关节外骨折（共10篇）
关节外骨折 篇1
膝关节骨折的治疗一直是骨科的难点, 创伤性关节炎、关节强直、关节内感染等并发症发生率较高, 我院1996年7月至2007年7月对36例近膝关节骨折患者采取切开复位简单内固定, 手法整复并单侧多功能万向外固定支架固定治疗, 减少了并发症, 提高治愈率, 现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组36例, 男28例, 女8例, 年龄14～58岁, 平均32.5岁, 胫骨平台C型骨折18例[1], 合并交叉韧带损伤4例, 合并半月板损伤3例, 股骨髁上骨折合并胫骨平台骨折7例, 股骨髁间骨折11例, 开放性骨折26例, 闭合性骨折10例, 合并关节软组织挫裂伤22例, 车祸30例, 高空坠落2例, 重物砸伤4例。以上均为粉碎性骨折, 其中32例涉及关节面骨折。4例关节面完整, 但骨折严重不稳。
1.2 治疗方法
对闭合性骨折关节面完整者行手法整复或钢针撬拨复位, 置外固定架固定。多数患者采取简单复位简单内固定, 必要时取对侧髂骨植骨[2], 如遇半月板、交叉韧带损伤常规修复, 以骨折为中心, 超关节外固定架定位, 于关节骨折两端各切开1 cm切口两个, 钻孔, 拧入4枚螺纹钉, 用超关节外固定架于膝关节伸直位固定。严重开放性骨折伴严重软组织挫裂伤者, 关节腔内置入两根冲洗引流管。术中拍片, 保持关节面平整。术后抗生素溶入生理盐水持续冲洗引流, 连续两次细菌培养阴性为止。本组病例有2例钉口轻微感染, 经一般对症处理治愈, 无一例关节内感染。
2结果
跟踪随访32例, 随访时间5个月～4年, 主要针对骨折愈合及功能锻炼情况进行随访, 愈合时间最短16周, 最长16个月, 2例延迟愈合, 2例关节功能轻微受限, 但工作基本恢复, 其余恢复良好, 按Merchant评级标准[3]总优良率91.6%。
3讨论
以往复杂关节骨折术后, 对有新生骨痂愈合的患者, 提倡早期功能锻炼, 功能锻炼承受重力时, 部分患者受伤关节面难以承受关节另一端传来的应力、扭力、剪力, 另外骨折周围肌肉对骨折的牵拉作用, 早期功能锻炼往往导致部分骨折块侧向及纵向移位。而外固定架的应用凭借支架的支撑作用, 将一端传导的力通过支架传达到骨折的另一端, 从而起到稳定骨折及关节的作用, 早期的功能锻炼, 一方面可以避免因肢体长时间不活动而导致肌肉萎缩, 另一方面可促进骨折断端的血液循环, 有利于骨折的愈合, 大大提高了骨折的治愈率, 术后4～6周, X光拍片判断愈合较好的患者, 可拆除外固定架, 进行屈膝功能锻炼, 功能恢复良好。判断不能拆除外固定架的患者, 给予放松外固定架支撑杆及万向轴, 肢体屈曲20°～30°, 重先外固定。每1～2周调整一次, 12～16周拆除外固定架, 进行CPM功能锻炼或肢体被动屈曲功能锻炼, 超关节外固定架的可松动调节性, 克服以往石膏外固定导致功能障碍等并发症, 提高治愈率。
以往此类骨折患者切开复位内固定, 因骨折复杂, 选择内固定困难, 内固定往往需将骨折周围骨膜及关节囊大面积剥离, 损伤严重, 不利于骨折的愈合;同时, 开放骨折一旦感染, 以往的内固定物处理起来比较困难, 而超关节外固定架则克服了这一缺点, 简单的内固定软组织破坏少[4], 并对关节内进行持续冲洗, 术后细菌培养, 基本保证关节无菌, 减少了并发症, 大大提高了此类患者的治愈率。
4注意事项
①骨折两端螺纹钉皮肤小切口, 螺纹钉拧入后, 切口边缘应缝合, 筋膜层切口应为3～4 cm, 可以避免细菌的进入和减少螺纹钉与肌肉、筋膜的摩擦, 减少感染的机会;②外固定架与皮肤不应太近, 因术后纱布包扎填塞, 钉口渗液、肢体肿胀可能造成钉孔皮肤受压缺血坏死;③术中骨折复位后应X线拍片, 以明确各螺纹钉确实穿透对侧骨皮质, 关节面保持平整, 才能保证螺纹钉的稳定性和关节将来结构的完整恢复;④螺纹钉口应保持清洁干燥, 如有渗液需及时消毒, 更换敷料;⑤使用合适的钻头, 避免固定螺钉反复穿入, 或穿入过深又后退, 消除螺钉-骨界面动态应力是防止固定螺钉松动的措施。
总之, 多功能外固定架操作简单, 万向轴可以在一定的范围内随意调节, 即使螺纹钉方向稍有偏差, 通过万向轴的可调节性也能达到良好的外固定。骨折愈合后, 拆除外固定架, 4～5 d钉口自行愈合, 简单内固定可于门诊小切口取出, 解除了患者再次入院手术切开取内固定的痛苦, 经济方便, 值得推广及使用。
参考文献
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[2]丁振贝, 林全艺, 徐步国.有限切开复位单侧外固定多功能支架治疗胫腓骨骨折.临床骨科杂志, 2006, 9 (1) :77.
[3]Merchant TC, Dietz FR.long-term follow-up after fractures of the tibial and fribular shaft.J Bone joint surg (Am) , 1989, 71:599.
[4]刘一, 徐莘香, 张新, 等.胫骨平台复杂骨折的治疗.中华骨科杂志, 1997, 17 (5) :364-366.
