西西比量表(Mississippi Scale for PTSD )的高度相关来证明[3,4]。

1.2.3 PTSD(PCL-C)评分

按照美国精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的标准,17个条目的每条按无症状、轻度、中度、重度、极重度依次评为1~5分,各条目的得分相加为总得分,分数越高, 提示PTSD 发生的可能性越大。同时,B组5个条目中有1条或1条以上评分≥2分判为B 组阳性,C组7个条目中有3条和3条以上评分≥2分判为C组阳性,D组5个条目中有2条或2条以上评分≥2分判为D组阳性[5]。总分≥50分评为PTSD筛查阳性[4,6]。当受试者总分≥50分,则诊断为PTSD的可能性大,该分界值有较好的诊断灵敏性(0.82)和特异性(0.83),Kappa系数为0.64[4]。

1.3 调查方法

由统一经过培训的调查员,以班级为单位,采用自填式问卷的方法进行调查。问卷当场发放,当场回收。

1.4 统计分析

用EpiData建立数据库并录入数据,用SPSS 13.0软件进行统计分析,百分率的比较使用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同特征学生PTSD阳性检出情况

地震后1 a,调查的1 835名学生中PTSD筛查阳性的有112(6.1%)名,其中初二学生PTSD阳性率(8.2%)最高;居住于农村、家庭有房屋财产损失的、心理辅导不满意的学生PTSD较高。性别、是否受伤及各民族间的阳性率差异无统计学意义。见表1。

2.2 不同人口统计学特征学生3组症候群阳性检出情况

1 835名调查对象中,PTSD的3组症候群中以警觉性增高(D组)阳性率(75.1%)最高,其次为回避症状(C组,45.8%),再体验症状B组(38.1%)最低。B,C,D 3组症候群阳性率女生高于男生,居住在农村的高于城镇,地震中受伤的高于没有受伤的,家庭有财产损失的高于没有损失的;初二和高一学生高于初一和高二学生;B,D 2组症候群阳性率少数民族学生高于汉族学生;3组学生症候群阳性率在对心理干预活动是否满意上差异无统计学意义(表2)。

注:()内数字为检出率/%。

3 讨论

调查结果显示,汶川地震后1 a重灾区中学生的PTSD阳性检出率为6.1%,低于其他多项研究[7,8,9],其原因可能是不同的环境、不同的自然灾害程度,及不同时间测得的PTSD 发生率会有所不同[8]。D组症候群阳性率为75.1%,其阳性率仍较高。有研究发现,大部分学生对于亲历的自然灾害要经历1~2 a甚至更长的时间才能从忧郁和恐惧的心情中好转起来[10]。此次调查正是汶川地震后1 a,调查对象仍有一定比例的PTSD阳性率及各组症候群阳性率,也证明了消除自然灾害带来的心理影响需要一定的时间。

中学生PTSD及B,C,D 3组症候群阳性率,初二和高一学生高于初一和高二学生;居住于农村的学生高于城镇学生;家庭有房屋财产损失的高于无损失的;心理辅导不满意的高于满意的。B,C,D 3组症候群阳性率女生高于男生、地震中受伤的高于没有受伤的。由于PTSD 是一种复杂的精神障碍,其发生与个体的遗传特征、身体素质、生活经历、人格构成、心态、事件发生时个体的身心成熟程度、创伤前后的社会支持系统以及事件的紧张度和严重程度都有着密切的关系[11]。女生因心理特征、对创伤事件后的认知以及情感反应等与男生不同,相对于男生更易多愁善感,更敏感,导致3组症候群致阳性率较高。同一课题组的另一调查显示,汶川地震后创伤后应激障碍筛查阳性的女生其月经异常发生率高于筛查阴性组;生活在农村、遭受生理创伤、家庭经济受损的学生其担心、忧郁、恐惧更为明显,需更长时间从恐惧和忧郁的心情中好起来[12]。有研究发现,学生的压力性生活事件增多,他们的心理问题也随之增加[13]。而初二和高一是中学生发展的2个至关重要的阶段,各种压力在初二和高一时显著增加[14],这2个年级学生的心理健康也受到一定程度的影响,导致心理问题增加。

