肱骨头骨折（精选11篇）
肱骨头骨折 篇1
老年肱骨近端粉碎骨折治疗很棘手,因患者大部分存在骨质疏松,故行切开复位内固定术时很难达到满意的固定效果,术后出现骨折延迟愈合、畸形愈合甚至骨不连以及肱骨头缺血坏死的可能性较大。采用人工肱骨头置换术来治疗高龄患者肱骨近端粉碎骨折,能尽快解除患者疼痛,并能尽早恢复肩关节功能[1],改善生活质量。2004年8月至2007年8月,我院骨科对14 例老年肱骨近端粉碎骨折患者采用人工肱骨头置换术治疗,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14 例,其中男性5 例,女性9 例;年龄65~78 岁,平均72 岁。均为自行摔伤后1周内入院。根据肱骨近端骨折Neer分型,7 例为三部分骨折,2 例为肱骨头劈裂性骨折,5 例为四部分骨折,其中5 例伴肩关节半脱位。14 例患者术前行骨密度检查T值均小于-2.5 SD。术中所用假体均为单极骨水泥型假体。
1.2 手术方法
采用全麻,仰卧位,患肩垫高,头偏向健侧。取肩关节Thompson入路切开,切口长约12 cm。逐层切开至深筋膜,沿三角肌内侧缘分离至关节囊,“Z”形切断肩胛下肌腱,以利术毕的修复或延长。分离切开前下关节囊,显露肱骨骨折端,清除骨折端凝血块,根据要求行肱骨近端截骨。逐号扩大肱骨上端髓腔,通过置入假体试模选择相应的人工肱骨头假体。冲洗后置入远端髓腔塞,注入骨水泥,插入假体,维持约35°的后倾角。冲洗关节腔,复位肱骨头,修复损伤的肩袖,将旋转肌袖及其附着的大、小结节骨块用钢丝或薇荞线确实固定至假体颈部及肱骨近端上。放置负压引流,逐层缝合切口。术后三角巾悬吊。术后48 h拔除负压引流管,术后1周开始肩关节功能锻炼,术后12~14 h伤口拆线。
1.3 疗效判定标准
按肩关节Neer评定系统评分[2],疼痛35分,功能30分,运动限制25分,解剖复位10分。术后总评分,9O分以上为优,80~90分为良,70~79分为可,70分以下为差。
2 结 果
本组14 例患者均行人工骨水泥型肱骨头置换术,术后随访6~24个月,平均15个月。14 例患者术后切口无感染,无神经损伤,无假体周围骨折。其中12 例肩关节无疼痛,2 例活动或受压时稍有疼痛。所有患者肩关节无脱位,11 例有不同程度活动受限。按肩关节Neer评定系统评分,本组14 例,优2 例,良10 例,可2 例,优良率85.7%。典型病例为1 例肱骨近端四部分骨折伴肩关节半脱位患者行人工肱骨头置换术(见图1~2)。
3 讨 论
3.1 手术适应证的选择
对于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是有明显骨质疏松的患者,开放复位内固定术失败的风险明显增高,故早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[3]。目前普遍认为,人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折的适应证为[4]:a)老年患者肱骨头劈裂骨折;b)Neer四部分骨折伴肱骨头脱位;c)部分老年的三或四部分骨折伴骨质疏松;d)老年患者发生严重的肱骨头压缩骨折,累及关节面大于40%。本组中病例均在适应证范围内,术后有效减轻疼痛,重建关节功能。
3.2 术中操作重点
肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节,故行人工肱骨头置换手术要求较高,手术过程中应注意:a)术中肱骨头假体选择适当并尽量标准安放,主要包括三方面[5]:(a)适当的后倾角度是35°~40°;(b)适当的假体高度,过高则易发生撞击,过低则易出现半脱位;(c)适当直径的假体。肱骨头假体选择的尺寸,是影响疗效的一个重要因素。假体头选择过大,将引起肩袖张力过大,导致肩关节术后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸过小,则会造成肩袖无力或肩关节不稳定[6]。本组中均采用骨水泥型人工肱骨头假体,更适合严重骨质疏松患者,术后稳定性好,能适应患者早期功能锻炼。b)术后肩关节稳定的关键是假体的正确植入和维持周围软组织及肌肉的完整性及力量的平衡,故术中应尽量保护好或修复关节囊等软组织结构以增强关节稳定性。c)重视肩袖的重建。肩袖能否有效重建是确保肩关节功能恢复的关键[7]。在显露骨折断端时术者应始终注意保护大、小结节与附着肌肉的连续性不被破坏,肱骨大、小结节需复位及确实固定,防止因肩袖肌肉收缩而使大、小结节向上、向后移位,并有利于患者术后早期功能锻炼及提高肱骨结节的愈合率。
