创伤后骨髓炎（精选6篇）
创伤后骨髓炎 篇1
摘要：选取23例创伤后继发的骨髓炎病例, 应用持续封闭负压引流治疗, 并进行全程跟踪, 23例患者住院时间2864 (43.5±8.6) d。23例均通过门诊、信件、电话等随访, 时间6个月2年。结合详细的临床和影像学检查发现, 创伤性骨髓炎患者症状很快得以控制, 肿痛消失, 窦道闭合, 36个月后植入含抗生素人工骨, X线片复查显示骨痂均生长。
关键词：负压封闭引流,创伤性骨髓炎
2009年1月~2012年12月, 我科应用外科手术结合封闭负压引流术 (VSD) 治疗23例创伤性骨髓炎患者, 获得良好效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男19例, 女4例;年龄27~50岁, 平均37岁。病变部位均为小腿, 病史最长8年, 最短3月, 平均2年。入院时所有患者均有创面感染溢脓或窦道形成, 其中6例合并骨缺损、骨不连。感染创面最大为2.0cm×2.5cm~7cm×5cm, 最小为。创面分泌物第一次细菌培养16例有细菌生长。所有患者单一细菌感染7例, 混合感染12例;感染菌种主要为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。
1.2 手术方法
使用前均行常规清创, 清理创面, 去除小的死骨和脓腔, 有内固定则取出, 行外固定, 在此基础上采取VSD敷料对创面进行覆盖, 如创面较深, 则将VSD填充底部, 不留死腔, 然后以半透膜封闭创面, 给予40k Pa负压吸引, 当VSD敷料明显瘪陷, 说明负压有效。可用敏感抗生素持续灌注冲洗创面, 一般冲洗2w左右, 直至引流液清澈, 连续3次引流液菌培阴性则停止灌洗, 每7~10d更换VSD敷料, 待创面出现新鲜肉芽后行植皮或皮瓣转移覆盖创面。
1.3 疗效评定标准
患者创面感染均得到有效控制, 长出新鲜肉芽。感染控制后骨折及神经软组织均得到有效修复, 中远期随访结果显示, 创面色泽与正常皮肤接近。质地柔软弹性较好, 无明显异常感觉。
2 结果
本组23例患者住院时间28~64 (43.5±8.6) d。23例均通过门诊、信件、电话等随访, 时间6个月~2年。结合详细的临床和影像学检查发现, 创伤性骨髓炎患者症状很快得以控制, 肿痛消失, 窦道闭合, 3~6个月后植入含抗生素人工骨, X线片复查显示骨痂均生长。
3 讨论
近年来, 大量文献报道均显示VSD可以有效促进急、慢性创面的愈合, 在创面愈合修复过程中起着非常重要的作用[2]。疗效机制为[2~5]: (1) 负压吸引可持续吸引创伤面的坏死组织、渗出物以及细菌等, 使患者创面引流区达到“零积聚”, 进而给创面创造一个清洁的环境; (2) 聚安酯薄膜的封闭直接将细菌屏蔽在外, 同时有效阻止细菌进入到创伤口内, 引起感染。聚安酯薄膜这一封闭的形式还可将引流动力的高负压得到有效的维持, 从而有效与外界实现隔绝, 防止患者创伤处的交叉感染和污染; (3) VSD技术还可有效降低创伤组织间压, 以此来有效降低水肿的出现, 提高创面的血流量, 同时促进创面细菌和坏死组织的清除, 增加毛细血管流量, 修护细胞增殖同时加速创面肉芽的生长。临床上慢性或难于愈合性创面常常合并软组织缺损, 同时伴随较严重的感染和肌腱、骨等组织外露等情况, 需要多次进行换药同时配合多次床边清创才能完成感染的控制, 且严重的创面往往肌腱、骨外露创面邻近肉芽的组织生长不是特别理想。VSD技术在此方面与传统治疗则不同, 它可有效预防和控制感染, 充分显示出其优势, 创面的愈合率也得到了大幅度提高[6]。除此之外该项技术治疗期间, 医护人员无需给患者进行每日换药, 避免了换药给患者带来的痛苦, 也减轻了医护人员工作难度和工作量, 同时还减轻了患者的治疗费用, 缩短治疗周期, 且效果显著可靠。VSD作为骨科创伤感染治疗的技术之一, 其效果明显优于其他传统引流及换药技术, 非常值得临床推广应用。
参考文献
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创伤后骨髓炎 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例80例 (同一患者分次住院时安一例统计) , 男44例, 女36例;年龄12～75岁, 其中20～40岁占53例。发病原因:车祸伤65例, 坠落伤10例, 爆炸伤2例, 机器绞挤伤3例。发病部位:胫骨47例, 股骨28例, 肱骨5例。骨缺损程度:缺损0.5～1cm的31例, 无骨缺损49例。胫骨骨外露12例 (面积1×1～3×15 cm2) , 其余病例无皮肤缺损。致病菌培养结果:金黄色葡萄球菌42例, 表皮葡萄球菌12例, MRSA 18例, MRSE 6例, 铜绿假单胞菌36例。链球菌12例, 大肠埃希菌5例, 克雷伯菌4例, 鲍曼不动杆菌4例, 阴沟肠杆菌6例, 真菌2例, 未培养出细菌5例。其中同一感染部位培养出2种细菌者25例, 培养出3种细菌者6例, 细菌感染同时合并真菌感染者2例。
1.2 慢性创伤后骨髓炎的临床诊断
是否形成骨髓炎早期诊断十分重要, 对于开放性骨折术后长时间发热或不明原因的反复发热均应高度重视, 特别是对于患肢术后肿胀发热者, 对于骨外露患者只要外露时间超过3周, 颜色发生改变或出现脓性分泌物即可确诊。慢性创伤后骨髓炎由于病程长反应低, 血常规检查可能正常, 只有急性发作时白细胞计数增高。但ESR和CRP是诊断感染比较敏感的指标, 如果ESR>30mm/h, CRP>10mg/L则高度怀疑存在感染[1]。早期X线检查不会出现明显异常, 仅见周围软组织肿胀, 病变发展3周后会出现局限性骨质减少、虫蚀样改变;CT早期表现为软组织肿胀广泛, 不仅见于骨病变相邻的肌肉、肌间隙或皮下组织, 还可累及远隔部位;病变发展到一定程度时会出现脓肿样囊腔及骨膜下脓肿形成;软组织内出现气体、脂液平面和窦道等, 这些是存在感染的可靠征象。动态B超检查方便实用, 术后早期即可探查伤口周围软组织积液程度, 动态观察其吸收情况与发热的关系, 必要时定位穿刺以明确诊断。由于存在钢板及骨折因素的影响MRI和核素骨扫描受到一定的局限[2]。
