肱骨近端移位骨折

肱骨近端移位骨折（精选10篇）

肱骨近端移位骨折 篇1

肱骨近端骨折多数发生于年龄超过50岁的妇女 (大结节骨折在年轻人中发生率较高) 。超过85%的骨折为轻度移位, 即根据Neer提出的四部分分类法, 不超过1 cm和45°成角的移位 (大结节不超过5 mm) , 保守治疗即可。肱骨近端移位骨折, 按Neer分类, 属于II、III、IV部分骨折, 目前多主张手术治疗。近年来, 由于肱骨近端锁定钢板的角度稳定优于传统钢板, 其在临床已经广泛应用, 目前已成为手术内固定治疗肱骨近端骨折的首选。该院自2008年9月—2011年11月, 应用肱骨近端锁定钢板治疗移位的肱骨近端骨折取得了较为满意的效果。现对此期间收治的42例应用锁定钢板治疗的肱骨近端骨折患者进行随访分析, 进而探讨合理的手术指征, 手术方法及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男17例, 女25例, 其中1例男性为双侧, 年龄22~76岁, 平均47.6岁, 受伤至手术时间0~10 d, 平均4.7 d。其中Neer二部分骨折26侧, 包括外科颈骨折22侧, 大结节骨折4侧;三部分大结节骨折10侧;四部分骨折7侧, 其中外展嵌插型6侧。

1.2 手术方法

手术取仰卧位或沙滩椅位, 全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉, 取肩前外侧切口, 三角肌胸大肌入路, 上至喙突外上方 (锁骨下方) , 下至三角肌附丽处, 保护头静脉并牵向外侧, 锁骨下1 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外侧牵开, 外展肩关节松弛三角肌有利于显露, 充分显露肱骨近端。尽量不切开关节囊, 注意保护骨折块上软组织, 尤其是大小结节软组织及干骺端内侧的软组织。对于大小结节存在骨折的病例, 通常以2号Ethibond经过肩袖止点缝合牵引帮助控制相应骨折块;经常存在肱骨头后倾, 可通过抬上臂远端并朝地面推压得到纠正, 如仍不能纠正, 则在肱骨头后侧打入1枚Shanz针作为“操纵杆”, 控制肱骨头来复位。以肱二头肌长头肌腱、大小结节、结节间沟作为标志, 确定肱骨头和大小结节位置, 牵引并旋转上臂, 牵引大小结节, 行骨折复位。C臂机透视下骨折复位满意后, 克氏针临时固定骨折端, 如干骺端内侧为粉碎性骨折, 则要确定未发生内翻畸形;必要时可从大结节向肩胛盂方向穿入克氏针临时固定, 控制容易上移的大结节及易旋转的肱骨头。钢板放置在紧靠结节间沟外侧2 mm, 大结节顶端下方5 mm处, 使用克氏针临时固定钢板于肱骨头;借助1枚普通螺钉通过钢板远端结合孔, 将远侧骨折端拉向钢板以帮助复位并临时固定。透视证实钢板位置满意, 拧入锁定螺钉固定骨折远近端。手术过程中, 借助钢板提供的缝线孔, 将牵引大小结节的Ethibond以张力带原则进行固定, 亦可同时修复合并的肩袖损伤。对三种情况 (29侧) 进行同种异体骨植骨:①干骺内侧粉碎缺乏支撑;②严重骨质疏松;③复位后出现明显骨缺损 (如外展嵌插型四部分骨折, 在大结节下方出现明显骨缺损, 需要植骨支撑以维持大小结节在正常的解剖位置) 。缝合修补撕裂的关节囊, 大结节二部分骨折者闭合肩袖间隙。最后透视骨折复位良好, 螺钉长度合适, 冲洗伤口放置引流, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后前臂吊带保护患肢4~6周, 定期复查拍片并指导康复。术后第2天拔引流管, 指导患者行肩关节被动活动, 在无痛的原则下逐渐恢复活动幅度并进行肩部肌肉等长收缩锻炼。随访拍片显示有愈合迹象后拆除吊带, 开始肩关节主动活动;当影像学检查证实骨折基本愈合后 (约术后3个月) 开始肩部肌肉的抗阻练习。

2 结果

该组42例 (43侧) , 骨折解剖复位25侧, 近似解剖复位18侧。获得随访40例 (41侧) , 随访10~30个月, 平均16个月。术后3个月内骨折愈合35例 (36侧) , 4个月内愈合3例, 5、6个月内愈合各1例, 无骨折不愈合的病例。1例 (评分为差) 在术后3个月复查发现肱骨头坏死, 密切随诊发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术。按照Neer肩关节功能评分标准评定:优 (>85分) 20侧, 占48.8%;良 (75~85分) 14侧, 占34.1%;可 (60~75分) 6侧, 占14.6%;差 (<60分) 1侧, 占2.4%。全组优良率82.9%。

3 讨论

肱骨近端骨折, 如轻度移位, 基本是稳定的, 患者能够耐受早期功能锻炼, 通常保守治疗。当骨折移位致不稳定影响早期活动或移位大到可能造成功能破坏时, 则有手术指征。

肱骨近端锁定钢板的近端为锁定孔, 其角度稳定性可显著增加内固定在骨内的把持力。钢板的远端螺孔为结合孔, 可根据术中情况, 选择加压辅助复位或仅将钢板与骨干锁定固定。与普通钢板相比, 肱骨近端锁定钢板具有角度稳定性、侧壁支撑作用、良好应力分散的优点;尤其在骨质疏松性骨折, 整个内固定系统抗拔出能力强[1]。其体积小巧, 减少软组织剥离, 保留了肱骨近端血运, 避免了钢板与骨之间接触加压, 既减少局部缺血坏死可能, 亦利于骨折愈合。

复位技术:恢复大小结节和头的位置关系是最重要的, 其不但有利于骨折愈合, 而且即使发生头缺血坏死, 只要盂肱关节保持完整, 大小结节在解剖位置愈合, 肩关节也可以获得良好功能;即使二期行关节置换也能重建解剖结构, 达到较好的功能。骨折延迟愈合或不愈合者, 将严重影响功能, 即使二期行人工关节置换术, 术后恢复亦不理想[2,3]。使用Ethibond肩袖止点处缝合行牵拉复位, 最后固定至钢板上的办法有效, 尤其在骨质疏松患者。重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要[4], 可通过间接复位恢复内侧支撑, 并用肱骨距内侧的支撑螺钉技术, 紧贴肱骨头内下方的锁定螺钉有助于避免肱骨头进一步内翻塌陷;如果内侧存在骨缺损或粉碎, 无法有效地支撑, 应通过植骨重建[5]。

固定技术:锁定螺钉不能改善复位情况及钢板与骨质的相对位置, 所以在拧入锁定螺钉前一定要将颈干角、后倾角、大小结节复位好。钢板位置偏高造成肩峰下撞击, 偏低会影响固定效果, 应置于大结节顶端下方5 mm处。在以自锁螺钉固定肱骨头时, 应通过C型臂透视以确保螺钉的位置以及长度, 必须从两个平面 (正位和腋位) 进行判断, 否则很容易出现误差[6], 最后可通过旋转肩关节透视再次验证。

