肘关节周围复杂骨折（共8篇）
肘关节周围复杂骨折 篇1
肘关节结构复杂, 也是机体中容易受到创伤的部位[1]。据有关临床统计资料表明, 在人体所有骨关节创伤中, 肘关节骨折居于首位, 需及时进行诊治[2]。本文旨在分析螺旋CT在肘关节周围复杂骨折诊断治疗中的应用效果, 特收集我院2011年7月至2013年7月诊治的92例肘关节周围复杂骨折患者进行了研究分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
收集我院2011年7月至2013年7月诊治的92例肘关节周围复杂骨折患者, 本组患者中男61例, 女31例, 年龄15~47岁, 平均年龄 (30.22±13.26) 岁, 其中有10例桡骨小头骨折, 24例为内髁骨骨折, 6例尺骨鹰嘴骨折, 16例外髁骨骨折, 20例髁部粉碎骨折, 16例髁间骨折。经X线平片有34例患者阴性。本组患者受伤原因包括:车祸50例, 摔伤20例, 跌倒伤12例, 重物砸伤10例。
1.2 方法:
所有患者均通过螺旋CT检查, 患者在受伤后24 h内全部患者于伤后实施肘关节X线平片检查, 48 h内实施螺旋CT检查, 检查所用仪器为德国西门子Somatom sensation16型螺旋CT机, 预先调整各项参数:电压:120 k V, 电流:120~200 m A, 层厚2.5 mm, 螺距3 mm;计算方式根据标准算法进行。具体检查步骤为:形体匀称身体偏瘦的患者采用仰卧位, 将患肢放于身体的一侧, 保持掌心向上, 身体尽可能与检查床中线靠近, 保持解剖位, 将健侧上肢举过头上。如果患者形体较肥胖, 则检查时保持仰卧位, 同时将患肢上举, 使患肢举过头上。如果患者年纪较小、病情较轻, 则扫描时站立于扫描床旁边, 将患肢放于检查床上, 检查过程中使患者手臂与检查床一起移动, 保持二者的相对静止。
1.3 统计学方法:
运用SPSS.17.0统计软件加以分析, 使用χ2检验统计计数资料, 差异有统计学意义P<0.05。
2 结果
研究结果显示, 本组患者经螺旋CT检查后均得到确诊, 包括75例骨折和17例关节脱位, 诊断率为100.0%, 而常规X线平片中仅有58例得到确诊, 有24处骨折和10处关节脱位未显示, 诊断率为63.04%, 螺旋CT诊断率明显高于常规X线平片检查 (P<0.05) 。
3 讨论
骨关节创伤是临床上的常见骨科疾病, 患者的临床表现为关节疼痛、活动受限等, 严重影响了患者的生活质量, 如果没有得到及时有效的诊治可能导致活动功能丧失等严重后果。及时采取有效的诊断措施积极诊断对于病情的治疗具有非常重要的意义[3]。临床研究表明, 大部分肘关节骨折均可以通过X线平片明确诊断, 而如果患者的病情较复杂、病情程度较重, 则常规的X线平片往往无法准确显示, 容易发生误诊。
随着CT诊断技术的广泛应用, 在骨伤的诊断中也逐渐引入了这一方式, 而普通的CT诊断往往无法准确的反映出骨折线的水平走向、多发性, 在粉碎性骨折的诊断中也不尽理想, 对骨折的变形、移位、旋转等观察缺少连续性, 尤其是对发病率较高的肘关节骨折。螺旋CT技术的应用大大提高了CT诊断效果, 不仅可以在无移位型的骨折中取得良好的预后, 同时也可以在移位型骨折中快速准确的确定骨折的范围、病情程度, 从而为病情治疗方案的确定提供重要依据。
我国著名医学研究者陈荣焕[4]等表明, 肘关节损伤是临床上常见的病症, 一般情况下, 患者可通过X线确诊及处理, 而部分患者X线平片重叠多或者患肢摆位困难, 从而提高了诊断的难度, 对这部分患者应用螺旋CT能够提供快速、清晰的图像, 并且能够及时发现微小的骨质变化, 大大提高了病情诊断效果。在肘关节骨折的诊断中, 与常规X线平片比较, 螺旋CT能显著提高分辨率。同时, 肘关节CT检查的时候需充分考虑肘关节CT扫描的特殊位置, 可根据患者的具体病情状况选择合适的扫描体位, 有效的提高了影像诊断率。
王铁才[5]称, 肘关节周围复杂骨折是一项非常复杂的骨折类型, 诊断难度较大, 容易发生误诊或漏诊。在该类骨折诊断中, 利用X线平片检查为阴性或者怀疑有骨折的患者需进一步通过螺旋CT检查, 从而提高诊断率, 避免或减少漏诊发生, 为患者的治疗提供更加全面的依据。同时, 在患者治疗后也需要通过螺旋CT肘关节检查及时诊断, 以对治疗效果进行判定技术。
本文主要通过回顾性的方式, 对我院2011年7月至2013年7月诊治的92例肘关节周围复杂骨折患者进行了研究分析, 所有患者均通过螺旋CT检查。研究结果显示, 本组患者经螺旋CT检查后均得到确诊, 诊断率为100.0%, 而常规X线平片诊断率为63.04%, 螺旋CT诊断率明显高于常规X线平片检查 (P<0.05) 。由此表明, 螺旋CT在肘关节周围复杂骨折诊断治疗中具有良好的应用效果, 能够为病情治疗方案的制度及预后判定提供重要依据, 值得在临床应用上推广。
