肱骨骨折不愈合（共8篇）
肱骨骨折不愈合 篇1
肱骨干骨折临床较为常见, 采用手法复位外固定或手术方法治疗。不论哪种方法, 都会发生骨折不愈合, 特别是肱骨中下1/3的骨折。我们自1998年以来, 共收治骨不愈合病人24例, 均采用锁定加压钢板固定及取髂骨植骨, 收到满意效果, 现报道如下。
1 临床资料
1998年3月至2008年6月共收治肱骨骨折不愈合24例, 男性18例, 女性6例, 年龄19～54岁, 平均年龄33岁, 有2例为手法复位外固定, 其余都为手术治疗后不愈合, 骨折部位中段、中下部位, 病程12～36个月, 其中伴有内固定断裂有5例, 2例病人为第3次手术 (均为骨不愈合) 。
2 治疗方法
对于内固定断裂的患者常并发有内固定物周围囊性病变, 病程长患者常并发金属异物反应。术前适当使用抗生素, 以预防感染发生。沿原来手术切口进入, 注意游离桡神经, 将内固定物取出, 清理骨断端周围增生组织, 沿两端行骨膜下方剥离, 打通骨髓腔, 清除硬化骨, 直至骨端渗血, 后取同侧髂骨, 将其制作成嵌入骨折端, 形成桥接式植骨, 后用锁定钢板固定于前外侧。术后一般不做石膏外固定, 如果骨折粉碎严重, 极不稳定可用石膏托固定4～6周。
3 结果
24例无一例发生术后感染, 术后所有病例都得到随访, 8～10个月均为骨性愈合, 无明显功能障碍。
4 讨论
肱骨干骨折, 特别是中下1/3骨折 (粉碎骨折) 如行手术治疗, 并发骨不连的机率较高, 这与肱骨骨质的血液循环, 内置物的牢固性、手术的操作、术后功能锻炼的时间密切相关。改良的内固定系统固定牢靠, 锁定钢板将螺钉与钢板锁定, 更增加内固定物的稳定性。允许早期进行邻近关节主动和被动活动, 促进了肢体功能尽早恢复和骨质愈合。所有成功的骨不连治疗都要求准确复位、充分的植骨和坚强的固定。一般都要遵循以下原则。
当骨折端对位良好但骨折端被纤维组织隔开时, 必须彻底清除骨折端间增生组织, 去除硬坏骨, 使髓腔再通, 而保留主要骨折块的骨膜、骨痂, 不干扰骨折端的血供和稳定性, 通过一个桥形植骨或填塞植骨。植骨方法很多有覆盖植骨、松质骨嵌入植骨术、大块滑移植骨术、腓骨段移植、带血管的游离腓骨移植。可根据具体情况选择, 但此类不愈合患者最好取自体骨, 不须使用异体骨和人工骨, 以避免再次手术后感染和不愈合。
使用锁定钢板选择一定严格, 操作必须正规, 不能将就, 更不能以为大体、稳定就可以, 螺丝一定要穿透对侧骨皮质, 不能以为钢板与螺钉已锁定而使用短的螺钉, 甚至螺钉仅在髓腔内, 对侧皮质部不到, 这样固定的力度不够, 还会出现内固定意外 (松动、断裂等) , 而引起骨折端移位, 不愈合。见图1。
参考文献
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肱骨骨折不愈合 篇2
【关键词】 锁定钢板固定；儿童股骨干骨折；术后不愈合
日常儿童常见的下肢骨折就是股骨干骨折，传统的保守治疗效果还基本良好，但随着技术的不断进步，采用锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折取得了重大的突破。近年来为了更好地对患者进行股骨干骨折解剖复位的治疗，采用手术治疗表现出了扩大化的趋势。随机抽取我院2011——2012年收治的股骨干骨折术后不愈合儿童20例，应用锁定钢板固定治疗技术对这些儿童进行治疗，治疗时采用植骨治疗，治疗效果满意，手术成功率高，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 随机抽取我院2011——2012年收治的股骨干骨折术后不愈合儿童20例，男性16例，女性4例，年龄为4-12岁，平均年龄6.5岁；其中左侧股骨干骨折的12例，右侧股骨干骨折的8例，具体表现为股骨粗隆下2.0cm到股骨髁上4.0cm之间的骨折。有13名儿童以前进行过1次手术治疗，其中钢板固定12名儿童（在治疗期过早进行运动导致钢板断裂的有2名，由于感染而不得已取出钢板的有1名，体外进行架固定的有2名）；有5名儿童以前进行过2次手术治疗，其中主要是第1次治疗后骨折没有愈合、所以再次进行手术应用锁定钢板固定加植入骨2名，体外进行架固定的有3名。这20名儿童进行支架固定后，支架会出现松动的迹象并且其钉道有一定程度的感染。以上儿童不愈合的时间长达8-30个月，股骨干骨折儿童入院立刻进行常规检查以及手术前的必要准备，16名儿童住院2天到6天后进行手术治疗，4名儿童钉道感染后就去除体外固定支架，并进行相应的牵引以及感染钉孔的换药等的治疗。
1.2 治疗方法 以上20名儿童都要进行全身的麻醉。让其平躺，在原来手术的切口上切开皮肤瘢痕以及股骨干外侧肌，对于进行钢板固定的儿童如果只能看见钢板的外侧那这时就不要剥离钢板周围肌肉和股骨干膜，取出钢板及其上的螺钉。在进行手术时发现这20名儿童股骨干的内置钢板都出现不同程度的松动迹象。主治医师将骨折部位远端和近端各距离为2cm的部位切除，能看见新鲜的股骨干面即可，这时用克氏针将骨髓腔的上、下两端钻通，用骨刀将骨折的部位打毛糙后进行骨折复位，这时将大小合适的锁定钢板从切口的内侧插入股骨干上、下段的骨膜外侧，锁定钢板要紧贴骨干中央并与骨干轴线相平行，利用持骨器使骨折端固定住，X线的透视作用经皮用克氏针将钢板进行固定，然后经克氏针做切口，用直血管钳分离出螺钉孔，在螺钉孔内拧入导向套筒，钢板的两端分别要安放2到3枚锁定螺钉，之后骨折部位固定后要消毒冲洗，手术后指导儿童作踝关节伸屈和股四头肌的收缩锻炼，使用抗生素5到7天，4周后练习膝关节的屈伸活动。