肱骨头缺血坏死最重要的影响因素:干骺端背内侧受累长度和内侧软组织的完整性更重要, 其次是骨折块数量和移位程度[7]。钢板置于结节间沟外侧2 mm, 避免干扰肱二头肌长头腱和结节间沟内侧组织;小心软组织剥离, 尤其保护肩胛下肌下方附近的旋肱前动脉, 可尽量避免破坏肱骨头血运。经典四部分骨折, 肱骨头完全失去血运, 易发生缺血坏死及骨折不愈合, 许多学者认为[8]应该一期行关节置换术。根据长期随访结果, 应用关节置换治疗复杂肱骨近端骨折可显著改善疼痛, 并在一定程度上改善活动度, 但当使用一种评分系统评估时, 约一半的年轻患者对结果不满意;而发生缺血坏死的患者, 77%常没有症状, 表现出良好的功能[9], 因此对50岁以下的年轻患者行关节置换应十分谨慎。该组评分差的1例是经典四部分骨折, 因年龄偏小 (52岁) , 行内固定手术, 术后3月复查时骨折愈合, 但出现肱骨头坏死, 随访发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术, 术后患者疼痛消失, 功能评分为良。该组仅1例出现头缺血坏死, 发生率低于文献记载。考虑原因:①随访时间较短, ②剔除了经典四部分骨折、高龄及严重骨质疏松的三部分骨折 (这部分患者一期行肱骨头置换术) 。

该组病例优良率达82.9%, 和文献[10]相似。影响肩关节评分的因素很多, 解剖复位很重要, 其他有年龄、性别、治疗方法、术中或术后并发症, 骨折原始创伤情况、术后康复随诊等。笔者感觉, 术后按照骨折愈合进程行合适的康复指导亦重要。该组中双侧疗效较差 (28岁男性, 皆为二部分外科颈骨折, 疗效评估:一侧为良, 一侧为可) , 考虑和患者自主功能锻炼困难有关, 此患者康复可能需要更加悉心督导。

综上, 肱骨近端锁定钢板解决了既往内固定对于复杂肱骨近端骨折不能有效固定的问题。只要正确掌握手术指征及微创操作技巧, 使用该钢板治疗肱骨近端移位骨折, 固定牢固可靠, 术后患者既可早期功能锻炼, 又可获得较快骨折愈合, 提高了治疗效果, 尤其是骨质疏松患者的治疗。但其相对于人工肱骨头置换却需要更严格的技术来减少内固定失败、头坏死、翻修[11]。所以, 术前需要仔细评估, 对于典型的四部分骨折, 肱骨头脱位游离, 肩周围软组织损伤严重, 预计对肱骨头的血供影响大, 骨质疏松严重的老年患者, 可考虑行一期头置换术。

参考文献

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肱骨近端移位骨折 篇2

【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；临床疗效

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-81-02

肱骨近端骨折是一种较常见骨折，保守治疗效果多不理想，而手术治疗难度较大，骨折固定不够牢靠，术后肱骨头坏死率高，肩关节功能恢复不满意。常州新北区三井街道社区卫生服务中心骨科自2007年3月至2010年6月采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折40例患者，取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者40例均为我中心骨科门诊收住入院的病例，其中男25例，女15例；年龄32～75岁；均为肱骨近端闭合性骨折，合并肩关节脱位3例；受伤原因：车祸伤15例，摔伤5例，高空坠落伤20例。骨折部按Neer分型分类：Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。患者入院后常规行肩关节正位、腋位X光片及三维CT重建检查。

1.2手术方法：手术中用臂丛麻醉，患者取仰卧位并垫高患肩，采用三角肌、胸大肌切口入路，在二肌之间保护头静脉并牵拉于内侧予以保护。对于NeerⅡ型等骨折移位不大的骨折可通过牵引、旋转、外展、内收等方法予以复位。对于骨折移位大，骨折块多且伴脱位的患者需切开关节囊，适当的剥离软组织后直视下复位，先予钢丝数枚克氏针临时固定，电透下见骨折端对位满意后选择合适的锁定钢板。钢板置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点以防撞击。钢板远端先予1枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉固定，使钢板紧贴于肱骨近端，然后近端钻孔，测深后拧入3～4枚螺钉锁定，远端予锁定螺钉或普通螺钉固定。如果粉碎骨折严重，牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋保证30°～40°后倾角。复位后克氏针临时固定，肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1 cm，放置导向装置及LCP钻头导向器，钻孔，锁定螺钉，如有肩袖损伤，则行相应修复。活动肩关节观察肩关节的活动有无肩峰撞击，再予C臂机透视，见骨折端固定牢固，骨折端对位好后冲洗，置皮管引流，缝合包扎。

1.3术后处理：术后48 h后拔出引流管，术后2 d拆线，术后患肢用颈腕吊带、三角巾制动4周。术后2周后予肩关节主动范围内的有限锻炼，如钟摆式锻炼，一般每天可练习3～4次，20～30 min/次；4周后行肩关节的外展上举功能锻炼；一般术后8周左右肩关节功能可大部分恢复；术后6～8周X线片证实骨折愈合情况后，可进行上肢关节主动运动。

2 结果

本组40例患者均实行随访，随访时间3个月～3年，所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况；骨折愈合时间6～24周。肩关节功能采用Neer评分标准，从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：总分100分；其中疼痛占40分，功能占30分，活动度占20分，解剖位置占10分；90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为一般，<70分为差。本组优28例，良10例，一般1例，差1例，优良率95%。

3讨论

随着生活条件的提高，人们对骨折后肩关节功能恢复的要求也越来越高，手术固定方法繁多，而传统的内固定方法如克氏针钢丝张力带固定，拉力钉，髓内钉等由于固定不牢固，易松动，不能行早期肩关节锻炼，易发生关节僵硬。而T形钢板，三叶草形钢板，虽能增加骨折端的稳定性，但由于体积大，厚度较厚，与骨面上黏附差，术中软组织剥离多，可影响肱骨头血运，增加肱骨头坏死及骨折不愈合的机率。

肱骨近端锁定钢板[1]是AO/ASIF设计用于治疗肱骨近端骨折的新一代锁定钢板，将锁定内固定支架技术（LISS/PC-FIX）与传统的接触性加压钢板（LC-DCP）相结合，改善了传统接骨板的治疗效果。肱骨近端锁定钢板具有如下优点[2]：肱骨近端锁定钢板改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大程度地保护了骨膜和骨的血运，减少进一步损伤肱骨头的血循，从而缩短骨折愈合的时间，减少了肱骨头缺血坏死的发生率；肱骨近端锁定钢板近端的螺钉采用的是锁定螺钉的设计，锁定钢板螺钉具有框架结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，即可获得对关节面的支撑及整体的稳定，固定后可避免骨折复位的丢失，术后允许较早的功能锻炼，减少肩关节周围软组织粘连，促进关节功能的早期恢复，有效地减少肩关节僵直的发生[3]；锁定的螺钉与钢板可以作为一个整体，转移钉与接骨板之间的力矩，纵向的应力可以通过钉颈部直接传导到骨折的两端，接骨板不需要与骨膜相接触就能为骨折提供稳定的固定，尤其适用于年老、骨质疏松者的骨折固定[2]。

本组所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况，取得如此疗效，主要原因还有术后早期有规律的功能锻炼有很大关系，因为术后早期有规律的功能锻炼对于术后肩关节的恢复有较为重要，能有效的防止关节粘连，促进关节功能的恢复。固定牢固，无肩袖或关节囊撕裂的患者可早期功能锻炼，对有肩袖损伤的患者一般3周内不做肩关节外展及内外旋转活动，以防止肩袖再次损伤。总之，锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有损伤小、固定牢固、操作简单等优点，是目前治疗肱骨近端较满意的方法，在基层医院值得推广。

参考文献

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[2] 杨吉青.肱骨近端骨折手术与非手术治疗的疗效比较.中国临床保健杂志， 2008， 11（4）：392.

