跟骨关节内骨折的治疗

跟骨关节内骨折的治疗（共10篇）

跟骨关节内骨折的治疗 篇1

摘要：目的 对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的治疗效果进行探讨。方法 50例关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折患者, 实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 观察其临床效果。结果 所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%;切口按期愈合, 关节面恢复正常解剖结构;正常行走没有不适感。结论 对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 效果较好, 值得临床大力推广应用。

关键词：关节面严重塌陷,跟骨关节内骨折,切开复位植骨内固定

跟骨骨折约占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 双跟骨骨折约占15%, 其中75% 为关节内骨折[1,2], 是骨科临床工作中常见的致残性疾病之一, 由于跟骨解剖结构特殊, 解剖复杂, 复位固定难度大, 预后差, 故其治疗方法一直存在争议。以往大多采用手法复位石膏外固定等非手术治疗, 但治疗效果并不理想, 早期常遗有跟骨变宽、足弓变低、易疲劳等, 晚期出现跟距关节创伤性关节炎、关节疼痛, 严重影响足的功能。随着医疗技术的不断发展以及内固定器材的不断改进, 对跟骨关节内骨折创伤机制和治疗方法有了更深入的认识。自2010 年1 月~2015 年6 月作者对50 例关节面塌陷的跟骨骨折患者行切开复位内固定治疗, 获得了满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组50 例关节面塌陷的跟骨骨折患者, 男32 例, 女18 例, 年龄18~60 岁, 平均年龄48 岁;单侧38 例, 双侧12 例;均为高处坠落伤, 闭合骨折48 例, 开放骨折2例。术前拍X线片、CT及三维重建, 明确骨折移位及关节面塌陷情况, 对于闭合骨折先行抬高患肢、消肿等处理, 一般5~7 d, 待肿胀完全消退后再手术。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前准备术前通过影像学资料对骨折进行分析, 由跟骨正位片、侧位片及轴位片分析跟骨骨折后整体的变化, 通过CT及三维重建, 判断局部的变化如关节面的损伤情况、后关节面的压缩范围、前中关节面有无损伤、骰骨有无损伤, 外侧骨块有无膨出等, 为手术切口范围、显露重点、复位顺序等做准备。

1. 2. 2 手术入路手术取跟骨外侧L形切口, 切口的纵向部分, 起自外踝后方, 腓肠神经的后侧, 沿着Langer’s线, 平行于腓肠神经向前下延长 ( 皮肤的红白交界区) , 至跟骰关节平面, 沿设计切口切开皮肤皮下组织直至跟骨, 紧贴跟骨锐性剥离, 以防止皮肤坏死。术中注意保护腓骨长短肌肌腱、腓肠神经及足背外侧皮神经, 以免影响足外翻及遗留足外侧感觉丧失。

1. 2. 3 骨折复位、固定及植骨一般先复位跟骨中后关节面。大多数跟骨骨折需撬开跟骨外侧壁以显露旋转下移的骨折块和关节面, 复位时以距骨关节面为参照物, 现将旋转移位的跟骨关节面复位, 使之与距骨下关节面完全吻合, 对于复位后不稳的骨块和关节面可用克氏针临时固定, 克氏针可在钢板固定完毕后取出, 也可在固定后4 周取出, 骨缺损处取自体髂骨或同种异体骨填充, 最后复位撬起的跟骨外侧壁, 取跟骨钢板放置于跟骨外侧, 选长短适宜的松质骨螺丝钉固定, 术毕分层缝合切口, 切口内放置橡皮引流片。无菌敷料包扎伤口, 并适当加压包扎。

1. 2. 4 术后处理术后抬高患肢, 使用脱水及抗感染药物治疗7 d左右, 按时伤口换药, 及时拔出引流条, 术后3 周伤口拆线。6~8 周根据X线骨折愈合情况, 开始部分负重。12~16周可完全负重。

2 结果

所有患者均成功治愈出院, 治愈率100% ;患者伤口一期愈合46 例, 有4 例皮肤拐角处部分坏死, 换药后愈合, 未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症, 术后2~3 个月逐步下地行走, 骨折按期愈合, 术后随访1~2 年, 45 例行走无明显不适, 4 例长期行走后局部疼痛, 休息后好转, 1 例因疼痛明显, 取钢板的同时行跟距关节融合术, 术后疼痛明显好转。

3 讨论

跟外侧L形切口在术野显露及减少并发症方面有着明显的优越性[3,4]。跟骨骨折可分为关节内骨折和关节外骨折, 不累及关节面的跟骨骨折除非变形特别严重, 一般不需手术处理, 跟骨关节内骨折是指跟骨骨折造成了跟距关节面的部分或全部塌陷或移位, 一般难以手法复位, 易造成严重的并发症, 手术治疗是一种有效的治疗方法。内固定一般取跟外侧L形切口, 这是因为跟外侧在术野显露和减少并发症方面有明显的优越性。

3. 1 固定材料的选择对于严重的关节内骨折, 特别是关节面严重塌陷的骨折, 尽可能采用钢板内固定, 钢板可以多角度的固定骨折, 并能收紧纵行劈裂的跟骨, 同时植骨 ( 可行自体骨或同种异体骨植骨) , 这样可有效的防止关节面的二次塌陷, 并能满足早期功能锻炼的要求。

3. 2 手术技巧与改进

3. 2. 1 骨折复位顺序有学者提出跟骨前部、载距突、跟骨结节三点在跟骨骨折的治疗中有重要作用, 但何种顺序复位观点不一致[5,6]。作者认为首先恢复塌陷的关节面, 在恢复关节面的同时尽可能恢复跟骨的高度及长度, 还要兼顾足弓的恢复, 对于骨缺损可取自体骨或同种异体骨植入, 防止关节面的塌陷。

3. 2. 2 锐性切开直至跟骨, 贴跟骨表面锐性剥离皮肤, 最大限度的保护了皮肤的微循环, 有效地防止了术后皮肤的坏死。

综上所述, 对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 效果较好, 值得临床大力推广应用。

参考文献

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跟骨关节内骨折的治疗 篇2

关键词 跟骨 关节内骨折 内固定

资料与方法

2002年7月～2006年10月跟骨关节内骨折32例，均为单足损伤，男23例，女9例。年龄17～55岁，平均38岁。右足17例，左足15例。受伤原因：交通伤13例，高处坠落伤19例。合并伤：脊柱压缩性骨折1例，股骨骨折1例，胫腓骨骨折1例，膀胱破裂1例，脾破裂1例。所有病例均摄双足侧位、轴位片，并行患足CT检查，8例行CT三维重建。骨折类型（按Sanders分型标准）：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。受伤至手术时间3小时~2周。急症手术7例，延期手术25例。

