肱骨中下段骨折（精选7篇）
肱骨中下段骨折 篇1
成人肱骨中下段骨折是临床常见的上肢骨折, 其临床治疗方法较多, 主要包括保守治疗、支架固定治疗、髓内钉治疗和解剖钢板治疗[1]。使用解剖钢板内固定是采用闭合复位的方法, 其创伤小, 能有效保证骨折端的血液供应, 有助于骨折愈合。我院为分析肱骨远端解剖钢板治疗成人肱骨中下段骨折的优势, 进行了本次实验, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2009年7月—2011年10月收治的成人肱骨中下段骨折患者74例作为本次实验的研究对象。入选标准:患者经过影像学证实有肱骨中下段骨折, 年龄在16～80岁之间, 无严重肝肾、心肺疾病, 无恶性肿瘤, 无病理性骨折, 随访资料完整可靠。根据入院的单双号将患者分为两组, 对照组37例, 男23例, 女14例;最大年龄77岁, 最小年龄19岁, 平均 (51.27±7.52) 岁;从受伤到手术时间为1～8d, 平均 (3.11±0.87) d;受伤原因为:交通事故17例, 硬物砸伤9例, 坠落伤11例;合并下肢骨折1例, 合并锁骨骨折1例。实验组37例, 男25例, 女12例;最大年龄78岁, 最小年龄18岁, 平均 (51.74±7.99) 岁;从受伤到手术时间为1～7d, 平均 (3.24±0.92) d;受伤原因为:交通事故19例, 硬物砸伤8例, 坠落伤10例;合并锁骨骨折2例。两组患者的一般资料比较, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
实验组患者采用肱骨远端解剖钢板治疗。患者在臂丛神经麻醉下采取仰卧位, 并将上臂外展为90°, 前臂为旋后位。从上臂近端肱二头肌与三角肌间隙进行皮肤切开, 切口约为2cm, 随后制作肌下隧道。在上臂远端横纹肱二头肌外侧缘切开, 切口为2cm, 分离肌纤维。插入加压钢板, 经过骨折的部位后, 放于肱骨干的前方。通过手法复位骨折后, 在钢板两端的螺钉处植入克氏针做临时固定, 确认骨折复位后, 做螺钉固定, 并拔除克氏针。使用C臂机再次检查, 判断螺钉长度是否合适, 冲洗伤口并缝合。手术后制动, 在疼痛消失后进行功能锻炼。对照组采用髓内钉内固定治疗。手术前根据X线测量髓腔直径, 选择合适的髓内钉。采用臂丛神经麻醉, 体位为仰卧位。沿着肌纤维钝性将三角肌分离, 显露出大结节。随后在肱二头肌后方开孔并插入引导针。在影像监视下做骨折复位, 拔除导针, 并插入髓内钉。再次观察骨折对位情况, 在髓内钉长度合适后, 连接压力泵使髓内钉膨胀。手术后制动, 疼痛消失后进行功能锻炼。
1.3 观察指标
观察对比两组患者的手术时间、手术中出血量、并发症。随访两组患者半年, 观察骨折的愈合时间, 肘关节的伸展和屈曲范围。评价两组患者的肩关节和肘关节评分, 其中肩关节评分采用UCLA评分[2], 满分为35分, 包括关节活动度、疼痛、功能和满意度, 得分越高表示肩关节越好。肘关节评分采用Mayo评分, 满分为100分, 包括疼痛、运动、稳定性、日常活动, 得分越高肘关节越好。
1.4 数据处理
手术时间、出血量、骨折愈合时间和评分结果为计量资料, 使用t检验进行组间对比。手术后并发症为计数资料, 组间通过χ2检验对比。统计学软件采用SPSS17.0软件包。以0.05为检验水准, 可信区间范围为95%, P<0.05为样本数据差异显著, 有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间和手术中出血量比较
实验组患者手术时间长于对照组 (P<0.05) , 差异有统计学意义;手术中出血量与对照组患者比较无显著差异 (P>0.05) , 见表1。
注:#P<0.05。
2.2 两组患者骨折愈合时间、并发症和关节评分比较
实验组患者骨折愈合时间更短, 手术后并发症发生率低, 与对照组患者比较有显著差异 (P<0.05) , 差异有统计学意义。实验组患者手术后肩关节评分与肘关节评分均优于对照组患者 (P<0.05) , 差异有统计学意义, 见表2。
(±s)
注:#P<0.05。
3 讨论
肱骨中下段骨折为高能量创伤, 发生率较高。肱骨由于解剖结构较为复杂, 神经血管多, 会导致手术操作存在一定风险[3]。如不能对患者进行有效治疗, 会影响肱骨干的形态, 导致肩关节与肘关节活动下降。对于肱骨中下段骨折的患者, 由于营养动脉损伤, 会影响骨折的愈合。使用髓内钉治疗时, 由于髓内钉的插入和扩髓, 会影响滋养动脉, 造成骨折愈合不佳。且髓内钉固定不稳定, 容易发生松动和骨不连, 使用髓内钉固定会导致肩关节的疼痛和活动受限, 影响血运, 因此效果不佳。使用肱骨远端解剖钢板对患者治疗, 能最大程度减少对患者骨膜的剥离和刺激, 避免对软组织破坏, 进而有效保护骨折端的血运, 促进骨折尽快愈合。解剖钢板是一种桥接技术, 能够防止碎骨块的缺血性坏死[4]。钢板的抗旋转能力, 还可以对骨折进行更有效的固定, 避免骨不连。此外, 解剖钢板复位中, 钢板在肱二头肌等深层, 对肌层的影响较小[5], 且手术时不需要切开肱三头肌, 对肘关节影响小。手术中不切开三角肌, 不影响肩关节活动。研究发现, 肱骨远端解剖钢板对成人肱骨中下段骨折治疗的最大优势在于不需要显露桡神经, 因此不会引起医源性的神经麻痹, 在手术后取出时也不会影响桡神经[6], 患者术后不会发生麻痹等情况。从本实验结果可以看出, 使用解剖钢板治疗的实验组患者, 手术后骨折愈合时间更短, 并发症发生少, 肩关节与肘关节恢复好, 与使用髓内钉治疗的对照组患者比较, 有显著差异 (P<0.05) , 差异有统计学意义。
综上所述, 使用肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折效果较好, 其复位佳, 手术固定可靠, 肘关节功能恢复好, 是一种安全有效的方法。
参考文献
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肱骨中下段骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组病例共20 例, 男15 例, 女5 例;年龄18～63 岁, 平均年龄39.7 岁。致伤原因:车祸伤14 例, 高坠伤4 例, 砸伤2 例。17 例新鲜骨折, 3 例陈旧骨折。按AO分类, A型骨折11 例, B型骨折5 例, C型骨折4 例。闭合性骨折17 例, 开放性骨折3 例, 根据Gustilo分型, Ⅰ型2 例, Ⅱ型1 例。合并桡神经损伤3 例。
