胫骨骨髓炎

胫骨骨髓炎（精选7篇）

胫骨骨髓炎 篇1

外伤性骨髓炎是指各种外伤导致的骨髓炎症。这类疾病最常见的就是继发于开放性骨折[1],由于各种条件的限制以及其他因素的影响导致创伤部位发生感染,继而引发骨髓炎[2]。骨髓炎常见的发病部位依次是胫骨、股骨、肱骨。之所以胫骨发生骨髓炎的机率较高,是因为胫骨前肌肉比较少,软组织比较少[3],一旦发生开放性骨折感染的程度也会比较严重,临床中进行彻底的清创难度较大。为了提高治疗效果,本文从护理的角度进行分析,现具体报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年10月至2015年10月我院收治的外伤性胫骨骨髓炎患者60例,纳入标准:①符合临床中外伤性胫骨骨髓炎的诊断标准;②受试者签署知情同意书。排除标准:①意识障碍、不配合治疗患者。60例患者随机分为观察组和对照组,各30例。观察组30例,男性18例,女性12例,年龄在23-62岁之间,平均年龄(42.17±1.23)岁。对照组30例,男性20例,女性10例,年龄25—69岁之间,平均年龄(43.08±1.26)岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面差异不显著,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规护理模式。

观察组采用护理干预模式,具体包含:①术前护理:辅助患者完成各项检查,做好术前备皮工作。嘱咐患者术前6-12h禁水,遵医嘱进行阿托品、鲁米那钠注射。②加强心理护理;患者由于担心手术效果等等,容易出现焦虑等不良心理,在一定程度上影响手术的进行。因此,护理人员应该在术前加强与患者的沟通,鼓励患者将内心的想法表达出来,与此同时护理人员应该鼓励安慰患者,向患者介绍各种成功案例,提高患者的术前治疗信心,让患者能够有一个良好的心态接受治疗。③在患者完成手术后,需要严密监控患者的生命体征,对患者局部进行彻底的冲洗。在患者身体条件可以的情况下可以对患者进行功能恢复的指导。④饮食指导:指导患者合理的饮食,进食热量高、高蛋白的食物。⑤出院指导:患者出院之后,嘱咐患者半年内不可提重物,不可负重,避免再次受伤,如存在不适需要及时就诊。

1.3疗效评价标准

比较两组愈合时间、完全负重时间。采用医院自制的护理满意度进行分析,分为非常满意、满意、基本满意、不满意,满意率=(非常满意+满意)/例数×100%。

1.4统计学分析

应用SPSS 17.0软件分析,计量数据采用均数±标准差(X±S)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示,数据对比采取X2校验,P>0.05,差异无统计学意义,P<0.05,差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组愈合时间、完全负重时间

对照组愈合时间(7.69±1.09)月,完全负重时间(12.32±0.98)周,观察组愈合时间(6.53±1.01)月,完全负重时间(10.29±0.78)周,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 比较两组护理满意度

对照组非常满意8例,满意9例,基本满意7例,不满意6例,观察组非常满意12例,满意13例,基本满意4例,不满意1例,观察组满意率83.33%明显高于对照组56.67%,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

外伤性胫骨骨髓炎同时会合并严重的软组织损伤,目前在相关的治疗中,生物超氧多维愈骨术能够一次性治愈各种程度骨髓炎,重建患病部位的功能。与传统的骨髓炎治疗方式相比,更加科学有效。临床护理工作对促进疾病的愈合也有一定积极意义。在本次研究中针对患者采用护理干预的方式,从术前护理、心理护理、术后护理、饮食指导、出院指导五个方面进行了加强。术前护理与心理护理重点加强了患者在治疗前的准备工作与心理疏导,让患者有一个良好的心理状态,保持一个良好的治疗心态。术后护理、饮食指导、出院护理目的都在于然该患者机体保持一个良好的状态,对加强患者功能训练有一定积极意义,有利于患者的康复。

本次研究结果显示,对照组愈合时间(7.69±1.09)月,完全负重时间(12.32±0.98)周,观察组愈合时间(6.53±1.01)月,完全负重时间(10.29±0.78)周,差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组非常满意8例,满意9例,基本满意7例,不满意6例,观察组非常满意12例,满意13例,基本满意4例,不满意1例,观察组满意率83.33%明显高于对照组56.67%,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,采用护理干预模式能够更好的促进患者康复,对提高护理满意度有一定积极意义,值得临床推广。

参考文献

[1]李晓雪,刘玮,李彦珺.护理干预对外伤性胫骨骨髓炎患者的影响[J].中国医药指南,2014,51(22):329-330.

[2]夏同霞,侯根翼,蒋中艳等.家庭跟进式护理对外伤性截瘫患者居家并发症的干预效果评价[J].护士进修杂志,2012,52(10):936-938.

[3]刘小兰,陈琳,陈慧.综合护理干预外伤性截瘫患者下肢深静脉血栓的临床效果观察[J].泸州医学院学报,2012,39(05):525-528.

