肱骨外髁颈骨折（共7篇）
肱骨外髁颈骨折 篇1
2005年1月—2008年12月, 我所在C形臂X线机监视下采用闭合手法进行骨折整复, 经皮穿克氏针固定治疗肱骨外髁颈骨折26例, 取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中男16例, 女10例, 年龄14岁~61岁, 平均年龄37岁, 均为闭合性新鲜肱骨外髁颈骨折, 均无合并血管神经损伤。伤后就诊时间:2 h~5 d.
1.2 治疗方法
患者均仰卧于可透过X线牵引手术床上, 予臂丛麻醉, 在C形臂X线机监视下进行, 患肢腋窝置于牵引架上, 术者握住前臂腕部进行牵引, 通过外展或内收, 经C形臂X线机证实骨折复位满意后, 维持复位。取1枚直径2.5 mm克氏针, 自肩峰外缘处穿入皮肤, 在C形臂X线机监视下, 自肱骨大结节上缘斜向内下方, 穿过骨折线, 至远端肱骨内侧骨皮质, 然后再自肱骨远端外侧, 向肱骨头方向斜行交叉穿入, 最后将两针尾折弯固定在一起, 留置皮外, 再次消毒, 包扎针尾。U形肩肘石膏托外固定2周, 4周~6周拔除克氏针。
2 结果
本组26例均得到随访, 骨折均于6周内愈合, 无骨折再移位及针道感染现象, 无克氏针旋转、松动、脱出等现象发生。所有患者均能进行伤前正常活动。
3 讨论
我所采用2枚克氏针将骨折端交叉固定在一起, 目的是防止骨折端旋转、成角、移位现象的发生, 由于应力的分散, 骨折就不易旋转变形, 而且再借助于2针针尾相互固定, 使固定形成三角, 故增强了抗旋转的能力, 达到固定更加可靠的目的。术后采用U形肩肘石膏托外固定是必要的, 不仅加固了固定效果, 而且有效地遏制了由于自体重力所造成的骨折分离, 保证了固定的可靠性, 更有利于骨折顺利愈合。笔者认为:该方法不仅避免了采用切开手术治疗所带来的创伤, 而且避免了单纯保守治疗、夹板和石膏外固定的不可靠性。因而, 不失为一种介于手术与保守疗法之间的首选微创新方法。在穿针固定时, 第一针的针尖以刚穿透对侧骨皮质为宜, 以免过深损伤血管和神经;第二针针尖则以刚接近肱骨关节面下约0.5 cm为宜, 避免造成创伤性关节炎。
肱骨外髁颈骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月—2015年6月在我院手术的60例肱骨外髁颈骨折患者的临床资料进行回顾性分析, 其中男34例, 女26例, 年龄61岁~80岁, 平均年龄 (70.1±2.2) 岁;手术方式:切开复位内固定术37例, 人工肱骨头置换术23例。所有患者均按照中华医学会麻醉分会麻醉程度分级, 诊断为ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将其分为2组, 每组30例, 排除有高血压、糖尿病、心脑血管疾病、心脏病、肝硬化等器质性疾病患者, 2组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉药物及方法
1.2.1 麻醉药物
观察组采用双腔喉罩+臂丛神经阻滞麻醉, 采用芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.8~1.0 mg/kg进行全麻诱导, 全麻期间加用芬太尼和罗库溴铵维持。芬太尼由宜昌市人福药业有限公司提供, 罗库溴铵由浙江仙琚制药有限公司提供。对照组采用甲磺酸罗哌卡因+盐酸利多卡因混合液 (20+6) m L臂丛神经阻滞 (肌间沟) +同侧颈浅阻滞麻醉。
1.2.2 麻醉方法
观察组:患者取仰卧位, 头侧偏, 建立静脉通道并进行麻醉诱导, 待患者睫毛反射消失后, 术者将双管喉罩在明视下插入气管导管。对照组:患者取去枕平卧位, 头偏向健侧, 患肢紧贴身体;确定前、中斜角肌间隙, 穿刺针垂直刺入皮肤, 调整进针方向, 并回抽无血后, 向前、中斜角肌肌间沟顶点内后进针, 至患者主诉肩部出现异感时停止进针, 将配好的局麻药注入;其次, 以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘为穿刺点, 在颈浅筋膜下注药6 m L。
1.3 观察指标
分别于麻醉前 (T1) 、插管或进针时 (T2) 、切皮时 (T3) 、感觉消失时 (T4) 及感觉恢复时 (T5) 观察2组患者的血压 (BP) 、心电图 (ECG) 、心率 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 变化。采用中华医学会麻醉分会不良反应标准观察2组膈神经阻滞、喉返神经阻滞、麻醉药中毒等并发症的发生情况[3]。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者不同时间点心率 (HR) 、血压 (BP) 、血氧饱和度 (Sp O2) 、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 和气道峰压 (Ppeak) 比较2组间各时间点HR和BP水平差异有统计学意义 (P<0.01) , Sp O2、PETCO2、Ppeck差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 2组不良反应发生情况比较对照组2例出现咽痛, 3例出现苏醒延迟, 2例出现呕吐, 不良反应发生率为6.7%;观察组2例出现呕吐, 不良反应发生率为23.3%, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