手术方法：健侧侧卧位，气囊止血带下手术。取跟骨外侧延长L型切口，全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁，骨膜下锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克氏针2枚辅助牵引，剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、附骨窦、跟骨前突、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，由跟骨结节向载距突穿克氏针临时固定，撬起塌陷距下关节面，取髂骨植骨支撑，复位跟骨外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨增宽。“C”臂透视侧位、轴位，跟骨Bohler角恢复良好，无跟骨增宽，取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁，依次行镙钉固定，冲洗切口，置引流管1根，全层缝合切口，厚纱布包扎，石膏托外固定。

术后处理：术后前3日患足抬高，抗炎、脱水、消肿治疗。24～48小时拔除引流管，弹力绷带包扎，足趾功能锻炼。2～3周拆线，6周去石膏，非负重功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片，术后3个月骨折愈合后负重功能锻炼。

结 果

术后早期并发症3例：1例切缘皮肤坏死，无钢板外露，及时清创换药，4周后自行愈合；1例切口延迟愈合，为糖尿病患者，经控制血糖及换药3周时愈合；1例胫神经损伤，表现为足底内侧感觉迟钝，行营养神经治疗，9周后完全恢复。

本组病例均获随访，随防时间6～36个月，平均16个月。术后3月骨折愈合，31例可负重行走。术后复查X线片Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。按Mary Land足部评分系统：优19足，良10足，可2足，差1足，优良率90.7%。

讨 论

跟骨关节内骨折手术的必要性：关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固的内固定、早期功能锻炼。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，75%的骨折涉及跟距关节。对有移位的关节内骨折保守治疗的效果无法令人满意，越来越多的学者主张开放手术治疗。俞氏等^［1］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。跟骨骨折影响愈合的病理基础主要是距下关节面的破坏和不平整、足纵弓的塌陷、后足畸形以及外侧壁膨出（跟骨增宽）对腓骨远端的撞击，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位内固定可于直视下复位，结合“C”臂透视重建良好的跟骨外形^［2］。跟骨整体外形的恢复在跟骨关节内骨折治疗中意义重大，其反应指标为Bohler角的恢复。本组32例病人术后Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。

手术指征及手术方式：对于骨折累及跟骨关节面且移位≥3mm的，有活动能力的年轻病人应积极手术治疗。年龄大于50岁时开放手术应慎重。关节面移位、后足跟增宽、跟骨结节侧方移位、跟骨轴变短均在手术指征之内。王氏^［3］认为距下关节后关节面骨折移位≥2mm即应手术治疗。手术方式越来越趋向于切开复位解剖钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。本组病人足踝功能按Mary Land评分优良率达90.7%，手术疗效明显。

手术时机：跟骨骨折多高能量损伤，外侧皮肤血运易受到破坏，术前应对骨折处软组织情况有一个正确的评诂。手术时机因骨折类型、损伤机制而不同。总体来说应在软组织肿胀前及肿胀消退后进行。手术时间最好不超过2周。本组延期手术25例，均在伤后3～14天肿胀消退后进行，无1例切口并发症发生，说明了择期手术的安全性。

手术并发症及预防：①切口感染，主要与伤口开放、皮肤血运障碍、切口内血肿有关，术中应仔细清创，无菌操作，术后彻底引流防止血肿形成。②切口愈合不良（切缘坏死、切口延迟愈合）主要与骨折时的高能量损伤及术中过度牵拉有关。术中应严格骨膜下剥离，避免过度、过长时间的牵拉。③腓肠神经损伤，大部分为牵拉致伤，很少为切割误伤。④胫神经损伤，可以是骨折端刺伤、挤压伤所致，也可是骨折固定时钻孔损伤，因此钻孔达内侧壁时应小心操作。⑤腓骨长短肌腱鞘炎，为跟骨内翻、跟骨外侧壁突出、跟骨增宽所致，术中应彻底纠正上述畸形，恢复跟骨外形。

参考文献

1 俞光荣，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757.

2 李云飞，等.外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.中国矫形外科杂志，2006，14（18）：1387-1389.

跟骨关节内骨折的手术治疗 篇3

1.1 一般资料

收集我院自2004年5月～2009年5月跟骨关节内骨折患者31例,男21例,女10例,年龄(21～65)岁,平均39岁;单侧骨折19例,双侧骨折12例,共50足。高处坠落伤14例,压砸伤7例,车祸伤10例;合并四肢骨折16例,脊柱骨折9例。按Sander分型:其中:Ⅱ型4足,Ⅲ型25足,Ⅳ型21足。伤后(7～14)天行手术治疗。术前摄患足正、侧位,跟骨侧位、轴位X线片和跟骨三维CT检查,术中C型臂透视。此组病例均取同种异体骨植骨。

1.2 手术方法

手术在硬膜外麻醉下进行,患肢上方置气囊止血带,选择改良延长的跟骨外侧L形切口,自外踝上5cm跟腱与腓骨后缘之间下行至足背皮肤与足底皮肤相交处,弧形向前至第五跖骨基底近侧1cm,在外踝尖与第五跖骨基底的连线上,切口远侧与之相交处往往是腓肠皮神经的行走点,在显露切口的近侧和远侧时,要钝性分离,显露和避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱,将之保护好后,电刀紧贴跟骨外壁在腓骨长短肌腱鞘深面,将整块皮肤等组织向上切剥,牵开所有软组织,充分暴露距下后关节面、跟骨的外侧壁、跟骰关节面等,用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点沿跟骨纵向插入如Essex-lopresti法撬拨,足跖屈复位;自距跟关节前下方插入一小骨膜剥离器,将关节面向上顶起,整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节,并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行,消除两者交角,进一步整复跟骨中、前关节面,矫正结节块与载距突置关系,恢复Bohler角,直视下复位完毕后,见撬起塌陷关节面下有骨缺损,根据缺损大小取同种异体骨植入,把跟骨解剖型接骨板折弯处理后置入,于大骨折块上分别螺钉固定,放置引流条,缝合伤口,石膏托外固定。