1.2 手术方法
全麻或臂丛麻醉, 侧卧位, 患肢置于体位架上。取肱骨后外侧切口, 逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 在肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱肌、肱桡肌间分开, 解剖出桡神经, 加以保护。伴桡神经损伤者, 进行探查。为扩大显露, 近端可将三角肌后外侧自粗隆止点处适当剥离, 远端可显露至肱骨髁部。对粉碎骨折者, 可穿克氏针临时固定骨折块, 复位后选用解剖钢板, 钢板下端注意勿影响肘关节伸直, 放置钢板时注意桡神经张力, 若张力过高, 则适当松解。钢板置于肱骨后方或后外方, 钢板上下端螺钉各固定至少6层皮质。对陈旧骨折者, 行骨折断端周围植骨。缝合时在肱三头肌长头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间加以保护桡神经。
1.3 术后处理
术后颈腕吊带悬吊患肢, 预防感染治疗3 d。术后48 h拔除引流管。术后第2天开始主动患肢肌肉收缩练习及手、腕、肩关节活动, 术后定期门诊随访。
1.4 临床效果评估
骨折愈合标准:局部无压痛及纵向叩痛;无反常活动;X线片示骨折端有连续性骨痂通过;患肢能平举1 kg重物达至少1 min, 连续观察2周骨折处无变形。肩、肘关节功能评分分别选用Constant-Murley肩关节[1]及Mayo肘关节[2]功能评分系统。
2 结果
20 例患者手术时间平均83 min (60～120 min) , 失血量平均130 mL (90～240 mL) 。随访7～28个月, 平均15.3个月。截止2011年6月, 骨折不愈合1 例, 为AO分型C型;愈合19 例, 骨折骨性愈合时间3～9个月, 平均6.5个月, 术中无血管神经损伤、术后无感染、内固定失败及肘关节异位骨化并发症。术后随访时肩关节功能评分平均97.4分, 肘关节功能评分平均96分。3 例桡神经损伤患者术中探查均为神经挫伤, 予松解后营养神经治疗, 术后6个月内恢复。骨折愈合后原切口取出钢板病例无桡神经损伤。
3 讨论
肱骨干上半呈圆柱形, 中下1/3部呈三棱柱形, 略向前倾, 该形态改变是此处易发生骨折的解剖基础。肱骨干可分三缘, 即前缘、内侧缘和外侧缘;三面, 即前外侧面、前内侧面和后面。肱骨前外侧面的中部有V形粗面, 为三角肌粗隆, 有三角肌附着。肱骨后面的中部相当于三角肌粗隆的后方, 有由内上斜向外下的桡神经沟, 桡神经和肱深动脉绕过该沟向下, 桡神经在桡神经沟内几乎紧贴骨面。肱骨干的主要滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内, 骨干附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3。肱骨干中下段骨折多由高能量外力所致, 骨折多呈蝶形、长螺旋形及粉碎性, 极不稳定, 通过手法复位, 石膏或夹板固定, 可因附着于肱骨干肌肉的牵拉作用, 而使折端产生不同程度的移位和重叠畸形。保守治疗无法早期活动, 且肱骨干中下1/3的骨折容易合并桡神经损伤[3], 手术治疗是目前的主要趋势, 恢复时间短[4]。有学者通过对比髓内钉与切开复位钢板螺钉内固定治疗肱骨干骨折的疗效, 认为钢板组优良率更高, 骨愈合的时间更早[5]。
肱骨干中下段骨折传统手术入路为前外侧入路, 也有用前侧、后侧、内侧入路治疗肱骨干骨折的报道[6]。前外侧、前侧入路, 优点为不伴桡神经损伤患者术中可不必常规显露桡神经, 减少牵拉性损伤。但术中常需纵行分开肱肌, 对肱肌造成一定损伤, 剥离肱骨干前面的骨膜, 可能破坏肱骨滋养动脉, 增加骨折延迟愈合或不愈合发生率。前外侧、前侧入路钢板前置, 因肱骨干三缘三面的解剖特点, 钢板置于肱骨下段稍前倾的棱柱形骨面上, 不易扭转塑形, 钢板与骨面不易服帖, 影响固定效果, 而且延长手术时间, 增加出血量。肱骨干中下1/3骨折, 钢板置于前侧不能满足长钢板、低密度螺钉内固定的需要, 加之肱骨中下段骨折钢板前置时手术操作已达肘关节前方, 术后可能因软组织黏连、挛缩、关节异位骨化等影响肘关节屈伸功能。内侧入路经过的血管神经较多, 但对美观影响较小。后外侧入路时患者侧卧位, 肘关节屈曲90°置于外展支架上, 上臂伸直, 可使肱骨骨折得到适当复位, 使复位简单化, 并得到良好手术视野。经后外侧入路切口解剖标记清楚, 可触及肱二头肌外侧缘, 自肌间隙进入, 桡神经穿过外侧肌间隔, 易发现保护。手术复位只需剥离肱骨干后面的骨膜, 滋养动脉不被破坏, 保护了骨折端的血供, 减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生率, 亦减少了对肌肉的损伤、术中出血及术后感染, 减少了对关节功能的影响, 有利于术后恢复。本组20 例随访时骨折愈合率90%, 肩肘关节功能良好。
后外侧入路肱骨后外方除桡神经外无重要结构, 后方骨面平坦, 上窄下宽, 肱骨髁部内或外侧柱皆可放置后外侧解剖钢板。肱骨是偏向负荷的骨, 其张力侧在肱骨的后外侧或后方。因此, 作为张力带钢板, 钢板放置于后外侧或后方符合生物力学要求。另外, 桡神经位置相对恒定, 后外侧入路可清楚暴露并保护桡神经, 满足肱骨干中下段骨折复位内固定的需要。对伴发的桡神经损伤, 亦可通过同一切口进行探查, 且是行桡神经前置的理想指征[7], 对简单无明显移位的肱骨髁间骨折可同时固定。关闭切口时, 桡神经置于钢板表面, 为避免桡神经激惹性损伤或被骨痂包绕, 造成取出钢板时不易辨认桡神经, 作者的经验为在肱三头肌外侧头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间以保护桡神经。本组3 例桡神经损伤患者, 均经后外侧入路切开探查并行骨折内固定, 发现为桡神经挫伤, 术中行神经松解, 术后给予神经营养药治疗, 术后6个月内均恢复。1 例AO分型C型骨折骨折不愈合, 考虑骨折粉碎严重, 血供破坏多, 致骨折愈合能力差。因此, 对粉碎骨折可一期给予植骨内固定。取出钢板时, 按照原切口进行, 沿瘢痕和线头向深层分离, 解剖出桡神经牵开保护。