由于创伤后骨髓炎患者反复住院, 多数有内固定物存留, 长时间应用抗生素治疗的特殊性, 很多骨髓炎症状不典型, 因此常表现为长期不愈合的伤口窦道或骨外露骨质颜色发黄、发黑变暗、骨质变松脆等, 结合术后发热症状及ESR、CRP持续居高不下, X线发现早期钢板下或钉道周围骨质疏松或虫蚀样骨质破坏、骨膜反应等确诊并不困难。
1.3 本组患者入选标准
(1) 四肢骨折术后肢体肿胀, 术区出现红肿热疼, 钢板下积液, 时间超过3周; (2) ESR>30mm/h, CRP>10mg/L其他疾病无法解释原因的; (3) 内固定术后伤口出现窦道, 长期不愈, 窦道与内固定物相通; (4) 软组织缺损骨外露时间超过3周, 骨质颜色改变或出现脓性分泌物者; (5) X线发现早期钢板下或钉道周围骨质疏松或虫蚀样骨质破坏、骨膜有炎性反应。 (6) 骨缺损<1cm。
1.4 手术方法
针对不同情况采用不同的个体化方案结合综合性治疗措施, 没有软组织缺损的68例患者, 手术方法是:先用络合碘纱布条填塞封闭窦道, 术区消毒铺巾后于感染区远近端正常骨组织处安放外固定螺钉, 外固定器进针点应避开皮肤切口, 最大限度远离骨折端 (感染区) , 最好>5cm, 外固定器固定距离皮肤约2cm, 以利于换药及防止肢体术后肿胀后受压, 如此可以保证清创时骨格的稳定性, 防止术后肢体短缩或出现旋转;然后原切口入路, 切除窦道周围的瘢痕组织, 完全取出内固定物, 彻底清除髓腔内、外的炎性肉芽组织和紧贴钢板的假膜组织, 咬除硬化骨露出哈弗氏管系统至有新鲜渗血, 以利周围正常新生软组织爬行, 填充死腔, 必要时还可行肌瓣填塞术修复死腔;对感染的骨段开窗, 开窗范围要广泛, 远近端均达正常骨组织处, 宽度0.5～1.0cm, 便于刮匙彻底清除髓内炎性组织;对于死骨, 应最大限度的保护死骨周围骨膜, 摘除游离死骨及大块死骨, 适当保留不游离的死骨;病灶清除后用3%过氧化氢或络合碘浸泡5min, 再用冰盐水反复冲洗创面, 彻底止血;满意后在骨缺损区植入自体新鲜的松质骨条或颗粒。术后常规放置带侧孔的硅胶冲洗引流管, 进行闭合灌注持续冲洗治疗, 必要时软组织内也可以安放冲洗管。切口尽可能全层缝合, 以免切口内线头过多。
对于胫骨骨外露的12例患者, 方法基本与上同。只是要做转移皮瓣或肌皮瓣等覆盖创面, 所有外露骨质凿去2～3mm至新鲜骨质。
所有患者术中均取最深部感染较重处脓性液或炎性肉芽做致病菌培养加药敏试验。
1.5 术后处理
根据药敏试验术后静脉应用敏感抗生素2～4周, 鼓励患者早期康复锻炼。加强营养支持治疗, 嘱患者高蛋白、高维生素饮食;体质瘦弱者给予静脉应用白蛋白、脂肪乳等营养液;注意维持水、电解质平衡, 改善患者全身情况, 提高机体免疫力, 也可根据需要行高压氧治疗。根据药敏试验选择抗生素配制冲洗液, 24h持续滴入, 随时检查, 保证冲洗管通畅, 术后1～3d, 由于血凝块易堵塞管道宜快速冲洗, 冲洗液总量为4000～6000mL/d;3～10d后处于稳定期, 出血基本停止, 坏死组织尚未脱落, 冲洗液较干净, 冲洗速度控制在10～20d/m, 每隔2～3h宜加快滴注30s～1min, 使液体直线冲入病灶, 冲刷出附壁的脱落组织及创面内已脱落的较大颗粒物质;10d～4周是坏死组织脱落的高峰期, 易堵塞引流管, 冲洗速度应根据脱落物的多少调整, 每日继续快速滴注冲洗3～5次, 液体总量一般3000～4000mL/d, 若仍有堵管, 可折弯出水管使之闭塞, 然后快速挤压冲击, 必要时需在无菌操作下负压吸引, 确保引流通畅。
患者体温恢复正常、局部无炎症现象, 持续冲洗4～6周, 冲洗液变清亮无杂质至少3d;0.9%氯化钠溶液冲洗30min后闭管6～10h, 晨查房时留取创面内冲出液离心后致病菌培养连续3次阴性, 可考虑拔除冲洗管进水管, 保留出水管负压引流, 持续引流每天<30mL时, 拔除出水管。
术后3d、3周、3个月时复查X线, 观察术区骨质有无新的破坏区、骨折愈合情况及外固定钉稳定性, 必要时适当调整外固定器使骨折对位、对线满意。当有适量骨痂形成时, 可松开延伸压缩杆, 使外固定器由早期的静力化固定转为动力化固定, 防止应力遮挡, 增加生物应力刺激。
2 结果
本组病例67例伤口I期愈合;5例伤口周围红肿, 部分裂开伴有渗出, 经1～2周换药后红肿消退, 伤口愈合。6例出现点状伤口排线反应, 取出皮下缝线后伤口愈合。伤口处瘢痕皮肤坏死2例, 经无菌换药后瘢痕愈合。6例出现针道感染, 经及时局部处理, 感染得到控制, 并未改换穿针部位。全部病例经6个月～8年随访, 平均13个月, 80例患者共住院90次, 6例患者住院二次, 2例患者住院3次。所有病例感染最终均治愈, 骨折愈合。
3 讨论
3.1 术中彻底病灶清除是治愈感染的基础。
彻底病灶清除是控制感染的有效途径。骨髓炎患者病变周围粘连重、瘢痕多, 正常组织与病变组织界限难以区分, 过多的组织切除无疑会增加修复的难度并留下组织缺损或形成死腔, 且手术本身有加重或造成再感染的可能。什么才算达到了彻底清除病灶很难界定, 每位医生都有自己的不同认识, 但术中切除窦道、清除脓性分泌物和肉芽组织、摘除游离死骨已成共识, 我们的经验是对软组织清创沿窦道进入直达内固定钢板处无残留, 钢板周围假性包膜无残留, 增生进入骨内的炎性瘢痕肉芽组织无残留;骨的清创应以MRI或X线检查为参考进行槽状开窗接近正常骨质处, 清除游离的死骨, 咬去折端硬化骨2～3mm露出哈弗氏管系统至渗血, 清刮髓内、钉道内炎性肉芽组织。这样可以清创彻底, 防止感染向远端扩散。zalavras等发明一种由钻头和导管系统组成的扩髓装置, 可在扩髓的同时灌注和抽吸, 既能最大程度地清除坏死组织, 又可降低由于髓内压增高引起的不良反应, 比直接开窗清刮创伤小, 也是一种很好的选择。
3.2 进行有效的持续冲洗是治愈感染的必要条件。