关节外骨折 篇2
关键词 肘部骨折 X线诊断 脂肪变化
资料与方法
2006年5月～2011年8月收治肘部受伤患者851例，男535例，女316例，年龄1～21岁。上述收治病例均有肘部外伤史。
肘关节外脂肪正常X线表现：观察没有受过伤的肘部正侧位X线照片并和人体解剖标本对照，发现在肘关节囊的前后都有脂肪组织，充填在鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内。侧位照片上掌侧可以看到长条样密度较低的脂肪阴影，披覆在骨皮质上，其下端至喙窝的下缘，背侧关节外脂肪阴影在X线照片见不到。
肘关节外脂肪异常X线表现：肘部创伤后，在侧位X线照片观察，关节外脂肪可有下列变化。掌侧脂肪的变化有3种：①脂肪层变短变宽，显三角形，其下缘有喙突窝的上部；②脂肪阴影呈弧形条状，下端离开喙突窝；③脂肪层模糊或消失。
背侧脂肪的变化：背侧脂肪阴影如在X线片上看到即属异常，也有3种变化：①脂肪层细长而薄，披覆在肱骨远端背侧髁部骨皮质的外缘；②脂肪层呈弧形，下端离开骨皮质；③脂肪层呈块状或弧形条状，并向后移位与背侧骨质皮完全离开。
851例肘部损伤的X线照片中，骨组织和关节外脂肪均无变化81例，无法观察软组织变化158例，其余612例均有骨质损伤和软组织变化，612例中有关节外脂肪变化530例，可分4种类型(主要根据背侧脂肪的变化而确定)。①第1型：关节囊内有少量积液，背侧脂肪层不可见，掌侧脂肪层变为短而宽的三角形阴影。②第2型：关节囊内有中等量积液，背侧脂肪层长而薄，披盖在肱骨下端背侧皮质的后缘。掌侧脂肪层呈短而宽的三角形阴影，下端离开骨皮质，或脂肪层模糊甚至消失。③第3型：关节囊内有大量积液，掌侧和背侧脂肪层呈弧形条状影，下端部离开骨皮质呈典型的“八字胡”样阴影。④第4型：关节囊内有大量积液，伴有囊外积液，背侧脂肪呈块状或条状阴影，向后移位与骨分开，掌侧脂肪变化与第3型相同。
关节外脂肪变化的类型参考患者的年龄，可初步确定骨折发生部位。见表1。
肱骨下端髁或髁上骨折328例，其中青枝骨折或骨折端无移位166例，这些病例在X线照片上很难看出骨折线，在侧位照片上若不注意观察骨质结构的细微变化，也很容易被忽略。本组仅有2例初诊时没有发现骨折，经复查发现有明显的骨膜反应，证明有骨折存在。我们体会关节外脂肪阴影的变化，标注着有骨折存在，应进一步细致地观察骨质有否改变，尤其是关节外脂肪影呈第4型改变，绝大多数都是肱骨髁或髁上伸展型骨折。
一般尺桡骨骨折若仔细寻找骨质改变尚易确定，本组有数例外髁骨骺分离，开始则很难发现它的骨质变化，经复查后才得到证明，当关节外脂肪有变化而骨质看不出改变时(尤其是关节外脂肪影呈第2型改变)应多考虑为外髁骨骺分离。
结 果
本文收集黎平县人民医院肘部损伤患者851例的X线照片能进行统计和分析612例，着重对肘部骨折的间接X线征象进行了分析，因而提高了X線诊断的准确性。
青枝骨折和裂缝骨折的骨质结构变化轻微在X线照片上不易看出，此时观察软组织变化对骨折的诊断非常重要。
文内612例肘部创伤中，有关节外脂肪变化560例，此530例中仅有12例没有看出骨质改变。因此说明，凡有关节外脂肪变化者，骨折的存在高达97.8%。将关节外脂肪变化分为4型，根据此4型变化能初步推测关节囊内积液的多少和骨折发生的部位。
讨 论
关节外脂肪变化的机理，是由于关节囊内积液推移关节处脂肪所致，关节外脂肪发生移位的程度和关节囊内积液有密切关系，此点被下列事实所证明。
肘关节造影时，当注射少量造影剂后可发现，背侧脂肪层被推移，在照片上脂肪影显露在肱骨髁部皮质的后方，这说明关节囊内积液可使关节外脂肪发生移位。关节囊内积液时关节囊膨胀呈球形，在侧位照片上观察层时90°位可见关节外掌及背侧脂肪下端与骨分开呈典型“八字胡”样。伸肘位时，则掌侧脂肪层下端不与骨质分离而与骨皮质接近，这种现象可以说明关节外脂肪的变化，完全受关节内液体流动所影响。
关节囊内积液，背侧脂肪的上端是不应当离开骨皮质的，肱骨髁与髁上骨折关节外脂肪上端常与骨分离，以为这和囊外骨折有关。在儿童尸体解剖时，发现关节囊附着在鹰嘴窝上1/3交界处，髁上伸展型骨折有时前面骨折线在关节囊内即鹰嘴窝中1/3，后面骨折线常在囊外即鹰嘴窝上1/3，由于囊内和囊外均有骨折，囊外也有出血，因此背侧脂肪向后上移位与骨分开。
关节积液多少和损伤轻重有关外，还受其他两个因素的影响：一是时间的因素，X线检查距离损伤时间短则积液少，时间长积液可以增多，比如内上髁骨髁分离，几小时以内脂肪变化均系第1型，几小时以上者多为第2型。另一个因素是和关节囊撕破的程度有关系，我们发现肱骨外髁骨分离后几小时内的照片和3天以上的照片所见关节外脂肪均表现为第2型，这说明单纯以时间因素是无法解释的，因而使我们想到与关节囊撕裂有关，外髁骨骺分离的病例在手术时发生关节囊被撕破，使关节囊内血液流至囊外，也有些病例关节囊内血液没有完全流至囊外，因而脂肪变化仍呈显第1型或第2型。
612例肘部损伤中，82例没有看出关节外脂肪的变化，其原因是：①关节囊外骨折。如肱骨骨干下1/3骨折，单纯内上髁骨骺分离和尺桡骨上端骨折；②关节囊破裂，血液流至关节外软组织中，脂肪位置可不发生改变，如髁上骨折，外髁骨骺分离和鹰嘴骨折等。
关节外脂肪变化一般可在1个月内消失，但也有少数病例背侧脂肪变化复查时持续存在，此种情况多见于骨折严重错位者，骨折虽然已经愈合，脂肪阴影仍不能复原，这可能与肌腱损伤有关。
过去认为肘部单纯外伤性滑囊炎处在小儿并不少见，我们认为多属外伤所引起的关节囊内积液，绝大多数均有骨折存在，如果发现骨质结构有轻微的改变或有可疑的骨折现象，同时发现有软组织变者，可以进一步肯定骨折的诊断。参考文献
1 柏树令,应大君.系统解部学.北京:人民卫生出版社,2004:54.
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4 徐赞英.实用儿科防射诊断学.北京:北京出版社,1998:819.
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7 张春才,苏佳灿.矫形外科学影像精要.上海:第二军医大学出版社,2005:163.
关节外骨折 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组78 例, 男62 例, 女16 例;年龄18～62 岁, 平均38 岁。致伤原因:交通伤22 例, 煤矿砸伤36 例, 棍棒击伤9 例, 摔跌伤11 例。损伤类型:近膝关节胫骨上段骨折46 例, 近踝关节胫骨下段骨折32 例。骨折距关节面最短2.5 cm, 最长6 cm, 平均4 cm。2 例合并腓总神经损伤, 均由近膝关节胫骨上段骨折造成。未发现合并血管损伤。其中开放性骨折42 例, 手术均在4～8 h内进行。按Gustilo分类[1]:Ⅰ型19 例, Ⅱ型15 例, Ⅲ型8 例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻或腰麻。开放性骨折清创后采用原伤口或纵行延长, 闭合性骨折作胫前纵形切口, 显露胫骨干骺端骨折, 直视下将骨折牵引复位, 对有较大碎骨块或长斜形骨折的可用1～2枚螺钉有限内固定以维持骨干的连续性。选小腿内侧为进针点, 近关节侧在距关节面1.5～2 cm处干骺端, 平行关节面横行穿2枚固定针, 勿钻透关节面, 必要时在C型臂X线机透视下进行。骨折另一侧为骨干侧, 垂直骨干穿2枚固定针, 安装外固定支架, 充分复位后上紧外固定架各旋钮, 使其呈“T”型或倒“T”型置于小腿内侧。骨折不稳定时可考虑取腓骨侧纵形切口, 以钢板固定腓骨骨折。依据骨折情况分别行加压、中和、牵伸位固定。有骨缺损时可一期植骨。术后3～7 d可在床上行膝踝关节功能锻炼, 6～8周可不负重下床活动。