1.3 术后处理

术后切口棉垫包扎,常规应用抗生素(7～10)天,足部抬高放置3天,不做外固定,术后(48～72)h拔除引流皮片,功能锻炼可在渗血停止后开始活动,每天活动(3～4)次,每次约30min,3周后拆线,患足可在一定范围内活动,负重于术后10周以后。

2 结果

38例术后均获随访,时间(6～32)个月,平均18个月。骨折全部愈合。采用Maryland足部评分标准[1]评价手术效果:优28足,良15,可6足,差1足,优良率86%。术后并发症:切口延迟愈合3例,1例皮肤感染经部分拆线引流1月后切口愈合,1例皮肤坏死经换药等处理伤口愈合。

3 讨论

对于移位的跟骨关节内骨折,单纯闭合复位很难达到完全的解剖复位,因此,从70年代以来国外许多学者提倡对跟骨关节内骨折采取切开复位内固定[2],旨在恢复关节面的完整性,重建距下关节,特别是Gissane角和Bohler角的恢复,是治疗跟骨骨折的关键。我们认为Sanders分类的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均应手术治疗。就算严重的关节内骨折,后侧关节面不能做到精确复位,手术恢复跟骨的整体外形和长、宽、高,这对挽救距下关节炎和足后部疼痛都是有好处的,术中可用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点沿跟骨纵向插入如Essex-lopresti法撬拨,足跖屈复位[3];术中包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压,使碎骨片靠拢。

塑形钛板主要的优点:根据跟骨的解剖及生物力学要求设计,所以适用任何类型的跟骨骨折复位后的固定;该钛板厚度仅有1.5,具有适度的可弯曲性,可很好的满足于跟骨外侧复杂的解剖结构与内侧的载距突连成一体,形成内外夹板,具有与正常跟骨相同的力学程度;可以根据骨折类型的需要,任意裁剪和纠正成形的钛板;钛合金材料的组织相容性好,反应小,可降低感染率。

对于手术中是否需要植骨一直存在较大争议。有些学者[4]认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用,并可刺激骨折早期愈合。而另一些学者[5]则认为跟骨为网状多孔结构,血循环丰富,只要皮质区域对位好,无需植骨,而且植入的骨块不易稳定,尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。本组50例足植骨,均自同种异体骨植骨,我们体会骨折复位后,造成跟骨体部大范围的骨质缺损,可进行自体或同种异体骨植骨,其目的可消除因骨质缺损造成复位后的后关节突的不稳定,即刻可获得一定的支撑力,便于复位后固定,消灭死腔,减少渗血,降低皮瓣下的压力,有利于切口愈合。

跟骨骨折术后最常见并发症有切口裂开、伤口感染、皮肤坏死,本组有1例早期病例发生切口皮缘坏死,经换药等处理伤口愈合,我们的体会是:手术时应注意减少对皮肤血运的破坏,保护皮瓣,紧贴跟骨外侧壁向上锐性剥离,防止皮肤坏死,螺钉经过外侧钢板后主要固定在载距突、跟骨前部(或骰骨)跟骨结节这三个不容易移位、骨皮质较厚的骨块上。对钢板不能固定的较完整的骨折块,也可单独使用螺钉辅助固定。

参考文献

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跟骨关节内骨折的治疗 篇4

【关键词】可塑形跟骨钛钢板；内固定；跟骨骨折

【中图分类号】R687.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-03418-01

跟骨骨折是临床上比较常见的一种跗骨骨折，并因其外形及手术切面的特殊性，在治疗时应十分注意，若治疗不当则会导致患者出现创伤性关节炎或足跟变宽等后遗症，不仅影响其患肢的功能及运动，也会影响其工作与生活，因此也增加了其致残的概率[1] 。而随着医学技术的不断发展及骨科内固定材料的更新，可塑形跟骨钛钢板内固定的治疗方式得到了重视，本文将探讨其治疗跟骨骨折患者的临床疗效，资料如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院2011年1月至2013年12月接收的40例跟骨骨折患者，其中男性29例，女性11例；年齡20-62岁，平均年龄（40.5±9.8）岁。并经医护人员检查及询问，患者受伤的原因分别为：从高处坠落致其跟骨骨折的有24例，因车祸致其跟骨骨折的有13例，因摔伤致其跟骨骨折的有3例；所有患者送诊时均为新伤，发生单足跟骨骨折的患者有34例（34足），发生双足跟骨骨折的患者有6例（12足），共46足。

1.2方法

对40例跟骨骨折的患者，均采取可塑形跟骨钛钢板内固定的方法进行治疗，并在患者送诊后的第3-7天进行手术，而对于出现严重水肿或张力性水泡的患者，则延长手术时间，大约在其送诊后的第10-14天进行手术。可塑形跟骨钛钢板内固定的手术方法为：让患者采取仰卧位，用硬膜外神经阻滞麻醉的方式对患者进行麻醉，待其药效作用时，医生便开始进行手术。在患者伤足的外侧进刀，切口呈L形，从患者外踝上侧进刀至跟腱部，然后下行至其足背部皮肤及足底皮肤连接处，呈弧形状一直切到患者的第5趾骨基底部位，并将患者皮肤切至露出骨外侧壁骨膜为止，但应注意保护患者的腓肠神经组织。然后用带尖复位钳将患者跟骨后侧比较大的骨块固定复位，内翻位应用力牵拉，并用薄骨刀将患者跟骨下方被压缩变形的后关节面撬起，恢复其与距关节面的剖面关系，之后用克氏针穿线，从患者足跟部位开始穿线先将其复位部位临时固定好。再通过C臂X线机仔细观察患者的复位情况，然后选取不同形态的跟骨钛钢板塑形，将其附在患者跟骨外侧壁上，并取3点固定的方式[2] ，用螺钉将跟骨钛钢板塑形稳定在患者复位后的跟骨上，然后将临时固定的克氏针撤出，并通过X线摄片的观察，待医生满意此次手术后，便可结束手术。

然后采用闭式负压引流对患者进行24-48小时的引流，同时选用抗生素对其进行感染的预防。并将其取仰卧位，抬高其患足，便于其受伤部位肿胀的消除。待引流拔除后，可在床上进行足趾及踝关节的自主活动进行锻炼；术后5-7天便可采取踝关节被动式活动，每天需进行4小时以上，可分4-5次进行；在术后2-3个月，患者需通过X线拍片确定其骨折部位是否愈合，才能下床进行锻炼。并在患者出院后，护理人员需跟踪回访6-24个月，且需详细记录其恢复的情况。