胫骨骨髓炎 篇2

关键词：胫骨,骨髓炎,创伤

开放性胫腓骨骨折合并皮肤软组织缺损或闭合性骨折内固定处理不当容易造成创伤性骨髓炎。因其治疗周期长,复发率高,功能恢复差,是目前骨科医生所面临的极具挑战的难题之一[1]。笔者根据不同部位,采用不同手术治疗方法,取得满意疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年3月-2012年6月浙江省金华市中医医院骨伤科收治的胫骨骨折术后骨髓炎患者76例。其中,男性49例,女性27例;年龄7~72岁,平均37岁。受伤原因:车祸45例,压砸伤23例,坠落伤8例。发病部位:胫骨近端24例,中段20例,远端32例。闭合性骨折11例,开放性骨折65例。第1次手术本院4例,外院72例。感染病程26d~16年,平均3个月。

1.2 症状与体征

本组患者均有外伤骨折及手术病史,其中11例闭合性胫骨骨折术后骨髓炎主要表现为骨折部位附近皮肤反复红肿、瘘道形成;65例开放性骨折合并皮肤软组织损伤,主要表现为骨折端及内固定外露,周围软组织红肿、有脓性分泌物。

1.3 实验室检查

入院后常规检查血常规、血沉、C反应蛋白,术前取创面及瘘道分泌物或渗液常规进行细菌培养和药物敏感试验,创面培养结果无细菌7例,金黄色葡萄球菌26例,铜绿假单胞菌12例,表皮葡萄球菌9例,阴沟肠杆菌9例,粪肠球菌4例,大肠埃希菌3例,鲍曼醋酸钙不动杆菌1例,两种细菌以上6例。根据药敏实验结果选用敏感抗生素或常规抗生素静脉滴注。

1.4 影像学检查

术前均行X线、计算机体层摄影(computed tomography,CT)检查,没有内固定的患者行磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查。X片为常规检查,主要检查骨折端部位及骨折愈合情况,CT平扫及二、三维重建检查可以进一步评估病灶骨缺损大小,发现坏死骨,对无内固定患者行MRI检查可以发现胫骨髓腔内感染灶及周围软组织炎性病变。

1.5 手术方法

根据患者的具体情况采用不同的手术方法,术前主要针对胫骨感染病灶及周围软组织缺损情况,设计手术方案。对闭合性胫骨骨折术后骨髓炎病灶局限患者,单纯行病灶清除+抗生素人工骨植;对开放性胫骨骨折术后合并局部皮肤软组织缺损患者,行扩创病灶清除+抗生素人工骨植骨+邻近肌皮瓣转移覆盖创面;对合并软组织缺损面积较大者,行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游离肌皮瓣移植覆盖创;对胫骨骨缺损面积大者,行扩创病灶清除+骨搬移。软组织缺损根据缺损部位采用不同的肌皮瓣覆盖,胫骨远端靠近踝部一般采用肺动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖,胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖,邻近皮瓣不能解决的采用游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣覆盖。

1.6 术后治疗

术后继续静滴敏感抗生素治疗4~6周,待血常规、血沉及C反应蛋白结果正常后停用。细菌培养阴性患者常规抗生素滴注3 d,对皮瓣术后患者常规解痉、营养神经、改善微循等药物治疗,密切观察皮瓣血循变化及时对症处理。出院后定期门诊复查,并指导康复锻炼。

1.7 治愈标准

病灶局部无红肿热痛、无渗出,血常规、血沉和C反应蛋白实验室等指标完全正常,X线检查显示感染性骨不连愈合。

2 结果

本组病灶清创植骨加皮瓣覆盖创面的患者中,有6例皮瓣部分坏死,经换药或植皮创面愈合。其中,4例患者术后6个月后再次出现窦道,清创植骨手术治愈,复发率为5.2%。通过平均3年随访的结果发现,手术治愈率为94.7%。近关节胫骨骨髓炎患者均遗留程度不同的功能障碍,胫骨中段骨干创伤性骨髓炎患肢功能恢复良好。

典型病例:女性,46岁,左胫骨平台开放骨折急诊钢板内固定后切口感染,导致胫骨骨髓炎。见图1~6。

3 讨论

3.1 胫骨创伤性骨髓炎的治疗难点

由于骨痂缺血硬化、髓腔封闭,为致病菌的潜伏和繁殖提供良好条件,故创伤性骨髓炎的治疗非常困难[2]。尤其是胫骨创伤性骨髓炎常常合并有软组织缺损,主要难点在于扩创后胫骨骨缺损和软组织覆盖问题。目前,慢性骨髓炎的治疗主要包括病灶清除、局部放置万古霉素硫酸钙颗粒、局部放置万古霉素骨水泥、抗生素液体置管冲洗、局部肌瓣填塞、伤口负压封闭吸引治疗、牵拉成骨等[3,4,5,6]。各种方法均有利弊,如病灶清除开放植骨治疗骨髓炎,术式简单容易开展,但住院换药时间长,最终以贴骨疤痕的形式闭合创面,容易留下再次溃疡的隐患。

3.2 彻底清创

彻底的清创是手术成功的关键,彻底清除坏死皮肤软组织窦道、贴骨疤痕、炎性肉芽等组织,去除死骨及硬化骨,用磨钻磨至骨面渗血,闭锁的髓腔应打通,直至骨端有新鲜血液渗出,见到正常组织为止[7]。对有内固定滞留患者,是否清创时取出内固定有争议。目前大多数外科医生推荐去除所有内置物[3]。少数学者认为,暂时保留一段时间,待骨折愈合后再取出,内置物的保留能够保证机械稳定[4,8]。笔者认为,从控制感染角度考虑,最好取出内固定,防止病菌在内植物上附着导致术后感染复发,但对骨折3个月内骨折未愈合的患者,拆除内固定需要考虑骨折稳定性,有必要采用外固定如环形外固定支架固定。