2 结 果
随机抽取我院2011——2012年收治的股骨干骨折术后不愈合儿童20例，通过相关的检查，以上20例股骨干骨折儿童全部愈合，效果很好。儿童股骨干骨折的愈合时间从8到14周不等，平均来说10周左右。17名儿童进行手术后其股骨干骨折长度和关节间活动的协调度都恢復到以前水平，2名儿童进行手术后其股骨干骨折长度或增或减在1.50cm内，1名儿童的膝关节可以在零度到50度之间伸屈，其股骨干骨折长度缩短了2.50cm，手术后的治疗效果令人满意。
3 讨 论
就目前来说，治疗儿童股骨干骨折术后不愈合的方法有很多，但是应用锁定钢板固定技术治疗儿童股骨干骨折手术后不愈合的治疗效果具有固定可靠、创伤小等优点，有利于骨折愈合。采用锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折能够有限的对患者的骨折端骨膜进行剥离，减小骨痂，并且对骨折端的血运影响较小；对采用的钢板进行锁定，对患者骨折部位的固定显得很有效，对骨膜的压迫性较小，有利于骨折患者的愈合；在进行钢板的取出操作时，不用再行切开患者的骨折部位，创伤小。根据相关的资料得出，采用锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折手术后不愈合的治疗效果较好，值得推广应用。
参考文献
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肱骨骨折不愈合 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组1 3例,男8例,女5例,年龄2 7～5 2岁,平均3 9岁,均为肱骨中段到下段开放粉碎性骨折手术后。病程最短5个月,最长1 5个月。相应主要症状:溃口流脓,局部疼痛,相应肘关节功能障碍,合并有桡神经损伤1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 先期根据渗出液培养加药敏选择应用敏感抗生素,局部清洗、无菌换药1～2周,直到溃口渗出液减少,炎症有所控制。
1.2.2 切口选择均采用肱骨外侧切口或者与原来切口疤痕一致,于肱桡肌及外侧肌间隙中暴露、探查、保护桡神经。1例有桡神经损伤症状者为疤痕压迫,予以松解。
1.2.3 清创,原有内固定予以拆除,清除死骨,清理骨折端,截除0.1～0.5cm骨残端,造成新鲜骨创面;如果骨折残端为尖对尖的形状,可以截除0.5～1cm的骨折尖端,使其增加骨端接触面,骨折上段和下段分别钻两孔安装外固定支架并固定于肱骨干外侧。切口上段前侧旁边做小切口引入冲洗管,切口下段后侧旁边做小切口引出引流管,入管比出管要细。骨折复位,固定连接杆适度加压,检查骨折复位情况,调整至良好为止。切口两边皮下疤痕松解剥离以闭合切口,无菌敷料包扎。
1.2.4 术后以庆大霉素盐水(0.9%盐水+庆大霉素8万单位连续冲洗引流7d,先拆除冲洗管,引出管改用负压吸引,并观察引流液,若引出液清亮培养无菌生长可以拆除。2周拆线,螺纹钉眼处经常用酒精消毒,保持清洁。术后3d指导患者进行关节功能锻炼,以2～4周时间为间隔调整加压外固定器1次,骨折临床愈合后去除外固定支架。
2 结果
本组13例,全部随访。随访时间6～18个月,11例骨折全部愈合,临床愈合时间4～8个月,平均5.3个月。4例仍然留有肘关节功能障碍,屈伸在30～80°。另9例肘关节功能较佳,屈伸功能在5～12°。其中2例在手术后6周因为骨痂没有生长且骨质疏松加重而改植骨,钢板内固定,治疗1年后骨折愈合,功能欠佳。
3 讨论
3.1 在肱骨中下1/3处粉碎骨折发生感染并不愈合时需要再次手术处理。首先要清除死骨,但死骨清除后会有一定量的不规则骨缺损(本组患者骨缺损为2～5cm,伴短缩0.5～2cm),而因为感染的存在使植骨受到限制,于是截除断端少许骨质即可以减少骨缺损带来的骨骼细小的不利影响,还使骨折加压对位时保有一定的面积,增加骨折端接触面,提高愈合能力。在3cm以下的骨短缩在肱骨是可以接受的[1],一般对功能影响不大,如果患者有要求可以行骨延长。但还是建议如果骨缺损大于3cm小于8cm且伴肢体短缩就需要同期或者二期骨延长了[2]。
3.2 对冲引流可以有效的治疗骨感染,在连续冲洗7 d后,拆除冲洗管,保留的引流管改为负压吸引可以更好的吸尽残留液体,防止渗出液浸泡伤口。这样处理后,伤口不需要旷置,可以获得切口(或者清创后的溃疡伤口)一期愈合,大大缓解了患者的就医压力和经济负担。
3.3 关于加压时间的间隔,我们采用2～4周,加压到患者感到骨折处轻度疼痛为止,一般加压距离很小,大约0.1～0.3 c m。因为断端的骨吸收和骨骼的蠕变[3]、屈服变形[4],一次加压力会慢慢消退。如果采用间隔加压,这样在加压力消失后下一次加压继续维持了断端刺激,促进骨折愈合。但是数据上的客观依据有待以后研究和进一步观察。
参考文献
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[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:896.