1 a后青少年出现较多的症状是D组(警觉性增高)和C组(回避症状),可能原因是他们遭受过强烈地震灾害的打击,并且此次调查时间正是汶川地震1周年的时候,各种有关地震的悼念活动、报道、信息、讨论等勾起他们对1 a前灾难的痛苦回忆,导致心理问题加重或再次出现。

创伤后应激障碍 篇9

1 对象与方法

1.1 对象

在舟曲泥石流发生16 个月后, 采用整群随机抽样的方法, 选择舟曲县小学四、 五、 六年级和初一、 初二、 初三年级的学生596 名为研究对象, 剔除无效问卷, 回收有效问卷547 份, 有效率91.78%; 其中男生260 人, 占47.5%, 女生287 人, 占52.5%; 6 个年级人数和所占比例分别是92 人、95 人、 93 人、 94 人、 83 人和90 人及16.8% 、 17.4% 、17.0%、 17.2%、 15.1%和16.5%。 所有参与测试者均提前告知测试目的, 均获得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具: (1) 创伤后应激障碍17 项筛查问卷 (PCL-C) , 该量表由17 项条目组成, 有3 个维度分别是再体验、麻木和回避、 警觉性增高, 问卷采用5 级评分, 每个条目在3 分及以上, 才确定存在此条症状。 量表的一致性系数为0.88~0.94, 重测信度为0.83~0.88, 与SCL-90 的焦虑、 抑郁和恐怖因子的相关性在0.73 以上, 与DSM—IV的诊断符合率在90%以上[2]。 国内研究也显示了PCL-C具有比较满意的信度和关联效度[3]。 (2) 儿童自我意识量表 (children’s self-concept scale) , 分6 个分量表即行为、 智力与学校情况、 躯体外貌与属性、 焦虑、 合群和幸福与满足, 某一量表得分低, 表明存在这方面的问题。 该量表在国外应用较为广泛, 信度与效度较好。 重测信度间隔2 周为0.81, 间隔3 个月末0.74, Cronhach的 α 系数为0.61 (合群) ~0.75 (行为) , 各个因子内部一致性较好。 (3) 社会支持评定量表, 该量表由10 个条目组成, 其中有3 个维度分别为主观支持度a系数为0. 702, 客观支持度a系数为0. 629, 支持利用度a系数为0.658, 总分为10 个条目之和, 得分越高, 说明社会支持越高。

1.2.2 测试方法: 主试人员在经过相关的统一培训后, 分别在小学、 中学内以年级班次为单位, 一次性将问卷发给被测者, 在教室里使用统一的指导语进行统一测试, 独立答卷, 并当场回收问卷。

1.2.3 数据处理: 测试数据和分析采用SPSS17.0 统计软件, 运用描述性分析、 独立样本t检验、 相关分析以及回归分析等调查数据分析, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童创伤后应激障碍人口学差异

分

从表1 可以看出, 儿童PTSD总分在性别和年级上存在差异, t值为-1.987 (p<0.05) 、 3.811 (F<0.01) 。 在性别上, 回避与麻木和警觉性增高维度上, 不存在显著的性别差异;再体验维度上存在显著差异, 系数为-2.112 (p<0.05) ; 在年级上, 回避与麻木和警觉性增高维度上的F值为5.992 (p<0.000) 、 4.459 (p<0.000) ; 经过多重比较发现高年级症状总分都显著高于低年级儿童, 尤其是九年级儿童症状高于其他年级。 在总分上, 九年级分别与四年级、 五年级、 七年级和八年级的差异显著, 系数分别为-3.522 (p<0.01) 、- 4.509 (p<0.000) 、 -3.566 (p<0.05) 和-5.162 (p<0.000) ; 在麻木与回避维度上, 九年级与四、 五、 六、 七、 八年级的差异系数分别为-2.199 (p<0.000) 、 -2.027 (p<0.000) 、 -1.721 (p<0.000) 、 -1.079 (p<0.05) 和-2.600 (p<0.000) ; 在警觉性增高维度上, 九年级与五年级、 七年级、 八年级的差异系数为-2.096 (p<0.000) 、 -1.190 (p<0.05) 和-1.996 (p<0.000) 。