3.3 载抗生素人工骨植骨的优缺点

关于骨髓炎治疗中抗生素的应用,全身应用抗生素4~6周治疗骨髓炎的方法已得到普遍的认可,但是骨髓炎时感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质包绕,外面覆盖增厚的骨膜和瘫痕化的肌肉皮下组织,抗生素很难到达局部。在合理全身使用抗菌药物的同时,笔者在对感染病灶彻底清创基础上,对骨缺损处局部应用载万古霉素硫酸钙人工骨作为药物缓释系统,具有4大优点[9]:①可以准确地在感染病灶投放较高浓度的抗生素药物;②可以在局部迅速达到峰值药物浓度;③用药总量及进入血液循环的药量少于全身用药,因而不会对全身重要脏器产生毒副作用;④可以直接作用于病变部位,病变局部缺血不影响疗效。但仍需注意的是载抗生素人工骨只能作为抗生素的载体,缺乏成骨作用,所以需要混合自体松质骨治疗骨缺损。如果缺损长度>4 cm,可以采用骨搬移技术,也可取得较好的疗效[10]。

3.4 显微外科皮瓣修复技术的重要性

胫骨创伤性骨髓炎常常合并有皮肤软组织缺损而难以处理,治疗中需充分运用各种皮瓣肌瓣,以及复合组织瓣转移等显微外科技术,显微外科技术在创伤性骨髓炎治疗中仍具有不可替代的作用。皮瓣移植利用软组织柔软的特性,使其能适应各种不规则的骨外露创面和腔隙表面,充分消灭死腔,在慢性骨髓炎的临床治疗中往往疗效更佳[11]。SELLEI等[12认为,软组织在治疗慢性骨髓炎中扮演着极其重要的角色,甚至是成功的关键。因此应用皮瓣移植等显微外科技术治疗慢性骨髓炎,已逐渐成为临床治疗慢性骨髓炎的主流[13]。笔者根据每例患者软组织缺损部位及缺损大小,采用不同的皮瓣或肌皮瓣覆盖,胫骨远端靠近踝部一般采用腓动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖。近年来随着穿支蒂螺旋桨和穿支皮瓣V-Y推进技术的应用[14,15],对该区域的软组织缺损修复不仅效果良好,而且外观也更精致,损伤更小。胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖。邻近皮瓣不能解决的采用游离皮瓣或肌皮瓣覆盖,笔者一般选择游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣[16]。

胫骨骨髓炎 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年—2010年收治28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 男18例, 女10例, 年龄29岁~65岁, 平均年龄 (35.6±2.3) 岁。其中右侧16例, 左侧12例。闭合性骨折6例, 内固定术后感染2例;开放性骨折22例, 内固定术后感染9例, 外固定术后感染5例。根据Gustilo-Anderson分类, 28例患者中, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为20例、6例和2例。

1.2 方法

(1) 所有患者均进行硬膜外麻醉或全身麻醉, 选择患肢病灶区的胫骨嵴外侧做纵形切口, 长度10 cm左右。 (2) 对于未穿破骨膜的脓肿, 在骨干上一开骨窗 (1 cm×4 cm) , 然后置管引流;对于软组织脓肿, 要将切口扩大, 彻底打开胫骨骨髓腔, 形成一条能放置引流管的长条形骨槽, 并彻底清除骨髓腔中的炎性组织和脓液。将硬化骨、死骨予以切除, 对骨折断端进行清理, 以保证断裂两端能对合。 (3) 使用双氧水和加入庆大霉素的生理盐水反复进行冲洗, 然后置管引流, 在骨缺损处进行植骨, 使骨缺损区具有松质骨填充和皮质骨支撑。使用羊肠线对筋膜、骨膜进行缝合。 (4) 使用外固定支架 (C形) 进行外固定, 对旋转畸形、骨折成角进行纠正, 并调整外固定支架, 使骨折面与支架保持紧密的接触。在必要情况下, 为有利加压, 还可对腓骨进行适当截除。 (5) 术后护理:所有患者均给予敏感抗生素。术后持续滴注引流9 d~13 d, 第1~2天由于渗血较多, 可加快滴注速度, 以后逐渐减慢。在患者伤口无炎症、体温恢复正常、引出液体透明清澈、伤口无渗出物时, 可将引流管拔除。术后12 h, 鼓励患者进行膝关节、踝关节的伸屈, 摄片观察骨折愈合情况, 通常情况下, 术后3个月~5个月, 就可将外固定支架拆除。

1.3 疗效判定标准

愈合:局部骨折愈合、全身症状消失, 经X线检查未发现死骨, 植骨愈合且随访2年无复发。复发:在治疗后, 前期症状再次发生, 有局部炎性渗出、窦道形成, 经X线检查发现死骨, 植骨未愈合。

2 结果

所有患者均随访2年~4年, 骨折愈合时间在3个月~5个月, 均为Ⅰ期愈合, 且无术后感染发生。26例患者下肢功能恢复正常;另外2例患者, 由于缺乏功能锻炼, 伴有不同程度的踝关节、膝关节僵硬, 但站、行、跑、跳均正常, 能从事体力劳动。

3 讨论

胫骨的血运差, 是人体中较易受伤的部位。随着交通的日益发达, 在交通事故中发生胫骨骨折的患者也越来越多。骨折不仅表现为多段或者粉碎性骨折, 还会伴随着不同程度的软组织损伤[2]。使用手术复位钢板内固定加石膏夹板外固定的传统治疗方法, 容易发生感染, 常会发生患处皮肤感染、坏死, 骨伤延迟愈合或不愈合的现象。对于下肢严重肿胀的患者进行手术治疗, 容易造成切口感染, 进而发生骨感染;另外, 治疗早期对病灶区组织清除的不彻底, 冲洗或消毒不彻底、及时, 也会造成感染。感染性骨不连是胫骨创伤的一种较为严重的并发症[3], 彻底清除病灶组织、摘除死骨是其基本治疗原则。