参考文献
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肘关节周围复杂骨折 篇2
【关键词】 股骨骨折；人工髋关节置换；锁定钢板
文章编号：1004-7484（2013）-12-7156-02
目前，随着人们生活水平的提高，人口老龄化现象日益突出，发生骨折的人数逐渐增加。对患者进行人工髋关节的人数也在不断增加，患者在术后发生股骨假体柄周围骨折的数量也在逐渐增多。我院对收治的人工髋关节置换术后股骨假体柄周围骨折患者采用锁定钢板切开复位内固定治疗，取得显著效果，以下是详细报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究和治疗的24例患者，都是我院在2011年2月——2012年3月期间收治。其中男性为10例，女性为14例；年龄在40-69岁之间，平均为（62.0±0.5）岁；16例患者为人工全髋关节置换术后、6例患者为人工股骨头置换术后、人工全髋关节置换术后翻修2例。全部为闭合性骨折，受伤原因：16例为摔伤、8例为车祸。
1.2 方法 在进行手术前，根据患者骨折的位置和发生骨折的类型来准备合适的锁定钢板[1]。对患者进行全麻，让患者处于仰卧位，进行常规的消毒处理。从患者的股骨干外侧进行切口，依次将患者的皮肤和皮下组织以及深筋膜等切开，将骨折端显露出。对骨折端进行必要的清理，但是不能对骨膜造成破坏，在直视下对骨折进行解剖复位。
在患者股骨干外侧骨面相近处放置锁定钢板，使用自攻皮质螺钉对骨折远端进行固定，螺钉的长度要达到股骨干对侧皮质。在骨折的近端假体处要选择使用单侧皮质螺钉进行固定，在必要的时候，近端使用钢丝捆扎进行加固。
固定牢固之后，在切口处放置负压引流，并进行常规的切口缝合，使用无菌敷料进行包扎；术后对患者进行抗感染处理。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示。
2 结 果
对这24例患者进行为期6-12个月的随访，平均随访时间为（10.0±1.0）个月。患者的骨折固定十分牢固，并且没有发生明显的手术并发症，骨折的对位线比较好，同时全部达到愈合，没有出现假体或者钢板松动的情况。患者愈合的时间在3-6个月，平均为（4.0±0.5）个月。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估：优20例、良4例。
3 讨 论
目前，随着医学技术的快速发展，人工关节外科得到了快速的发展和普及，患者在术后发生并发症也逐渐增加，并且趋向复杂化[2]。在对患者进行髋关节置换手术之后，其所发生的假体周围股骨干骨折是一种十分少见的严重并发症[3]。发生这些骨折的主要原因为患者在进行假体置换之后，以假体柄端为界，其的上下两部分弹性膜量不同，此外，骨水泥发生了不同程度的异物反应。当其受到异常的硬力之后，就会在此界面发生骨折。由于存在假体，并且假体将髓腔占据，同时还出现了骨折处骨量丢失的情况，使得常规的固定方法难以应用[4]。因此，其会带来一些复杂性的问题，比如固定方式的选择和骨折是否能够愈合等。一般发生此类骨折的患者都是年龄比较大的人群，并且患者还存在一定程度的骨质疏松等疾病。对患者采用骨牵引等保守治疗和切开复位螺丝钉固定等，但是，由于固定并不牢靠等，需要患者卧床时间比较长，并且还容易发生假体松动等情况。患者由于长期卧床等，导致其发生心脑血管等疾病。
和传统的接骨板相比较，采用锁定接骨板和螺钉而形成的内固定支架能够为患者提供比较稳定的内固定，避免和防止患者发生继发复位的丢失，由于近端单皮质骨固定对正常骨质的骨能够提供可靠的固定。其成角稳定机制对接骨板和骨的摩擦力不会产生依赖，同时不需要进行紧密地接触，进而减少对骨膜的损伤，降低對骨血运的影响。
对患者采用锁定钢板治疗人工髋关节置换手术后发生假体柄周围股骨干骨折，具有以下优点：钢板不需要与骨面紧贴，对骨膜造成的破坏比较小，同时对患者发生骨折部位的血运影响比较小。由于骨的断端部位处于一个动态的稳定状态，减少对骨折处的应力，加速患者骨折的愈合。不需要对患者进行植骨，缩短患者的卧床时间，避免患者因长期卧床而发生的各种并发症，患者能够进行早期功能锻炼，对关节的早期康复有一定的帮助。缺点：患者手术的切口比较大，假体柄所处于的固定不确切，存在一定的骨折风险。对人工髋关节置换手术后，患者发生假体柄周围股骨骨干骨折，采用锁定钢板对患者进行治疗，对骨折进行有效固定，促进骨折的顺利愈合。
参考文献
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[2] 张文文，杨建文，等.锁定钢板结合髓内外植骨治疗股骨骨折术后骨不连[J].临床骨科杂志，2012，06：719.
[3] 蒙芝健，吴强初，符毅.锁定钢板治疗股骨骨折23例的疗效观察[J].广西医学，2011，04：509-511.