3.3 术后康复训练
创伤后,肩关节是较易发生僵硬的关节,尤其是老年患者,因此,应用人工肱骨头置换治疗高龄复杂肱骨近端骨折,术后的关节康复锻炼十分重要。早期有计划的康复训练是不可或缺的重要环节,这直接影响到治疗效果。康复训练应按照循序渐进、先被动后主动活动、运动范围由小到大的原则,根据术中情况和患者全身情况,有针对性的制定康复计划。
综上所述,采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折,能有效解除患者肩部疼痛,为患者功能训练创造条件,尽可能恢复肩关节功能,使患者生活质量明显改善,是一种较为理想的治疗方法。
参考文献
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肱骨头骨折 篇2
一、肱骨颈骨折
1.肩部肿胀、疼痛，活动障碍，局部可见瘀斑。
2.触诊骨折处有明显压痛，并可有骨擦音。
二、肱骨干骨折
1.上臂肿胀，疼痛，缩短或成角畸形。
2.出现异常活动或骨擦音。
3.伴有桡神经损伤时，出现垂腕，伸拇、伸掌指关节功能丧失。
三、肱骨髁部骨折
1.髁间骨折时，肘部明显肿胀，疼痛剧烈，压痛广泛，肘关节呈半伸直位，不敢屈伸活动。前臂多处于旋前位，肘后三角骨性标志紊乱。
2.肱骨内髁骨折时，肘关节内侧明显肿胀，勉强伸肘时，前臂呈外展外旋，肘内侧可触及活动的骨折块摩擦感。
3.肱骨外髁骨折时，肘关节外侧疼痛肿胀明显，肘呈半屈状，外侧压痛，有时可及移位的骨片。
四、肱骨髁上骨折
1.肘部肿胀，压痛功能障碍。
2.局部有异常活动、骨擦音。
3.肱动脉挫伤或压迫可发生血管痉挛，疼痛。或桡动脉搏动消失，手部皮肤苍白，发凉麻木。正中神经受损可引起拇指对掌功能障碍及桡侧三指半感觉减退或消失。
肱骨头骨折 篇3
【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；常规手术治疗
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0275-02
肱骨近端骨折多发于肱骨外科颈的与肱骨关节面之间，与股骨颈骨折不同的是肱骨近端骨折多为直接或间接的暴力因素所致，所以肱骨近端骨折发病多为成年人，随着年龄的增长肱骨近端骨折的发病率也会逐渐上升。在现阶段，大多数肱骨近端骨折都要经过手术治疗，但手术治疗必须建立在对患者骨质情况、肱骨近端供血情况及患者骨头软组织情况有充分了解的基础上。为此，某院进行肱骨近端锁定钢板技术对成年人肱骨近端骨折的临床治疗效果研究，现将研究过程报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取某院2011年2月～2012年3月收治的肱骨近端骨折患者70例，在经本院伦理委员会批准，患者本人知情同意情况下分为对照组及研究组两组，对照组患者35例，男患者20例，女患者15例，年龄在18～60岁，平均年龄（35.27±2.11）岁，研究组患者35例，男患者22例，女患者11例，年龄在20～65岁，平均年龄（39.35±3.28）岁。根据Neer分类法，I型患者10例，II型患者12例，III型患者13例，IV型患者14例，V型患者11例。两组患者的年龄、病程、病情等一般资料对比差异不明显，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，首先对患者进行臂丛神经麻醉，分开三角肌前部肌肉，清理骨折留下的血肿及碎骨块，对骨质疏松症患者进行人工骨质支撑，肱骨近端钢板锁定在肱骨大骨结0.4～0.6cm处，之后进行转孔、固定，冲洗后缝合伤口。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗。
1.3观察指标
观察比较两组患者的手术时间、输血量及手术治疗并发症所占比率，并发症包括断钉断板，患者感染，骨头坏死、肩膀撞击。
1.4统计学方法