本组患者均经过了早期切口引流, 在感染无法控制的情况下, 去除其内固定材料, 在随后的3个月~6个月中, 仍有复发的慢性骨髓炎患者。针对本组患者, 采用了外固定支架加Ⅰ期植骨的治疗方法, 并在术后使用敏感抗生素以防止感染复发。对于骨髓炎骨不连的治疗, 外固定支架治疗比其他疗法更优越。传统治疗通常是去除内固定材料后, 采用牵引下闭式置管冲洗或者石膏外固定, 该方法的缺陷在于:伤口换药不方便, 断端稳定性差, 愈合时间长, 不利于功能锻炼, 患肢易发生肌肉萎缩、关节僵硬。外固定支架方法的优点主要有:创伤小, 易调整对位和断端加压, 拆除外固定无需麻醉, 不影响置管冲洗, 便于更换敷药, 便于进行早期功能锻炼, 防止骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬。因此, 对于胫骨骨折内固定术后感染的治疗, 外固定支架更为可取。

针对感染性骨折骨不愈合, 采用Ⅰ期植骨是最为有效的方法。通常在满足以下情况时, 可进行Ⅰ期植骨: (1) 局部软组织缺损、感染性骨不愈合、骨组织缺损≤4 cm; (2) 受骨区的软组织血液循环良好, 患肢运动及血运感觉良好; (3) 行病骨切除术后, 残存骨缺损的骨髓炎患者[4]。在充分引流的基础上, Ⅰ期植入松质骨以填充骨缺损。植入骨块可吸收营养, 并有利于血管长入, 进而改善血液循环, 增强抗感染力。皮质骨的植入, 能起到较好的支撑作用。髓内外植骨方法, 既有松质骨对缺损进行填充, 又有皮质骨进行支撑, 可使骨愈合率大为提高。

摘要：目的 观察胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接手术治疗的效果。方法 对我院2004年—2010年收治的28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 均在彻底清除病灶组织后, 进行Ⅰ期植骨, 再进行外固定加压治疗。治疗后, 对患者进行随访, 观察骨折愈合、功能恢复情况。结果 所有患者的骨折愈合时间在3个月5个月, 均为Ⅰ期愈合。26例患者下肢功能恢复正常, 2例患者有不同程度的踝关节、膝关节僵硬。结论治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接, 采用彻底清创、Ⅰ期植骨、加外固定的手术治疗, 能获得较好的治疗效果。

关键词：创伤性慢性骨髓炎,胫骨,骨不连接,清创,植骨

参考文献

[1]袁佃鹏.急性创伤性骨髓炎的临床诊断及治疗体会[J].医学信息, 2012, 25 (7) :288.

[2]杨洪佳.创伤性骨髓炎临床治疗[J].中国现代医生, 2013, 51 (12) :142-143.

[3]丁真奇, 高俊, 郭林新, 等.叩击式骨应力刺激仪治疗创伤性股骨骨髓炎后遗骨延迟愈合及骨不连[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (8) :635-637.

胫骨骨髓炎 篇4

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例30, 男23例, 女7例。年龄13～51岁。病因:血源性病灶骨髓炎13例, 外伤性17例。病程:3个月～21年。骨并发病:慢性肋骨、肱骨骨髓炎各1例, 腓骨多段骨折1例。局部情况:①血源性骨髓炎:无窦道者4例, 窦口及周围皮肤瘢痕化9例, 其中1例瘢痕25 cm×11 cm。硬化性骨髓炎散在脓腔及复发窦道3例;单一骨脓腔9例, 其中5例有大块死骨存留, 2例伴病理骨折;②外伤性骨髓炎:17例都有皮肤缺损, 骨裸露, 包括2例钢板外露, 2例踝关节外露, 伤口周围皮肤硬化, 皮下积脓, 皮肤缺损面积5 cm×3 cm～25 cm×10 cm, 裸露骨干枯、硬化, 部分表层坏死。骨折不连共16例, 其中粉碎骨折5例, 骨缺损4例, 缺损长度3～4.5 cm。全身情况尚佳。

1.2 治疗

①术前抗生素控制感染5～7 d;②病灶清除:切除贴骨和复发溃疡皮肤, 摘除死骨或碟形切除表层死骨及病灶壁瘢痕;1/1 000新洁而灭冲洗病灶并浸泡5～10 min。③根据以区部位、面积、深度和供区具体情况, 本组选用十种肌皮瓣直接或通过隧道转移覆盖创面;④肌皮瓣固定:首先缝合肌皮缘、肌膜与骨腔周围软组织缝合, 使肌皮瓣填入骨腔;⑤供区伤口由深到浅逐层缝合, 若肌肉松驰者10 cm宽的切口也可以直接缝合, 张力太大应植皮修复;⑥有骨缺损者可同时植骨;⑦术后置橡皮条引流可预防深部感染;⑧肌皮瓣表面置棉垫适当加压包扎, 以消灭死腔, 促进伤口愈合。无骨折者石膏托固定3周以免肌皮瓣滑动, 有骨折或植骨者管形石膏固定直到骨连接。术后继续抗生素治疗1～2周至体温正常。

1.3 结果

本组伤口一期愈合12例;表浅感染换药, 半个月内愈合14例;4例植骨者20～30 d 愈合。12例骨折不连者:2～3个月连接, 4例植骨者2～4个月融合。本组30例均得到随访。随访2～4.5年半, 平均30个月;伤口、骨折、植骨和骨髓炎均愈合良好, 无复发。

