复杂型锁骨中段骨折（共7篇）
复杂型锁骨中段骨折 篇1
摘要：目的 探讨锁骨中段复杂骨折采用重建钢板时,锁定与非锁定固定模式的临床疗效差异。方法 回顾性分析116例闭合性锁骨中段复杂骨折(AO/OTA-B3型、C型)的临床病例,均使用同一种重建钢板固定。锁定模式固定组64例,非锁定模式固定组52例。术后随访13～46个月,平均27.8个月。比较两组在骨折愈合时间、延迟愈合和不愈合、内固定失效、Constant-Murley评分的差异。结果 锁定和非锁定组的平均骨折愈合时间分别为13.9周和12.7周(P>0.05)。两组骨折愈合率分别为98.4%和98.1%(P>0.05)。锁定组有3例发生延迟愈合,非锁定组为0例(P<0.05)。两组均有1例患者骨折不愈合并发生钢板断裂。非锁定组有1例螺钉松动拔出,但骨折最终于术后5个月愈合。锁定组的Constant-Murley评分平均为94.2分,非锁定组平均为93.3分(P>0.05)。结论 对于锁骨中段B3和C型这类复杂骨折,重建钢板采用锁定模式虽然能提供更强的稳定性,但在促进骨折愈合、增加骨折愈合率、改善肩关节功能、减少内固定失效等方面,与非锁定模式相比并无明显优势,同时可能导致延迟愈合,故不推荐将锁定固定作为常规选择。
关键词：锁骨骨折,重建钢板,锁定,非锁定,内固定术
锁骨骨折约占全身骨折的5%~10%。锁骨中段为力学最薄弱点,故最易发生骨折。锁骨中段骨折过去大多行保守治疗,但越来越多的报道显示,保守治疗的效果比想象的要差[1]。钢板的力学性能优势明显,如坚强内固定、骨皮质加压固定、控制旋转、对抗短缩等,尤其是对于复杂骨折。钢板固定可以缩短愈合时间,避免锁骨短缩(文献报道锁骨短缩大于10%即可明显影响肩关节功能[2]),同时降低延迟愈合和不愈合率,改善肩关节功能[3]。重建钢板因通过塑形可满意贴服锁骨“S”外形,临床应用尤为广泛。重建钢板分为锁定重建钢板和非锁定普通重建钢板。两者孰优孰劣?锁骨中段骨折是否需要锁定模式固定?对此一直存在争议,尤其是对于复杂骨折,如楔形骨折、粉碎骨折等。本文通过回顾性研究,对同一种重建钢板分别采取锁定与非锁定模式治疗锁骨中段复杂骨折的临床疗效进行了对比分析,为临床选择提供参考。
1 资料与方法
回顾分析2005年3月至2010年8月收治的锁骨中段骨折并给予重建钢板切开复位内固定术的所有患者。按照以下标准筛选病例以进行临床疗效比较:a)单纯闭合性锁骨中段骨折,无合并神经、血管损伤及其他部位骨折。b)所用钢板均为同一种接骨板。c)按照AO/OTA锁骨中段骨折分型[1],骨折分为复杂骨折患者,包括B3型、C1型、C2型、C3型。d)随访时间在12个月以上。e)切口均甲级愈合,无感染。最终共有116例符合研究标准,其中男74例,女42例;年龄21~51岁,平均35.3岁。术后随访13~46个月,平均27.8个月。分为锁定重建钢板切开复位内固定组和非锁定重建钢板切开复位内固定组,两组临床资料比较见表1。
所有钢板均为3.5 mm直型重建接骨板系统,为动力加压孔结合锁定孔的联合孔设计,可行加压或中立位固定,锁定或非锁定固定。两组均不行骨折端加压,锁定组采用锁定模式固定,非锁定组采用非锁定模式固定。所有手术均由高年资主治医师以上完成。所有病例均未行一期植骨。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
全麻后,采取沿锁骨长轴横行切口。注意保护锁骨上神经,尽可能少的剥离骨膜。游离骨折块附骊的软组织尽量保留。复位不强求解剖,维持长度,控制旋转,纠正骨块翻转移位。如骨折粉碎无法维持复位,可用普通10号丝线环扎。所有重建钢板都经过塑形以保证贴服并置于锁骨上方。复位满意后,骨折端不经加压,锁定组直接经锁定孔用锁定螺钉固定,非锁定组经动力加压孔中立位用非锁定螺钉固定。保证断端两侧至少各3枚螺钉。
1.2.2 术后康复
术后患肢三角巾悬吊2周,然后开始钟摆样运动及主动肩关节运动范围训练。术后3个月内避免进行上肢体育锻炼,上肢负重不超过15 kg。规律随访至少12个月。
1.2.3 临床疗效评价及统计方法
对两组在骨折愈合时间、延迟愈合和不愈合的发生、内固定失效(包括螺钉拔出、钢板断裂)、Constant-Murley评分等[4]方面进行统计分析。骨折延迟愈合定义为骨折固定后超过6个月才发生愈合。骨折不愈合指骨折固定超过6个月,并连续动态观察3个月仍旧未愈合。Constant-Murley评分以最后一次随访结果为准。采用IBM SPSS 20.0进行独立t检验和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组在性别、年龄、随访时间、骨折部位、骨折分型等参数上差异无统计学意义(P>0.05)。锁定重建钢板组手术时间为91 min(62~105 min),非锁定重建钢板组手术时间为82 min(71~97 min),两组差异无统计学意义(P>0.05)。
锁定与非锁定重建钢板组的骨折愈合时间分别为13.9周(10~36周)与12.7周(9~25周),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组骨折愈合率分别为98.4%和98.1%,差异无统计学意义(P>0.05)。锁定重建钢板组有3例发生延迟愈合,与非锁定重建钢板组(0例)相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组均有1例患者骨折不愈合,分别在术后17个月、23个月发生钢板断裂,均在给予内固定取出、更换长的直型锁定钢板、取髂骨植骨术后完成愈合。非锁定重建钢板组有1例螺钉松动拔出,但骨折最终于术后5个月愈合。锁定重建钢板组的Constant-Murley评分为94.2分(88~96分),非锁定重建钢板组为93.3分(86~98分),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 钢板差异对研究结果客观性的影响
文献中报道的比较锁定重建钢板和普通重建钢板用于锁骨中段骨折的基础生物力学和临床疗效差异性研究,大多采用两种不同类型的钢板[5,6,7,8,9]。然而不同钢板在外形、可塑性、生物力学强度等物理特性方面显然存在差异,故对最终的研究结果可能产生显著偏倚影响。本研究对同一种重建钢板在锁定和非锁定两种不同的模式下进行临床疗效比较,消除了钢板差异对研究结果客观性的影响。