[3]孟和,顾志华.骨伤科生物力学[M].北京:人民卫生出版社,1991:7.
手术治疗胫骨骨折不愈合治疗进展 篇4
关键词：胫骨骨折,不愈合,手术治疗
胫骨骨折为骨科临床工作中常见病, 占全身骨折的13.7%[1]。胫骨骨折多数为巨大暴力损伤所致, 多发生在胫骨中下1/3, 因滋养血管损伤, 胫骨中下1/3软组织少, 且多为开放骨折, 易于出现胫骨骨折不愈合。胫骨骨折不愈合占所有骨折不愈合的2%~15%。对于胫骨骨折不愈合的治疗, 由于其具有较大的难度, 使得治疗效果差, 临床治疗满意度较低。解决胫骨骨折不愈合这一棘手问题主要有保守治疗和手术治疗两大方案。保守治疗胫骨骨折不愈合能取得一定的疗效, 但大部分胫骨骨折不愈合需手术治疗。内外固定术、植骨术等是治疗胫骨骨折不愈合常采用的手术方法。在最近的研究中, 越来越多的学者针对胫骨骨折不愈合开展了深入的研究, 主要是对其手术治疗方式进行改进和探讨, 在临床中取得了不错的治疗效果, 现将其手术治疗进展综述如下。
在人体结构中, 胫骨是属于负重的长骨, 保持其结构和功能的正常对维持膝关节和踝关节的正常功能具有十分重要的作用。手术疗法包括内固定、外固定及植骨术等。手术治疗胫骨骨折不愈合是目前最直接、见效最快、效果最好的治疗方法[2]。在对其手术治疗过程中, 要求使用固定效果显著的内固定或外固定, 从而保证在最大程度上密实植骨, 恢复骨的正常解剖结构和生理功能, 术后依据X线骨痂生长情况监督患者进行功能锻炼。
固定方法
对于发生骨折不愈合的治疗, 关键是要做好骨折端对位和骨折部位良好的固定, 才能够在最大程度上促进骨折的愈合。对移植骨的治疗, 局部坚强的固定也是保证治疗效果的关键。正确选择胫骨骨折再手术内固定物对骨折不愈合患者来说极为重要, 所选择的内固定物必须固定稳定、对骨折断端血液供应影响较小、能够保证充分植骨等[3]。现阶段, 锁定钢板和髓内钉内固定是临床工作中常采用的内固定方法。如果患者伴有大段骨缺损, 需要接受牵引成骨, 则给予其外固定架治疗。
锁定钢板固定:利用锁定钢板固定长管状骨骨折, 尤其对粉碎性骨折锁定钢板固定效果确切, 允许肢体早期进行主动无痛性功能锻炼, 锁定钢板固定为骨折愈合和关节功能迅速恢复提供了一个良好的生物学力学环境, 使骨折在功能活动中愈合, 关节功能在骨折修复中恢复。这是锁定钢板固定的最大优点[4]。
交锁髓内钉固定:交锁髓内钉内固定是在临床工作中较为常用的一种固定方式, 它的优点是固定符合骨折愈合的生物力学条件, 并且其固定方式可以对骨折断端形成稳固的保护, 促进骨折的愈合。采用这种方式固定骨折断端, 可以使骨折部位的受力更加均匀, 从而刺激骨痂生长, 并且固定之后由于具有较长的杠杆作用力和抗旋转作用, 可以让患者尽早地进行患肢功能锻炼, 保证患肢的功能恢复。交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合时, 组织显露范围小, 骨膜剥离少, 对骨折断端血液循环干扰少, 有助于缩短骨折愈合时间。此外, 患者在手术之后不用夹板或石膏外固定, 从而能够让患肢的关节尽早地进行适当的活动, 有利于关节功能的恢复。国内有学者采用加压交锁髓内钉治疗胫骨干骨折不愈合及延迟愈合12例[5], 研究结果显示, 所有患者的骨折均愈合, 没有感染、畸形等情况的发生。段永壮采用扩髓后交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合及延迟愈合, 共治疗了13例患者, 早期以静力型交锁[6], 8例后期改动力型交锁, 10例同时行植骨术, 术后12~23个月 (平均14.5个月) 均达骨性愈合, 无感染、畸形等情况的发生。这些研究结果显示, 交锁髓内钉联合自体松质骨植骨术在治疗胫骨干骨折不愈合方面具有较多的优点, 如固定牢靠、并发症少、早期关节活动等。
外固定架固定:国内有学者采用外固定治疗胫骨骨折不愈合患者24例, 研究结果显示, 在这些患者中, 23例愈合, 总有效率达95.83%[7,8,9]。研究者对患者的治疗效果进行评价采用Iowa胫骨骨折评价标准, 结果显示在治疗前后的功能评价中, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明在对胫骨骨折不愈合患者的治疗中, 采用外固定架固定方式, 可以较好地恢复膝关节及踝关节的功能, 疗效是显著的, 值得临床推广。
植骨治疗
即骨移植术, 即是将任何一种骨组织移植到骨折两端或骨缺损处的手术, 至今仍是治疗骨不连常用方法, 确认效果可靠。俞旭东等对45例四肢长骨干骨折不愈合采用自体髂骨移植联合BMP治疗的, 胫骨骨折9例, 通过治疗后43例骨性愈合, 包括9例胫骨骨折不愈合患者[10]。王记选等对21例四肢长骨骨折不愈合患者采取骨折断端鱼鳞状骨床植骨固定治疗, 胫骨干骨折7例, 通过12~26个月时间随访[11], 骨折均达到骨性愈合, X线平片显示有大量外骨痂形成, 骨折线消失, 骨折愈合时间3~8个月, 未发生深静脉血栓, 无内固定松动、断裂, 肢体功能恢复良好, 鱼鳞状骨植骨固定治疗长骨骨折不愈合疗效确切。
肱骨骨折不愈合 篇5
1 临床资料
