移位性跟骨关节内骨折（共4篇）
移位性跟骨关节内骨折 篇1
摘要：目的 分析切开复位内固定手术治疗移位性跟骨关节内骨折效果。方法 选取86例 (91足) 移位性跟骨关节内骨折患者, 分为两组, 对照组采用保守手法复位治疗, 研究组采用切开复位内固定手术治疗, 随访2个月, 比较两组患者恢复情况。结果 研究组患者跟骨关节功能恢复优良率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对移位性跟骨关节内骨折患者采用切开复位内固定手术治疗, 能明显改善跟骨关节功能恢复情况。
关键词：切开复位内固定手术,移位性跟骨关节内骨折,效果
移位性跟骨关节内骨折是临床上常见的关节内骨折类损伤, 发病率逐年上升。据不完全统计, 其发生率在关节内骨折类损伤中高达64.7%, 且以青壮年发病较多[1]。若不及时治疗, 会引发严重关节功能障碍, 直接影响患者正常的工作和生活。近年来, 手术疗法逐渐获得骨科医师的认可。为分析切开复位内固定手术治疗移位性跟骨关节内骨折效果, 本研究对天水市第四人民医院86例移位性跟骨关节内骨折患者的临床资料进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月至2015年5月收治的移位性跟骨关节内骨折患者86例, 男53例 (56足) , 女33例 (35足) ;年龄24~51岁, 平均 (34.41±6.64) 岁;病程1~5 d, 平均病程 (2.41±1.32) d。类型:关节塌陷损伤61足, 舌型骨折30足。按入院先后顺序编号, 单号为对照组43例 (45足) , 双号为研究组43例 (46足) , 两组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组给予保守手法复位治疗:取俯卧位, 在助手协助下, 主治医生按住胫骨内侧内踝骨折线处, 牵引并复合外踝骨, 纠正胫腓骨下端移位, 背伸踝关节, 复位距骨, 结束后用石膏固定, 1个月后根据恢复情况拆除石膏, 随访2个月。研究组患者给予切开复位内固定手术治疗:单足患者取健足侧卧, 双足患者取俯卧位, 硬膜外局部麻醉后, 采用跟骨外侧L形切口, 垂直跟骨面切开至跟骨外侧与足底皮肤相交处距离第五跖骨基底部近侧约1 cm处, 在骨膜下锐性剥离, 以整块皮瓣形式向上拉起, 并将3枚克氏针 (直径为2.0 mm) 置于腓骨远端、距骨颈和股骨交汇处。然后, 用刮匙清理跟骨外侧软组织及骨痂, 定位骨折线, 在塌陷至跟骨内侧的关节面, 对塌陷骨块进行复位, 并使距下关节面恢复平整, 用2枚克氏针临时固定, 接着将向上拉起的跟骨外侧骨块放回原处, 并用跟骨钢板对跟骨外侧面塑形固定, 最后解下止血带, 放置引流管, 并全层缝合皮肤。术后48 h拔除引流管, 对患足跟部进行加压包扎, 并应用广谱抗生素5 d, 同时适量锻炼足趾和踝关节的屈伸功能, 2周后拆线, 逐渐负重行走。治疗后对患者随访2个月。
1.3 观察指标
随访2个月, 比较两组患者跟骨关节功能恢复情况, 采用Mazur评分进行评价, 分为优、良和差3个级别。Mazur评分>92, 跟骨关节肿胀消失, 关节活动正常, 则为优;Mazur评分65~92, 跟骨关节轻度肿胀, 关节活动轻度障碍, 则为良;Mazur评分<65, 跟骨关节明显疼痛, 关节活动严重障碍, 为差。
1.4 统计学方法
本研究数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析, 计数资料用n/%表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
随访2个月后, 研究组患者跟骨关节功能恢复优良率为97.83%, 明显高于对照组的71.11%, 差异显著 (P<0.05, 表1) 。
3 讨论
跟骨属于松质骨, 血运量较大, 骨折后在跟骨关节断端间、距下关节等处迅速形成血肿。由此产生的大量骨痂、模糊的骨折线和塌陷的关节面等被紧密包裹在跟骨关节内部, 为跟骨关节复位带来极大困难。采用L形切口对患者跟骨关节部位进行切开复位解剖钢板内固定手术疗法, 在骨膜下锐性剥离, 皮瓣克氏针折弯显露, 对切口干扰少, 术后切口正常愈合。有效清理跟骨外侧的软组织和骨痂, 找到骨折线, 将跟骨外的骨块掀开定位塌陷在跟骨内的关节面是手术的关键[2]。跟骨关节复位后, 先对患者采用克氏针临时固定, 再根据跟骨缺损程度确定是否植骨, 以防负重后跟骨关节面再次塌陷, 最后将向上拉起的跟骨外侧骨块放回原处, 并用跟骨钢板对跟骨关节进行塑形固定, 使患者跟骨关节准确复位, 有效固定。本研究表明:较保守复位疗法, 采用切开复位内固定手术疗法的患者跟骨关节功能恢复优良率明显提高, 且临床治疗效果好, 可明显改善患者跟骨关节功能恢复情况, 值得在临床治疗上进一步应用。
参考文献
[1]何久盛.移位性跟骨关节内骨折手术与非手术治疗的中期疗效观察[J].中国骨与关节外科, 2014, 7 (2) :152-156.
