复杂型胫骨平台骨折（精选11篇）
复杂型胫骨平台骨折 篇1
复杂型胫骨平台骨折包括SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折,致伤原因多为交通事故或高处坠落等高能量损伤所致,常合并交叉韧带及侧副韧带损伤等,治疗相当棘手,关节功能欠佳,具有挑战性[1]。2010年1月至2013年12月我科对29例复杂胫骨平台骨折行内外侧联合切口,手术复位、自体或人工骨植骨、双钢板内固定,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者共29例,其中男22例,女7例;年龄17~79岁,平均48.2岁。其中交通事故伤20例,意外摔伤6例,重物砸压伤2例,高处坠落伤1例。所有病例均为闭合性骨折,按Schatzker分型,Ⅴ型18例,Ⅵ型11例。入院后详细体检明确有无头颅、胸腹部及骨盆重要脏器损伤,明确有无合并骨筋膜室综合征及患肢血管、神经损伤,患肢行跟骨牵引或下肢支具临时制动,并患肢抬高,局部冰敷,给予甘露醇或七叶皂甙钠消肿等治疗;同时进一步行患肢CT及MRI检查评估骨折及半月板,韧带损伤程度,待伤后患肢肿胀大部分消退、皮肤出现皱纹(Wrinke征阳性)即行手术。
1.2 手术方法
所有患者采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位于手术台,患肢大腿根部绑气囊止血带,压力为50 k Pa,患侧膝关节下垫软枕,保持膝关节轻度屈曲约15°。所有患者均行前外侧入路联合后内侧小切口,先行膝关节后内侧小切口,于胫骨近端偏后侧作长4~5 cm切口,显露隐神经及大隐静脉并予以保护,逐层分离,纵行切开内侧副韧带浅层,并剥离部分鹅足附骊点,直视下掀起半月板观察关节面塌陷程度,复位内侧平台骨折满意后钻入2枚钢针临时固定,缺损处植骨,置入1枚“T”或“L”型支持钢板固定,拔出钢针,然后行膝关节外侧“S”型切口,长10~12 cm,起自髌骨外侧缘2~3 cm,沿髂胫束向下至胫骨嵴外侧,锐性剥离部分胫前肌,显露外侧平台关节面,并以内侧平台关节面为参考,复位外侧平台关节面,如复位后残留骨缺损,则使用人工骨或自体髂骨填入空腔并压实,置入1枚高尔夫或“L”型锁定钢板固定。C型臂透视确认关节面平整,钢板及螺钉位置及长度满意,直视下观察有无半月板损伤,同时行侧方应力实验及前后抽屉试验,直视下探查关节内结构,如合并半月板撕裂或内外侧副韧带断裂及带有部分骨块的交叉韧带损伤,则于平台内固定完成后一期作相应修复处理。修复后需使用支具或石膏托外固定4~6周,交叉韧带体部断裂则待二期关节镜下修复重建。术毕,切口旁另戳小切口置一根负压引流管。
1.3 术后处理
术后患肢棉垫均匀加压包扎并抬高患肢,严密观察患肢肿胀程度及感觉、末梢循环,进行患肢肌力训练及踝泵练习,预防下肢深静脉血栓形成甚至肺栓塞,同时促进患肢肿胀消退。一般术后24~48 h负压引流量少于50m L即可拔出引流管,预防性使用抗生素24~48 h,不常规抗凝治疗。如无韧带损伤,则术后引流管拔出后进行持续被动(continuous passive motion,CPM)功能锻炼。术后2~3周切口拆线,术后4~6周扶拐下地患肢不负重锻炼,术后12周后根据复查X线结果提示骨折愈合逐渐由部分负重过渡到完全负重行走,术后2年骨折愈合,择期取出内固定物。
1.4 疗效评价
术后定期行患肢正侧位X线片检查,了解骨折愈合情况,内固定物有无松动或断裂以及膝关节屈伸活动度情况。采用膝关节功能Rasmussen评分,评价指标包括膝关节的活动度、疼痛、膝关节稳定性、行走等,其中27~30分为优,20~26分为良,10~19分为可,0~9分为差。患者随访时需行患肢及健肢膝关节正侧位X线片,分别测量并详细记录胫骨平台塌陷程度,胫骨平台最大横径以及后倾角。
1.5统计学处理
数据采取SPSS 12.0软件进行统计学分析,计量资料采取(±s)表示,行配对t检验,P>0.05为差异无统计学意义。
2 结果
所有的患者均获随访,随访时间10~48个月。所有切口均一期愈合。术后骨折愈合良好,愈合时间为12~24周。末次随访时膝关节屈曲100°~135°,伸直0°~10°。患膝与健膝胫骨平台塌陷程度,胫骨平台最大横径以及后倾角,测量值比较无统计学意义(P>0.05),见表1。膝关节采取Rasmussen评分,优24例,良3例,可2例,优良率93.10%。
典型病例为一26岁男性患者,交通事故致左侧胫骨平台骨折,手术前后影像学资料见图1~2。
3 讨论
SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折为需要手术治疗的复杂、严重的关节内骨折,手术治疗目的为解剖复位关节面、恢复下肢力线、植骨及坚强内固定,从而为术后早期功能锻炼创造条件,尽量减少创伤性关节炎的发生率。
图1术前正侧位X线片示胫骨平台骨折(SchatzkerⅥ型)
图2术后正侧位X线片示骨折端解剖复位,内固定物位置满意
3.1 复杂胫骨平台骨折特点
Schatzker分型为胫骨平台骨折众多分型中应用最为广泛、经典的方法,SchatzkerⅤ型为胫骨内外侧平台骨折,Ⅵ型为胫骨平台关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。复杂胫骨平台骨折同时为双柱或三柱损伤[2]。该类型骨折为高能量复杂骨折,内外侧柱或内外侧柱及后柱严重损伤,严重破坏了膝关节稳定性,不可避免损伤了韧带、半月板,增加了复位及内固定难度[3]。该型胫骨平台骨折常合并血管及神经损伤,尤其为腓总神经损伤,要对患者进行全面仔细体检,避免漏诊。因合并小腿软组织严重损伤,患肢高度肿胀,出现张力性水疱,皮肤张力大,伤后抬高患肢并需严密观察肢体肿胀程度及感觉,末梢循环,警惕发生骨筋膜室综合征。
3.2 把握合适手术时机
复杂型胫骨平台骨折常合并较重的膝关节周围软组织损伤,有时合并部分皮肤破损,创面污染,伤后肢体迅速高度肿胀,出现张力性水疱,因此,影响手术治疗疗效的重要因素之一为软组织损伤程度及是否获得及时正确处理[4]。一般伤后24~72 h为伤后肢体肿胀高峰期,若此时仓促手术,创面出血多,将进一步加剧局部创伤,加重肢体肿胀,甚至发生骨筋膜室综合征,并且切口张力大,难以一期闭合切口。除非开放性骨折和合并血管损伤需急诊处理外,采取分阶段治疗,先治疗软组织,然后处理骨折得到大多数学者认可。一般情况下,根据损伤控制理论,伤后1周左右为最佳手术时机[5],此时局部创伤反应消失,肢体肿胀大部分消退,皮肤出现皱褶,软组织出现自身修复,术后出现切口坏死及感染率明显下降。
3.3 术中操作要点
所有的患者均采用前外侧标准“S”型切口联合内侧小切口。复杂胫骨平台骨折,内侧平台相对较完整,往往为一大骨块或粉碎程度相对较轻,很少出现关节面毁损及严重塌陷,而外侧平台常出现劈裂、塌陷移位明显,复位相对较困难,要坚持从简单到复杂原则[6],优先复位内侧平台相对较容易,然后以内侧平台为解剖标志复位外侧平台。对于青壮年胫骨平台骨折,可选择支撑钢板;而对于老年患者,使用普通钢板,螺钉把持力差,可选择锁定钢板,相当于内固定支架作用,减少内固定失败率。普通支撑钢板与胫骨近端解剖形态一致,螺钉从钢板远端由远及近逐个固定,钢板近端普通拉力螺钉需最后拧入,如果先固定钢板两端螺钉,根据弓弦原理,钢板与骨皮质间空隙间产生张应力,可使复位满意的骨折端畸形与再移位。而有时普通钢板塑型预弯后仍与胫骨近端解剖帖服欠佳,钢板近端可远离关节面固定,这时可不通过钢板近端钉孔使用1~2枚半螺纹拉力螺钉固定。使用锁定钢板时,骨折复位满意后可先使用普通拉力螺钉固定,然后使用锁定螺钉,最后将普通螺钉更换为拉力螺钉或者仍保留普通螺钉。
3.4 双切口及双钢板内固定优点
复杂胫骨平台损伤重,常合并内外侧柱或内外侧及后柱严重损伤。生物力学研究表明[7],采取内外侧钢板呈一定角度联合固定承受的最大载荷为单纯外侧钢板固定的4倍,骨折端坚强内固定,骨折端稳定性良好,为术后早期功能锻炼创造条件。因胫骨结节区域血供相对较弱,采取正中直切口放置2枚钢板需广泛游离皮下软组织,且手术视野有限,放置2枚钢板较困难,需持续牵拉两侧皮瓣,势必进一步破坏局部皮瓣脆弱的血供,目前已较少采用。因胫骨内侧柱较表浅,显露较容易,采取小切口即可操作,故采取胫骨前外侧标准切口联合偏后侧小切口,但需确保两切口之间的皮肤桥宽度大于7 cm[8],可避开胫前缺血区域,保护切口周围组织血供,不破坏骨折端血运,可降低切口坏死及感染发生率[4]。安放2枚钢板时,为避免置钉过程中螺钉相冲突,事先应明确计划2枚钢板及每一枚螺钉具体位置与螺钉方向。对于普通支撑钢板,螺钉方向可调整;而对于锁定钢板,由于螺钉与钢板锁定机制及角度稳定界面,一旦钢板固定后,锁定螺钉方向固定,不可调整。在终极固定前,需使用C型臂透视明确钢板及螺钉位置,避免反复调整。增加了切口暴露时间,增加出血量,这一点应注意。
3.5 术后康复锻炼
关节内骨折术后需遵循“早活动,晚负重”的原则进行锻炼。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折坚强内固定术后,因患者惧怕疼痛,不愿意早期进行膝关节屈伸锻炼,为避免术后出现关节僵硬及下肢深静脉血栓形成,叮嘱患者尽早主动进行膝关节屈伸锻炼,同时可使用CPM机辅助锻炼[9],可促进肢体肿胀消退,通过关节面模造,减少创伤性关节炎发生率。康复锻炼过程需循序渐进,逐渐增加膝关节屈伸幅度,不可操之过急,强行被动活动,否则容易出现反应性滑膜水肿,加重膝关节疼痛。
综上所述,选择合适手术时机,双切口双钢板固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,重建膝关节稳定性,软组织保护较好,创伤小,牢固固定,皮肤坏死及感染发生率相对较低,是一种安全有效方法,值得临床推广应用。
参考文献
[1]胡飞,尚希福,姚刚.双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(1):70-75.
[2]朱奕,罗从风,杨光,等.胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价[J].中华骨科杂志,2012,32(3):254-259.
[3]曹骏敏,周建刚,谈俊,等.双切口双钢板治疗复杂型胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国临床医学,2013,20(4):580-582.