3.2 骨折类型、固定稳定性与骨折愈合
骨折愈合分为一期愈合和二期愈合。骨折愈合与骨折类型、固定的稳定性密切相关。特定类型的骨折,需要特定的钢板及其功能来实现骨折固定的稳定性,然后才能完成愈合。根据OTA/AO锁骨中1/3骨折分类[1],A型为简单骨折(A1螺旋形,A2斜形,A3横形),B型为楔形骨折(B1螺旋楔形,B2屈曲应力楔形,B3粉碎楔形),C型为复杂骨折(C1螺旋形,C2多节段形,C3不规则粉碎型)。
A型、B1型、B2型的骨折类型简单,因骨折块数目少,可通过绝对稳定技术,完成各个骨折块之间的确切加压固定,最终形成直接愈合,几乎没有骨痂生长;如采用相对稳定技术,则造成骨折块之间较高的应变环境,不利于骨折愈合。因此宜采用动力加压钢板固定。
B3型和所有C型的骨折类型复杂,因骨折块数目较多,无法实现各个骨折块之间的绝对稳定固定;同时骨折块数目多带来的结果是可以承受更高的应变环境,因为应变会分散在多个骨折块之间,每两个骨折块之间的应变会小于总体的应变坏境,刺激了骨痂的形成,实现了骨折的二期愈合。因此宜采用“长钢板,少螺钉,桥接固定”的原则,骨折区域应避免加压或者植入螺钉,以免锁骨短缩或阻碍骨痂的生长。本研究所有钢板的使用即符合这一原则。
3.3 锁定模式与非锁定模式的比较
支持锁定模式者通常认为B3和所有C型锁骨中段骨折的断端直接接触面积小、力学不稳定,锁定重建钢板提供的成角稳定性可以显著增加骨折固定的稳定性,同时作为内固定支架使用可减少骨膜剥离和骨膜下皮质骨缺血坏死,从而利于骨折愈合。支持非锁定模式者则认为此类骨折通常为二期愈合,需要持续外在应变环境刺激,锁定重建钢板固定太过坚强只提供低应变环境,不利于骨痂形成,而非锁定重建钢板则可提供较高的应变环境,适宜骨痂生长。
本组研究结果中,两组在骨折愈合时间、骨折愈合率上差异无统计学意义。但锁定钢板组有3例发生延迟愈合,而非锁定组没有发生延迟愈合,差异有统计学意义(P<0.05)。延迟愈合者1例为老年男性,2例为青年女性,因畏惧疼痛、担心钢板断裂,没有进行及时、足量的功能锻炼,ConstantMurley评分在随访人群中处于较低水平。以上结果提示锁定钢板桥接固定新鲜锁骨中段复杂骨折可能导致延迟愈合,分析原因可能为锁定钢板的角稳定性固定对于细小的锁骨而言太过坚强,尤其是对于老年人、女性患者、肢体活动不利者、对疼痛敏感者等,因功能锻炼不够,致使骨折端缺乏足够的应力刺激,延缓了骨痂的形成。
3.4 锁定和非锁定重建钢板的力学性能差异
锁定重建钢板通过钢板和螺钉之间的锁定机制,使得钢板和螺钉构成一个整体,提供角稳定性,减少应力集中,提高了骨-内置物的整体力学稳定性。理论上钢板可以不与骨膜接触,而仅作为内固定支架使用,可减少骨膜的手术剥离以及钢板对下方骨面的直接压迫,最大程度上保护血运,利于骨折愈合。
非锁定重建钢板固定的稳定性依赖于拧紧螺钉后钢板与骨接触面之间产生的摩擦力。一般而言,重建钢板的力学性能尤其是抗弯曲强度和抗扭强度,要劣于普通的锁定加压钢板和有限接触动力加压钢板等非重建钢板[8,10]。而塑形会导致其强度进一步减弱,故手术使用时应避免过度塑形。Will R等[11]的基础生物力学研究认为对于B3型、C型这类复杂锁骨中段骨折,锁定钢板的力学稳定性要优于非锁定钢板,锁定钢板通常能提供更好的抗旋性能、更多的刚度和更少的位移偏向,故而推荐使用锁定钢板。
本组研究结果中,锁定与非锁定重建钢板在内固定失效方面(断裂、松动)比较无统计学差异。文献报道[12,13,14,15,16]和我们的临床观察发现,内固定失效,尤其是钢板断裂,通常继发于锁骨骨折不愈合之后;锁定模式下失效一般表现为钢板断裂,螺钉松动少见;非锁定模式下失效常表现为螺钉松动,其次是钢板疲劳断裂。综合以上结果表明,虽然非锁定固定模式的力学稳定性劣于锁定模式,但其提供的稳定性对于细小的锁骨已经足够,一旦骨折不愈合,即使是稳定性更强的锁定模式最终也会疲劳失效。故手术中应严格微创操作、保护血运,减少医源性骨不连的发生。
本研究为非随机回顾性临床研究,总体病例数量较少,一部分患者因客观原因未能获得随访,内固定失效例数较少,故可能影响研究结论的客观性。通过本研究临床观察、文献回顾分析等,我们认为对于锁骨中段B3型和C型这类复杂骨折,锁定重建钢板虽然能提供更强的稳定性,但在促进骨折愈合、增加骨折愈合率、改善肩关节功能、减少内固定失效等方面,与非锁定重建钢板相比并无明显优势,同时可能导致延迟愈合,故我们不推荐将锁定钢板作为常规应用。非锁定重建钢板费用低廉,手术操作简单,时间短,不失为一种很好的选择。
成人锁骨中段骨折的治疗进展 篇2
1 解剖及生物力学特点
锁骨是上肢与躯干之间唯一的连接骨骼, 呈“S”形。锁骨中段一般指锁骨中1/3, 由于此处缺少肌肉和韧带的附着作为保护, 容易在暴力时发生骨折, 且近端由于胸锁乳突肌牵拉多向后上方移位, 远端由于上肢重力作用向下向前移位。锁骨有几个解剖学特征: a) 在锁骨中段下方有锁骨下血管及臂丛神经, 只有很薄的肌肉和锁胸筋膜将他们与锁骨隔开, 因此很容易损伤下方血管和神经。b) 锁骨的性质一直存在争议, 一般认为成年锁骨是由致密的皮质骨和蜂窝状的松质骨构成, 缺少真正意义上的髓腔。外1/3 为扁平状, 中、内1/3 为棱形。c) 具有较强的修复能力, 骨不连的发生率较低[1]。
2 流行病学与损伤分型
锁骨骨折在成人骨折中很常见, 多数情况下的锁骨骨折为间接暴力导致, 多为运动、交通事故跌倒后肩部着地或上肢撑地, 暴力上传冲击锁骨形成骨折。由于其解剖特点, 其中约69% ~ 81% 为锁骨中段骨折[2], 其中男性约为女性的两倍。约占所有骨折的2. 6% ~4. 0% , 约82% 为锁骨中段骨折, 其中44% 为中外1 /3 接点处, 38% 位于中1 /3[3，4]。锁骨骨折年龄分布双峰曲线, 第一峰为30 岁以下爱运动的年轻男性, 第二峰为70 岁以上的老年人, 其中有一半发生移位[1，5]。