[2]张宪彧, 双鸥, 李健, 等.外侧微创小切口与L型切口内固定治疗关节内跟骨骨折的比较[J].中国当代医药, 2013, 20 (30) :39-41, 44.
重建钢板治疗跟骨关节内移位骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例(36足)均在伤处肿胀消退,皮肤出现皱褶后进行手术,受伤至手术的时间为8～22 d,平均14 d。手术采用扩大外侧入路切开复位重建钢板内固定32例(36足),年龄19～48岁,平均33.5岁;左侧17足,右侧19足。受伤原因:高处坠落伤23例,车祸伤9例。均为闭合性跟骨关节内移位骨折,骨折类型按Sanders分型[1]:Ⅱ型18足,Ⅲ型18足。术前对伤足摄正、侧位X线片及CT轴位片。在侧位X线片上测量B 9hlerr角和Gissane角。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉21例,腰麻11例,单足患者采取侧卧位,双足患者采取俯卧位,患肢上止血带。跟骨外侧L形切口,起自外踝上5～6 cm的跟腱与腓骨后缘之间,下行至跟骨体中点,弧形向前延伸直第五跖骨基底。切开皮肤与皮下组织直达跟骨,保护腓骨长短肌腱及腓肠皮神经。紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣,暴露跟骨外侧面及跟距、跟骨关节,将皮瓣向上翻起,用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨,向上折弯以牵开皮瓣扩大显露;看清关节面和骨折移位,将跟骨骨折移位的外侧壁撬开,可见塌陷之距下关界面向前下反转而被嵌入距骨体内。撬起向下塌陷的后距下关节面,将关节面形态和方向对合,将跟骨结节以点状复位钳向下牵引纠正B9hlerr角,用骨锤锤击跟骨外侧壁,使向外膨出的外侧壁复位并恢复跟骨的高度和外形,使关节面平整达到解剖复位。对骨质缺损较多者,用自体骨或异体骨植骨。C型臂下观察前、中、后关节面、B 9 hlerr角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度;间接复位内侧壁和载距突骨块,纠正内、外翻畸形后用重建钢板紧贴跟骨外侧壁螺纹钉固定。螺钉旋入时,内侧以手指挤压对抗,依靠螺钉的加压牵引作用使内侧骨块复位,恢复跟骨正常宽度。创口可酌情置入1～2条橡皮片引流,适度加压包扎。皮肤宜用外翻褥式缝合。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素2～4 d。抬高患肢,使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动,利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动,并逐渐加强活动量和活动度。24～48 h后拔除引流条;3周折线,8周后可扶拐下地免负重活动,3个月后摄片,证实骨性愈合后,方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55～95 min,平均65 min;术后8足切口皮缘有部分坏死,延期拆线后愈合;32例获得随访,随访时间8～42个月,平均21个月。骨折完全愈合,愈合时间为8～18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、B 9 hlerr和Gissane角均得到了良好的恢复,患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1],本组优(90～100分)14足,良(75～89分)16足,可(50～74分)6足,优良率83.3%。
3 讨论
3.1 切口的选择
目前,多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1,2,3],认为该入路有许多优点:(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好;(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开,可避免术后伤口皮缘坏死和裂开;(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱,可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折,结果表明,该入路后并发症发生率低,是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术,笔者体会到,此切口确有上述优点:距下关节显露充分,关节面骨折复位更准确,能够进行侧壁减压,可以显露跟骰关节,外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证