肱骨外髁颈骨折的麻醉临床上主要有以下几种方法:①臂丛神经阻滞 (肌间沟) +同侧颈浅阻滞。从理论上说, 臂丛神经+颈浅丛神经阻滞麻醉用于肱骨外髁颈骨折手术可以实施, 但有由于各种原因, 其会产生阻滞不全的现象, 造成镇痛不全, 术中需伍以静脉用药, 而过多的静脉用药会影响呼吸[4]。而且全麻对术后患者呼吸、血压管理均可造成一定的困难[5,6]。本研究在肱骨外髁颈骨折术中采用双腔喉罩+臂丛神经阻滞麻醉, 结果发现观察组对血流动力学、血压等指标的干预较少, 尤其在切皮和穿刺时;同时在术后并发症上, 观察组也明显低于对照组。喉罩较少影响气管纤毛活动, 术后肺不张、肺炎等并发症少, 维持所需的麻醉深度比气管插管者浅, 麻醉药用量相对减少, 这对老年患者来说, 就意味着全麻醉过程中安全系数增加了很多。②双管型喉罩具有普通喉罩的优点, 操作简便, 正确到位率高, 密闭性较好, 同时与气管插管相比较, 插入PLMA无需使用喉镜可减少和避免对咽部软组织和气管壁的机械性损伤, 需要的麻醉深度较浅, 心血管反应轻, 喉头刺激性小, 有助于麻醉手术中血流动力学稳定和神经、内分泌、代谢的平稳, 在减少插管反应方面优于气管插管[7,8]。
综上所述, 双腔喉罩+臂丛神经阻滞麻醉减少了全麻醉药的用量, 减少了对气管刺激引起的心血管波动和反应, 且操作方便;同时也减少了由于神经阻滞不全带来的镇痛不全引起的不良反应, 减少了局麻药的用量, 很好地保证了患者的呼吸、循环、血流动力学稳定。
摘要：目的 观察双腔喉罩+臂丛神经阻滞 (肌间沟) 麻醉应用于老年肱骨外髁颈骨折手术的麻醉效果和安全性, 为临床提供指导。方法 选取2014年1月—2015年6月在我院手术的60例老年肱骨外髁颈骨折患者, 随机分为对照组和观察组, 每组30例, 分别采用臂丛神经阻滞+同侧颈浅阻滞 (对照组) 和双腔喉罩+臂丛神经阻滞 (观察组) 麻醉。观察2组患者麻醉期间心率 (HR) 、血压 (BP) 、血氧饱和度 (Sp O2) 、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2) 和气道峰压 (Ppeak) , 比较术中镇痛效果及术后并发症的发生情况。结果 2组间每个时间点HR和BP水平差异均有统计学意义 (P<0.01) , Sp O2、PETCO2、Ppeck差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后并发症发生率低于对照组 (P<0.05) 。结论 双腔喉罩+臂丛神经阻滞用于老年肱骨外髁颈骨折手术, 麻醉效果确切, 方便可行, 安全可靠。
关键词：肱骨外髁颈骨折,老年患者,麻醉,双腔喉罩,臂丛神经阻滞
参考文献
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肱骨外髁骨折患者临床治疗体会 篇3
1 临床资料
本组50例患者, 其中男38例, 女12例, 年龄最大的14岁, 最小的1岁。其中4～8岁者最多, 共35例, 占70%。
其中左侧22例, 右侧28例, 入院时间最短的为伤后半小时, 最长的为6个月, 平均2.4 d。本组病例肱骨外髁骨折块均有移位, 其中严重移位的32例;有25例有90°～180°的旋转, 合并有肘关节脱位的3例, 尺骨鹰嘴骨折的1例。本组病例手术前有13例行手法复位均告失败。
2 手术方法
2.1 麻醉
幼儿用全麻, 10岁以上儿童可用臂丛阴滞麻醉。
2.2
手术显露及复位取肘外侧弧形切口或肘后外纵切口, 显露骨折部, 切开关节囊, 清除关节腔内积血或粘连;仔细辨明骨折块移位及旋转的情况;按骨折块旋转相反的方向使其复位。复位时要注意保护骨折块上前臂伸肌总腱及其他软组织, 以保存血运。
2.3
内固定方法骨折完全复位后, 用一枚克氏针通过干骺端骨质向肱骨干骨折处斜行固定, 注意勿损伤关节软骨。固定前后要仔细检查肱骨外髁与滑车的关系是完全恢复。为防止骨折块滑移, 在近端肱骨外侧上钻一小孔, 用细钢丝穿过小孔做成张力带固定骨块。对于幼儿新鲜病例, 可用粗线或铬制肠线缝合骨质和腱膜作固定。
2.4
术后处理用长臂石膏托固定患肢于屈肘90°, 3周后拆去石膏, 开始功能锻炼, 骨折愈合去除克氏针及钢丝。
3 治疗效果