锁骨中段骨折属于Robinson诊断分型中的Ⅱ型及锁骨中3 /5 段骨折[4]。根据主要骨折块是否移位, 分A型不完全移位和B型完全移位两个亚型。ⅡA型为有皮质连续, 又进一步分为A1 有皮质连续无移位和A2 有皮质连续成角两个次亚型; ⅡB型为皮质无接触的骨折, 又进一步分为B1 简单或仅一块蝶形骨块和B2 粉碎或多段骨折两个次亚型。还有较常用的AO分型将锁骨干骨折分为: a) 06-A ( 锁骨干简单骨折) : 06-A1, 螺旋骨折; 06-A2, 斜形骨折; 06-A3, 横行骨折。b) 06-B ( 锁骨干楔形骨折) : 06-B1, 螺旋楔形骨折; 06B2, 折弯楔形骨折; 06-B3, 螺旋骨块粉碎的骨折。c) 06-C ( 锁骨干复杂骨折) : 06-C1, 螺旋复杂骨折; 06-C2, 多段骨折; 06C3, 不规则骨折[6]。
3 治疗方法及其进展
锁骨骨折的治疗目的是使其愈合, 并尽可能恢复其功能, 遗留较少并发症及保持较好的身体外形。早在Hippocrates时代, 闭合性锁骨骨折就采用肩部制动保守治疗直到疼痛消失, 现已成为保守治疗的标准。肩部制动主要包括悬吊制动、“8”字绷带及肩部人字石膏固定等[1], 较早的文献显示保守治疗有较高的愈合率, 但近来愈来愈多研究显示有明显移位的锁骨中段骨折保守治疗预后并不理想。因此切开复位钢板螺钉内固定术及闭合/切开复位髓内钉固定术得到广泛推广。
3. 1保守治疗
对于皮质连续的 ( Robinson ⅡA型) 锁骨中段骨折, 锁骨长度没有明显缩短 ( 小于1. 5 cm) 及成角时通过保守治疗一般可达到较满意效果, 其愈合率高于锁骨远端骨折。
非手术治疗方法有很多, 最常用的方法有简单前臂悬吊制动和“8”字绷带。传统观念认为“8”字绷带因其可使肩关节外展拉伸, 锁骨更好恢复长度从而容易复位且复位后固定的较稳定, 并且双手可以早期活动, 健侧肩关节肘关节可以自由活动等优点而被更多使用。但是近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些, 且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症, 简单的悬吊制动被更多推荐使用[2，7]。
保守治疗的并发症主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等[8-10];有报道经保守后可出现肥大性骨不愈合或局部形成假关节时, 可因压迫下方血管神经出现胸廓出口综合征及Paget-von综合征[11]。
3. 2是否需要手术
对于完全移位的 ( Robinson ⅡB型) 锁骨中段骨折是否需要手术治疗一直存在争议。传统观念认为不需要手术治疗理由有三: a) 大部分报道显示不愈合率小于1% ; b) 1960 年Neer和Rrowe报道称切开复位内固定术后不愈合率要远高于保守治疗; c) 随后有许多文献显示保守治疗后患者有较好的满意度[3，7], 但这些研究都包含儿童锁骨中段骨折。
自从Hill等[5]首先报道对于完全移位的锁骨中段骨折, 保守治疗并不满意 ( 15% 不愈合, 31% 有不同程度的后遗症) 后大量报道有移位的锁骨中段骨折保守治疗愈合率低, 且有疼痛、畸形愈合影响机体美观上的后遗症, 肩部功能 ( Constant肩关节评分及DASH评分) 低于手术组, 影像学愈合时间高于手术治疗组, 尤其对于女性患者、皮质不连续的粉碎性骨折[9，10，12，13]。
近两年也有大量研究表明对于有移位的锁骨中段骨折, 保守治疗虽有相对较高的不愈合率、畸形愈合率, 但愈后肩部功能同手术治疗组无明显差距, 手术治疗的劣势主要在于有感染风险, 内植入物对皮肤的激惹, 及需要二次手术取出内植入物。因此对于大部分锁骨中段骨折有些学者不推荐手术治疗[14-16]。
由于目前确切的手术指证仍存在争议, 一般认为闭合的锁骨中段骨折只有在出现周围血管、神经损伤症状, 皮肤有刺破可能, 严重的缩短 ( 大于2 cm) 、成角畸形, 骨折端软组织卡压, 严重的粉碎性骨折, 及通过保守治疗有不愈合倾向的骨折时才应该手术治疗, 其他均可以保守治疗[3，5]。
3. 3 手术方式
3. 3. 1髓内系统内固定
髓内针固定治疗锁骨中段骨折出现于20 世纪60 年代, 经过变革有克氏针、Steinman针、弹性钛髓内钉、Knowles针及空心松质骨螺钉等[1，17，18]。
Michael等[2]用Meta分析方法系统回顾性分析1145 例锁骨中段骨折, 髓内针固定术后的总体不愈合率 ( 1. 6% ) 低于钢板螺钉内固定术后不愈合率 ( 4. 8% ) 。但早期髓内钉系统没有被广泛的应用, 最主要的原因是克氏针和Steinman针容易滑出。向内向下滑出是很危险的, 可能损伤重要的血管及脏器。
弹性钛髓内钉、Knowles针及空心螺钉等相继出现后, 大量临床研究显示髓内针系统同钢板螺钉系统一样可提高有移位锁骨中段骨折愈合率, 减少畸形愈合率, 甚至优于钢板螺钉系统。髓内针系统的主要优点有: a) 切口小美观, 锁骨上神经损伤风险小; b) 软组织剥离少, 有利于骨折愈合; c) 由于没有螺钉穿向内下方, 下方神经、血管损伤风险小; d) 减少了皮下金属产生的症状; e) 相对重建带和锁骨解剖钢板有较高的性价比[17-20]。
髓内针的适应证有: a) 骨折端完全分离, 没有皮质对合;b) 缩短大于等于2 cm; c) 对于功能要求较高的高水平运动员; d) 有可能刺破皮肤的骨折; e) “Z”字型骨折; f) 保守治疗6 周后X线显示骨折出现延迟不愈合或畸形愈合的, 及3 个月出现不愈合和有并发症的骨折; g) 钢板螺钉系统固定不愈合等失败的骨折。髓内针系统的禁忌证主要为: 多节段骨折及粉碎性骨折, 因较小的暴露无法较好复位纠正缩短及旋转畸形, 同时有关生物力学研究表明, 髓内系统有和解剖钢板系统相同的抗折弯应力作用。但对抗旋转和轴向压缩相对钢板螺钉固定较弱。钢板有更多的应力遮挡效应, 因此对于简单移位的锁骨中段骨折推荐髓内固定, 而多节段骨折及粉碎性骨折应选择切开复位钢板螺钉内固定[13-19]。
主要并发症有: 周围神经、血管损伤, 内植入物的游走、断裂及再次创伤出现内植入物周围骨折, 皮肤激惹需取出内植入物[17-19]。
3. 3. 2钢板螺钉内固定
对于有移位的锁骨中段骨折, 切开钢板螺钉内固定可以解剖复位有效恢复其长度, 达到较好对位对线, 迅速提供较髓内系统更可靠的固定、缓解疼痛并可以较早期活动[8，13], 属于绝对稳定固定。几乎所有文献都显示明显移位的锁骨中段骨折钢板螺钉内固定后不愈合率及有症状的畸形愈合率都小于10%[2，9，12，21]。