1.1 观察对象
2008年1月~2012年12月诊治的骨折延迟愈合及不愈合患者92例, 男性51例, 女性患者41例, 年龄22~79岁, 平均 (48.23±15.36) 岁;损伤原因包括摔伤、车祸、碾压伤、坠落摔伤等, 从初次手术至本次治疗时间6~16个月, 平均 (9.48±1.97) 月。将92例患者随机分成中西医结合组和单纯西医组各46例, 两组基本资料分布均衡 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准[2]
术后骨折平均愈合时间超过半年以上, 有假关节形成;X线拍片显示骨折线清晰可见, 未见内外骨痂或内、外骨痂极少;骨折线增宽, 骨断端骨面致密性硬化。
2 方法
2.1 分组治疗
单纯西医组:根据不同情况采用植骨内固定术、手法复位小夹板或石膏外固定、骨外穿针固定架加压治疗等。中西医结合组:在单纯西医组的基础上口服中药汤剂。方药组成:菟丝子10g、鹿角胶10g、熟地12g、当归10g、川断12g、牛膝20g、补骨脂20g、川芎8g、骨碎补12g、牡蛎12g、川断12g、合欢皮10g、土鳖虫8g、丹参20g、三七8g (研冲) 、生龙骨20g (先煎) 、醋煅自然铜20g (先煎) , 加减:气虚者加党参15g、黄芪20g:血瘀者加乳香12g、没药12g;感染加银花20g、公英20g。每日1剂, 水煎分2~3次服, 6周为1疗程。2个疗程后评定疗效及治愈时间。
2.2统计学处理
采用SPSS16.0软件分析, 采用t检验和χ2检验。
3 结果
3.1 疗效标准
治愈:骨折端有连续骨折形成, 硬化的骨髓腔密度减低, 骨折已达临床愈合标准;有效:有多量新的骨痂形成, 但两疗程后骨折端无连续骨痂形成;无效:线片示无新的骨痂生成, 或骨痂生成量少, 与原始X片比较变化不大。
3.2 结果
见表1。
与单纯西医组比较△P<0.05
4 讨论
骨折不愈合及延迟愈合属久病不愈, 患者又以中老年居多, 肝肾亏损, 精不充髓, 血不荣筋是本病发生的关键。中医认为“肾主骨生髓”, “肾藏精”, “肾为先天之本”[3], 肾虚则精髓不充, 骨折久不愈合, 并认为骨折愈合迟缓, 不仅由于肾虚, 且与脾胃有关, 慎斋云:“诸病不愈, 必寻到脾胃之中, 方无一失”, 脾为后天之本, 脾胃亏虚则四脏皆无生气, 说明疾病长期不愈, 与脾胃不健有关, 同时尚与气滞血瘀、气血虚弱有一定关系[4]。治宜补肾壮骨、健脾益气、活血化瘀、续筋接骨、消肿止痛、舒筋活络, 从而改善血液循环, 达到消除症状、恢复功能的目的[5]。本方中三七止血散瘀定痛, 为治跌打瘀痛之神药;熟地、川续断、菟丝子、骨碎补、牛膝、龙骨补益肾气, 使肾气足骨髓生化有源, 髓能涵骨, 骨骼修复能力增强, 即《外科集验方》所云:“肾实则骨有生气。”;当归、黄芪、川芎、丹参、合欢皮补益气血、活血化瘀, 不仅全身的气血旺盛, 而且局部的血脉通畅, 以祛除瘀血, 保证筋骨损伤的部位得到气血的供养;地鳖虫活血通络、散瘀止痛;龙骨、牡蛎富含骨折愈合必需之钙质, 具壮骨止痛之效[6];自然铜主含二硫化铁, 能散瘀止痛、续筋接骨, 为治跌打损伤之良药[7];鹿角胶、骨碎补、川续断、牛膝、补骨脂补肾填精、接骨续筋[8]。本文结果显示, 中西医结合组治疗总有效高于单纯西医组 (P<0.05) ;治愈时间短于单纯西医组 (P<0.05) 。提示, 中西医结合治疗骨折延迟愈合及不愈合可提高治疗效果, 缩短治愈时间, 且不良反应少, 是该病有效治疗方法, 值得临床的使用和推广。
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股骨干骨折不愈合的治疗进展 篇6
股骨是人体最长、最大的骨骼,是下肢主要的负重骨之一。股骨干骨折不愈合会给患者带来巨大的负担,严重影响患者的心理、生活和工作,是严重的致残性疾病。同时,股骨干骨折不愈合的治疗对骨科医生而言也是一个巨大的挑战,治疗这类疾病,需考虑多方面的因素,包括骨折的初次治疗方案、畸形的矫正、感染的控制、术后的快速康复等[3]。
1 骨折不愈合的定义和分类
美国食品药品监督管理局将骨折不愈合定义为损伤和骨折后至少9个月,并且已经有3个月没有进一步愈合的倾向[4]。骨折愈合的具体时间因骨折部位、骨折类型及软组织状况的不同而有所差异,长骨干部骨折愈合需要较长的时间,至少在6个月内不能认为是骨不连,特别是伴有局部感染等并发症时。骨折不愈合在X线上表现为[5]:骨折部位无骨小梁通过、骨折端硬化、骨折线持续存在及连续的X线检查示骨折无愈合的迹象。
根据骨折部位有无感染,将骨不连分为感染性骨不连和非感染性骨不连;根据影像学表现可将骨折不愈合可以分为两种类型[6]:第1型为血供丰富型(肥大型),骨折断端血供丰富,富有生命力,有大量的骨痂形成,产生明显的生物学反应;第2型为缺血型(萎缩型),骨折断端血供差,缺乏活力,如果不进行干预骨折将不能愈合。
2 股骨干骨折不愈合的手术治疗
随着髓内钉技术的发展,其应用范围明显增加(尤其是开放性骨折和靠近股骨近端和远端的骨折),然而,髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率也明显增加[7]。有研究称髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率在严重类型的股骨干骨折中高达14%[8]。