骨折术后感染时由于局部反复的炎症刺激、组织增生、骨质硬化、瘢痕挛缩等因素, 二次清创术后常会出现局部血液循环障碍, 如果单独通过全身用药, 有时抗生素难以渗透到病灶内, 或进入病灶的药物达不到有效的杀菌浓度, 且术前长期使用多种抗生素易产生耐药菌株及多重感染, 因此术后局部应用有效的抗生素溶液持续冲洗十分关键, 它可以缩短全身应用抗生素的持续时间及用药量, 降低药物的不良反应, 既提高病灶内抗生素的有效浓度, 又不会使全身血药浓度升高。通过持续冲洗, 将形成的脓性液体、脱落坏死组织及时冲出。杀灭黏附残留细菌[3], 从而保证健康组织正常生长。
3.3 敏感抗生素的应用是有效控制感染的前提保障。
慢性创伤后骨髓炎患者由于进行过手术操作, 有内固定物的置入, 病程较长且常常已经使用过多种抗生素, 多数有窦道与外界相通或骨外露, 易造成院内感染、多重感染及耐药菌的出现。本组资料显示同一感染部位会出现多个感染菌株, 铜绿假单胞菌感染率仅次于金黄色葡萄球菌, 上升至第2位, 且MRSA、MRSE病例数明显比文献报道增多[4]。究其原因, 主要是内源性正常菌群或周围环境中的条件致病菌已成为化脓性骨髓炎的主要致病菌[5,6]。另外部分创伤性骨髓炎患者反复做细菌培养结果都是阴性, 这并不是没有细菌生长, 而是由于患者长期使用抗菌药物, 形成细胞壁缺损的L型细胞, 以及该类病例的感染主要由厌氧菌及其他苛氧性细菌引起[7]。因此对于创伤性骨髓炎我们不能单纯应用教科书提供的感染性骨髓炎的流行病学选择抗生素, 应通过致病菌培养结果结合本医院的细菌流行病学特点选择敏感抗生素联合应用。抗菌药物联用可减少单种药物的用量, 缩短疗程, 减少耐药菌的产生。我们的经验是首先静脉滴注对骨组织渗透能力高的头孢类抗生素, 然后联合应用氨基葡糖苷类或喹诺酮类抗生素, 必要时应用万古霉素和抗厌氧菌药物, 应用2～4周后根据患者病情改口服抗生素2～4周。
3.4 去除感染灶内异物, 同时应用外固定器稳定骨折断端是促进骨折早期愈合的关键因素。
骨折感染后内固定钢板作为异物存留体内势必加重感染的进展, 钢板下、螺钉钉道内的脓性液很难清除干净, 因此一旦出现感染, 应毫不犹豫地取出内固定物, 清净脓液及肉芽组织包括钢板周围形成的假性滑膜。内固定取出后断端不稳定或异常活动不利于骨折的愈合和感染的控制, 因此选择创伤小反应少又能稳定骨折端的固定方法十分必要。外固定器结构简单, 操作方便、安全、自重轻、便于锻炼;力学性能稳定、可靠、可塑性强, 万向关节可360°调整, 使断端能够获得静止的稳定内固定及动态外固定而有利于骨的修复;并发症少;外固定器动力化作用有利于骨的修复, 促进骨的愈合, 避免骨质疏松、肌肉萎缩, 达到迅速恢复肢体功能的目的;固定螺钉离骨折端较远, 使骨折端局部无外物刺激及干扰, 有利于感染的控制。
3.5 选取合适的植骨方法可以促进感染病灶的治愈, 为骨性愈合提供有利条件。
彻底清创后根据骨缺损的长度、范围选取合适的方法植入活骨可以避免二次手术, 增加稳定性, 提高局部抵抗力, 近年来, 多篇文献报道该术式的可行性[8,9], 本组取自体髂骨做髓内镶嵌植骨, 周围用松质骨条填充31例, 均获得成功, 避免了因骨缺损而行肢体延长术。
综上所述, 彻底的病灶清除, 合理的抗生素应用, 持续的抗生素生理盐水灌注冲洗, 有效的骨外固定, 活骨组织植入等个体化综合治疗技术是治疗骨感染的一种行之有效的方法, 但有的骨感染较重且病情复杂, 具体方案的选择应充分结合患者的身体条件, 局部情况, 经济状况等进行综合评定做出个体化的治疗方案, 才能获得满意的治疗效果。
摘要：目的 探讨慢性创伤后骨髓炎的个体化综合性治疗方法在临床中的应用。方法 总结分析本院2003年至2008年间采用病灶清除、外固定器固定、骨或软组织缺损区个体化充填修复及感染区持续冲洗治疗慢性创伤后骨髓炎80例患者的愈后情况。结果 全部病例随访6个月～8年, 平均13个月, 80例慢性骨髓炎患者最终全部治愈 (6例患者住院二次, 2例患者住院3次) , 功能恢复, 感染无复发。结论 采用病灶清除、外固定器固定、骨或软组织缺损区个体化充填修复及感染区持续冲洗术治疗慢性创伤后骨髓炎, 具有疗程短、痛苦小、方法简单实用、费用低、治愈率高等优点, 是治疗慢性骨髓炎的有效方法。
关键词：骨髓炎,植骨,外固定器,持续冲洗
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创伤后骨髓炎 篇3
关键词：胫骨,骨髓炎,创伤
开放性胫腓骨骨折合并皮肤软组织缺损或闭合性骨折内固定处理不当容易造成创伤性骨髓炎。因其治疗周期长,复发率高,功能恢复差,是目前骨科医生所面临的极具挑战的难题之一[1]。笔者根据不同部位,采用不同手术治疗方法,取得满意疗效,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年3月-2012年6月浙江省金华市中医医院骨伤科收治的胫骨骨折术后骨髓炎患者76例。其中,男性49例,女性27例;年龄7~72岁,平均37岁。受伤原因:车祸45例,压砸伤23例,坠落伤8例。发病部位:胫骨近端24例,中段20例,远端32例。闭合性骨折11例,开放性骨折65例。第1次手术本院4例,外院72例。感染病程26d~16年,平均3个月。
1.2 症状与体征
本组患者均有外伤骨折及手术病史,其中11例闭合性胫骨骨折术后骨髓炎主要表现为骨折部位附近皮肤反复红肿、瘘道形成;65例开放性骨折合并皮肤软组织损伤,主要表现为骨折端及内固定外露,周围软组织红肿、有脓性分泌物。
1.3 实验室检查
入院后常规检查血常规、血沉、C反应蛋白,术前取创面及瘘道分泌物或渗液常规进行细菌培养和药物敏感试验,创面培养结果无细菌7例,金黄色葡萄球菌26例,铜绿假单胞菌12例,表皮葡萄球菌9例,阴沟肠杆菌9例,粪肠球菌4例,大肠埃希菌3例,鲍曼醋酸钙不动杆菌1例,两种细菌以上6例。根据药敏实验结果选用敏感抗生素或常规抗生素静脉滴注。
1.4 影像学检查