就钢板位置而言, 最常见的是锁骨上方钢板, 但有术中复位、钻孔时损伤下方血管神经可能; 也有报道螺钉长期激惹下方血管形成动脉瘤, 进而形成血栓出现桡动脉栓塞[22]。有研究通过血管造影显示前下钢板横向打钉损伤锁骨下神经及血管的可能性小很多。锁骨前下方钢板就应运而生, 有生物力学证实锁骨上方钢板具有更牢靠的固定[23]。但对于骨折端下方皮质有皮质缺损而不连续的骨折, 前下方钢板被证明更稳定[24]。
目前广泛使用的是3. 5 mm AO骨盆重建带固定及锁定或非锁定型前上方加压钢板 ( ASCP) , 他们几乎适应于所有类型的锁骨中段骨折, 尤其是多段骨折。生物力学研究显示锁定加压前上方钢板抗轴向压力、外旋扭转力及抗折弯方面明显优于重建带, 从而被越来越广泛应用[21]。
之前有报道通过微创技术置入锁定钢板相对于传统手术技术, 虽愈合率、愈合时间、肩关节的功能恢复无明显优势。但从切口周围是否有皮肤感觉异常、瘢痕大小等美容角度来看微创技术有较大优势[25]。近来有报道用微创技术置入前下方锁定重建钢板, 可以减少软组织剥离更好的保留骨膜血供, 有利于骨折愈合[26]。钢板要有足够的长度使得骨折线两端都至少有三枚普通螺钉或两枚锁定螺钉, 对于A1、A2、B1 和B2 型骨折为了让骨折断端有有效的接触侧方加一枚螺钉是必要的[9]。
近期研究表明, 最大的并发症都是于钢板有关, 如钢板对局部软组织激惹、需要二次手术取出钢板、钢板发生断裂等[9，27]。为了减少瘢痕及钢板对瘢痕皮肤的激惹有术者倾向于用垂直于锁骨的矢状切口并有新型低切迹解剖型钢班的应用[28]。由于切口相对髓内针系统较长, 发生术后感染的风险相对较高, 且感染后愈合率较低。
3. 3. 3其他手术方式
国内有学者使用记忆合金环抱器治疗锁骨中段骨折, 具有手术切口小、手术时间短、术中出血少等优点, 且住院时间、住院费用、术后骨折愈合率、肩关节功能评分同重建钢板组差异无统计学意义[29]。对于开放性骨折、感染性骨不连及部分合并有严重并发症, 且无法耐受标准切开复位内固定术而又移位明显的锁骨中段骨折患者, 应用外固定支架治疗能取得良好的疗效[30]。
4 总结
复杂型锁骨中段骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组82例患者中男57例, 女25例, 年龄在15岁~60岁之间, 其中车祸伤46例, 摔伤28例, 打击伤8例。锁骨中段较多, 其中粉碎性骨折32例, 斜形骨折28例, 横断骨折22例。均有明显骨折分离、成角及分离畸形。
1.2 手术方法
术前常规检查, 摄锁骨正位X线片, 选择合适的内固定材料, 根据手术中具体情况, 决定内固定材料的使用。
1.3 手术方式
常规臂丛阻滞麻醉, 患者取仰卧位, 患侧肩下垫枕, 消毒手术野, 以锁骨骨折部为中心, 沿锁骨走向切口依次切开皮肤、皮下组织, 暴露骨折断端, 尽量少剥离骨膜, 行锁骨下剥离以防止损伤锁骨下动静脉, 清理骨折断端, 复位。在锁骨上方预置钢板, 钢板根据骨折形态进行预弯塑形, 使之适应锁骨的解剖外形。钻孔时避免损伤锁骨下动静脉及胸膜, 拧入合适长度的螺钉;对于粉碎性骨折, 在钢板两端需要保证拧入2枚以上螺钉使钢板起桥接作用, 中间较大骨块用钢丝捆绑, C形臂X线机监视见复位固定良好后, 缝合切口。术后常规应用抗生素5 d~7 d, 患侧上肢三角巾悬吊2周~4周, 逐渐进行肩关节功能锻炼, 4周后去除外固定摄X线片复查。
2 结果
手术平均时间50 min, 平均出血量100 m L.本组病例全部获得随诊, 时间6个月~24个月, 平均15个月。切口均呈Ⅰ期愈合, 骨折全部愈合, 未发现术后感染、钢板断裂、骨折不愈合、螺钉松动、再骨折等并发症, 平均愈合时间为4个月。本组患者术后上肢功能均恢复良好, 患侧肩关节活动正常, 无疼痛及关节活动障碍。
3 讨论
3.1 锁骨全长位于皮下, 受外力易发生骨折, 传统方法治
疗锁骨骨折采用手法复位加外固定, 但由于现在骨折多为高能量损伤引起, 多为粉碎性, 移位多, 常有胸廓及上肢的复合伤。骨折不易解剖复位, 外固定对于皮肤压迫明显, 常出现局部皮炎, 腋部神经血管受压迫, 治疗时间长, 痛苦大, 患者常难以忍受, 同时骨折畸形愈合还带来一些并发症。患者往往难以忍受外固定所致的疼痛及限定姿势, 且常发生外固定松动或自行解除。由于社会的进步、经济的发展、生活质量的提高, 人们对骨折后患肢功能及美观的要求随之提高, 多选择采取手术治疗以缩短治疗时间并减少保守治疗过程中的痛苦。
3.2 锁骨骨折治疗以前多采用克氏针固定治疗, 克氏针
固定具有手术简单、切口小、费用低等优点, 同时有明显不足, 如:抗旋转能力差, 不能有效控制骨折的旋转, 骨折断端松动, 固定不牢靠, 影响骨折的正常愈合;术后仍需外固定, 不能进行早期功能锻炼;克氏针尾长期在皮外易引发皮肤感染, 针尾形成滑囊炎;克氏针游走进入胸腔纵隔造成严重后果[1];克氏针穿过肩锁关节面日后易发生肩锁关节创伤性关节炎导致肩部疼痛[2]。
3.3 钢板固定法具有固定可靠稳定、并发症少、肩关节功
能恢复早等优点[3]。避免使用1/3弧钢板, 推荐使用重建钢板及解剖钢板, 钢板置于锁骨的上方, 使其符合张力带原则, 保证骨折端两侧至少2~3枚螺钉, 钢板要足够长, 否则易发生内固定松动及骨不连。尽量减少软组织与骨膜的剥离, 保留碎骨片与软组织的联系, 减少骨折部血管的破坏, 以利于骨折的愈合。
总之, 用重建钢板治疗锁骨中段骨折具有复位好、固定牢固, 有利于患者早期进行肩关节功能锻炼的优点, 是治疗锁骨中段粉碎性骨折较为理想的方法。
摘要：目的探讨应用重建钢板治疗锁骨中段骨折的临床价值。方法82例锁骨中段骨折患者行钢板内固定治疗, 观察术后疗效。结果患者均得到随诊, 时间6个月～24个月, 均骨性愈合, 平均愈合时间4个月, 无感染及骨不连, 无内固定松动及再骨折发生。结论切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折临床疗效确切, 并发症少, 可明显提高生活质量, 手术简便易行、损伤小, 可早期功能锻炼, 是治疗锁骨骨折的一种好方法。
关键词：锁骨钢板,内固定,锁骨骨折,中段
参考文献
[1]赵文苗.锁骨骨折髓内固定改进[J].骨与关节损伤杂志, 1999, 6 (10) :2142-2149.