[4]闫英杰,程战伟,冯凯,等.双侧锁定钢板结合植骨治疗复杂型胫骨平台骨折[J].中国骨伤,2012,25(7):557-560.
[5]黄保良.改良双钢板法治疗复杂型胫骨平台骨折的临床疗效[J].创伤外科杂志,2015,17(2):177-178.
[6]徐应坎,李强,申屠刚,等.三种手术方法在复杂胫骨平台骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(3):281-283.
[7]El-alfy B,Othman A,Mansour E.Indirect reduction and hybrid external fixation in management of comminuted tibial plaeau fracture[J].Acta Orthop Belg,2011,77(3):349-354.
[8]Mills WJ,Nork SE.Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fracture[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):177-198.
[9]俞伟忠,刘延辉,何建新,等.双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2012,18(8):754-756.
复杂型胫骨平台骨折 篇2
2017年9月11日下午3点整，在康复科进行了胫骨平台骨折术后康复的教学查房，我作为住院医师参加了由在 副主任医师主持，主治医师设计的教学查房，教学查房进行地井然有序，学员们深入了解了该病的从病史采集到诊断以及康复治疗原则等知识，达到了本次教学的目的，顺利完成本次教学查房。现将教学查房小结如下：
一、查房前准备充分 为了保证教学查房质量，吴成祥主治医师多次与上级医师沟通，决定选择一例病种有特点，病情不复杂，康复效果较好的病例，故选择了一例胫骨平台粉碎性骨折术后康复的病人。该病人为年轻女性，25岁，术后第21天转康复科治疗，左侧胫骨平台粉碎性骨折，转科时左膝关节弯曲受限，现左膝关节主动运动达117度左右，被动运动达127度左右。在选定好病例后，吴成祥主治医师首先是与患者及患者家属进行沟通，患者及家属同意配合参与教学查房，然后按照教学设计要求，设计了该病例的教学查房教案，并教导我要仔细熟悉患者病历和病情，交代教学查房的注意事项，并在正式查房前进行了多次演练，尽量减少教学查房出现的差错。
二、查房过程有条不紊 查房过程中，在 主任的主持下，自办公室介绍，到进入病房，最后到查体示教结束，过程有条不紊，进入病房后站位明确，做好了保护性医疗措施，有明确的爱
伤意识。由我先脱稿汇报病史，有了前面的充分准备，介绍患者病情时语言流利，表达精练，重点突出了患者的专科查体情况。在仔细介绍完患者的现病史、既往史、家族史后，向大家演示了康复科专科查体的技能操作，演示过程中一边进行操作，一边向学员解释查体的要领和注意事项，查体动作流畅、准确，操作解释简明扼要，通俗易懂。副主任医师和 主治医师对病史汇报和查体示教进行了补充和讲解，让学员们加深了对该病例的了解。
三、查房总结细致入微
在康复科示教室，首先由住院医师归纳了病例特点，分析了检查报告，提出了治疗原则和主要治疗方法，然后 主治医师对其汇报进行了补充。最后由 副主任医师进行归纳总结，综合整个教学查房，指出了住院医师在专业知识、示教查体、分析病例等方面存在的问题，对其在查体、讨论中出现的问题进行评价，着重提示学员们在该病例中应掌握的内容，另外还给学员布置了思考题。
本次查房中，在上级医师的悉心指导下，通过大家前期精心准备、到查房教学，再到宣布查房结束，让我受益匪浅，不仅提高了我的理论知识，更加强了实践操作能力，让我明白了做一名合格的医师非常不容易。虽然教学查房中还存在不足，但上级医师均一一给予指正，同时，也对我在查房中的表现给予肯定。在今后的规培学习中，我还要注重理论与实践知识相结合，活学活
复杂型胫骨平台骨折 篇3
【关键词】 内固定；锁定钢板；复杂胫骨平台骨折；疗效观察
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）18-0073-01
复杂胫骨平台骨折是胫骨骨折中的一种，病情极为复杂严重，患者常有骨折端粉碎、关节面破裂以及不同程度的关节周围的韧带、血管、腓总神经的损伤[1]。手术方案不恰当以及固定材料不合适均易导致患者出现畸形愈合等并发症[2]。目前锁定钢板内固定治疗方式有术后恢复快，并发症少等优点在临床中逐步应用，现将笔者自2011年9月至2013年1月收入院的经锁定钢板内固定治疗的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院收治的复杂胫骨平台骨折患者共78例作为研究对象，所有患者经临床表现、查体、X线及CT等辅助检查确诊。患者中男性49例，女性29例，年龄 25～62岁，平均年龄（38.5±7.2）岁；骨折原因：37例车祸伤，24例压砸伤，17例摔伤；骨折部位：43例左侧，35例右侧；按Schatzker分型[3]：33例Ⅵ型，27例Ⅴ型，18例Ⅳ型。将78例患者随机分为观察组41例和对照组37例，两组患者年龄、性别、临床分型，骨折原因及部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 入院后所有患者行常规的补液、消肿、牵引患肢等对症处理。待患肢周围软组织血供改善、肿胀消退后，在腰硬联合处实施全麻后手术。观察组患者采用锁定钢板（苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产）进行内固定：根据患者的X线及CT检查结果，确定手术切口的部位，常为膝前正中切口以及膝前外侧切口。充分显露关节面，吸出淤血，直视下将骨折端对准复位平整，撬拔塌陷骨块以平整平台骨塌陷，自体髂骨移植以平整平台骨缺损，胫骨轴线正常时，克氏针临时固定。通过C型臂机观察骨折复位的情况，确认平整后，用适合患者患肢的尺寸锁定钢板，以支撑胫骨平台，高尔夫型钢板用于胫骨平台外侧，T或L型钢板用于胫骨平台内侧，自攻锁定钢钉拧紧，切后放置引流管。对照组患者均行传统钢板进行固定：骨折端的处理与观察组相同，普通空心钉对骨折处进行加固处理。术后两组患者均积极锻炼膝关节，适当采取负重训练。
1.3 观察指标及疗效评定 术后随访一年，记录膝关节功能恢复情况（Hss评分）[4]：≥86分为显效；≤85和≥71分为好转；≤70和≥61分为有效；≤60分为无效。总有效率=显效率+有效率+好转率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件统计分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者总有效率为92.68%，明显优于对照组的86.49%，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折多是由高能量损伤引起的，常见的有骨干和干骺端分离，胫骨双髁骨折等。目前临床中一般以手术平整骨折处后，加钢板进行固定，以达到恢复膝关节功能治疗目的。内固定材料的选取是手术成功的关键之一[5]。有研究指出，普通内固定钢板固定后，常常因骨折端受力较大易发生移位，从而导致经久不愈等并发症的发生[6]。而锁定钢板固定简单，支撑关节面作用强，独特的内支架结构能够承受较大的压力，骨折端不易发生移位，同时对于骨膜的损伤刺激较少，骨折对合处的血供充足，愈合较快。
综上所述，复杂胫骨平台骨折患者实施锁定钢板内固定治疗后疗效较好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]余坤民，潘斌文.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果观察[J].海南医学，2012，23（19）：31-33.
[2]唐光耀.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效研究[J].中国民族民间医药杂志，2011，20（15）：18-18.
[3]朱浩.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折65例临床分析[J].中国当代医药，2013，20（2）：50-51.
[4]晏林，吴雷.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].重庆医学，2012，41（30）：3169-3170.
[5]王海龙，梁正忠，廖湘波.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效分析[J].中国民族民间医药杂志，2013（3）：70-70.
[6]关多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究[J].重庆医学，2011，40（30）：3092-3093.
（收稿日期：2014.07.14）
【摘 要】 目的：探讨复杂胫骨平台骨折患者采用锁定钢板内固定治疗的临床疗效。方法：选取复杂胫骨平台骨折患者78例，随机分为观察组41例和对照组37例，观察组患者采取锁定钢板内固定方式治疗，对照组患者采取传统钢板方式治疗，比较两组患者的临床效果。结果：观察组患者总有效率为92.68%，明显优于对照组的86.49%，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论：复杂胫骨平台骨折患者实施锁定钢板内固定治疗后疗效较好，值得临床推广应用。
【关键词】 内固定；锁定钢板；复杂胫骨平台骨折；疗效观察
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）18-0073-01
复杂胫骨平台骨折是胫骨骨折中的一种，病情极为复杂严重，患者常有骨折端粉碎、关节面破裂以及不同程度的关节周围的韧带、血管、腓总神经的损伤[1]。手术方案不恰当以及固定材料不合适均易导致患者出现畸形愈合等并发症[2]。目前锁定钢板内固定治疗方式有术后恢复快，并发症少等优点在临床中逐步应用，现将笔者自2011年9月至2013年1月收入院的经锁定钢板内固定治疗的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院收治的复杂胫骨平台骨折患者共78例作为研究对象，所有患者经临床表现、查体、X线及CT等辅助检查确诊。患者中男性49例，女性29例，年龄 25～62岁，平均年龄（38.5±7.2）岁；骨折原因：37例车祸伤，24例压砸伤，17例摔伤；骨折部位：43例左侧，35例右侧；按Schatzker分型[3]：33例Ⅵ型，27例Ⅴ型，18例Ⅳ型。将78例患者随机分为观察组41例和对照组37例，两组患者年龄、性别、临床分型，骨折原因及部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 入院后所有患者行常规的补液、消肿、牵引患肢等对症处理。待患肢周围软组织血供改善、肿胀消退后，在腰硬联合处实施全麻后手术。观察组患者采用锁定钢板（苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产）进行内固定：根据患者的X线及CT检查结果，确定手术切口的部位，常为膝前正中切口以及膝前外侧切口。充分显露关节面，吸出淤血，直视下将骨折端对准复位平整，撬拔塌陷骨块以平整平台骨塌陷，自体髂骨移植以平整平台骨缺损，胫骨轴线正常时，克氏针临时固定。通过C型臂机观察骨折复位的情况，确认平整后，用适合患者患肢的尺寸锁定钢板，以支撑胫骨平台，高尔夫型钢板用于胫骨平台外侧，T或L型钢板用于胫骨平台内侧，自攻锁定钢钉拧紧，切后放置引流管。对照组患者均行传统钢板进行固定：骨折端的处理与观察组相同，普通空心钉对骨折处进行加固处理。术后两组患者均积极锻炼膝关节，适当采取负重训练。
1.3 观察指标及疗效评定 术后随访一年，记录膝关节功能恢复情况（Hss评分）[4]：≥86分为显效；≤85和≥71分为好转；≤70和≥61分为有效；≤60分为无效。总有效率=显效率+有效率+好转率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件统计分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者总有效率为92.68%，明显优于对照组的86.49%，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折多是由高能量损伤引起的，常见的有骨干和干骺端分离，胫骨双髁骨折等。目前临床中一般以手术平整骨折处后，加钢板进行固定，以达到恢复膝关节功能治疗目的。内固定材料的选取是手术成功的关键之一[5]。有研究指出，普通内固定钢板固定后，常常因骨折端受力较大易发生移位，从而导致经久不愈等并发症的发生[6]。而锁定钢板固定简单，支撑关节面作用强，独特的内支架结构能够承受较大的压力，骨折端不易发生移位，同时对于骨膜的损伤刺激较少，骨折对合处的血供充足，愈合较快。
综上所述，复杂胫骨平台骨折患者实施锁定钢板内固定治疗后疗效较好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]余坤民，潘斌文.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果观察[J].海南医学，2012，23（19）：31-33.