术前均行X线、计算机体层摄影(computed tomography,CT)检查,没有内固定的患者行磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查。X片为常规检查,主要检查骨折端部位及骨折愈合情况,CT平扫及二、三维重建检查可以进一步评估病灶骨缺损大小,发现坏死骨,对无内固定患者行MRI检查可以发现胫骨髓腔内感染灶及周围软组织炎性病变。
1.5 手术方法
根据患者的具体情况采用不同的手术方法,术前主要针对胫骨感染病灶及周围软组织缺损情况,设计手术方案。对闭合性胫骨骨折术后骨髓炎病灶局限患者,单纯行病灶清除+抗生素人工骨植;对开放性胫骨骨折术后合并局部皮肤软组织缺损患者,行扩创病灶清除+抗生素人工骨植骨+邻近肌皮瓣转移覆盖创面;对合并软组织缺损面积较大者,行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游离肌皮瓣移植覆盖创;对胫骨骨缺损面积大者,行扩创病灶清除+骨搬移。软组织缺损根据缺损部位采用不同的肌皮瓣覆盖,胫骨远端靠近踝部一般采用肺动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖,胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖,邻近皮瓣不能解决的采用游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣覆盖。
1.6 术后治疗
术后继续静滴敏感抗生素治疗4~6周,待血常规、血沉及C反应蛋白结果正常后停用。细菌培养阴性患者常规抗生素滴注3 d,对皮瓣术后患者常规解痉、营养神经、改善微循等药物治疗,密切观察皮瓣血循变化及时对症处理。出院后定期门诊复查,并指导康复锻炼。
1.7 治愈标准
病灶局部无红肿热痛、无渗出,血常规、血沉和C反应蛋白实验室等指标完全正常,X线检查显示感染性骨不连愈合。
2 结果
本组病灶清创植骨加皮瓣覆盖创面的患者中,有6例皮瓣部分坏死,经换药或植皮创面愈合。其中,4例患者术后6个月后再次出现窦道,清创植骨手术治愈,复发率为5.2%。通过平均3年随访的结果发现,手术治愈率为94.7%。近关节胫骨骨髓炎患者均遗留程度不同的功能障碍,胫骨中段骨干创伤性骨髓炎患肢功能恢复良好。
典型病例:女性,46岁,左胫骨平台开放骨折急诊钢板内固定后切口感染,导致胫骨骨髓炎。见图1~6。
3 讨论
3.1 胫骨创伤性骨髓炎的治疗难点
由于骨痂缺血硬化、髓腔封闭,为致病菌的潜伏和繁殖提供良好条件,故创伤性骨髓炎的治疗非常困难[2]。尤其是胫骨创伤性骨髓炎常常合并有软组织缺损,主要难点在于扩创后胫骨骨缺损和软组织覆盖问题。目前,慢性骨髓炎的治疗主要包括病灶清除、局部放置万古霉素硫酸钙颗粒、局部放置万古霉素骨水泥、抗生素液体置管冲洗、局部肌瓣填塞、伤口负压封闭吸引治疗、牵拉成骨等[3,4,5,6]。各种方法均有利弊,如病灶清除开放植骨治疗骨髓炎,术式简单容易开展,但住院换药时间长,最终以贴骨疤痕的形式闭合创面,容易留下再次溃疡的隐患。
3.2 彻底清创
彻底的清创是手术成功的关键,彻底清除坏死皮肤软组织窦道、贴骨疤痕、炎性肉芽等组织,去除死骨及硬化骨,用磨钻磨至骨面渗血,闭锁的髓腔应打通,直至骨端有新鲜血液渗出,见到正常组织为止[7]。对有内固定滞留患者,是否清创时取出内固定有争议。目前大多数外科医生推荐去除所有内置物[3]。少数学者认为,暂时保留一段时间,待骨折愈合后再取出,内置物的保留能够保证机械稳定[4,8]。笔者认为,从控制感染角度考虑,最好取出内固定,防止病菌在内植物上附着导致术后感染复发,但对骨折3个月内骨折未愈合的患者,拆除内固定需要考虑骨折稳定性,有必要采用外固定如环形外固定支架固定。
3.3 载抗生素人工骨植骨的优缺点
关于骨髓炎治疗中抗生素的应用,全身应用抗生素4~6周治疗骨髓炎的方法已得到普遍的认可,但是骨髓炎时感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质包绕,外面覆盖增厚的骨膜和瘫痕化的肌肉皮下组织,抗生素很难到达局部。在合理全身使用抗菌药物的同时,笔者在对感染病灶彻底清创基础上,对骨缺损处局部应用载万古霉素硫酸钙人工骨作为药物缓释系统,具有4大优点[9]:①可以准确地在感染病灶投放较高浓度的抗生素药物;②可以在局部迅速达到峰值药物浓度;③用药总量及进入血液循环的药量少于全身用药,因而不会对全身重要脏器产生毒副作用;④可以直接作用于病变部位,病变局部缺血不影响疗效。但仍需注意的是载抗生素人工骨只能作为抗生素的载体,缺乏成骨作用,所以需要混合自体松质骨治疗骨缺损。如果缺损长度>4 cm,可以采用骨搬移技术,也可取得较好的疗效[10]。
3.4 显微外科皮瓣修复技术的重要性
胫骨创伤性骨髓炎常常合并有皮肤软组织缺损而难以处理,治疗中需充分运用各种皮瓣肌瓣,以及复合组织瓣转移等显微外科技术,显微外科技术在创伤性骨髓炎治疗中仍具有不可替代的作用。皮瓣移植利用软组织柔软的特性,使其能适应各种不规则的骨外露创面和腔隙表面,充分消灭死腔,在慢性骨髓炎的临床治疗中往往疗效更佳[11]。SELLEI等[12认为,软组织在治疗慢性骨髓炎中扮演着极其重要的角色,甚至是成功的关键。因此应用皮瓣移植等显微外科技术治疗慢性骨髓炎,已逐渐成为临床治疗慢性骨髓炎的主流[13]。笔者根据每例患者软组织缺损部位及缺损大小,采用不同的皮瓣或肌皮瓣覆盖,胫骨远端靠近踝部一般采用腓动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖。近年来随着穿支蒂螺旋桨和穿支皮瓣V-Y推进技术的应用[14,15],对该区域的软组织缺损修复不仅效果良好,而且外观也更精致,损伤更小。胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖。邻近皮瓣不能解决的采用游离皮瓣或肌皮瓣覆盖,笔者一般选择游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣[16]。
