胫骨平台后内侧骨折

胫骨平台后内侧骨折（共7篇）

胫骨平台后内侧骨折 篇1

涉及胫骨平台后内侧的骨折属于少见的高能量损伤, 若处理不当, 将会引起严重的并发症。目前国内外尚无完整统一的治疗方案。我院从2004年1月至2008年6月共治疗此类患者10 例, 现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性6 例, 女性4 例;年龄24～62 岁。致伤原因:车祸致伤5 例, 摔倒致伤5 例。据罗从风等[1]的胫骨平台骨折的三柱分型 (见图1) :双柱骨折8 例 (其中外侧柱+后侧柱5 例, 内侧柱+后侧柱3 例) , 三柱骨折2 例, 均为涉及后内侧平台的新鲜闭合性骨折, 无血管神经损伤。

1.2 术前准备

所有患者均行X线平片, CT扫描及二维、三维图像重建, 明确骨折形态的详细情况, 评估软组织状况。同时予以跟骨牵引, 消肿止痛等治疗, 完善各项术前检查。

1.3 手术方法

本组患者采用硬膜外麻醉, 术前半小时静脉滴注抗生素。先取俯卧位, 屈膝20°～30°, 采用后内侧倒“L”形切口。切口自窝横纹下1～2 cm沿腓肠肌内侧头弯至远端, 切开皮肤、皮下组织后, 向两侧筋膜下游离皮瓣, 注意保护隐神经, 显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头, 向外牵开腓肠肌内侧头并保护动脉及胫神经, 向内牵开半腱肌腱, 显露半膜肌在后关节囊上的附着, 自关节线向下切开半膜肌附着, 骨膜下剥离, 沿关节线切开后关节囊, 向上牵开内侧半月板后角, 可显露胫骨后髁的关节面。如需显露后外侧平台或向远端延伸, 可将肌及比目鱼肌从平台后方作骨膜下钝性剥离并以 Hoffman拉钩等将其掀向外侧, 纵向切开关节囊并剥离部分比目鱼肌起点即可显露出后侧平台及胫骨近端后侧面。然后暴露关节面, 观察其是否平整, 若有塌陷则通过骨折间隙或开小的骨窗用顶棒等复位, 空腔处植骨, 骨折复位满意后用3.5 mm直径螺钉的有限接触加压钢板支撑内固定。必要时再通过前外侧或前内侧髌旁切口切开皮肤、皮下组织后分离肌肉起点, 显露胫骨外、内侧髁, 同样方法复位后, 放置高尔夫型钢板内固定。

本组1 例三柱骨折, 予以前外侧+前内侧切口复位, 前侧双钢板+拉力螺钉内固定。4 例双柱骨折予以前外侧+后内侧切口复位, 前外、后内侧双钢板内固定。2 例双柱骨折予以前内侧+后内侧切口复位, 内侧双钢板内固定。2 例双柱骨折予以前外侧+后内侧切口复位, 前外、后内、后外侧三钢板内固定。1 例三柱骨折予以前外侧+前内侧+后内侧切口复位, 前外、前内、后内侧三钢板内固定 (见图2) 。

1.4 术后处理

术后72 h拔出引流管, 常规抗感染, 消肿等治疗。术后第3天起 (严重粉碎骨折术后1周起) 行合适功能锻炼。

2 结 果

本组患者全部得到随访, 时间12～26个月, 平均 (18.81±0.31) 个月。1 例通过前外侧和前内侧切口复位, 前侧双钢板+拉力螺钉内固定病例术后半年内出现后内侧平台劈裂骨折塌陷移位, 其余骨折均于15周内愈合, 术后12个月通过AKSS (American Knee Society Score美国膝关节协会评分 ) [2]膝评分92分 (70～97分) 和功能评分93分 (69～98分) , 优良率均达到80%。测量术后3个月与12个月平台内翻角及平台后倾角度数, 通过SPSS11.0软件统计P>0.05 (见表1) 无显著差异。本组无感染, 血管神经损伤等并发症。

典型病例:女性, 45 岁双柱骨折 (外侧柱+后侧柱) , 后内侧倒“L”形切口+前外侧切口, 前外、后内、后外侧三钢板内固定, 术前、术后的影像学资料 (见图3～4) 。

3 讨 论

胫骨平台后内侧骨折通常是膝关节屈曲内翻, 股骨髁撞击胫骨平台后内侧, 由强大外力造成胫骨平台后内侧骨损伤。大部分骨折为后侧冠状面劈裂或伴有塌陷。生物力学实验证实, 内侧平台受到负载后的塌陷远比外侧明显。人站立或行走时, 内侧平台承受大部分的膝关节应力, 容易导致骨折的继发移位, 使得对固定的稳定性要求较高。单纯前内侧入路不仅很难显露后内髁, 而且通过拉力螺钉进行固定的骨折稳定性主要依靠其水平面压力, 由于膝关节屈曲时平台后侧所受剪切力很大, 拉力螺钉很难维持骨块稳定。本组1 例通过前外侧和前内侧切口复位, 前侧双钢板+拉力螺钉内固定病例, 术后半年后内侧平台骨折发生塌陷移位, 就是因为内固定缺乏足够的力学稳定性造成的。