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[3]朱浩.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折65例临床分析[J].中国当代医药，2013，20（2）：50-51.
[4]晏林，吴雷.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].重庆医学，2012，41（30）：3169-3170.
[5]王海龙，梁正忠，廖湘波.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效分析[J].中国民族民间医药杂志，2013（3）：70-70.
[6]关多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究[J].重庆医学，2011，40（30）：3092-3093.
（收稿日期：2014.07.14）
【摘 要】 目的：探讨复杂胫骨平台骨折患者采用锁定钢板内固定治疗的临床疗效。方法：选取复杂胫骨平台骨折患者78例，随机分为观察组41例和对照组37例，观察组患者采取锁定钢板内固定方式治疗，对照组患者采取传统钢板方式治疗，比较两组患者的临床效果。结果：观察组患者总有效率为92.68%，明显优于对照组的86.49%，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论：复杂胫骨平台骨折患者实施锁定钢板内固定治疗后疗效较好，值得临床推广应用。
【关键词】 内固定；锁定钢板；复杂胫骨平台骨折；疗效观察
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）18-0073-01
复杂胫骨平台骨折是胫骨骨折中的一种，病情极为复杂严重，患者常有骨折端粉碎、关节面破裂以及不同程度的关节周围的韧带、血管、腓总神经的损伤[1]。手术方案不恰当以及固定材料不合适均易导致患者出现畸形愈合等并发症[2]。目前锁定钢板内固定治疗方式有术后恢复快，并发症少等优点在临床中逐步应用，现将笔者自2011年9月至2013年1月收入院的经锁定钢板内固定治疗的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院收治的复杂胫骨平台骨折患者共78例作为研究对象，所有患者经临床表现、查体、X线及CT等辅助检查确诊。患者中男性49例，女性29例，年龄 25～62岁，平均年龄（38.5±7.2）岁；骨折原因：37例车祸伤，24例压砸伤，17例摔伤；骨折部位：43例左侧，35例右侧；按Schatzker分型[3]：33例Ⅵ型，27例Ⅴ型，18例Ⅳ型。将78例患者随机分为观察组41例和对照组37例，两组患者年龄、性别、临床分型，骨折原因及部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 入院后所有患者行常规的补液、消肿、牵引患肢等对症处理。待患肢周围软组织血供改善、肿胀消退后，在腰硬联合处实施全麻后手术。观察组患者采用锁定钢板（苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产）进行内固定：根据患者的X线及CT检查结果，确定手术切口的部位，常为膝前正中切口以及膝前外侧切口。充分显露关节面，吸出淤血，直视下将骨折端对准复位平整，撬拔塌陷骨块以平整平台骨塌陷，自体髂骨移植以平整平台骨缺损，胫骨轴线正常时，克氏针临时固定。通过C型臂机观察骨折复位的情况，确认平整后，用适合患者患肢的尺寸锁定钢板，以支撑胫骨平台，高尔夫型钢板用于胫骨平台外侧，T或L型钢板用于胫骨平台内侧，自攻锁定钢钉拧紧，切后放置引流管。对照组患者均行传统钢板进行固定：骨折端的处理与观察组相同，普通空心钉对骨折处进行加固处理。术后两组患者均积极锻炼膝关节，适当采取负重训练。
1.3 观察指标及疗效评定 术后随访一年，记录膝关节功能恢复情况（Hss评分）[4]：≥86分为显效；≤85和≥71分为好转；≤70和≥61分为有效；≤60分为无效。总有效率=显效率+有效率+好转率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件统计分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者总有效率为92.68%，明显优于对照组的86.49%，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折多是由高能量损伤引起的，常见的有骨干和干骺端分离，胫骨双髁骨折等。目前临床中一般以手术平整骨折处后，加钢板进行固定，以达到恢复膝关节功能治疗目的。内固定材料的选取是手术成功的关键之一[5]。有研究指出，普通内固定钢板固定后，常常因骨折端受力较大易发生移位，从而导致经久不愈等并发症的发生[6]。而锁定钢板固定简单，支撑关节面作用强，独特的内支架结构能够承受较大的压力，骨折端不易发生移位，同时对于骨膜的损伤刺激较少，骨折对合处的血供充足，愈合较快。
综上所述，复杂胫骨平台骨折患者实施锁定钢板内固定治疗后疗效较好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]余坤民，潘斌文.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果观察[J].海南医学，2012，23（19）：31-33.
[2]唐光耀.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效研究[J].中国民族民间医药杂志，2011，20（15）：18-18.
[3]朱浩.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折65例临床分析[J].中国当代医药，2013，20（2）：50-51.
[4]晏林，吴雷.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].重庆医学，2012，41（30）：3169-3170.
[5]王海龙，梁正忠，廖湘波.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效分析[J].中国民族民间医药杂志，2013（3）：70-70.
[6]关多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究[J].重庆医学，2011，40（30）：3092-3093.
复杂型胫骨平台骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例患者, 男19例, 女7例;年龄33~65岁, 平均42.6岁。骨折原因:交通伤16例, 坠落伤5例, 重物砸伤4例, 平地跌伤或摔伤1例。均为闭合性损伤。合并半月板损伤5例, 侧副韧带损伤3例, 前交叉韧带损伤3例。手术时间为伤后5~10 d。按Schatzker分类标准[1]分类, Ⅴ型骨折14例, Ⅵ型骨折12例。所有患者术前均行正侧位X线摄片、CT、MRI检查, 以准确了解骨折的塌陷、粉碎程度以及骨折碎片的翻转方向。
1.2 手术方法
患者取仰卧位, 在连续硬膜外麻醉和止血带下进行手术。大部分SchatzkerⅤ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折, 先采用外侧斜切口, 撬拨整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整, 暂予以克氏针固定, 牵引复位胫骨干垢端保持正常的下肢力线, 放置外侧胫骨近端锁定板, 并临时固定。C型臂透视观察正侧位胫股关节面对和满意、关节面平整后予以锁定钢板内固定。如内侧关节面复位不理想, 则再取内后侧纵行切口, 直视下撬拨复位, 一般单纯外侧锁定板即可固定支撑双侧平台, 必要时采用内外侧双钢板内固定技术。所有病例视情况予以人工骨植骨。术中检查半月板及韧带情况, 尽可能予以修复。
1.3 术后处理
术后24~48 h拔除引流管, 术后当日即开始足趾运动及股四头肌等长收缩训练, 术后3 d行关节持续被动活动机 (continuous passive motion, CPM) 辅助膝关节功能锻炼, 力争出院时膝关节伸屈活动度达90°以上。术后6周内扶双拐行走, 6~18周部分负重行走, 18周后全负重行走。
2 结果
术后X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获1~3年 (平均1.5年) 随访, 随访X线片显示:维持解剖复位者24例;骨折在12~18周后均获骨性愈合。术后1年膝关节功能根据Merchant标准[2]评定, 优16例, 良6例, 一般4例, 优良率84.62%。典型病例影像学资料见图1~3。
3讨论
复杂胫骨平台骨折是指累及整个内侧平台、双侧平台, 或伴有骨干与干骺端分离的胫骨平台骨折。这类骨折多由高能量创伤引起, 除了可表现为关节面嵌插、骨折端粉碎外, 同时还多伴有邻近韧带、半月板等软组织的损伤, 甚至膝关节脱位。手术治疗现已成为这类骨折的首选, 其目的首先是获得正确的下肢力线、关节面的解剖复位、充分的植骨及牢固的内固定, 以便于早期功能锻炼, 获得良好的关节功能。
3.1 完整的影像学资料是术前评估、制定合理手术方案的基础
术前正位X线片可以大体了解下肢力线、关节关系等, 螺旋CT扫描及三维重建可帮助手术医生发现、明确骨折类型及严重程度, 对制定术前计划有重要意义。胫骨近端解剖形态, 且胫骨平台关节面有约10°的后倾角, 单纯X线片不能充分显示关节面的塌陷程度及骨折块的空间关系。MRI诊断半月板损伤有助于明确分型并制定手术方案[3]。完整的影像资料是判定骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标, 它也是指导、评估手术方法的可靠理论依据。
3.2 手术入路选择是骨折获取解剖复位和有效固定的先决条件
SchatzkerⅤ型、Ⅵ型复杂的胫骨平台骨折要想通过手术得以解剖复位, 完成有效的内固定, 手术入路的正确选择是非常关键的因素之一。以往手术所采用的前正中切口, 暴露广泛, 但术后容易发生感染、坏死及骨不连等并发症[4]。近年来, 经皮微创钢板内固定技术逐渐应用于胫骨平台骨折的外科治疗[4]。单切口与改良的双切口治疗复杂的胫骨平台骨折成为可能。Gosling等[5]对69例高能量胫骨平台骨折患者采用单切口锁定钢板进行固定, 结果仅1例发生深部感染, 但仍有13%患者发生复位丢失;使用双切口会增加深部感染、关节僵硬和创伤性关节炎。
3.3 有效的内固定是胫骨平台骨折维持骨折复位、获得良好功能的重要保证
对于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型复杂的胫骨平台骨折, 钢板在平台骨折中起支撑抗移位作用更加明显。一般在骨折移位程度轻、易复位, 稳定性好的一侧先放置钢板[6]。与微创钢板内固定相应而生的锁定加压钢板及微创内固定系统钢板等除采用微创植入技术外, 由于螺钉锁定技术使得钢板对近端骨折块的控制及支撑作用大大加强, 且不会在钢板和骨膜之间产生加压作用, 内植物对骨膜的压迫大为减轻, 骨折端血液循环得以最大限度的保护, 具有明显的临床优势[4]。但经典的双钢板固定结构稳定性最大, 必须根据骨折、软组织情况及全身情况综合考虑固定钢板的选择[7]。
3.4 术后早期活动是关节功能恢复的重要环节
早期帮助患者适当活动, 能改善关节局部血液循环和关节液循环, 对于防止关节僵硬、黏连、促进关节面恢复平滑都具有积极的作用。Salter认为CPM可增加关节的营养代谢能力, 促使间充质细胞分化成关节软骨, 加速关节软骨与周围组织的愈合, 同时CPM可防止关节黏连和僵硬, 因此CPM练习是胫骨平台骨折的重要一环[8]。
3.5 术后规范而有序的随访是防治术后高度丢失, 恢复关节功能的重要环节之一
对严重骨质疏松、骨折粉碎严重的患者, 晚期负重可减少胫骨平台高度丢失的发生, 但外固定时间过长, 将直接导致关节周围软组织挛缩、黏连从而导致膝关节僵直。本组4例因石膏固定时间过长, 导致膝关节僵硬。4例患者随访不系统, 其原因为:a) 没有定期指导患者行股四头肌等长收缩;b) 解除外固定后没有不负重床边利用肢体的重量练习膝关节功能;c) 下肢负重后没有很好利用身体的重量进行下蹲锻炼, 从而导致膝关节僵硬、关节功能不良。
参考文献
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[7]张巍, 罗从风.胫骨平台骨折手术治疗新趋势[J].国际骨科学杂志, 2010, 7 (4) :217-220.