2 典型病例

2.1

例1 男, 19岁。左胫骨上中段血源性骨髓炎两年、2001年2月入院, 胫骨上中段皮肤缺损25 cm×7 cm, 大块死骨形成, 病理骨折。病灶清除后骨缺损4 cm, 植游离髂骨4.5 cm, 腓肠肌内侧头肌皮瓣填盖创面, 供区立接缝合。病灶内置塑料管, 注入氨苄青霉素0.25 gm/次, 3次/d;伤口1个月愈合, 植骨4个月融合两个月后患者跌伤, 植骨下端骨折, 又2个月骨折连接。18个月复查骨折愈合良好。随访39个月跑跳自如。

2.2

例2 女, 30岁。右胫骨下端开放性粉碎骨折7个月, 于2002年2月住院。皮肤缺损9 cm×5 cm, 胫骨下端粉碎骨折, 骨折片硬化。病灶清除取出死骨一片, 比目鱼肌逆行肌瓣转移充填腔隙, 即游离比目鱼肌近端, 保留来自胫后血管的下两支血供, 在内踝上5～7 cm逆转。肌面延期植断层皮片, 伤口半个月愈合, 2个月骨折连接。9个月骨折愈合良好, 趋于坏死的间质骨复活, 随访28个月无复发, 已参加农业劳动。

3讨论

3.1 胫骨慢性骨髓炎的诊断、特点及治疗

有伤口的骨感染超过6周者为慢性骨感染[1], 本组有伤口的26例均超过3个月, 无口的4例病程均超过8个月;诊断慢性骨髓炎应有X线、组织学依据或/和细菌培养阳性。本组30例的骨病变从X线片所见, 按Weiland[2]的分型:Ⅰ型2例, Ⅱ型10例, Ⅲ型18例;4例无伤口者属Ⅱ型, 手术发现之脓液培养均为金黄色葡萄球菌。本组26例曾经过两次以上手术, 2例分别为7次和10次。本组30例采用彻底清除病灶, 切除瘢痕组织, 转移轴型肌皮瓣填盖创面, 均愈合良好, 无复发。虽然例1植骨融合后因外伤再骨折, 当时折端骨已硬化, 髓腔封闭, 由于轴型肌皮瓣血供良好, 两个月后骨折端又连接。说明轴型肌皮瓣对控制慢性骨髓炎, 促进愈合, 确有特殊功效。

3.2 肌皮瓣转移的优点和设计

轴型肌皮瓣转移技术简单, 手术时间短, 而且转位的血管轴很少发生血管危象。本组无一例发生血管危象, 均一次手术成功。肌皮瓣设计:原则上选用受区附近肌皮瓣, 应最少影响供区功能及美观。一般胫骨上、中段, 选用腓肠肌内侧头肌皮瓣, 但该瓣下段缺乏肌组织。若是胫骨下段或内踝, 可视具体情况选用各种比目鱼肌瓣或腓肠肌内侧头逆行肌瓣, 肌面植断层皮片:若只需用皮瓣覆盖骨面, 可选用腓侧或胫后血管岛状皮瓣;小腿内外侧因特殊情况, 如瘢痕不宜作皮瓣, 可选用足背岛状皮瓣或肌皮瓣。本组30例根据受区的部位、面积、深度和供区具体情况选用多种肌皮瓣, 对胫骨各部位都能覆盖。很少有需要作显微组织移植者。作者在同期仅对胫骨慢性感染作了5例显微组织移植, 现在考虑其中有3例选用肌皮瓣转移覆盖即可。

3.3 植骨问题

本组中4例骨缺损均较短, 在5 cm以内, 故选用游离髂骨移植, 方法简单, 4例均成功。手术中彻底清除骨端瘢痕, 凿通髓腔, 将植骨嵌入髓腔内, 使之紧密接触, 等于加压融合;病灶内置管, 每日分次注入抗生素, 比持续滴注减少了护理和患者卧床时间, 且同样可以保持局部抗生素浓度, 由于局部血运充分改进, 且髂骨为松质骨, 新生血管容易伸入, 有利于骨愈合。一般两周拔管, 1个月左右伤口愈合, 3～4个月植骨融合。

关键词：轴型肌瓣,皮瓣,肌皮瓣,转移,胫骨慢性骨髓炎

参考文献

[1] May JW, et al.Microvasculrgr transfer of free tissue for closure of bone wounds of the edstal lower extremity.New Eng J Med 2001, 306:253.

胫骨骨髓炎 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院接受治疗的50例急性胫骨创伤性骨髓炎患者, 其中男32例, 女18例, 年龄在30~54岁之间, 平均年龄为41.9岁, 这些患者当中开放性骨折内固定术后受到感染的有27例, 闭合性骨折内固定术后受到感染的有23例。其中有金黄色葡萄球菌细菌培养的有26例, 肠杆菌6例, 铜绿假单细胞菌的有9例, 其余的为其他培养细菌。

1.2 治疗方法

由于急性胫骨创伤性骨髓炎患者在临床上会有局部疼痛和红肿的现象, 创面上还会出现不少分泌物, 是皮肤坏死和缺损所致。因此可以依照通过细菌培养得出的药敏结果, 在为患者进行手术治疗前的2~5 d中再次进行细菌培养的病理性检查。采用5 000 m L的生理盐水将坏死组织被清除的部位清洗干净, 然后放置于负压治疗的引流海绵装置中, 将其与抗压力引流管以及负压瓶相连接, 将负压力控制在60~70 k Pa, 也可以选择中央的持续吸引, 填入海绵并将其边缘缝合。为患者进行5 d~1周的持续负压治疗以后, 还要继续清创。由创面的具体情况来选择负压治疗的数量和抗生素的填充使用情况。最后用植皮、植骨等方式将创面闭合继续治疗[1]。