1.3疗效评定

所有患者治疗效果的评定，需根据Maryland足部评分系统对患者受伤部位的恢复程度进行打分，分为优、良、可、差四个阶段。优指患者经治疗后，其患足无疼痛感，且行走正常，并恢复正常工作，评分在90～100分之间；良指患者经治疗后，其行走基本正常，可伴有轻微疼痛感，并恢复正常工作，评分在75～89分之间；可指患者经治疗后，其跟骨出现畸形，且足底有骨赘或足垫，而且损伤比较严重，并有较为明显的行走痛和轻微跛行，重体力劳动的患者并改变其原有工作，评分在50～74分之间；差指患者经治疗后，发生术后感染，且骨块缺损，并伴有关节僵直，残疾评分小于50分[3] 。

2、结果

40例（46足）跟骨骨折患者，经可塑形跟骨钛钢板内固定治疗及护理人员的回访记录显示，患者的骨折部位全部痊愈，其愈合的时间在10-20周左右；且没有出现钢板折断或螺钉松动的情况。其足部治疗效果为：呈优的有24足（52.17%），呈良的有16足（34.78%），呈可的有5足（10.87%），呈差的有1足（2.18%），优良率为86.95%。且在治疗期间有2足出现伤口渗液，1足裂开感染，但经相应处理后均痊愈，并无腓肠皮神经受损的情况出现。

3、讨论

跟骨骨折是临床上较为严重且复杂的一种骨科创伤，过去常采用非手术治疗的方式对患者进行治疗，但易出现后遗。而随着医学科技的不断发展及骨科治疗方式的不断更新，目前，临床上大多采用可塑形跟骨钛钢板内固定的方法对骨折患者进行治疗。而且通过本文的探讨和研究发现，采用可塑形跟骨钛钢板内固定的方法对跟骨骨折患者进行治疗，不仅可以取得显著的临床治疗效果，而且后遗症的发生率也比较小，值得临床推广和应用。

参考文献

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跟骨关节内骨折的手术治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组病例30 例 (32足) , 男25 例, 女5 例;年龄21～59 岁, 平均36 岁。致伤原因:高处坠落伤23 例, 交通事故伤5 例, 重物砸压伤2 例, 所有入院患者均行跟骨正侧位、轴位X线片、三维CT重建, 骨折按Sanders分型, Ⅱ型14 例, Ⅲ型11 例, Ⅳ型5 例。受伤至手术时间:7～14 d, 平均10 d。

1.2 手术方法

椎管内麻醉满意后, 常规患侧大腿根部绑气囊止血带, 单足采用侧卧位, 双足采用俯卧位, 跟骨外侧“L”形切口, 自外踝尖水平上3～4 cm、腓骨后缘1.0 cm, 纵行向下至外踝下2 cm, 达第5跖骨基底部, 切开皮肤, 直接用刀切至骨膜, 保护腓骨长短肌腱及其腱鞘、腓肠神经、小隐静脉, 于骨膜下锐性剥离, 形成全厚皮瓣并向上掀开, 3枚钢针分别钻入外踝、距骨、骰骨并折弯形成不接触式牵开皮瓣, 此时自跟骨结节部横钻入1枚钢针, 助手牵引下压并内翻距下关节, 显露距下关节面, 尤其是后距下关节面, 小骨膜剥离器向外侧掀开破碎跟骨外侧壁, 向上抬起塌陷关节面, 如遗留空腔大, 给予人工骨或自体髂骨填充, 克氏针临时固定, C型臂透视, 明确跟骨长度、高度, Bundefinedhler角及Gissane角恢复满意后, 将跟骨外侧支撑钢板按跟骨外形塑形后贴附在跟骨外侧, 先用1枚拉力螺钉固定载距突, 然后多枚拉力螺钉固定。术毕, 切口内置负压引流, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后患足棉垫加压均匀包扎, 抬高患肢, 常规使用抗生素24～48 h, 负压引流管术后48 h拔出, 给予甘露醇或七叶皂甙钠脱水消肿3～5 d, 术后3 d开始嘱患者小范围屈伸踝关节, 一般术后3～4周切口拆线, 4～6周后患肢部分负重 (小于15Kg) , 12周摄片复查待骨折愈合后完全负重行走。

2 结 果

所有患者均获随访, 随访时间为8～36个月, 平均28个月, 术后3个月余骨折均愈合, 跟骨高度、长度、Bundefinedhler角及Gissane角无丢失, 1 例出现足背外侧感觉减退, 3个月后恢复感觉, 1 例切口延迟愈合, 经3周换药后愈合, 1 例距下关节炎伴疼痛, 给予镇痛等处理无效, 二期行距下关节融合术, 4个月后摄片复查距下关节融合, 距下关节疼痛消失。按Maryland评分标准[2]评定, 优18 例, 良9 例, 可3 例, 优良率90% (见表1) 。

3 讨 论

3.1 手术治疗的必要性

跟骨是人体最大的跗骨, 其在人体负重及运动功能中具有非常重要的作用, 跟骨内部形成一三角形支架, 三角架内部为骨质相对稀疏区, 为Neutral三角, 为非负重区, 该三角架结构构成跟骨的解剖学及力学支架, 跟骨骨折时该三角架结构遭到严重破坏, 骨折端失去稳定性, 因此, 手术重建跟骨稳定性, 恢复跟骨形态、高度和关节面平整, 特别是中、后关节面平整尤为重要[3]。由于跟骨骨折复杂, 处理起来非常棘手, 如处理不当, 常遗留足部畸形、疼痛, 严重影响患者行走功能, 近年来, 越来越多的学者对于波及距下关节的跟骨骨折主张手术治疗。吴志军等[4]认为切开复位是治疗跟骨关节内骨折的最佳方案。