胫骨平台骨折手术治疗42例 篇5
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0709-02
胫骨平台骨折可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，早期处理不当会严重影响下肢的功能。我院2006年1月～2013年6月年共收治42例胫骨平台骨折，收到了良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组共42例，男31例，女11例，年龄为21～65岁。，闭合性骨折38例，开放性骨折4例 ，均为新鲜骨折。按照Schatzker的分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并伤：前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤2例。所有病历均摄标准膝关节正侧位X线片检查，必要时做CT平扫及三维重建、MRI，以确定骨折粉碎程度、骨折块移位情况、关节软骨、侧副韧带、半月板、交叉韧带损伤情况。
1.2 手术治疗 所有患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使他们能够耐受手术。本组4例开放性损伤均急诊清创手术内固定，其余先行跟骨牵引或石膏固定，抬高患肢、同时视情况加用甘露醇、地塞米松等治疗，待肢体肿胀减轻，皮肤出现皱褶后施行手术。手术在椎管内麻醉或全身麻醉，气囊止血带下进行。单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口；单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口；两侧平台骨折须两侧切口联合使用，但两切口间的皮肤的宽度应7cm以上；无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。复位后使用T型、L型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。本组中用螺钉固定的有8例，L型钢板12例，T型钢板有13例，解剖钢板3例，两侧同时使用钢板的9例。固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。侧副韧带损伤在术中一并处理，半月板、交叉韧带损伤者视情况二期修复。
1.3 术后处理 术后伤口置引流。术后预防性应用抗生素及继续进行慢性病治疗。肿胀严重时用甘露醇消肿。术后麻醉消失后开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。对骨折内固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，2次/d，每次30min，幅度由小到大。术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，术后4周扶拐下地非负重活动，6～8周X线片示骨折线模糊，开始负重行走练习。无韧带损伤且内固定牢固时，不用外固定，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时用石膏托外固定4～6周后，开始膝关节功能锻炼，以患者能耐受为限，逐步加大膝关节的活动范围。待骨折愈合坚实后开始负重。
2 结果
38例切口一期愈合，2例出现浅表坏死，经扩创治疗后好转；2例并发感染，感染后局部伤口渗出，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌皮瓣转移修复而愈；术后随访38例，随访时间6个月至6年，平均3年，并发关节僵直2例，关节不稳2例，创伤性关节炎4例。术后疗效按照马元璋[1]评价标准评定疗效：优16例，良21例，可3例，差2例，优良率达88.1 %。
3讨论
胫骨平台骨折多为高能量损伤所致。因此在进行手术前，要做好常规检查，比如正侧位X线片，行三维CT重建及MRI检查，充分了解骨块位置、韧带和半月板损伤情况，确定骨折类型，然后制定手术方案。
胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位要求较高。保持关节面的平整，恢复正常的受力面及正常力线，坚强的内固定，确保关节的稳定性是必须遵循的原则。根据刘树清[2]指出的手术适应症：平台骨折的关节面塌陷>2mm，侧向移位>5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻>5，均应积极切开复位内固定。骨折内固定是为更好地恢复膝关节功能。
单纯劈裂型骨折可将骨折解剖复位，然后使用2枚松质骨拉力螺钉在骨折的远、近端固定。对于骨折面有塌陷时必须将其充分撬起。单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，防止胫骨平台塌陷。对复位后有缺损的骨折须一期充分植入自体松质骨，有利于骨折的愈合又可支撑骨折片，防止骨折片再次塌陷。本组中有3例术后出现骨折片较术中下沉，引起创伤性关节炎，可能与植骨量少及过早负重有关，1例术前骨折片已有明显的塌陷，手术时没有植骨填充缺损，骨折块则在术后逐渐出现塌陷。两侧平台骨折时，两侧切口联合显露用两侧钢板或松质骨螺钉固定，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上，以防止皮条坏死。
对于闭合性骨折的手术时间应，避免在肿胀高峰期时手术，此时手术则伤口感染的可能性大大增加。在7-10天患者肿胀消退，皮肤出现皱纹是手术最好时间。本组3例并发感染，其中2例为开放性骨折一期手术内固定病例，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定外露，经局部皮瓣、腓肠肌转移修复而愈。因此对开放性骨折，开放性骨折创口小，软组织损伤不严重，考虑清创后可以一期闭合伤口时可同时做内固定。对于软组织损伤严重，清创后延期做骨折内固定手术较适宜。
术后必须合理指导患者进行膝关节功能锻炼，有利于下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连僵直。麻醉消失后可开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，对骨折固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时要用石膏托外固定4～6周，外固定期间进行股四头肌锻炼。待骨折愈合坚实后开始负重。过早负重可能导致已复位的关节面重新塌陷。
總之，在治疗胫骨平台骨折的过程中，要根据骨折类型选择相应的手术方式，正确使用固定物，并配合相关锻炼，以求达到最好的疗效。
参考文献
[1]马元璋，关节骨折。上海：上海科学技术出版社，1992，120
复杂型胫骨平台骨折 篇6
1材料与方法
1.1临床资料
2010年6月至2014年6月我科收治的复杂型胫骨平台骨折患者中按治疗方法选取。72例分为锁定钢板(锁定钢板组)与普通支持钢板(普通钢板组)。 患者术前均经三大常规检查、膝关节正侧位X线片、 CT平扫,有需要的行MRI检查[5]。锁定钢板组39例, 其中男性21例,女性18例;年龄22 ~ 54岁,平均36.7±5.4岁;Schatzker分型,Ⅳ型12例,Ⅴ型14例,Ⅵ型11例。普通钢板组33例,其中男性18例,女性15例;年龄20 ~ 59岁,平均37.1±5.7岁; Schatzker分型,Ⅳ型10例,Ⅴ型15例,Ⅵ型10例。 两组患者在年龄、性别、Schatzker分型上差异无统计学意义,具有可比性。
1.2手术方法
全麻,大腿采用止血带,采用正中切口或者前外侧切口,充分暴露骨折部位,翻开半月板,充分显露胫骨平台关节面后,清理关节腔内淤血和碎骨片, 尽量使关节面恢复平整,缺损的平台骨用自体骨碎片填充,在视野良好的情况下修复平台骨塌陷的部分, 确保胫骨轴线恢复。在X线机透视下,取得满意的关节面复位情况下选用恰当的锁定钢板进行固定,术中减少骨膜剥离并避免骨折块游离。普通支持钢板组手术步骤与锁定钢板组相同,手术时撬拔骨折胫骨平台骨折部分使折胫骨平台关节面复位,尽力使关节面恢复平整,再用普通支持钢板联用空心钉固定[6]。
1.3术后处理
术后用弹力绷带包扎12 ~ 16d,抬高患肢,防止深静脉血栓形成,常规接受抗炎、脱水、镇痛及预防感染[7]。术后早期积极进行膝关节被动运动,防止骨折部位发生粘连,改善预后效果[8]。
1.4观察指标
术中出血量及住院时间;骨折端愈合时间;切口长度;手术时间;术后疼痛持续时间;术后负重时间;解剖复位率;并发症发生率。以HSS评分系统评估膝关节功能。两组患者术后随访时间12 ~ 23个月,平均17.8个月。
1.5统计方法
数据均采用excel录入整理,SPSS 17.0软件进行统计分析处理。以均数 ± 标准差(±s)表示,各组间差异采用单因素方差分析:组间两两比较,如果方差齐,采用LSD(最小显著差异法);如果方差不齐, 则采用Dunnett' s T3法,以 α=0.05作为检验标准。
2结果
2.1手术一般情况
表1可见:术中出血量、切口长度两组相比差异无统计学意义(P>0.05),但锁定钢板组患者住院时间、手术时间均低于普通钢板组,两组相比有统计学差异(P<0.05)。
2.2治疗效果
表2可见:两组患者术后疼痛持续时间、解剖复位率差异无统计学意义;锁定钢板组骨折愈合时间、并发症发生率、术后负重时间明显优于普通钢板组,组间差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后HSS功能评分均增加,锁定钢板组总评分显著高于普通钢板组,差异有统计学意义。
注:与普通钢板组比较,*P<0.05。
3讨论
复杂胫骨平台骨折往往伤势较重,损伤软骨组织的再生能力差,高能量引起的胫骨平台骨折后期容易遗留骨关节炎改变或关节稳定性差等问题[9],并且手术难度较大,因此,选择合适的手术治疗方式尤为重要。锁定钢板疗法可以减少接骨板与骨面的接触面积,能尽量保留损伤部位骨膜血运,锁定钢板的单边固定方法可以减少对软组织剥离损伤[10],且固定效果良好,使骨块和内固定物不容易发生松动,有利于患者术后功能的恢复[11]。
复杂型胫骨平台骨折的治疗重点为保证软骨面光滑和骨折面完整性。锁定钢板疗法对患者原有组织影响小,对患者组织的恢复能力破坏少[12]。胫骨平台结构和功能的恢复主要依靠其骨膜的血运,以及周围组织的营养支持作用,锁定钢板疗法在恢复胫骨平台结构的同时有效保护原有附属组织,为患肢的恢复提供基础支持[13]。在本项临床观察中我们发现,锁定钢板治疗复杂型胫骨平台骨折的患肢愈合时间比普通支持钢板固定的患肢骨折愈合时间短(90.42d<121.71d),且术后并发症的发生率明显低于普通支持钢板的治疗(2.56%<12.12%)。复杂型胫骨平台骨折术后容易有较多的不良反应和并发症如关节僵直、创伤性关节炎、膝关节不稳等,这与术中关节面对合不佳,术后没有尽早进行功能锻炼有关[14,15]。 此外,准确掌握手术指征与手术时机,术中做到最佳解剖复位都可以有效降低术后并发症和不良反应的发生率[16,17,18]。