1.3 疗效评定标准

痊愈:全身及局部症状消失、X线片显示病变已修复或稳定;好转:全身及局部症状体征好转, X线片显示病变未继续发展;未愈:全身及局部症状体征并没有得到改善, X线片显示病变继续扩散。

2 结果

在接收的50例患者中, 有14例患者是直接缝合创面, 19例患者通过植皮等方式转移, 有8例患者在后续的治疗中使用了抗生素进行灌洗, 9例患者填充了万古霉素硫酸钙骨水泥。50例患者中有48例患者病情得到了控制, 骨折部分愈合, 有18例患者是采用自体骨进行植骨, 有21例患者通过截骨技术治愈, 2例患者伴有骨筋膜综合症, 该院对其进行了负压治疗, 创面情况有所好转, 但是由于局部有皮肤坏死的情况出现, 最终只能选择对其进行截肢手术。该院对所有患者的病情进行了1年的随访, 都没有出现复发情况。

3 讨论

在所有的骨髓炎患者当中, 创伤性骨髓炎占据了一半[2], 而且每年呈现逐渐上升的趋势, 大多数的创伤性骨髓炎患者的治疗都比较困难[3]。这些患者在早期会由于血管破坏或者发生阻塞, 致使局部供血比较少, 导致骨头组织坏死, 脓液产生, 会引起很多细菌的繁殖, 加重了组织坏死的程度并不断恶性循环[4], 这种感染的控制给治疗带来了很大的难题。利用负压封闭引流技术抗感染, 通过封闭其创面使得外界与引流区相隔离, 预防创面以及交叉感染, 再经过持续的负压将创面上的分泌物清除, 使得组织之间的压力逐渐降低, 水肿状况减轻, 毛细血管的流量增加, 细胞聚集, 并不断提高局部抗生素的浓度, 将弥散开来的距离缩小, 加强组织以及毛细血管的不断增生。还可以有效提高其抗感染的能力, 覆盖裸露组织以及之间产生的空隙, 有效缩小了创面[5]。而在该院对患者的治疗中, 在负压封闭引流技术下采用了直接缝合创面 (14例) 、植皮 (19例) 等方式, 或是采用抗生素进行灌洗 (8例) 、填充万古霉素硫酸钙骨水泥 (9例) 控制患者的病情, 因此可以看出, 采用负压封闭引流技术来治疗急性创伤性骨髓炎, 具有针对性的疗效。

但是, 负压封闭引流技术无法全部取代清创, 针对大部分的大面积死骨患者来说, 治疗时间越长, 一些死骨附近极有可能出现由周边向中间蔓延的肉芽组织, 需要分次来清理, 在残留的骨面上每隔1 cm钻孔。对急性胫骨创伤性骨髓炎患者的治疗的难度还包括钢板的固定物, 有些专家认为拆除内固定[6], 做好对骨折的临床稳定工作, 等到控制了感染以后才进行骨不连的治疗。还有一些专家觉得只有在内固定出现断裂或是松动的时候才允许稳定, 否则不需要被拆除。而大多数的患者都会出现内固定物外露的情况, 这会给创面带来污染的隐患, 还可能增加软组织进行重建的难度。综上, 胫骨的骨髓炎患者治疗相对复杂, 如果没有能够对骨折维持稳定, 则可以尝试一期的拆除, 再根据患者病情的实际情况在外部进行固定或者是牵引跟骨, 这有利于治疗难度减轻, 还有利于软组织的重建[7]。

随着临床上对负压封闭引流技术的大量引进和采用, 其覆盖的范围也越来越广。有相关数据显示, 这种技术可以将感染率由原来的80%下降到0[8]。如果患者是急性的开放性创面损伤, 可采用这种技术能够达到最佳治疗效果。但是目前针对负压封闭引流技术在急诊创伤的领域中应用还没有比较系统的临床分析资料, 因此建议在今后的应用中需要制定个体化的治疗方案, 采用多元化治疗的方法, 加以辅助治疗, 而在此期间不断加大对负压封闭引流技术的实践和研究, 使其更大程度更大作用的应用于临床上, 并能够取得最佳的治疗效果。

参考文献

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[4]邓玉兰.负压引流技术治疗胫骨慢性骨髓炎的临床疗效观察[J].西南军医, 2011, 12 (2) :257-258.

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[7]谭延斌, 李杭, 潘志军.负压封闭引流技术治疗急性胫骨创伤性骨髓炎临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志, 2012, 12 (17) :308-309.