肘关节周围复杂骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年3月至2008年3月收治髋关节周围复杂骨折32 例, 男25 例, 女7 例;年龄18～46 岁, 平均32 岁。均为交通伤或高处坠落伤。术前行X线检查、薄层CT扫描及三维重建, 所有患者均行手术治疗, 记录术中所见骨折特征。
1.2 检查方法
本组患者在外伤后1～15 d内检查, 治疗前均行X线片 (常规正、侧位) 、CT平扫及螺旋CT检查, 螺旋CT采用表面轮廓重建 (surface shaded display, SSD) 和容积重建技术 (volume rendering technique, VRT) [2]。使用16排全身螺旋CT扫描, 根据定位像选定兴趣区进行薄层扫描。扫描条件:140kV, 94mA, 层厚3～5 mm, 螺距1.0～1.5, 重建间隔2.0～2.5 mm。扫描时间35～65 s, 在扫描机上利用三维成像工具进行重建[3]。
1.3 手术方法
根据术前螺旋CT检查, 对患者损伤的髋关节进行分型, 采用针对性的治疗方案。32 例患者中, 27 例手术治疗, 5 例AO分型为21-B2.1型骨折的患者采用保守治疗。手术方式主要采用切开复位内固定, 其中内固定方式根据患者年龄及骨折类型采用钢板螺钉, 必要时用克氏针及空心钉固定[4]。
1.4 术后处理及随访
术后复查X线片检查骨折复位及固定效果, 指导患者进行功能锻炼, 并对患者进行随访。
2 结 果
术前根据X线检查、螺旋CT及三维重建所确定的结果与术中所见吻合。手术方案设计理想。
32 例患者术后获得6～24个月 (平均15个月) 随访。术后患髋关节的活动范围较术前好, 屈曲平均125°, 伸直平均24.5°, 旋前平均80°, 旋后平均75°。X线检查骨折愈合好, 无一例发生伤口感染、术后关节不稳和明显疼痛等并发症。根据Mayo髋关节功能评定标准, 优21 例, 良7 例, 可4 例, 优良率为87.5%。典型病例影像学资料见图1～4。
3 讨 论
3.1 螺旋CT在骨折诊断中的应用
骨折的诊断, 离不开影像学检查。四肢长骨, 特别是骨干的骨折, 应用普通X线片或CT平扫, 基本能够明确诊断, 但对一些复杂的骨折, 特别是关节内的骨折, 上述检查只是二维成像, 缺乏立体直观感, 对诊断有影响, 使治疗上存在一定弊端, 对患者远期的效果也有影响。而螺旋CT扫描通过计算机将采集到的信息进行重组重建, 产生了直观、高质量的立体图像。由于螺旋CT这一独特优势, 彻底突破了X线片、CT平扫的传统平面成像技术的局限性, 可以立体、清晰地￣显示扫描部位骨骼的形态。从任意角度展现该部位的形态, 充分显示是否骨折, 骨折块的大小、形态, 显示骨折线位置、走向、形状, 骨折移位的情况, 帮助临床医生正确判断骨折的类型, 以制定出较理想的治疗措施。这是传统X线片与CT平扫完全不可能达到的, 有些不易或不显示的特殊的小的骨折, X线片极难发现, 通过螺旋CT三维成像, 亦能清楚显示。螺旋CT方法主要有三维SSD及VRT两种, 三维SSD又相对有一定局限性, 它仅显示骨折表面的形态, 对小的无移位的骨折显示不理想, 易漏诊, 关节内小的骨折、不移位的骨折, 不能精确显示或显示模糊, 尚有一定局限性;VRT利用透明技术对小的骨折、不移位的骨折都显示较清晰, 它不仅能显示骨质表面的骨折, 而且可以得到骨质内部的信息, 在松质骨和关节面骨折的诊断上有相当的优势[5]。
3.2 螺旋CT三维成像技术在髋周围复杂骨折时的价值
近些年来高速度、高能量损伤造成髋及其周围的损伤多发, 且大多为复杂、粉碎骨折。诊断不清或处理不妥, 都会造成创伤性关节炎、关节功能受限等问题。所以要求诊断要明确, 治疗要妥当, 不论采用何种治疗方法, 对于骨折都要求力争达到较满意的解剖复位, 可靠固定, 以便早期行功能锻炼。复杂的髋部骨折, 大多为粉碎的骨折, 移位复杂, 常规X线片对关节面的骨折真实情况显示不清, 影响作出准确的判断。特别是股骨头和髋臼均有骨折, 骨折片有移位、重叠, 更易漏诊。CT平扫虽然分辨率高, 可避免骨块影像的重叠, 并逐层观察病变, 能相对明确诊断, 对关节间隔和关节面的改变显像不准确, 不够直观, 缺乏图像的整体感。而螺旋CT三维技术克服了上述不足, 可以得到清晰、完整、立体的图像, 使诊断更为确切。
诊断确切后就能细致、周密地制定手术方案, 以确保手术的成功。术前通过CT三维成像仔细了解关节内部操作的具体情况, 可以决定是否手术, 能保守治疗或闭合复位内固定的就不开放手术, 避免了患者手术损伤。对需开放手术的, 按三维CT影像显示, 对损伤进行正确的分类、分型, 再作术前设计, 进行个体化解剖测量, 以确定钢板放置的位置、钢钉长度、进针方向、角度等, 更好的选择手术入路, 避免术中盲目操作, 过多分离, 避免血管、神经的损伤, 有利骨折的愈合[6]。由于手术的方案确切, 步骤紧密, 缩短了手术时间, 降低了手术损伤和失败率, 取得良好的治疗效果。
行髋关节的三维重建, 可以帮助医生作出正确的诊断, 对骨折进行分类、分型, 选择合理的治疗方法, 如需手术, 亦能更好地制定手术方案 (包括手术入路、固定方法等) , 取得良好的预后, 提高髋部复杂骨折的治疗水平。当然, 我们也应该认识到X线片检查目前仍是最实用、最普通的检查手段, 螺旋CT三维成像技术相对X线检查耗费较大, 不适合用于一般简单的骨折和急诊检查, 特别不适合用于普通筛查。我们还是应该充分利用X线检查方便、快捷的特点, 二维CT对骨折周围软组织诊断上的优势, 三维CT在关节复杂骨折诊断上具有较高准确性的优点[7], 对不同患者进行不同的选择使用。
参考文献
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[3]Jun Bc, Song SW, Cho JE, et al.Three-dimensionalreconstructure based on images from spirsl high-res-olution computed tomography the temporal bone:anatomy and clinical application[J].J Laryngol, 2005, 119 (7) :693-698.