由于跟骨的解剖特点[5,6],暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血;特别是严重粉碎骨折时,由于出血多、损伤重,表现为局部软组织张力高,肿胀更为突出,疼痛更为剧烈,手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为,采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2～3周进行手术,可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断,即背屈踝关节,如果足背部出现皱纹即为阳性,可以进行手术,但超过3周以后才手术,骨折部位已有组织粘连,会给骨折复位带来困难。笔者主张,经积极消肿和抗炎治疗,可将手术的最佳时机控制在伤后1～2周内。这样既有利于骨折复位,也可减少并发症的发生。手术治疗适应于:(1)跟距关节单纯或粉碎骨折;(2)跟骨畸形,变宽、变短及内翻;(3)B 9 hlerr角有改变;(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,纠正跟骨的内、外翻畸形,对预后有重要的意义。术中微创操作,锐性切割,避免粗暴钝性剥离,皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药,保持敷料的干燥,均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
3.3 并发症的防治
治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、B 9 hlerr角及距下关节面平整,尽可能达到解剖复位,防止创伤性关节炎,还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗,均取得了较满意的效果[7,8,9],但仍须重视切口的并发症。有文献报道,跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%～50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死,占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症,影响到手术治疗的最终效果,笔者认为应注意以下几点:(1)正确选择手术时机;(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣,保证皮瓣的完整性,从而保护皮瓣的血供;(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运;(4)无张力外翻缝合切口;(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
摘要：目的:探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2005年5月-2010年5月笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例(36足)的临床资料。结果:32例获得随访,随访时间842个月,平均21个月。优14足,良16足,可6足,优良率83.3%。术后跟骨长度、高度、宽度及Bhlerr角和Gissane角均得到良好的恢复。骨折均愈合,愈合时间为818周。结论:应用重建钢板治疗新鲜跟骨关节内移位骨折,可以获得满意的临床效果,利于患者的功能恢复。
关键词：跟骨,关节内骨折,钢板内固定
参考文献
[1]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joine Surg(Am),2000,82(2):225-250.
[2]Zwipp H,Rammelt S.Calcaneal fractures:open reduction and internal fixation(ORIF)[J].Injury,2004,35(Suppl2):SB46-54.
[3]刘华,赵胡瑞,邓万祥,等.跟骨骨折手术切口一期愈合的经验体会[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(10):997-998.
[4]Havrey E J,Grujic L,Early J S,et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int,2001,22(11):868-873.
[5]王志杰,邹云雯,钟世镇,等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(2):129-132.
[6]韩明建,王志杰,邹云雯,等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(4):335-338.
[7]李喜功,孙俊英,殷浩.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(5):421-424.