综上所述,与普通解剖型钢板内固定治疗相比锁定钢板治疗复杂型胫骨平台骨折有明显优势,创伤小,并发症率低,患者术后HSS评分高,更有利于患者术后的康复。
摘要：目的:比较普通支持钢板与锁定钢板治疗复杂型胫骨平台骨折的疗效及安全性。方法 :对我院骨科2010年6月至2014年6月收治的72例复杂型胫骨平台骨折患者进行回顾性分析,其中行锁定钢板39例固定,普通支持钢板固定的33例,比较两组术中出血量、手术时间、疼痛持续时间、解剖复位率等观察指标,术后骨折端愈合时间及并发症发生率,HSS评分评价关节功能恢复情况。结果:72例患者均获得随访,平均为17.8个月(12~23个月)。术中出血量、切口长度两组相比差异无统计学意义,锁定钢板组患者平均手术时间、平均住院时间均短于普通钢板组。锁定钢板组患者术后骨折愈合时间,并发症发生率,术后恢复负重时间均优于普通钢板组(P<0.05);锁定钢板组HSS评分高于普通钢板组。结论 :对于复杂型胫骨平台骨折,锁定钢板固定可提供更为稳固的支持,有效防止膝关节力线改变和骨折再移位,且可使患肢愈合快、膝关节功能恢复程度好,且不良反应和并发症发生率低,安全性和疗效均值得肯定。
复杂型胫骨平台骨折 篇7
关键词：胫骨平台,骨折,膝关节,治疗效果
胫骨平台骨折是常见的关节内骨折, 随着我国社会老龄化的加速、交通事故的增多以及建筑业的发展, 复杂胫骨平台骨折 (Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折) 的发生率也呈上升趋势。由于损伤严重, 并累及关节面及膝关节周围软组织, 诊疗相对困难。我院自2007年5月至2010年3月治疗此类骨折41 例, 取得较好的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41 例, 男性29 例, 女性12 例;年龄17～71 岁, 平均年龄43.7 岁。左侧26 例, 右侧15 例。受伤原因:交通事故伤29 例, 高处跌落伤7 例, 重物砸伤3 例, 摔伤2 例。41 例中闭合性骨折38 例, 开放性骨折3 例, 均为新鲜骨折。其中合并内侧副韧带损伤3 例, 外侧副韧带损伤1 例, 前交叉韧带髁间棘撕脱骨折6 例, 半月板损伤13 例, 小腿骨筋膜室综合征1 例。所有病例均无神经血管损伤。骨折类型按Schatzker分类法分类, Ⅳ型15 例, Ⅴ型12 例, Ⅵ型14 例。术前均常规行膝关节正、侧位X线片, 28 例术前行三维CT重建, 15 例术前行膝关节MRI检查, 其中3 例同时行三维CT重建和膝关节MRI检查, 1 例术前未行CT重建或膝关节MRI检查。
1.2 治疗方法
1.2.1手术方法 3 例开放性骨折均急诊行清创、骨折复位内固定术。1 例伴骨筋膜室综合征患者急诊行切开减张、跟骨牵引术, 术后14 d行切开复位内固定并闭合伤口;其余闭合骨折均先行跟骨牵引, 待病情稳定、软组织反应期过后于伤后7～14 d手术。麻醉采用硬膜外麻醉或腰麻。
Schatzker Ⅳ骨折, 采用胫骨内侧切口, 分离筋膜、骨膜及“鹅足”止点, 完全暴露胫骨近端内侧及后内侧部分进行复位操作;Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折, 视具体情况, 大部分病例采用双侧切口, 保持两切口间皮桥宽带大于7 cm。少数患者采用正中直切口, 将皮瓣向两侧分离。将髌骨翻向外侧, 同时复位胫骨内外侧平台。本组中Schatzker Ⅳ型骨折, 9 例病例均采用内侧支撑钢板内固定, 6 例采用锁定钢板内固定;Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型病例中16 例采用双钢板内固定, 10 例采用锁定钢板加对侧拉力螺钉内固定。伴半月板破裂的如为边缘撕裂, 用2-0可吸收缝线缝合修补, 如为体部破碎无法修补可行部分或次全切除;6 例伴有前交叉韧带髁间棘撕脱骨折者, 全部采用打骨隧道钢丝固定撕脱骨块;4 例侧副韧带损伤中仅1 例实质部断裂, 用可吸收薇桥线直接缝合, 其余均保守治疗。
1.2.2 术中固定牢固的患者根据耐受程度于术后2～7 d进行CPM锻炼, 同时指导患者行股四头肌收缩、膝关节伸屈锻炼。术中固定欠牢固或因髁间棘骨折行内固定的, 术后石膏托屈膝20°～40°外固定4～6周, 期间进行股四头肌收缩、直腿抬高及踝关节屈伸锻炼, 拆除石膏托后开始膝关节屈伸锻炼。根据X线骨愈合征象, 逐渐完全负重。
2 结 果
本组41 例均获随访, 随访时间11～36个月, 平均15个月。所有病例均在3～6个月内愈合, 平均4个月。根据每个患者最后一次随访的疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个方面内容, 参照Rasmussen评分法评定, 优14 例, 良21 例, 可4 例, 差2 例, 优良率85.4%。典型病例影像学资料见图1～4。
术后并发症:1 例开放性骨折术后浅表软组织感染, 经换药处理后痊愈;2 例出现膝内翻畸形, 1 例为SchatzkerⅤ型术后负重过早, 1 例为SchatzkerⅥ型干骺端粉碎未恢复下肢力线位;1 例SchatzkerⅥ型骨折合并股骨髁间、髌骨粉碎性骨折, 术后关节僵硬;3 例关节面出现不同程度的塌陷。无骨不连、内固定断裂、关节腔感染等并发症发生。
3 讨 论
3.1 胫骨平台复杂骨折的特点
复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折, 其特点为:a) 受伤机制复杂且多为高能量损伤或为老年骨质疏松患者;b) 多涉及关节软骨、骨及皮肤软组织损伤, 表现为关节软骨碎裂、下陷、软骨下骨压缩塌陷, 半月板及交叉、侧副韧带损伤;c) 治疗复杂、困难。如果治疗不当, 会发生骨折再移位、塌陷、关节活动受限、创伤性关节炎、关节不稳等并发症, 对劳动力造成较大影响[1]。保守治疗往往达不到治疗目的, 因而对于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折应当考虑手术治疗, 术中必须早期处理受损的软组织, 内固定物的选择应当灵活掌握, 使患者能早期功能锻炼及减少术后并发症。
3.2 手术疗效的影响因素
3.2.1 手术时机
对于开放性骨折、骨筋膜室综合征或合并血管损伤, 必须进行急症手术。其他根据患者的一般情况、合并伤的轻重及肢体本身的情况来决定。复杂胫骨平台骨折肿胀和软组织挫伤都比较严重, 大多无法早期手术[2]。过早手术由于局部软组织处于创伤反应的高峰期, 手术难度大, 对软组织的血液供应损伤较大, 易出现缝合皮肤困难, 伤口愈合不良的情况[1]。本组中开放性骨折、伴骨筋膜室综合征者急症手术, 其他闭合骨折均在病情稳定、软组织反应期过后于伤后7～14 d手术。除1 例开放性骨折术后浅表软组织感染外, 手术切口均一期闭合, 无皮瓣坏死、关节腔感染。
3.2.2 骨折复位
恢复胫骨平台的力线及胫骨平台后倾角是获得良好效果的重要条件, 在保证力线良好的前提下, 要尽可能恢复关节面的平整, 尤其是关节面的塌陷。我们的体会是:a) 术中应充分暴露。胫骨平台塌陷, 有时骨折线不明显。术中可以横行切开半月板下筋膜组织, 向上翻起半月板, 充分显露关节面。b) 术中平台复位后, 先用克氏针临时固定以防骨块再移位。c) 术中C型臂X线机多角度透视, 确保复位满意后再行钢板螺钉固定。d) 钢板近端至少采用两枚松质骨螺钉, 拧入松质骨螺钉时避免攻丝, 尽量直接拧入, 拧入螺钉时不可过紧, 以免使关节面再移位。e) 手术中, 如果使用支撑钢板, 要先将钢板精确塑形使之与胫骨服帖。如果钢板有张力或塑形不良, 安装后可导致骨折再移位。f) 不应忽视干骺端的复位, 防止术后内外翻畸形。本组即有1 例SchatzkerⅥ型骨折, 因干骺端粉碎未能恢复下肢力线。g) 塌陷的关节面, 翘起使关节面平整后, 取自体带皮质骨块或人工植骨条植骨。植骨时注意量要适宜:植骨量不充实, 螺钉固定时由于骨折端的挤压, 可使已复位的关节面再次出现移位, 或者术后关节活动时, 由于关节面的压力增加, 出现关节面的再塌陷。但植骨量太多, 反而会造成骨折分离移位[3]。我们一般从前方掀开皮质骨, 显露塌陷的关节面。在塌陷区域下方用一大小合适的骨膜起子小心的抬起关节面, 挤压周围松质骨。残留干骺端的空腔内填塞植骨。本组中有3 例术后出现不同程度关节面塌陷, 考虑是术中植骨不足所致。
3.2.3 内固定选择
对于复杂胫骨平台骨折, 尤其是SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折, 双钢板固定能提供持续、稳固的固定, 增加固定强度, 早期功能锻炼, 有效防止骨折再移位及膝关节力线改变[4]。毕大卫等[5]通过生物力学证实, 胫骨平台外侧钢板结合内侧抗滑钢板是复杂胫骨平台骨折理想的治疗方法。近些年, 锁定钢板应用越来越普遍, 独特的成角锁定机制, 稳定性好;术中无需准确塑形, 缩短了手术时间, 同时支持微创技术, 对血运破坏小, 符合BO治疗理念。采用标准胫骨平台外侧钢板结合内侧经皮拉力螺钉具有有效、微创、简单实用等优点。外侧锁定钢板可经皮置入, 也具有微创、简单和稳定的效果[6]。本组中SchatzkerⅣ骨折我们早期采用内侧支撑钢板内固定, 后期均采用锁定钢板内固定。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型我们一般采用双钢板内固定, 如果一侧髁部为简单劈裂, 则采用锁定钢板加对侧拉力螺钉内固定。
3.2.4 周围软组织的处理
复杂胫骨平台骨折一般由高能量创伤或者患者本身骨质疏松引起, 往往是膝部复合伤的一部分, 常常合并副韧带、交叉韧带、半月板的损伤[7]。但术前因为膝关节肿胀、疼痛明显, 患者一般拒绝行物理检查, 即使接受检查也无法判断其准确性, 因此条件允许时最好术前行MRI检查进行预判, 术中尽可能探察并且一期修复, 切不可忽略。在我院引进MRI后本组中有条件的病例均在术前行MRI检查, 初步了解膝关节周围软组织损伤情况。术中常规行关节腔内探查, 半月板损伤的全部一期处理;本组术中未发现交叉韧带损伤;6 例伴有前交叉韧带髁间棘撕脱骨折, 全部行钢丝固定撕脱骨块;无后交叉韧带髁间棘撕脱骨折患者。在内固定后常规行膝关节抽屉试验及侧方加压试验, 评估膝关节稳定性, 有1 例探查证实为内侧副韧带断裂, 用可吸收薇桥线直接缝合。
3.2.5 术后康复锻炼