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[5]宋柏杉, 赵正旭, 唐坚强.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤中的诊断价值[J].中国矫形外科杂志, 2002, 9 (12) :1183-1184.
[6]宋磊, 刘健, 孟国林, 等.CT三维重建技术在复杂骨盆及髋臼骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (5) :348-350.
《关节周围骨折》一书出版 篇4
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肘关节周围复杂骨折 篇6
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组18 例,男11 例,女7 例;年龄32～83 岁,平均63.3 岁。致伤原因:车祸5 例,高处跌落4 例,自行摔伤7 例,其他2 例,均为闭合性骨折。其中胫骨平台骨折16 例,按Schatzker分型,Ⅰ型骨折7 例,Ⅱ型骨折4 例,Ⅲ型骨折5 例,股骨远端骨折2 例,均为股骨髁上骨折。伤后至手术时间最短4 h,最长10 d,平均5.8 d。
1.2 内固定材料
本组18 例,其中8 例采用微创稳定系统(less invasive stabilization system,LISS),与传统加压钢板相比,主要设计改进是螺旋帽和钢板孔都带有螺纹,是本内固定系统的典型设计。10 例采用国产重建锁定钢板,其设计特点也是螺旋帽和钢板孔都带有螺纹。
1.3 手术方法
术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧在骨科手术床上。先冲洗关节内血块及细小骨折碎屑,然后进行关节内检查,判定关节内结构损伤情况。本组病例中2 例伴有前交叉韧带止点撕脱性骨折,有6 例伴有半月板损伤。前交叉韧带止点撕脱性骨折,在关节镜下复位,用丝线捆绑后,经隧道固定在胫骨结节内侧;损伤半月板根据情况行部分或次全切除。进一步清理关节,然后在关节镜监视下行骨折复位,使用微创经皮接骨板技术(minimal invasive plate osteosytheses,MIPO)将锁定钢板插入并安置固定,必要时植骨。经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,认真止血及分层缝合切口。
1.3.1 Schatzker Ⅰ型骨折
麻醉完成后,常规消毒,铺巾,驱血后上止血带,常规膝前内侧和前外侧人路进人关节镜和器械,关节内灌注液不用水泵而靠重力注人,以减少灌注液外渗而造成骨筋膜室综合征的可能。检查膝关节内软骨、韧带结构及半月板损伤情况,先行处理好。冲洗血凝块和关节内碎屑后进一步检查骨折处移位情况,是否有半月板嵌人。如镜下发现关节面不能通过手法复位,可于胫骨结节外侧2 cm处作5 cm切口,将骨膜剥离器插入骨折间隙向外撬拨,解除骨折块之间的嵌压或使嵌入的半月板从骨折块之间脱出,内翻膝关节以复位骨折块。抽出骨膜剥离器,由外向内平行关节面打入2～3枚克氏针临时固定,经C型臂X线机透视证实骨折复位满意,由胫骨结节外侧切口处使用MIPO技术将锁定加压钢板插入并安置固定,再次经C型臂X线机透视证实骨折复位与固定满意,拔出临时固定克氏针。
1.3.2 Schatzker Ⅱ型骨折
关节镜下关节内检查及损伤结构的处理方法同上。另于胫骨结节外侧2 cm作5 cm切口,撬开骨折间隙,于关节镜监视下复位塌陷的关节内骨块并取自体骨或人工骨植于下方骨缺损处。再复位外侧骨块,平行关节面打入2～3枚克氏针临时固定。锁定加压钢板安置固定方法同前。若植骨块影响外侧骨块复位,则可先复位外侧骨块,以复位钳临时固定,另开骨窗以植骨,然后再行固定。
1.3.3 Schatzker Ⅲ型骨折
关节镜下关节内检查及损伤结构的处理方法同上。在胫骨结节外侧2 cm作5 cm切口,剥离骨膜,关节镜监视下于此处向塌陷的关节面中央打入克氏针,针尖露出关节面0.5 cm,用直径6 mm空心钻扩大克氏针入口处骨窗,根据塌陷关节面大小用不同直径空心顶棒沿克氏针打击复位关节面,拔出克氏针,以自体骼骨修剪成小块状或人工骨植人骨缺损处,用顶棒打实,再用皮质骨覆盖骨窗。于关节面下平行打入2～3枚克氏针临时固定,锁定加压钢板安置固定方法同前。
1.3.4 股骨远端骨折
本组仅包括单纯股骨髁上骨折或股骨髁间骨折,关节镜下关节内检查及损伤结构的处理方法同上。股骨髁间骨折首先整复好髁间关节面的平整,于关节面下平行打入2～3枚克氏针临时固定;股骨髁上骨折在C型臂X线机透视下骨折复位并用2枚克氏针交叉临时固定,注意勿损伤神经与血管。锁定加压钢板安置固定方法同前。对于复杂的股骨远端骨折建议还是切开手术。
1.4 术后处理
术后预防性抗感染和抗血栓治疗。术后24 h床上伸屈患膝、踝关节功能锻炼,术后72 h可让患者采用半卧位,根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及术后X线片的情况决定何时部分或完全负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折固定牢固、内植物位置好的患者鼓励尽早下地活动,对不稳定骨折或骨质疏松者先在不负重状态下功能锻炼,根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或借助步行器部分负重,逐渐过渡到全部负重。
2 结 果
本组18 例患者均获随访,对其近期及远期并发症进行记录统计,对膝关节功能疗效按Lysholm评分表评估(包括术后疼痛、行走能力、伸膝情况、关节活动度及稳定性)。所有患者均无明显手术并发症,按Lysholm评分表评估近远期膝关节功能,优15 例、良2 例、中1 例,优良率94.4%。