股骨干骨折不愈合的治疗方法[9]包括:髓内钉动力化、更换髓内钉、附加钢板、波形钢板、外固定架及辅助治疗(电刺激、骨移植、BMP等)。
2.1 髓内钉动力化治疗
髓内钉动力化治疗是通过取出近端或远端的锁定螺钉,构建骨与髓内钉之间的可控性轴向不稳定,从而将静力型锁定髓内钉转化为动力型髓内钉[10]。在理论上负重应力传递到骨折端,因此刺激骨的生成和骨折愈合。动力化治疗可在局麻下进行,操作简单,对于轴向稳定的静力带锁髓内钉患者可能有效。Lin等[11]报道的动力化治疗股骨干骨不连的成功率只有58%,且21%的患者出现了超过2 cm的股骨短缩。动力化治疗在长斜形骨折、螺旋形骨及严重粉碎性骨折中发生下肢短缩及治疗失败的风险较高。有人建议使用动态锁定孔减少下肢短缩的发生及维持旋转稳定性。损伤后3~6个月内进行动力化治疗效果优于晚期使用的疗效(如:确诊的骨折不愈合)[9]。
有学者认为[11],动力化治疗只适用于无节段性骨缺损的股骨干骨不连的患者,且术后应该加强随访。此外,轴向不稳定及旋转不稳定是髓内钉治疗股骨干骨折失败的重要原因;因此,动力化治疗不适用于复杂性骨折及髓内钉过细的患者,但动力化技术可能是治疗过度牵引导致的固定稳定的简单类性股骨干骨不连的最有效方法。
2.2 更换髓内钉技术
更换髓内钉是指取出髓内钉,重新扩髓,插入直径更大的髓内钉(比原来髓内钉直径大于2 mm以上[12]),断端可植骨,被认为是治疗股骨干骨折不愈合的首选方法[13,14]。更换髓内钉技术通过大直径髓内钉和骨折端的动力加压作用增加固定的稳定性,支持患者早期负重锻炼,同时减轻患者的疼痛不适感。Hierholzer等[12]运用闭合扩髓更换髓内钉技术治疗72例非感染性股骨干骨折不愈合患者,治愈71例,治愈率为98%。
目前,更换髓内钉技术治疗股骨干骨不连的成功率有所不同,可能与髓内钉在复杂骨折中应用的增加及顽固性、复杂性骨不连发生率的升高有关[15]。Weresh等[16]和Banaszkiewicz等[17]报道的闭合更换髓内钉的治愈率分别是73%和58%,显著低于Hierholzer报道的98%和Shroeder等[18]报道的86%。研究表明,轻微的隐匿性感染也可能导致治疗的失败,因此Hierholzer等[15]和Shroeder等[18]推荐对扩髓产生的骨屑及术中材料常规进行细菌培养以排除感染。
更换髓内钉治疗股骨干骨不连的关键要素包括[15]:闭合治疗、纠正轴向移位、有限的扩髓、骨泥的生物刺激、大直径的髓内钉及骨折端的动力加压作用,共同为骨折的愈合提供一个良好的生物机械力学环境。其中,闭合治疗技术避免了对软组织造成进一步的损伤,降低了感染的风险,更加符合生物学愈合过程。危险因素包括感染、开放性骨折、萎缩型骨不连等。此外,解剖因素(股骨干狭部与非狭部)也是更换髓内钉治疗股骨干骨不连发生失败的重要危险因素。Yang等[19]治疗的非狭部骨不连的愈合率(50%)明显低于狭部的愈合率(87%)。
2.3 附加钢板
更换髓内钉是治疗股骨干峡部骨不连的理想方法,但对于伴有骨缺损或爆裂性骨折扩髓治疗后发生的股骨干峡部骨不连及非狭部骨不连,更换髓内钉技术并不适用。相比之下[11],保留髓内钉使用附加钢板能够为骨折愈合提供足够的生物学和机械力学优势。保留髓内钉维持了骨折断端的对线,不需要对骨折断端进行再次复位;附加钢板与髓内钉提供稳定牢靠的固定,增加负重装置的稳定性,为术后早期负重提供了足够的保障。此外,如需植骨,移植骨可以准确的放置并固定于骨折端。因此,该技术通过牢靠的固定、早期的负重应力及移植骨的生物刺激,促进骨折愈合,提高骨折愈合率。此外,该技术同样适用于髓内钉取出困难者,尤其是髓内钉、螺钉断裂,而且该技术操作简单、快速、有效。Lin等[11]发现附加钢板适用于各种类型的股骨干骨不连,治愈率接近100%。其归因于:a)避免了骨内膜的再次破坏;b)在同一个切口下进行骨移植,尤其适用于萎缩型及营养不良型骨折不愈合。
附加钢板联合局部皮质剥除、自体骨移植治疗股骨干骨不连虽然创伤较大,但临床疗效优异,可用于治疗更换髓内钉治疗失败的股骨干骨不连、非峡部股骨干骨不连(包括峡部上下的不愈合)、伴有骨质缺损或髓腔增大的峡部骨折、预期更换髓内钉会失败的病例[20]。此外,与更换髓内钉相比,该方法的另一优点是可以治疗由股骨干旋转移位造成的不愈合。
通过对更换髓内钉与附加钢板在股骨干骨折不愈合的治疗效果进行对比,Jiang等[21]发现,在愈合时间、手术时间、出血量、康复时间及肢体功能等方面,附加钢板均优于更换髓内钉技术。附加钢板能够去除局部轴向不稳定性,操作简单,损伤小,而且允许患者早期进行康复锻炼。此外,Park等[20]在小样本的回顾性研究分析中发现在股骨的非峡部骨不连中,附加钢板的治疗效果优于更换髓内钉者;而附加钢板最主要的缺点是在髓内钉完整存在的情况下不能矫正畸形[20]。
2.4 波形钢板的应用