肱骨干中下段骨折有较多治疗方法, 针对每位患者要具体评估每种治疗手段的优缺点和风险, 须遵循四肢长骨骨折的基本原则:保护血供, 良好的骨折复位, 坚强固定, 早锻炼, 避免不良并发症的发生。经后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定为治疗肱骨干中下段骨折提供了一种新方法, 经临床观察, 手术入路简单安全有效, 显露清楚, 对伴发的桡神经损伤可通过同一切口探查;可直视下避开鹰嘴窝放置远端螺钉, 对简单的肱骨髁间骨折可同时进行复位固定, 并发症发生率可接受, 随访患者临床疗效满意。因此作者认为, 经后外侧入路治疗肱骨干中下段骨折是一种较好和安全的手术入路, 但因病例数少, 有待临床继续随访观察。
参考文献
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肱骨中下段骨折 篇3
资料与方法
2014年8月-2015年5月收治肱骨中下段骨折术后骨不连患者49例, 男26例, 女23例, 年龄26~51岁, 平均 (35.77±4.65) 岁;致伤原因:交通事故伤26例, 高空坠落伤15例, 摔伤6例, 其他2例;骨折类型:螺旋形骨折14例, 粉碎性骨折19例, 横行骨折16例;骨不连类型:肥大型32例, 萎缩型17例。本组患者均于知情状态下就本次研究签订了同意书。
治疗方法:本组患者均进行双钢板内固定+自体植骨治疗, 其手术简要流程如下:全麻或者臂丛麻醉下, 患者保持侧卧位, 予以常规消毒、铺巾后使用充气止血带。于后侧取一纵向切口进入肱三头肌, 游离并保护机体尺神经, 暴露其肱骨下段后侧, 将内固定物取出后彻底清除其骨折断端瘢痕、硬化骨。钻通患者髓腔, 确保骨折复位满意后, 重建双钢板, 并塑型为90°予以妥善固定。其中一块放在肱骨远端, 终止在外上髁上缘外侧柱后方, 另外一块放在内侧柱内侧, 终止在内踝上缘。取出髂骨后予以植骨治疗, 清洗、彻底止血后留置引流管。
观察指标: (1) 评估本组患者切口愈合效果和骨折愈合时间; (2) 参考Constant-Murley评分法评估本组患者治疗前、治疗后6个月的肩关节功能变化, 其分值越高, 表示患者肩关节功能恢复越佳, 反之越差[1]; (3) 应用视觉模拟评分法 (VAS) 评估本组患者治疗前、治疗后6个月疼痛程度, 其分值越高疼痛越重, 反之越轻[2]。
结果
对比本组患者治疗前后VAS疼痛评分和肩关节功能变化:相较于治疗前, 本组患者治疗后6个月的VAS疼痛评分明显降低, 而Constant-Murley评分则显著升高, 其治疗前后组间数据比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
评估本组患者切口愈合效果以及骨折愈合时间:本组患者切口均是Ⅰ期愈合, 无感染等并发症;骨折愈合时间 (5.70±1.02) 个月。
讨论
肱骨中下段骨折行切开复位手术治疗后, 发生骨不连的概率在15%左右[3]。经原因分析得知, 骨不连和肱骨医源性因素、解剖因素密切相关。肱骨营养主要依赖于肱动脉、肱深动脉等所发的滋养动脉提供, 并在肱骨中下段约1/3部位前内侧探入骨内, 一般仅有一支滋养动脉探入骨内。因此, 若该处骨折则会损害肱骨的滋养动脉, 损伤其血供, 导致骨折延迟愈合或者不愈合, 最终形成骨不连。
肱骨中下段骨折术后骨不连临床治疗目标是获得坚强内固定与早期功能锻炼。目前, 髓内钉固定、外固定支架等为骨不连最常见疗法, 但前者不利于肩关节功能, 尤其是外展功能的恢复, 且会降低骨骼强度;后者容易并发短期神经麻痹、针道感染和肱骨过度短缩等症状。因此, 大部分学者认为, 钢板内固定为肱骨中下段骨折术后骨不连临床治疗的最有效方法。然而, 应用单钢板治疗方案, 会增加钢板应力, 钢板容易断裂;同时, 术后骨不连引发的失用性骨质疏松可降低螺钉对于骨质的抓特力度。而双钢板则可克服单钢板缺陷, 相较于其他术式, 双钢板疗法具有如下优势: (1) 该术式是自后缘上端探寻无粘连桡神经, 向下游离时可避开粘连段桡神经, 从而保护尺神经与桡神经。 (2) 肱骨后侧、外侧均属于张力侧, 在此处放置钢板, 符合钢板放置生物力学原则。而内侧钢板重建后弧形光滑, 易折弯并紧密贴附骨质。 (3) 不受钉空影响, 且可将应力集中于髓腔, 可促使骨折早日痊愈。就本次研究结果可知, 切口愈合良好, 骨折痊愈时间平均 (5.70±1.02) 个月, 且VAS疼痛评分和Constant-Murley评分显著降低, 充分证明了双钢板治疗肱骨中下段骨折术后骨不连的突出效果。
综上所述, 双钢板治疗方案可减轻患者疼痛, 并显著改善其肩关节功能, 痊愈较快, 可作为肱骨中下段骨折术后骨不连首选治疗术式。
摘要：目的:探讨双钢板治疗肱骨中下段骨折术后骨不连的临床效果。方法:收治肱骨中下段骨折术后骨不连患者49例, 行双钢板内固定+自体植骨治疗, 观察治疗效果。结果:治疗后, VAS疼痛评分和Constant-Murley评分明显低于治疗前 (P<0.05) , 切口愈合良好, 骨折愈合时间 (5.70±1.02) 个月。结论:双钢板治疗肱骨中下段骨折术后骨不连的临床效果显著。
关键词：双钢板治疗,肱骨中下段骨折术后骨不连,肩关节功能评分
参考文献
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肱骨中下段骨折 篇4
1 临床资料
1.1 本组 (肱骨干中段及中下段骨折切开复位内固定Ⅰ期植骨患者) 共27例, 男21例, 女6例, 年龄17~56岁, 平均41岁。
闭合20例, 开放7例;左侧10例, 右侧17例;车祸21例, 机器绞伤4例, 坠落伤1例, 砸伤1例。骨折类型:斜行8例, 螺旋型6例, 粉碎性骨折13例, 其中开放性骨折7例。伤后至术前时间为2h~8d, 平均2d (8例患者有不同程度桡神经损伤) 。
1.2 其余组 (手法复位外固定及切开复位内固定未植骨患者) 共41例:
男29例, 女12例, 年龄12~53岁, 平均37岁。闭合38例, 开放3例。其中左侧12例, 右侧29例;车祸32例, 机器绞伤2例, 砸伤7例;骨折类型:斜型16例, 螺旋型15例, 粉碎性5例, 横行5例。其中12例行手法复位外固定, 29例行切开复位内固定。伤后至术前时间为1h~10d, 平均2d (5例患者有不同程度桡神经损伤) 。
2 治疗方法