Higgins 等[3]研究发现, 胫骨平台双髁骨折伴有后内侧骨折块的发生率较高, 涉及关节面, 移位不稳定骨折需通过后内侧切口, 直视下复位内固定能取得良好的效果。Weil等[4]认为, 后内侧切口加用抗滑钢板是解决涉及内后侧骨块的复杂胫骨平台双髁骨折的有效方法。本组9 例通过改良的后内侧倒“L”形切口可以使胫骨后内髁充分显露, 上提内侧半月板后角可以直视后内髁关节面, 切开比目鱼肌、肌起点从平台后方作骨膜下钝性剥离并以 Hoffman 拉钩等将其掀向外侧, 可显露出后侧平台及胫骨近段后侧面, 同时又避免损伤动脉和胫神经, 能在直视下复位骨折及关节面。使用3.5 mm直径螺钉的有限接触加压钢板固定平台后髁, 生物力学研究证实大型内固定系统与小型内固定系统在整体抗负荷能力上没有显著性差异, 但小型内固定系统局部抗压缩要比大型内固定系统强[5], 所以对固定后内侧“关键骨块”效果理想。本组9 例联合后内侧入路复位内固定手术病人术后均没有出现关节面明显塌陷和骨折块移位。

由于使用联合切口所以对软组织情况要特别重视, 稍有疏忽整个手术治疗将前功尽弃。有人主张[6], 在伤后48 h内手术效果良好。但对于局部软组织肿胀明显, 且出现张力性水疱者, 经验原则是:选择皮肤出现皱纹时手术, 并注意两切口间皮肤桥尽量大于7 cm。Howard等[7]报道其46 例手术中有41 例两切口间皮肤桥小于7 cm, 最少仅5 cm, 结果只有1 例切口感染, 他认为只要悉心保护软组织就可以避免并发症。我们术前对每例患者软组织情况都进行评估, 同时予以跟骨牵引, 围手术期消肿对症治疗, 术中两切口间皮肤桥保持6 cm以上, 减少大范围剥离皮瓣, 有限切开, 应用间接复位技术微创手术等措施最大限度地保护软组织, 本组无一例术后切口感染, 皮瓣坏死。

近年来, 胫骨后倾角在生物力学重要意义逐渐引起重视, 它能维持膝关节前后交叉韧带的张力, 使股骨髁在膝关节屈伸运动时能正常的滑动及滚动, 利于膝关节的屈曲, 如胫骨后倾角过大, 易出现膝关节伸直障碍, 过小则屈膝受限或膝伸直时不稳。Chiu等[8]研究认为, 内侧平台后倾角与胫骨平台后倾角密切相关。所以我们认为, 涉及胫骨平台后内侧有移位的骨折应行切开复位内固定术, 解剖复位平整关节面, 恢复后倾角。同时术中还应注意以下情况:如复位、固定不佳, 植骨量不足则会引起关节面塌陷;植骨过多, 螺钉拧得过紧等引起关节面阶梯状隆起, 这些都将直接影响胫骨后倾角, 进而引起膝关节功能障碍。本组术后采用AKSS评分同时又通过测量术后3个月与12个月平台后倾角的度数 (P>0.05无显著差异) , 结果说明涉及胫骨平台后内侧的骨折通过改良的后内侧倒“L”形切口联合前侧切口, 准确复位, 选择合适内固定手术的疗效优良。

摘要：目的 探讨手术治疗涉及胫骨平台后内侧骨折的疗效。方法 回顾性分析我院从2004年1月至2008年6月收治的10例涉及胫骨平台后内侧骨折患者的手术入路 (通过改良的后内侧倒“L”形切口联合前侧切口) , 内固定方式和术后临床疗效。结果 所有病例均获得随访, 时间12～26个月, 平均18个月。1例病例术后半年内出现内后侧平台劈裂骨折塌陷移位, 其余骨折均于15周内愈合。术后12个月通过AKSS评分评估优良率均达到80%, 测量术后3个月与12个月平台内翻角及平台后倾角度数无显著差异 (P>0.05) 。结论 通过改良的后内侧倒“L”形切口联合前侧切口, 准确复位, 选择合适内固定的手术疗效优良。

关键词：胫骨平台骨折,后内侧骨折,内固定术

参考文献

[1]罗从风, 胡承方, 高洪等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 3:201-205.

[2]张国宁, 王友.膝关节评分标准的评估[J].中华外科杂志, 2006, 8 (16) :1141-1143.

[3]Higgins TF, Kemper D, Klatt J.Incidence and mor-phology of the posteromedial fragment in bicondylartibial plateau fractures[J].Orthop Trauma, 2009, 23 (1) :45-51.

[4]Weil YA, Gardner MJ, Boraiah S, et al.Posteromedi-al supine approach for reduction and fixation of medi-al and bicondylar tibial plateau fractures[J].OrthopTrauma, 2008, 22 (5) :357-362.

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[8]Chiu KY, Zhang SD, Zhang GH.Posterior slope oftibial plateau in Chinese[J].Anhroplasty, 2000, 15 (2) :224-227.