2 结果
本组78 例中71 例获得随访, 随访时间6～20个月, 平均15个月。外固定架术后使用时间4～6.5个月, 平均4.5个月。有6 例局部出现轻重不一感染, 骨外露, 经换药及局部皮瓣覆盖后治愈。有2 例发生骨不连接、骨折端吸收、萎缩, 经二次植骨, 继续外固定架固定后愈合。其余病例均骨性愈合。无关节僵硬、肢体短缩等, 膝踝关节功能基本恢复或接近正常。
3 讨论
3.1 “T”形外固定支架治疗胫骨近关节骨折特点
胫骨近关节骨折大多是一种直接暴力作用于骨折部位的严重创伤, 常引起严重开放性骨折或粉碎性骨折, 临床处理很困难。20世纪70年代以前只能靠长期跟骨牵引或长期石膏固定, 难以牢固固定, 影响骨折对位及愈合, 易造成骨不连、骨畸形愈合, 关节固定时间长, 造成关节僵直、活动受限, 皮肤软组织感染缺损, 需行植皮、转移皮瓣及创面换药等治疗, 搬动肢体时骨折端活动, 不利于骨愈合和有效地控制感染[2]。20世纪80～90年代采取了诸如髓内针固定、各式钢板内固定的方法, 效果均不理想, 特别是钢板内固定易致骨片广泛游离, 加压钢板且有应力遮挡效应[3]。况且骨折临近关节面, 骨折块小, 髓内针、钢板等内植物很难放置其间, 而骨折段粉碎较长需较长而坚强的钢板固定, 局部损伤大, 固定不牢固。近年常用的交锁髓内针固定治疗胫腓骨骨折有很多优点, 但要求骨折段距膝关节面的最短距离应大于6 cm, 距踝关节面的最短距离应大于5 cm[4], 而且靠近近端或远端的粉碎性骨折不能满意置入锁钉。
自外固定架应用以来, 几乎成为复杂开放粉碎性骨折的唯一可行办法。我们应用“T”形外固定架治疗胫骨近关节骨折78 例, 取得满意效果。通过临床总结共有以下优点:a) 手术创伤小、出血少、操作简单、手术时间短、不加重全身损伤、利于优先处理合并伤, 为挽救生命、保存肢体争取了时间。尤其是肢体软组织损伤严重, 合并有血管、神经损伤及发生骨筋膜室综合征者。b) 不干扰骨折处髓内外血运, 不做骨膜剥离。穿针部位远离骨折端, 不破坏骨折局部的生理环境, 有利于骨折愈合。伤口内无内植物, 不会引起异物反应、骨感染、骨外露等不良反应, 尤其适于开放性骨折。c) 固定可靠牢固, 又具有可调性。外固定支架机械力学性能稳定可靠, 其轴向强度平均达原骨强度的87.7%, 弯曲和扭转强度分别为64%和78%[5], 经生物力学实验及分析具有多功能载荷、高强度、高刚度、高稳定性特点, 而且外固定架固定在张力侧, 符合生物力学固定原则。术后可利用球形万向关节进行多方向调节, 能精确、方便地矫正旋转、成角等各种移位。d) 具有良好的生物力学基础, 遵循wolff定律, 符合弹性固定准则[6]。早期刚性固定, 提供了骨愈合的生物力学环境, 中晚期骨折纤维愈合, 可通过松开加压杆的锁纽或去除加压杆, 增加骨折端压应力, 加强骨折内部的重建和塑形, 避免应力遮挡, 符合骨折治疗中的弹性固定原理。e) 可使患肢尽早活动和功能恢复, 防止“骨折病”的发生。有利于骨折固定后肢体和皮肤的观察和护理。f) 外固定支架价格相对便宜, 无需二次手术, 患者容易接受, 这一点在基层医院显得更为重要。
3.2 使用“T”形外固定支架治疗胫骨近关节骨折应注意问题
除许多文献报道使用外固定支架应注意的事项外, 另外应注意:a) “T”形外固定架适用于胫骨干骺部骨折, 骨折距关节面至少在2.5 cm以上, 方可置钉。针道在关节面下 (上) 1～2 cm, 平行关节面, 两针应尽量分开, 以增加固定稳定性, 为防钉尖突于关节面, 应在C型臂X线机监控下进行。简单的胫骨平台骨折或胫骨远端骨折, 骨折无移位, 可利用固定针固定骨折而不影响该“T”形架的使用, 需掌握进针的方向。粉碎性平台骨折或踝关节pilon骨折, 应视为禁忌证。b) 骨折为斜性骨折或骨折粉碎有较大碎骨块的可使用螺钉有限固定, 以增加固定的稳定性。手术操作中应尽可能将外固定支架调整为直线形, 这有利于力量的传导和预防日后畸形的发生。c) 反复穿针或钻头过粗将导致针道松动, 尤其是干骺部的松质骨, 对针的夹持力弱, 易致钉道松动, 进而引起针道感染, 所以争取一次性穿针成功。近关节穿针时钻头比正常骨干穿针时钻头小1个号, 消除针-骨界面动态性应力, 增加骨对针的夹持力, 是防止固定针松动的重要措施。d) 儿童骨骺未闭合前, 注意针道勿进入骨骺区, 或改用其它手术方法, 以免影响骨的生长、发育。e) 如果骨折处复位后有骨缺损时, 常规取自体髂骨植骨。胫骨近干骺端以松质骨为主, 皮质骨较薄, 严重创伤后皮质骨呈粉碎状, 松质骨塌陷则呈现较大的骨缺损, 术中植骨能进一步稳定骨折端, 促进骨折愈合。f) 如果骨折粉碎严重而且区域较长, 属极不稳定型骨折, 腓骨复位固定能够恢复小腿的长度及力线, 对胫骨骨折的稳定能起到很好的辅助作用, 便于术后尽早活动和功能锻炼。
参考文献
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[5]曹远征, 张扬, 郭传泰.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折53例[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (5) :291-292.
6小时治愈关节炎(外3则) 篇4
这是一个治疗关节炎的方子。取新鲜小蓟两份，蓖麻子一份去皮，捣成膏，均匀敷于关节上，约五分硬币厚，用塑料薄膜包扎，再盖上毛巾。夏季敷药4～6小时，春秋季6～8小时即可(敷药时间不可过长，以免起水泡)。敷药期间能感觉关节处发热，之后可见米粒或豆粒大小红色斑疹，微痒，这都属于正常现象。
小蓟甘凉，外用有祛瘀止痛的作用，蓖麻子甘辛平，外用能祛风湿、开通关窍经络，两者合用协同作用，一般一次即可治愈关节炎，偶有未能痊愈者可敷第二次。
费县小益
桃树叶入药益妇科
你知道桃树叶也可以治病吗?到这个村当大学生村官之前，我是不知道的。
那天，我像往常一样到桃园帮忙。一进园子，就见李嫂正在摘桃树叶。没听过这种管理桃树的方法呀。我赶忙上前请教。李嫂说，她摘桃树叶是用来治病的，至于治什么病，她似有难言之隐。
回到村委会，我把这件事说给妇代会主任张姐听，她告诉我，很多农村妇女得了妇科病不好意思去医院，就在家用土方子治疗。以桃树叶30克、灰藜25克，放在1000毫升水中煮沸20分钟，待水温下降一些后，冲洗阴道，每天1～2次，就能有效治疗滴虫性阴道炎。村里的很多妇女都知道这法子。
现在，我将这法子推荐给《祝你幸福·知心》的读者朋友，愿大家健康快乐!
山亭静静
肚脐涂藿香正气防晕车
每到周末，看别的妈妈带孩子外出游玩，我真是羡慕得不得了。晨晨也一样。可我们只能在小区周围转悠，因为晨晨晕车。
晨晨今年4岁。去年秋天我们驾车去看枫叶，上路不久她就开始晕车。晕车药对神经系统发育有影响，我们不敢喂她吃，只好停下来休息。最后，枫叶没看成，晨晨却看见汽车就害怕。
前两天朋友聚会，结识了一位幼儿园老师，谈起孩子晕车的事，她说藿香正气水可有效防止儿童晕车。
聚会后的第二天，是父亲生日，我按照老师的话，上车前用棉签蘸了少许藿香正气水涂在晨晨肚脐上，再贴上伤湿止痛膏。果然，一路飞驰，晨晨毫无晕车反应，坐在车里兴奋莫名。
对了，乘车前5分钟喝一支藿香正气水也可以哦，只是藿香正气水味太辛，孩子往往难以下咽。
济南晨晨妈
新癀片除外痔有奇效
一大早，同事们就围上来，叽叽喳喳地问我上周干什么去了。我真是有苦说不出呀!
说出来不怕大伙见笑，本单位只有我一位男士，没办法，幼儿园一向是女人的天下。我一周没来，她们以为我这唯一的“园中钙片”也撂挑子了呢。其实，我只是请假了——痔疮作怪，坐卧不安哪!