本次研究中用数据经过SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（ X±s）表示，以t检验，计数资料采用均数（%）表示，P<0.05表示差异明显，具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术时间与输血量比较
研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者手术并发症比较
研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，断钉断板1例，所占比例为2.85%，患者感染1例，所占比例为2.85%，骨头坏死17例，所占比例为48.5%，肩膀撞击1例，所占比例为2.85%。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，断钉断板10例，所占比例为28.5%，患者感染3例，所占比例为8.57%，骨头坏死18例，所占比例为51.4%，肩膀撞击4例，所占比例为11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
肱骨近端骨折为成年人多发的骨折病，随着年龄的增长及骨密度的变化，一旦受外力影响，肱骨近端骨折可能会诱发其他骨折疾病。肱骨近端骨折的治疗是为最大限度地实现断骨部位复位，保障骨头正常血液的供应，防止骨头坏死，这样才能保证肱骨近端骨折的有效治疗，防止其他骨折疾病并发。
现阶段对肱骨近端骨折的临床治疗应根据患者的骨折部位、骨折角度及外力因素来选定合适的手术治疗方案，同时还要考虑性别、年龄、骨质及其他并发症的影响，一般性肱骨近端骨折可以采用一般的保守治疗进行断骨复位，对于严重及粉碎性肱骨近端骨折则必须立即采取断骨清除及复位治疗，以免产生其他骨骼的错位，由此可见对肱骨近端骨折临床治疗方法的研究具有积极的意义。
在此次研究中，研究组患者的平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者的平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，组间对比具有明显的差异性，具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者断钉断板率2.85%，患者感染率2.85%，骨头坏死率48.5%，肩膀撞击率2.85%，对照组患者的断钉断板率28.5%，患者感染率8.57%，骨头坏死率51.4%，肩膀撞击率11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，肱骨近端锁定钢板治疗方法对成人肱骨近端骨折具有良好的临床治疗效果，适合大范围的推广使用。
参考文献
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肱骨头骨折 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2012年6月共施行手术治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位患者9例, 其中男3例, 女6例;年龄54~83岁, 平均68.5岁。按Neer分型, 三部分骨折6例, 其中4例为肱骨头前脱位, 2例为后脱位;四部分骨折3例, 其中2例为肱骨头前脱位, 1例为后脱位。伤后至接受手术治疗时间为2~3 d, 平均2.5 d。
1.2 手术方法
a) 复位固定:手术中采取肩关节前内侧切口, 经三角肌胸大肌肌间隙入路, 保护头静脉, 暴露肱骨近端骨折断端, 并将脱位的肱骨头从关节囊外取出, 与肱骨远侧骨折断端复位, 肱骨头还纳入关节盂, 在大结节下5 mm、结节间沟后侧10 mm处安放肱骨近端锁定板, 如大结节移位, 予以复位后用爱惜邦缝线缝合固定于锁定板上。注意修复撕裂和破损的肩袖、关节囊及可能损伤的肱二头肌长头腱。b) 植骨:如果术中发现骨缺损较多, 取自体髂骨或陶瓷骨植入骨缺损处。
1.3 术后处理
患者术后均用三角巾悬吊固定, 第2天开始患肢肌肉等长收缩锻炼和腕、手等主动功能锻炼。2周后去除外固定并开始肩关节被动和主动功能锻炼。
2 结果
2.1 手术疗效评定结果