胫骨平台后内侧骨折 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折患者, 男29例, 女21例, 年龄20~45岁, 平均 (32.3±1.5) 岁。MooreⅠ型骨折17例, MooreⅡ型骨折33例;骨折部位为左侧者28例, 右侧者22例。病例采集标准如下:患者有外伤史, 临床症状、体征及X线提示符合胫骨平台后内侧骨折表现。全部患者均为非开放性骨折, 排除合并重要血管及神经的损伤, 无合并其他部位骨折。将患者按照手术入路分为两组, 27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。两组患者年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1试验组

术前检查提示患者无相关手术或麻醉禁忌证, 完善术前用药或其他准备。送进手术室麻醉成功后摆好手术体位, 一般患者取仰卧位, 患肢屈膝约20°, 选择内侧入路单切口, 作大小合适的切口便于术野的暴露, 注意避免伤及相关肌腱、神经和大血管, 充分暴露好骨折处后将断端对位、对线复位, 并采取合适的固定装置固定好, 若有韧带或者半月板损伤应及时缝合修复, 然后彻底冲洗患处, 避免血液或其他物质滞留引起关节炎症而影响其功能。依据病情需要使用抗生素抗感染和促进骨愈合的药物, 加置引流管应适时拔除, 按时进行关节功能锻炼, 定期行骨折部X线检查, 观察骨折修复情况。避免肌体过早负重而影响骨折愈合。观察并记录患者手术所需时间、住院时间, 注意跟踪患者骨折愈合所需时间和并发症出现情况。

1.2.2对照组

完善相关术前准备, 行外科手术治疗, 术中选用后侧入路术式, 充分暴露好术野后骨折复位并选用合适装置进行固定, 如果有韧带或者半月板损伤应缝合修复, 彻底冲洗干净。术后相关处理同试验组, 跟踪记录各项指标与试验组相同。

1.3 观察指标及评价标准

(1) 手术时间:手术开始到手术结束所需时间; (2) 住院时间:患者入院到出院的时间; (3) 骨折愈合所需时间:骨折断端复位固定成功到患部复合骨折愈合标准的时间; (4) 出现并发症例数及并发症的发生率[5]。

骨折愈合标准为:骨折局部压痛、纵向叩击痛消失;骨折局部无异常活动;骨折处X线可见连续性骨痂, 骨折线模糊[6]。常见并发症为:深部感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。试验组有1例 (3.7%) 出现并发症, 对照组有4例 (17.4%) 出现并发症, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

3 讨论

胫骨平台后内侧骨折是由于外力作用使股骨髁撞击平台后内侧而引起, 一般为垂直方向或内翻、外翻的应力所致, 这些高能量的损害, 容易引起周围软组织肿胀而导致创伤性关节炎[7,8], 骨折发生时膝关节一般处于屈曲位或半屈曲位[9]。患处正位X线片一般不易发现其位于骨部冠状面的骨折线, 侧位片或CT有助于诊断。胫骨平台后内侧骨折线偏后, 偶尔合并外侧平台骨折有塌陷, 传统胫骨骨折选用的的前侧入路切口比较局限, 不易于暴露平台后内侧骨折处, 手术过程中不易操作, 也不易将骨折断端行有效的复位和固定, 因此近几年多选用后侧入路, 此术式有助于暴露骨折处, 利于断端的复位[10]。但目前缺乏完善的后位固定装置, 术后固定处容易出现松动而骨折的愈合甚至引起已初期形成的骨痂断裂, 引起骨折部位发生异常活动、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等并发症, 术后总体治疗效果欠佳。选用内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术方案既能使术野暴露满意, 便于骨折断端的准确对线、对位和手术过程中的止血等操作, 同时有利于骨折断端的完善固定, 可修复内侧半月板损伤及副韧带损伤, 防止移位和再骨折的出现[11,12]。

本研究经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折, 手术时间 (120.5±14.9) min, 骨折愈合时间 (14.3±1.4) 周, 住院时间 (23.6±3.5) d, 后侧入路术式手术时间 (146.7±17.7) min, 骨折愈合时间 (16.9±2.3) 周, 住院时间 (30.3±4.6) d。数据显示, 内侧入路单切口术式的手术时间较后侧入路术式短, 主要原因是此入路术野暴露较好, 便于手术操作而节省时间。手术时间较短可减少医疗耗费和降低麻醉药物用量, 增加手术的安全性。内侧入路切口治疗胫骨平台后内侧骨折能保障骨折断端能完善地复位和固定, 使患者恢复较快, 同时也降低了并发症的发生率, 预后较好。

综上所述, 各项观察指标结果均可证明经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在胫骨平台后内侧骨折临床治疗中推广使用。

摘要：目的:探讨胫骨平台后内侧骨折使用经内侧入路单切口手术治疗的疗效。方法:选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折外科治疗患者, 按照手术入路分为两组, 其中27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。回顾性分析所有病例治疗过程及病情变化, 采集并分析相关观察数据得出结果。结果:试验组的住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组明显缩短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且试验组和对照组的并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在临床治疗中推广使用。

胫骨平台后内侧骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2010年1月~2012年2月我院骨科收入的胫骨平台后侧骨折的患者30例为研究对象, 男21例, 女9例, 年龄34~75 (42.6±10.2) 岁。后侧柱骨折16例, 后侧柱及内侧柱骨折8例, 后侧柱及外侧柱骨折4例, 三柱骨折2例。均根据X线片、CT断层扫描或三维CT重建等影像学检查确诊。

1.2 手术方法[3]