创伤后骨髓炎 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年—2010年收治28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 男18例, 女10例, 年龄29岁~65岁, 平均年龄 (35.6±2.3) 岁。其中右侧16例, 左侧12例。闭合性骨折6例, 内固定术后感染2例;开放性骨折22例, 内固定术后感染9例, 外固定术后感染5例。根据Gustilo-Anderson分类, 28例患者中, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为20例、6例和2例。
1.2 方法
(1) 所有患者均进行硬膜外麻醉或全身麻醉, 选择患肢病灶区的胫骨嵴外侧做纵形切口, 长度10 cm左右。 (2) 对于未穿破骨膜的脓肿, 在骨干上一开骨窗 (1 cm×4 cm) , 然后置管引流;对于软组织脓肿, 要将切口扩大, 彻底打开胫骨骨髓腔, 形成一条能放置引流管的长条形骨槽, 并彻底清除骨髓腔中的炎性组织和脓液。将硬化骨、死骨予以切除, 对骨折断端进行清理, 以保证断裂两端能对合。 (3) 使用双氧水和加入庆大霉素的生理盐水反复进行冲洗, 然后置管引流, 在骨缺损处进行植骨, 使骨缺损区具有松质骨填充和皮质骨支撑。使用羊肠线对筋膜、骨膜进行缝合。 (4) 使用外固定支架 (C形) 进行外固定, 对旋转畸形、骨折成角进行纠正, 并调整外固定支架, 使骨折面与支架保持紧密的接触。在必要情况下, 为有利加压, 还可对腓骨进行适当截除。 (5) 术后护理:所有患者均给予敏感抗生素。术后持续滴注引流9 d~13 d, 第1~2天由于渗血较多, 可加快滴注速度, 以后逐渐减慢。在患者伤口无炎症、体温恢复正常、引出液体透明清澈、伤口无渗出物时, 可将引流管拔除。术后12 h, 鼓励患者进行膝关节、踝关节的伸屈, 摄片观察骨折愈合情况, 通常情况下, 术后3个月~5个月, 就可将外固定支架拆除。
1.3 疗效判定标准
愈合:局部骨折愈合、全身症状消失, 经X线检查未发现死骨, 植骨愈合且随访2年无复发。复发:在治疗后, 前期症状再次发生, 有局部炎性渗出、窦道形成, 经X线检查发现死骨, 植骨未愈合。
2 结果
所有患者均随访2年~4年, 骨折愈合时间在3个月~5个月, 均为Ⅰ期愈合, 且无术后感染发生。26例患者下肢功能恢复正常;另外2例患者, 由于缺乏功能锻炼, 伴有不同程度的踝关节、膝关节僵硬, 但站、行、跑、跳均正常, 能从事体力劳动。
3 讨论
胫骨的血运差, 是人体中较易受伤的部位。随着交通的日益发达, 在交通事故中发生胫骨骨折的患者也越来越多。骨折不仅表现为多段或者粉碎性骨折, 还会伴随着不同程度的软组织损伤[2]。使用手术复位钢板内固定加石膏夹板外固定的传统治疗方法, 容易发生感染, 常会发生患处皮肤感染、坏死, 骨伤延迟愈合或不愈合的现象。对于下肢严重肿胀的患者进行手术治疗, 容易造成切口感染, 进而发生骨感染;另外, 治疗早期对病灶区组织清除的不彻底, 冲洗或消毒不彻底、及时, 也会造成感染。感染性骨不连是胫骨创伤的一种较为严重的并发症[3], 彻底清除病灶组织、摘除死骨是其基本治疗原则。
本组患者均经过了早期切口引流, 在感染无法控制的情况下, 去除其内固定材料, 在随后的3个月~6个月中, 仍有复发的慢性骨髓炎患者。针对本组患者, 采用了外固定支架加Ⅰ期植骨的治疗方法, 并在术后使用敏感抗生素以防止感染复发。对于骨髓炎骨不连的治疗, 外固定支架治疗比其他疗法更优越。传统治疗通常是去除内固定材料后, 采用牵引下闭式置管冲洗或者石膏外固定, 该方法的缺陷在于:伤口换药不方便, 断端稳定性差, 愈合时间长, 不利于功能锻炼, 患肢易发生肌肉萎缩、关节僵硬。外固定支架方法的优点主要有:创伤小, 易调整对位和断端加压, 拆除外固定无需麻醉, 不影响置管冲洗, 便于更换敷药, 便于进行早期功能锻炼, 防止骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬。因此, 对于胫骨骨折内固定术后感染的治疗, 外固定支架更为可取。
针对感染性骨折骨不愈合, 采用Ⅰ期植骨是最为有效的方法。通常在满足以下情况时, 可进行Ⅰ期植骨: (1) 局部软组织缺损、感染性骨不愈合、骨组织缺损≤4 cm; (2) 受骨区的软组织血液循环良好, 患肢运动及血运感觉良好; (3) 行病骨切除术后, 残存骨缺损的骨髓炎患者[4]。在充分引流的基础上, Ⅰ期植入松质骨以填充骨缺损。植入骨块可吸收营养, 并有利于血管长入, 进而改善血液循环, 增强抗感染力。皮质骨的植入, 能起到较好的支撑作用。髓内外植骨方法, 既有松质骨对缺损进行填充, 又有皮质骨进行支撑, 可使骨愈合率大为提高。
摘要：目的 观察胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接手术治疗的效果。方法 对我院2004年—2010年收治的28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 均在彻底清除病灶组织后, 进行Ⅰ期植骨, 再进行外固定加压治疗。治疗后, 对患者进行随访, 观察骨折愈合、功能恢复情况。结果 所有患者的骨折愈合时间在3个月5个月, 均为Ⅰ期愈合。26例患者下肢功能恢复正常, 2例患者有不同程度的踝关节、膝关节僵硬。结论治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接, 采用彻底清创、Ⅰ期植骨、加外固定的手术治疗, 能获得较好的治疗效果。
关键词：创伤性慢性骨髓炎,胫骨,骨不连接,清创,植骨
参考文献
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[3]丁真奇, 高俊, 郭林新, 等.叩击式骨应力刺激仪治疗创伤性股骨骨髓炎后遗骨延迟愈合及骨不连[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (8) :635-637.