术后平均随访13个月, 最长随访22个月。术后每月定期复查X线片, 观察骨折愈合情况。疗效评定按照Neer肩关节功能评分标准[4]评定:其中疼痛35分, 功能30分, 活动度25分, 解剖位置10分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 小于70分为差。本组病例疗效结果:优3例 (生活无障碍) , 良5例 (生活能自理) , 差1例。典型病例影像学资料见图1~4。
2.2 并发症
本组有1例发生肱骨头坏死, 肩关节活动度稍差, 偶发肩部疼痛。
3 讨论
肱骨近端骨折伴肱骨头脱位在临床上较少见, 通常由严重创伤造成的。由于病例少、体征缺乏或者摄片显示欠佳, 容易漏诊。如果怀疑有肩关节骨折、脱位的患者, 要仔细查体, 并做好充分的放射学检查, 特别是CT或MRI可以更好的显示肱骨近端的骨折脱位并为手术作准备。
正确的诊断和治疗对阻止肱骨头的缺血坏死和塌陷是至关重要的。了解肱骨头的血液供应, 可以帮助判断肱骨头创伤后缺血性坏死的危险性。肱骨头的血液循环主要由旋肱前动脉和旋肱后动脉供应。旋肱后动脉起自腋动脉的第三部分, 绕肱骨外科颈向前, 并发出分支到肩关节, 通过肩袖的止点到肱骨头。旋肱后动脉与旋肱前动脉在肩胛下肌下缘处吻合。旋肱前动脉也有分支到肩关节, 一个升支在肱二头肌结节间沟上端进入肱骨头。也有一些分支到大结节和小结节, 这些动脉血液循环完全损伤, 可造成肱骨头缺血坏死[5]。
对于Neer三部分和四部分骨折伴脱位的患者, 只要肱骨头关节面完好均可采用内固定治疗。肱骨头关节面只要有修复的可能, 锁定钢板治疗肱骨近端骨折伴脱位是首选的治疗策略, 关节置换只是一种补救手术[6]。本组9例肱骨近端骨折伴脱位患者, 均未有严重的肱骨头关节面的破坏, 且患者身体能耐受, 一期均行锁定钢板内固定术。术后予以积极的功能锻炼, 疗效较好。
锁定钢板的原理相当于内置的外固定支架, 允许在接骨板和骨之间存在一定空隙, 近端体积小, 可作骨膜外固定, 最大程度保护了骨膜和骨的血供。钢板螺孔内螺纹同螺钉尾外螺纹锁定成整体, 具有较好的锚合、抗压、抗拉、抗旋转、抗拔出能力, 特别适用于骨质疏松和粉碎性骨折, 为早期功能锻炼提供了保证, 符合BO原理[7]。钢板近端周缘的缝合孔, 可作为大、小结节、肌腱和周围肩袖撕裂修复固定的附着点, 也可作为克氏针临时固定针孔, 较以前多枚克氏针、三叶草钢板、“T”形钢板有明显的优越性。
有些学者对此类骨折患者采用人工肱骨头置换术, 它主要适用于有不可修复的肩部骨折脱位患者, 如Neer四部分骨折, 有严重的肱骨近端粉碎骨折, 伴或不伴肩关节脱位, 肱骨头缺血坏死率高的患者。Hattrup等[8]研究证实, 对于肱骨近端四部分骨折脱位, 肱骨近端骨折引起的肱骨头坏死、创伤性关节炎等, 全肩关节置换术较半肩关节置换术应用时间长, 缓解疼痛的效果佳, 其远期效果更好。
一些学者采用微创疗法对肱骨骨折伴脱位进行治疗。曾兵等[9]用经皮撬拨复位、克氏针内固定治疗老年性肱骨近端骨折伴前脱位7例, 术后功能恢复满意, 并发症较少。因为经皮穿针可以减少骨折周围软组织的剥离, 有利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死的风险。虽然此方法较单纯手法复位外固定治疗是进步的, 但是考虑到克氏针本身易松动、退出且固定不牢等缺点, 容易引起二期再行内固定或肩关节置换等治疗。同时, 反复的撬拨易损伤臂丛血管神经束。
手术后早期的肩关节功能锻炼可以促使骨折断端间产生微小相向移动, 促进骨折的愈合。同时, 合适的功能锻炼可以避免肩袖黏连、预防关节僵硬等。但切忌过度的暴力性功能锻炼, 防止术后出现骨折或植骨移位、钢板断裂等并发症发生[10]。
肱骨近端骨折伴脱位这种病例少见, 不同的治疗方法之间缺少比较研究, 多种方法可以治疗这种损伤。由于创伤的不同, 治疗方法应个体化。本组9例患者采用肱骨近端锁定钢板固定, 即将肱骨头复位后安放锁定钢板固定, 手术步骤简单, 其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体。术中尽可能避免损伤与肱骨头相连的软组织, 减少肱骨头缺血性坏死的可能。术后通过多年随访, 疗效满意。