朋友给推荐了个办法：取5片新癀片研末调成糊状，清洗肛门后将其涂在患处，用纱布覆盖。胶布固定，每天换药1～2次。用药虽然简单，可是要5～8天才能痊愈。无奈之下，我只好请假一周。
现在，痔疮好了，浑身轻松，只是被追问得——一个头两个大哟。
北京灰太狼
关节外骨折 篇5
关键词：外固定支架,内外踝开放性骨折,踝关节脱位
踝关节是人体最重要的关节之一, 是人体与地面接触的枢纽。现如今, 随着社会经济不断发展, 其中意外交通事故也逐渐增多, 进而引发的踝关节骨折的概率也明显上升。然而内外踝开放性骨折是踝关节中相对较为严重的骨折, 应该引起医生的高度重视。当前, 对内外踝开放性骨折并踝关节脱位的治疗方法有很多, 其中大部分采取临床手术治疗, 并取得了令人满意的治疗效果, 在临床中被广泛应用。本文选取笔者所在医院2013 年2 月-2014 年5 月接收的患有内外踝开放性骨折并踝关节脱位患者76 例, 对其中38 例患者采取外固定支架进行治疗, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013 年2 月-2014 年5 月接收的患有内外踝开放性骨折并踝关节脱位患者76 例, 所有患者均确诊为内外踝开放性骨折并踝关节脱位、皮肤坏死。根据Lauge-Hanse分型:旋后内收类型Ⅱ度42 例, 旋后外旋类型Ⅳ度19 例, 旋后内收类型Ⅲ度15 例。致伤原因:交通事故伤34 例, 行走跌伤22 例, 高处坠落伤20 例。随机分为治疗组与对照组, 每组38 例。其中, 治疗组男21 例, 女17 例。年龄21~56 岁, 平均 (36.3±2.5) 岁;对照组男22 例, 女16 例。年龄19~53 岁, 平均 (34.1±1.8) 岁。两组患者相关临床资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床诊断标准
(1) 有明确外伤史, 单侧踝部受伤; (2) 踝部疼痛明显, 肿胀及皮下淤血, 患者无法行走, 甚至伴有循环障碍; (3) 踝关节肿胀明显, 皮肤温度增高, 在内外踝部位有压迫性疼痛, 足底纵向叩击痛呈阳性; (4) 通过X线显示内外踝骨折, 同时伴有踝关节脱位, CT能够明确其骨折波和踝关节面相关情况[1]。
1.3 纳入及排除标准
纳入标准: (1) 患者各项生命体征观察指标稳定, 意识清楚, 同时没有合并其他相关内科疾病患者; (2) 新鲜骨折, 入院之前没有采取任何其他治疗者; (3) 签署知情同意书, 并愿意配合治疗者。排除伴有严重内科疾病、各项生命体征观察指标不稳定者;不同意治疗或者相关资料不完整患者。
1.4 方法
1.4.1 对照组对照组采取常规治疗, 首先马上给予清理创面, 复位内固定以及下胫腓联合分离韧带修补联合内固定手术治疗。手术后U型石膏固定, 采取广谱抗生素以及支持治疗。
1.4.2 治疗组治疗组在治疗早期进行根骨牵引术, 采取局部满足, 牵引重量为患者体质量的1/7~1/10, 下肢采取后托给予有效保护。治疗组对患者采取外固定制剂进行治疗, 其方法为:用肥皂水将伤口边缘皮肤清洗干净, 采取双氧水、生理盐水以及碘伏对创伤表面进行反复冲洗, 铺上无菌铺单。经原来的开放伤口进行手术, 将异物及丧失活性组织给予彻底清除, 保留有血液供应的骨膜和软组织, 对碎骨块不进行游离。在直视下进行复位骨折, 特殊情况时采取有效切开, 使踝穴形态以及关节面平整得以恢复, 采取克氏针给予有效固定。跨过踝关节置入T型外固定架或者Orthofix可微动外支架, 牵引维持踝关节在90° 中立体位, 旋紧外固定当中的各个部件, 使骨折给予有效固定。给予有效固定后再吻合断裂的血管, 对受损的肌腱、肌肉等相关软组织结构给予有效修复, 之后再一次采取生理盐水对伤口进行冲洗, 之后关闭整个创面。手术后, 正确指导患者踝关节功能锻炼, 对踝关节功能恢复起到良好的促进作用。拆除外固定支架后, 对患者进行跖屈运动, 维持3 次/d, 30 min/ 次, 在运动过程中, 患者一定不要超负荷运动, 不然会导致后踝骨片再一次发生撕脱。另外, 活动范围通常以患者自身耐受程度为准。对康复训练中的患者要给予定期的拍片复查, 通常在8 周左右就能够借助拐杖负重练习, 一直到其骨折部位全部愈合。
1.5 疗效判定标准
优:踝关节功能完全恢复正常, 没有疼痛, 通过X线检查显示骨折解剖完全复位, 踝穴正常, 没有出现骨性关节炎改变;良:踝关节功能有一定程度的恢复, 走远路的时候踝关节轻度肿胀和疼痛, 通过X线检查显示踝穴内侧间隙稍微加宽, 没有骨性关节炎改变;差:踝关节负重疼痛明显, 行走的时候出现疼痛和肿胀, 通过X线检查显示踝穴不对称, 内侧踝间隙增宽在2 mm以上[2]。优良率= ( 优例数+ 良例数) / 总例数 ×100%。
1.6 统计学处理
采用SPSS 16.0 软件对所得数据进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
手术后, 治疗组临床优良率为94.74%, 对照组为78.95%, 治疗组临床优良率明显高于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
*与对照组比较, P<0.05
3 讨论
踝关节是人体最主要的一个关节, 踝关节骨折大约占全身骨折的3.8%, 因为踝关节周围软组织覆盖相对比较少, 如果出现骨折, 经常会伴有局部皮肤和软组织损伤, 使骨折端和外界相通形成开放性骨折。高能量损伤造成的内外踝关节开放性骨折患者, 大部分为粉碎性骨折, 皮肤和软组织受损严重, 使临床治疗难度明显增加[3]。
内外踝开放性骨折合并踝关节脱位在清理创面后采取骨牵引或者石膏给予有效固定, 但难以维持骨折对位和对线, 同时给软组织损伤处理及初期康复训练带来非常大的影响。传统内固定虽然可以给予骨折复位以及愈合的有效支撑, 但在手术期间需要剥离骨膜, 使原本创伤所导致的血液功能受到破坏, 对伤口以及骨折愈合带来非常大的不利影响, 严重者还会引发感染, 造成手术失败[4]。所以, 外固定支架在这种情况下就显得非常重要了, 不但可以对骨折愈合提供必要的支撑, 同时可以有效避免软组织损伤, 为临床操作提供一定的空间。因为骨折部位在踝关节, 其骨折片体积不足以维持外固定支架的固定螺钉, 因此, 需要采取跨关节固定。但是要特别注意的是在手术中要适当安置外支架的位置, 在对处理伤口不受影响的情况下, 其中包括清理创面、更换药物, 更换敷料等, 进而保证骨折固定的有效性。除此之外, 外固定支架的可调节性在内外踝开放性骨折伴踝关节脱位的处理中起到非常重要的作用, 手术后14~28 d, 将踝关节固定栓给予适当松动, 初期踝关节要进行适当活动, 对踝关节功能早期康复起到良好的促进作用。临床手术以后还能够根据X线复查骨折愈合情况, 对复位遗留问题给予有效处理。采取初期功能恢复训练, 能够使其血液循环得到明显改善, 血管痉挛得以消除, 对患者骨折部位的功能恢复起到良好的促进作用, 加速骨折愈合。本文结果显示, 手术后, 治疗组临床优良率为94.74%, 对照组为78.95%, 治疗组临床优良率明显高于对照组 (P<0.05) , 和上述相关实践研究结果基本相同[5]。
总之, 对内外踝开放性骨折并踝关节脱位采取外固定支架治疗, 取得了显著的治疗效果, 对骨折愈合起到良好的促进作用, 具有广阔的推广前景。
参考文献