3.2 手术时机

跟骨骨折的手术时机选择, 直接影响到术中操作及术后疗效。跟骨骨折时, 由于同时伴有软组织损伤, 早期肿胀较明显, 除非合并有开放性骨折, 需急诊处理外, 早期给予冰敷、甘露醇或/和七叶皂甙钠脱水消肿, 抬高患肢, 待局部皮肤出现皱褶时方可手术。Al-Mudhafffar等[5]报告伤后1周内手术的患者, 术后伤口并发症的概率显著增加。Rammelt等[6]认为延迟骨折复位超过2周将影响手术治疗效果。我们的体会是根据患者全身情况及局部皮肤条件选择合适手术时机, 权衡利弊, 早期手术。手术切口缝合时张力大, 局部出血多, 切口坏死及感染概率明显增加, 且相关影像学检查如三维CT尚未完善, 不能提供跟骨骨折的更为详细的信息, 不便于制定合适手术方案, 而延迟2周后手术, 骨折端夹有大量纤维骨痂及瘢痕组织, 骨折线模糊, 术中操作出血多, 骨折复位较困难, 手术时间长, 手术疗效欠佳。因此, 手术时机一般选择伤后7～10 d, 此时骨折端周围软组织肿胀大部消退, 足跟及周围破坏的微血管得到再生, 可显著降低皮瓣坏死发生率[7]。

3.3 术中操作要点

跟骨骨折后, 尤其移位超过2 mm的SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折, 由于距下关节面破坏, 跟骨形态及生物力学均发生了改变, 高度降低, 长度变短, 足跟增宽, Bundefinedhler及Gissane角度异常, 这些解剖结构不予矫正, 则不可避免发生创伤性关节炎、跟腓撞击症等远期并发症。关节面台阶超过2 mm即有可能造成距下关节创伤性关节炎[8]。我们对于30 例跟骨骨折采用以下复位固定方法, 有助于提高临床疗效。a) 先行距下关节复位, 内翻跟骨, 尽量活叶状掀起破损跟骨外侧壁开窗, 直视下观察关节面塌陷及旋转状况, 这时通过跟骨结节横穿1枚钢针牵引并下压纠正跟骨内外翻畸形, 恢复Bundefinedhler及Gissane角度, 以未破坏的距骨后关节面做为参考标志, 通过小骨膜剥离器向上抬起塌陷关节面, 观察有无残留空腔, 明确是否需要植骨支撑。b) 复位外侧壁骨块, 复位掀开的跟骨外侧壁骨块, 用双手大鱼际肌内外侧挤压并锤击增宽的跟骨, 压平跟骨外侧壁。c) 俞光荣等[9]认为, 跟骨骨折钢板应三点固定, 即固定载距突、跟骨前突、跟骨结节部, 由于跟骨载距突在跟骨骨折时极少发生移位, 可作为跟骨骨折内固定支撑点。术中选择合适钛板贴附于跟骨外侧壁三点固定, 通过钢板螺孔外侧向内上方约25°角度固定载距突, 因载距突在骨折时有坚强的韧带附着, 相对完整及稳定, 固定时夹持与支撑后中关节面, 有利于维持跟骨复位后形态。

3.4 并发症的预防

由于跟骨周围软组织较少, 血运差, 骨折时进一步破坏了血运, 骨折后周围软组织高度肿胀, 有时处理软组织比处理骨折更为重要。感染、皮缘坏死和延迟愈合是术后常见而棘手的并发症[10], 与术式选择、切口设计、术中操作等有关。有些学者注意到了跟骨外侧皮瓣的动脉解剖与血运的关系, 并提出了保护血运、预防术后皮瓣坏死和切口不愈合等并发症的具体措施[11]。笔者根据治疗的30 例患者体会以下几点可降低并发症的发生率:a) 切口选择相当重要, 临床应用最多的为跟骨外侧“L”形切口, 切口要足够长, 近端为外踝上3～4 cm, 远端达第五跖骨基底部, 近端位于腓骨与跟腱之间连线后1/3～1/4之间, 充分避开跟外侧动脉, 切口拐角应圆钝, 远端切口位于足背与足底皮肤交界区。b) 刀直切至骨膜, 形成全厚皮瓣, 禁用电刀及皮下分离, 可分别于外踝、骰骨及距骨钻入3枚钢针形成不接触式牵开。c) 尽量选择薄的钛板, 在皮瓣与跟骨之间有限的空间内放置厚钢板明显增加了切口张力, 骨面与皮瓣之间隔离作用大, 皮瓣坏死率也明显增加。d) 切口负压引流, 跟骨为松质骨, 骨折端渗血较多, 血肿为良好的细菌培养基, 同时伤口内积血压迫皮瓣, 极易并发感染和坏死, 同时, 跟骨诸小关节为滑膜关节, 有滑液渗出, 浸泡伤口, 影响伤口愈合, 故应重视负压引流。e) 术后鼓励患者“早活动, 晚负重”[12], 可促进关节软骨再生, 同时避免关节僵硬甚至强直等并发症, 晚负重, 避免关节面再塌陷, 内固定物断裂。

3.5 骨缺损处理

跟骨骨折术中是否需要植骨目前还有争议。多数学者认为, 跟骨为松质骨, 本身有丰富的血供, 骨缺损处往往就是骨质本身就稀疏的部位, 植入的骨块不稳定, 妨碍距下关节面的复位, 且跟骨本身有较强的愈合能力, 因此, 除严重骨缺损外, 一般无需植骨[13], 陈华等[14]认为跟骨塌陷性骨折在关节面解剖复位后往往残留一个大的骨缺损区, 残余空腔植骨对维持解剖复位和减少术后复位丢失均有明显效果。我们认为, 严重跟骨关节内骨折抬起塌陷关节面后不可避免残留空腔, 植骨能支撑关节面、防止术后再塌陷、消除空腔、减少螺钉应力、术后可早期进行关节功能锻炼, 预防骨折病的发生。本组30 例32足, 均采取植骨 (20足采用髂骨, 12足采用人工骨) , 术后随访8～36个月, 无一例关节面再塌陷并发症出现。

手术治疗跟骨关节内骨折的体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者中男21例, 女2例, 年龄19岁～65岁, 平均年龄36岁, 均为新鲜骨折。双侧跟骨3例, 单侧20例。受伤原因:高处坠落伤16例, 车祸伤3例, 碾压伤2例, 其他伤2例;其中7例合并其他伤, 脊柱骨折5例, 胫骨平台骨折2例;按Sanders分类法Ⅱ型9足, Ⅲ型17足, Ⅳ型10足, 骨折愈合时间12.5周。术前均摄正侧位、轴位、Broden位X线片, 并行水平面和额状面CT扫描, 其中8足进行CT三维重建, X线片显示Bohler角减少或消失, Gissane角变大, 跟骨高度减少、宽度增加。手术时间:3例1 h～3 h受伤局部形成明显水肿之前手术, 此时有利于骨折的复位[1];20例在7 d～14 d手术, 此时局部水肿消失, 软组织条件较好, 减少术后感染的发生。