胫骨骨髓炎 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20 例, 男13 例, 女7 例;年龄9～82 岁, 平均42 岁。受伤原因:车祸伤12 例, 高处坠落伤4 例, 重物压伤3 例, 其他 (无外伤) 1 例。原始病因:开放性骨折内固定感染致骨髓炎12 例, 闭合性骨折内固定感染致骨髓炎7 例, 血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎者1 例, 。病程最短6个月, 最长11年。入院时有内固定材料11 例, 内固定材料已取出8 例, 非手术1 例。20 例均行脓液细菌培养及药物敏感试验, 金黄色葡萄球菌7 例, 铜绿假单胞杆菌5 例, 表面葡萄球菌3 例, 溶血性链球菌2 例, 混合感染3 例。20 例患者均对阿米卡星、万古霉素敏感, 选择性头孢类药物敏感。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

检查病人一般情况, 有无内科合并症, 抗生素在取完标本后足量应用。所有病例均行术前病灶细菌培养加药敏试验, 选用敏感抗生素术前抗感染治疗2周余, 纠正贫血, 增强抵抗力, 创口换药, 保持窦口通畅。

1.2.2 手术方法

a) 手术应在充气止血带下进行, 先行病灶清除, 选择便于清除病灶和软组织条件较好的部位作切口, 有窦道先切除窦道, 显露骨感染区域, 有内固定材料的一并取出, 不留异物。在适当的骨皮质上钻孔, 造成窗形, 用骨刀去除开窗的骨块, 将整个骨髓腔敞开, 清除炎性肉芽组织、脓液及游离死骨。如硬化骨封闭了两端的髓腔, 咬除骨折断端硬化骨, 打通髓腔。清除病灶后, 反复以3%双氧水、0.1%。新洁尔灭浸泡冲洗, 盐水冲洗后, 再用碘伏溶液局部浸泡5 min, 生理盐水+庆大霉素溶液冲洗。然后修复处理创面。b) 切取腓肠肌肌皮瓣, 以备充填清创后所留腔隙。常采用腓肠肌内侧头肌皮瓣, 既可填充骨腔, 又可覆盖皮肤。c) 制备人工骨珠链。将相应量的敏感抗生素粉剂和骨水泥混合搅拌, 浓度到能捏住即可, 再制成小药片状颗粒。切取自体髂骨条, 将自体髂骨条及含敏感抗生素人工颗粒骨骨腔内置入, 以带蒂肌瓣皮下翻转充填胫骨骨腔, 一期严密缝合伤口。供皮区的缺损, 植以全厚皮, 一次消灭创面。d) 如有骨缺损不稳定可使用外固定架, 根据病人骨缺损情况术中需固定的患者, 可选择合适的外固定方式固定骨折, 本组单臂外固定支架固定8 例, 石膏托固定5 例。

1.2.3 术后处理

术后2～3 d引流量明显减少后拔除引流管, 选用敏感抗生素静脉给药2周余, 再口服抗生素1～2周。伤口2周拆线。

2 结果

本组20 例随访最少1年, 最长5年, 近期及远期效果良好, 仅2 例胫骨骨髓炎分泌物存在时间较长, 换药治愈, 并证实其复发系病灶清除不彻底, 髓腔残留小死骨所致。

3 讨论

慢性胫骨骨髓炎是骨科常见难治病之一。造成胫骨骨髓炎的原因多为:a) 开放性骨折伤口严重污染, 早期清创不彻底;b) 术后用药不合理、不及时, 其中有药品对致病菌不敏感或药量不足, 用药时间不够长。c) 骨折术后血肿引流不彻底, 抵抗力低下时血肿细菌繁殖大量生长。d) 开放性骨折后软组织缺损骨外露造成感染等。当新形成的骨壳及纤维组织将感染的组织及死骨包起来之后, 临床暂时会得到缓解, 但在适当条件下又会发生炎症, 这些病变周而复始地发展下去, 长期不愈合就形成窦道, 演变成慢性骨髓炎。表现为骨内有空洞、骨质硬化、死骨、炎性肉芽组织和脓液, 骨外有窦道及瘢痕化增生。使本病时发时愈, 迁延日久, 反复发作, 使身体免疫力及抗生药物难以到达局部, 为致病菌潜伏和繁殖提供了良好的外环境, 产生耐药菌群, 且常为多种细菌混合感染。只有对慢性胫骨骨髓炎病灶周围缺血的软组织, 死骨、硬化骨进行彻底的切除, 再通骨髓腔, 才能为全身免疫力及抗菌药物发挥作用创造条件。治疗的关键在于彻底清除病灶, 同时改善局部血液循环, 提高抗菌效能, 促进骨与软组织的修复, 而清创后常留下大的死腔, 需要进行适当的骨与软组织缺损重建, 以防止感染复发和大块骨缺失造成的不稳定[1]。

本院采用的含抗生素珠粒骨置入加肌瓣填塞治疗方法是:使用含敏感抗生素珠粒骨加自体松质骨作植骨的填充剂, 能在局部组织持续释放较高的敏感抗生素浓度, 具有局部抗生素浓度高而血清浓度很低, 全身毒性亦较低的优点, 可避免毒副作用的发生[2], 还能为彻底清创后填充骨腔植骨提供了条件。自体松质骨成骨潜力大, 存活时间长, 能直接提供活的骨细胞, 同时松质骨内存在基质干细胞, 具有很强的分裂增殖能力和多分化潜能, 可发挥其诱导成骨和骨传导功能。植骨量必须充分, 局部不留死腔。采用局部肌瓣填塞骨腔可带入血运及抗生素, 既可填塞骨腔, 又能一期将伤口闭合, 覆盖皮肤, 易于愈合[3]。彻底清创是根除感染的重要措施, 术中需彻底清除骨折端的瘢痕组织、死骨、硬化骨等, 并打通髓腔, 同时取出内固定物是手术成功的条件之一。外固定架固定骨折, 它能有效维持骨折的复位, 对软组织损伤较小, 利于换药及观察伤口肉芽组织生长情况, 而且不影响功能锻炼。

参考文献

[1]Canale ST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧译.济南:山东科学技术出版社, 2001:578-580.