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关节外骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年3月-2012年8月收治的28例接受膝关节外侧切口治疗的股骨外髁Hoffa骨折患者, 其中男15例, 女13例;年龄33~56岁, 平均 (44.8±5.3) 岁;致伤原因:交通意外19例, 高处坠落6例, 跌倒3例;骨折的Letenneur分型:Ⅰ型14例, Ⅱ型8例, Ⅲ型6例;受伤至入院时间2~5 d, 平均 (3.1±1.4) d;其中合并半月板损伤5例, 同侧股骨转子间骨折2例, 前交叉韧带止点撕脱骨折2例, 髌骨骨折1例。本次研究中, 所有患者均自愿签署书面知情同意书, 并经我院伦理委员会审核通过。
1.2 方法
手术中采用持续硬脊膜外麻醉, 患者取仰卧位, 将其膝关节保持在屈曲30°的位置。于膝关节外侧、髂胫束表面作一7~13 cm的切口。进入关节囊后将髌骨牵开, 于髂胫束前方将组织分离后暴露骨折端, 再于股二头肌前方与髂胫束后方进行分离。在骨折部位暴露后于直视下将其复位, 由前向后或由后外向前内采用松质骨螺钉将骨折碎块固定, 并采用拉力螺钉由骨折碎块向外髁方向联合固定, 在固定过程中避免螺钉由对侧骨面穿出。于C臂X线机下对骨折部位进行多角度的透视, 确保骨折的解剖复位。被动活动患肢的膝关节以确定关节的活动度与稳定性, 最后逐层缝合。手术第2日即嘱咐患者进行股四头肌的收缩与踝关节的背伸与跖屈, 并进行石膏外固定, 5~7周后拆除且在铰链支具的保护下进行膝关节的功能锻炼, 12~14周后进行负重行走的锻炼。
1.3 随访
所有患者出院后均进行随访, 随访时间10~19个月, 平均 (13.7±2.9) 个月, 随访率100%。
1.4 评价标准
KOOS膝关节评分标准, 优秀:90分以上;良好:75~89分;尚可:60~74分;差:<60分。骨折愈合的标准参考文献[3]。
2 结果
所有患者的愈合时间9~14周, 平均 (11.7±2.5) 周, 膝关节屈伸活动度103°~114°, 平均 (112.3±11.7) °。KOOS膝关节评分93~97分, 平均 (95.2±1.7) 分, 其中20例优, 8例良好, 无患者出现股骨髁缺血坏死。
3讨论
临床上Hoffa骨折的发生率较低, 主要由于车祸、高出跌落等高能量损伤所引起。当前的理论认为Hoffa骨折的发生是由于膝关节屈曲的角度>90°时, 胫骨上端在外力的作用下对股骨髁的后部形成了撞击, 其产生的剪切力导致骨折发生[4]。在Hoffa骨折中, 外侧髁的发生率较高, 占所有骨折类型的85%。而当骨折无明显位移时, X线对于Hoffa骨折的诊断率仅为68.3%, 故临床上对于此类骨折较易漏诊。诊断高能量损伤的膝关节外伤患者时, 除常规的膝关节斜位片之外, 还应该进行CT下的二维重建以避免漏诊的发生[5]。
Hoffa为关节内骨折, 故在进行手术治疗时, 应达到解剖复位[6]。术中在采用X线C臂机进行透视定位时, 由于内外侧髁的重叠而无法在电子屏幕上获取准确的复位情况, 故在直视下操作时应力求准确完美[7]。且骨折碎块上的血供较少, 手术过程中对于软组织的损伤应尽可能的少以降低骨折延迟愈合的风险。笔者认为在手术过程中所作的切口应满足充分暴露骨折端的要求, 以方便在直视下进行复位, 这样就可以确保关节面的平整并降低手术所造成的损伤。而外侧切口除了可以提供较好的手术视野外, 还能够通过股骨外侧髁后部进行撬拨, 且对于软组织的损伤较少。而加压螺钉的使用可以使骨折块的结合更为紧密, 有利于术后的愈合。
本次研究中, 我们的结果显示所有患者的愈合时间9~14周, 平均 (11.7±2.5) 周, 膝关节屈伸活动度103°~114°, 平均 (112.3±11.7) °。KOOS膝关节评分93~97分, 平均 (95.2±1.7) 分, 其中20例优, 8例良好, 无患者出现股骨髁缺血坏死。
综上所述, 在采用膝关节外侧切口治疗股骨外髁Hoffa骨折时, 螺钉固定可以起到良好的效果, 患者术后的恢复也较好, 故值得推广。
参考文献
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关节外骨折 篇7
关键词：有限内固定,外固定支架,Pilon骨折
Ⅲ型Pilon骨折累及关节面且大多伴有骨缺损, Pilon骨折是指波及关节面的胫骨远端1/3骨折, 又称胫骨穹隆部骨折常合并腓骨骨折其特征是踝关节上干骺端具有典型的不同程度的压缩粉碎性表现及其高度的不稳定性, 关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。对于累及关节粉碎性骨折的治疗方法是最好能达到恢复关节面平整, 减少皮肤软组织坏死, 稳定的固定和适当的功能锻炼。临床上处理此类骨折比较棘手, 并发症多, 致残率高[2]。特别是复杂骨折多源于高能量的损伤, 除骨折严重粉碎外, 一般都合并严重软组织损伤, 给治疗带来更大的难度。2002年5月至2007年3月, 我们采用手法在C型臂透视下经皮撬拨、切开复位, 螺钉、克氏针有限内固定结合三维外固定架治疗胫骨远端Ⅲ型Pilon骨折37例, 疗效满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
37例中男22例, 女15例;年龄19~59岁, 平均37.6岁;左踝18例, 右踝15例;双踝4例。受伤原因均为高能量损伤, 交通伤23例, 高空坠落伤10例, 压砸伤4例;开放伤5例。按AO分型[3]:所取病例均为Ⅲ型Pilon骨折, 并合并腓骨骨折, 受伤至手术时间在两周以内, 平均为1周。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时机及麻醉
手术应采用硬膜外麻醉或全麻, 开放性骨折先彻底清创, 摄术前X线片或CT三维重建以了解骨折全貌, 帮助制定手术方案。大腿中上段扎气压充气止血带, 整个肢体包括同侧髂嵴消毒铺巾, 所有开放性骨折均急诊手术, 先严格清创, 用碘伏浸泡受创组织15 min, 然后用抗生素盐水反复冲洗, 术中静脉滴注抗生素, 以降低感染率, 彻底清创后先行腓骨切开复位内固定再处理胫骨远端骨折。在所有闭合性骨折入院后立即行跟骨牵引以恢复胫骨的长度和临时复位。抬高患肢, 予以甘露醇、β-七叶皂甙钠等药物以利消肿, 并预防性应用抗生素。行牵引后摄X线片, 包括前后位、侧位和斜位, 必要时行CT检查, 或与健侧踝关节做对比, 等到伤后7~14 d, 平均5.5 d, 软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶时再行手术治疗。
1.2.2 手术方式