患者俯卧或漂浮体位于可透X线骨科手术床上, 麻醉成功后从腘窝横纹外侧端沿横纹走向内侧, 达腓肠肌内侧头的内缘后弯向远侧, 做“L”形手术标记并切开, 均采用内后侧切口。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 显露半膜肌腱、腓肠肌内侧头, 避开血管与胫神经, 剥离骨膜, 显露胫骨平台后内侧及后侧。如为后外侧骨折, 则继续剥离, 显露胫骨平台后外侧。合并后内侧骨折者, 则先予以后内侧解剖复位, 予以加压钢板或重建钢板固定;合并内侧柱和 (或) 外侧柱者, 取外侧入路和/或正中入路, 充分显露胫骨平台骨折, 将塌陷骨块复位, 骨缺损处植骨填充, 取合适钢板内固定, C臂X线机确认各项操作无误后, 缝合切口。

1.3 疗效评价[4]

膝关节复位情况根据De Coster等的复位情况评价指标, 优:解剖复位, 关节面无台阶及塌陷;良:台阶或塌陷<2mm;中:台阶或塌陷为2~5mm;差:台阶或塌陷>5mm。膝关节功能评定根据Hohl的评定指标:优:90分以上;良:80~89分;中:60~79分;差:60分以下。

2 结果

30例患者治疗后骨折均愈合良好, 膝关节复位情况:优13例, 良11例, 中4例, 差2例, 优良率80.0%。膝关节功能评定:优14例, 良11例, 中4例, 差1例, 优良率83.3%。术后有2例出现膝关节伸屈活动明显受限, 但经康复科康复锻炼后改善, 现情况良好。

3 讨论

胫骨平台骨折是典型的关节内骨折, 后侧骨折常见, 由于常伴关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤, 若诊断遗漏或处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题, 导致关节功能的障碍[5]。其预后对膝关节功能的恢复也有很大影响。因此, 选择合适的手术方法治疗胫骨平台后侧骨折一直是膝关节创伤外科中的重要课题。

改良后的膝关节后内侧入路治疗具有暴露直接、损伤小、安全性高、并发症少的优点, 能够对胫骨平台后侧骨折进行良好复位和有效固定, 显著提高膝关节复位及功能评定的优良率, 本次研究中30例患者膝关节复位优良率达80.0%, 膝关节功能评定优良率达83.3%, 尽管术后有2例出现膝关节伸屈活动明显受限, 但经康复科康复锻炼后改善, 现情况良好。研究表明, 改良后的膝关节后内侧入路治疗是治疗胫骨平台后侧骨折有效径路, 若配合恰当的康复锻炼可取得满意的临床疗效, 值得临床推广。

摘要：研究改良膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的疗效。随机选取胫骨平台后侧骨折患者30例作为研究对象, 对其采用改良膝关节后侧入路治疗, 对其骨折愈合情况随访524个月。30例患者治疗后骨折均愈合良好, 膝关节复位优良率达80.0%, 膝关节功能评定优良率达83.3%。术后2例出现膝关节伸屈活动明显受限, 但经康复科康复锻炼后改善, 现情况良好。采用改良膝关节后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折可对胫骨平台后侧骨折进行良好复位和有效固定, 加速骨折的愈合, 显著改善膝关节功能, 且有暴露直接、损伤小、安全性高、并发症少的优点, 配合恰当的康复锻炼可取得满意的临床疗效, 值得临床推广。

关键词：胫骨骨折,后侧,改良,膝关节,后内侧

参考文献

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胫骨平台后内侧骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者, 其中男27例, 女9例;年龄19岁~64岁;骨折原因:车祸受伤19例, 摔倒受伤17例。36例复杂胫骨平台骨折患者均涉及后内侧平台骨折, 无神经血管损伤, 据胫骨平台骨折的三柱分型[1]:双柱骨折26例, 其中外侧柱+后侧柱骨折19例, 内侧柱+后侧柱骨折7例;三柱骨折10例。

1.2 术前准备

本组17例患者急诊入院, 首先抢救休克及危及生命的损伤, 19例患者系转入我院病情稳定患者。入院后给予消肿等对症治疗, 均行X线正侧位片, CT检查及二维、三维图像重建, 明确平台骨折形态及移位情况, 评估软组织状况, 对有影响手术的疾病, 如糖尿病、高血压等进行系统治疗, 病情稳定后行手术治疗。

1.3 手术方法

本组患者行腰硬联合麻醉或全身麻醉, 术前半小时应用抗生素。采用“漂浮”体位完成前后路联合手术:先取俯卧位, 膝关节屈曲20°~30°, 行后内侧倒“L”形切口, 切口沿腘横线内侧弯向腓肠肌内侧头向远端延伸6 cm~8 cm, 切开皮肤、皮下组织及腘筋膜, 注意保护小隐静脉及腓肠肌皮神经, 暴露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头。钝性分离腓肠肌内侧缘和比目鱼肌间隙, 将腓肠肌向外侧牵开, 同时分离半腱肌、半膜肌向内侧牵开, 可将腘肌及比目鱼肌从平台后方做骨膜下钝性剥离并以Hoffman拉钩将其牵向外侧, 暴露出后侧平台及胫骨近端后侧面, 暴露出骨折端。根据经验, 骨折块大时利用点状复位钳可精确复位, 克氏针临时固定;骨折粉碎或者塌陷时可切开关节囊直视下复位, 塌陷处植骨填充。透视确认复位满意后用3.5 mm“T”形钢板支撑固定, 必要时可加用空心螺钉和重建板。根据骨折情况再通过侧卧位进行前内侧或前外侧切口暴露胫骨内侧髁或外侧髁, 同样方法复位内侧柱或外侧柱骨折, 放置钢板固定, 伤口置引流。