肱骨近端移位骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例, 男18例, 女10例, 所有患者年龄均大于65岁, 平均68.6岁, 致伤原因:摔伤19例, 交通伤9例, 本组按照Neer[1]分型标准:二部分骨折7例, 三部分18例, 四部分骨折3例。

1.2 手术方法

患者仰卧位, 肌间购麻醉或全麻后, 取三角肌与胸大肌间入路, 保护好头静脉并牵向内侧, 充分显露肱骨近端, 不切开关节囊, 确定肱二头肌长头腱, 大小结节, 结节间沟位置, 注意保护附着于骨折碎片和大小结节上的组织, 牵引并旋转上臂, 将妨碍肱骨头与骨干稳定连接的粉碎骨块取下备用, 将巩固干压向骨质疏松的干骺端, 骨折复位满意后, 将取下的骨折块重新放置到骨折部位, 张力缝合维持肱骨头与骨干的对位, 确保肱骨头的足够支撑, 复位后应用克氏针做临时固定。复位肩袖并缝合之。与对此肩关节X线片对比以避免复位不良, 准确塑形钢板, 注意贴附骨面以免引起肩峰下撞击。置入螺钉, 避免关节内穿透。C臂机透视螺钉长度和位置, 常规冲洗切口置引流管接负压吸引, 缝合切口, 见图1。

1.3 术后处理

术后患肢需要悬吊2～4周, 2～4周后患者可以通过滑轮和杠杆自己锻炼, 避免产生关节僵硬和粘连性关节炎。3个月以后开始力量锻炼并逐步增加各方向的主动和被动锻炼。

2 结果

本组28例患者全部得到随访, 随访8～22个月, 平均16个月。骨折愈合时间3～5个月, 所有患者均未出现早期或晚期并发症。89%的病例可长期维持满意的复位效果, 11%的病例在X线片上可见骨坏死。所有患者骨折均获愈合, 按美国UCLA评分标准[2]:优34～35分;良, 28～33分;中, 21～27分;差, 0～20分。优良率为86%。见表1。

3 讨论

3.1

肱骨近端骨折大部分好发于50岁以上的人群, 约15%～20%需手术治疗[3], 肱骨近端多为松质骨, 很小的暴力就可产生骨折, 这类骨折往往压缩多于移位, 由于骨质疏松, 复位和固定比较困难, 给临床治疗增加难度, 大部分骨科医师认为解剖复位内固定的疗效优于非手术治疗, 手术包括各种固定方法到肱骨头置换, 治疗的目的就是重建肩关节的结构, 最大限度恢复一个无痛的, 活动范围正常或者接近正常的肩关节, 由于肱骨近端骨质疏松, 复位和稳定的固定十分困难。张力带钢丝固定, 由于固定强度较低, 术后需要较长时间制动, 或者增加外固定加以保护[4], 所以, 临床上在制定治疗方案时, 受骨折类型、骨质条件, 损伤程度等因素影响, 若骨折复位后达不到早期有效固定、功能锻炼的手术目的, 手术后患者发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连明显等增加, 因此对于老年移位性肱骨近端粉碎性骨折的治疗是创伤骨科治疗的一个难题。

3.2 联合技术的临床应用评价

评价肱骨近端粉碎性骨折固定术与肱骨近端的骨密度有关, 一般而言, 关节面下的软骨的骨密度是最高的, 而肱骨头中央和肱骨颈的骨质较疏松[5]。对于肱骨近端粉碎性无法实现良好支撑的骨折, 可以先去除粉碎的骨折块, 短缩骨折端, 肱骨干嵌插入股骨头, 然后再用去除的碎骨块植骨。强调骨折端的支撑, 尤其是后内侧肱骨距的支撑, 先复位, 实现头、干良好的支撑以后, 克氏针临时固定, 然后再放置钢板, 锁定钢板特点不需要剥离骨膜, 减少了对软组织的剥离, 保护骨折断端的血供, 有利于骨折愈合, 减少肱骨头缺血坏死的发生, 同时锁定钢板的生物特点是成角稳定性, 特别适用于肱骨近端三、四部分骨折及骨质疏松患者的治疗。

3.3 注意事项

(1) 肱骨近端血供来源于旋肱前、后动脉发出的分支, 进入肩袖及肱骨大、小结节、结节间沟上端营养骨组织, 旋肱前动脉的升支在肩关节血管网的形成中起着至关重要的作用, 因此在外翻嵌插的骨折复位时注意保护内侧铰链结构和血供。 (2) 复位时通过肩袖缝线, 间接控制肱骨头骨折块, 如果大结节与肱骨头分离的骨折, 复位大结节与肱骨头后先用克氏针固定, 作为把手, 辅助复位。 (3) 先复位, 实现头、干良好的支撑以后, 克氏针临时固定, 然后再放置钢板。作者不主张先将钢板固定在肱骨头骨折块然后通过撬拨, 用钢板辅助复位的做法。 (4) 尽早功能锻炼是肱骨近端粉碎性骨折功能恢复的非常重要的治疗措施, 因此应用“联合”内固定技术固定后, 医师尽可能早的指导患者进行功能锻炼, 最大限度的恢复肩关节的功能。

摘要：目的 探讨应用“联合”内固定技术治疗老年移位性肱骨近端粉碎性骨折疗效。方法 2005年6月至2011年3月, 应用“联合”内固定技术治疗老年移位性肱骨近端粉碎性骨折28例, 男18例, 女10例;年龄6577岁, 平均68.6岁。根据Neer分型, 二部分骨折7例, 三部分18例, 四部分骨折3例。手术采用三角肌、胸大肌间隙入路, 不切开关节囊, 不剥离附着于骨折碎片及大、小结节上的组织即行骨折嵌插复位固定。术后第3天肩关节适量被动活动, 1周后适量主动及被动活动, 2周后加强主动及被动活动功能锻炼。结果 28例获得随访, 随访时间822个月, 平均16个月, 骨折均愈合。按美国UCLA评分标准评定:优20例, 良4例, 满意4例, 优良率86%。结论 “联合”内固定技术治疗老年移位性肱骨近端粉碎性骨折, 提高了治疗效果, 特别适用于老年移位性肱骨近端粉碎性骨折的治疗。