典型病例:沈某,女,51 岁,胫骨平台Sohatrker Ⅰ型骨折(见图1～6)。
3 讨 论
3.1 膝关节周围骨折的临床研究现状
胫骨平台骨折是一种较为常见的骨折类型,如果不能良好的诊治可造成严重的后果,乃至肢体残疾等严重后遗症[2]。对于有移位和关节面塌陷的胫骨平台骨折目前以切开复位内固定为主要治疗方法。常规切开手术的膝前方人路必须切开冠状韧带掀起半月板才能很好暴露关节面,这势必加重关节内结构的损伤,延长术后恢复的时间。因此疗效难尽人意,易导致畸形愈合、骨不连、关节僵硬及感染等并发症的发生[3]。
3.2 微创概念和技术的发展
在过去20年中,骨折治疗最重大的进展之一是“生物学固定技术”概念的提倡[4]。随着生物力学研究的逐步深入,对膝关节周围关节内和干骺端骨折的治疗从机械固定模式转移到生物固定模式,不再强调骨片间加压和骨折坚强固定,转而力求间接复位,恢复长骨的长度轴线排列和旋转对位,提供相对稳定的固定方式,其中心是保护骨折端局部的血供,为骨折的愈合维持良好的生物学环境[5]。为此,微创的概念和技术应运而生,成为目前骨折治疗的重要原则和手段。
3.3 关节镜技术的应用和优点
关节镜辅助下完成股骨髁间及胫骨平台骨折复位与固定,一改传统关节内骨折切开复位内固定的手术方法。关节镜作为一种微创技术在股骨周围骨折中应用具有明显的优点,即发现关节内结构的病变并作出相应处理。关节镜对关节内的检查较切开手术更为全面、细致。对于伴随的半月板、韧带及软骨等结构的损伤能在不加重创伤的基础上进行清创、修复及半月板部分切除等手术。关节镜对骨折块和关节面复位情况的监测也较传统方法更为直接,无须切开关节囊和损伤冠状韧带,而且其操作精细程度远较关节切开时高[6]。由于对关节内结构的破坏较小,术后的疼痛也较轻,具有微创切口、创伤小、出血少、围手术期疼痛轻、住院时间短、术后康复快等优点,体现了“微创手术”的精髓[7]。
3.4 微创稳定系统特点和优点
为了适应用于治疗骨折的微创技术,用于固定骨折的内植入物也不断得到改良、改进和更新。
锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)的研发及其在临床的成功应用,大大提高了骨折内固定的稳定性,有力地促进了骨折的愈合,同时为骨质疏松性骨折的固定提供了一个可靠的固定方法[8]。它一改普通接骨板通过加压在接骨板和骨骼之间形成摩擦而获得固定的原理,在螺钉的头部和钢板的螺孔之间设计了互相匹配的螺纹,螺钉旋紧后,螺钉和钢板浑为一体,为骨折提供很好的角稳定性,其作用犹如安置在体内的固定支架。锁定接骨板只要求贴近骨面,可以不与骨骼接触,因此不需要严格塑型,安置时不必剥离骨膜,安置到位后又不会对骨膜施压,从而避免对骨膜血管的破坏,达到保护骨骼血运的目的。LISS是一种新型的钢板螺钉系统,20世纪90年代由Frigg等研制并报告,是AO组织为MIPO技术设计开发的内置钢板螺钉内固定系统[9],属于锁定加压钢板。与传统加压钢板相比,主要设计改进是螺旋帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺纹之间通过螺纹进行了固定。固定后,钢板可不贴服在骨表面,螺钉和钢板之间连接锁定成整体,螺钉和钢板之间不会产生晃动,其固定形式相当与内置的外固定架,所以LISS又有锁定内固定架之称。LISS钢板是解剖型设计,每个固定部位有其相应使用的钢板。目前股骨远端钢板和胫骨近端外侧钢板两系统应用较为成熟[10]。LISS结合了生物固定与自锁内固定两种概念,是预塑形钢板与自锁螺钉的有机结合。
通过设计的改进,LISS产生了如下四大特点:a)固定钢板的解剖型设计,使钢板与固定骨表面形态一致,术中固定时不必再进行钢板的塑形和预弯。同时钢板形态本身也可作为骨折复位的参考标志;b)在钢板固定后由于钢板与螺丝钉之间角度的固定,对骨折端内外翻的稳定作用增加;c)由于钢板螺钉的锁定机制,螺钉的松动机会大大降低;d)由于采用经皮固定技术及固定钢板与骨表面存在固定空隙,对骨折端的血供干扰小,降低了手术创伤,减少了需要植骨概率[11]。因而,LISS钢板达到了两大基本优点:a)远端锁定装置提供了更好的固定及远端骨折块的复位,特别用于骨质疏松患者及远端骨折块较短的情况;b)固定物经皮置于肌肉下,不要大范围的剥离软组织与骨膜,减少了并发症及感染发生的概率[12]。
3.5 可能出现的问题和注意事项
最初关节镜技术主要应用在较为简单的单纯劈裂骨折病人(Schatzker Ⅰ型)。随着经验的积累,目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但对于复杂性股骨髁间及胫骨平台骨折,即高能量损伤引起的骨折一般不适合应用关节镜技术。由于这类损伤通常引起肢体的严重肿胀,而关节镜术中的灌注液可能顺骨折间隙流人小腿组织间隙,从而更加重肢体肿胀,甚至引起骨筋膜室综合征,所以术中避免使用灌注泵,减小了骨筋膜室综合征发生的可能。从手术时间和手术费用的角度来看,比传统的方法不占优势,因为关节镜技术本身是操作精细,不是追求操作速度。另外国人盘状半月板的出现率极高,常常妨碍了对胫骨平台的观察,要更好的显露胫骨平台,须先行盘状半月板的次全切除。加之,锁定加压钢板较传统的钢板贵,也加重了患者的费用。然而尽管采用该手术技术治疗比普通治疗方法所需手术时间一般要长,手术费用增加,但从为患者提供最佳治疗手段这一角度来说,该技术的应用是有价值的。
综上所述,该手术方法是基于微创技术和生物力学固定理念,将关节镜技术与微创技术及锁定加压钢板有机的、紧密结合起来用于膝关节周围骨折的治疗,以期最大程度的恢复膝关节功能。旨在临床上探究一种疗效更好、后遗症与并发症更少的手术方式,为膝关节周围骨折的临床治疗提供了一种新的途径及方法。