术前根据骨折类型及患者身体状况选择内固定方案及是否需Ⅰ期植骨, 如患者身体状况好, 骨折呈长斜型或螺旋型, 因骨折断端接触面大, 容易愈合, 可给予单纯切开复位内固定, 无需植骨;如患者身体状况差, 骨折为横行、短斜形或粉碎性骨折, 因此种情况骨折愈合差, 建议Ⅰ期植骨:患者入手术室后, 待臂丛麻醉生效后, 伤肢垫一薄垫, 取外侧切口。首先于肱肌与肱挠肌间隙找到并游离出桡神经加以保护, 于外侧肌间隔处游离肱二头肌、肱肌, 并向内侧牵开, 将肱三头肌向外侧拉开。于肱三头肌与肱肌之间切开骨膜显露出骨折部。术者整复骨折, 视骨折情况给予加压钢板或髓内针加以固定。粉碎性骨折须将碎骨块整复于骨缺损部, 再以钢丝捆绑固定。如患者身体状况差或骨折呈横型、短斜型特别粉碎型骨折, 建议骨折切开复位内固定同时行Ⅰ期植骨术。植骨来源有两个方面: (1) 自身取骨 (髂骨为首选) :此种方案简单经济, 且因骨原来于自身, 所以术后骨折愈合效果较佳, 但会因取骨而给患者带来较大的痛苦。 (2) 人工骨 (羟基磷灰石) :因其价格昂贵而会给患者带来很大的经济负担, 但同时也为患者避免了因取骨而带来的痛苦。无论哪种方案均需将须植入骨修剪成骨条, 植入骨折部髓腔及摆好放于骨折部周围, 将外周骨膜缝合, 以固定植骨。对于有桡神经损伤者, 行骨折切开复位后应Ⅰ期探查, 如有神经嵌压, 可将其移置血液循环良好的肌肉间隙内;如果桡神经离断可给予Ⅰ期吻合, 术后行外固定 (外展架固定效果较好) 。术后1周后行肌肉等长收缩练习, 定期复查X线。
3 结果
术后患者10~14d拆线 (平均12d) , 伤口均Ⅰ期愈合, 无感染发生。术后随访时间平均为21个月 (6~40个月) 。本组:27例肱骨干骨折Ⅰ期植骨患者骨折均愈合, 骨折平均愈合时间为14周 (10~30周) , 肩肘关节功能按Neer评定标准均达优良。其余组41例: (1) 手法复位12例, 有10例愈合良好, 2例未愈合 (其中1例行陈旧性骨折切开复位内固定取髂骨植骨而延期愈合, 另1例因种种原因未治疗而导致骨不连) 。同时因较长时间的外固定, 导致肩关节功能不同程度限。Neer评定优良率不足70%。 (2) 切开复位内固定未植骨病例29例, 28例得到随访, 1例因家在外地而未随访。其中23例患者骨折愈合良好, 3例延期愈合, 2例未愈合而行陈旧性骨折切开植骨后延期愈合。骨折平均愈合时间为18周 (10~50周) 。肩关节Neer评定法优良率91% (术后13例挠神经损伤6个月均完全恢复) 。
4 讨论
肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力多致横型或粉碎性骨折, 而间接暴力所致多为斜型或螺旋型骨折。其骨折有以下特点: (1) 上臂肌肉不如大腿强壮, 骨折后断端很少有重叠移位倾向, 相反因重力及其他原因往往导致骨折断端分离而不愈合, 因此牵引及石膏托悬垂固定均不易采用。 (2) 肱骨中下段骨折后因骨折远断端血运差, 极易导致骨折不愈合或延期愈合。 (3) 肱骨干距肩关节较近, 骨折后小夹板固定局限且较困难, 容易导致固定不牢靠, 引起骨折延期愈合或不愈合, 即使愈合也因长时间固定致肩肘功能受限。
近年来随着社会经济的发展及生活水平的提高, 肱骨干骨折根据患者对愈合功能要求, 手术已成为第一选择。以往的单纯手法复位外固定因其固定时间长, 固定不牢靠, 容易导致骨折不愈合或延期愈合, 而且愈后肩关节功能恢复差, 而越来越不被患者认同。切开复位内固定, 因其固定牢靠无需再行外固定, 能使伤侧肩肘关节早期功能锻炼, 大大减少了肩肘关节因长期制动而引起的功能受限, 所以切开复位内固定已成为首选的治疗方案。对长斜型、螺旋型骨折且身体状态好者可单纯内固定, 因骨折接触面积较大, 术后骨折愈合率较高, 但对于横型、短斜型及粉碎型骨折, 尤其是患者身体状况差者, 仅单纯行内固定治疗, 骨折愈合率低, 极易导致骨折不愈合, 而需二次手术植骨, 这样不但给患者身心带来巨大痛苦, 而且也加重了因二次手术而带来的经济负担, 即使愈合也需耗时较长。而术中行Ⅰ期植骨, 则大大提高了骨折的愈合概率, 缩短了骨折愈合时间, 为患者减轻了痛苦同时也减轻患者的经济负担。
参照以上数据:植骨组27例患者均达到Ⅰ期愈合, 且平均愈合时间为14周, 肩关节功能按Neer评定标准均达优良。而对照组41例:其中12例手法复小夹板位外固定, 10例愈合良好, 有2例未愈合, 愈合率83%。其余29例行切开复位内固定未植骨的患者, 有28例得到随访其结果如下:23例Ⅰ期愈合, 有3例延期愈合, 骨折平均愈合时间为18周, 2例未愈合, 愈合率93% (包括延期愈合的2例) 。以上数据对照结果足以说明了肱骨干骨折, 特别是粉碎性骨折, 切开复位内固定Ⅰ期植骨术后骨折愈合率较非植骨者明显增高, 而且愈合时间也明显缩短。参照上述两组数据, 我们可以看到肱骨干骨折, 特别是横型及粉碎性骨折切开复位内固定Ⅰ期植骨是有必要的。
针对植骨的来源可选人工骨, 亦可从自身取骨, 可根据患者的经济情况选择植骨来源。自身取骨部位首选髂骨, 其次时腓骨和肋骨。
植骨方法的选择也很重要:对于斜行螺旋行骨折的植骨, 可将需植骨修剪成细骨条摆放在骨折部髓腔及骨折线周围, 然后将骨膜用丝线缝合拉拢以便将植入骨固定, 以防止脱落, 同时将骨膜缝合对拢亦可促进骨折愈合, 防止异位骨化。对于横行及短斜行骨折的手术植骨方案有两种:第一种植骨方法同上, 第二种方法时将骨折部开一骨槽, 将待植骨修成骨块植入槽内, 在将已修成的细骨条摆放在骨折线周围然后缝合拉拢骨膜。以上两种方法愈后效果基本相同, 但后一种方法对于陈旧性骨折尤其实用。
小腿中下段开放性骨折的临床治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月～2012年5月在我院骨科进行治疗的50例胫骨中下段开放性骨折患者全部作为研究对象。其中男30例, 女20例;年龄19～56 (平均35.6) 周岁;50例患者中, 左小腿骨折为22例, 右小腿骨折为26例, 双腿骨折为2例;根据小腿骨折Gustilo￣Anderson标准分类, 其中Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、ⅢA型10例、ⅢB型12例、ⅢC型5例;本组所有患者均在骨折后的1～4h内接受手术治疗。
1.2 手术方法