关键词：“联合”内固定技术,老年, 肩部骨折

参考文献

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肱骨近端移位骨折 篇4

【关键词】 肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肱骨头置换

文章编号：1004-7484（2012）-02-0021-01

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及以上部位发生的骨折，占人体骨折发生例数中的4%-5%，骨质疏松的老年患者该病的发生率上升至10%^[1]。如何根据骨折情况选择合适的治疗方案以达到最大限度的恢复是众多学者研究的热点，笔者根究Neer分类法选择我院2009年1月至2011年12月肱骨近端三、四部分骨折患者42例作为研究对象，考察锁定钢板和人工肱骨头置换两种方法用于该类骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 钢板组24例，男性13例，女性11例，年龄43-75岁，平均年龄（62.1±6.3）岁，Neer三部分骨折16例，四部分骨折8例，骨折原因：摔伤17例，交通致伤5例，重物压伤2例；置换组18例，男性11例，女性7例，年龄42-76岁，平均年龄（63.7±6.5）岁，Neer三部分骨折12例，四部分骨折6例，骨折原因：摔伤14例，交通致伤3例，重物压伤1例。两组患者的性别、年龄、骨折类型、原因等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 钢板组应用锁定钢板进行治疗，取仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉和三角肌的部分肌纤维向内侧牵引，避免伤及头静脉和血管分支，轻度外展上肢后钝性分离三角肌滑囊，露出骨折端，清除周围血肿和软组织，保护组织、关节囊、肩袖的血运，复位骨折，克氏针固定，放置钢板，植入锁定螺钉，确认骨折复位良好，缝合撕裂的肩袖，冲洗，放置负压引流，关闭切口。

置换组应用人工肱骨头置换术，取30°半仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉向内侧牵引，上臂外旋，切断肩胛下肌止点，取出移位肱骨头，测量确定人工肱骨尺寸，扩髓，将假体试模插入髓腔，确认各项参数，取出试模，填入骨水泥后置假体柄和头，固定，恢复肩袖完整性，缝合，置负压引流，依次关闭切口。

1.3 术后疗效判定 本试验的术后关节恢复情况根据Neer评分方法进行判定，其中以≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。

2 结 果

经36个月的随访，钢板组优良率83.3%（20/24），Neer评分（89.43±6.65）分；置换组优良率88.9%（16/18），Neer评分（88.24±6.23）分，两组优良率和Neer评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 结 论

肱骨近端骨折一般是非位移性的、位移小的稳定性骨折，通常经非手术治疗即可获得满意效果，但是粉碎性或移位严重的病例采用闭合复位较为困难，对于肱骨近骨端很少能取得良好效果^[2]。锁定钢板技术是在肱骨近端通过锁定加压钢板不仅能够保留肱骨头，而且钢板和螺钉的一体性所形成的稳定系统，也能提供较好的稳定性以及对抗张力的能力，减少骨膜损伤，保留血供。但是对于四部分骨折患者伴粉碎性的肱骨近端骨折，内固定的方法局限性突出，人工肱骨头置换是解决这类问题的有效手段，它适用于骨质疏松性、头劈裂性、关节面较大的压缩骨折等，一般认为对于三部分、四部分骨折，骨质疏松容易导致固定松动而发生肱骨头的坏死，人工肱骨头置换术是较好的选择。人工肱骨头置换虽然能缓解疼痛，但能否达到极佳活动范围仍存在争议。

本试验中两组患者的优良率和Neer评分比较无统计学意义（P>0.05），说明两种方法治疗肱骨近端三、四部分骨折均可获得可靠效果，但在临床治疗过程中为获得最佳的关节功能恢复和疼痛的缓解，应综合评估患者的骨折类型、骨质、移位程度、血供情况等选择合适的治疗方式。

参考文献

[1] 张小东，孙天胜，钟桂午.肱骨近端骨折治疗现状[J].解剖与临床，2007，12（2）：141-143.

肱骨近端移位骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

将我院2011年8月—2013年2月收治的84例肱骨近端骨折患者随机分为2组, 对照组49例, 男29例, 女20例, 年龄22岁～81岁, 平均年龄 (51±2.1) 岁, 根据Neer分型, 其中4部分骨折28例, 3部分骨折21例, 治疗组35例, 男21例, 女14例, 年龄20岁～76岁, 平均年龄 (48±2.5) 岁, 根据Neer分型, 其中4部分骨折19例, 3部分骨折16例, 2组患者手术均于伤后3 d～7 d进行。2组患者的性别、年龄、Neer分型等均无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1治疗组接受肱骨近端加压锁定钢板治疗。

患者取仰卧位将患者肩部垫高, 从胸大肌与三角肌之间入路, 同时保护头静脉免受手术影响, 如有必要可将部分三角肌前部肌肉实施分离, 将肱骨近端充分暴露。注意在实施分离过程中不能将其劈开, 可能会造成腋神经的损伤, 尽可能将关节囊保存完好, 注意保护骨折偏上的肩袖血运、关节囊以及组织。在肩外展位牵引下, 通过对骨折块实施撬拨推压使其达到初步复位, 复位骨折后, 临时使用克氏针对骨折进行固定。C形臂X线机透视检查复位满意后, 在肱骨大结节顶点下0.5 cm安放锁定钢板, 于结节间沟后缘约1 cm左右将钢板固定完好。在C形臂X线机透视下, 确认锁定钢板贴附是否良好、骨折端对位对线是否准确, 在接骨板近侧使用钻头导向器做引导, 测深后选择长度适宜的2～4枚锁定螺钉拧入后锁定, 在远端使用皮质骨螺钉固定, 将撕裂的肩袖以及骨折碎块用可吸收线在锁定钢板近端缝合, 然后进行具体修补, 将暂时固定的克氏针拔出。透视下检查肩关节被动活动、内固定可靠、骨折复位效果, 之后放置1根负压引流管, 逐层将切口闭合。

1.2.2 对照组

接受传统的钢板治疗, 使用三叶草钢板、T形钢板对手术切口进行固定, 手术按照常规的操作方法实施。

1.3 术后处理

手术后三角巾固定, 在术后第2天协助患者进行患肩被动活动, 约1周左右可自主进行活动, 术后约6周～8周左右, 根据患者骨痂生长情况, 予以可接受的抗阻力锻炼。患者出院后, 接受为期3个月、6个月以及12个月的定期随访。

1.4 疗效判定

根据Neer功能评定标准进行评分, 评分采用百分制, 其中解剖复位10分, 运动限制25分, 功能30分, 疼痛35分。术后总评分为85分以上为优;75～85分之间为良;65～75分之间为可;65分以下为差, 其中优良所占百分比为满意率[1]。

1.5 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者优良率显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

3 讨论

肱骨近端发生骨折时, 常伴有严重的软组织损伤, 如何对其进行有效的复位治疗, 同时尽量减小患者疼痛, 是手术实施的一个重要问题[2]。肱骨近端锁定钢板依据肱骨近端的解剖形态, 利用通过肱骨头固定螺钉的不同方向相互交叉, 提高固定效果, 其治疗骨质疏松所导致的骨折效果较为理想。肱骨近端锁定钢板具有较强的抗拉力以及锚合力, 可有效防止内固定发生松动或螺钉退出, 提高固定效果, 降低接骨板对骨面的压力, 可有效保护骨和骨膜的血运, 有利于骨折快速愈合[3]。

本文对照组49例患者中, 满意率为71.4%, 治疗组35例患者中, 满意率为94.3%, 2组差异有统计学意义 (P<0.01) 。由此可见, 采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折, 患者骨折复位良好, 术后恢复迅速, 可尽早功能锻炼, 且并发症较少, 是一种创新手术方法, 值得在临床推广使用。

参考文献

[1]郭隆森.肱骨近端加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效比较[J].当代医学, 2010, 16 (33) :99.