1.4 术后处理

术后给予患者常规抗感染消肿等治疗, 并预防深静脉血栓。术后48 h~72 h拔除引流管, 第2天行股四头肌舒缩锻炼, 1周起开始膝关节功能锻炼, 8周后扶双拐非负重下地行走, 12周后根据骨折愈合情况逐渐负重。

1.5 效果评价

按Lysholm膝关节评分标准, 术后12个月从疼痛、关节稳定性、跛行、是否需要支撑、交锁、肿胀、上下楼梯、下蹲等方面进行评分, 总分100分, 95分以上为优秀, 94~85分为良好, 84~65分为尚可, 小于65分为差。

2 结果

36例患者均获得随访, 时间为12个月~24个月, 平均18个月, 1例因再次摔倒致平台骨折塌陷, 其余病例均在12周~16周愈合;本组患者平均92.4分, 优秀14例, 良好19例, 尚可2例, 差1例, 优良率为91.7%。

3 讨论

近年来, 随着对胫骨平台后倾角生物力学意义的认识, 胫骨平台后侧骨折的解剖复位逐渐引起医生的重视。胫骨平台后倾角能维持膝关节前后交叉韧带的张力, 有利于膝关节的屈曲活动, 使股骨髁在膝关节屈伸运动时能正常地滑动及滚动。Chiu等研究认为[2], 后内侧平台与胫骨平台后倾角密切相关。所以我们认为, 涉及胫骨平台后内侧有移位的骨折应解剖复位关节面, 恢复后倾角, 对膝关节功能恢复意义重大。

Higgins等认为[3], 在复杂胫骨平台骨折中, 内外侧柱骨折伴后内侧骨折的发生率较高, 由于后内侧骨折涉及关节面后倾角, 移位不稳定, 需通过后内侧切口直视下复位固定才能取得良好的效果, 涉及后内侧的胫骨平台骨折属于高能量损伤, 波及负重关节面, 是骨科治疗难题之一。以往对后内侧骨折没有采用专门的手术入路, 常常在内侧切口上延长来获取后内侧骨块的复位, 常因暴露不理想, 导致不能有效复位及合理植骨。本组病例我们采用联合后内侧入路使胫骨后髁充分暴露, 直视下复位骨折及关节面, 使用3.5 mm螺钉的钢板固定, 对后内侧骨折块固定效果理想, 且随访期间除1例因创伤原因再次骨折外, 其余均没有出现关节面明显塌陷和骨折块移位。

许多学者[4,5]主张应用后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折并取得了良好的临床疗效。我们认为此入路没有穿过腘横纹, 剥离的范围小, 对后内侧平台能提供充分的暴露, 可减少发生皮瓣血运障碍的可能性, 后内侧入路的优点是: (1) 不需要暴露重要的血管神经, 操作简单。 (2) 充分暴露骨折端, 直视下进行骨折复位与固定。 (3) 后柱骨折从后方固定具有生物力学优势, 此入路方便从后向前固定骨折。在本组复杂胫骨平台骨折患者的治疗中, 我们根据情况进行后内侧入路联合前外侧入路或者前内侧入路直视下准确复位, 收到了较好的疗效。

参考文献

[1]罗从风, 胡承方, 高洪, 等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (3) :201-205.

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[4]罗从风, 陈健, 孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10 (9) :804-807.

胫骨平台后内侧骨折 篇5

1资料与方法

1.1临床资料

选取浦江县人民医院骨科于2009年10月-2013年6月收治的32例胫骨平台复杂性骨折住院患者的临床资料, 男性19 例, 女性13 例, 平均年龄 (38.5±3.6) 岁。按照Schatzker分型:Ⅵ型14例, Ⅴ型18例。致伤原因:交通伤16例, 骑摩托车摔伤9例, 高处坠落伤7例。所有患者入院后, 为明确胫骨平台骨折类型、移位程度及关节面塌陷情况, 均对患肢做了CT平扫及重建, 或行MRI检查以了解关节周围韧带和半月板损伤情况。伴有半月板损伤6例, 前交叉韧带损伤3例, 后交叉韧带损伤3例。受伤至手术时间为 (4.2±2.0) d。

1.2 手术方法

采用插管全身麻醉或硬膜外麻醉, 取平卧位, 大腿上端扎止血带。在局部软组织肿胀消退、皮肤皱纹出现时进行手术, 采用内外侧联合入路切开复位双侧钢板内固定治疗。

前外侧入路:切口沿胫骨上段嵴外侧缘至胫骨结节部向后外侧延伸至股骨髁前后径中点, 根据需要向近远端延伸, 再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。部分切开半月板冠状韧带, 将半月板掀起, 显露关节面及胫骨外侧平台。半月板撕裂, 先用丝线在半月板边缘作标记, 复位后再行修复。将塌陷的关节面撬起, 于塌陷下方缺损处用同种异体骨或自体髂骨植入。