在骨折的治疗中, 不但要创造条件促进骨折愈合, 而且要恢复患者的肢体功能。手术复位、固定并不意味着治疗的结束, 术后系统的康复也是治疗的一部分。术后功能锻炼是防止膝关节内黏连、关节僵硬、恢复膝关节功能不可缺少的措施。由于个人体质的不同、术中操作的差异, 术后的功能锻炼也是因人而异, 康复训练必须不影响骨折局部稳定性、不出现内固定松动、不损伤关节囊、韧带等软组织, 根据具体情况制定完善、合理且具有针对性的康复计划。我们强调术中尽量固定牢固, 术后早期功能锻炼或尽量缩短外固定时间, 但负重要根据X线骨愈合征象来决定。如在骨愈合前负重行走, 植骨材料难以抵抗股骨髁的应力负荷, 易使已复位的关节面再次塌陷, 而致下肢力线改变[8]。因此, 在锻炼中做到早活动、晚负重。本组1 例SchatzkerⅤ型骨折采用锁定钢板加对侧拉力螺钉内固定, 术后6周就下地逐步负重, 导致膝关节内翻畸形约10°。
总之, 根据骨折类型及周围软组织的损伤情况, 对胫骨平台进行解剖复位、适量植骨并予以坚强内固定, 同时处理膝关节周围软组织损伤, 以及术后合理的康复锻炼是获得良好手术效果的关键。
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复杂型胫骨平台骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组71例患者, 男56例, 女15例, 年龄18岁～65岁, 平均年龄43.8岁。致伤原因:交通事故伤53例, 高处坠落伤13例, 重物砸伤3例, 跌摔伤2例。左侧骨折42例, 右侧骨折29例;开放性骨折17例, 闭合性骨折54例。骨折按Schatzker分型:Ⅳ型 (内侧髁劈裂) 24例, Ⅴ型 (双髁骨折) 16例, Ⅵ型 (外侧髁伴有干骺端及骨干骨折) 31例。合并颅脑创伤4例, 胸腹部脏器伤5例, 同侧或对侧肢体骨折25例, 腓骨近段骨折8例;伴有半月板损伤13例, 内侧副韧带损伤7例, 外侧副韧带损伤6例, 前交叉韧带撕裂8例。
1.2 治疗方法
开放性骨折及伴有骨筋膜室综合征或血管神经损伤者尽量行急诊手术, 单纯闭合性骨折或闭合性骨折伴有局部软组织严重损伤、污染者, 在肢体消肿、局部软组织情况好转后进行手术。患者均在全麻或硬膜外麻醉下进行手术, 根据术肢膝关节X线片及CT扫描结果选择合理的手术切口, Ⅳ型采用膝内后侧入路, V型采用前外侧切口及后内侧入路, Ⅵ型采用膝前外侧切口及后内侧入路。切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 暴露骨折后直视下进行骨折复位, 整复关节面及高度, 有塌陷、骨缺损者, 于关节面下干骺端开窗, 直视下以窄骨刀轻撬拨起关节面, 以自体髂骨或人工骨植入缺损区, 保证关节面平整牢固。复位后不稳者先以克氏针固定。C臂机下达解剖复位后行钢板螺钉固定, 根据骨折情况分别采用解剖型钢板、T形钢板, L形钢板或双钢板 (内侧T形, 外侧L形) 。伴有半月板、副韧带及交叉韧带损伤者尽可能给予修复, 半月板无法修复者予以切除。
术后常规放置引流管负压引流24 h～48 h。无韧带或半月板损伤者, 术后第2天行股四头肌收缩锻炼, 第5天开始行持续被动运动 (CPM) 机膝关节功能锻炼;韧带或半月板损伤、严重粉碎性骨折者给予石膏外固定4周, 期间行股四头肌收缩锻炼, 去除石膏后行主动伸、屈膝关节功能锻炼。根据X线片复查结果逐渐下床活动, 一般8周～12周骨折愈合后逐渐负重。
2 结果
本组病例随访时间6个月～24个月, 平均15个月。术后出现切口感染4例, 其中3例为开放性骨折, 1例为闭合性骨折, 经积极处理均好转。所有患者骨折均获骨性愈合。术后随访期间未见内、外翻畸形, 无内固定断裂、松动等现象。术后6个月按马元璋标准[1]进行疗效评价, 优35例, 良26例, 可6例, 差4例, 优良率为85.9%。
3 讨论
复杂性胫骨平台骨折主要是由车祸、高处坠落或重物砸伤等高能量损伤所致, 胫骨平台内、外侧髁以松质骨为主, 遭受外界暴力时容易引起骨折或塌陷, 是膝关节内骨折的好发部位, 该处骨折约占全身骨折的1%～4%。复杂性胫骨平台骨折多指劈裂、塌陷及严重粉碎性骨折, Schatzker分型为Ⅳ～Ⅵ型, 又以Ⅴ、Ⅵ型最为严重的类型, 常可合并有严重膝关节周围软组织及交叉韧带、侧副韧带及半月板等损伤, 伴有半月板及韧带损伤发生率约为30%左右。而膝关节周围软组织覆盖血运较差, 处理不当易造成切口不愈合、感染甚至皮肤坏死等, 如果早期未处理这些损伤或修复效果不佳, 即使胫骨平台骨折愈合良好, 后期仍可出现膝关节不稳及功能障碍。严重的局部软组织损伤是导致复杂性胫骨平台骨折治疗困难的核心问题, 可发生严重的创伤反应和局部组织水肿, 因此应合理选择手术时机。范小良等[2]对伤后急症或3 d内手术与伤后10 d～14 d内手术效果进行比较, 前者并发症发生率为65.2%, 优良率为47.8%, 后者则分别为33.3%和72.2%, 后者明显优于前者。顾龙殿等[3]总结分析伤后1 d～5 d (第1阶段) 、伤后6 d～10 d (第2阶段) 和11 d以上 (第3阶段) 的Ⅰ期伤口愈合率, 结果第1, 2, 3阶段分别为86.92%, 96.5%和90.9%。本组根据患者具体情况选择手术时间, 对于开放性骨折、骨筋膜室综合征及血管神经损伤者一般采取急诊手术干预, 而单纯闭合性骨折及创面大, 伴有局部软组织严重损伤、污染者, 在反应期过后或经积极处理局部软组织情况改善后进行手术, 结果术后优良率达到85.9%, 稍高于方智敏等[4]报道。
由于胫骨近端特殊的解剖学特点, 该部位软组织相对较少、血运较差, 广泛的软组织切开容易引起感染或皮肤张力过大导致伤口开裂、皮缘坏死, 因此手术切口应尽量避免皮肤软组织损伤, 同时又能满足骨折复位的需要。根据骨折类型及程度选择前外侧、前内侧入路, 可很好地保护骨组织血运, 而双髁骨折患者可选择前内、外侧联合入路, 使骨折能充分暴露, 而且两切口皮瓣宽度应不低于8 cm, 避免对缝合皮肤张力及皮桥血运造成不良影响[5]。塌陷关节面的整复是复杂性胫骨平台骨折手术的目的之一, 也是减少术后创伤性关节炎的关键。关节面下的干骺端开一小骨窗, 采用窄骨刀直视下将关节面塌陷的骨块撬起复位, 遗留骨缺损者应采用自体骨或人工骨进行植骨, 避免撬起的骨质无法承受负重时的剪、压力而再次发生塌陷, 植骨结果应该是填实空洞的同时使塌陷关节面略高于原胫骨平台, 防止术后填充骨吸收[6]。胫骨近端解剖形态的不规则要求内固定物必须与之匹配良好, 才可获得满意固定效果, 内固定物以支持钢板和解剖钢板为主, 钢板需精确塑形后与骨干相适应, 以坚强地固定骨折。本组采用T形、L形支持钢板及内、外解剖型钢板, 此类钢板塑形后可紧贴于胫骨上段, 发挥其支持骨皮质的作用。而拉力螺钉能将解剖复位后的胫骨平台和上段形成完整牢固的整体, 有效防止平台塌陷。由于内侧胫骨髁的骨性部分低于外侧, 要注意近端拉力螺钉的方向和高度, 从外向内拧入螺针时螺钉位置应适可而止, 不宜过高, 防止进入胫骨内髁关节;而拉力螺钉的松紧度应核实, 过紧时会造成平台变窄, 导致关节面向上拱起而影响应力分布。对于双髁骨折可选择性使用双侧支持钢板, 不仅能保证持续、稳定的内固定, 还能有效防止骨折再次移位和膝关节力线改变。
单纯注重手术而忽视功能恢复锻炼很难获得一个良好的关节, 术后积极慎重的功能锻炼是膝关节功能恢复的重要保证。常规使用CMP可有效促进下肢静脉回流、改善组织肿胀及防止关节粘连[7]。应根据术后内固定牢固程度及合并损伤决定康复锻炼方式, 未合并韧带或半月板损伤者, 及早行股四头肌收缩及CPM膝关节功能锻炼;伴有韧带或半月板损伤及严重粉碎性骨折者在石膏外固定下行股四头肌收缩锻炼, 去除石膏后尽早行伸、屈膝关节功能锻炼。术后定期摄X线片复查, 并以此为依据严格控制下床活动及开始负重时间, 一般开始逐渐负重不少于8周。
摘要：目的 探讨复杂性胫骨平台骨折的手术治疗方式及效果。方法 选择2002年3月—2010年4月我院收治的71例复杂性胫骨平台骨折患者, 均采用自体骨或人工骨植骨及内固定治疗, 并进行早期功能恢复锻炼。结果 本组术后随访率为91.5% (65/71) , 平均随访时间15个月;所有骨折患者均获骨性愈合;术后6个月疗效评价, 优35例, 良26例, 可6例, 差4例, 优良率为85.9%。结论 根据不同骨折类型选择相应的手术入路及内固定, 是复杂性胫骨平台骨折获得良好复位、坚强内固定及骨性愈合的关键。
关键词：胫骨平台骨折,复杂性,手术入路,内固定
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复杂型胫骨平台骨折 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部患者43例, 男26例, 女17例, 年龄27~74岁, 平均44.7岁, 受伤原因:车肇事伤26例, 高空坠落伤12例, 平地摔伤5例, 其中8例患者合并内外侧韧带损伤, 按Schatzker胫骨平台骨折分型[1]:Ⅱ型14例, Ⅲ型10例, Ⅳ型, 内侧平台骨折11例, Ⅴ型5例, Ⅵ型3例, 其中3例开放性骨折行急诊手术, 闭合骨折均在伤后7~14 d内手术。术前均行健侧对比摄片、患膝3DCT及术中透视, 判断骨折复位情况。
1.2 手术方法
患者使用的麻醉为全麻, 平卧位, 常规消毒、铺无菌巾, 根据胫骨平台骨折受累情况, 应用膝关节前内侧、前外侧或前正中入路。改良膝关节前内侧切口下部自胫骨结节向下沿胫骨嵴内侧缘延伸, 上部自胫骨结节向内上方斜行大约40°做直切口;膝关节前外侧切口自胫骨结节向下沿胫骨嵴外侧缘延伸, 上部自胫骨结节向外上方斜行大约40°做直切口。前正中入路自髌骨上方约5 cm, 沿中线, 直到胫骨结节, 必要时可沿胫骨嵴侧方向下延伸, 将皮肤和皮下组织一起翻起, 以免皮瓣坏死。切开关节囊及连在半月板上的冠状韧带, 向上翻起半月板, 翻开骨折的皮质骨块, 清理骨折端嵌入的软骨片、皮质骨及凝血块, 用骨剥和骨刀撬起复位, 使关节面平整, 预测骨缺损的大小和形状, 根据骨缺损形状修整移植异体骨, 以镶嵌形式植入骨缺损处, 充分压实, 用克氏针及点式复位钳临时固定, 维持复位状态, 贴骨膜插入一枚或两枚长短合适的锁定钢板, 在钢板导向器下钻孔, 拧入长度合适的锁定螺钉, 同时于“C”臂监控关节面, 行相应调整。同时进行内外侧副韧带修补。
1.3 术后处理
术后抬高患肢, 使用3~5 d抗生素。术后1~2 d (或引流量<30 mL/8 h) 换药拔除引流管, 术后第3天进行股四头肌锻炼和膝关节屈伸练习 (CPM 30度) 功能训练。术后8~12周负重体重的50%。根据骨折愈合情况完全负重时间10~12周。
2 结果
术后对43例患者进行跟踪随访, 时间均在1年以上, 所有病例无骨折不愈合或延迟愈合, 无一例患者出现内固定松动、断板、断钉、平台塌陷及骨折再移位情况, 平均骨折愈合时间为14.3周, 根据Rasmussen膝关节功能评价标准来评价疗效[2], 优30例, 良8例, 中4例, 差1例, 优良率95.7%。