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移位性跟骨关节内骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取该院在2012年7月—2013年11月间收治的50例跟骨内移位骨折患者作为该研究观察对象,男有29例,女有21例,患者年龄均在20～57岁间,且平均年龄是(42±3)岁。其中,对于骨折部分,31例为左侧,19例为右侧,均是闭合性的单侧骨折,而关于骨折原因,30例为高空坠落所致,20例为车祸所致。按照Sanders跟骨骨折分型标准[2]对所有患者骨折情况进行进行分级,发现14例为Ⅱ型,26例为Ⅲ型,10例为Ⅳ型。所有患者在入院之后均接受了X线片与CT检查,住院时间均在1～14 d间,而平均住院时间为(4.2±0.6)d。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前对患者跟骨的正位、侧位与轴位片进行测量,并测得其Bohler角均在15°以下,而Gissane角则均小于90°,进而利用CT扫描仪扫面患者的跟骨水平位与冠状位以观察其距下关节面骨折的情况,同时进行Sanders分型[3]。对局部软组织进行冷敷与静脉滴注相应脱水药物处理以达到消肿的效果,后待软组织情况表现稳定后行手术治疗。
1.2.2 手术步骤
首先,对所有患者行连续的硬膜外麻醉,并使患者取仰卧位或是侧卧位,以将患肢放于上方,利用止血带对患者进行止血处理,并结合患者的基础血压将其压力值调为300 mmHg,同时,在手术之前,对于那些跟骨腰部增宽的患者,需利用跟骨夹来钳压跟骨腰部以尽量使其恢复到正常的跟骨腰部宽度[4];然后,采用改良后的跟骨外侧扩大“L”型(增大“L”型切口转折的角度,使其横向上部分约上移0.5～1.0 cm)切口,并全层切开其皮肤与筋膜至骨膜,并注意给予腓肠神经必要保护,后进行骨膜下锐性剥离处理,向上牵引皮瓣及其内部的腓骨长短肌腱总鞘以充分显露出距下关节,在外踝、骰骨与距骨颈处分别钻入一枚直径为2.0 cm的克氏针,并在折弯后牵开其软组织,向外下方翻开跟骨外侧的骨块以其清除其内部瘀血,进而充分暴露出跟骨距下关节面[5];借助克氏针来有效恢复跟骨的内翻角与Bohler角,同时恢复跟骨宽度,并使距下后关节面恢复平整,最终使得Gissane角也得到有效恢复;最后,在切口复位完成后,选取适当的跟骨锁定板进行内固定处理,即借助普通拉力的螺钉把跟股固定在跟骨结节、跟骨前部与载距突处,而其它部分则借助锁定螺钉进行有效固定,而后放松止血带,于止血后使用橡皮片引流,并逐层缝合筋骨膜与皮肤[6]。
1.2.3 术后处理
在术后3d内拔除引流管,并适当抬高患者患肢以促进水肿的消退,且手术部位需每日换药,并挤压瘀血,湿敷依沙吖啶,在切口附近放置小棉片以帮助淤血排出,待术后2 d后患者疼痛减轻,护士就可引导患者进行踝关节与足趾的主动屈伸活动,并在术后8周左右开始进行部分负重练习,而术后12周则开始进行负重行走,以尽早恢复肢体关节功能[7]。
1.3 观察项目与评价指标
术前术后给予患者X线片测量其Bohler角与Gissane角,并依照美国足踝外科学会足部功能评分系统对患者术后跟骨功能进行有效评分,评分总分为100分,主要包括了力线(10分)、疼痛(40分)与功能(50分),若评分为90～100分则为优,若评分为75～89则为良,若评分为50～74分则为中,若评分小于50分则为差[8]。
1.4 统计方法
选用SPSS13.0软件对研究数据进行分析处理,并用t检验结果中的计量资料,用χ2检验计数资料,若P<0.05则表示两者比较差异有统计学意义。
2 结果