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肱骨近端移位骨折 篇6

关键词：肱骨近端锁定钢板,肱骨近端严重粉碎骨折,内固定

肱骨近端粉碎性骨折临床上较常见, 临床治疗困难, 随着对肱骨近端骨折认识的加深, 治疗方法也在不断发展。笔者自2005年6月至2008年6月, 采用肱骨近端锁定钢板 (LPHP) 内固定治疗肱骨近端严重粉碎性骨折56例, 取得了满意的治疗效果, 报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组56例, 其中男38例, 女18例, 年龄28～76岁, 平均56.8岁;致伤原因:摔伤37例, 车祸伤19例;均为闭合性骨折, 根据Neer[1]分型:三部分骨折34例, 四部分骨折22例。

1.2 治疗方法

伤后3～7 d接受手术治疗, 患者均采用全身麻醉。平卧位, 患肩垫高, 取肩关节前内侧行三角肌胸大肌间沟入路, 将胸大肌连同头静脉拉向内侧, 三角肌拉向外侧, 避免切断肱二头肌腱长头, 显露肱骨上端及部分骨折端, 不切开关节囊, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 尽量不破坏肱骨头血供, 避免骨膜下剥离, 保护软组织和血供, 保留松质骨片, 复位后用复位钳或克氏针临时固定骨折块, 术中C臂透视确认复位良好后, 将合适的LPHP置于肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘远端10 mm处, 使用配套的转头套筒旋入锁定孔, 调整合适的角度后钻孔, 钻透近侧骨皮质, 拧入合适长度的4.5 mm锁定螺钉3～4枚, 注意螺钉切匆穿透关节面。然后用标准皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干。对肱骨头骨质疏松明显, 有骨缺损时, 行自体髂骨植骨或同种异体骨植入;伴有肩袖损伤者, 可以在冈上肌与肩胛下肌的肌腱部用10号丝线将其固定在接骨板的缝合孔上, 再次透视证实复位满意, 螺钉位置正确, 活动肩关节证实固定可靠, 放置负压引流管引流后逐层缝合切口。术后颈腕吊带固定3 d, 早期进行腕肘关节功能锻炼, 术后2周逐步进行肩关节摆动、外展、上举等锻炼。

2结果

术后X线示骨折解剖复位, 切口一期愈合, 未出现神经血管损伤, 切口感染等并发症, 56例均获随访, 随访时间9～18个月, 增均12.6个月, 骨折全部骨性愈合, 无骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死等发生。采用Neer[2]功能评定标准:本组病例中优31例, 良20例, 可3例, 差2例, 优良率为91.07%。评分中差2例因患者功能锻炼不配合, 肩关节活动明显受限。

3讨论

根据肱骨近端骨折的Neer分型, 肱骨近端三部分和四部分严重粉碎性骨折为近平节面或经关节面的骨折, 由于大、小结节分别为肩袖的附着点, 因此骨折后易发生明显移位, 并且复位后易导致肱骨头延迟愈合或不愈合, 肱骨头坏死, 创伤性关节周围炎等严重并发症[3]。所以最大限度地保留肱骨头的血供, 牢固的内固定和尽早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端严重粉碎性骨折的关键。

目前对于肱骨近端三部分、四部分骨折的治疗还存在争议。部分学者主张非手术治疗, 认为尽管畸形愈合但也可获得良好的功能, 而手术治疗会损伤肩关节的软组织, 破坏局部血供, 易导致肱骨头缺血性坏死, 骨折不愈合或延迟愈合;多数学者认为三部分骨折应手术治疗以达到解剖复位, 坚强固定, 早期功能锻炼, 只要注意微创操作肱骨头缺血性坏死率并不高[4,5]。对于四部分骨折部分学者主张行人工肱骨头置换, 但有假体松动, 肩部外展无力等并发症, 效果并不满意, 尤其不适合年轻人;部分学者主张切开复位内固定[5]。笔者认为应积极采用切开复位内固定治疗。本组治疗56例, 肩关节功能恢复优良率达91.07%, 无一例出现骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死。因此, 锁定钢板内固定是治疗肱骨近端严重粉碎性骨折可选择的方法之一。

治疗肱骨近端骨折的内固定材料很多, 常用张力带钢丝、螺钉、克氏针和钢板等, 由于螺钉、普通钢板及钢丝等内固定物缺乏跨越肱骨头颈骨折断端的坚强支撑, 术后需要长时间的外固定[6], 而不能进行早期功能锻炼, 易造成关节粘连和僵硬, 因此LPHP治疗肱骨近端严重粉碎性骨折越来越受到重视。

LPHP的生物力学特点及应用优势, LPUP是专门针对肱骨近端骨折的新型接骨板, 具有以下特点:①锁定钢板的螺钉孔均带有螺纹, 能和锁定螺钉很好连接固定, 螺钉与接骨板的成角稳定固定使锁定螺钉、骨折块和锁定钢板完全联成一个整体, 抗旋转能力强[7], 不但对骨折端产生了良好的稳定作用, 而且使接骨板与骨骼间压力降至最低, 保护了局部血运。在稳定的固定下, 可以使破坏的肱骨头血运通过爬行替代机制恢复;②设计合理, 钢板薄, 强度大, 不需进行预弯, 减少肩峰撞击征的发生;近端宽度较窄, 软组织不需广泛剥离即可放置钢板, 减少血运破坏, 减少术后肱骨头坏死的发生;③接骨板上端有8个针孔, 可使用钢丝或缝线将关节囊及肩袖固定于缝合孔, 增强肩关节的稳定, 加快肩关节的功能恢复。尤其是对大结节粉碎性骨折的患者, 修复肩袖更容易;④肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计, 提高了内固定物抗拔出力, 尤其对于骨质疏松患者更有利;⑤钉板间锁定联成一个整体还可防止螺钉退出和内固定松动。

参考文献

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肱骨近端移位骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年1月~2011年1月收治80例肱骨近端骨折患者, 按照随机分配的方法, 将其分为研究组与对照组, 每组40例。研究组患者男性26例, 女性24例, 年龄24~67岁, 平均年龄 (42.62±7.19) 岁。对照组患者男性27例, 女性23例, 年龄24~66岁, 平均年龄 (42.55±7.17) 岁。两组患者在性别、年龄、骨折原因等一般资料方面对比, 差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组:实施常规手术。研究组:实施肱骨近端锁定钢板治疗。做好充分的术前准备, 给予全身麻醉, 将患肩垫高, 切口:上-锁骨下-三角肌, 选择胸大肌三角肌中的间隙作为入路, 将胸大肌与头静脉分离, 保护好头静脉, 拉肌肉至周围。如有必要, 可将部分三角肌分离, 以使肱骨近端得到充分暴露, 清楚干净游离碎骨片与血肿, 待骨折复位后, 使用克氏针进行固定。对于骨折较为疏松者, 可选择人工骨进行充填, 以便于支撑, 防止损伤周围的组织。实施X线摄片, 以确定骨折是否完全复位。选择长度适合的肱骨近端锁定钢板, 将其置于距结节间沟6~9 mm处与肱骨大结节下5 mm处, 以使钢板在巩固赶上依附, 使用钻头导向器进行钻孔、钻头, 防止将肱骨关节面钻透, 采用长度合适的螺钉锁定, 螺钉数目大约为4枚左右。若骨折端有缺损情况, 应选择自体骨进行植骨。若存在肩袖损伤, 应同时将其修复, 经过X线摄片确定肩关节活动、骨折固定较为稳定后, 将切口冲洗干净, 并放置好负压引流装置, 以便于监测是否有活动性出血, 将切口逐层关闭[2]。