3 讨论
胫骨平台内侧髁较大, 关节面凹陷, 外侧髁相对较小, 关节面稍凸, 胫骨关节面有10~15°角的后倾;膝关节解剖轴线有7°角外翻角, 故外侧平台容易骨折;胫骨结节在关节面下约3 cm处;胫骨近端外侧为Gerdy结节, 有髂胫束附着;复杂性胫骨平台骨折指胫骨内髁、双髁骨折以及干骺端和骨干分离的平台骨折, 为高能量损伤。骨折所致关节面的不平整是创伤性骨关节炎发生的基础, 因此对有移位和塌陷的胫骨平台骨折解剖复位牢固, 加上术后早期功能锻练是挽救膝关节功能, 减少创伤性骨关节炎发生率、减少病残率的关键。治疗目的:恢复关节面的平整, 使下陷及劈裂的骨折复位, 纠正膝内外翻畸形, 获取一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节[3]。减少创伤性关节炎的发生, 可早期关节活动, 预防或减少粘连的发生, 手术指征是开放性胫骨平台骨折, 合并血管神经损伤, 伴有骨筋膜室综合征, 包含内侧髁的骨折, 骨折塌陷2~5 mm以上, 经关节骨折水平移位超过6 mm, 同时考虑胫骨平台的倾斜程度 (>50) 、压缩 (>5 mm) , 内外翻不稳定超过5~10°角或伴有半月板、关节韧带损伤, 均需手术治疗, Duwelius等关于胫骨平台骨折的手术指征也证实了这一点[4]。
复杂性胫骨平台骨折的损伤一般较为严重, 且手术难度大, 张贵林[5]等总结了骨折复位不佳的原因: (1) 手术时未将压缩的骨折块完全翘起或骨折整体垫起不到位; (2) 胫骨平台骨折间残存碎骨或软组织, 未完全刮出干净; (3) 植骨不充分或过多填塞植骨导致关节面在复位固定后翘起或分离移位; (4) 与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷, 复位后关节面连续性恢复, 但中心出现凹陷; (5) 术中透视投照角度不佳, 造成复位良好的假象。通过该组43例患者的治疗认为术前行健侧对比摄片、患膝三维CT重建 (最好是术者亲自制作) 检查, 除可明确骨折位置及骨折线走向外, 还能显示主要骨折块的体积、形状、移位方向及塌陷程度, 对平台后侧骨折的成像为立体直观, 将其所得图像在屏幕上进行多方位多角度旋转观察可以对整个胫骨上端进行全面的了解, 可以更好的帮助术者制定手术方案、选择正确的手术入路, 为手术成功的重要前提, 术中应充分显露胫骨平台骨折的关节面, 胫骨平台关节面严重粉碎, 累及干骺端甚至骨干病例, 直视下翘拨复位胫骨平台关节面后, 对于Schatzker分型Ⅵ型患者, 根据骨折移位及粉碎程度, 选择较易复位一侧首先放置锁定钢板固定干骺端或骨干, 并以此为参照进行对侧复位并固定, 关节面塌陷复位后所遗留的骨缺损区充分植骨、压实, 同时“C”臂监控关节面, 既要使关节面平整不再塌陷, 又要保证胫骨近端的正常宽度。
解剖型锁定钢板与骨面有较好的贴附, 钢板头部有多个小孔, 可用于克氏针临时固定或缝合软组织损伤, 同时锁定接骨板系统如同一种内植的外固定架, 通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁, 并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端[5], 即便是疏松的骨质和复杂骨折, 也有良好的把持性, 先固定侧的骨折远近端各用1或2枚锁钉便可达到三维稳定, 单皮质螺钉的使用可使后固定侧钢板摆放不受限制, 同时通过接骨板与骨表面之间的有限接触, 减少软组织剥离, 降低骨膜血运的损伤, 符合AO学者提出的生物学固定 (Biological Osteosynthesis, BO) 的新概念[6], 其内容包括:复位时注意保护骨折局部软组织的附着点;关节外骨折不强求骨折的解剖复位;使用低弹性模量的内固定物;减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。
以往充填关节面复位后遗留空腔的标准方法是使用自体髂骨植骨, 但存在感染、血肿、长期疼痛、另受手术痛苦、系皮带不稳及摩擦不适等诸多并发症。由于植骨目的更多需要的是骨传导性, 同种异体骨作为目前骨科常用的骨植入材料, 具有良好的结构、强度及较强的骨传导作用, 且比较容易塑形和植入, 有效的缩短手术时间, 减少出血量, 相应的减小手术创伤, 提高手术安全性, 该组病例均采用同种异体骨植入, 仅3例术后出现发热, 术后2 d缓解, 术后随访骨折完全愈合, 且无关节面塌陷, 其缺点为骨诱导作用较弱, 无成骨潜能, 且价格较贵。
该组病例中无一例在术前检查 (膝关节磁共振) 或术中显露关节面时发现有明显的内外侧半月板损伤, 术中也未对患者进行交叉韧带探查, 存在髁间嵴骨折患者, 可进行复位达到关节面平整, 膝内外侧副韧带损伤者均一期修复, 术后无一例出现前、后抽屉试验阳性, 经过术后康复训练, 无明显膝关节不稳, 笔者认为关节镜辅助下骨折复位内固定术适合无压缩的劈裂骨折, 对于高能量损伤所致的复杂性胫骨平台骨折不适合, 与其一期较大的膝关节探查造成软组织损伤, 增加失血量, 不如在骨折愈合后二期关节镜下进行处理。现对于Ⅱ~Ⅵ型骨折复位, 特别是胫骨平台关节面复位后骨缺损部分进行异体骨移植, 以保证复位充分、稳定, 具有一定的支撑撬起关节面作用, 术后应禁止过早负重, 早期负重即不利于骨折愈合, 又易产生关节软骨面再次下陷, 不利于关节软骨生成修复。
综上所述, 胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折, 采取锁定钢板内固定和异体骨填充植骨, 可完全恢复胫骨平台关节面的平整和正常的膝关节结构, 大大的缩短了手术时间, 允许患者早期CPM锻炼, 有利于膝关节功能恢复, 临床疗效较好。
摘要：目的 探讨锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折临床疗效。方法 对43例复杂胫骨平台骨折进行随访和回顾, 患者均行切开复位, 锁定钢板内固定加同种异体骨移植术治疗, 对不同类型软组织损伤同时采取相应的处理方法 。结果 术后随访43例实行内固定术治疗的胫骨平台骨折患者, 平均时间为14.3周, 骨折均获得骨性愈合, 所有患者均恢复了患肢的正常力线, 患肢稳定。结论 该方法 手术时间短, 允许患者早期CPM锻炼, 有利于膝关节功能恢复, 临床疗效较好。
关键词：胫骨平台骨折,锁定钢板,内固定
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胫骨平台粉碎性骨折的手术治疗 篇10
(灵山县中医院广西灵山535400)【摘要】目的 通过对患有胫骨平台粉碎性骨折的患者进行手术治疗来观察手术治疗的临床效果。方法 回顾性方法，随即挑选回顾57例患有胫骨平台粉碎性骨折患者临床资料，分析对他们进行内固定和切开复位，对于骨缺损者给予植骨，同时进行早期功能的锻炼后的临床效果。结果 对57患者随访5到25个月，平均15个月，根据Merchant的评分标准进行评定，得出优良率为91.2%。结论 采取内固定和切开复位同时给受损者以植骨的治疗可以有效治疗胫骨平台粉碎性骨折，达到满意结果。【关键字】胫骨平台；粉碎性骨折；手术治疗【中国分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0067-01 胫骨平台粉碎性骨折作为膝关节内的常见骨折，其产生主要是因为骨折发生劈裂塌陷，同时导致发生创伤性的关节炎，不仅严重影响着关节功能还有着较高的致残率。胫骨平台粉碎性骨折的临床表现较复杂，难以治疗且预后性较差，如果处理方法不当，将会引起膝关节不稳、创伤性的关节炎和感染等并发症。因此利用手术治疗将关节面移至解剖部位或者在解剖部位附近，并给与有效的内固定，同时在术后给予早期功能的锻炼对患者的预后有着重要意义。本院主要对随即挑选的57例患有胫骨平台粉碎性骨折的患者临床资料采取回顾性分析方法进行观察分析。1.临床资料本组一共57例，男35例，女22例，年龄均在24到71岁之间，平均年龄为45.6岁。其中由于砸伤导致的患者有6例、由于高处坠落受伤的有14例、由于交通事故损伤的有38例。半月板损伤的有2例、内侧副韧带受到损伤的有3例、合并交叉韧带受到损伤的有6例。闭合性的损伤类型有29例、开放性的损伤类型有28例。一周内进行手术的患者有19例、急诊手术的患者有3例。对腓骨和小头骨折进行合并的有11例。根据Schatzker's进行分型，可将60例患者分为：Ⅱ型患者有24例，Ⅳ型患者有17例，V型患者有10例，Ⅵ型患者有6例。2.治疗方法和注意事项2.1治疗方法:硬膜外要采取麻醉措施，膝关节垫枕并屈曲，处理创面在常规情况下使用铺巾、消毒和止血带进行开放性骨折。［1］手术的关节步骤就是关节面的复位，根据骨折类型和部位的不同采取不同的切口，其中Ⅱ和Ⅳ型采取膝旁前内侧处切口并从髌骨内缘的3cm处开始，从前下弧形开始到胫骨结节的内缘在往下沿着胫骨内侧进行延伸；也可以从前外侧的切口入手，从髌骨内缘的3cm处开始，先经过腓骨小头其前上的1cm弧形到胫骨结节的外援在向下沿着胫骨的外侧延伸，其中延伸长度按照内固定需要和骨折类型确定；之后再切开部分的关节囊大概1到2cm，首先从半月板下面进入到膝关节，然后将半月板的拉钩向上拉将半月板拉开，其次膝关节屈曲同时给予适当的内外翻以便暴露塌陷的关节面，最后直视下关节进行复位。V和Ⅵ型使用Y性切口和西迁正中上切口，为了防止皮瓣坏死，首先必须要一起翻起皮下组织和皮肤，以便充分暴露骨折端和整个膝关节，然后检查患者是否存在合并损伤，其次直视塌陷骨折平台并下撬，最后再对骨折块进行复位，对于部分已经掀起和破裂的关节软骨只要他们没有完全的游离，就都可以使用可吸收线来固定缝合；针对骨缺损的情况可以选用金世植骨灵（复合含有BMP的异种骨）或者自体骼骨。固定使用匙形TCP型号钢板、T形和用C臂X线机对固定情况和复位状况进行检查。V型和Ⅵ型骨折除使用TCP型号钢板进行固定外，在必要情况下还可以用两个钢板進行固定。在切除和修复损伤半月板时，韧带根据损伤程度和部位确定是保守、修复还是重建。患者在固定牢固后的第二到第三小时内可使用膝关节功能的锻炼器进行锻炼。对于粉碎性骨折严重者需用石膏托固定三到四周，然后再进行CPM的锻炼，在手术过后三个月才能进行负重。2.2注意事项:（1）手术时机和切口选择:不同患者骨折类型不同，针对不同类型要采用不同手术时机和切口，因此手术前需要用MRI、CT或者X线检查骨折情况并选择合适入路，内外髁劈裂或塌陷的骨折分别使用正中切口、膝旁前内侧或着外侧切口进入。［2］对于双髁骨折主要选取膝前的正中切口，此时还需一起翻开皮肤瓣和其皮下组织来避免手术过后的皮肤损坏和感染而对关节功能产生影响。目前共有5例采用膝前Y型的切口，其中有3例出现皮肤感染和坏死，因此我院并不主张行Y型或S型切口，以免造成皮缘的坏死，从而影响切口的愈合和之后的治疗。