本组术后随访半年以上者41例, 其中随访1年以上者20例, 最长3年。疗效优者28例;良者18例, 尚可者2例, 差者2例, 疗效评价标准:①优:肘部外形和功能正常, 无后遗症;②良:肘屈伸在110°以上, 肘外 (内) 翻在10°以内, 无疼痛及其他后遗病;③尚可:肘屈伸在90°～110°, 肘外 (内) 翻在11°～15°, 无疼痛及其他后遗症;④差:肘屈伸在90°以下, 肘外 (内) 翻在15°以上, 或有骨折不连接, 肱骨小头缺血性坏死等后遗症[2]。
4 讨论
4.1
诊断肱骨外髁骨折多发于儿童、幼儿骨折块大部分为软骨, 在x线上只有肱骨小头的骨化中心和干骺端小片骨质显影, 易误诊或漏诊而延误治疗, 因此, 健侧x线对比片, 对确诊有很重要的意义。
4.2
治疗方法 肱骨外髁骨折无移位者无需住院治疗, 多在门诊用长臂石膏托固定于屈肘90°位和前臂旋后位3周。对有移位和旋转的手法复位是很难成功的, 因此, 必须尽早手术复位及内固定。
4.3
手术时间与疗效的关系 肱骨外髁骨折手术的疗效与伤后时间关系很大。有的学者认为骨折2周以上手术的病例, 其功能难于完全恢复[2]。本组20例中随访结果, 伤后4周内手术者大多数功能恢复良好, 并发症少且轻, 伤后4周以上手术者, 大多数功能恢复差, 并发症多且重。
本组有2例陈旧性肱骨外髁骨折, 分别于伤后1-6个月手术, 术后并发肱骨小头缺血坏死, 导致肱骨外髁发育障碍, 随访3年, 2例各有20°～25°的肘外翻。肘屈伸有较大障碍。分析陈旧性肱骨外髁骨折手术疗效差的原因主要有:①术前肘关节已存在严重僵硬;②瘢痕粘边或骨痂形成, 对骨折块复位造成困难。③前臂伸肌总腱和关节囊挛缩, 使骨折块难于复位, 为了复位, 往往将骨折块上附着的软组织剥离太多, 从而影响骨折块的血供, 导致肱骨小头缺血坏死, 或骨折不连接。因此, 我们主张有严重移位或旋转的肱骨外髁骨折应尽早手术复位及内固定。对于较晚病例, 如不处理, 后果更严重, 为了获得较好的功能恢复, 也应积极手术治疗。
4.4
内固定方法 关于肱骨外髁骨折手术复位后内固定方法, 目前主要有下面三种:①粗线或铬制肠线缝合骨质和腱膜;②用克氏针作交叉固定;③用镙丝钉固定。我们认为三种方法各有优缺点。方法①疗效好, 但操作困难, 适用范围窄, 只能适用于幼儿新鲜骨折。方法②操作简单, 但固定不牢靠, 容易滑移。方法③操作简单, 固定牢靠, 但损伤大, 特别是骨块较小时容易使骨块碎裂, 损伤骨骺, 进而影响骨骼发育。而我们用克氏针加张力带的固定的方法, 则很好的解决了这些问题:①只用一枚克氏针, 操作方便快捷, 损伤小。②因加用张力带, 固定牢固, 骨块不会滑动移位;③有利于早期功能锻炼, 去除也方便。
摘要：目的 探讨肱骨外髁骨折患者的临床治疗效果。方法 收集我院近年来收治的50例肱骨外髁骨折患者的资料进行回顾性分析。结果 50例患者随访1～3年, 优者28例, 良者18例, 有效2例, 无效2例。结论 正确诊断、有效治疗, 是保证患者康复的关键。
关键词：肱骨外髁骨折,儿童,手术
参考文献
[1]过邦辅.小儿骨折及其他损伤.上海科技出版社, 1965:123.
肱骨外髁骨折的临床治疗体会 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者66例, 男性42例, 女性24例;年龄8~72岁, 平均40岁。致伤原因:坠落伤18例, 车祸伤36例, 跌伤12例。左侧40例, 右侧26例, 其中多发伤3例, 均为闭合性骨折。所有肱骨外髁骨折块均有移位, 其中严重移位35例, 有29例有90°~180°的旋转, 合并肘关节脱位2例, 1例尺骨鹰嘴骨折。
1.2 方法
1.2.1 手法复位
二度移位骨折, 宜首先选择手法复位。通常采用局麻或臂丛麻醉。术者以拇指将骨折块向肘关节间隙推按, 其他4指托住肘关节尺侧;术者另一手握伤肢腕部, 屈肘90°轻轻向尺侧推, 使肘关节桡侧间隙增大, 以便推按骨块复位, 待骨块复位后, 再使肘关节桡翻, 促使复位的骨块稳定。
三度骨折块翻转移位, 术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块, 其他4指托住肘关节尺侧;另一手握住伤肢腕部, 屈肘90°, 使伤肘尺翻, 增大桡侧间隙, 先将骨折块推向肘内, 再推按骨折块上方使之消除旋转, 然后再向肘关节间隙按压, 使骨折块的骨折面对合近侧骨折面, 再将肘关节桡翻促使骨折块复位稳定。
对于四度骨折, 即肘关节脱位合并肱骨外髁骨折时, 若牵引会使骨折块翻转, 故禁止牵引。术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块, 其他4指托住肘关节尺侧;另一手握住伤肢腕部, 先将肘关节桡翻, 用力推压肱骨外髁骨折块及桡骨小头, 同时挤压肱骨下端尺侧, 肘关节脱位即可复位, 骨折块也通常随之复位, 使骨折转为一度或二度, 并按一度或二度骨折的方法处理。