股骨内侧骨缺损导致局部弯曲应力集中,标准钢板容易发生内固定失败[5]。对于这些特殊的骨不连,Blatter和Weber引进了波形钢板[22]。波形钢板的优点在于:钢板中间为波状,通过中部塑形使其两侧离开正常的骨性结构,减少了骨的应力保护作用,对骨不连断端的血液循环干扰小,有利于骨痂的生长,减少了压迫性坏死的发生,为骨移植提供更大的空间。此外,波形钢板还可以有效的分担轴向负荷,波形钢板联合间接复位装置(AO股骨牵开器)更加符合生物学原则。在股骨干骨不连的回顾性病例研究中[5],波形钢板治疗的患者在首次手术治疗后实现了骨折愈合(如:42例患者中41例愈合,98%的愈合率;75例患者中64例愈合,85%的愈合率)。目前国内关于波形钢板的研究较少。
2.5 外固定架技术
Ilizarov外固定器可用于治疗多种骨科疾病,如:下肢不等长、先天性或获得性畸形、骨不连、骨髓炎和骨缺损等。Ilizarov外固定器符合外科微创原则,固定牢靠,无内植物有利于控制感染,同时可消除剪切力,通过多平面的均匀压应力促进骨折愈合,还有纠正畸形、延长患肢等优点,使以往需要截肢的患者能够保留肢体、恢复正常功能[23]。目前,Ilizarov外固定器主要应用于感染性骨折不愈合,在非感染性骨不连中并不推荐使用[24]。
Basbozkurt等[2]保留内固定物加用Ilizarov外固定器技术治疗骨不连,避免了对骨折端进行切开暴露,因此对骨折血运破坏减小到最低,且能够减少手术时间、降低感染的风险,而且不需要考虑骨不连的类型(在化脓菌感染的情况下依然能够使用),术后可以立即进行负重。此外,对于患者已经存在的骨折对线不良,Ilizarov技术具有逐渐缓慢的矫正作用,避免了再次手术。不足之处是针道感染、笨重不适感等。2.6骨移植骨折的愈合是一个生物力学和生物学多因素参与的复杂过程,而骨折愈合所需的生物环境可以通过某些具有成骨能力、骨传导能力和骨诱导能力的物质的应用而得到改善。骨移植技术通过提供生物学刺激促进骨折愈合,提高愈合率[25]。在股骨干骨折不愈合的治疗中,除了肥大型骨不连仅需内固定重建稳定外,几乎所有的骨不连都需进行植骨治疗。目前,常用的植骨方法有游离骨移植和带血管蒂的骨移植。骨的来源也有很多,如:自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。
自体骨移植是最为安全有效的骨移植方法,具有成骨能力(有活力的骨细胞来源)、骨诱导性(蛋白质)和骨传导性(基质),且不存在引起感染和免疫排斥的风险[26],也是目前治疗骨折不愈合众多生物延长方法中的的金标准。髂前上棘和髂后上棘自体骨移植是目前最主要的方法。近年扩髓-灌洗-吸装置通过股骨髓腔内获取大量的自体移植骨越来越流行,它能在避免供区病变的同时与髂骨自体骨一样有效地促进骨不连,并在相同的时间内获得骨性愈合[27]。此外,还可进行腓骨截骨填充骨缺损部位。
2.7 其他
其他治疗手段包括骨替代品、生物因子(如骨形态发生蛋白)、低脉冲超声波、电刺激、高压氧等[10],可以单独应用于股骨干骨折不愈合的治疗,但大多时候是作为一种辅助治疗手段同上述的治疗方法联合应用。
以上主要是针对非感染性股骨干骨折不愈合的手术治疗方法进行了叙述。感染在股骨干骨折不愈合中较为常见,是一个十分棘手的问题,其治疗目标是[28]:根除感染、恢复肢体的长度、恢复力线、骨折愈合及最理想的功能结果。在第2次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10~14 d应当停用抗生素[29],对伤口分泌物进行革兰染色,厌氧菌、需氧菌、真菌培养。外固定是治疗感染型股骨骨折不愈合较为常用的方法之一。植入抗生素骨水泥[30]是其中一种已被证明了的治疗方法,它可以局部释放高浓度抗生素的同时减小全身副作用。此外,抗生素骨水泥涂层棒可以在提供稳定性的同时,在感染区域释放高浓度的抗生素,也因为无需使用外固定而减少了出现感染、疼痛和瘢痕形成的可能,可用于感染性骨不连的治疗。此外,有报道称扩髓-灌洗-吸引装置治疗长管状骨不连效果良好。关于感染性骨不连的处理报道较多,虽然具体描述上因语言差异有所不同,但处理原则一致:改变局部生物环境、消灭感染、骨折愈合恢复功能。深部组织真菌感染具有挑战,因其可形成高抵抗性的生物膜,彻底铲除真菌感染需要进行彻底清创术[31]。在感染性股骨干骨折不愈合中,还有许多其他辅助治疗方法,不再赘述。
最近,钻石学说已被提倡用于处理复杂的长管状骨感染性骨不连,这种学说强调同时予以生长因子、支架以及成骨细胞,并在需要的时候更换固定方式,有助于恢复良好的局部机械和生物环境,从而促进骨折愈合,尤其对于预期骨折愈合困难病例,手术医师应考虑应用钻石学说进行处理[32]。
3 结语
Crowley等[33]在一项系统性回顾研究中指出,尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成功率的较高,但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议若更换髓内钉失败后,可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗,而对萎缩型的骨折不愈合病例可以考虑植骨治疗。但Somford[5]同样在一项回顾性研究中指出,在髓内钉治疗后发生的骨不连中,应该保留髓内钉,使用附加钢板。a)附加钢板治疗组的治愈率为96%,更换髓内钉治疗组的治愈率为73%;b)髓内钉治疗后发生的骨不连在大多数情况下是缺乏稳定性(肥大型骨不连),而这类骨不连的治疗主要是提高固定的稳定性,相比之下,附加钢板更能提供愈合所需要的稳定性。如果钢板固定失败,可以考虑采用扩髓髓内钉治疗(扩髓髓内钉的治愈率为96%)。若钢板固定为唯一可供选择的方法,则应首选波形钢板,因为它不仅能够保护骨不连部位的血供,而且还可以很好的分担轴向负荷。