[2]陆春.重度肩锁关节脱位的手术治疗[J].中国矫形外科杂志, 2003, 18 (11) :767.
前下侧重建钢板治疗锁骨中段骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37 例, 男性26 例, 女性11 例;左侧20 例, 右侧17 例, 年龄16～66 岁, 平均31 岁。均为新鲜闭合性骨折, 骨折部位为锁骨中段及中外1/3段, 横形骨折9 例, 斜形骨折10 例, 粉碎性骨折18 例, 手术时机为伤后3～12 d。本组病例均无血管神经损伤。
1.2 治疗方法
患者取仰卧位, 肩部垫高, 常规消毒, 铺巾。以骨折端为中心, 做锁骨前下侧长8～12 cm切口。切开皮肤、皮下组织、筋膜, 适当骨膜下剥离, 暴露骨折端, 清除积血及肉芽组织, 直视下复位。较大独立骨块需行拉力螺钉固定, 小的碎骨块只需复位或置于骨折周围, 尽量多保留与其相连的软组织, 并不苛求解剖对位。取一合适长度的重建钢板, 按锁骨前下缘形态塑形, 使钢板与锁骨前下缘相贴合后行螺钉固定。C型臂X线机透视及被动活动判断骨折复位及固定良好后, 冲洗, 逐层缝合切口。
术后行三角巾或前臂吊带悬吊固定患肢6周, 4～6周内肩关节的前屈上举和外展不超过90°, 8～10周开始逐步抗阻力练习, 每5周复查X线片, 显示愈合后再完全活动肩关节及抗阻力。
2 结 果
所有病例均获随访, 时间12～18个月, 平均15.2个月。无锁骨下神经、动静脉和胸膜损伤。无一例出现骨折不愈合及畸形愈合, 平均愈合时间3个月, 无钢板螺钉松动、断裂。术后6个月, 功能恢复情况根据日本骨科学会肩关节评分系统评价, 优25 例, 良10 例, 一般2 例, 优良率94.6%。术后12 个月时, 优良率为100%。典型病例影像学资料见图1～2。
3 讨 论
成人锁骨骨折80%发生在中1/3[1], 且多呈粉碎性, 非手术治疗常难达解剖复位, 钢板固定仍是治疗锁骨骨折的“金标准”[2], 传统S型钢板内固定将钢板置于锁骨上方, 认为可起到张力带固定效果。但钢板于锁骨上方放置也存在一些缺点:a) 术中操作时易致锁骨下神经血管损伤, 术者在钻钉孔时往往高度紧张;b) 钻内侧骨孔时电钻往往要紧贴患者头部, 操作困难;c) 伤肢活动时上下方向的应力作用易致螺钉松动、拔出, 尤其是锁骨外侧端为松质骨, 对螺钉的把持力较弱, 更易出现螺钉松动、拔出, 造成部分患者治疗失败;d) 重建钢板常突出于皮下产生疼痛甚至顶破皮肤;e) 易致应力遮挡、骨不愈合, 甚则钢板断裂[3,4,5]。
前下侧重建钢板在很大程度上可避免上述情况, 优点如下。a) 患者仰卧位时锁骨前下方操作空间较大, 电钻使用方便;b) 由前向后方钻孔, 可最大限度避免锁骨下神经血管损伤;c) 锁骨在上肢日常活动时虽然承受多个方向的应力, 但其张力侧在上方, 上下方向应力是最主要的, 钢板在上方固定时螺钉受上下应力作用易致松动, 钢板在锁骨前下放置固定时上下方应力变为侧方剪切应力, 螺钉不易松动;d) 钢板前下放置时软组织覆盖好, 避免钢板或钉尾顶压皮肤造成相应并发症;e) 锁骨前缘形状易于钢板塑形固定, 钢板塑形时只需在一个平面上弯曲, 可减少对钢板的反复预弯, 减少术后断板的发生;f) 可以较少剥离骨膜, 减少骨骼血运破坏。g) 锁骨外侧端虽宽但薄, 钢板前下放置时拧入螺钉长度可明显加大, 把持力增强, 固定更为确切[4,6,7,8]。
需要注意的注意事项如下。a) 手术中应尽量解剖复位, 减少软组织剥离;b粉碎性骨折不必过分追求解剖对位, 可借助钢板恢复其长度, 较大骨折块可予螺钉稳定固定, 较小骨块, 尽可能不剥离骨膜, 可自骨膜外用丝线缝扎固定;c) 钢板塑形应尽可能顺应锁骨外形, 同时注意隐藏于锁骨前下方, 避免刺激皮肤;d) 骨折两断端尽可能各有3枚以上螺钉固定, 使用螺钉时必须攻丝, 可有效防止螺钉松动;e) X线片显示骨愈合后再完全活动肩关节及抗阻力[9,10]。
总之, 前下侧重建钢板治疗锁骨中段骨折安全有效, 并发症少, 可促进肩关节功能的尽早恢复, 临床效果满意。
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复杂型锁骨中段骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组42 例, 男30 例, 女12 例;年龄15~42 岁, 平均25.6 岁。均为新鲜闭合性锁骨中段粉碎骨折。直接暴力伤7 例, 间接暴力伤35 例。合并多发肋骨骨折8 例, 颅脑、胸腹脏器损伤6 例, 脊柱、四肢其他部位骨折9 例, 无合并损伤19 例。骨折按Robinson分类[2], 2A2型10 例, 2B1型23 例, 2B2型9 例。手术时间6 h~17 d, 平均3.5 d。均采用重建接骨板桥接固定, 重建钢板18 例, 重建钛板24 例。
1.2 手术方法
患者取仰卧体位, 肩部垫软枕。以骨折为中心沿锁骨下缘切开皮肤。向两侧牵开皮瓣后在远、近骨折端表面切开少许骨膜, 稍做剥离, 不剥掉附着于骨块上的软组织。复位骨折, 将塑形后的重建板安置于锁骨上缘, 骨折两端分别以2~3枚螺钉跨过骨折部位桥接固定骨折远近段。
1.3 术后处理
抗生素预防感染及消肿等常规治疗。术后3~4周内患侧上肢三角巾悬吊固定, 进行手部和肘关节的功能锻炼促进血液循环, 限制肩关节的过多旋转及屈伸活动。3~4周后撤除外固定, 加强功能锻炼。
1.4 评价标准
本组采用Constant和Murley评分方法[3]评定肩关节功能。评分主要包括患侧肩部是否有疼痛 (15分) , 日常活动情况20分 (包括是否能进行全部工作、娱乐, 睡眠是否受影响, 共10分;患侧手能达到的位置, 共10分) , 患侧肩关节外展功能10分, 前屈功能10分, 外旋功能10分, 内旋功能10分, 力量25分, 总分100分。分数越高, 说明肩关节功能恢复越好。
2 结 果