后内侧入路:切口在膝关节水平线下一横指横行, 至内侧端后沿半腱肌向下向外侧走形, 至胫骨后内髁内缘, 继续向下行至关节线下7~8cm。切开皮肤、皮下组织后, 向两侧筋膜下游离皮瓣, 注意保护隐神经, 显露半腱肌, 半膜肌和腓肠肌内侧头, 向外牵开腓肠肌内侧头, 向内牵开半腱肌肌腱, 显露半膜肌在后关节囊上的附着。自关节线向下切开半膜肌附着后, 骨膜下剥离, 显露胫骨后髁。沿关节线切开后关节囊, 向上牵开内侧半月板后角, 可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要远端延伸, 可部分切开比目鱼肌的起点, 骨膜下剥离, 可获得直接到胫骨下段1/3处的充分显露。

1.3 术后处理

术后常规抗感染治疗3~7d, 抬高患肢, 放置引流管48~72h, 术后2~3d, 在患者能忍受疼痛的前提下, 鼓励患者在床上尽早进行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼。术后10~12 周患肢不负重, 12周后, 经拍摄X线证实骨折完全愈合后方可下地逐渐负重行走。

1.4 疗效评判标准

治疗12个月后, 采用Merchant评定标准, 从患者的日常活动功能、疼痛程度、膝关节稳定程度、膝关节活动范围和步态5 个方面评价患者的膝关节功能。优:评分大于90分;良:评分大于80分;可:评分大于60分;差:评分小于60分[4]。

2 结果

本组32例患者均获得随访, 随访时间12~24个月。术中未见患者发生神经或血管损伤, 术后均未发生内固定松动和断裂。切口感染1例。骨折均愈合良好, 愈合时间为 (16.5±3.2) 周。截至末次随访时, 未发现骨折再移位、膝关节内翻、膝关节外翻畸形等情况。

术后12个月进行膝关节评分:优17例, 良12例, 可3例, 优良率为90.6%。

3 讨论

3.1 双切口的优点

对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折需要暴露内外侧胫骨平台。前外侧、后内侧联合切口在180°平面的相对位置上, 两切口间的保留了较宽的皮瓣, 避开了胫前血供较差的区域, 对患处皮肤血运的影响相对较小, 临床实践中也很少见到皮肤坏死的现象[5]。前外侧切口有利于充分暴露胫骨外侧平台。后内切口有利于在直视下对内侧柱进行复位, 避免了对胫骨近端前内侧前内侧软组织的剥离, 同时偏后的切口既能保证与外侧切口之间有足够宽的皮桥, 也有利于后内侧软组织对内置物的充分覆盖。后侧入路能更充分地暴露胫骨平台后髁及后关节间隙, 提供更广阔的操作空间, 有利于骨折的复位和内固定。前外侧、后内侧切口下的肌肉组织丰富, 可以较好地覆盖钢板等内置物。联合切口还可以大大地减少术后局部软组织的并发症。而皮肤感染, 甚至坏死等并发症在传统切口手术中并不少见[6-7]。Chang等[8]也认为, 累及后柱的胫骨平台骨折, 手术要求具有稳定的内固定, 仅依靠前方入路或侧方入路很难达到治疗目的。本研究采用联合切口, 结果未发现切口皮肤坏死和神经损伤等手术并发症。

3.2 双钢板固定的优点

对于复杂性胫骨平台骨折, 手术成功的关键之一是恢复膝关节的力线[9]。双钢板在强度、刚度、扭转和接触力学性能等方面具有优越性, 能保证胫骨平台Sehatzker V、Ⅵ型骨折内固定力学稳定性能, 达到固定的有效性[10]。在高能量损伤中, 常伴有内侧柱的破坏, 单一使用外侧钢板, 不仅难以坚强固定, 还容易发生骨折再移位。而双钢板固定能提供持续、稳定的固定效果, 可有效地防止膝关节力线的改变及骨折再移位的发生[11]。

总之, 前外侧、后内侧联合双切口降低了并发症的发生, 双钢板提供了坚强内固定, 利于患肢进行早期功能锻炼。内外侧联合入路双钢板治疗SchatzkerⅤ-Ⅵ型胫骨平台骨折是安全、有效的治疗方法。

参考文献

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胫骨平台后内侧骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月-2015年1月,我科采用后内侧倒“L”形和前外侧联合入路手术治疗胫骨平台后侧柱和外侧柱骨折55例,其中30例患者被纳入研究,男22例,女8例,年龄28～65岁,平均40.7岁,外伤至手术时间5～14d,平均7d.所有患者术前均行系列的影像学检查:包括膝关节正侧X线片、CT扫描三维重建及MRI,采用Schatzker分型结合CT的三柱分型理论,证实为胫骨平台外侧柱骨折合并后侧平台骨折,其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型骨折8例.Ⅲ型骨折7例,V型骨折2例。