显露腓骨, 一般取腓骨后侧切口, 注意勿损伤腓浅神经。如需显露胫骨, 采取胫骨外侧直行, 跨过踝关节以内踝尖为准弯向内侧的前内侧小切口5~8 cm, 两切口之间的距离大于8 cm, 切口尽可能不要用血管钳作皮瓣下分离, 使皮瓣保持足够的厚度, 否则极易引起术后皮肤坏死, 将腓骨复位后用解剖钢板或管形钢板内固定, 以恢复腓骨长度。再行前内侧切口, 以垂直方向打开胫距关节, 不可横行打开关节囊, 以免使前方骨块失去血供, 尽量保护好隐神经及大隐静脉[4]。开放性或闭合性骨折均可在C型臂辅助下撬拨复位, 如果复位不理想, 可用1根4.0 mm克氏针横行打入跟骨, 术中牵引帮助进行复位。术中尽量少剥离软组织, 尽可能使骨折片与骨膜和关节囊相连, 将前侧和内侧的骨块牵开, 显露关节, 通过直接和间接方法复位胫骨关节面, 力争使关节面达到解剖复位, 对于干骺端骨缺损, 一期采取自体髂骨填充, 术中尽量不剥离或少剥离软组织, 最大限度的保护软组织血运。闭合性骨折, 首先在C型臂透视下手法复位, 根据具体情况结合经皮撬拨复位, 如不满意采用小切口切开复位。复位满意后, 用多枚克氏针于软骨下临时固定, 选其中位置较好的克氏针置入中空拉力螺钉维持骨块的复位, 再在关节软骨下 (因远端骨折均为松质骨, 且骨块较小, 容易再次骨折, 软骨下骨相对完整, 且质地较硬。) 内侧置入2~3枚外固定螺纹针或螺钉 (骨块较大时) 。再在跟骨、舟骨和胫骨近端分别打入2枚外固定架螺钉, 安装外固定支架使骨折端稳定, 恢复胫骨的长度并注意下肢的力线避免旋转及成角畸形。手术尽量关闭内侧切口, 若创面皮肤紧张, 外侧切口可利用肌肉覆盖腓骨及内固定, 皮肤敞开, 待软组织完全消肿后再行二期植皮。
1.2.3 术后处理
术后应用甘露醇、β-七叶皂甙钠及抗生素等药物以利消肿及抗感染。同时使用弹力绷带1周, 以减少积血及伤口肿胀, 防止下肢深静脉血栓形成, 抬高患肢的同时可肌注低分子肝素钙, 1~2 d内拔除引流管, 术后第1天即可行足趾及膝关节伸屈锻炼。6~12周后摄X线片, 根据骨折愈合情况考虑是否拆除外固定支架行踝关节功能锻炼, 如不能拆除可将外固定架隔日放松, 以增加踝关节活动度, 防止关节僵硬。复杂的C型Pilon骨折往往关节广泛粉碎, 需要植骨, 确切的愈合时间较长, 因此完全负重最好等到X线片示骨折完全愈合以后。
1.2.4 疗效评分标准
采用Teeny等[5]制定的踝关节症状与功能评分系统, 优:踝关节无肿胀, 正常步态, 活动自如;良:踝关节轻微胀痛, 正常步态, 活动度可达正常的3/4;可:活动时疼痛、活动度仅为正常的1/2, 正常步态;差:行走或静息痛, 活动时仅为正常的1/2, 跛行, 踝关节肿胀[6]。
2 结果
所有患者均获得随访, 随访时间7~22个月, 平均12个月, 外固定支架使用时间5~8个月, 平均5.2个月, 骨折愈合时间平均4.5个月, 2例开放伤延期愈合患者行二期自体髂骨植骨后愈合。12例出现张力性水疱, 经使用大量消肿药物及理疗、抬高患肢、局部涂擦硫酸镁, 3~5 d后好转, 本组均未发生骨筋膜室综合征。2例手术后患肢外侧切口植皮;1例钉道浅表感染, 经口服抗生素、加强钉道护理与局部换药后治愈;1例发生外固定螺钉松动后给予重新固定;无一例出现皮肤坏死、骨及内固定外露、深部感染、骨髓炎、骨不连及关节不稳等并发症及创伤性关节炎而行关节融合术。临床疗效参照Teenyet al评分标准, 优30例, 良5例, 可1例, 差1例。典型病例影像学资料见图1~2。
3 讨论
Pilon骨折治疗方法很多, 但对有移位骨折手术治疗明显优于非手术治疗[7], 20世纪60年代, 许多学者按照AO推荐的四步标准技术进行切开复位钢板螺钉内固定[8]。a) 恢复腓骨长度并固定;b) 重建胫骨干骺端与关节面;c) 干骺端植骨;d) 重新连接骨与干骺端。该方法可以达到一个相对坚强的固定良好的复位, 使患者在术后早期进行功能锻炼, 避免了因长期制动带来的关节挛缩、强直及僵硬, 尽可能恢复踝关节功能, 但手术野的大面积暴露, 进一步加重了软组织的损伤, 严重破坏了骨折周围的血运, 而且内固定本身又占据一定的软组织空间, 伤口闭合极其困难, 容易造成皮肤坏死, 内固定外露, 骨不愈合, 延迟愈合和感染。Wyrsch等[9]认为上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定, 对于高能量损伤引起的复杂Ⅲ型Pilon骨折, 这种治疗方法是不适宜的。复杂的Ⅲ型Pilon骨折患者受伤时能量较高, 除骨折严重粉碎外, 一般都合并软组织严重损伤, 加之胫骨远端软组织薄弱、血液循环差, 术后极易出现切口皮肤坏死、感染、内固定外露、骨髓炎等一系列并发症, 后果往往是灾难性的, 为了保留肢体常需游离组织移植, 甚至截肢。事实上Ⅲ型Pilon骨折的软组织处理比骨折的处理更棘手而且更重要。有文献报道钢板内固定治疗高能量Pilon骨折会引起严重伤口并发症及骨折的延期愈合, 其伤口感染、内固定器外露等并发症可达30%~50%[10]。20世纪90年代开始许多学者[11]选择应用外固定支架联合有限切开内固定治疗, 避免或减少对骨及软组织血运的医源性破坏, 且无皮下内固定器, 大大减少了皮肤坏死及感染发生率, 在荧光屏监视下, 有效地恢复患肢长度, 同时利用韧带整复法以闭合较大的骨折裂隙, 减少骨折端出血及减轻周围细薄的软组织张力。有限切开内固定及植骨, 确保了骨折的复位, 关节面的平整及骨折固定的相对稳定。跨关节外固定支架固定, 将使局部软组织的压力大大减小。外固定支架可放在内或外侧, 我们主张放在内侧, 这样可避免对肌肉及肌腱滑动的影响。
我们认为有限内固定结合跨关节外固定架治疗Ⅲ型Pilon骨折有以下优点及注意事项:a) 有限内固定将主要骨折块用螺丝钉或克氏针等给予固定使关节面得到解剖复位, 但同时要注意腓骨的准确复位及有效固定, 以利于恢复肢体长度。b) 手术操作简单安全, 骨折整复时切口小, 减少对断端周围血运的破坏, 有限的内固定利于创面和骨折的愈合, 尽量避免软组织并发症的发生。若有骨缺损要一期植骨避免骨不连或骨延期愈合。c) 利用外固定支架的牵开作用, 肌腱、韧带与软组织可使粉碎性骨折更好地复位, 即韧带整复作用, 同时外固定支架恢复胫骨长度, 加大关节间隙, 使外力对内固定针的负荷减小, 防止关节囊及周围软组织的强直及挛缩, 防止关节黏连。跟骨螺钉多采用高位进针, 以便术后踝关节有较大的活动范围。d) 外固定支架的应用使局部软组织的压力大大减小, 避免局部软组织肿胀缺血坏死等一系列并发症的发生。通过本组37例, 我们认为, 有限内固定结合跨关节外固定架治疗Ⅲ型Pilon骨折能最大限度地减轻局部软组织的压力, 避免局部软组织肿胀缺血坏死等一系列并发症的发生, 具有操作简单、固定牢靠、创伤小以及软组织血运破坏少等优点能促进骨折愈合且术后关节功能恢复良好疗效满意。
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关节外骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组共41例, 男33例, 女8例, 年龄10~51岁。受伤至就诊时间1~48 h。致伤原因:高处坠落伤8例, 骑车摔伤15例, 跌伤18例。其中外踝骨折10例, 双踝骨折7例, 三踝骨折14例;伴下胫腓分离者10例, 患者表现为踝关节不同程度的肿胀疼痛, 压痛明显且伴有功能受限。按Lauge-Hansen分型, 41例全部符合旋后外旋型骨折。并排除局部皮肤条件不允许小夹板固定、精神异常不能配合、石膏严重过敏等病例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位:
在局部麻醉或腰麻、硬膜外麻醉下, 患者仰卧, 患肢在上, 助手握小腿上段固定, 术者立于患肢远端, 两拇指顶内踝, 食、中指扣扳外踝, 将足内翻并内旋, 伴下胫腓分离者两手掌相对挤压内外踝, 纠正移位 (捺、正) [2]。如后踝骨折合并距骨脱位, 可用一手握胫骨下端向后推, 另一手握前足向前推, 并得以将踝关节屈伸, 利用紧张的关节囊将后踝拉下, 最后屈伸踝关节数次, 借屈伸活动的距骨对踝穴起模造作用。当然可根据患者就诊时局部肿胀程度决定是否彻底复位或先简单矫正距骨脱位后待肿胀消退后再次整复。部分不易解剖复位的患者可在“C”型臂下整复。