对于手术时机，只要患者具备条件，就可进行脱水消肿、抗炎或者急诊手术的处理，当组织反应和水肿消退后再给予手术治疗可以减少手术过后切口的感染。（2）开放性治疗胫骨平台骨折的原则:当对胫骨平台骨折进行处理时应当遵守的开发治疗规定是：对于导致关节难以稳定的骨折处要切开复位并做好内固定手术；最大限度整复关节面时必须采取切开复位的方式来获得；（关节软骨出现再生修复的基础是关节碎骨片的解剖复位和稳定内固定；尽管在正常情况下对患者进行开发复位具有必须行，但是当患者由于其受伤情况或者自身条件超过了救治条件导致不能进行手术治疗时，此时骨折部位应当给以实行早期锻炼和骨牵引。［3］（3）骨折复位要求:由于胫骨平台存在特殊解剖结构，因此对胫骨平台骨折进行解剖复位时要达到几点要求：恢复胫骨角和恢复胫骨平台宽度。针对以上要求，复位后应当使用克氏针进行临时固定，用X线的正侧位片了解骨折的对位情况，用内外斜位片掌握骨折塌陷处纠正状况。（4）骨折固定问题:骨折内固定应当将稳定有效作为首要目的，不过分强调坚强的内固定。对于有多大十几块的粉碎性骨折及时用双钢板也难以达到坚强的内固定，如果过分追求坚强的内固定反而会导致骨膜的广泛脱离，延长骨折的治愈时间。因此手术中要尽量较少骨膜的剥离，保护碎骨块和周围组织连续性，以便弥补内固定不足，帮助患者早日康复。这样比仅仅使用内固定来稳定骨折更能满足手术过后的早期更能的锻炼，更具备临床意义。（5）术后早期功能的锻炼:手术过后，关节内骨折进行固定治疗的主要目的就是早期功能的锻炼，我院主张在手术过后的第二天财务股四头肌的长收缩。［4］在手术后的第三和第四天进行CPM的锻炼，不仅可以帮助患者锻炼膝关节早日恢复肌力，还能够明显降低患者致残率，让软骨和骨折在早期治疗期间得到休息，以防膝关节粘连。对于粉碎性骨折严重者和交叉韧带出现损伤的患者，在手术过后要用石膏将长腿托外固定到屈曲30度的位置，在第四周至第六周时给予CMP锻炼，通常情况下手术治疗后两到三个月当X线片显示出骨折线出现模糊后才能够负重。3.结果57例患有胫骨平台粉碎性骨折的患者都给与了随机采访，随访5到25个月，平均15个月。按照患者手术过后膝关节稳定程度、行走的步态、疼痛程度、活动范围和膝关节功能等多方面情况，根据Merchant的评分标准进行评定，综合各项评分，得出效果优秀的有52例，良好的有5例，较差的有6例，优良率为91.2%。4.结论大部分胫骨平台骨质是松质骨，当其受到高能量的创伤或者外力挤压时就容易导致塌陷和骨折，同时还存在多块骨折块，因此在进行手术治疗时难以把握住复位的标准，想要胫骨平台骨折能复位还是有一定的难度。针对以上情况，我院得出在对患者进行胫骨平台骨折相应开发治疗时应该遵守如下开放性治疗原则：时刻告诫自己对关节内骨折进行治疗的目的是保证关节活动度、稳定性、轴线准确、关节面平整、没有疼痛，能防止产生创伤性的关节炎。当对胫骨平台骨折进行处理时应当遵守的开发治疗规定是：（1）对于导致关节难以稳定的骨折处要切开复位并做好内固定手术；（2）最大限度整复关节面时必须采取切开复位的方式来获得；（3）关节软骨出现再生修复的基础是关节碎骨片的解剖复位和稳定内固定；（4）尽管在正常情况下对患者进行开发复位具有必须行，但是当患者由于其受伤情况或者自身条件超过了救治条件导致不能进行手术治疗时，此时骨折部位应当给以实行早期锻炼和骨牵引，用另一说法就是指在常规情况下出现固定矛盾现状时，大多情况下值得推荐的方法是对受伤关节进行早期功能的锻炼，当损伤部位因素得到解决时仍旧能够延迟进行重建手术。手术过后，关节内骨折进行固定治疗的主要目的就是早期功能的锻炼，我院主张在手术过后的第二天财务股四头肌的长收缩。在手术后的第三和第四天进行CPM的锻炼，不仅可以帮助患者锻炼膝关节早日恢复肌力，还能够明显降低患者致残率，让软骨和骨折在早期治疗期间得到休息，以防膝关节粘连。对于粉碎性骨折严重者和交叉韧带出现损伤的患者，在手术过后要用石膏将长腿托外固定到屈曲30度的位置，在第四周至第六周时给予CMP锻炼，通常情况下手术治疗后两到三个月当X线片显示出骨折线出现模糊后才能够负重。本组中的57例患者经过手术治疗后均得到了满意的效果。参考文献［1］陈方庆.胫骨平台骨折的CT诊断和分型研究［D］.上海交通大学,2008.［2］仇志学,王磊,韩国栋.双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折14例分析［J］.青海医药杂志,2010(11).［3］冯世舂.36例胫骨平台骨折手术治疗临床分析［J］.临床医药实践杂志,2008(09).［4］王文,孙俊英.复杂性胫骨平台骨折手术治疗的临床探讨［J］.中国民康医学,2011(16).
复杂型胫骨平台骨折 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在2012年6月1日-2014年6月1日间来笔者所在医院骨科治疗胫骨平台骨折的86例患者, 其中男56例, 女30例;年龄19~75岁, 平均 (45.6±9.3) 岁。根据患者的病情、相关检查等, 均确诊为复杂胫骨平台骨折, 其中Ⅳ型有21例, Ⅴ型有46例, Ⅵ型有19例;单侧骨折80例, 双侧骨折6例。根据入院时间, 随机分成对照组和治疗组, 每组各43例, 对照组采用胫骨近端解剖钢板内固定术, 治疗组采用锁定钢板内固定术, 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
本组患者在入院接受治疗当天即给予补液、消肿、抗感染等基础治疗。对照组采用胫骨近端解剖钢板内固定术, 即给予患者全身麻醉, 待麻醉充分后, 若患者为Ⅳ型骨折, 给予膝关节前内侧或外侧的切口;若患者为Ⅴ型和Ⅵ型骨折, 给予膝关节正中线纵行切口。将患者的胫骨平台充分暴露在手术视野下, 在半月板下方做一横行切口, 将关节囊切开, 并向上牵拉半月板, 进行骨折复位。而后对患者的韧带及周围组织器官进行对症修复。治疗组采用锁定钢板内固定术, 即采用全身麻醉术为患者施行麻醉, 待其意识消失时, 在胫骨的内侧后方做一纵行切口, 将“鹅足”切开, 而后牵拉半月板, 进行骨折复位, 并采用加压钢板将骨折处进行固定。而后沿着髌骨外侧缘做一切口, 充分暴露胫骨外髁以及膝关节, 用薄型骨刀将凹陷的关节面调整复位。然后, 在C型臂X线下观测患处骨折修复状况, 以及钢板固定情况。术后, 两组患者均给与常规引流处理, 以及早期进行功能训练。
1.3 观察指标及评定标准
比较两组患者手术治疗基本情况, 以及采用Rasmussen法 (最高得分30分) 判断患者膝关节功能情况, 若得分在25~30之间则为优秀, 得分在15~24之间为良好, 得分低于14为差[3]。
1.4 统计学处理
使用epidata 3.1软件将本研究的数据进行整理分析, 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各指标比较
治疗组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于对照组, 差异均有统计意义 (P<0.05) 。具体见表1。
2.2 两组疗效比较
治疗组的术后优良率为90.70%, 对照组的术后优良率为74.42%, 治疗组的术后优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表2。
3 讨论
研究表明, 当今社会高能量损伤逐年增加, 尤其是交通事故尤为频发, 导致胫骨平台骨折患者也随之增加。这类胫骨平台骨折的患者中大多表现为粉碎性骨折, 因此在选择固定方式时尤为重要, 正确的固定方式对于恢复膝关节功能, 提高术后的治愈率十分重要[4]。大多数胫骨平台骨折患者伴随严重的韧带损伤、周围组织破损等等, 对于该骨折的治疗方式主要是手术, 其目的在于复位关节面, 恢复负重力线。利用固定和适当的康复训练, 尽快恢复损伤关节的运动功能。在对患者进行固定时固定物的选取十分重要, 必须很稳固, 并且不能影响患者的功能锻炼。手术时间多依照患者的基本病情情况决定, 一般开放性损伤在患者身体条件允许的前提下尽量提早做手术。对于闭合性骨折, 并且骨折后无特别明显的肿胀, 可以在局部软组织创伤反应到最严重之前做手术, 采用切开复位固定手术即可取出关节腔内积血, 通过骨折复位降低周围组织对患处的压力, 同时在关节内部使用负压吸引, 利于引流液的排出, 能够快速消肿。对于患处肿胀明显患者, 应及时给予消肿处理, 待炎性反应完全消失后方可行手术治疗, 这是为了避免早期手术给患处带来更大的损伤[5]。伤后早期, 患处炎性反应剧烈, 强行手术将增加术中出血, 也加大了手术难度, 难以充分暴露患处进行骨折复位, 将直接影响切口的预后, 导致其因愈合时间延长而发生水肿甚至坏死等后遗症, 增加患者的痛苦。
本研究采用锁定钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折, 手术所用时间为 (77.4±10.3) min, 出血量为 (23.7±8.9) ml, 住院时间为 (10.3±2.0) d, 显示出较好的手术完成水平, 表明该手术方式的可行性和便捷性。同时, 该手术方法下患者术后膝关节功能优良率高达90.70%, 显示出较好的预后水平, 表明该手术方式的高效性和安全性。锁定钢板固定是近年来新研究的一项技术, 能够弥补普通钢板在锁定过程中与螺钉固定不牢的缺陷, 另外还具有支架的功能, 能够在损伤部位进行支撑, 减轻关节内部的压力, 继而保护周围软组织, 加快患处愈合速度, 降低术后关节功能恢复不良率。
综上所述, 锁定钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折疗效好, 能够提升手术完成质量以及关节功能恢复情况, 具有重大意义。
摘要：目的:评估研究对于复杂胫骨平台骨折患者给予不同手术方法的临床疗效。方法:选择2012年6月1日-2014年6月1日间来笔者所在医院骨科治疗胫骨平台骨折的86例患者, 根据入院时间, 随机分成对照组和治疗组, 每组各43例, 对照组采用胫骨近端解剖钢板内固定术, 治疗组采用锁定钢板内固定术, 比较分析两种手术方法的临床疗效。结果:治疗组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于对照组, 差异均有统计意义 (P<0.05) 。治疗组的术后优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:锁定钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折疗效好, 能够提升手术完成质量以及关节功能恢复情况, 具有重大意义。
关键词：胫骨平台骨折,解剖钢板内固定,锁定钢板内固定,疗效对比
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