首先用肥皂水清洗患者骨折伤口周围的皮肤, 然后用大量的生理盐水和5%的双氧水反复多次的冲洗患者骨折的伤口, 并用碘液进行常规的手术前消毒。根据患者不同的骨折类型, 对其进行选择性的手术治疗方法。本组50例患者中, 除了1例ⅢB型患者伤口在二期闭合以外, 其他所有的患者均在一期闭合。
1.3 骨折固定方法
根据50例患者软组织的损伤严重程度以及患者的身体生理体征来决定相应的固定方式。对于GustiloⅠ、Ⅱ型患者, 主要采用解剖钢板或者锁髓内钉固定方法进行治疗, 对于GustiloⅢA型患者, 根据清创后的软骨组织损伤程度来确定相应的固定方式;对于GustiloⅢB和GustiloⅢC型患者, 均采用外固定的固定方法。见附表。
2 结果
经过相应的骨折固定和手术治疗, 本组骨折患者中, 8例GustiloⅠ型开放性骨折患者均无感染并发症的发生;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中仅有1例感染并发症;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有2例感染并发症;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中有3例感染并发症;5例GustiloⅢC型开放性骨折患者中的1例患者立即进行截肢手术, 其伤口在一期闭合, 余4例患者保留肢体, 其中1例持续存在严重的并发症感染情况, 对该例患者取出钢板后, 改用皮瓣转移的方法进行伤口闭合治疗, 其伤口在二期闭合, 另1例存在表浅感染。因此, GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型各组的感染率分别为0%、6.7%、20%、25%、40%。8例GustiloⅠ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中具2例骨折不愈合。GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB型的骨折不愈合率分别为12.5%、6.7%、10%、16.7%。
3 讨论
3.1 小腿中下段开放性骨折的特征
小腿中下段由于存在较为集中的重要结构, 同时其血液供应能力和软组织的抗缓冲能力有相对薄弱的缺点, 因此一旦受到损伤, 对其进行治疗的重点和难点就集中于小腿软组织损伤的修复和重建。文献中也将小腿中下段开放性骨折称之为软组织损伤合并型骨折[1]。对于小腿中下段开放性骨折, 根据Gustilo￣Anderson的分类标准, 根据开放性骨折的伤口大小、软组织损害程度以及创伤面污染程度将其分为GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢ型三种类型, 后来, 又根据骨骼外露多少、软组织的覆盖程度以及有无血管的修复需求将其中的GustiloⅢ型再次详细分为GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型三个小类[2]。
3.2 处理原则
小腿中下段开放性骨折的处理原则主要包括以下几个方面:首先是最大可能的抢救患者的生命以及保全患者的肢体, 同时及时的与患者及其家属进行沟通和交流, 交代患者的伤情后及时进行预后处理, 进行处理时首先应彻底的清理患者的骨折伤口, 并根据不同的骨折类型选择相应的固定方法固定, 同时手术闭合患者的骨折伤口, 有效的预防并发症感染, 并促使患者尽可能早的进行相应的恢复运动功能的训练。
3.3 清理创伤口的原则
彻底而细致的清理患者骨折伤口是保证治愈患者骨折的重要前提。一般而言清除患者骨折伤口主要包含两大基本要素:是最大限度的减少对患者受伤软组织的医源性破坏, 另外就是最大限度的清理患者的污染组织。具体来说有以下的主要原则。 (1) 首先如果不能够充分确定患者受损软组织是否已经完全失去活性, 就应该对其进行相应的保留, 而这有利于为骨折断端提供良好的软组织床层, 并且能够有效的减少术后软组织缺失的修补范围, 对于手术后出现坏死的组织则可以择期进行二次清创。 (2) 在清除患者骨折伤口附近的异物时, 不应为了充分而彻底的清除异物而随意干扰患者骨折伤口的软组织床层和骨折断端的血液供应。例如为了彻底清除黏附于患者骨膜上的少量细微异物而随意的剪除大量骨膜是不可行的。 (3) 清除患者骨折伤口附近的异物时, 应该对小腿的血管神经进行详细的探查。这是由于有一部分小腿骨折患者的小腿供血受损实际上是因为患者小腿受伤后血管被扭曲所导致的, 而经过骨折重建手术后, 患肢即可重新恢复供血, 因而无需进行血管修复[3]。
3.4 骨折固定方法的选择
目前据相关医学文献报道, 小腿中下段开放性骨折的治疗和固定方法有很多种, 由于本组病例的选择并没有严格的标准, 因此将从治疗效果的层面上讨论各种方法的可行性。本组病例的固定方法中, 外固定架治疗23例, 解剖钢板固治疗8例, 不扩髓交锁钉固定治疗14例, 跟骨牵引固定治疗4例。外固定架治疗可以利用相对完整的皮肤穿针而不造成骨折局部的血液循环的破坏, 同时在手术后可以改变相应的固定刚度和手术再调整, 从而获得越来越多医学工作者的认同。解剖钢板固定治疗较适用于伤口经过清创后较为整洁的情况, 但是其发生并发症感染率较高, 较适用于骨折破碎不严重的Ⅱ、ⅢA型患者。不扩髓交锁钉固定治疗具有保护血液循环和减少感染的特点, 但是其骨折延迟愈合的概率较高, 适用于骨折线不浸的Ⅰ、Ⅱ型患者。跟骨牵引固定方法是一种传统的治疗方法, 往往适用于经济条件不好的Ⅰ、Ⅱ型患者。
3.5 皮肤软组织的修复
对于皮肤软组织缺损的修复, 传统的方法是通过延迟软组织的覆盖, 该类传统的方法适用于骨折伤口较为严重、肌肉软组织伤害明显, 并且皮肤张力较大时, 特别是对患有产气夹膜杆菌感染的患者。针对于本组患者, 采取多次重复的清理创伤的方式, 时间间隔为1.5d。对于局部皮肤张力较大或者骨质外露不能够一期闭合的伤口, 则采取内外侧联合纵向切口的方式减少皮肤扩张。
3.6 抗生素的应用
本组患者总体的感染率为16%, 导致小腿中下段开放性骨折感染率较高的原因可能是在实施清创术之前未应用抗生素, 因为抗生素能够对彻底的清创起到辅助治疗作用, 但同时也不能严重依赖于抗生素的使用。
参考文献
[1]邓昌, 郭炜.四肢开放骨折的最新进展[J].中国矫形外科杂志, 2005, 12 (7) :1011-1012.