手术时间28~75 min, 平均40 min;失血30~90 mL。骨折均符合功能复位要求, 部分病例达到或接近解剖对位, 全部病例均获随访, 随访6~35个月, 平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周 (9~16周) , 无骨延迟愈合及骨不愈合, 无一例感染, 无接骨板、螺钉断裂, 畸形愈合未发生。Constant和Murley评分86~100分, 平均92.6分。典型病例影像学资料见图1~3。
3 讨 论
3.1 锁骨骨折的分型
锁骨骨折的分型方法很多, 其中以Robinson等[2]在1998年提出的分类方法临床意义较大, 可用来预测锁骨骨折延迟愈合和不愈合的风险。具体分类方法如下:1型为锁骨内侧1/5 (从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂直线之间的锁骨) 骨折;2型为中部3/5的锁骨干骨折;3型为锁骨外侧1/5 (从锁骨外端至喙突基底中心向上所做的垂直线之间的锁骨, 通常在锥状结节处) 骨折。每一种骨折根据骨折段移位小于100%为A亚型, 大于100%为B亚型。1A和1B型骨折再被细分为关节外骨折 (1A1, 1B1) 和关节内骨折 (1A2, 1B2) 。2A型骨折均有残留的骨接触, 分为2个亚型:无移位 (2A1) 和成角 (2A2) ;2B亚型主折段之间无残留的骨接触, 均有明显的不同程度骨短缩, 分为2个亚型:单纯或楔形粉碎性骨折 (2B1) 和孤立的或粉碎性节段性骨折 (2B2) ;3A和3B型骨折也可再被细分为关节外骨折 (3A1, 3B1) 和关节内骨折 (3A2, 3B2) , 3B型骨折的移位有特征性的模式, 即锁骨干部骨折段抬高向后移位, 骨折线呈单纯斜行或伴有下方撕脱的骨折片。
3.2 锁骨骨折的保守治疗
中段骨折无移位或轻度移位, 多采用保守治疗, 一般很少影响功能和美观。主要采用8字绷带固定或简单的三角巾悬吊。其优点是费用低廉, 操作简单, 且无麻醉风险, 无骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症, 但移位易加重。Robinson等[2]随访了1 000 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 发现2B型骨折中3.2%延迟愈合, 5.8%不愈合, 且未愈合的患者只有1 例没有症状, 其他均需手术治疗。McKee等[4]认为, 保守治疗多年后出现的一些症状, 如肩部疼痛、乏力、易疲劳等均因骨折畸形愈合所致。Nowak等[5]随访了208 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 时间为9~10年, 骨折不愈合率7%, 只有54%患者完全恢复, 而46%患者仍有后遗症状, 包括休息或活动时疼痛以及局部隆起、外观不雅等。说明锁骨骨折保守治疗不愈合率并不低, 而且对患者的治疗不能仅仅满足于骨折愈合, 应该更注重患者的后遗症状。
3.3 锁骨骨折的手术方式及疗效
3.3.1 手术指征
目前推荐的手术指征包括:a) 锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位, 短缩超过2 cm;b) 骨折移位分离较大, 闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插;c) 严重的成角畸形引起潜在皮肤溃破;d) 不能忍受长时间制动 (如伴发帕金森病、癫痫等) ;e) 骨折移位压迫邻近血管神经 (如锁骨下动静脉、臂丛神经) ;f) 开放性锁骨骨折;g) 伴有多发性损伤, 尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折 (浮肩损伤) 的锁骨骨折;h) 锁骨骨折骨不连;i) 年轻女性不能接受的可能畸形愈合所致局部隆起而影响美观, 要求手术治疗。
3.3.2 髓内固定
髓内固定具有切口小、骨膜剥离少及操作简单等优点。缺点是稳定性稍差而固定强度不及钢板、髓内装置漂移或断裂及固定物尾端顶破皮肤等。克氏针最为常用, 其不能有效控制旋转, 因为肩部的运动造成克氏针固定容易出现松动, 所以存在固定不确切、需辅助外固定、易出现畸形愈合或不愈合、术后不能早期功能锻炼、针尾穿破皮肤致局部或针道感染、皮肤刺激、针尾滑囊炎形成、克氏针松动游走造成周边组织损伤等缺点[6]。
3.3.3 髓外固定
记忆合金环抱接骨板具有良好的生物力学特性, 固定强度达到生物力学要求, 且应力遮挡小, 弹性模量与骨相近, 有利于骨折愈合, 比较适用于锁骨中段粉碎性骨折。但对骨折周围血运损伤较大, 与现代骨科主张生物学固定不相符。其原始形状固定, 塑形困难, 与锁骨不帖服, 而且取出困难。
外固定支架适用于开放性和严重移位的闭合性锁骨中段骨折伴有表皮损伤等患者。钉道感染是其常见并发症, 而且给穿衣等日常生活带来不便, 拆除外固定之前影响美观, 故临床应用有限。
钢板内固定是目前最常用的手术治疗锁骨中段骨折的方法, 它不仅具有张力带力学功能, 固定可靠, 可防旋转, 且无髓内固定迁移引起的重要组织结构损伤的缺点。常用的钢板有3.5 mm有限接触动力加压钢板、重建钢板和锁定加压钢板等。半管形钢板因缺少足够的强度而被淘汰。重建钢板在锁骨中段骨折的治疗中有独特优点, 其塑形较容易, 可折弯成相应的弧度而不折断。闫军等[7]推荐使用重建板固定, 能够依据锁骨形状塑形, 与锁骨有良好的帖服, 坚强固定。锁定钢板有防止单根螺钉拔出的效果[8], 有利于提高治疗效果和防止并发症。对非骨质疏松患者, 没有必要使用锁定钢板, 因为此时与传统钢板相比无明显优点, 且价格昂贵[9]。
3.3.4 重建板桥接固定的优势
自20世纪90年代初开始, AO学者提出了生物学固定的新概念, 强调骨折治疗要重视骨的生物学特性, 不破坏骨生长发育的正常生理环境, 其核心宗旨是保护骨的血供。重建钢板板桥接式固定基于微循环保护和非坚强内固定原则, 提供尽可能少受干扰的自然愈合环境, 减少了骨折部位的显露以保留局部成骨因子, 降低了植骨需求, 并发症减少。重建钢板板加压固定为静力固定, 而桥接固定后骨折部位存在微动, 可以激发原始骨痂反应, 有利于骨痂快速生长, 快速形成骨痂增加的力学强度可以弥补桥接固定的不足[10], 从而提高了固定的稳定性, 促进骨折快速愈合。桥接固定治疗锁骨骨折在提高手术治疗效果的同时也极大地简化了手术操作, 减小了手术创伤。我们认为恢复锁骨的对位、对线关系依靠重建接骨板的精确塑形, 但勿反复预弯致强度降低。