复位后, 用石膏固定。在石膏定型之前, 于肱骨外髁部加压塑型, 以增强骨折复位的稳定度。
1.2.2 手术治疗
对严重三度骨折移位或旋转移位;移位骨折, 局部明显肿胀, 影响手法复位或手法复位失败者;某些陈旧性移位骨折。采取臂丛麻醉或全麻。取肘外侧切口, 切开皮肤和皮下组织, 即能暴露骨折部, 清除关节内血肿, 辨明骨折块翻转移位的方向和移位程度。然后拨动外髁骨折块, 并使其复位, 必须注意肱骨近侧骨折面, 有半个滑车, 骨折块尾端要和滑车对位。复位后, 用巾钳在肱骨下端桡侧缘与骨折块外侧各钳出一骨孔, 以短粗针贯穿10号丝线。收缩结扎线时, 要保持骨折块对位稳定, 并以手指抵紧。结扎固定后轻轻伸屈肘关节, 了解其稳定情况。如不满意, 则可在该缝合部的前、后各加强固定一针。逐层缝合创口。将肘关节屈曲90°, 前臂中间位, 石膏固定。4周后拆除石膏, 作功能锻炼。
2 结果
随访时间4~12个月, 平均6个月。骨折均愈合, 无内固定物松动或断裂。功能优30例, 良30例, 可6例。
3 讨论
肱骨外髁骨折后, 肘关节肿胀, 以肘外侧为最明显, 肘部疼痛, 肘关节呈半屈状。肘外侧局限性压痛。有移位骨折可触及骨折块活动感或骨摩擦感。肱骨外髁骨折属于肘关节内骨折, 在小儿外髁是构成肱骨下端生长的重要解剖部位, 因而获得解剖对位是治疗的基本要求。肱骨外髁骨折是不稳定的, 常因伸肌的牵拉而移位, 甚至在固定期间也可以发生。
严重移位的肱骨外髁骨折, 手法复位失败, 应尽早手术, 争取达到完全复位。手术的时间越早越好, 因为延迟手术仅1周时间, 纤维组织和骨痂也会长入骨折间隙, 将阻挠准确复位。延迟手术4周时间, 将发生骨骺发育紊乱。有作者主张肱骨外髁骨折移位超过2 mm者应毫不犹豫地切开复位, 克氏针交叉内固定, 98%病例疗效满意, 肘关节功能接近正常。手术时应缩小解剖范围, 复位后, 用2根克氏针固定骨折, 尽量减少手术对骨骺的损伤, 功能位石膏托固定[2]。
晚期就诊的患儿或在固定数周后发现移位的治疗, 多数学者认为切开复位的效果很不满意。为了良好的复位需要广泛剥离早期形成的骨痂和增生的纤维组织, 术后关节僵直、缺血性坏死、骨骺早闭和肘外翻畸形等并发症的发生率很高。虽然不愈合和畸形愈合时, 可造成肘外翻畸形、晚发性尺神经麻痹, 但缺血性坏死和关节僵直少见。因此主张超过3周的移位骨折不必手术复位, 只行尺神经前移术, 以预防尺神经麻痹。
摘要：目的 探讨肱骨外髁骨折患者临床治疗方法及疗效。方法 对临床66例肱骨外髁骨折患者采取手法复位、手术方法进行治疗, 并对其临床资料进行分析。结果 随访时间4~12个月, 平均6个月。骨折均愈合, 无内固定物松动或断裂。功能优30例, 良30例, 可6例。结论 肱骨外髁骨折是不稳定的, 常因伸肌的牵拉而移位, 甚至在固定期间也可以发生。
关键词：肱骨外髁骨折,手法复位,手术治疗
参考文献
[1]胥少汀.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社, 2006:424.
肱骨外髁颈骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例中年龄最小4岁, 最大14岁, 5岁~8岁最多, 共33例占56.9%。男44例, 女14例, 男女比例为3.14︰1。左侧25例, 右侧33例。致伤原因:小儿玩耍致伤24例, 高处坠落摔伤16例, 自行车摔下12例, 跑步及行走绊例6例。骨折类型及X线表现:本组病例均系儿童严重移位型肱骨外髁骨折。X线片示肱骨外髁骨折块严重旋转移位, 呈90°~180°翻转, 骨折块翻转并向前移位者23例, 骨折块翻转向右移位者17例, 骨折块翻转向外上方移位者18例。伤后至手术时间:58例手术中, 2周内手术者40例, 3周~12个月陈旧性骨折手术者18例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉
幼儿及不能配合的较大儿童用氯胺酮全麻, 较大儿童用臂丛阻滞麻醉。
1.2.2 手术暴露及骨折复位
肱肘外侧Kocher切口, 长4 cm~5 cm, 应先暴露肱骨外侧髁骨折断面、沿关节囊撕裂口向近侧稍加扩大。用小拉钩向切口两侧牵开, 扩大手术野, 暴露翻转骨块, 清除关节内血肿及粘连, 按骨块旋转的相反方向使其复位。对陈旧性骨折在分离粘连和切除瘢痕组织时, 要注意保存骨块的血供。
1.2.3 内固定方法
骨折完全复位后, 于骨折线中1/3处用巾钳夹住骨块与肱骨下端外侧骨皮质, 保持骨折端对位, 内固定前要仔细检查肱骨外髁与滑车的关系是否恢复, 关节面是否平整。 (1) 7号丝线内固定:在维持对位之巾钳两侧, 分别距固定点1 cm, 骨折线上下各0.8 cm, 先用巾钳在骨块前侧打一骨隧道, 将7号丝线穿入短粗圆针自骨隧道引出;同样方法在骨折块后侧引出7号丝线, 分别打结, 移除保持对位之巾钳, 再在骨折块前后二针之间固定一针。对幼儿只要缝合骨膜与外侧肌间隔2~3针就能阻止骨折块再移位。本组共36例。 (2) 克氏针内固定:通过干骺端骨折片向肱骨干骨折处斜形穿入1枚克氏针, 如骨块固定不移位, 为防止术后骨块滑移, 再交叉置入1枚克氏针, 剪短针尾, 弯成钩形, 埋于皮下。本组共22例。