[2]杨发民, 喻鑫罡, 高洪, 等.Hybrid外固定支架治疗开放性胫骨干骺端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :1128-1131.
胫骨中下段开放性骨折的治疗分析 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组胫骨中下段开放性骨折患者30例, 年龄18~68岁;男20例, 女10例;其中粉碎性骨折22例, 简单横行或短斜行骨折8例;按照Custilo和Anderson分类:Ⅰ级4例, Ⅱ级20例, Ⅲ-A级4例, Ⅲ-B级2例, 无Ⅲ-C级。患者均合并闭合性腓骨骨折。
1.2 治疗方法
所有患者均按Ⅰ期清创, Ⅱ期钢板内固定方式治疗。急诊清创时, 原则上不行原创口扩大, 严格清创, 清除挫灭污染组织, 对创口边缘皮肤组织的修剪适当保守, 防止不必要的过度修剪而造成伤口闭合困难。清创术完成后, 行跟骨牵引。清创后5~7d, 待局部软组织情况好转, 即可考虑行Ⅱ期钢板内固定术, 先用贴膜封闭覆盖胫前创口, 再于腓侧切开作腓骨内固定, 若腓骨为中上段以上部位骨折, 则不予处理。腓侧手术完成后, 再经原创口行Ⅱ期清创, 清创彻底后, 反复冲洗, 皮肤再次消毒铺巾, 丢弃清创时所用器械, 再行钢板内固定, 复位骨断端, 并用克氏针暂时固定, 经原创口或适当扩大原创口, 将钢板置入胫骨前外侧面, 并用另一块长度形状相同的钢板作模板及瞄准器, 在骨折远近端相应螺孔处皮肤开孔, 经皮钻孔及螺钉固定。固定结束, 术中透视位置满意, 即可拔除克氏针, 缝闭创口结束胫骨手术。若创口不能缝闭, 则缝合可对合的部分创口, 厚敷料包扎, 术后积极消肿治疗, 治疗3~5d, 待伤肢肿胀消退后, 大部分患者残留的创口可1次缝合封闭, 但少数情况下, 由于皮肤软组织缺损过大, 仍无法缝闭时, 则可行皮瓣转移术封闭创口。
1.3 结果
30例患者创口均顺利愈合, 无1例出现感染及皮肤坏死, 其中2例Ⅲ-B级开放性骨折患者, 最后行皮瓣转移术封闭创口后, 亦顺利愈合。无1例出现骨不愈合, 整体治疗效果良好。
2 讨论
胫骨中下段开放性骨折可因污染重, 骨折粉碎, 皮肤软组织缺损等因素, 处理较困难, 而本组患者取得满意的治疗效果, 与以下因素有关。
2.1 不行Ⅰ期清创治疗内固定
由于胫骨中下段骨折, 无法使用髓内固定, 而钢板固定将增加软组织剥离面, 易出现感染, 故不考虑Ⅰ期清创后内固定, 而且Ⅰ期清创很难将创口内污染物及挫灭组织彻底清除, Ⅰ期内固定风险较大。而Ⅱ期手术再次清创时, 有许多有利条件, 如创口内大部分组织第一次清创已彻底, 可集中时间及精力去清除残留的处理相对困难而费时的坏死、污染组织, 如骨断端残留的泥沙等污染物、创口深部污染坏死组织等, 第一次清创不能明确的软组织情况已能明确, 皮肤与软组织坏死部分已经明显, 残留的污染组织已经呈明显炎性改变。故Ⅱ期手术再次清创, 易达到彻底的效果, 创口已几近无菌伤口, 内固定的安全性明显提高[1]。
2.2 Ⅱ期手术时间选择
如伤肢肿胀消退, 伤口已基本愈合, 伤口周围无红肿及伤口内无炎性渗出物等情况时, 是理想的Ⅱ期手术时机。但除Ⅰ级开放性骨折的伤口达得到上述条件外, 大部分Ⅱ、Ⅲ级开放性骨折的伤口一次清创是难以彻底的, 此类伤口术后虽经积极抗感染治疗及换药处理2~3周, 仍达不到上述理想状态, 而且继续抗感染及换药处理, 伤口情况的改善亦不会太明显。过长推迟Ⅱ期手术时间, 甚至会造成软组织挛缩及骨断端复位困难。因此, 一般情况下, 第一次清创术后5~7d为最佳手术时机, 此时, 伤肢肿胀基本消退, 软组织挛缩尚不明显, 手术复位容易, 而且经过二次清创, 伤口可几近无菌伤口, 感染机会少, 总之, Ⅱ期手术时机选择的主要依据是伤肢肿胀是否基本消退, 而非伤口愈合是否理想, 局部有无炎性反应或有无分泌物。
2.3 Ⅱ期手术清创时应重视骨质的清创
由于骨断端易嵌入细小污染物, 骨髓腔内疏松处易残留泥沙等污染物, 这些污染物一旦残留, 伤口感染再所难免, 并导致创口长期流分泌物且不能彻底愈合, 甚至发展为骨髓炎。因此, 应使用刮匙, 细小的血管钳尖, 甚至克氏针反复清除骨面上的污染物, 力求彻底清除干净。笔者认为, 在彻底软组织清创基础上, 耐心而细致的骨组织清创, 是保证手术成功的一大关键因素[2]。
2.4 重视钢板的微创固定
骨断端骨膜等组织几乎不作剥离, 置入钢板时, 仅推开胫骨外侧面部分骨膜 (够放置钢板即可) , 甚至在骨膜外推开软组织置入钢板。原创口不扩大或为了清创仅行较少的扩大。钢板两端螺钉则开孔固定或小切口固定, 钢板可选择较长的锁定钢板或明显普通钢板亦可。由于使用微创固定的方法, 软组织干扰小, 故术后感染, 皮肤坏死, 创口裂开的机会明显减少。由于创口限制及几乎不剥离骨断端组织, 骨折复位只能部分直视, 原则上功能复位是基础, 尽量接近解剖复位, 力求恢复胫骨力线及长度, 不必过分追求骨碎块及断端的严丝合缝。
2.5 重视创口的封闭