创伤后骨髓炎 篇5
1 病例资料
患者, 男, 18岁, 既往体健, 否认内科病、传染病史;否认药物过敏史。因骑摩托车不慎摔倒, 致右股骨中下段骨折, 在外院行右股骨中下段骨折切开复位+钢板内固定术治疗。术后术口渗液1个月余, 于骨折后1个月零1周 (2010年2月24日) 进入广东省中医院进行治疗。入院后X线检查示:右股骨中下段骨折内固定术后改变。查体:生命体征正常, 右大腿术口下段可见一大小为1 cm×1 cm的窦口, 有组织突出, 局部黄色液体渗出, 右膝无明显肿胀, 局部皮肤稍发红。血常规基本正常, 肝肾功能正常, 血沉 (ESR) 56 mm/h, C-反应蛋白 (CRP) 18.9 mg/L。入院诊断:右股骨中下段骨折内固定术后感染。
2 主要治疗经过
2.1 病原菌不确定期
2.1.1 真菌孢子
入院后即行伤口分泌物涂片:发现少量真菌孢子。临床药师首次会诊, 因骨科手术后伤口感染真菌不常见, 故与微生物室联系, 对方表示此标本菌落纯, 考虑感染的可能性大。临床药师建议给予氟康唑0.4 g, qd, 静脉滴注。医师接纳建议, 但考虑不排除污染可能。2 d后行右股骨中下段骨折术后感染清创缝合+负压封闭引流技术 (VSD) 引流, 术中见皮肤、组织坏死, 创口深达骨头, 予清除坏死组织, VSD引流, 组织送检作细菌、真菌培养, 病理检查, 并予头孢唑啉1 g, bid, 联合氟康唑静滴抗感染, 中药以活血化瘀、益气健脾、托毒排脓为主。
2.1.2 厌氧革兰阳性球菌
1周后病理检查示急性化脓性炎伴肉芽组织生长, 脓液培养发现厌氧革兰阳性 (G+) 球菌。医师遂停用氟康唑, 改为左氧氟沙星0.2 g, bid, 静脉滴注。1周后再行VSD引流拆除术, 术中可见伤口大小5 cm×5 cm, 伤口上端窦口1 cm×1 cm, 深达骨端, 并有黄色脓液渗出, 因细菌、真菌、厌氧菌培养均为阴性, 医师停用左氧氟沙星。
2.1.3 革兰阴性菌
经讨论后考虑:患者骨髓炎为低毒性感染, 可能已形成菌膜;革兰阴性 (G-) 菌感染可能性大, 抗菌药物主要覆盖G-菌;内固定物存在, 感染难以控制。入院16 d后行第2次手术:骨折内固定取出术+肢体创口清创术+骨折外固定支架固定术。术中可见深部有大量淡黄色脓液、坏死组织。组织活检:炎性肉芽组织, 见大量中性粒细胞浸润。术后予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g, q12h联合阿米卡星0.4 g, q12h, 静脉滴注, 以益气健脾、活血化湿的中药辅助治疗。2周后临床药师查房, 发现患者出现高热 (39~40℃) , 血常规:白细胞 (WBC) 2.24×109/L, 中性粒细胞 (NEUT) %为64.4%, 血小板 (PLT) 94×109/L, 高度怀疑哌拉西林/他唑巴坦所致的药物不良反应, 予停该药。
2.1.4 耐甲氧西林表皮葡萄球菌
10 d后临床药师第3次会诊, 患者血象、血沉、CRP已基本恢复正常。引流液反复培养阴性, 但伤口拭子培养阳性:耐甲氧西林表皮葡萄球菌, 伤口仍未愈, 考虑感染局限, 故全身反应不强;引流液培养阴性与抗菌药物长期应用相关;建议伤口外周予夫西地酸软膏外搽辅助治疗。但此次会诊5 d后, 患者血常规示WBC升高 (12.1×109/L) , NEUT%为80%, 医师遂停阿米卡星, 予改克林霉素150 mg, qid, 口服治疗治疗, 治疗期间患者血象、CRP、血沉等有上升的趋势, 术口有白色分泌物, 1周后术口外侧肿物较前明显突起, 局部肤温高、皮肤光亮、张力较大。
2.2 病原菌确定期
2.2.1 近平滑念珠菌
于入院2个月后行第3次手术:右股骨中下段切开排脓引流术, 术中见伤口肉芽色淡, 大量黄色脓液, 创口深达骨头, 予肉芽组织送检, 伤口不缝合, 敞开引流。5 d后伤口肉芽组织真菌培养出近平滑念珠菌, 对氟康唑敏感, 首次明确了真菌感染的依据。临床药师再次建议首日予氟康唑胶囊400 mg, qd, 口服治疗, 并以200 mg, qd, 口服, 维持抗感染, 中药辅以扶正生肌、补气健脾。但5 d后患者突发高热, 面色晃白, 舌淡苔白, 血常规示WBC:27.44×109/L, NEUT:94%, 医生讨论后认为:患者骨髓炎诊断明确, 如果是真菌感染, 氟康唑治疗应有效, 但患者用药第5天高热, 考虑抗真菌治疗无效, 停用氟康唑, 不予抗菌药物治疗;考虑患者久病正虚, 无以敛阳, 故见发热, 中药改以加味阳和汤加减。距上次手术半个月后行第4次手术:骨髓炎清创开槽+VSD引流术, 术中见股骨变白, 断端无骨痂生长, 髓腔大量脓液及坏死组织, 予清除坏死组织, VSD引流, 肉芽组织送检。5 d后伤口肉芽组织真菌培养再次培养出近平滑念珠菌, 再次明确真菌感染。临床药师第4次会诊第3次建议使用氟康唑抗感染治疗, 0.4 g, qd, 静滴首日, 0.2 g, qd, 静滴维持治疗, 治疗期间注意监测患者肝、肾功能变化, 提醒足疗程治疗。此次用药3 d后再行第5次手术:清创+VSD引流术, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 无明显分泌物。伤口肉芽组织培养再次培养出近平滑念珠菌, 第3次明确了真菌感染, 继续氟康唑治疗。距上次手术10 d后行第6次手术:清创+VSD引流术, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 未见脓性分泌物, 少许坏死组织。静脉使用氟康唑2.4周后, 药师查房见患者面色红润、精神好, 引流通畅, 引出淡红色液体, 肝肾功能正常, X光片:骨折位对线良好, 局部骨密度增高, 可见骨痂生长, 予序贯氟康唑胶囊200 mg, qd, 口服治疗。
2.2.2 微球菌、纹带/无枝菌酸棒杆菌
距上次手术10 d后再行第7次手术, 予拆除VSD, 缝合伤口, 留两引流管引流, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 未见脓性分泌物, 骨髓腔内瘀血送检。手术3 d后拔除引流管。骨髓腔内瘀血细菌培养为微球菌, 伤口分泌物培养示纹带/无枝菌酸棒杆菌。邀临床药师第5次会诊, 考虑患者伤口分泌物仍较多, 建议予头孢唑啉1 g, q8h, 静滴抗感染。随后的伤口细菌、真菌培养均无菌生长, 患者血常规WBC、NEUT%、ESR、CRP均降至正常水平, 1个月后临床药师第6次会诊, 建议可停用全身应用抗菌药物, 辅以补肾中药以补骨生髓;余留两个窦口予中药拔云锭局部治疗。1个月后患者伤口愈合良好, 骨痂生长良好, 带外固定支架于2010年8月28日出院。总住院时间为6个月, 明确感染菌后抗菌药物疗程是氟康唑3个月, 头孢唑啉1个月。出院9个月后患者返院拆除外固定支架, 指导康复治疗, 出院1年后患者功能恢复正常。