摘要：目的 分析用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折伴肱骨头脱位的手术效果。方法 对2008年1月至2012年6月接受手术治疗的9例单侧肱骨近端骨折伴肱骨头脱位的老年患者进行随访, 其中男3例, 女6例;年龄平均5483岁, 年龄68.5岁。按Neer分型, 三部分骨折6例, 四部分骨折3例。伤后至手术时间平均为2.5 d, 术后平均随访13个月。结果 除1例发生肱骨头坏死外, 其余均骨性愈合, 肩关节活动度基本正常。结论 正确选择手术时机, 切开复位, 利用锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位是一种有效的治疗方法。
关键词：肱骨近端骨折,脱位,锁定钢板,老年人
参考文献
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探讨肱骨外科颈骨折的临床治疗 篇5
方法：将72例肱骨外科颈骨折患者随机分为锁定加压钢板组36例，三叶草型钢板内固定组36例。
结果：采用锁定加压钢板内固定的患者。优19例，占52.78%，良15例，占41.67%，可2例，占5.56%，差0例，优良率为94.44%；三叶草型钢板内固定的患者，优15例，占44.67%，良14例，占38.89%，可5例，占13.89，差2例，占5.56%，优良率为80.56%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：锁定加压钢板器固定较三叶草型钢板内固定有安全，固定牢靠，并发症少，骨折愈合快，能够早期功能锻炼及肩关节功能恢复良好等优点。
关键词：肱骨外科颈骨折 锁定加压钢板 三叶草型钢板
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0200-01
肱骨外科颈位于解剖颈下2—3cm，即：肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折，此种骨折好发于中老年人。肱骨外科颈骨折是一种常见的骨折，约占肩部骨折23.3%。治疗分为非手术治疗和手术治疗两种方法，而手术治疗又分为经皮撬拨内固定、开放复位内固定、人工关节置换术等，其中内固定的材料又有针钉类、钢丝张力带类、解剖钢板类等翻，而目前手术治疗肱骨外科颈骨折的方法较多，但疗效不一。笔者采用锁定加压钢板和三叶草型钢板共治疗肱骨外科颈骨折72例，并对两种手术方法的治疗效果进行比较，现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组72例，男49例，女23例，年龄23～65岁，平均（42.50±3.77）岁，受伤部位：左侧34例，右侧38例。都属于闭合性骨折，根据X线片按Neer方法对骨折进行分类。32例为两部分骨折，30例为三部分骨折，10例为四部分骨折。本组患者中有36例接受锁定加压钢板治疗，有36例接受三叶草型钢板治疗。
1.2 方法。患者入院后给予常规的术前检查，并行必要的X线片。
锁定加压钢板内固定气管插管全麻或臂丛麻醉；手术体位：选择仰卧位患肩垫高30°～45°；用标准肩关节前外侧切口，沿三角肌与胸大肌之间作切口，切开皮肤，向内牵拉，找到并保护头静脉，将头静脉连同少量三角肌束拉向内侧，显露肱骨近端，切开或不切开关节囊，保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，适当力量牵引骨折远端进行复位后，复位钳或克氏针予以临时固定。C臂X线机透视观察骨折复位情况，根据骨折情况选择适当长度的肱骨近端锁定加压钢板，置于肱骨大结节近端头侧5mm、结节间沟后缘远端10mm处，上端不超过肱骨大结节。在骨折近端的接骨板上使用钻头导向器作引导钻孔，肱骨头一般拧人3～4枚锁定螺钉。活动肩关节以检查固定是否牢靠，C臂透视下活动肩关节灵活、骨折复位佳、内固定可靠后，冲洗伤口，局部充分止血，检查关节囊及肩袖，如有损伤予以同期修复，放置引流管，逐层闭合切口。
1.3 术后处理。术后常规使用广谱抗生素，给予外展架固定，外展60°～70°，前屈30°～45°。术后3天即行患肩等长收缩活动及腕、肘的主动活动，3周后去除外展架，逐渐加大肩关节的被动活动度，以能耐受疼痛及不对抗为原则，8周后以主动活动为主。
1.4 疗效评定标准。优：肩部外形正常，肩关节活动范围基本正常，日常生活与伤前无明显差别，无疼痛或轻微疼痛，患者满意。良：肩部外形正常，肩关节活动不受限，日常活动能力恢复，无明显疼痛，劳累或天气变化时疼痛、不适感，可耐受。可：肩外形正常，肩关节活动轻度受限，日常活动能力部分恢复，疼痛可耐受。差：肩部外形正常或畸形，关节活动严重受限且疼痛，影响日常生活。