摘要：目的探讨应用关节镜技术加微创锁定加压钢板方法治疗膝关节周围骨折的疗效。方法2006年8月至今采用关节镜监视下骨折复位加微创锁定加压钢板治疗膝关节周围骨折患者18例。男11例,女7例;年龄3283岁,平均63.3岁。致伤原因:车祸5例,高处跌落4例,自行摔伤7例,其他2例,均为闭合性骨折。其中胫骨平台骨折16例,按Schatzker分型,Ⅰ型骨折7例,Ⅱ型骨折4例,Ⅲ型骨折5例,股骨远端骨折2例,均为股骨髁上骨折。18例患者均获随访,对其近期及远期并发症进行记录统计,对膝关节功能疗效按Lysho lm评分表评估,得出优、良、中、差的例数及优良率。结果所有患者均无明显手术并发症,按Lysho lm评分表评估膝关节功能,优15例、良2例、中1例,优良率94.4%。结论对于膝关节周围骨折患者,关节镜技术是一项有效的辅助治疗手段,加上微创技术与锁定加压钢板固定,膝关节周围骨折患者的治疗可以达到满意的疗效。
关键词：膝关节周围骨折,关节镜,微创技术,锁定加压钢板
参考文献
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肘关节周围复杂骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2007年1月～2010年1月骨外科收治的80例患者作为观察对象,其中男56例,女24例,年龄22～66岁,平均(35.6±15.4)岁,受伤原因:车祸事故伤50例,高空坠落伤16例,重物砸伤14例。骨折部位:股骨髁上骨折20例,股骨髁间骨折25例,胫骨平台骨折15例,胫骨上段骨折20例。AO分型:33-A2型18例,33-A3型22例,33-C2型16例,33-C3型10例,41-A3型9例,41-C3型5例。Gustilo-Anderson分型:Ⅰ型25例,Ⅱ型36例,Ⅲ型19例。所有患者均在知情同意的情况下,依据治疗方式不同分为观察组(微创LISS内固定组)50例和对照组(常规治疗组)30例。
1.2 治疗方法
对照组:常规手术内固定治疗。观察组:微创LISS内固定治疗,根据股骨、胫骨CT检查,选择合适的胫骨股骨LISS钢板进行固定,硬膜外麻醉,股骨下端外侧切口,胫骨上段前外侧入路,首先对膝关节周围骨折进行间接复位,根据实际情况采取膝关节内侧或者外侧小切口,对股骨髁面或者胫骨平台进行辅助复位,用克氏针进行临时固定。通过C型臂X线机进行监测,骨折断端间接复位,骨折对线保持良好。在钢板和胫骨股骨位置接触良好的情况下,用定位器固定从而保持钢板和骨折部位紧密的关系,拧入自攻型锁定螺钉,经皮置入远端螺钉,骨折两端保证3～5枚螺钉。术后应用抗生素进行抗感染治疗。3～5 d进行下肢功能康复器功能训练,1周后进行负重训练,进行股四头肌、主动膝关节屈伸训练。
1.3 观察指标
1.3.1
观察两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况。
1.3.2 观察两组患者膝关节功能情况。
膝关节功能评价标准:优:胫骨、股骨骨折临床症状消失,膝关节、髁关节临床症状消失,无疼痛,工作及生活行走障碍,无髋关节、膝关节、髁关节活动受限;良:胫骨、股骨骨折有间断性临床症状,膝关节、髁关节有轻微的临床症状,有时稍有疼痛,工作和生活行走稍有影响,髋关节、膝关节活动角度受限<20°,髁关节活动受限<10°;可:胫骨、股骨骨折、膝关节、髁关节临床症状明显受到限制,工作、生活行走距离受到限制,髋关节、膝关节受限角度为20°～40°,髁关节活动受限角度10°～20°;差:胫骨、股骨骨折、膝关节、髁关节临床症状严重影响作息时间,需要扶拐走路,髋关节、膝关节活动受限角度>40。,髁关节活动角度受限>40°。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库,通过t检验和卡方检验分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况
观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。
2.2 两组患者膝关节功能情况的比较
观察组膝关节功能恢复优良率(98%)明显优于对照组(63.3%),χ2=38.58,P<0.05,差异有统计学意义。
3 讨论
膝关节周围骨折波及膝关节面,手术治疗要求解剖复位,有效的内固定不仅可以巩固复位效果,同时可以保证术后功能的恢复。LISS是最近常用的微创内固定系统,主要是利用外固定支架原理,固定杆和骨折平面贴合紧密,螺钉的头部和钢板的孔之间有合适的螺纹,螺钉和接骨板组合锁定后角度和轴向稳定性较好,能够有效的防止退钉和术后移位。LISS内固定系统在远离骨折的切口从肌肉向下插入,经皮拧入螺钉,对螺钉孔轴心定位,其对骨面无压迫、无骨膜剥离,骨膜血运较为明显,术后恢复时间相对较短。本研究通过微创LISS内固定和常规内固定治疗进行比较,结果表明,观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间明显低于对照组,观察组膝关节功能恢复优良率明显优于对照组。提示观察组手术创伤较小,膝关节功能恢复效果较好。另外LISS固定系统主要具有以下优点:(1)远端锁定装置可以提供较好的固定和远端骨折块复位,适用于一些骨质疏松患者和远端骨折块较短的骨折;(2)固定器可以经过皮放置在肌肉之下,不需要扩大软组织切开和骨膜剥离的范围,从而减少软组织损伤和感染的发生率。
综上所述,微创LISS内固定治疗膝关节周围骨折创伤小,功能恢复明显,值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘志祥,才中民,王琦,等.LISS手术治疗膝关节周围复杂性骨折近期效果.广东医学,2006,27(7):1017-1018.