实际上, 钢板均放置在胫骨外侧面, 对增加皮肤软组织张力的影响小, 创口一般情况下易闭合。但缝合创口时, 应重视深筋膜层的缝合及皮肤的无张力缝合。缝合创口时, 可先用3-0可吸收线作皮下筋膜及深筋膜的缝合, 缝合后伤口两侧皮肤缘已基本靠拢, 皮肤张力大大减少, 皮肤层的缝合可适当加大针距及减少边距, 皮缘血运好, 可减少皮缘坏死及皮肤裂开的机会, 利于创口的顺利愈合。部分医师认为胫前皮肤及皮下组织薄, 分层缝合费力且无太大价值, 故采用全层一次缝合皮肤的方法, 但全层缝合皮肤可出现缝针时边距过大, 需加大打结的力度才可对合创口, 故皮肤缝合后张力偏大, 皮缘组织易发生血运障碍而出现发黑坏死, 最后导致伤口裂开。胫前皮肤较薄, 皮下组织及筋膜层的缝合有一定困难, 打结时易撕裂。故缝合时尽量缝过的组织厚一点, 甚至不惜带上部分真皮层。而且缝合时应把线结打在深部, 防止线结留在浅层、突出于皮肤外面而影响愈合。操作时, 可从一侧伤口深部往外出针, 再从另一侧皮下往深部进针, 即可把线结留在深部。由于是开放性伤口, 勿用丝线缝合, 应使用可吸收线缝合。缝完皮肤再放止血带, 可减少缝合的难度和提高缝合的质量[3]。
2.6 创口无法Ⅰ期闭合时, 应延期处理
创口Ⅰ期缝合困难时, 勿强行大张力缝合, Ⅰ期行皮瓣转移术封闭创面亦应慎重, Ⅰ期完成皮瓣转移后可因周围软组织肿胀而压迫皮瓣蒂部, 导致皮瓣血运障碍而发生坏死。创口可用厚敷料包扎, 术后积极消肿治疗, 部分创口可在术后3~4d顺利缝合封闭。皮肤缺损大者, 术后5d以上仍不可封闭伤口者, 宜使用封闭负压引流 (USD) 负压吸引敷料覆盖保护, 以防止创口开放暴露时间>1周而出现感染。另外, USD亦勿在术后立即使用, 否则可能会造成过多失血。
摘要：目的 探讨胫骨中下段开放性骨折的治疗方法。方法 30例胫骨中下段开放性骨折的治疗采用分次手术及钢板微创内固定治疗, 观察治疗效果。结果 30例患者创口均顺利愈合, 无1例出现感染及皮肤坏死, 无1例出现骨不愈合, 整体治疗效果良好。结论 分次手术及细致的反复清创、微创钢板内固定是保证胫骨中下段开放性骨折顺利恢复的关键措施。
关键词：开放性骨折, 胫骨中下段,钢板内固定,清创
参考文献
[1] 黄建新, 吕守正, 辛国臣, 等.小腿中下段开放性骨折的疗效观察[J].海南医学, 2012, 23 (5) :52-54.
[2] 魏伟生, 李新发, 肖东民.三种固定方式治疗胫腓骨骨折的临床疗效比较[J].医学信息 (下旬刊) , 2011, 24 (2) :37-38.
肱骨中下段骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月至2015年12月我院收治的胫骨远端骨折22例, 男15例, 女7例;年龄25~70岁, 平均40岁。车祸伤12例, 重物砸伤3例, 高处坠落2例, 生活伤5例;闭合骨折17例, 开放性骨折5例;左侧14例, 右侧8例;Ruedi-Allgower分型Ⅰ型12例, Ⅱ型6例, Ⅲ型4例。伴有腓骨骨折的15例, 其中骨折端距踝关节小于10 cm的8例。
1.2 治疗方法
闭合性骨折于伤后6~10 d (平均7.5 d) 手术, 开放性骨折均急诊行清创、创口涂片及跟骨牵引术, 排除感染后于8~12 d (平均9 d) 手术。采用腰硬联合麻醉, 麻醉成功后, 患者取仰卧位, 于大腿中上1/3常规上止血带。首先行牵引闭合复位, C臂透视达功能复位即可 (不追求解剖复位) , 胫骨力线恢复满意无旋转, 断端不稳定的在预留钢板位置的前提下, 经皮钻入1.5 mm克氏针临时固定, 若同时伴有腓骨下段骨折, 根据骨折类型, 先行腓骨后缘切开复位或采用外踝尖部后侧缘弧形创口经皮插入解剖板或预弯重建钢板内固定, 则可重建胫骨长度和对线[1], 只需调整旋转至对位。 (1) 内侧解剖型锁定接骨板。顺内踝前侧缘切一大约3 cm长弧形创口逐层切开至骨膜, 常规保护大隐静脉及隐神经, 将解剖型锁定钢板钻孔套筒2枚安装至钢板上, 作为手柄从骨膜外自远向近端插入, 钢板长度为骨折的2~3倍, C臂透视下确保钢板位置放置正确, 长度合适, 预计钉位合理, 于皮肤外选用同一批次的钢板作为模板确定螺孔位置, 用尖刀切0.5 cm小切口, 安装钻孔专用套筒, 钻孔, 用动力钻拧入锁钉, 最后几圈必须用扭力限制板手完成 (防止出现冷焊接, 致日后取出困难) , 近端3~4枚, 骺端4~5枚锁定螺钉固定即达到稳定固定, 再次C臂透视确定骨折及钢板、螺钉位置满意。 (2) 外侧L型锁定接骨板 (适合伴有前外侧关节面简单骨折的Pilon骨折) 。取胫前稍弧向内侧约4 cm长切口, 逐层切开至骨膜, 胫前肌腱拉向外侧常规保护, 恢复关节面解剖复位, 使用普通拉力螺钉固定, 将再解剖型锁定钢板同上由远端向近端插入, C臂透视下确保钢板位置放置正确, 长度合适, 预计钉位合理, 于皮肤外选用同一批次的钢板作为模板确定螺孔位置, 用尖刀切0.5cm小切口, 采用血管钳分离胫前肌至骨质后, 安装钻孔专用套筒, 其他步骤同上。 (3) 开放型骨折治疗方案。开放性骨折均急诊行清创、创口涂片及跟骨牵引术, 排除感染后于8~12 d (平均9 d) 采用以上手术方案。不主张一期清创时就内固定, 这样风险太大, 一旦感染后果严重;或外固定架远端固定针只能打在跟骨上临时固定, 这样导致患者医疗费用增加。
1.3 术后处理
术后切口加压包扎, 无须放置引流, 不用外固定。术后第1天即开始下肢肌肉主动收缩锻炼, 第3天开始不负重膝、踝关节功能锻炼, 可结合CPM机加强锻炼, 1周后患肢不负重下地活动, 6~8周骨折部位出现骨痂后开始扶拐患肢部分负重行走, 以后根据骨折愈合情况指导个体化的康复训练。
2 结果
本组22例患者全部获得随访, 平均回访14个月, 骨折愈合良好。切口均一期愈合, 骨折平均临床愈合时间4~6个月, 无延迟愈合、感染及断板。采用Johner-Wruhs评分标准, 优15例, 良6例, 可1例, 优良率为95%。