孙文建等[11]报告桥接固定与加压固定比较, 前者在手术时间、术后24 h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎性骨折在手术过程和术后恢复方面具有明显优势。
3.3.5 注意事项
我们认为, 为达到理想恢复, 应注意:a) 骨膜外剥离, 尽量减少骨膜损伤, 防止骨不连发生, 附着在游离骨块上的软组织, 一定不要剥掉。b) 骨折粉碎严重, 重建板桥接固定时一般在每侧骨折段仅固定2枚螺钉, 少部分情况下置入3枚, 均能起到防旋转作用, 故需良好的螺钉置入质量, 严格按照钻孔和攻丝的步骤进行, 准确测量螺钉长度, 螺钉应穿过对侧皮质, 并经攻丝拧紧, 防止因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。谨慎操作, 一次成功, 避免反复钻孔、置钉降低固定强度, 重建板长度应使两侧固定2~3枚螺钉。c) 骨折下缘有骨质缺损时应植骨, 以消除肢体重力的剪力, 防止螺钉拔出。d) 钻孔时使用保护套筒, 根据锁骨厚度控制钻头露在外面的长度, 避免损伤锁骨下的血管和神经, 螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜。e) 术后早期辅助三角巾悬吊固定, 同时适当减少肩关节活动。手术后制定严密的功能锻炼计划, 总的原则是早期三角巾悬吊外固定辅助, 限制肩关节过多活动;进行肘和腕关节的主动练习促进血液循环;3~4周后骨痂己经开始形成, 可以承受肩关节的适度活动, 通过活动产生微小创伤反应激发骨痂生长, 同时可以减少肩关节长期制动造成的黏连、僵硬。
重建板桥接式固定治疗锁骨中段骨折具有手术简便、骨折愈合快的优点, 减少了手术风险, 具有临床推广价值。术中勿反复预弯重建板而致强度下降, 置入螺钉质量良好, 置钉一次成功, 勿剥掉骨块附着软组织, 以最大限度保护粉碎骨块的局部血供。术后早期需要以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定, 适度限制肩关节过多活动, 功能锻炼的时机与强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行, 避免再次受伤, 对于骨质疏松患者更应加强术后外固定保护。所有这些都是手术成功的关键, 否则将致内固定物并发症, 直接导致骨不愈合的发生。
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复杂型锁骨中段骨折 篇6
关键词：锁骨中段骨折,小切口,钢板内固定
锁骨中段骨折在锁骨骨折中最为常见, 较为严重者一般建议手术治疗[1]。目前, 手术治疗方法较多, 重建钢板治疗临床上应用较高。手术切口的大小对于降低患者手术创伤、改善患者预后具有重要意义。近年来, 我们分别采取小切口与传统切口重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2 00 5年5月至2 01 1年4月本院收治的84例锁骨中段骨折患者。按就诊顺序分为对照组和观察组, 其中2008年4月以前就诊的患者作为对照组, 同年4月以后就诊的患者作为观察组, 每组42例。对照组:男29例, 女13例;年龄15~66岁, 平均37.5岁;受伤至就诊时间4~40h, 平均11.2h;骨折类型:粉碎性13例 (31.0%) , 短斜性29例 (69.0%) 。观察组:男28例, 女14例;年龄14~65岁, 平均37.6岁;受伤至就诊时间4~41h, 平均11.3h;骨折类型:粉碎性14例 (33.3%) , 短斜性2 8例 (6 6.7%) 。两组患者在性别、年龄、骨折类型等方面大体一致。
1.2 方法
两组患者均在臂丛麻醉下手术, 固定钢板长度为6~8孔钢板。对照组:采用传统切口钢板内固定。患者取仰卧位, 肩下垫枕。以骨折处为中心, 沿锁骨上缘作长约7cm的横行切口, 骨膜下剥离并分离断端, 清除软组织、淤血和骨折碎块后暴露骨折面, 复位后钢板塑形置入并固定, 冲洗伤口后止血缝合。观察组:采取小切口钢板内固定。患者取仰卧位, 透视定位骨折位置, 以骨折处为中心, 沿锁骨前缘开口至锁骨, 一般8孔钢板3.5cm左右切口, 6孔钢板2.5cm左右切口。剥离暴露骨折并复位, 钝性剥离骨折两端锁骨上方软组织, 以形成皮下-锁骨上隧道, 钢板塑形后先从切口一侧皮下隧道完全插入, 再反向插入至另一边, 然后钻孔并拧入螺钉 (骨折两端各3枚) 。透视微调后冲洗伤口, 止血缝合。术后两组中粉碎性骨折患者均采用三角巾悬吊2周。
1.3 观察指标
统计两组切口长度、手术时间、术中出血量、并发症、愈合时间及术后半年Neer肩关节功能评分。
1.4 效果评价标准
Neer百分制评定标准[2]:疼痛35分, 运动限制25分, 功能30分, 解剖复位10分。90分以上为优, 80~90分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。
1.5 数据处理
采用SP SS 1 2.0软件包处理相关数据, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组:Neer评分为优32例 (76.2%) , 良8例 (19.0%) , 可2例 (4.8%) , 优良率为95.2%;对照组:优31例 (73.8%) , 良7例 (16.7%) , 可3例 (7.1%) , 差1例 (2.4%) , 优良率为90.5%。观察组Neer评分优良率略高于对照组, 但差异无统计学意义 (χ2=0.18, P>0.05) 。术后并发症发生情况:观察组3例 (7.1%) , 均为感染;对照组3例 (7.1%) , 其中2例感染, 1例延期愈合 (术后半年愈合) 。感染患者均给予切口清创消毒处理, 病情得到有效控制。
2.2 两组患者相关指标比较
由表1可见, 与对照组比较, 观察组患者切口长度短, 术中出血量少, 骨折愈合时间短, 差异均有统计学意义;观察组患者手术时间略长于对照组, 但差异无统计学意义。