术后,所有患者的Bohler角与Gissane角较术前相比,均有所恢复(P<0.05,表1所示),且所有患者均获得了3～36个月的随访,并对术后关节功能评分,有28例为优,15例为良,4例为中,3例为差,优良率为94%(47/50)。
3 讨论
在临床治疗中,跟骨关节内移位性骨折的保守治疗方法,因其解剖结构恢复无法达到理想效果,故均认为其治疗效果较差,且有着较高的致残率,而跟骨撬拔治疗,若应用于关节内粉碎性的骨折,其效果也是比较差的。故近年来,跟骨锁定板内固定疗法被广泛应用于临床治疗中,且效果较好。如许义斌等[9]人就以36例跟骨移位关节内骨折患者作为观察对象,给予其改良式跟骨外侧扩大“L”形切口复位,并于复位后采取跟骨锁定板进行固定,结果显示患者治疗后足踝功能优良率高达94.4%。而该次研究结果也显示,所有患者均在切开复位之后接受了跟骨锁定板内固定处理,使得患者术后的Bohler角与Gissane角以及距下关节面等相关解剖结果均有所恢复,且同术前相比,有着显著的差异,如Ⅱ型患者,其术前Bohler角与Gissane角分别为(11.3±4.5)。、(86.4±3.7)°,相较于术后的(31.2±3.0)°、(118.2±2.8)°,而Ⅲ型患者的Bohler角与Gissane角也由术前的(10.1±4.7)°、(85.3±4.7)°提升到术后的(29.2±5.0)°、(116.3±4.0)°,术前术后比较差异显著。而且,通过经过3～32个月的随访发现,患者足部功能评分的优良率高达94%,且Ⅱ型与Ⅲ型的治疗效果更为明显,其原因就在于Ⅳ型的跟骨骨折类型,其属于粉碎性骨折,比较难以复位,且出现创伤性关节炎的机率也比较大,故效果较低,但总整体而言,切开复位联合跟骨锁定板内固定疗法在跟骨关节内骨折患者治疗中的应用,效果是比较明显的,可大大减少术后并发症的出现,并有利于患者术后足部功能的快速恢复,大大改善了患者的生活质量[10,11,12]。
同时,要想取得了更为显著的治疗效果,准确掌握手术的时机以有效避免并减少切口的坏死与感染是该手术的关键。一般来说,除了开放性的骨折外,多数均选在伤后的5～14 d内,平均时间为8 d,这时患者整个足部周围基本上已经形成了皮肤褶皱,且皮肤的弹性也较好,静脉与淋巴回流也比较通畅,便于手术治疗[13]。同时,在手术过程中,尽量选用全厚皮瓣实施锐性解剖与暴露,从而确保皮瓣血供的良好,并保证在1.5 h内完成手术以免出现皮瓣坏死情况,而且若手术时间超过2 h的话,患者皮瓣感染率与坏死可能性也将大大增加[14]。此外,手术结束后,需给予患肢必要固定并适当抬高患肢,必要的时候也可借助红外线或是短波理疗方法来帮助患者消退肿胀,并加快其软组织的早期硅恢复。此外,对于骨缺损患者,需植骨充填,以防止术后塌陷,后用锁定钢板固定其成角以有效防止术后复位丢失,并在骨折复位满意后,必要时使用克氏针临时固定,可以利于钢板安放及防止安放过程中再错位[15]。
综上所述,采用切口复位联合跟骨锁定板内固定的疗法给予临床上跟骨关节内骨折患者有效治疗,将能取得较明显的成效,有利于患者术后相应解剖结构的恢复与足部关节功能的恢复,尤其是对于SandersⅡ型与Ⅲ型患者,其治疗效果更为明显,而手术过程中准确把握复位与固定关键点,合理选择手术时机,并进行无创操作则是提高手术治疗效果的关键所在[16]。
摘要：目的 分析切开复位联合锁定板内固定疗法在治疗临床跟骨关节内移位性骨折患者中的应用及其价值。方法 随机抽取该院在2012年7月—2013年11月收治的50例跟骨内移位骨折患者作为该次研究观察对象,对所有患者行改良之后的跟骨外侧扩大“L”型切口进行骨折复位,进而用跟骨锁定板进行固定处理,并分析其治疗效果。结果 术后,所有患者的Bohler角与Gissane角较术前相比,均有所恢复(P<0.05),无明显疼痛,且所有患者均获得了336个月的随访,并对术后关节功能评分,有28例为优,15例为良,优良率为94%。结论 对于临床上跟骨关节内出现移位型骨折的患者,在对其行切开复位之后再利用跟骨锁定板进行内固定,可取得较明显治疗效果,且手术时机的把握与切口的无创操作也是提高治疗效果的关键所在。