3 药学监护要点
创伤性骨髓炎是一种长期的感染, 有时长达数月或数年, 以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现和窦道的形成为主要特征[6]。此病病程长、复发率高, 若治疗不彻底, 严重时可致患者截肢甚至危及生命。由于病灶附近的软组织条件和血供较差, 所以单纯全身性使用抗菌药物很难达到有效的效果, 故临床治疗主要方法是手术治疗、冲洗引流、药物治疗。手术彻底清创是最主要的治疗手段。但清创后如何结合有效的药物彻底治疗也非常重要, 这也是为何此病复发率高的原因。故该病例在有效清创的基础上如何明确病原菌、选择合适的药物、确定适当的疗程、如何减少不良反应以保证疗程是临床药师药学监护的重点。
3.1 合理解读药敏报告, 明确致病菌
创伤性骨髓炎主要的致病菌是对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌[2], 可经验性予克林霉素抗感染治疗。但近年来研究发现, 骨髓炎的致病菌种已经增加为金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌[2], 可予抗G-菌抗生素抗感染治疗。目前认为骨折术后感染患者的伤口感染一般是需氧菌和厌氧菌的混合感染, 其中需氧菌的检出率为84.57%, 厌氧菌的检出率为72.32%[3], 如有用药指征, 可予抗厌氧菌治疗。真菌性骨髓炎在临床中较为少见, 其病原性最强也最为常见的病原真菌是念珠菌, 主要由白色念珠菌所致, 其次为热带念珠菌和近平滑念珠菌, 偶见葡萄牙念珠菌。最常见的感染部位包括椎体、胸骨、肋骨、股骨、髋骨、面骨、肱骨、足部、踝关节、胫骨。念珠菌骨髓炎易感人群包括近期手术病史、静脉输注药物、广谱抗菌素、化疗、中心静脉导管、免疫抑制等。目前免疫功能正常或者免疫功能缺陷的患者中, 真菌性骨髓炎的发病率在逐渐增长。由于临床表现缺乏特异性, 通常难以做出早期诊断[4,7,8]。本例患者多次细菌、真菌培养中曾反复检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌、厌氧G+球菌、近平滑念珠菌、微球菌、纹带/无枝菌酸棒杆菌。考虑SCN为皮肤表面正常菌, 且长期使用广谱抗细菌及抗厌氧菌药物治疗无效, 污染可能性大, 故无予针对性全身用药;3次培养出菌落纯的近平滑念珠菌, 且氟康唑抗感染治疗有效, 明确近平滑念珠菌为骨髓炎的致病菌;住院后期, 患者股骨骨髓腔内淤血检出微球菌, 伤口分泌物检出纹带/无枝菌酸棒杆菌。微球菌存在于人体皮肤表面及黏膜上, 为条件致病菌, 可引起假体相关性感染, 如皮肤感染、骨髓炎、致死性肺炎[5,9], 考虑此菌于髓腔内检出, 感染可能性大;纹带/无枝菌酸棒杆菌同样为条件致病菌, 可致院内感染, 常引起人类组织与血行感染, 且检验科备注此标本菌落纯, 此菌为感染的致病的可能性大。综合评价:患者骨髓炎为近平滑念珠菌合并微球菌及纹带/无枝菌酸棒杆菌感染。
3.2 选择合适的抗菌药物、给药剂量和疗程
美国感染性疾病学会 (IDSA) 及我国念珠菌病诊断与治疗专家共识[10]均推荐:念珠菌骨髓炎的治疗可首选氟康唑 (每日400 mg, 6 mg/kg) 全程治疗, 或两性霉素B去氧胆酸盐 (Am B-D, 每日0.5~1 mg/kg) 或两性霉素B含脂复合制剂 (LFAm B, 每日3~5 mg/kg) 治疗至少2周, 继以氟康唑每日400 mg完成疗程。棘白菌素类可作为备选药物, 治疗至少2周后转为氟康唑治疗完成疗程, 总疗程6~12个月。Amy等[7]对截至2010年底Medline上发表的念珠菌骨髓炎患者的治疗时间进行统计分析, 治疗时间为18 d~36个月, 平均 (3.0±4.5) 个月。考虑两性霉素B的不良反应较多, 且骨髓炎治疗疗程需时较长, 棘白菌素价格高, 近平滑念珠菌对氟康唑的敏感性高, 故推荐本例患者予氟康唑抗感染。氟康唑首剂剂量加倍, 可使其血药浓度迅速达到稳态治疗窗。Baharak等[11]回顾性分析瑞士巴塞尔大学医院2000~2010年间椎体骨髓炎患者静脉滴注抗生素序贯口服抗生素的转换时间窗, 发现72%的患者经2.7周由静脉滴注抗生素转换为口服抗生素, 34%的患者经2周由静脉滴注抗生素转换为口服抗生素, 其唯一预测指标为CRP的降低。因此, 本例患者经2.4周静脉滴注氟康唑治疗后, 其CRP显著下降, 予序贯氟康唑口服治疗, 总疗程为3个月。
住院后期, 患者合并微球菌及纹带/无枝菌酸棒杆菌感染。《国家抗微生物治疗指南》[12]指出, 对于骨折复位内固定术后感染患者, 应根据病原检查结果调整药物治疗方案, 但未明确指出抗感染疗程。《桑福德抗微生物治疗指南 (新译第43版) 》[13]对免疫力正常的慢性骨髓炎成年患者抗生素的推荐疗程为:至血沉正常 (通常在3个月以上) 。根据药敏结果, 本例患者予头孢唑林静滴抗感染治疗1个月后, 患者T、WBC、NEUT%、ESR、CRP均降至正常水平, 细菌、真菌培养连续3次均无菌生长, 抗感染治疗有效, 予停用全身应用的抗菌药物。
3.3 发现药品不良反应, 及时调整用药方案
不良反应是药物二重性的表现, 且有个体差异, 这是药物的基本属性, 是不可避免会发生的。根据国内有关文献, 目前住院患者的药品不良反应发生率一般为10%~20%, 住院患者因药品不良反应死亡的比率为0.24%~2.90%[14]。有些药物的不良反应发生率很低, 但可能对患者造成灾难性的后果。因此在用药过程中加强不良反应监测也是临床药师的监护重点之一。临床药师应结合患者情况与医师共同探讨并调整给药方案, 达到疗效最大、不良反应最小的治疗目标。
在该病例的治疗过程中, 患者在应用哌拉西林/他唑巴坦期间, 出现发热及血常规三系降低, 考虑可能与药物相关, 建议停用哌拉西林/他唑巴坦。停药后, 患者无再发热, 复查血常规三系渐恢复正常。提示临床应用哌拉西林/他唑巴坦时, 应动态监测患者的血象, 防止出现不良反应未及时处理而导致不良事件发生。在应用氟康唑时, 临床药师提醒医师注意患者可能出现恶心、胀气、头痛、皮疹、肝损等不良反应, 需定期监测肝、肾功能;在应用头孢唑林时, 临床药师提醒医师注意观察患者可能出现的药疹、嗜酸性粒细胞增加等不良反应。只有防患于未然, 注意观察, 才能及时发现不良反应并根据患者的病情变化调整治疗方案。