1.2 术前准备及手术时机

术前均给予患者皮牵引、制动,并给予消肿治疗,包括患肢抬高、膝部冰敷、脱水消肿药物,以患膝肿胀基本消退、皮肤出现皱纹为手术适宜时机

1.3 手术方法

手术前行全麻或腰麻.患者侧卧于可透视床上,采用漂浮体位并捆扎充气止血带。

胫骨平台后内侧入路:行后内侧倒“L”形切口,在腘窝横线上3 cm横行向内侧走行,至腓肠肌内侧头内缘,向下走行至关节线下10cm.切开皮肤.皮下组织,向两侧筋膜下游离皮瓣,显露半腱肌和腓肠肌内侧头,向外牵开腓肠肌内侧头及其外侧深面的腘血管胫神经,暴露后内侧关节囊。胫骨后侧钝性分离腘肌和比目鱼肌并牵开至外侧。使用克氏针临时固定骨折块.在近端外侧至远端内侧置入一块预弯钢板(3.5 mm)支撑后外侧骨折块后侧支撑钢板的近端可不打入螺钉,可避免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植

再改取仰卧位行前外侧入路复位固定外侧骨折,经半月板下入路切开关节囊.暴露外侧关节面通过骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面,行软骨下植骨后解剖钢板固定。术中C型臂X机透视骨折复位固定满意后逐层缝合。

1.4 术后处理

术后常规镇痛泵止痛,使用弹性绷带包扎伤口2周,同时抬高患肢减少肿胀并给予脱水消肿药物治疗;术后第2天即可开始被动活动患肢;4-6周可部分负重行走,至骨折愈合或骨痂形成开始完全负重行走。

1.5 术后随访

术后第3天及第3、6、12个月复查膝关节正侧X线片及膝关节CT扫描三维重建,评估胫骨平台内外翻角、后倾角.并行膝关节功能检查评估、Ras mussen胫骨平台复位放射学评估。

1.6 疗效评价

1.6.1 膝关节功能评估采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分[2]进行评估,满分100分,85分为优,70-84分为良,60-69分为可,<59分为差。

1.6.2 术后X线片采用Rasmussen胫骨平台复位放射学评分[3]进行评估,其中18分为优,12-17分为良,6-11分为可,<6分为差。

1.7 统计学分析

应用SPSS 17.0软件.进行统计学分析,配对t检验评价末次随访时胫骨平台内外翻角、后倾角与术前的差异。

2 结果

2.1 一般情况

本组30例患者手术时间为130～230 min,平均170 min。30例患者随访11～24个月,平均15个月。所有患者均获骨性愈合,愈合时间16～22周,平均18,5周;术后完全负重时间L2～22周,平均15周。

2.2 疗效评价

术后3 d复查X线片及三维CT显示胫骨平台关节面基本恢复平整,胫骨髁高度、内外翻角、后倾角及下肢力线基本恢复正常。末次随访与术后3 d时复查胫骨髁高度、内外翻角、后倾角,经配对t检验统计学分析,无明显统计学差异(胫骨髁高度:t=0.67,P=0.49;内外翻角:t=1.26,P=0.09;后倾角:t=1.33.P=0.21).无明显复位丢失。末次随访,膝关节功能HSS评分81～93分.平均84分:膝关节总屈伸度100°～148°.平均123.5°;术后Rasmussen放射学评分14～18分,平均16.3分。

2.3 并发症

2例术后1周内出现前外侧切口皮缘发黑渗液.给予局部拆线引流换药后愈合。所有患者均未出现神经血管损伤、深部感染,骨折畸形愈合和延迟愈合、复位丢失、关节强直、膝关节不稳等严重并发症。

3 讨论

胫骨平台后侧骨折是膝关节处于屈曲位或半屈曲位时遭受垂直或内外翻应力,平台后方受股骨髁撞击所致。目前AO分型和Scha tzker分型应用最广泛,但均建立在X线片基础之上;Khan等提出新的分型方法[4],将后侧平台骨折单独分为一种类型,并分为后内侧劈裂和后外侧劈裂;罗从风等基于CT影像提出了胫骨平台骨折三柱分型,将胫骨平台分为内、外、后侧柱,指导手术入路及内固定[5]。

近关节部位移位骨折治疗应遵循AO解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼的原则。胫骨平台传统前方正中、前外、前后切口无法对胫骨平台后方骨折有效显露、复位、内固定,而后内侧倒“L”切口可显露清楚,直视下进行骨折解剖复位并行钢板坚强内固定。

漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率;为了避免损伤神经血管,所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行。通过提起全层皮下筋膜,可保护腓肠神经;术中应首先复位胫骨平台后内侧骨折块作为后续复位操作的参考;在膝伸直位缝合后侧切口,在屈膝3 0°位缝合前外侧切口,这有助于术后康复锻炼。

参考文献

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[4]Khan RM.Khan SH.Ahmad AJ.et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme.Clin Orthop Relat Res.2000(375):231-242.