3 讨论
3.1 间接复位及MIPPO治疗胫骨中下段骨折的优势
胫骨中下段骨折多为高能量损伤, 软组织损伤严重, 传统的切开复位钢板螺钉内固定治疗需要长切口和大范围暴露, 广泛剥离骨折周围软组织和骨膜, 导致局部血运进一步损伤, 容易出现切口皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[1], 而带锁髓内钉的应用保护了骨折周围骨膜血运, 但也存在着固定远端不稳定而使内固定失败, 距踝关节5 cm范围内的骨折固定困难等问题。间接复位及MIPPO治疗胫骨中下段骨折能有效解决上述问题, 具有明显的优势: (1) 间接复位技术最大程度减少了对骨膜及皮质骨血供的影响, 更有利于骨折的愈合。 (2) MIPPO技术是在微创理论、BO理论与外固定支架理论的基础上发展起来的, 其核心点是微创[1]。其不在骨折部位直接做切口, 避免了对骨折局部血运的进一步损伤, 为骨折愈合提供有利条件, 也可以降低切口坏死、感染等并发症的发生率。 (3) 锁定加压钢板的稳定性是通过钢板与螺钉之间接触面的角度稳定来实现的, 不再依赖钢板与骨之间的摩擦力, 由于钢板和骨皮质表面不接触或接触很少, 因而避免了钢板对骨膜的压迫, 对骨折端周围的血运影响很小, 最大限度地保护了骨膜和骨的血运, 有利于骨折愈合, 是目前MIPPO技术的理想内置物。 (4) 锁定加压钢板的螺钉与钢板锁定后形成一个整体, 可以有效地抵抗扭转和弯曲力量, 降低螺钉的拔出概率, 较普通钉板固定更牢固。 (5) 锁定钢板可导致骨折端弹性固定, 允许骨折端在负重时有轻微的移动, 可维持较低的组织应力, 这是诱导和促进骨折愈合的最重要因素一。 (6) 由于锁定加压钢板比普通解剖钢板薄, 放置后对小腿远端的容积影响小, 对皮肤的压迫小, 造成小腿骨筋膜室综合征和皮肤的坏死的可能性就小。
3.2 注意事项及技巧
(1) 手术时机的选择。闭合性骨折手术时机应当选择在肢体肿胀消退, 查体皮肤能提捏起皱纹时为宜, 以确保术中能够低张力缝合切口, 降低切口坏死概率, 也有利于术后早期功能锻炼。开放骨折应入院急诊清创、跟骨牵引制动, 待肿胀减轻, 排除感染后再行内固定手术, 不主张一期清创时就内固定, 这样风险太大, 一旦感染后果严重。 (2) 术中相关问题。 (1) 胫骨远端骨折软组织损伤重, 不能为了追求解剖复位而反复多次手法复位, 达到功能复位即可, 以免加重局部软组织的损伤, 破坏骨折周围血运, 影响骨折愈合。但是术前要和患者和家属充分沟通, 理解骨折功能复位的意义。术中重视透视, 尤其是侧位透视, 以免造成骨折端向前、后成角。 (2) 内踝切口长度要适当, 不能一味地追求微创而过短, 这样会造成插板困难;皮肤软组织过度牵拉会损伤更大, 加之此处皮肤薄, 软组织覆盖少, 钢板植入后增加局部容积, 可能造成切口皮肤坏死, 甚至钢板外露。 (3) 胫骨中下段骨折应用MIPPO技术植入内侧、外侧锁定钢板均能取得骨折愈合, 功能恢复的临床疗效。内侧因为软组织覆盖少, 钢板容易经皮插入, 固定锁定螺钉操作简单, 但这会引起术后内踝尖部钢板可以在皮下直接触及, 皮肤张力大时钢板长期对皮肤造成压迫, 引起皮瓣缺血坏死。操作熟练后也可采用由近端向远端插钢板, 内踝处不做连续切口, 仅在置钉处切开0.5~1.0 cm即可, 可以减少内踝皮肤切开坏死的风险。内侧入路术中还应注意避免损伤大隐静脉, 以利于术后肢体肿胀的消退。外侧因软组织覆盖较多, 经皮插入钢板、置钉相对困难, 切口坏死很少, 在减少术后并发症上有优势, 但要注意远端钢板不能压迫肌腱, 以免造成足趾活动障碍。开放性骨折若创口位于胫骨内侧, 或内侧软组织挫伤重则选用外侧入路、外侧钢板固定为好。 (3) 合并腓骨骨折的处理。对于合并低位 (骨折线距踝关节小于10 cm) 腓骨骨折的胫骨远端骨折, 通常是由高能量损伤造成, 下胫腓联合的完整性往往遭到破坏, 甚至出现下胫腓联合分离, 影响到踝关节的稳定性, 腓骨骨折的固定, 有利于恢复正常的解剖结构, 稳定下胫腓联合, 可以避免常见的外翻畸形。对于腓骨骨折线距踝关节大于10 cm的, 由于对踝关节稳定性影响小, 且软组织覆盖好, 血循环好, 愈合较胫骨快, 可以不处理。
4 小结
使用MIPPO技术治疗胫骨骨折符合生物学原则, 在胫骨骨折治疗中能明显降低感染及皮肤坏死率, 具有损伤轻、操作相对简单、术中出血少、术后恢复快、明显缩短住院时间及治疗费用的优点, 取得良好的临床效果, 值得在基层医院推广。
摘要：目的 探讨基层医院微创经皮钢板内固定技术 (MIPPO) 使用锁定钢板内固定 (LCP) 治疗胫骨中下段骨折的疗效。方法 对22例胫骨中下段骨折采用胫骨远端内侧或外侧解剖型锁定接骨板, 应用小切口, 不暴露骨折端, 间接复位使用LCP结合MIPPO固定治疗。结果 本组病例22例, 全部获得随访, 平均回访14个月, 骨折愈合良好。切口均一期愈合, 骨折平均临床愈合时间46个月, 无延迟愈合、感染及断板。采用Johner-Wruhs评分标准, 优15例, 良6例, 可1例, 优良率为95%。结论 采取MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨中下段骨折具有创伤小、操作简单、临床效果满意等优点, 便于基层医院开展。
关键词：胫骨中下段骨折,微创经皮钢板内固定,锁定钢板内固定
参考文献