1.2.2 固定方法:
在足轻度内翻、内旋位置上骨折相对稳定, 先行石膏托固定, 石膏固定时下段稍偏向内侧, 预留外侧腓骨下段以放置外侧夹板, 并根据骨折的移位情况放置棉垫矫正腓骨下段的残留移位和保护骨突部位, 夹板和压垫放好后标准三条绷带扎敷。最后将患肢放置布朗氏架抬高, 并注意观察患侧足趾的血液循环、感觉情况。1周左右肿胀消退复查拍X线片。待肿胀消退后可根据情况更换1次石膏托, 早期稍内翻、内旋位固定, 3周左右改为功能位固定。伴随下胫腓分离的在固定期间要严密观察, 定期复查X线片, 测量下胫腓之间的间距, 防止日后出现下胫腓分离导致的踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。
1.2.3下胫腓联合分离的治疗:
外踝处骨折在下胫腓联合水平面骨间膜或骨间韧带未损伤, 在对内外踝骨折均达到解剖复位, 固定可靠后无需再进行特殊处理。对下胫腓后韧带, 横韧带断裂或后踝撕脱, 此时下胫腓联合可能完全分离。Ramsey等[3]证明距骨向外移位1 mm, 胫距关节接触面减少42%~51%。向外侧移位3 mm, 关节接触面积减少60%, 必然导致创伤性关节炎, 故如何判断其分离更为重要, 最可靠的方法[4]是固定内外踝后摄X线片, 以证实是否分离。我们采用外侧小夹板固定属于弹性固定, 通过加压、加垫、调整扎带的松紧度等处理一般即可达到理想效果。但如果在X线片上仍出现距骨外移>3 mm, 应考虑在“C”型臂下微创切口用螺钉将下胫腓固定在一起, 固定应在12周左右取出, 有条件最好选用可吸收螺钉固定[5,6]。
2 结果
本组41例, 随访时间2~12个月, 骨折均正常愈合, 经规范中药熏洗配合康复锻炼功能恢复满意, 治愈率为100%, 所有病例均未发现有骨折畸形愈合或其他功能异常的发生。
3 讨论
闭合骨折手法复位的原则多是采取与受伤机制相反机制, 手法推压移位的骨折块使之复位[7]。而复位的机制则依靠踝关节周围的韧带, 包括外侧副韧带、内侧副韧带和胫腓下联合韧带, 以及周围的关节囊, 通过它们将外力传导到移位的骨折块, 以此来牵拉及旋转骨折块而使其回到正常位置, 并且维持于复位后的位置。踝关节外旋型骨折外固定治疗体会: (1) 力争骨折达到解剖对位。特别注意不要忽视下胫腓分离, 骨折对位良好, 则预后佳。 (2) 外固定必须随着患肢肿胀的消退, 而随时调整扎带的松紧度;中后期除绷带条绑缚外还可以用纱布绷带连续包绕, 从而使夹板不易松动和移位。内侧石膏托固定, 也应根据情况决定是否更换, 如患者消肿后内侧石膏松动明显则应更换, 一般在1周后患肢明显消肿时, 否则可能出现内踝、后踝骨折移位。 (3) 患肢功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折早期固定后, 即可行足趾、膝关节活动和股四头肌肌力锻炼, 既可促进肢体水肿的消退, 并可保持未固定关节的灵活性, 防治肌肉萎缩, 防止下肢静脉血栓形成, 为日后踝关节功能恢复创造有利条件。 (4) 仅在外侧应用夹板固定的优势在于, 内踝和后踝在外旋型骨折中一般是小骨块的撕脱骨折, 内侧夹板对于这些小骨块的固定由于夹板塑性形差的原因往往效果不佳。因此我们改进传统方法, 使内侧的固定完全依赖于石膏, 而外侧的腓骨骨折和下胫腓分离彻底交给外侧夹板的弹性固定, 并且外旋型骨折中腓骨的骨折的位置一般较高不波及关节面的为多, 属于骨干骨折整复比较容易, 即使有残余移位, 利用压垫调整效果也比较理想。
总之, 石膏固定的优点是可塑性强, 固定坚固不易变形, 但不能矫正残余移位, 无弹性, 松紧度不能随时调整。而小夹板固定并不是将骨折断端进行绝对固定的方法, 尤其超关节骨折固定效果不甚理想, 但是能保证骨折断端的解剖关系, 帮助骨折的伤处进行重新愈合, 并建立较好的平衡[8]。通过压垫矫正残余移位, 动态调整压力, 弹性固定骨折断端, 并可使大部分下胫腓分离得到较为理想的复位, 从而避免患者遭受手术的痛苦, 降低了患者的医疗费用, 与石膏形成必要的优势互补。加上我们对传统外旋型踝关节石膏与夹板联合固定方法的改进, 使二者的优势得到进一步放大, 而又互不干扰, 值得广大临床同道共同推广和研究。
摘要：目的 探索合适的保守治疗外固定方法。方法 从临床病例中随机选取41例外旋型骨折利用内侧石膏托联合外侧小夹板治疗。结果41例患者经随访骨折正常愈合, 治愈率为100%, 未发现有致残或其他后遗症的发生。结论 内侧石膏托联合外侧小夹板治疗踝关节外旋型骨折, 疗效肯定、操作简便, 值得广大临床同道共同推广和研究。
关键词：踝关骨折,石膏,小夹板
参考文献
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关节外骨折 篇9
【关键词】骨折；踝关节；创伤性关节炎
【中图分类号】R684 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0329-01
踝关节骨折脱位是最常见的骨折之一，且多发生在青壮年，治疗时应对移位的踝关节骨折部位进行精确地恢复其正常解剖形态，修复韧带组织，并进行固定及功能训练，恢复负重和行走能力。尽管手术后大部分患者皆可获得满意的疗效，但是仍有部分患者出现创伤性关节炎。我院自2005年1月～2010年1月，共实施踝关节手术128例，出现创伤性关节炎17例，占13.3%。现报告如下。
1材料与方法
一般资料 本组128例，男88例，女40例；年龄16～76岁，平均43.2岁。Danis-Weber分型[1] ：根据伤者首次X线表现，A型52例，B型56例，C型30例。新鲜骨折106例， 陈旧性骨折22例。术前X线检查66例有距骨大于4mm的移位，其中外移33例，内移30例。内踝骨折35例，外踝骨折40 例，内、外踝双骨折43例。128例中后踝骨折28例。伤后 6个月X线显示不愈合者8例，骨畸形愈合者12例。
手术方法 128例中，內、外踝骨折用钢板螺钉固定22例，单纯用螺钉固定66例，张力带钢丝固定25例，15例下胫腓韧带联合施用拉力螺钉，行切开复位内固定者 112例，16例行踝关节融合。
随访情况 本组随访12～124个月，平均56个月。术后6个月内，平均每月随访一次。6个月后，每3个月随访一次。待骨愈合后，开始负重行走时，进行临床检查踝关节功能、疼痛症状，记录主被动活动度及关节不稳定情况。
2 结果
根据患者活动、行走、疼痛、X线检查、距下关节和踝关节功能情况将治疗结果分为优、良、差三级：优36例，功能正常或接近正常，X线显示骨折解剖复位并愈合， 关节无脱位；良77例劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在8度以内；差15例，踝关节出现疼痛症状，X线显示骨折解剖复位、愈合不完全。术后17例患者出现踝关节负重疼痛，其中5例严重疼痛，运动受限11例，关节不稳定8例，踝关节背伸平均3度，屈平均4度。
3 讨论
踝关节骨折脱位出现创伤性关节炎的主要表现为关节疼痛，并出现活动受限症状，发病过程缓慢。患者一般在静止时感觉疼痛，活动后疼痛症状缓解，但活动加剧又会出现疼痛，阴雨天疼痛感加剧。严重者出现肢体肌肉萎缩、关节膨大。