1.3 评价标准

按照Neer分型进行评定, 对于全部病例进行半年的随访, 在3周、6周、3月、6月检查X线片, 在6月时评定术后疗效分值。

优:≥90分;良:80~89分;一般:70~79分;差:<70分。

2 结果

经过治疗后, 研究组的各项指标均显著优于对照组, 并发症明显低于对照组, 两组临床疗效对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1, 2。

3 结果

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折, 采用肱骨近端锁定钢板, 其优点如下: (1) 形态与肱骨近端解剖较为相似, 在置入前, 不需要预弯塑形, 与肱骨干紧密贴服, 便于术中的骨折复位, 缩短操作时间, 降低肱二头肌刺激反应; (2) 采用钢板, 利用自身形态有利于移位骨折的整复, 减小周围组织的玻璃范围, 确保肱骨头的血供, 使肱骨头无菌性坏死率有效降低。

在本组实验中, 研究组患者实施肱骨近端锁定钢板治疗, 经过治疗后, 研究组的各项指标均显著优于对照组, 并发症明显低于对照组, 两组临床疗效对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这说明, 针对肱骨近端骨折患者, 实施肱骨近端锁定钢板治疗, 可取得良好的治疗效果, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]曲志国, 崔玉玲, 崔正宏, 等.肱骨近端锁定钢板与传统钢板及交叉针治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较.中国修复重建外科杂志, 2008, 22 (2) :248-250.

肱骨近端移位骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50, 男27岁, 女23岁;年龄21～80岁, 平均年龄53.5岁;交通伤25例, 跌伤21例, 压砸伤4例。骨折按Neer分型:三部分骨折29例, 四部分骨折21例。均为新鲜闭合性骨折, 其中12例合并全身其他部位骨折, 21例患者术前X线片表现有骨密度降低, 骨小梁变细, 骨髓腔增宽等骨质疏松表现;合并高血压13例, 糖尿病10例, 慢性支气管炎肺气肿6例;受伤至手术时间为4～17d, 平均6.5d。

1.2 术前准备

入院后对合并全身其他部位骨折者, 分轻重缓急, 在稳定生命体征后, 同时或先后处理其他部位骨折;行肩关节位、胸穿位X线片及三维重建CT检查, 患肢暂行三角巾悬吊或臂托临时固定, 以缓解疼痛和利于局部消肿;对合并内科疾患者予以相应的内科治疗;常规心肺肝肾功能测定, 全面了解各器官功能, 根据心电图、超声心动图、X线胸片、血气分析、血生化等检查, 结合伤前患者的生活活动能力, 作出综合评估, 对老年患者控制心率在90次/秒以内, 呼吸在20～25次/秒以内, 血氧饱和度在90%以上, 血糖在7 mol/L以下, 血红蛋白80 g/L以上。收缩压低于150 mmHg, 舒张压低于85 mmHg。术前1小时预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

21例臂丛神经阻滞和29例全身麻醉后, 仰卧位行肩关节前外侧切口, 经三角肌与胸大肌间隙进入, 牵开肌肉, 保护头静脉, 充分显露肱骨近端, 必要时可将三角肌锁骨缘剥离以帮助显露。尽量不切开关节囊, 少剥离骨折块的骨膜, 以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟作为复位标志, 采用间接复位技术牵引下复位, 18例有骨缺损者用异体骨植骨, C型臂X线机透视下见骨折复位满意后, 从肱骨头顶端向肱骨髓腔方向顺行打入2枚克氏针以临时固定, 骨膜剥离器撬拨大小结节, 在结节的肩袖止点以1号可吸收缝线缝合, 牵拉缝线进行复位并维持复位, 以克氏针临时固定;LPHP放置于肱骨近端的前外侧, 位于结节间沟后方约1.0cm, 大结节顶点下方约0.5cm, 用直径2.8mm的钻头预钻孔, 测深后选择合适的锁定螺钉钻入并锁定螺钉将钢板固定于肱骨干, 放置导向器向肱骨头固定锁定螺钉, 肱骨近端一般用4～5枚锁定螺钉, 然后将缝线穿入LPHP的缝合孔打结固定, 对部分患者关节囊撕裂处予缝合。再次透视检查骨折复位及螺钉长度确定锁定钢板和螺钉的位置正确、稳定有效, 活动肩关节检查固定可靠后拔出克氏针, 冲洗创口, 置入负压引流管一根, 逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后24～48h伤口引流量少于50mL/d时拔除引流管, 第3天开始适量肩关节被动运动, 1周后增加被动活动量和活动幅度, 2周后加强肩关节主动和被动上举与外展功能锻炼, 逐渐加大活动范围并增加力量锻炼。术后3～4周根据X线片出现骨折愈合迹象后开始主动功能锻炼, 进行前屈、内收、内旋及外旋锻炼, 加强三角肌及肩袖肌力。3个月后加强活动范围和力量, 开始力量锻炼。术后1、3、6、12月定期复查X线片。

1.5 评价指标

按Neer肩关节功能评分标准[3]:总分为100分, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 总评分≥90分为优, 80～90分为良, 70～79分为可, ≤70为差。

2 结果

本组患者解剖复位28例, 基本解剖复位20例, 复位不良2例。所有患者术后获12～48个月, 平均17.5个月随访, 骨折均获愈合, 平均愈合时间18.6周。未见肱骨头缺血性坏死、骨化性肌炎、肩关节撞击症和内固定松动断裂等。末次随访按Neer肩关节功能评分:优22例, 良18例, 可9例, 差1例, 优良率为80%。

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折患者中, 年轻患者多为高能损伤所致, 而老年患者多因伴有骨质疏松在轻微暴力下即可发生此类骨折。过去较多使用三叶草钢板及“T”型、“L”型钢板治疗。由于高能量损伤或骨质疏松, 骨折往往较粉碎, 骨质不能提供足够的螺钉把持力, 使得T型或三叶型普通接骨板无法产生足够的应力载荷承受力, 在功能锻炼过程中, 由于应力载荷过大, 容易导致骨折再移位、肱骨头内翻、螺钉穿出肱骨头及内固定断裂等。使用普通接骨板时, 固定或稳定性依赖钢板与骨骼之间的摩擦力, 为与骨骼之间达到完好的匹配, 需对钢板进行预弯, 对于粉碎性骨折只有进行广泛的软组织剥离才能达到解剖复位, 但这会严重破坏骨折端的血供, 增加骨折不愈合和肱骨头坏死的概率。LPHP采用解剖型设计, 能与肱骨近端解剖形态很好匹配, 无须预弯和广泛剥离软组织, 由于其螺钉尾部可与钢板锁定, 从而提供了角稳定性, 能有效预防肱骨近端骨折术后出现肱骨头内翻, 而且其固定的稳定性不再依赖于与骨骼之间的摩擦力, 与骨骼之间存在一定的间隙, 可以很好地保护骨质血供, 避免肱骨头坏死, 稳定有效的固定, 为骨折愈合提供良好的愈合环境, 创造了有利条件。同时LHPH提供了克氏针临时固定或缝合固定大小结节及周边骨块的周边孔, 有利于肩袖的早期修复, 可获得良好的肩关节功能。