股骨干骨折不愈合是一个严重的致残性疾病,也是一个严重的社会问题。临床治疗方法多种多样,应根据患者的综合情况采取个体化治疗原则,选择最佳的治疗方案,必要时联合运用手术及非手术方法,这样才能取得满意的效果[29]。
肱骨骨折不愈合 篇7
关键词：四肢骨折,手术,延迟愈合及不愈合,影响因素,预防措施
四肢骨折为临床常见骨折,由于骨折内外固定物的不断改进和骨折治疗观念的发展,对于四肢骨折的治疗越来越趋向手术治疗,收到了较好的疗效,但骨折延迟愈合及不愈合仍是骨折常见的并发症,其发生率约占5%~10%[1,2]。本文对我院治疗四肢骨折术后不愈合病例进行回顾性总结,分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素,探讨预防措施。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2006年1月~2011年1 2月发生5 2例四肢骨折术后延迟愈合及不愈合,男30例,女22例,年龄15~82岁,平均(60.12±14.78)岁。致伤原因:机器绞轧伤,车祸伤及重物砸伤等。骨折不愈合时间7~24个月,平均(10.34±3.12)个月,皆经临床及X线检查并经手术证实符合骨不连或延迟愈合诊断标准。
1.2 延迟愈合及不愈合诊断标准[2]
骨折手术治疗后3~6个月局部仍然肿胀疼痛,X线拍片检查:骨折线清晰可见、没有骨痂生成或者骨痂分别生长不融合,或者大量骨软骨组织生成并发骨化性肌炎。
1.3 方法
52例四肢骨折术后延迟愈合及不愈合患者作为观察组,按照1:1比例选择52例同期正常愈合的四肢骨折手术患者作为对照组,对照病例选择方法是将四肢骨折手术患者按照手术时间顺序排列,选择观察组病例下两为作为对照病例,比较年龄、性别、骨折部位、骨折类型、感染、功能锻炼、外固定管理等相关在两组之间的差异。
1.4 统计学分析
SPSS13.0统计软件,对上述因素进行t及χ2检验。
2 结果
观察组年龄、粉碎性骨折、合并感染、功能锻炼不规范、外固定不妥当高于对照组(P<0.05),是影响四肢骨折延迟愈合及不愈合的因素,两组患者性别构成、骨折部位比较无差异(P>0.05),见表1。
3 讨论
骨折愈合是一个自然机体修复过程,任何干扰因素都会影响骨折修复的正常进行[3],本组资料显示,引起四肢骨折手术后延迟愈合及不愈合因素包括:(1)年龄因素。观察组平均年龄高于对照组,老年患者器官功能衰退,合并内科疾病及骨质疏松的影响,骨折愈合时间延长[4]。(2)粉碎性骨折,局部血运不佳,如果对骨折中较大骨片处理不恰当致使断端接触不紧密,骨片易呈游离状态,造成局部骨缺损;或者骨膜剥离范围过广,使骨折断端周围软组织损伤较重,破坏局部血运;这些都将直接影响其愈合[5],观察组粉碎性骨折多于对照组,P<0.05。(3)感染可增加骨折端坏死及滋养血管栓塞,骨的局部血运不良,使骨折端血管再生和重建血运的爬行替代过程延长,骨痂的形成受到干扰,愈合能力差,造成延迟愈合或骨不连[6],观察组合并感染高于对照组(P<0.05)。(4)外固定管理不当。手术后合理的石膏外固定及适合的固定时间对骨折愈合非常重要,部分是急诊手术,患肢肿胀明显,且手术又增加损伤而加重肿胀,出院后原固定的石膏松动而且不能及时更换,造成前臂旋转而导致骨不连,往往导致骨折不愈合或畸形愈合[7]。观察组年龄外固定不妥当高于对照组(P<0.05)。(5)功能锻炼不恰当。过早及不适当的负重练习使骨折端产生剪力、成角及扭转应力的活动,引起内固定松动、失效,进而影响骨折愈合[8]。
延迟愈合及不愈合的发生将给患者带来精神上的伤害和经济上的损害,影响患肢功能,甚至导致终生残疾[9],因此,应实施相应的预防干预减少延迟愈合及不愈合的发生。对于老年患者充分评估,积极治疗合并内科疾病,提高机体免疫力;粉碎性骨折患者术中合理切除骨组织,对带有血液循环组织相连的骨块不应切除,尽量保留,术中对肢体骨折断端复位固定前,完全去掉嵌入骨折端间的软组织,结合生物力学原理选取合适的内固定材料(如钢板、螺钉、髓内针等),并避免应力遮挡效应[10];对开放性感染患者,彻底清创,对失活组织彻底切除,如导致软组织缺损,可用局部或带蒂皮瓣转移覆盖之,对污染较重的伤口,术后放置引流条,确保坏死组织液的流出。选择最佳固定方法,并根据骨折的稳定程度和固定中可能会发生的问题,详细地向患者交待清楚,发现问题及时复诊处理。正确的功能锻炼[11];骨折治疗过程中,实时监测骨折愈合的进程,制定合理的治疗康复方案,根据患者身体恢复情况、骨折固定的牢固程度、固定时间、骨端愈合进展等因素,适时进行功能锻炼,负重的时间要取决于骨折愈合情况,通过临床和X线证实骨折己愈合情况下,才能完全负重[12]。