移位性跟骨关节内骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料
共有22 例患者, 其中男15 例, 女7 例;年龄14～56 岁, 平均31.4 岁。致伤原因:坠落伤7 例, 车祸伤8 例, 直接或间接暴力伤7 例。合并伤18 例, 其中肋骨骨折8 例, 锁骨骨折3 例, 四肢骨折3 例, 血气胸2 例, 脑外伤1 例, 肩胛上神经损伤1 例。按Mayo分型[3], Ⅰ型:伴肱骨头脱位2 例, Ⅲ型:伴肩胛颈骨折3 例, Ⅳ型:伴肩胛体骨折9 例, Ⅴ型:伴喙突和肩峰骨折5 例。所有患者从受伤到行手术治疗的平均时间为15 d (3～45 d) , 其中3 例伤后超过3周才做手术。
1.2 术前准备
入院后给予平卧位, 合并血气胸的半卧位, 前臂悬吊, 合并四肢骨折的患肢支具固定, 并静脉滴注甘露醇消肿。合并脑外伤或血气胸的要先行处理危及生命的主要因素, 而合并四肢骨折及锁骨骨折的在拍摄X线片和二维/三维CT后评估病情程度, 制定治疗方案, 对于需要手术治疗的, 在评估手术风险后同期一起完成手术。至于合并肋骨骨折的, 多数是后肋骨骨折, 如果不影响呼吸运动及胸廓形态可以不予处理。
1.3 手术方法
根据肩胛骨骨折的具体情况选择手术入路[4]。当肩胛盂前侧骨折块分离或上方孤立骨折块累及喙突时, 选择三角肌胸大肌入路;当伴肩胛体骨折时采用改良Judet入路;合并锁骨或肱骨近端骨折时另行切口进行固定[5]。以后侧入路为例, 介绍手术方法:患者前倾侧卧位, 以肩峰后缘为切口起点, 沿肩胛冈向内延伸, 根据骨折部位 (合并骨折位于肩胛骨内侧缘, 中部还是外侧缘) 转而向下折向肩胛角。充分显露肩胛冈、冈下肌和小圆肌, 沿冈下肌与小圆肌间隙显露肩胛骨, 注意保护冈上神经血管束。为清晰显露肩胛盂后部的复杂骨折, 需要对冈下肌进一步剥离牵开。手术操作过程显露外侧缘是关键, 必要时可以切开肩关节囊获得较好的视野。先清除掉骨折端血肿, 用关节牵张器复位肩胛骨外侧缘, 然后准确复位肩胛颈及肩胛盂骨折, 助手协助复位脊柱缘, 最后复位喙突和肩峰骨折。满意后可以用克式针临时固定, 先恢复肩胛骨外型轮廓, 选择重建钢板, 将其折弯塑形后贴附于骨嵴的外侧骨面上, 选择长度恰当的螺钉固定, 避免损伤胸膜。肩胛盂骨折螺钉固定时注意螺钉的长度和方向勿进入关节腔。在准确解剖复位及内固定后, 用电钻在肩胛冈和脊柱缘上钻孔, 用X519缝线将剥离的筋膜和肌肉缝合其上。逐层缝合伤口, 肌间隙放置引流条[6]。
1.4 术后处理
患肢舒适悬吊, 术后24 h内应用抗生素治疗预防感染, 根据病情应用止疼、消肿药。术后3周及2个月分别拍摄肩关节正位、肩胛骨侧位和腋位X线片与术前患肢及健侧的X线片进行对比观察, 注意骨折线对合情况及是否有骨痂形成。同时注意询问患者肩关节运动有无疼痛和其他不适症状, 并查体注意肩胛骨边缘有无触压痛, 是否触及骨擦音和骨擦感, 检查肩关节的前屈、内旋、内收、外展功能, 还有肌力大小及患肢是否麻木。
1.5 康复训练
为防止肩关节功能恢复不良, 主张早期进行功能锻炼。术后第1个月循序渐进地进行被动和辅助主动锻炼, 避免过度外旋;第2个月达到主动活动的目标, 当出现肩关节外展或肩部上举活动受限时, 可以进行手指爬墙和箭步云手来锻炼肩关节;第3个月加强力量训练, 从1.5 kg重物开始。
2 结 果