近年来随着人工关节技术的发展, 有学者倾向采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性 (三、四部分) 骨折[4]。然而, 对于年轻患者, 首选切开复位内固定, 而不是关节置换术[5]。根据文献报告[5,6,7,8,9]和本组资料, 我们认为肱骨近端完全移位的二部分骨折、大部分三、四部分骨折, 尤其是老年骨质疏松患者的三、四部分骨折是肱骨近端锁定加压钢板的适应证。而对老年骨质疏松的四部骨折伴脱位或头劈裂者, 可选择人工肱骨头置换.。

在采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折的手术过程中, 我们认识到, LPHP是解剖型接骨板, 解剖复位、牢固固定、提高手术技巧是取得良好疗效的关键。肱骨近端因为肌肉、肌腱附着较多, 三、四部分骨折时往往移位较为明显, 术中肱二头肌的长头腱可以作为识别结节间沟的向导, 并由此识别大小结节及肩袖, 如果肱二头肌腱被尖锐的骨折块撕裂, 结节间沟可以作为一个标志。应避免过度切开间隙, 最小程度地减少对肱骨头血供的破坏;术中可通过放松肩关节以利于充分暴露术野并增加骨折块的活动度。如果肱骨近端的骨折块骨质疏松, 复位困难时, 可用1号可吸收线临时缝合结节和肩袖的结合部以控制骨块。如果大小结节被累计, 可用1号可吸收线在肌腱与骨结合部进行缝合, 再通过锁定钢板的周边孔缝合固定。钢板应被放置在肱骨近端的前外侧, 肱二头肌间沟的后方约1.0cm, 低于大结节顶点0.5～1.0cm, 以免钢板撞击肩峰。肱骨头内侧的松质骨厚度和密度最大, 螺钉进入该区域的软骨下时, 螺钉的把持力显著增加[9]。要有1～2枚螺钉进入肱骨头内侧位于软骨下5mm, 螺钉在进入软骨下后, 各方被动活动肩关节, 仔细观察透视图像, 以免螺钉穿入关节。由于高能量损伤或存在骨质疏松, 骨折往往比较粉碎, 复位过程中, 要特别注意内侧柱的复位, 以获得满意的内侧支撑, 避免肱骨近端内翻及内固定失败[10]。伴有骨缺损者, 尤其是骨质疏松患者, 我们以异体骨植骨。

早期进行科学合理的功能锻炼是术后肩关节功能恢复的关键。术后2～3d即可进行被动功能锻炼, 主要进行摆钟样锻炼及在医生帮助下进行前屈、外旋锻炼。术后4周在X线下出现愈合迹象后, 开始主动功能煅炼, 仰卧位下主动前屈患肢, 逐步增加三角肌及肩袖肌力。3个月后加强活动范围和力量, 开始力量锻炼。本组50例术后正确指导了这样的功能锻炼, 避免了创伤后肩关节僵硬。通过增加肩关节活动范围, 增强了肩袖及三角肌的力量。

摘要：目的 探讨采用肱骨近端锁定加压钢板 (LPHP) 固定肱骨近端粉碎性骨折的疗效。方法 2007年2月至2011年2月采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折并获得完整随访资料者50例, 男27例, 女23例;年龄21～80岁, 平均53.5岁。骨折按Neer分型:三部分骨折29例, 四部分骨折21例。合并骨质疏松者21例, 术中需植骨者18例。结果 50例获得12～48个月, 平均17.5个月随访, 骨折均愈合, 平均愈合时间18.6周。按Neer肩关节功能评分:优22例, 良18例, 可9例, 差1例, 优良率为80%。结论 采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折可获得满意疗效。

关键词：肱骨骨折,近端,骨折固定术内,锁定钢板

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肱骨近端移位骨折 篇9

关键词 锁定钢板 肱骨近端骨折 老年 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.057

肱骨近端骨折临床多为间接暴力致伤，对于伴有移位肱骨近端粉碎性骨折临床治疗困难，2006年8月～2012年1月采用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者31例，获得满意疗效。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组共31例患者，其中男10例，女21例，年龄50～85岁，平均69±5.3岁，均为闭合性骨折，其中交通伤7例，行走时摔伤18例，坠落伤6例，其中3例伴有肩关节脱位。按照Neer[3]肱骨近端骨折的四部分分类法，二部分骨折7例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。受伤至入院时间2小时～5天，入院至手术时间2～13天，平均4.9±2.3天。

治疗方法：入院后常规摄肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建以明确诊断。并常规行心电图、心脏彩超、胸片、三大常规、基础生化、凝血象等一般项目的检查，合并有基础疾病的积极予以控制，合并肩关节脱位者急诊予以麻醉下手法复位处理，均给予颈腕带悬吊固定，术前半小时静滴抗生素。采用全麻或臂丛麻醉，患者均采用平卧位，患侧肩部垫高。取胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，暴露肱骨近端，并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱，如有肩袖损伤，则以可吸收线穿过肌腱与骨质的结合部进行标记，复位骨折，并用克氏针临时固定，C臂机透视下确认骨折端复位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm，结节间沟外侧0.2～0.4cm处，一般先用一枚普通皮质骨螺钉固定于骨折远端第一螺孔内以对抗胸大肌对肱骨干骨折块向内侧的牵拉，然后根据骨折粉碎程度及骨质疏松情况，应用钻头导向器，在肱骨头内置入3～5枚锁定螺钉，骨折远端应用锁定螺钉或普通皮质骨螺钉固定。如有旋转肩袖破裂或撕脱，则将其用1#抗菌线缝合于锁定钢板近端缝合孔上。再次透视以确定骨折端复位情况及钢板、螺钉位置，被动活动肩关节以检查固定是否可靠，确定满意后常规冲洗创口、充分止血，并放置负压引流管一条，清点物品无误，逐层缝合关闭伤口。术后24小时内常规应用抗生素，术后48～72小时后拔除引流管；术后第1天即开始行肩关节小范围被动功能锻炼及腕、肘关节主动功能锻练，并配合微波及电刺激治疗，之后根据患者耐受性逐渐增加锻炼范围及时间，术后1～2周即开始行肩关节主动摆动锻练，术后2～3周开始行肩关节主动上举锻练。患者一般于拆线后出院，出院后继续功能锻炼，并常规于术后第1、2、3、6、9、12个月复查X线片以观察内固定及骨折愈合情况，术后患肢避免负重，复查见骨折端有大量骨痂生长后开始逐渐行肌肉抗阻力量锻炼。