肘关节周围复杂骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组64 例, 男35 例, 女29 例;年龄18～72 岁, 平均35.6 岁。致伤原因:车祸伤32 例, 重物压砸伤18 例, 坠落伤14 例。闭合性骨折41 例, 开放性骨折23 例。股骨远端骨折26 例, 胫骨近端骨折35 例, 浮膝损伤3 例。损伤血管:■动静脉11 例, 胫前动静脉29 例, 胫后动静脉24 例。动脉损伤类型:血管痉挛4 例, 挫伤栓塞9 例, 部分断裂17 例, 完全断裂34 例。合并腓总神经损伤5 例, 胫神经损伤2 例。本组血管损伤到血管吻合成功相距时间最长32 h, 最短3 h, 平均6.2 h。
1.2 治疗方法
先行血管探查, 了解血管损伤的情况后固定骨折, 针对不同的血管损伤类型采用不同的方法修复。可选取膝后侧或前内侧入路以充分暴露股动静脉下段、动脉、胫前与胫后动静脉分叉处。血管壁轻度挫伤、骨折端卡压或血管痉挛者, 骨折复位解除卡压后, 用罂粟碱原液和温生理盐水外敷血管5～10 min, 缺血表现可缓解。血管壁重度挫伤、管腔内血栓形成者, 清除损伤段血管, 行端端直接吻合或大隐静脉移植桥接修复。血管部分断裂行撕裂修补 (纵行裂伤小于2 cm或横行裂伤不超过周径1/2者) 及清除损伤段血管行端端直接吻合。完全断裂损伤较轻, 清创后直接端端吻合;断端广泛挫伤, 清创后无法直接吻合者行大隐静脉移植桥接, 或将损伤各血管结扎, 切取健侧一段大隐静脉, 经正常软组织通道与损伤血管两端行端侧吻合, 移植静脉长度3～11 cm, 22 例同名静脉损伤同法修复。吻合血管均在显微镜下进行。43 例作小腿筋膜室切开减张。6 例Ⅰ期骨折复位固定不满意的患者在吻合的血管修复、肢体血运稳定后, Ⅱ期手术内固定。
1.3 术后处理
加强生命体征和各重要脏器功能的监测, 应用抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗。严密观察患肢血运, 及时处理血管危象。注意观察小腿肌肉的张力, 及时更换敷料, 发现无血运的坏死肌肉应尽早二期彻底清除。尽早膝关节功能锻炼, 预防膝关节强直。
2 结 果
本组64 例中, 1 例肢体缺血时间长, 术中肢体通血后发现肌肉广泛坏死即行截肢, 1 例大隐静脉移植桥接术后感染致吻合失败, Ⅱ期截肢。术后4 例吻合口处血栓形成, 均再次手术大隐静脉移植桥接修复成功。成活62 例获6～40个月随访, 骨折愈合时间为3～6个月, 其中59 例患肢功能恢复满意, 肢体远端血循环良好, 3 例后遗不同程度的肌挛缩。通过彩色多普勒仪检查, 损伤血管血流速度及血管管径与正常血管段比较无明显差异。
3 讨 论
3.1 血管损伤的早期诊断
开放性血管损伤在血管行程部位及附近的伤口内有大出血或搏动性出血, 诊断多无困难;闭合性血管损伤因无外出血, 血管损伤的类型复杂, 早期肢体缺血不明显, 临床表现隐秘, 如不能密切观察将漏诊或误诊。肢体血管损伤后6～8 h为理想的救治时间[1], 超过这个时限往往会导致灾难性后果, 轻者可造成患肢缺血性损害, 部分肢体功能丧失, 重者则需截肢, 因此早期诊断在血管损伤的救治上意义重大。医生应意识到膝关节周围骨折可能同时合并血管损伤, 若发现足背动脉搏动消失、毛细血管充盈试验消失或延迟、肢端苍白、皮温较对侧低、肌肉麻痹、感觉减退、伤后在短时间内出现局部肢体进行性肿胀、张力高及广泛皮下淤血斑, 应高度怀疑血管损伤, 再结合X线片显示骨折类型有助血管损伤诊断, 但决不能因足背动脉有搏动而排除血管损伤的存在。本组有7 例血管损伤远端脉搏无明显变化, 可能是由于近端动脉搏动传递或一些侧枝循环而导致的结果。Plummer等[2]认为, 仔细的体格检查能使75%需要手术修复的血管损伤患者明确诊断。如果损伤肢体出现动脉损伤的非典型体征时, 适宜做彩色多普勒仪检查或急诊动脉造影以明确诊断。急诊动脉造影是诊断闭合性血管损伤尤其是隐性损伤的首选方法, 可准确发现损伤的部位、范围以及该动脉的侧支循环情况和是否合并血栓形成。其检出动脉损伤的敏感性接近100%。但术前动脉造影要注意抓紧时间避免耽误手术时间, 尤其是临床表现典型者应立即手术探查, 不必过分强调术前动脉造影而错过血管损伤修复的最佳时机。
3.2 探查血管、整复骨折与内固定