参考文献
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[11]吴雪琳,张天宏,郭勇.肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗[J].实用骨科杂志,2009;15(3):166~167
加压内固定治疗长骨干骨折不愈合 篇8
1临床资料
1.1 一般资料
77例中, 男57例, 女20例。年龄19～76岁, 其中19～50岁69例, 占89.6%。病理分型:依据X线片及术中病理所见, 长骨干骨折不愈合可分成两个不同的病理类型:①肥大型:骨端有反应性增生, 局部成骨活跃, 有良好的血供, 一般由于早期没有牢固的固定, 未能形成连续的骨痂;X线片所见有骨端硬化, 周围有反应增生的新骨形成, 形如“象足”, 58例;②萎缩型:骨端无明显的新骨形成, 骨端萎缩, 吸收呈锥状, 血供及成骨能力差, 19例。
1.2 治疗方式:
①内固定:采用Bagby型加压钢板69例;加压髓内钉8例 (结果见表1) 。我院制作的Bagby型钢板多选用医用不锈钢 (IrCr18Ni19Ti) , 横断面呈弧形;加压髓内钉系采用上海骨伤科研究所设计的产品, 钢针前方有一狭长槽孔, 供插横档, 后部有螺丝, 装上垫圈和螺丝帽;②植骨方式:77例中采用植骨者62例, 均用Phemister植骨 (同时有嵌入植骨9例, 尺骨骨缺损用大段腓骨植骨1例) , 未植骨15例;③外固定:内固定后同时采用外固定者11例。
2结果
77例中, 随访时间1年2个月～5年7个月, 平均2.5年。愈合75例, 未愈合2例。失败者均因感染所致, 总愈合率为97.4%。未发现有内固定松动、疲劳折断及再骨折等并发症, 本组病例中有术前及随诊功能检查者60例 (股骨15例, 胫骨16例, 肱骨20例, 尺骨6例, 桡骨3例) , 骨折不愈合的病例, 由于早期处理不当, 关节功能有不同程度的障碍。在作加压内固定后, 未作外固定者, 功能恢复到术前水平38例, 功能改进15例 (指骨折远端关节功能活动范围或前臂旋转范围增加) , 有外固定者7例, 关节功能活动范围较前减少。
3讨论
加压内固定治疗长骨干不愈合的原则首先由Danis (1949) 提出, 此后Heiple[1]和和Ba-ssett作了理论上的说明, 近年来Rosen[2]报道治愈率达92.6%。
3.1 加压内固定的临床应用
3.1.1 Baeby加压钢板
Bagby型[3]加压钢板的特点是利用螺丝钉帽部与钢板孔边缘之间的滑动而产生的自动加压, 加压力约为39 kg。我院制作的加压钢板较目前国内应用的一般钢板在承受应力方面有所增加, 但钢板较薄, 自动加压孔上的面积也大, 为防止钢板疲劳折断, 一般在骨折愈合前不允许患肢负重, 减轻了钢板与螺丝钉的负荷。在内固定技术上, 应遵循以下原则:使用加压钢板一般选择的长度应是骨折端直径的5倍;②钢板应放在骨折的张力侧, 以增加骨端间的压缩力;若在切除硬化骨端后, 有间隙存在宜在固定钢板时, 辅以加压器以达到骨端间的加压作用;③加压钢板起到骨折端间的纵向加压, 用于横断骨折加压效果较好。
3.1.2 加压髓内钉
我院采用的加压髓内钉, 其钢针对抗旋扭应力和屈曲应力较普通髓内针坚强, 并可缩小骨折间隙, 产生压缩力, 有利于骨折愈合, 此固定也适用于下段骨折不愈合病例。
3.2 外固定
本组69例用加压钢板内固定者, 右10例用外固定, 加压髓内钉3例中仅1例。外固定主要用于骨质长期废用萎缩, 骨折远端关节僵硬, 肢体活动时应力易集中于骨折端者。我们的病例大多数因早期曾多次手术和长期外固定, 邻近关节特别是远侧关节已纤维僵直, 常不易恢复正常功能。但由于早期肌肉的收缩训练和使用, 骨萎缩和关节功能已有所改进。
3.3 植骨
在本组病例中肥大型和萎缩型骨不愈合各占58例和19例。依据病理特点, 萎缩型者一般呈缺血性假关节, 成骨能力极差, 故除需加压固定外, 亦需植骨术。而肥大型者, 在加压固定时不一定需植骨。本文15例未植骨者, 均达骨愈合。植骨适应证:①畸形骨折不愈合, 矫正畸形后, 骨端参差不齐, 经加压固定后骨端仍有间隙者;②在骨折端一侧有骨缺损, 需植骨于缺损处, 以免在经受纵向挤压力时因力易集中在钢板侧, 而发生钢板弯曲和疲劳折断;同时在缺损处植骨, 也利于骨愈合;③在骨折断端间有较大骨缺损时, 笔者采用改良Nicoll法, 即在骨缺损处用全层带皮质的髂骨嵌入植骨, 并随访10例, 骨折均愈合。另有1例有大块骨缺损者, 用腓骨植骨, 然后用加压钢板固定, 术后因感染失败。
关键词：加压内固定,长骨干骨折不愈合
参考文献
[1] Heiple KG, et al.The pathologic physiology of non-union.Clin Orthop, 1966, 43:11.
[2] Rosen H, et al.Compression treatment of long bone pseudarthroses.Clin Orthop, 1998, 138:154.