1.2.4
术后用长臂石膏托固定2周~4周, 摄X线片证实骨折愈合后去除石膏, 行功能锻炼。
1.3 疗效判定标准
随访时间为1年~15年, 平均7.5年。根据Mayo肘关节功能评分[1]标准判定疗效, 优:95~100分, 肘关节发育及屈伸功能正常;良:80~94分, 肘关节屈伸范围在120°, 携物角增大或减小在5°以内, 能从事任何工作;可 (一般) :60~79分, 肘关节屈伸范围在100°~120°, 携物角增大或减小5°~10°, 持重物酸痛;差:0~59分, 有下列一项者为差:肘关节屈伸在100°以下, 携物角增大或减小在10°以上, 有肌肉萎缩、肌力减退、骨不连、关节内骨质增生。
2 结果
本组患者优38例, 良9例, 可8例, 差3例, 伤后2周内手术, 疗效优良的患者比例明显较高。
3 讨论
3.1 治疗方法选择
(1) 肱骨外髁严重移位型骨折, 手法所致的软组织损伤远比手术损伤要严重得多。本组有11例因手法整复失败而行手术治疗, 我们在术中发现前臂伸肌群在肱骨外髁起始处形成一个狭小的颈, 翻转移位的肱骨外髁被锁扣于外侧肌间隔外面。对于翻转移位型肱骨外髁骨折, 一般很难采用手法将骨块推入“扣孔”返回关节内使骨折复位, 更难达到解剖对位。故不宜按常规施行手法整复, 应积极采用手术治疗。对陈旧性翻转移位型肱骨外髁骨折, 如果没有明显的骨化性肌炎、骨折未畸形愈合、骨折块未出现明显变性、时间不是过长, 为争取较好的功能, 更应积极手术处理, 术前关节活动差并不是手术禁忌证[2]。 (2) 本组58例患者内固定物选用7号丝线或克氏针, 不建议使用螺钉固定。因为螺钉固定虽然比较牢固, 但由于儿童肱骨外髁的结构特点, 螺钉使用不当会损伤骨骺而影响肱骨远端的生长发育。
3.2 骨块对位程度与疗效的关系
完全解剖对位于日后功能恢复极为重要, 通过对本组58例术后X线片观察, 术后肱骨外髁解剖对位者37例, 其中33例在维持解剖对位下骨折愈合, 肘关节发育正常, 功能完全恢复;另4例在术后3周解除石膏固定, 摄X线片复查时, 骨折端已愈合, 发现肱骨外髁骨块有1 mm~2 mm向前或向后或向外移位。在1年~5年的随访中无明显异常, 6年后随访X线片上出现肱骨外髁骨质增生粗大及携物角的改变。本组陈旧性骨折18例, 术中未获得解剖对位者16例, 术后肘关节功能均有不同程度受限。
3.3 影响骨块对位的因素
(1) 手术时间:本组1周内手术者完全解剖对位占88.9%, 2周手术者占78.2%, 3周手术者占36.8%, 4周后手术者均未达到解剖对位。陈旧性骨折影响解剖对位的主要原因是肘关节瘢痕粘连, 前臂伸肌群和关节囊挛缩, 游离骨骺生长受限。而未损伤骨骺正常生长或比损伤前生长更快, 骨折端有骨痂形成, 使骨折线不清楚, 致骨块难以解剖对位。伤后手术时间的延长不利于骨块解剖对位, 为提高疗效, 应视为急诊手术。 (2) 操作熟练程度:本组2周内手术40例, 术后解剖对位者35例, 骨块移位1 mm~2 mm者5例。由于对骨折断面以及关节内血肿、瘢痕、软骨碎屑的清创认识不足, 尤其在关节囊皱褶内隐藏的血肿、瘢痕、软骨碎屑, 当骨块复位过程中, 松弛的关节囊也随着拉紧而被挤入骨折断端内, 影响骨块的解剖对位。 (3) 内固定必须牢固, 外固定有效, 才能维持骨块解剖对位至骨连接。
3.4 对前臂伸肌腱缩短的处理
有学者认为术中将前臂伸肌腱间断部分切断, 若牵拉力仍较大, 对位不满意, 不得不把伸肌腱Z形延长, 而使骨块完全游离复位, 复位后再将伸肌腱延长缝合。本组陈旧性骨折18例, 严重伸肌腱缩短者4例, 均采用先切开肱骨远端外侧骨膜, 向远侧分离瘢痕粘连, 暴露外髁骨块软骨面, 小心分离骨块周围粘连。若骨块拉力仍大, 可间断部分切断外侧肌筋膜, 将伸肌腱Z形延长, 直至骨块复位满意。术后随访1年~5年, 前臂伸肌群无粘连, 腕关节及手指背伸力正常。
3.5 功能锻炼
按时复查、适时去除外固定, 行有效的功能练习, 确保肘关节功能优良。在术后至石膏拆除前, 肘关节局部不宜活动, 以免造成新的损伤或影响组织愈合。为了避免整个上肢功能下降过多以及其他并发症的发生, 应尽早并尽量多行手部及肩关节的功能练习, 根据内固定物的固定牢固程度及骨折愈合情况, 去除外固定后, 开始逐步活动, 恢复肘关节功能。但要遵循以下原则:主动活动为主, 被动活动外辅, 功能练习循序渐进。在骨折3个月~5个月后, 全面恢复肘关节的活动角度与肌肉力量。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:733、858.