方跃等[3]认为对于闭合性骨折, 受伤时间不长 (小于6 h) 者, 可先作内固定, 再修复血管;大于6 h, 则先修复血管再作内固定。笔者主张应首先探查血管, 尤其是对合并休克的病例。首先要控制出血纠正休克以挽救伤员的生命, 其次尽快整复骨折行内固定、修复损伤血管恢复肢体血液循环。笔者主张短暂采用止血带, 显露损伤血管的远、近段后上血管夹, 再松开止血带以防止其长时间阻断侧支血流代偿而加重肢体缺血。可避免在视野不清下用止血钳止血, 损伤幸存的伴行静脉和神经, 或造成血管医源性缺损而增加其修复难度, 延长血管修复的时间。探查清楚血管损伤后, 暂不修复血管, 而应先行骨折复位内固定, 以免在整复骨折内固定时再次损伤修复好的血管导致血管栓塞。骨架重建为损伤的血管修复提供一个稳定的环境, 内固定的选择在满足骨折有效固定的同时, 应尽量减少固定操作的时间, 为血管修复争取时间, 不必追求解剖复位。目前干骺端骨折内固定配套器械相当完善, 解剖钢板无需塑形, 外固定支架安装方便, 使用复位钳、电钻能快速将骨折复位和牢固内固定, 不会因骨折复位内固定而过多延误血管修复。内固定可靠有利于血管修复成功及肢体术后早期功能锻炼, 促进骨折愈合与肢体功能恢复。故应尽可能早期行坚强内固定, 否则先行临时外固定, 待保全肢体成功后, 再行内固定术。
3.3 修复血管
应用显微外科器械无创下修复是血管吻合成功的关键。小于血管周径1/2的血管裂伤可行血管修补术。如果术中发现动脉是完整的, 但有血栓, 往往是血管内膜撕裂性损伤, 必须认真判断损伤的范围。对于损伤的血管要在手术显微镜下将其完全切除, 无血管缺损或者缺损在2 cm以内者行端端吻合, 这样符合生理的血流方向, 能保持血液最大的流速和流量, 吻合成功率较高。内膜外翻缝合时, 针距、边距要恰当均匀, 一般为1 mm左右, 以最大限度减少针孔内皮细胞的损伤, 降低吻合口血栓形成的发生[4]。而缺损超过2 cm者, 应切取健侧自体大隐静脉移植修复, 用移植的大隐静脉端端吻合修复损伤血管, 一般移植静脉的长度较缺损动脉的长度增加20%左右较为适宜[5]。一定要避免血管吻合口有张力, 张力过大会使吻合口漏血, 术后容易形成血栓, 造成吻合口栓塞。将所取大隐静脉每段应用液压方法扩张管腔直径达4～5 mm, 将移植的大隐静脉倒置吻合。可以“攀岩式”远距离缝合血管外膜、束膜及周围筋膜, 以减少血流对吻合口的压力。避免在张力下缝合或通过极度屈曲关节下吻合血管, 因其影响术后功能锻炼, 不利于肢体功能恢复。广泛血管损伤有时可根据具体情况将损伤各血管结扎, 切取健侧一段大隐静脉, 经正常软组织通道与损伤血管两端行端侧吻合的方法恢复肢体血液循环。此法被称为异位旁路血管移植术, 这种方法使伤口处理变的相对简单, 也避免了感染引起的血管吻合口破裂的危险。本组1 例大隐静脉移植桥接术后感染致吻合失败, 而17 例行异位旁路血管移植术无一例发生感染。
3.4 骨筋膜室切开减压
对有骨筋膜间室压力增高临床表现的患者应在血管修复前行深筋膜切开减压, 这有利于侧枝循环的建立, 减少肢体的进一步的缺血, 终止肢体缺血与骨筋膜间室压力增高之间的恶性循环, 减轻肢体的再灌注损伤[6]。因此, 骨筋膜室切开减压应作为常规[7]。按常规纵行切开深筋膜至肌腱与肌腹交界处, 并注意保护残存的侧支血管。避免采用不规范的皮肤分段切口潜行分离切开筋膜间隙, 而不利于彻底减压和引流的方法。术后及时更换敷料和使用抗菌素, 严格防止感染。3～5 d后肢体已彻底消肿, 观察小腿肌肉无继续坏死迹象, 无张力间断缝合创缘皮肤以缩小创面, 残余创面植以自体皮片封闭。
摘要：目的探讨膝关节周围骨折合并血管损伤的早期诊断和治疗的方法。方法对64例合并血管损伤的膝关节周围骨折, 首先采用可靠、快捷的方法稳定骨折, 血管损伤分别采用直接修补术、端端吻合术、大隐静脉逆转桥接修复术, 移植长度311 cm。术后常规行小腿筋膜室切开减压。结果2例截肢, 4例术后吻合口处血栓形成, 62例获640个月随访, 彩色多普勒仪检查血流速度及血管管径与正常血管段比较无明显差异。59例肢体功能恢复满意, 3例残留不同程度功能障碍。结论早期诊断和处理是治疗膝关节周围骨折合并血管损伤的关键, 术中选择合理骨折固定物, 注重修复顺序及血管吻合的质量是手术成功的保障。
关键词：血管,损伤,修复,膝关节周围骨折
参考文献
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