2.2 创伤后应激障碍与自我意识、 社会支持总分及各个维度的相关分析

儿童自我意识与PTSD为显著的负相关; 社会支持与PTSD之间有显著的负相关; 社会支持与儿童自我意识为正相关; 儿童自我意识各个维度均与PTSD有显著的负相关, 社会支持利用度与PTSD有显著的负相关 (表2) 。

2.3 自我意识、 社会支持对PTSD的路径分析

经过相关分析发现儿童自我意识和社会支持与PTSD有显著的相关, 根据本研究的假设和相关文献, 这种相关可能反映了自我意识和社会支持对PTSD的影响路径, 为进一步了解3 个变量之间的复杂关系, 采用回归模型路径分析处理数据, 进行了两次回归分析: 第一次回归预测变量为儿童自我意识和社会支持度, 因变量为PTSD; 第二次回归预测变量为社会支持度, 因变量是儿童自我意识。 两次分析结果见表3。

注: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.000。

从表3 可见, 第一次回归分析中只有自我意识进入了回归方程, 回归系数为0.333, 解释方差为0.111, 方差分析结果显著F=68.026, P值远远低于0.01 的显著水平, 这表明回归方程可以作为真实总体的代表进行预测。 第二次回归分析结果显示回归系数为0.278, 决定系数为0.077, 方差分析F值很高, P值远小于0.01 显著水平, 表明可以用社会支持度来预测儿童的自我意识水平。 依据上述复回归分析结果, 得出如下路径图 (图1) 。

由图可见, 儿童自我意识对PTSD有直接的影响, 而社会支持度通过儿童自我意识间接地影响PTSD。

2.4 自我意识和社会支持各个维度对PTSD影响的路径分析

依据上面回归分析结果, 为了更清楚了解儿童自我意识和社会支持度的各个变量如何对PTSD产生影响, 再次应用回归分析。 回归分析1: 选择社会支持的3 个维度为自变量, PTSD为因变量; 回归分析2: 儿童自我意识的各维度为自变量, PTSD为因变量。 分析结果如表4 和表5。

由表4 可见, 社会支持中只有支持利用度进入了回归方程, 其相关系数为-0.171, 解释变异量为2.9%, 对PTSD构成了回归效应。

由表5 可见, 儿童自我意识各个因子中, 有焦虑分、 行为分、 智力与学校情况分、 合群分4 个因子进入了回归方程, 其多元相关系数为0.489, 联合解释变异量为23.9%, 对PTSD构成了显著的回归效应, 其中焦虑分的预测力最高, 其预测量为19.1%。 标准化回归方程为: PTSD=-0.330*焦虑分-0.197* 行为分+0.140* 智力与学校情况分-0.141* 合群分, 由回归分析结果可得到如下路径图 (图2) 。

从图中可明显看出, 焦虑对PTSD的影响最大, 而后依次是行为、 社会支持利用度、 智力与学校情况、 合群。

3 讨论

自我意识也是影响PTSD的因素之一, 儿童自我意识反映了儿童对自己在环境和社会中所处地位的认识, 也反映了评价自身的价值观念, 是个体实现社会化目标、 完善人格特征的重要保证, 对人的心理活动起着调节作用[3,4]。 有研究显示, 低自我意识中的低焦虑得分可显著预测PTSD[5,6], 自我意识各因子对应付方式各因子具有显著预测作用[9]。