22 例患者之中有18 例患者术后坚持随访, 随访时间12～39个月, 平均16个月。最后一次随访显示17 例随访患者X线片下肩胛骨骨折骨性愈合良好, 复位关节面平整未发生明显移位, 螺钉及钢板固定位置佳, 无松动及脱出现象;1 例随访患者X线片显示创伤性关节炎。根据Schandelmaier等[7]等肩胛骨手术治疗疗效评价标准评定, 其中14 例患者评为优, 肩关节自由活动时未出现任何疼痛感觉, 能够正常工作与生活;3 例患者评为良, 肩部活动略受限, 外展功能稍差, 劳累后肩关节周围有轻度疼痛;1 例患者评为可, 肩部活动中度受限, 肩关节外展肌力较差, 不能从事较重的体力劳动;无差评的患者。术后无感染、骨不愈合病例发生。1 例神经损伤患者半年后随访肩胛上神经麻痹症状消失。典型病例影像学资料见图1。
3 讨 论
3.1 肩胛盂骨折关节内骨折分型
临床上经常采用Ideberg[8]分类系统对波及肩胛盂关节内骨折进行分型。Ⅰ型:肩胛盂前缘骨折;Ⅱa型:肩胛盂下缘骨折;Ⅱb型肩胛盂斜行骨折;Ⅲ型:移位肩胛盂骨折合并喙突骨折;Ⅳ型:骨折经肩胛盂延伸至肩胛骨内侧缘;Ⅴ型:肩胛盂移位性骨折且骨折线延伸至肩胛骨内侧缘。
然而Mayo分型[3]对于肩胛盂骨折手术更具指导意义。Ⅰ型:伴有肱骨头脱位的肩胛盂前下方骨折;Ⅱ型:肩胛盂上1/3～1/2骨折并累及喙突基底;Ⅲ型:肩胛盂下方骨折及盂缘骨折;Ⅳ型:肩胛盂下方骨折并延伸至肩胛体;Ⅴ型:Ⅳ型骨折同时合并喙突、肩峰或分离的肩胛盂上方骨块。由于Mayo是在Ideberg基础上综合影像学资料和手术结果提出的分类方法, 所以显得更加简便实用。
3.2 肩胛盂手术指证
对于无移位或轻度移位的肩胛盂骨折, 临床保守治疗能够获得满意的疗效。但对于下列情况的肩胛盂骨折建议手术治疗:a) 骨折间隙大于等于4 mm;b) 关节面台阶大于等于4 mm;c) 肩胛颈骨折角大于等于40°;d) 伴肩关节上部悬吊复合体骨折或浮动肩等[3]。术前有必要进行CT三维重建检查, 明确肩胛骨损伤情况, 量化移位程度和成角大小[9], 并根据合并伤、骨折类型还有软组织损伤程度制定完善的治疗方案, 选择手术时机。力争3周以内进行手术, 否则会因骨折周围软组织黏连重, 部分骨痂形成而增加手术难度, 而且术后功能恢复差。
3.3 术中及术后注意事项
采用以改良Judet入路为主的多种组合手术入路, 具有切口短、创伤小、出血量少, 而且操作简单、安全可靠等优点。手术中要注意以下几点:a) 肩胛盂移位性关节内骨折应解剖复位, 减少创伤性关节炎和关节脱位或半脱位的发生;b) 根据骨折的发生部位合理选择手术入路和延长手术切口;c) 术中牵拉肌肉时应注意方向和力度, 避免神经及血管损伤, 尤其是肩胛横动脉和肩胛上神经;d) 在进行肩胛盂骨折内固定时注意手术视野的显露, 必要时切开关节囊, 还有螺钉的长度和方向, 勿进入关节腔;e) 选用根据骨形态塑型良好的重建钢板, 在骨质较硬处钻孔上内固定, 更加贴切、牢固, 必要时与拉力螺钉联合应用;f) 当肩胛盂骨折块粉碎较严重时, 需切除粉碎骨折块并取塑形后的髂骨移植重建肩胛盂的骨性结构;g) 加强肩上悬吊复合体的修复, 促进肩胛盂正常解剖结构的恢复。
术后主张患者早期进行肩关节功能锻炼, 防止因长期制动而产生肩关节僵直和活动无力。早期主要是进行肩关节被动运动训练, 直到术后6周才允许进行简单日常生活活动, 在骨痂变结实前要避免提拉重物。对于神经损伤的患者, 术前要行肌电图检查, 根据具体情况进行手术探查修复或保守对症治疗。
由于肩胛盂骨折比较罕见, 临床首次检查多被漏诊, 且多伴有肩胛骨其他部位骨折或其他严重合并伤, 而成为我们临床工作中的难点。对于肩胛盂移位性关节内骨折, 为获得肩关节功能最佳恢复状态, 防止创伤性关节炎引起肩部慢性疼痛的发生, 选择切开复位重建钢板内固定术可以获得良好的临床治疗效果。
参考文献
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