3.1创伤性关节炎的治疗：由于各种原因引起的踝关节手术治疗不彻底，从而引起踝关节反复扭伤或关节不稳，进而形成关节软骨变性，最终导致创伤性关节炎。有些晚期创伤性关节炎患者常出现踝关节肿胀、疼痛，并伴有活动受限，严重影响患者的工作与生活。所以，对于创伤性关节炎患者应进行必要的治疗：
3.2药物治疗 ：目前对于创伤性关节炎应用的医药主要应用消炎镇痛药，但多用中等剂量的阿司匹林较为安全。另外应用双氯芬酸钠、扶他林等，对对缓解症状有较好的效果。近年来有文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎病变，所以不应长期服用。由于皮质激素类药物能抑制关节软骨内蛋白多糖的合成，所以应禁用皮质激素类药物治疗关节炎。陈辉等[2] 通过研究证明，对创伤性关节炎患者应用氨基葡萄糖，可发挥其直接抗炎的作用，缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，从而阻止关节炎的病程发展。
3.3关节镜下微创手术治疗：随着外科微创技术的不断进步，关节镜技术及器械也得到的飞速发展，由于其手术创伤小、术后恢复快等特点，关节镜技术也应用于踝关节手术中。在治疗创伤性关节炎的过程中通过镜检后用关节镜刨削器对踝关节腔内增生的滑膜、不平整关节软骨面、纤维束带和脱落软骨进行刨削，直至关节软骨面达到基本平整，从而对踝关节创伤性关节炎进行有限清理。另外通过关节镜对踝关节进行融合手术，彻底清理胫骨下及其相邻的距骨面和内外侧踝穴表面关节软骨以及硬化骨，直至松质骨，以加压固定，保持骨与骨之间的密切接触和内固定的坚强，达到骨性愈合的保证。研究表明踝关节融合术是治疗晚期创伤性关节炎的有效方法。
对于踝关节骨折脱位不但要达到关节面上的解剖对位，更要尽可能的恢复踝关节的生物力学结构，有效的恢复踝关节的功能，从而降低创伤性关节炎的发生。同时提醒患者进行正确的功能恢复锻炼也是预防创伤性关节炎的有效方法。
参考文献
[1] 贝朝涌， 林卓峰， 杨志. 踝关节骨折的诊断和治疗[J]. 医学综述， 2008，14（5）：707～709
关节外骨折 篇10
关键词：关节外固定架,高能量Pilon骨折,切开复位内固定
Pilon骨折又称为胫骨穹隆部骨折, 是指波及负重关节面的胫骨远端1/3的骨折, 其主要特征是骨折不稳定及关节软骨的原发性损伤, 且复位困难, 术后并发症较多[1,2]。笔者选取我院于2011年1月至2011年6月收治的高能量Pilon骨折患者的临床资料, 其中37例患者采取有限切开复位内固定与关节外固定联合治疗, 34例患者采用切开复位内固定治疗, 对比分析两组治疗效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院于2011年1月至2011年6月收治的高能量Pilon骨折患者的临床资料, 将有限切开复位内固定与关节外固定联合治疗的37例患者设置为治疗组, 其中男21例, 女16例, 年龄15～63岁, 平均年龄 (34±5.1) 岁。受伤后至接受治疗的时间为2h～21d, 平均时间 (6.9±5.8) d。其中左侧15例, 右侧22例。Ruedi～Allgower分型:II型20例, III型17例。致伤原因:车祸伤12例, 高空坠落19例, 其他6例。骨折类型:19例开放性骨折, 18例闭合性骨折。其中有9例患者合并跟骨骨折, 3例患者合并柱骨折, 2例患者合并同侧胫腓骨上段骨折, 5例合并距骨骨折, 1例合并髋关节骨折。将采用切开复位内固定治疗的34例患者设置为对照组, 其中男18例, 女16例, 年龄16～59岁, 平均年龄 (31±3.2) 岁。受伤后至接受治疗的时间为1.5h～24d, 平均时间 (11.9±4.8) d。其中左侧11例, 右侧23例。Ruedi-Allgower分型:II型15例, III型19例。致伤原因:车祸伤11例, 高空坠落10例, 其他13例。骨折类型:21例开放性骨折, 12例闭合性骨折。其中有4例患者合并跟骨骨折, 2例患者合并柱骨折, 3例患者合并同侧胫腓骨上段骨折, 4例合并距骨骨折, 2例合并髋关节骨折。两组患者各临床资料对比无显著差异性, 具有可比性。
1.2 方法
两组患者手术前均采用X线对踝关节正侧位与斜位进行检查, 常规进行CT检查。对于开放性骨折患者早期应用抗生素进行防感染。治疗组患者采用有限切开复位内固定与关节外固定联合治疗, 切开对照组患者采用切开复位内固定治疗。两组患者均进行为期6个月的随访, 对比分析两组患者的临床效果。
1.3 疗效判定
有效:术后患者踝关节肿痛情况消失, 可以正常行走;可以:术后患者踝关节肿痛改善明显, 可以正常行走;差:术后行走或者静坐患者踝关节肿痛, 跛行。
1.4 统计学分析
本次研究所有患者的临床数据均采用SPSS18.0统计学软件进行处理, 计量资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果对比
治疗组患者有效21例, 占56.6%, 可以5例, 占13.5%, 差11例, 占29.7%, 对照组患者有效16例, 占47.1%, 可以7例, 占20.6%, 差11例, 占32.4%, 两组效果对比P>0.05为有差异性, 有统计学意义, 见表1。
2.2 两组患者手术后并发症发生情况对比
治疗组患者1例发生伤口感染, 2例发生皮肤坏死, 2例发生关节僵硬, 1例发生骨折不愈合;对照组患者2例发生伤口感染, 3例发生皮肤坏死, 4例发生关节僵硬, 2例发生骨折不愈合。治疗组与对照组患者在伤口感染、皮肤坏死以及骨折不愈合方面差异性不大, 无统计学意义P>0.05, 两组患者关节僵硬对比P<0.05, 有差异性, 具有统计学意义, 见表2。
3 讨论
Pilon骨折主要临床特征是远侧干骺端出现不同程度的压缩骨折, 临床上可依照关节面的粉碎程度以及移位距离将其分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型。而高能量Pilon骨折指的就是Ⅱ型、Ⅲ型骨折[3]。其受伤特点可以归纳为以下几点: (1) 多为开放性损伤; (2) 内固定较为困难; (3) 关节面较严重骨折, 如保守治疗预后差; (4) 软组织损伤较严重; (5) 手术后的并发症较多[4]。目前, 当高能量Pilon骨折发生时一般不采取保守治疗, 主张手术治疗, 并且高能量Pilon骨折会引起较为复杂的骨折。有限内固定联合关节外固定架从生物角度上来讲比较符合治疗原理, 对高能量Pilon骨折具有较好的治疗效果[5]。本次研究中有37例患者采用有限内固定联合关节外固定架治疗, 与同期实施切开复位内固定治疗的34例患者对比发现, 联合治疗患者发生并发率情况较之切开复位内固定治疗要低, 这主要是因为患者受伤早期其软组织会出现肿胀情况, 且抵抗能力较弱, 受伤后实施切开复位内固定就会使软组织损伤加重, 而内固定又会导致切口闭合困难, 若勉强将切口缝合则会提高皮肤坏死的概率, 还会增加术后感染率。而关节外固定架则会避免这种情况。从远期治疗效果方面来看, 切开复位内固定和有限内固定联合关节外固定架治疗差别不大, 对比无统计学意义 (P>0.05) 。但是对于高能量Pilon骨折患者来说, 当其软组织情况不乐观的情况下, 有限内固定联合关节外固定架是比较理想的。
参考文献
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