社会支持对PTSD有很好的预测作用, 大量的研究均提示良好的社会支持能减少PTSD的发生[7,8,9]。 一般认为, 社会支持从性质上可以分为两类[5,6]。 一类为客观可见的和实际的支持, 包括物质上的直接援助和社会网络、 团体关系的存在和参与。 另一类是主观、 体验到的情感支持, 指的是个体在社会中受到的尊重、 支持、 理解的情感体验和满意程度。 肖水源提出社会支持的研究还应包括个体对支持的利用度, 即不同个体对社会支持的有效利用程度。 良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护因素, 从创伤返回到正常状态的关键是来源于家庭内部的有力支持。 一般认为创伤事件发生后受到良好社会支持的受害者都有较佳的预后, 对受害者来说, 从家庭亲友的关心与支持、 心理工作者的早期介入、 社会各界的热心援助到政府全面推动灾后重建措施, 这些都能成为有力的社会支持, 同时要考虑受害者的实际需要, 在条件允许的情况下与受害者进行有效沟通, 以增强社会支持的力度, 降低受害者PTSD发生的危险。

研究表明, 大的灾难对引发人的心理疾病和痛苦导致创伤后应激障碍, 其主要症状就是反复体验痛苦的回忆、 提高警觉性、 麻木与回避、 恶梦、 存在自杀意念, 更有甚者会出现幻觉, 引发精神疾病, 严重影响其社会关系和社会功能。本研究对547 名舟曲小学生、 初中生的创伤后应激障碍症状程度进行了调查, 结果发现创伤后应激障碍症状程度较为严重, 且在回避和警觉性增高维度上更明显。 可能是在舟曲地震之后, 舟曲儿童仍然还未走出地震的阴影, 这就需要我们在地震之后做出一定得干预和帮助。

研究发现: 创伤后应激障碍的女性发病率明显高于男性[10], 女性不仅对PTSD的易感性高, 病程也趋于慢性化; 而且, 女性经历应激事件的年龄越小, 则体验越深刻, 自控力越差, 发生PTSD的可能性也越大[11], 这与本研究的结果是一致的。国内的一些研究表明, 在同一创伤事件中, 年龄较大者更易患创伤后应激障碍。 刘爱忠等对洪灾区7~15 岁儿童的研究结果显示, PTSD的发病率与年龄呈正相关; 伍志刚等对洪区成人的研究也有类似规律[12], 这与本研究的结果是一致的, 九年级的PTSD及其各维度分数都高于其他年级的分数。

已有的一些研究表明, PTSD的发生发展与一系列物理、生理及社会学因素相关, 其中, 社会支持是一个重要的因素, 一般认为社会支持是PTSD的一个保护性因素, 也就是说社会支持可以降低PTSD水平的作用, 同时社会支持和自我意识有较高的相关[12], 自我意识和社会支持都与PTSD有较显著的负相关[14], 自我意识与社会支持之间呈正相关[13]。 本研究结果与已有研究一致, 这说明社会支持度越高, 自我意识也越好, 进而创伤后应激障碍症状也越轻。 小学初中儿童在交往中需要同伴的认同和支持, 如在学校中表现的不合群、焦虑、 存在学习问题则很难适应学校生活。 在社会支持上, 主观支持更能让人体会到温暖, 对心理的发展更有利, 而且个体对支持的利用度是一个很重要的因素, 有些人拥有很多的支持, 如不能很好地利用这些优势, 也会表现出很重的PTSD症状, 而那些能有效利用支持的人心理发展更健康。

自我意识、 社会支持与PTSD有很高的相关, 经过回归分析发现, 社会支持对儿童自我意识有很好的预测效果, 而儿童自我意识又能很好的负向预测PTSD, 就是说, 社会支持越好儿童自我评价就越高, PTSD症状程度越轻。 这一点反映了儿童自我意识的特点, 随着年龄的发展, 儿童的评价系统逐步由社会转向自己, 但青春期儿童还是特别在意别人对自己的评价, 希望能给别人留下好印象、 获得别人的关注。 尤其是灾后儿童在心灵上受到不同程度的打击, 希望得到别人的理解和支持, 如果得不到满足就会对他们心理健康很不利, 增加PTSD症状的发生, 如得到满足则心理健康[15]。