肱骨外髁颈骨折 篇6
陈旧性肱骨外髁骨骺骨折病例是指受伤时间超过20 d以上者, 对于陈旧性肱骨外髁骨骺骨折的治疗有一定的争议。本文就我科1999年—2013年14年中住院病例43例, 有随诊者31例进行了分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
31例陈旧性肱骨外髁骨骺骨折患者中男25例、女6例, 男女比例为4.2∶1。侧别:左侧22例, 右侧9例, 左侧发生率高。年龄:最小者年龄为3岁, 最大者年龄11岁, 好发年龄5岁~7岁, 共13例, 占总例数的42%。受伤至手术时间:伤后20 d以上至1个月以内者14例, 1个月~3个月者11例, 3个月以上者6例, 受伤至手术时间最长者9个月。
术前伤肘功能:31例中除2例屈伸功能记录不详外, 余29例术前肘功能均有明显的障碍。24例肘关节屈伸活动范围在60°以下, 占总数的83%;其中4例肘关节僵直, 有2例前臂旋前或旋后功能受限。
1.2 治疗方法
本组31例陈旧性肱骨外髁骨骺骨折, 其骨折类型分别属于Salter-Harris分型的Ⅱ度 (骨折块明显移位) 、Ⅲ度 (严重移位) 、Ⅳ度 (旋转脱位) [2]。治疗方法均为切开复位, 一般采用臂丛麻醉, 个别病例采用臂丛加基础麻醉进行。经肘外侧切口, 骨折块以2枚克氏针内固定, 作内固定时克氏针应从干骺端骨折片穿入, 若固定不稳时1枚克氏针可经肱骨小头骨骺穿出。内固定要牢固, 克氏针末端埋于皮下。本组有1例伤后3个月不愈合病例, 手术时除克氏针内固定外并用骨痂植骨。术后采用石膏后托固定肘关节于屈曲90°, 前臂于中立或旋后位。一般术后6周~8周, 拍摄X线片证实骨折愈合后去除石膏托, 可拔除克氏针, 进行肘关节主动功能练习。若X线片显示骨折愈合不可靠时, 克氏针暂不去除, 肘关节可开始进行主动功能练习。若在功能练习过程中克氏针向外突出, 快穿破皮肤或已穿破皮肤时可予以拔除。有1例术后3年复查时才拔除克氏针, 并未影响肘关节功能。
2 结果
2.1 疗效评定标准
优, 骨折已愈合, 肘关节功能较健侧差10°之内, 无畸形, 无症状;良, 骨折已愈合, 肘关节屈伸范围在110°以上, 提携角较健侧增加或减少均在5°之内, 无症状;差, 有下列一项者为差。 (1) 骨折不愈合; (2) 肘关节屈伸范围在110°以下者; (3) 提携角较健侧增加或减少均在5°以上者; (4) 有尺神经麻痹症状者。
2.2 随诊结果
本组31例随诊时间最长者14年, 最短者1年。随诊时间3年~5年者11例, 占随诊总数的36%;随诊时间在7年以上者13例, 占随诊总数的42%, 平均随诊时间6年。按上述疗效评定标准, 本组优19例, 良8例, 差4例。
随诊结果差的病例, 从肘关节屈伸活动范围看均有一定的功能。有2例骨折未愈合, 但肘关节功能正常。有1例肘关节活动范围在100°以上。有1例肘关节活动范围为75°。
把“优”和“良”列为治疗满意标准共有27例, 即87%的病例经手术治疗效果满意。
2.3 手术时间与骨愈合的关系
伤后1个月以内手术者14例, 均于术后1个月~2个月骨折愈合。伤后1个月~3个月手术者11例, 骨折愈合时间延迟, 2个月以上愈合者占半数, 有1例骨折不愈合。伤后3月以上者6例, 在2个月内愈合者5例, 有1例骨折不愈合。说明手术时间与骨愈合速度无明显关系, 而手术晚者不愈合率高。
2.4 手术时间与治疗结果的关系
伤后1个月内手术者14例, 其优11例占79%。伤后1个月~3个月手术者11例中优者5例, 仅占45%。伤后3个月以上手术者6例, 其中优者只占1例, 比率不到20%。说明手术治疗早晚与效果有明显关系。
2.5 并发症
31例患者中有1例术后感染, 最后功能属良。1例尺神经分布区感觉稍减退, 无运动障碍, 亦无肘外翻畸形。2例骨折不愈合。5例提携角比检测增加或减少均在5°之内。
3 讨论
根据本组31例手术治疗患得效果满意率达87%, 因而对延期手术效果的悲观看法应该改变。通过随诊分析我们有以下几点体会。
3.1 手术治疗本组病例时遇到的问题
这种损伤是关节内经骨骺的骨折, 由于损伤时间较长, 使治疗上产生一定的困难。 (1) 髁部骨折块上有伸腕伸指肌腱附着, 其可牵拉骨折块造成移位或旋转。骨折块移位或旋转使伸肌腱短缩, 移位越明显短缩就越多, 损伤时间越长伸肌挛缩越重, 这种牵拉力量使复位和维持位置均较困难。 (2) 损伤时间较长, 骨折端瘢痕形成, 有的已骨化, 手术时原骨折线不清楚, 不易达到解剖复位。 (3) 骨骺与骺板均受损伤, 加上手术时剥离广泛, 影响局部血运, 因而造成局部生长障碍。