4 结论
创伤后骨髓炎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年8月-2013年10月在本院就诊的148例创伤性骨髓炎患者作为研究对象, 按照数字随机法分为观察组和对照组, 每组各74例, 所有患者均经实验室及影像学检查确诊。观察组中男50例, 女24例, 年龄20~65岁, 平均 (27.20±9.36) 岁, 病程7~19个月, 平均 (10.25±3.42) 个月, 其中胫骨骨髓炎48例, 股骨14例, 尺桡骨12例。对照组中男48例, 女26例, 年龄18~65岁, 平均 (27.31±9.40) 岁, 病程8~18个月, 平均 (10.21±3.39) 个月, 其中胫骨骨髓炎47例, 股骨13例, 尺桡骨14例。两组在年龄、性别、病程等一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 所有患者均同意参加本次实验, 同时签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1观察组
首先对患者的局部进行清创处理, 包括肉芽组织及死骨, 处理后将庆大霉素骨髓泥与抗菌药物粉混合制成的PMMA珠链置入患者的患处, 同时采用药敏试验方法评估患者的用药量[2]。放置珠链后, 进行伤口处的彻底性止血, 将引流管置入后开始对伤口进行逐层的缝合。引流管不采用负压加压, 术后放置2~3 d后再拔管, 治疗期间每天给予静脉滴注抗菌药物治疗。
1.2.2对照组
与观察组一样, 首先对患者的病灶区域的炎症坏死肉芽组织进行清除, 术后给予全身静脉滴注广谱抗生素, 同时每天应用庆大霉素以及生理盐水混合液作灌洗引流, 直到引流液变清亮以后, 将引流液进行细菌的培养, 1次/d, 出现连续3次阴性则可停止灌洗[3]。
1.3 统计学处理
资料采用SPSS 16.0统计软件处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者分别经过抗生素药珠植入术及闭合灌洗引流术治疗后, 观察组的平均住院时间明显短于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组的平均手术次数与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组的治愈率明显高于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
创伤性骨髓炎指由于外伤或医源性等原因造成的慢性骨髓炎症, 多因局部骨组织出现细菌感染导致[4]。临床上治疗创伤性骨髓炎的基本原则为有效控制感染、消除死腔、彻底清创、建立完整骨支架、固定与恢复皮肤软组织覆盖。由于临床上引发骨髓炎的致病菌对多种广谱抗菌药物敏感, 因此, 可使用抗菌药物进行对因治疗。
目前临床常采用闭合灌洗法进行治疗, 以达到排除骨髓腔中残留的死骨及肉芽组织, 并有效杀除细菌的效果[5]。但该治疗方法存在以下几点缺点: (1) 因术后初期可冲洗出大量坏死组织、血凝块及其他絮状物, 极易堵塞引流管, 导致排液外漏, 大大影响冲洗的效果及伤口愈合; (2) 由于创伤性骨髓炎患者需要在封闭的环境下进行长期的灌洗引流, 部分死骨不能得到充分的冲洗, 可造成病原菌在死骨内滞留生长繁殖, 从而增加了感染复发的概率, 此时需立即拔出导管, 对症处理, 这将加长该病疗程, 影响患者预后[6]。
因创伤性骨髓炎患者的病灶区常有脓肿、肉芽组织和瘢痕增生、死骨, 局部血运不良, 闭合灌洗法对患者的全身抗菌药物治疗效果不佳, 因此目前临床又采用抗生素药珠植入术对其进行局部抗菌药物治疗。抗生素药珠植入术的优点有以下几点: (1) 伤口在术后直接缝合, 减少了创伤处的二次感染, 且药珠等同于骨髓泥, 可封闭患处的死腔, 减少其他病原菌侵入死腔的可能性, 降低感染率, 从而减少了提前中止治疗或操作污染的可能; (2) 通过封闭式药珠植入, 可以对患者进行全身抗菌药物治疗, 大大增加患者体内的病原菌清除率; (3) 术后相关护理较方便, 且可缩短患者住院治疗时间[7]。本研究结果显示, 观察组的平均住院时间为 (38.32±15.30) d, 明显短于对照组的 (77.02±21.46) d, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组的平均手术次数为 (2.35±0.99) 次, 与对照组的 (2.72±1.02) 次比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组的治愈率为87.84%, 明显高于对照组的64.86%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 抗生素药珠植入术治疗创伤性骨髓炎的临床疗效显著, 可明显缩短患者的住院时间, 治愈率高, 值得临床推广使用。
摘要：目的:探讨抗生素药珠植入术治疗创伤性骨髓炎的临床观察。方法:选取2011年8月-2013年10月在本院就诊的148例创伤性骨髓炎患者作为研究对象, 按照数字随机法分为观察组和对照组, 每组各74例。观察组采用抗生素药珠植入术治疗, 对照组采用闭合灌洗引流术治疗, 观察两组患者的平均住院时间、手术次数及治愈率。结果:观察组的平均住院时间为 (38.32±15.30) d, 明显短于对照组的 (77.02±21.46) d, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组的平均手术次数为 (2.35±0.99) 次, 与对照组的 (2.72±1.02) 次比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组的治愈率为87.84%, 明显高于对照组的64.86%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:抗生素药珠植入术治疗创伤性骨髓炎的临床疗效显著, 可明显缩短患者的住院时间, 治愈率高, 值得临床推广使用。
关键词：抗生素药珠植入术,创伤性骨髓炎,闭合灌洗引流术
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