1.2 手术方法

手术在上止血带下进行, 单侧跟骨取健侧卧位、双侧跟骨骨折取俯卧位, 取跟骨外侧“L”形切口, 必要时加内侧切口。不剥离皮下组织, 紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离, 保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 切断跟腓韧带和距跟外侧韧带。采用N-touch技术保护软组织, 即应用3枚直径2 mm克氏针固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处, 以暴露术野, 并用2枚斯氏针从跟骨结节下方, 沿跟骨纵轴向远端攻入, 在C形臂X线机透视下监测针尖位置。术者双手持两针尾, 向下方撬拨, 助手双手挤压跟骨内外侧, 恢复跟骨Bohler角, 此时翻开跟骨外侧骨皮质, 用骨膜剥离器撬起或用骨刀凿进关节面下整体抬起塌陷之跟骨上关节面, 使之与距骨下关节面相匹配, 将已穿入的2枚斯氏针更深打入固定。本组8足压缩缺损范围较大者, 行架桥式植骨 (5足用自体髂骨, 3足用同种异体骨, 选择5 cm×2 cm×1 cm大小, 自体髂骨则应用原有自然弧度) , 关门复位后挤压外侧骨皮质。C形臂X线机透视证实后关节面骨折已复位, Bohler角、Gissane角已恢复, 距下关节、跟骰关节对合良好, 跟骨的形态恢复后, 选择松质骨螺钉或可塑钛制钢板固定, 切口低位放置1个橡胶片引流, 加压包扎。术后处理:常规应用抗生素1周左右, 尽量不用外固定, 患足抬高, 第2天即行足趾、踝关节主动活动, 24 h～48 h拔除引流胶片, 6周～8周开始逐渐负重, 12周～16周骨折愈合后完全负重。

2 结果

23例均获得4个月～32个月随访, 平均随访15个月。骨折全部愈合, 无切口感染, 1足于切口转角处发生皮肤坏死, 经4周换药后愈合, 2足于8个月后出现创伤性关节炎, 为SandersⅣ型骨折。按张铁良综合评分法, 优良22足, 可2足, 差2足, 优良率84.6%.

3 讨论

3.1 切开复位内固定的目的和适应证

跟骨由于其特殊结构, 中间为大量松质骨, 当强大暴力作用于跟骨时容易形成塌陷, 部分距骨压入跟骨导致跟骨增宽, 这种改变不仅影响了跟距关节的活动, 而且可能导致继发性创伤性关节炎的发生, 梅炯等学者认为骨折后关节外形必须恢复, 其报告SandersⅣ型骨折切开复位内固定优良率达85.7%[1].尽管跟骨关节内骨折仍有非手术治疗和应用外固定治疗获得成功的报道[2], 但大多数学者已达成共识:有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定[3], 尽可能做到解剖复位, 避免手术固定距下关节以保存距下关节活动, 所以切开复位内固定目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度, 重建跟骰和距下关节面。笔者认为手术适应证有: (1) 后关节面移位大于2 mm, SandersⅡ型、SandersⅢ型, 软组织情况允许; (2) 足跟明显增宽、缩短和内翻畸形; (3) 严重粉碎性骨折如SandersⅣ型, 也有学者认为此型骨折应早期行关节融合术; (4) 跟距角丧失或在10°以下。

3.2 手术时机

目前有两种观点, 梅炯等认为在骨折当时, 局部形成水肿之前进行;大多数观点赞成手术在骨折10 d～14 d进行。笔者认为只要软组织条件允许, 早期手术有利于解除局部软组织血肿压迫, 改善微循环, 并利于解剖复位, 如肿胀较重或局部皮肤损伤或有水疱形成, 则应推迟至10 d～14 d手术。

3.3 关于植骨

关于植骨一直有争议, Longinoh等认为术中不需植骨, 但强调术后10周避免负重。跟骨骨折大多为塌陷骨折, 当骨折复位后中央三角区周围不可避免地出现骨质缺损问题, 理论上讲再植入松质骨有利于防止再塌陷及愈合。笔者认为跟骨为人体的重要负重区, 术中应视缺损大小, 选择5 mm×2 mm×1 mm大小的同种异体和自体髂骨, 将载距关节面抬起和跟骨轴面拉长后植入。架桥式植入[4], 拱面朝上, 这样能稳定地使应力分散, 防止再塌陷, 同时对内侧载距突起到撑垫作用。既提高了手术质量, 防止术后Bohler角再丢失, 保证了复位内固定的稳定性, 同时通过植骨充填骨空腔, 减少术后渗血利于伤口愈合, 植骨后可加速骨折愈合, 允许患者早期下床活动。

摘要：目的 探讨开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效并总结经验。方法 对23例患者26足跟骨关节内骨折进行开放复位并用松质骨螺钉和可塑钛制钢板进行内固定, 其中5足用自体髂骨植骨, 3足用同种异体骨植骨。结果 平均随访15个月, 按张铁良综合评分法, 优良22足、可2足、差2足, 优良率84.6%.结论 开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折固定牢固, 疗效满意, 术后可早期功能锻炼, 能最大限度地减少骨折后的并发症。

关键词：跟骨,骨折,内固定,疗效

参考文献

[1]李山珠, 余光荣, 梅炯.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (4) :243.

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[3]陈世荣, 黄朝梁, 邓忠良.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (5) :310.

跟骨关节内骨折的治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。

2 结果

72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。

3讨论

解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。

注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。

参考文献

[1]唐三元, 杨辉, 付海鹰, 等.跟骨骨折钢板内固定治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (5) :275-278.

[2]安维军, 高希武, 马小民, 等.手术治疗关节内跟骨骨折的临床分析[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (5) :389.

[3]孙涛, 曲成明, 张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :60-61.