3.2 术前肘关节僵硬不是手术的禁忌证
本组31例合并肘关节僵硬者4例, 随诊时间最长者12年零5个月, 最短者1年。其共同特点是伤后无正确诊断, 而进行不适当的反复揉捏, 强行活动肘关节, 结果造成关节僵硬。
本组病例术前摄X线片均显示有创伤性骨化征象, 没有再等待肘关节活动改善即进行手术治疗。术后经过主动的肘关节功能练习, 肘关节活动功能均得到了不同程度的恢复。所以, 对肘关节术前僵硬的病例, 我们主张积极给予手术治疗, 不必强调在等待肘关节活动改善后再进行治疗。
3.3 对于前臂伸肌腱短缩, 牵拉力量大, 骨折块复位困难的处理
本组有7例 (占总数的23%) 在手术时发现前臂伸肌腱短缩严重, 复位很困难。术中将伸肌腱间断部分切断, 牵拉力仍较大, 勉强复位, 但对位不满意, 维持位置也困难。最后不得不把惟一相连的一点点伸肌腱切断, 而使骨折块完全游离。从随诊的X线片观察, 术后骨折块均获骨性愈合。5例在术后4周~8周内骨愈合, 余2例骨愈合时间为10周~17周。
7例患者骨愈合率100%, 说明将骨折块完全游离并未影响骨折愈合。但术中应尽可能地保留伸肌腱附着点, 不要为求复位容易而轻率地将骨折块完全游离, 以免因局部缺血而影响骨骺发育。
3.4 陈旧性肱骨外髁骨骺骨折术后骨发育的影响
从本组病例中观察, 发现绝大多数病例对肘关节部位的发育有影响, 最常见的是滑车与肱骨小头间存在一缺口, 称“鱼尾状”畸形, 这是引起关节炎的主要原因之一。本组随诊均未发现有骨性关节炎症状, 可能与随诊时间尚短有关。“鱼尾”畸形的发生, 主要由于骨折线穿透骨骺板的全层, 同时损伤了滑车软骨内的血管, 而造成软骨发育障碍。所以损伤年龄越小, 以后肱骨下端“鱼尾”畸形就越明显。另外也与骨折块复位不满意, 损伤之软骨部分被吸收有一定的关系。
此外, 在随诊中还发现部分病例肱骨外髁增大, 桡骨小头增大呈“蘑菇状”并伴有桡骨干骺端增粗。发生上述畸形的原因可能是骨折后或手术时对局部的刺激, 使局部的血液循环有所增加而造成, 这种畸形常发生在切开复位, 延期愈合或植骨以后。肱骨外髁或桡骨头肥大均可能造成肘内翻畸形, 而肱骨外髁发育障碍或骨不愈合则可致肘外翻畸形, 也可伴有肱尺关节半脱位。
3.5 对并发症的估计与处理
肱骨外髁骨骺骨折常见的并发症为骨折不愈合, 肘内翻或肘外翻畸形, 迟发性尺神经麻痹。对于移位微小的骨折, 因临床多无明显症状, 处理意见不一。不愈合有强烈的治疗指征, 因为肘关节会发生外翻畸形, 尺神经受到牵拉, 肘关节出现退行性变, 建议行切开复位植骨内固定术。对于不愈合而没有明显移位者, 建议采用经移位的骨骺分离的干骺部分到肱骨干, 钻孔用髂骨松质骨植骨。
本组陈旧性肱骨外髁骨骺骨折经手术治疗后有4例不愈合, 皆无临床症状, 功能良好, 未做进一步处理。
新鲜肱骨外髁骨骺骨折术后发生肘内翻较肘外翻多见, 本组陈旧性肱骨外髁骨骺骨折经手术治疗后, 提携角改变不大, 均在增减5°以内, 但比健侧减少者多于增加者, 分别为5例与4例, 均不需要行肱骨髁上截骨矫正术。
肱骨外髁骨折引起的迟发性尺神经麻痹约发生在伤后15年~20年以后, 有人认为尺神经麻痹并非肘外翻后尺神经受牵拉所致, 而是肱骨关节之病理改变刺激尺神经造成。对于此类患者行尺神经前移较行截骨术更为有效。为预防迟发性尺神经麻痹, 亦主张早期做尺神经前移术。本组有1例尺神经分布区感觉减退, 无运动障碍, 无肘外翻畸形, 未行尺神经前移术。
4 小结
本文对陈旧性肱骨外髁骨骺骨折手术治疗31例的随诊进行了分析, 平均随诊时间6年, 男性多于女性其比例为4.2∶1, 左肘损伤远多于右肘。手术治疗效果满意率达87%, 治疗时间的早晚对疗效有一定的影响, 伤后3个月内进行手术效果较好, 超过3个月者手术后骨不愈合率高。对术前肘关节僵硬者应采取积极手术治疗的态度, 对于伸肌腱短缩, 牵拉力大, 骨折块复位困难者, 必要时可将骨折块游离, 以达解剖复位, 术后未发生骨不愈合。患肘在发育过程中也可发生“鱼尾状”畸形, 有时伴有肘关节半脱位。也有肱骨外髁增大, 干骺端增粗现象, 提携角可发生变化。手术治疗不愈合率为6.4%。对于陈旧性肱骨外髁骨骺骨折, 我们主张尽早进行手术治疗, 术中复位要满意, 内固定要牢固, 术后积极进行肘关节主动功能练习, 其结果是满意的。
参考文献
[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1362.