胫骨平台后内侧骨折 篇7

1 临床资料

胫骨下段骨折应用内侧锁定板固定后感染的患者共18例, 男10例, 女8例, 年龄19~75岁, 平均38岁。其中9例为行闭合复位, 小切口插入锁定钢板, 5例为切开复位锁定板内固定治疗, 4例为开放性骨折, 一期清创外支架固定, 待伤口愈合, 肿胀消退后, 再行内侧锁定钢板固定。18例患者中10例为伤口尚未拆线即发生感染;8例为伤口痊愈, 出院后1~10个月内出现感染, 其中3人因被蚊子叮咬小腿内侧, 骚痒抓破皮肤引起, 3人因不小心擦破钢板表面皮肤, 逐步出现感染, 2人引经常触摸、按压皮肤下面钢板突出部位, 致钢板突起部位皮肤破损引起感染。

2 治疗方法与结果

2.1 治疗方法

2.1.1 一般治疗

对所有考虑到内固定术后感染患者均取分泌物进行细菌学检查, 先经验应用抗生素, 待药敏结果出来后再选用敏感抗生素。同时加强换药。

2.1.2 清创引流

对未拆线伤口则拆除部分缝线, 清除切口内的线结以及感染坏死的组织, 放置纱条引流, 每天换药1~2次。

2.1.3 清创VSD负压吸引

经过清创引流换药以及抗生素治疗, 局部炎症已经基本控制, 但感染灶皮肤软组织缺损过大, 且无骨外露的情况下, 经X线片以及三维CT检查不考虑骨髓炎, 行创面VSD负压吸引。

2.1.4 内固定取出

对出院后数月因皮肤破损引起的感染, 经X线片及三维CT证实骨折已经愈合, 行内固定取出、感染灶清除术, 包括彻底清除软组织感染灶以及沿镙钉进入骨质内的感染灶。如果骨折尚未完全愈合, 考虑到取出内固定术后有再次骨折可能, 但经以上治疗感染难以控制, 也可以取出锁定板, 清除感染灶, 行外支架固定。内固定取出后, 局部软组织缺损不大, 松解周围, 拉笼缝合。如果经清创后, 软组织缺损大, 行VSD负压吸引或者皮辨覆盖创面。

2.2 结果

2.2.1 细菌学检查结果

金黄色葡萄球菌14例, 表皮葡萄球菌2例, 大肠埃希菌1例, 细菌培养阴性1例。

2.2.2 创面结果

有4例经过抗生素治疗及换药后, 在2周内痊愈。5例经清除伤口感染组织及缝线, 缺损面积较大, 行VSD负压吸引5d, 换药后在4周内痊愈。4例经X线片及三维CT证实骨折已经愈合, 行内固定取出、感染灶清除术, 术后切口愈合, 无感染迹像。3例经抗生素治疗及换药后, 感染灶无愈合现象, 且感染沿钉道进入骨质内, X线片表现为骨折尚未完全愈合, 有骨痂生长, 部分螺钉松动, 清创后取出钢板行外支架固定, 最终痊愈。2例行内固定取出、外支架固定, 并且转移皮辨覆盖创面后痊愈。

3 讨论

胫骨下段骨折, 包括部分pilon骨折, 都可以在胫骨内侧应用加压锁定钢板, 可以采用闭合复位或者切开复位植入内固定器材[2]。但由于胫骨内侧软组织覆盖差, 较外侧容易出现感染。本文就18例感染病例进行分析, 总结为以下几个方面。

3.1 操作因素

术中过分要求小切口, 而用力牵拉切口周围皮肤, 造成部分皮肤受损, 另外有可能切口积血, 为细菌繁殖提供有利条件导致感染发生[3]。术时机选择不当:若闭合性骨折8h后, 软组织开始水肿, 肿胀尚未完全消除就进行手术, 术后切口张力大, 有可能增加感染发生概率[4]。

3.2 术后患者因素

18例感染患者中, 有8例为伤口拆线痊愈后出现的感染, 占相当大的份量。主要是由于钢板植入区皮肤被抓破、擦破等因素, 细菌经破损的皮肤向内入侵可能, 造成感染, 严重的造成镙钉松动, 内固定失败。另外锁定钢板闭合复位插入, 并非按胫骨解剖外形贴服紧密, 偶有钢板突出向外压迫皮肤的状况, 由于患者好奇心理或者不小心碰撞造成内固定外面皮肤受损也占相当大一部分。

总之, 胫骨远下段骨折, 因其本身的解剖特点以及内侧锁定板的应用, 术后出现感染情况比较常见。不仅要在手术中注意细致的操作, 术后也要嘱咐患者保护好患肢, 不要出现内固定表面的皮肤碰撞及擦伤, 以免出现细菌经皮肤由外向内感染。在治疗上, 以维护骨折稳定, 清除或引流感染灶并用敏感抗生素治疗[5]。

摘要：目的 胫骨远端内侧锁定板固定, 因操作简单、方便, 广泛用于治疗胫骨下段骨折或者pilon骨折。但术后感染经常可见, 本文就感染原因进行分析。方法 回顾性分析了我院2009年～2011年收治的18例胫骨内侧锁定板术后感染的病例, 分析主要感染原因, 总结治疗方案以及感染控制及骨折愈合情况。结果 部分感染是在术后尚未拆线时就发生, 多与术中操作有关, 如过度牵拉切口以及消肿不完全时就手术。有些是在伤口全部愈合, 在出院后钢板表面皮肤因意外擦伤或者不小心撞破, 出现皮肤感染, 由外向内使骨折内固定区域感染。结论 胫骨远下段骨折不仅要在手术中注意细致的操作, 术后也要嘱咐患者保护好患肢, 不要出现内固定表面的皮肤碰撞及擦伤, 以免出现细菌经皮肤由外向内感染。在治疗上, 以维护骨折稳定, 清除或引流感染灶并用敏感抗生素治疗[5]。

关键词：胫骨骨折,锁定板,感染

参考文献

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