跟骨关节内骨折的治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

海林市人民医院骨科2007~2010年收治的25例 (27足) 跟骨关节内骨折患者中, 男性14例 (1例双足) , 女性11例 (1例双足) , 年龄21~65岁, 平均35.2岁;单侧19例, 双侧6例。致伤原因:车祸伤12例, 高处坠落伤13例;合并胸腰椎骨折6例。全部25例患者在手术之前都摄跟骨轴位、侧位片以及跟骨冠状位CT扫描。骨折依照Sanders骨折分型:Ⅱ型16足, Ⅲ型9足, Ⅳ型2足。

1.2 治疗方法

手术前连续硬膜外麻醉。双侧者采用俯卧位, 单侧者采用侧卧位。全部25例患者均采用AO钛板固定。手术切口均为跟部外侧入路, 起于跟腱外侧1cm, 止于跟骰关节处, 切开皮肤、皮下筋膜直达跟骨外侧, 再全层游离皮瓣, 用2-3枚克氏针固定于腓骨和距骨上, 作为皮瓣牵引。显露骨折处, 清理血肿, 根据骨折的具体情况进行手法复位 (必要时在跟骨结节上经皮打入1枚Schanz针, 进行复位用) , 手法复位后, 克氏针临时固定, C臂X线机观察满意后, 钛板螺钉固定, 仔细检查距下后关节面的平整情况。

1.3 统计学方法

本组数据采用SPSS10.0统计学软件进行处理, 计量资料采用表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者中, 15例解剖复位优秀, 5例解剖复位良好, 3例解剖复位合格, 2例解剖复位不合格。术后3个月Böhler角度恢复到85.2% (23/27) ;术后的Maryland评分:16足SandersⅡ型为77~92分, 9足SandersⅢ型为70~87分, 2足SandersⅣ型分别为为65分和48分 (见表1) 。

3 讨论

跟腱旁-跟骰关节的扩大外侧切口在跟骨外侧壁的显露、后关节面的视野扩大等方面具有显著的优势, 而且术后切口皮缘裂开以及坏死的几率明显降低, 可以在可控范围内的最大程度上降低对腓骨肌腱以及腓肠神经的损伤。本组全部25例跟骨关节内骨折患者均采用扩大外侧切口。在植骨方面, 有研究[1,2]认为: (1) 植骨可获得有效的支撑, 以防骨折再移位; (2) 可以刺激骨折愈合能力。还有研究[3]认为:跟骨以松质骨为主, 血液循环丰富, 骨愈合能力强, 因此除非骨折有严重的骨缺损, 否则无需植骨。

对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折内, 利用切开复位的手术方法, 以及解剖型跟骨钛板加自体髂骨植骨内的固定方法, 取得了令人满意的复位效果, 并固定效果可靠;术后的早期进行关节功能锻炼, 可获得很好的临床疗效, 可以优先选用此法治疗跟骨关节内骨折。

摘要：目的 分析手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 回顾性分析海林市人民医院骨科2007～2010年收治的25例 (27足) 跟骨关节内骨折患者的临床治疗资料, 对手术之后的患者进行Maryland足部评分, 测量实施手术治疗前后的Bhler角度和跟骨高度。结果 25例患者中, 15例解剖复位优秀, 5例解剖复位良好, 3例解剖复位合格, 2例解剖复位不合格。术后3个月Bhler角度恢复到85.2% (23/27) ;术后的Maryland评分:16足SandersⅡ型为77～92分, 9足SandersⅢ型为70～87分, 2足SandersⅣ型, 分别为为65分和48分。结论 对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折内, 利用切开复位的手术方法, 以及解剖型跟骨钛板加自体髂骨植骨内的固定方法, 取得了令人满意的复位效果, 并固定效果可靠;手术之后的早期关节功能锻炼具有确切的临床疗效, 可以优先选用此法治疗跟骨关节内骨折。

关键词：手术治疗,跟骨关节内骨折,临床效果

参考文献

[1]Benirschke SK, Kramer PA.Open reduction and internal fixation ofdis-placed calcaneal fractures[J].Tech Foot Ankle Surg, 2004, 3:235-244.

[2]Christoph WG, Adolph S.Standardized treatment of intra-articularcalcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bonegraft[J].J Trauma, 2001, 50:1083-1089.

跟骨关节内骨折的治疗 篇9

随着交通事故及高处坠落伤的增加，骨盆骨折逐渐增加，其中骶髂关节骨折脱位日见增多。以往多倾向于保守治疗，容易导致下肢不等长，疼痛变形等并发症，目前多趋向手术治疗。我院科2001年5月～2013年1月应用松质骨螺钉固定骶髂关节骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料： 本组17例，其中男12例，女5例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者13例，伴有内脏损伤8例，单纯骶髂关节骨折脱位1例。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤7例。手术时间为伤后3～10 d。按Tile分类：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。

1.2手术方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：俯卧位，在骶髂关节下纵行切开，显露骨折脱位断端，以坐骨大切迹为解剖标志，衡量骨折脱位复位及对位情况，术中可触及髂骨内表面，避免损伤骨盆内组织。先用克氏针沿髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，经骶骨上切迹与S1裂孔之间，将克氏针置于S1椎体上部。术中应用C型臂，指导克氏针方向避免髂血管及马尾神经骶神经等损伤。位置良好后，应用松质骨螺钉固定，钉尾可应用钢丝形成一体张力带，增加固定强度。

1.3术后处理： 常规应用抗生素预防感染。患肢皮牵引辅助固定三周，患者可做臀部伸展活动，避免褥疮。可活动踝关节及足趾，增加小腿活动，避免下肢静脉血栓行成。三周后可行髋膝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后（12～14周）即嘱患者逐步负重练习。

2结果

本组患者术后切口愈合良好，无褥疮及下肢静脉血栓形成。本组患者经1～3 y（平均1.4y）随访，下肢等长，除一例骶神经损伤，后三个月后逐渐恢复，无不良反应。

3讨论

3.1手术适应症的选择：骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。大多数骨盆骨折可保守治疗如牵引加骨盆兜治疗，但涉及骨盆环的稳定，在有条件的情况下手术治疗是首选。早期因多合并内脏损伤及多发骨折，不能急诊手术。可在术前进行牵引加骨盆兜治疗以较少出血及移位。骨盆骨折切开复位内固定的指征[1]：①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；②合并髋臼骨折；③外固定后残存移位；④单纯骶髂后韧带损伤；⑤闭合复位失败；⑥无会阴污染的开放性后部损伤。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向，依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤，关书样损伤；B3：双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。C型存在垂直不稳定，且保守治疗效果差。

3.2松质骨螺钉固定的优点 骶髂关节骨折脱位内固定可采用前路钢板螺钉固定，骶骨棒固定，松质骨螺钉内固定等。因松质骨螺钉固定技术操作简便，适应症广，可提供较强内固定，所以广泛应用。尤其C型臂的帮助下治疗骨折脱位的准确度高，创伤小，术后恢复快。潘志军等[3]对22例骨盆标本进行研究认为：髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在，变异小，为可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切迹上方40 mm；螺钉长75mm；骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面，然后向后侧倾斜5°～10°，向尾端倾斜5°～10°为安全进针方向。负重时骨盆后环的垂直剪切力可被进入骶骨的松质骨螺钉所对抗，极大增加例骨盆的稳定性。由于骨盆骨折复杂，针对骶髂关节骨折脱位手术一定要从临床出发，以较少生命危险、增加患者功能出发，适时选择手术时机及方法。

参考文献

[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung（Br），2005，70（5）：1-12.