疗效判断标准：功能评定采用Neer评分标准，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

结 果

本组病例术后X线片检查均显示骨折达到或接近解剖复位，内固定位置好，无螺钉突入关节腔情况出现，且固定牢固。其中31例均得到随访，随访时间6～21个月，平均9.7±2.8个月，骨折均骨性愈合，愈合时间为3～7个月，平均4.59±1.21个月，无感染、内固定失效、骨不连、骨化性肌炎、肩关节撞击症发生等，肱骨头坏死1例（术后15个月发现），但尚不影响患者功能故未再次手术处理。其中优17例，良10例，可3例，差1例，总的优良率为87.1%。评分为差的1例患者为肩关节外展活到度<50°并伴有疼痛，经理疗及封闭等处理后有所好转。

讨 论

肱骨近端骨折为临床常见骨折之一。按照Neer[1]四部分类法，移位>1cm或成角>45°的骨折需行手术治疗，手术目的是恢复关节的解剖结构和其与大结节的解剖关系，同时尽量保持肱骨头血管的完整性，进行坚强的固定，并行早期功能锻炼，以避免并发症的发生。以往的手术方法包括经骨缝合固定、经皮克氏针固定、T型钢板固定、三叶草钢板固定、髓内钉固定等，但由于肱骨近端骨折的特殊性，尤其是老年患者一般合并骨质疏松，上述固定方法存在固定强度低、对患者依从性要求高、易造成肩袖损伤、不能固定大小结节、不能行早期功能锻炼等缺点。

近年来，越来愈多的临床医生应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折取得满意疗效[2，3]。肱骨近端锁定钢板与以往固定方法相比具有如下优点：①该钢板基于肱骨近端解剖结构设计，骨贴附好，无需预弯；②螺钉与钢板间锁定形成整体，且螺钉在肱骨头内呈三维分布，从而获得了较强的铆合力及抗拉力，尤其对于老年骨质疏松患者其优势更加明显；③钢板近端边缘有多个缝合孔，既可以在术中行克氏针临时固定而不影响螺钉的植入，对于粉碎骨块及肩袖损伤的患者还可以行缝合固定；④钢板上既有锁定孔，又有普通螺钉孔，使得术中可根据需要选择不同螺钉固定；⑤减少了组织的剥离，从而减少了肱骨头血运的破坏，且钢板无需与骨质紧贴，减少了对骨膜血运的影响而利于骨折愈合。

对于应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折应注意以下问题：①术前应常规行肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建检查以明确诊断及分型；②术中注意避免广泛剥离而破坏血运，进而导致肱骨头坏死的发生；③术中应将钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm、结节间沟外侧0.2～0.4cm处以防止术后肩关节撞击症发生；④术中应注意复位大小结节，修复损伤的肩袖；⑤选用合适长度螺钉，避免螺钉穿入关节内而导致并发症的发生，可利用C臂机多角度透视以确认；⑥术后早期即开始行肩关节被动功能锻炼，根据患者耐受程度逐渐增加锻炼范围及时间，并逐渐过渡到主动功能锻炼，以利于功能恢复，减少关节粘连的发生。

综上所述，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折创伤较小，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，避免了内固定失效、肩关节撞击等发生，术中血运破坏小，减少了肱骨頭坏死的发生，疗效满意，尤其对于老年合并骨质疏松的患者优势尤为明显，可作为老年肱骨近端移位骨折手术治疗的首选内固定方式。

参考文献

1 Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures Ⅰ：classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

2 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外髁杂志，2004，12：728-731.

肱骨近端移位骨折 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男14例,女17例;平均年龄64岁(55～82岁)。致伤原因:摔倒25例,交通伤7例。Neer分型[2]两部骨折6例,三部骨折21例,四部骨折5例。受伤至手术时间:12 h～10 d,平均2.5 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

因为中老年患者入院前大多数伴有内科疾病,所以对患者术前的全身状况应有一个系统的评估,除了常规进行各项理化检查,包括血常规、血型、生化指标、出凝血时间、胸片及心电图等,重点请麻醉科及相关内科医师会诊,对合并症给予治疗,尽量降低手术风险。

1.2.2 手术方法及术后康复

全麻或高位臂丛麻醉下,采用肩关节前外侧切口,从喙突起沿三角肌内侧缘至三角肌止点,由三角肌与胸大肌间隙进入显露肱骨近端,注意保护头静脉及关节囊和肩袖血运。牵引复位,C-arm透视满意后克氏针临时固定,置LPHP于三角肌止点前缘,上缘不超过大结节,用导向器向肱骨头内打入锁定螺钉,拧紧肱骨干螺钉,冲洗后修复关节囊及肩袖,骨缺损取髂骨或人工骨植骨。置引流管。术后曲肘90°颈腕悬吊,3 d后渐进性被动功能锻炼(钟摆、前屈、外旋及肌肉等长收缩),3周后被动内收、内旋锻炼,12周后各方向主被动锻炼。

2 结果

随访6～18个月,X线未见肱骨头坏死、再发移位及螺钉松动断裂、钢板断裂等,骨折均一期愈合。根据Neer功能评分标准优良率达82%以上。

3 讨论

肱骨近端骨折是中老年人最常见的骨折之一,在60岁以上的人群中,肱骨近端骨折的发病率高于髋部骨折。Neer分型是在Codman四部骨折分类基础上提出的,是肱骨近端骨折中被广泛应用的分类方法。肱骨近端骨折治疗的主要目的:恢复骨干的对位和对线要求,恢复一个无痛的、功能范围正常或接近正常的肩关节[3]。保守治疗肩关节制动时间长,使肩关节周围组织粘连,失去治疗意义。因此对手法复位困难及陈旧骨折等均应积极手术治疗(本组手术未统计陈旧骨折)。手术均采用三角肌胸大肌间隙入路,术中保护好头静脉及三角肌肩峰的附力点,以免损伤腋神经和保持三角肌外展力量,以利于术后肩关节功能的恢复。肩袖的修补是恢复肩关节功能的关键。骨缺损应植骨,以免发生再移位。在内固定方面,并非所有的内固定都能满足所需的稳定性和早期功能锻炼的需要。普通钢板固定,对中老年尤其骨质疏松患者极易发生螺钉切割脱出、退钉等,使内固定失败。LPPH原理是将螺钉与钢板通过锥形螺纹锁定,二者合为一体,这样锁定钢板与骨形成一个框架结构。它具有以下优点:(1)解剖型设计无需预弯,轻巧,操作简单,利于复位,上端弧形平面降低肩峰撞击的危险;(2)通过钢板整复骨折块,减少软组织的剥离,接骨板与骨面无需加压接触,最大程度保护了骨的血运;(3)锁定螺钉成交固定,增加了抗拔出的阻力,大大增强了其在骨质疏松骨骼中的把持力,不易发生骨块再移位和内固定物松动,提供了足够的稳定性。做为一种内固定支撑,LPPH最大程度地保留了肱骨头血运,尤其对于中老年骨质疏松及干骺端粉碎骨折的患者是首选的内固定材料。

参考文献

[1]Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder: conservative management.Orthop Clin North Am,2007,31: 135 -136.

[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fratures.I.Classification and evaluaton.J Bone Joint Surg(Am),2007,52:1077 - 1089.