肱骨外髁颈骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床观察患儿15 例, 均为新鲜骨折。其中男11 例, 女4 例;年龄4～9 岁, 平均6.9 岁。Ⅰ度骨折2 例, Ⅱ度骨折9 例, Ⅲ度骨折3 例, Ⅳ度骨折1 例。
1.2 治疗方法
麻醉生效后, 取肘外侧切口, 切开皮肤和皮下组织, 显露骨折部, 清理关节腔及骨折面, 复位骨折, 注意保持滑车关节面平整, 复位满意后交叉钻入2枚直径1.0～2.0 mm的AO带螺纹克氏针, 针尾折弯埋于皮下。术中应注意:a) 肘外侧切口要稍偏后侧, 以避免损伤桡神经;b) 克氏针要求打入对侧骨皮质, 且克氏针带螺纹部分要过骨折线;c) 术中应尽量避免过多地剥离骨折块附着的软组织, 以免引起外髁部缺血性坏死和骨骺过早闭合。术后无需石膏外固定, 4～6周拔除克氏针。
2 结 果
2.1 疗效评定标准
根据肘部外形、活动动能和并发症分为优、良、差3个等级。优:无症状, 关节活动正常, 无外观畸形;良:无症状, 肘关节活动轻度受限且小于15°, 无显著的外观畸形;差:肘部有疼痛, 肘关节活动受限大于15°, 提携角有显著的改变。
2.2 治疗结果
本组患者15 例, 其中优12 例, 良3 例, 优良率为100%。所有患者手术切口均一期愈合, 骨折术后4～6周X线检查见外骨痂生长。随访1年未发现有骨折再移位、肘外翻畸形、骨坏死、创伤性关节炎及骨化性肌炎的发生, 疗效满意。典型病例影像学资料见图1～2。
3 讨 论
肱骨外髁骨折占小儿肘部骨折的13%～18%, 属于Salter-Harris Ⅳ型骨骺损伤, 是累及骨骺的关节内骨折[1]。对这种骨折一旦误诊、漏诊或处理不当, 将导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合以及骨骺早闭, 进而引起进行性肘外翻和迟发性尺神经麻痹, 甚至造成肘关节功能障碍。因此, 我们在诊断的时候对儿童骨折特别是骨骺的骨折要有充分的认识, 并结合病史、体征、X线检查仔细判断。尤其对肘关节外侧肿胀、压痛明显的患者, 要引起足够的重视。必要时可加拍健侧肘关节X线片对比, 有条件的可以借助螺旋CT及MRI进一步检查。
肱骨外髁骨折属于关节内骨折, 对儿童肱骨下端生长的影响十分重大, 因而精确的解剖学复位是非常必要的[2]。由于肱骨外上髁是前臂伸肌群的附骊部和起点, 所以肱骨外髁骨折是不稳定的, 常因伸肌的牵拉而移位, 甚至在固定期间也可能发生[1]。因此, 我们认为, 对于Ⅱ～Ⅳ度肱骨外髁骨折, 应早期手术切开复位。对于Ⅰ度骨折, 可予石膏外固定。注意将前臂旋后并屈肘90°, 同时每3～4天X线检查一次, 若发现移位或移位增加大于2 mm, 也应早期手术切开复位。近年来, 有不少学者报道手法复位闭合穿针内固定治疗肱骨外髁骨折。在X线下骨折块仅显示为肱骨外髁的骨骺骨化中心与干骺端骨折片, 而近关节面的软骨则不显影。因此, 在闭合条件下无法精确判断复位情况及关节面是否恢复平整, 而且, 在进针过程中容易引起骨折块发生移位, 导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。有资料表明, 单独闭合手法复位经皮穿针内固定, 目前仍难以获得令人满意的复位和维持复位固定的效果[3]。本组2 例Ⅰ型骨折的患儿, 即是在石膏外固定3 d后, X线检查发现骨折块移位, 而行手术切开复位的。
切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折, 是目前较为理想的一种治疗方法。戴祥麒等报道98%的病例疗效满意, 肘关节功能接近正常[1]。无疑, 切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折, 不仅能获得满意的复位和较为坚强的固定, 同时也降低了对骨骺的损伤。但在以往的应用当中, 仍出现了克氏针退针的病例。因此, 在怀疑其固定可靠性的同时, 我们在术后往往辅以石膏外固定将肘关节制动, 这就大大增加了关节僵硬的概率。由于制动本身可造成机体关节囊、韧带、肌肉等组织发生形态结构、生物化学及生物力学等方面的病理改变, 当肢体经制动治疗后, 其关节功能恢复将变得困难[4]。近年来, 我们运用带螺纹克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折, 有效地解决了这个问题。克氏针头部的螺纹增加了与骨组织接触的紧密性, 而有效地解决了克氏针退针的问题。手术后无需石膏外固定, 给患儿提供了早期功能锻炼的机会, 减少了关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生。当然, 对于患儿因惧怕疼痛, 而不敢进行有针对性的主动锻炼, 需要家长的正确指导等问题, 也是我们医者必须关注的细节。
综上所述, 对于儿童肱骨外髁骨折, 应早诊断、早治疗。对于有移位的骨折, 我们认为应早期手术切开、精确复位、可靠固定, 这样有利于减少各种畸形与并发症的发生。带螺纹克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折, 具有复位准确、固定牢靠、并发症少等优点, 是目前治疗儿童肱骨外髁骨折较为理想的方法。
参考文献
[1]吉士俊, 潘少川, 王继孟, 等.小儿骨科学[M].山东:山东科技出版社, 2000:522-523.
[2]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1998:587.
[3]张根民.骨折诊治失误分析及对策[M].北京:人民卫生出版社, 2009:251-252.