[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.

跟骨关节内骨折手术治疗体会 篇10

1 对象与方法

1.1 对象

患者为2009年6月至2013年3月我院收治的跟骨关节内骨折患者, 共90例 (98足) , 其中男68例, 女22例;年龄16~55岁, 平均年龄35.5岁。单侧骨折83例、双侧骨折15例, 高处坠落伤78例、重物砸伤5例、运动伤7例;合并胫骨骨折8例、腰椎骨折6例、股骨干骨折1例。根据Sander分型, Ⅱ型30例、Ⅲ型36例、Ⅳ型32例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

术前常规行跟骨侧位、轴位X线及CT扫描三维重建, 明确Sander骨折分型、关节内骨折块大小及移位方向, X线片上测量Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 做好术前规划, 为术中复位提供参考。术前常规抬高患肢, 患肢制动, 脱水, 冰敷等治疗, 待皮肤出现皱褶后方行手术, 多于伤后6~10d手术。

1.2.2 手术方法

手术均由同一治疗组医师完成。患者均采用椎管内麻醉, 对单侧骨折患者采用侧卧位, 双侧骨折患者采用俯卧位, 患肢上气囊止血带。标记跟骨外侧“L”形切口, 起于外踝上3cm、跟腱前外侧缘, 切口向下至足背与足底皮肤交界处, 即红白区交界处, 以>90°折向前方跟骰关节处, 尖刀全层切开皮肤达跟骨外侧骨皮质, 保护切口前方腓肠外侧皮神经;骨膜下全层锐性将跟骨外侧皮瓣从跟骨外侧壁剥离, 向上掀起, 暴露距跟关节, 将3枚2.0 mm克氏针打入距骨并向上反折, 1枚3.0mm克氏针打入跟骨结节牵引, 以显露距跟关节面及骨折线。外翻跟骨外侧壁骨折块, 据CT中骨折线走向及跟骨塌陷情况, 从内至外撬拨复位, 恢复跟距关节面平整, 跟骨结节的克氏针向下后方牵引, 恢复Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 纠正内翻, 恢复跟骰关节的平整。以多枚克氏针多向固定, 稳定跟骨在复位状态, C臂透视证实骨折复位满意后, 以跟骨异形钛板置于跟骨外侧壁, 钻孔、测深、拧入相应长度螺钉, 在跟骨外侧沟底稍后方打入1~2枚螺钉固定载距突。再次C臂透视, 确定骨折、钢板、螺钉位置良好后, 拔除所有克氏针, 逆入路关闭缝合切口, 留置切口引流管。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢、预防感染、消肿等对症处理, 术后第1d即行踝泵锻炼。术后48~72h拔引流管, 术后常规行跟骨侧轴位X片, 测量Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度。术后2周拆线, 术后1个月、2个月、3个月常规复查跟骨侧轴位X线, 了解骨折愈合情况, 术后12~16周骨折愈合后负重行走。

1.3 术后评估

术后3个月进行评估, 影像学评估Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度。功能评估采用美国足踝骨科协会的Maryland Foot Score评分标准评估[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0对术前、后测量结果进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组90例 (98足) 均获随访, 随访时间3~27个月。术后5例患者伤口延迟愈合, 无伤口感染, 经换药后愈合。骨折愈合时间为12~17周, 平均14.8周。术后3个月按Maryland Foot Score评价术后功能, 其中优68足、良27足、可2足、差1足, 优良率96.93%, 术后3月时所有患者跟骨Gissane角、Bohler角均恢复到正常范围, 跟骨高度、宽度、长度较术前改善 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

跟骨骨折是一种严重的足部创伤, 在足部骨折中发病率最高, 对跟骨关节内骨折的治疗存在争议。保守治疗易致畸形愈合、顽固性跟痛、创伤性关节炎等。近年来, 随着对跟骨骨折认识深入, 对于移位>2mm且分型SanderⅡ型以上的关节内骨折均需手术, 切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种理想的方法。有研究显示Bohler角的恢复对跟骨骨折疗效有重要影响, 应尽量恢复Bohler角, 且恢复后关节面完整非常重要, 其复位程度决定疗效, 同时恢复跟骨高度、宽度、长度对下肢力线的恢复亦有重要意义。本组90例 (98足) 全用外侧L形切口切开复位跟骨钢板内固定术, 术中重视恢复后关节面, Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度, 术中C臂透视证实这几项指标恢复正常后再予钢板螺钉固定, 术中依靠钛钢板与螺钉的支架作用可以很好地维持骨折复位。

综上所述, 对于移位>2mm且Sander II型以上的跟骨关节内骨折行切复钢板内固定, 关键要恢复跟骨后关节面、Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度等, 因此跟骨骨折切复钢板内固定是一种有效的方法, 值得推广。

摘要：目的:评价外侧L形切口切开复位, 跟骨异形钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效, 探讨跟骨关节内骨折的手术技巧。方法:本组90例 (98足) 跟骨骨折患者, 术前均行跟骨侧位及轴位X线及CT扫描三维重建。骨折基于CT的Sander分型, 90例 (98足) 跟骨骨折, Ⅱ型30例, Ⅲ型36例, Ⅳ型32例。所有患者均采用外侧L形切口切开复位跟骨异形钢板内固定术。结果:90例 (98足) 患者术后拍跟骨侧轴位X片, X线显示98足跟骨骨折均获得良好复位, 关节面平整、Gissane角、Bohler角、跟骨高度、宽度、长度及内翻畸形等指标较术前改善, 基本达正常指标。术后3月按Maryland Foot Score系统评价术后功能, 其中优68足、良27足、可2足、差1足, 优良率96.93%。结论:采用外侧L形切口切开复位跟骨异形钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折, 手术效果良好。

关键词：跟骨骨折,切开复位内固定,异形钢板

参考文献

[1]申琳, 辛景义, 梁军, 等.严重跟骨关节内骨折的治疗体会[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19 (24) :2101-2103.