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胫骨骨髓炎 篇7

关键词：病灶清除,持续负压封闭式引流,胫骨慢性骨髓炎

慢性骨髓炎是一种顽固性疾病, 具有诊断容易但治疗难度大等特点, 对患者预后及生活质量影响较大。胫骨慢性骨髓炎发生率在所有骨髓炎病例中发病率较为突出, 临床多以病灶清除与持续灌洗引流等方案完成治疗, 但存在引流不畅、导管阻塞、不愈合等情况, 与患者疗效提升不利。持续负压封闭式引流术 (VSD) 作为临床治疗大面积皮肤撕脱伤、缺损等疾病的常见术式, 应用于胫骨慢性骨髓炎的研究报道较为稀少。本次研究为探讨病灶清除配合VSD对胫骨慢性骨髓炎的临床疗效及预后影响, 选取胫骨慢性骨髓炎患者35例为研究对象, 现报告如下。

资料与方法

2008年2月-2013年6月收治胫骨慢性骨髓炎患者35例, 均通过局部病灶检查及MRI检查确诊[1]。其中男21例, 女14例;年龄22~68岁, 平均 (40.7±3.3) 岁;中位病程 (2.9±0.4) 年;既有外伤性骨损伤史17例, 局部感染史18例;细菌培养:金葡菌23例, 绿脓杆菌6例, 产气杆菌2例, 溶血性链球菌4例。根据入院时间分成持续负压封闭式引流术组 (A组, n=19) 和传统对照组 (B组, n=16) 两组, 在一般资料对比上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

纳入标准: (1) 符合胫骨慢性骨髓炎相关诊断标准及临床表现者; (2) 签署知情同意书者。

排除标准: (1) 相关手术禁忌证者; (2) 中途退出治疗或随访期失联者; (3) 治疗依从性及耐受性不足者; (4) 合并严重脏器疾病或恶性肿瘤者。

治疗方法:B组予以病灶清除联合传统灌洗引流方案: (1) 术前准备:行常规实验室、影像学检查及窦道造影术, 确定病灶具体位置, 掌握基本信息;给予细菌培养及药敏实验, 选择药敏性较强的抗菌药物治疗7 d; (2) 病灶清除:沿着病侧胫骨长轴使用骨钻钻取孔距5 mm、行距25%骨干直径、深度略深于髓腔中心的2~3排孔, 暴露髓腔后清除病变组织;于创口处清洗2~3次后杀菌止血; (3) 传统灌洗引流:取内径8 mm的硅胶管, 将一侧端口剪切为斜面并开5个侧孔, 平行反向置入清创后的骨腔内, 引出后固定, 缝合手术切口, 灌注引流时间4周。A组予以病灶清除联合VSD方案: (1) 术前准备及病灶清除步骤同B组一致; (2) VSD:于清创后的骨髓腔内填充VSD泡沫, 将引流管系膜法引出, 连接负压引流瓶;调节负压吸引压力0.06 k Pa;4 d行1次敏感抗生素冲洗, 持续负压封闭式引流3周, 待引流液无脓性分泌物且肉芽新鲜时行2期手术。

评估标准: (1) 治愈标准[2]:无红肿、压痛、渗出;全身无发热及其他中毒症状;无新增死骨、死腔、包壳及脓性分泌物等。 (2) 观察指标:术后行为期12个月的随访, 对比对两组患者治愈率、复发率及相关并发症发生率等, 记录其各项治疗指标差异情况。

统计学方法:应用统计学软件SPSS17.0分析数据, 计量资料 (±s) 行t检验, 计数资料 (%) 行χ2值检验, 以P<0.05为对比差异有统计学意义。

结果

治疗治标对比情况分析:两组患者手术时间及总治疗费用对比差异无统计学意义 (P>0.05) ;A组住院时间 (29.4±3.8) d, 低于B组 (41.5±4.8) d, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

预后情况对比分析:治疗途中, A组均无一例出现引流管阻塞及脱管情况发生, B组发生率则分别为31.3%和18.8%, 明显高于A组 (P<0.05) ;治疗后A组治愈19例 (100.0%) , 明显高于B组的10例 (62.5%) , 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;在术后为其12个月的随访途中, A组复发0例, 复发率低于B组的37.5% (P<0.05) , 见表2。

讨论

本次研究为探讨病灶清除配合VSD对胫骨慢性骨髓炎的临床疗效及预后影响, 选取患者35例为受试对象, 发现该治疗方案具有恢复期短、创口愈合快等优势, 对患者预后质量的提升等意义重大。陆晓生等研究者也在其报告中得到类似结论[3]。此外, 本研究还针对两种治疗方案远期疗效进行探讨, 发现予以VSD方案的A组患者治愈率可达到100.0%, 且几乎无患者于治疗中出现引流管阻塞、脱管等情况发生, 随访1年内也无复发病例出现, 远期疗效显著, 明显优于传统灌注引流方案。这一结论说明, 将VSD用于胫骨慢性骨髓炎的临床治疗中, 安全性、治愈率等均高于传统引流方案, 可有效降低患者复发风险, 对其术后生活质量的提升等具有积极影响。常炳营等研究者也对上述言论予以支持[4], 其还指出认为, VSD技术除对慢性骨髓炎疗效突出, 对体表化脓性感染、溃疡、褥疮、骨筋膜室综合征、陈旧性血肿或积液等同样具有显著疗效。本研究因仅针对胫骨慢性骨髓炎进行分析, 对于这一论述的准确性还需进一步扩大样本容量后展开全面讨论。

参考文献

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