3 讨论
锁骨呈“S”形, 位于浅表皮下, 受外力作用时易发生骨折, 受力部位多在中段, 因此锁骨中段骨折最为常见。对于有明显移位或粉碎性骨折, 单纯手法复位很难达到良好复位, 外固定对位相对较差, 容易发生畸形愈合, 多选择内固定手术治疗[3]。钢板内固定符合锁骨的生理学特征和力学特征, 可抵消锁骨水平向内向外的力量, 固定更为牢靠, 尽早开始功能锻炼, 是临床上应用较广的治疗方法[4]。
传统切口由于手术野清晰, 操作空间更大, 而且技术相对成熟, 一般可以较好处理骨折, 因其对患者机体创伤较大, 术中出血量的增多, 又不可避免会影响原本清晰的手术野, 从而影响手术操作和患者预后[5]。我们采取小切口手术, 主要是考虑锁骨上方的局部软组织活动度和疏松度较大, 可以应用外科器械较大范围牵拉切口, 从而在较小的切口内暴露相对良好的手术野, 基本上能达到和传统切口相似的处理效果, 并且对患者的创伤更小, 有利于患者术后尽快康复。
从临床统计来看, 与对照组比较, 观察组患者切口长度短, 术中出血量少, 骨折愈合时间短, 差异有统计学意义;观察组手术时间和NEER评分优良率略高于对照组, 差异均无统计学意义。提示, 两组均具有较好的效果, 尤以观察组效果好。两组患者Neer评分结果接近, 提示手术切口不会对患者康复效果产生明显的影响, 但小切口手术对患者的机体损伤更小, 有利于缩短康复时间。
本次观察组术后发生3例感染, 均为粉碎性骨折患者, 提示小切口手术在精细处理碎骨方面还是有一定的局限性[6]。对照组术后发生1例延期愈合, 我们考虑这可能是由于传统切口手术过多的剥离骨膜所致。
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复杂型锁骨中段骨折 篇7
关键词：弹性髓内针内固定,锁骨骨折,小儿
锁骨连接上肢和中轴骨, 内侧连接胸骨, 外侧连接肩峰。具有独特的解剖结构, 上面观呈“S”形, 横断面小儿锁骨中部呈圆柱或棱柱状, 而移行到外侧三分之一后变扁。小儿跌倒时双臂着地即可导致移行部位骨折, 现在认为引起骨折最多的受伤机制是患儿跌倒后肩部侧方直接着地, 直接暴力作用于锁骨引起[1]。因此, 锁骨骨折是小儿最常见的外伤。小儿锁骨周围厚而坚韧的骨膜层可以保持骨折的力线, 这样可使各年龄小儿的锁骨提早连接, 多采用保守治疗[2]。少年的骨膜不再是强力的支撑结构, 保守治疗骨不连较为常见[3]。家长及患儿对长时间固定及骨折愈合后遗留的外观畸形并不满意, 选择手术治疗病例逐渐增多, 文献[4-6]报道有多种手术治疗方法。Kubiak等[7]报告了5例使用弹性髓内针固定治疗锁骨骨折取得了良好的疗效。笔者自2009年10月开始对学龄儿童锁骨中段骨折选择弹性髓内针内固定治疗, 对本组11例病例回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例11例, 均为锁骨中段骨折, 男5例, 女6例;年龄6~14岁, 平均9.2岁。受伤至手术时间3~10 d, 平均4.8 d, 斜形骨折2例, 粉碎骨折2例, 横行骨折7例。其中开放性骨折2例, 均无血管、神经及胸膜损伤。无肩锁关节脱位及肩胛骨骨折等。其中车祸伤4例, 跌伤7例。单纯锁骨骨折8例, 合并其他部位骨折3例, 锁骨骨折手术同时行其他部位手术固定。1例合并颅脑损伤, 颅脑外科观察治疗平稳后转笔者所在科手术治疗。本组病例均通过X线锁骨正位片及轴位片明确诊断及了解移位情况, 见图1。
1.2 方法
颈丛阻滞或全身麻醉, 患儿仰卧位, 肩胛间区垫枕, 患侧肩部垫高约15°, 肩关节放空以利于肩后伸, 方便术中复位。常规3%碘伏消毒皮肤, 患侧上肢同时消毒, 无菌敷料包手固定, 方便术中复位困难时活动和牵引上肢帮助复位。使用钛合金弹性髓内针 (玖合公司生产) 。从骨折近端选取髓内针进钉点, 进钉点位于锁骨前缘, 尖刀切开皮肤约0.5 cm, 用开髓器斜向外侧钻开锁骨前侧皮质, 进入髓腔, 透视证实开髓器尖端在髓腔内, 且开髓器尖端方向朝向锁骨髓腔远端。根据锁骨髓腔直径选取合适直径弹性髓内针从开口处插入髓腔, 透视证实髓内针在髓腔内并且方向顺髓腔方向走行, 将髓内针向远端插入达近侧骨折端。肩关节后伸, 用巾钳提起骨折远近端将骨折复位, 透视下将髓内针插入骨折远端。继续进针达干骺端, 打击髓内钉尾端, 将髓内钉头嵌入干骺端, 注意不能打穿皮质致髓内针穿出。透视了解骨折复位情况, 满意后剪断髓内钉尾端, 将尾端顺骨干方向埋入皮下 (如图1所示) 。手术切口缝合或创可贴拉紧对合皮肤。如骨折端嵌入软组织或碎骨块, 骨折端重叠移位较重, 背伸肩关节复位不能成功, 或髓内针不能顺利进入远折端髓腔, 于骨折端切开约2~3 cm切口, 清理骨折端嵌入软组织及碎骨块, 直视下将骨折复位, 将髓内针插人远折端。其余操作同闭合复位固定。缝合切口, 术后10~12 d切口愈合拆线。
术后处理:术后前臂吊带悬吊患肢2周, 骨折端稳定后开始练习肩关节活动, 骨折愈合后, 择期拔出髓内针。
1.3 疗效评价标准
优:骨折解剖对位, 愈合时间小于12周, 肩关节活动无障碍;良:骨折成角小于15°, 愈合时间小于12周, 肩关节活动无障碍;可:骨折成角15°~30°, 愈合时间小于12周, 肩关节活动略有障碍;差:骨折成角大于30°, 愈合时间大于12周, 肩关节活动有明显障碍[8]。
2 结果
术中闭合复位成功7例, 闭合插入髓内针固定, 骨折断端未切开显露。4例闭合复位不能成功, 行小切口切开复位, 骨折部位切口约3~5 cm。手术时间30~60 min, 平均46 min。闭合复位出血量约5 ml。切开复位出血量20~50 ml, 平均35 ml。本组患者术中均未出现血管、神经及胸膜损伤, 无手术切口口感染及骨折不愈合。随访最短5个月, 最长12个月, 平均8个月, 骨折均愈合。2例活动肩关节时出现针尾处疼痛, 1例针尾穿出皮肤, 与针尾摩擦软组织有关, 取出髓内针后疼痛消失。本组未出现髓内针脱出、折断、骨折再移位、骨折不愈合等术后并发症。骨折愈合后肩关节无明显功能活动受限。疗效评定优7例, 良4例, 可0例, 差0例, 优良率100%。
3 讨论