2 结果
2.1 两组术后的疗效评定。随访6～24个月，平均（10.2～2.5）个月，采用锁定加压钢板组优良率为94.44%，三叶草型钢板内固定组优良率为80.56%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 并发症。在随访中，采用锁定加压钢板内固定的患者，1例出现关节僵硬；而采用三叶草型钢板的患者，2例出现螺钉断钉，4例出现螺钉滑出，2例出现关节僵硬，1例出现肱骨头坏死。
3 讨论
肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节。骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意。肱骨外科颈骨折类型：①外展型骨折；②內收型骨折；③骨折严重移位情况。此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折：肩部外侧直接暴力亦可引起骨折：①跌倒时上肢外展位，使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插，即外展型骨折；②跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展，形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插，即内收型骨折；③在强大暴力的作用下，或骨质疏松的患者。当暴力由手掌、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎性骨折，即粉碎型骨折。主要临床表现有：患肩肿胀，前、内侧常出现淤血、瘀斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。传统的复位加外固定治疗，固定时间长，且不够稳定，固定期间易发生再次移位，或发生各种并发症，给患者带来很多痛苦。因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动。最大限度减少各种并发症，同时保证愈合后关节的活动度，提高生活质量显得尤为重要。随着医疗技术快速发展，新一代的内固定技术相继出现，其中以锁定加压钢板和三叶草型钢板应用最为广泛。
总之，采用锁定加压钢板的优良率较三叶草型钢板高，出现断钉、滑钉或者肱骨头坏死情况较三叶草型钢板少。采用锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折固定牢靠，能早期功能锻炼，其疗效确切，比三叶草型钢板方法更加适用，是值得临床推荐的一种理想治疗方法。
参考文献
肱骨头骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共15例, 其中男性4例, 女性11例, 年龄最大71岁, 最小58岁, 平均63岁。致伤原因:车祸9例, 跌伤6例。均为新鲜骨折。按Neer分类:15例均为肱骨近端四部分骨折, 4例伴肩关节脱位。治疗均采用骨水泥型双极人工肱骨头假体 (美国Biomet公司) 置换术。
1.2 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉。取仰卧位, 患肢外展。采用Thompson入路, 切口开始于喙突与肩峰之间连线的中点, 向外向下, 至肱骨三角肌粗隆部上。切开皮肤皮下组织, 分离三角肌和胸大肌, 将三角肌及头静脉一并向外侧牵开, 将胸大肌向内侧牵开, 暴露骨折部位。清理骨折端, 辩认大小结节。取出碎裂的肱骨头用生理盐水认真冲洗, 至关节内无遗留碎骨块。探查肩袖结构, 检查冈上肌与肩胛下肌间隙、冈上肌与冈下肌间隙有无撕裂, 同期进行肩袖修补。修整远骨折端髓腔, 一般该处肱骨髓腔较粗, 稍加修整即可适应假体柄的插入。测量肱骨头大小, 并选择合适的人工肱骨头。试行安装肱骨头假体, 高度以安装肱骨头后向下牵拉肢体, 肱骨头不出现脱位为准, 后倾角的掌握以肘关节屈曲, 前臂向外旋转30°, 而肱骨头假体头向正内侧。试安装成功后调和骨水泥, 将骨水泥塞入髓腔内, 安装肱骨头。骨水泥凝固后, 复位大结节和小结节骨块, 用钢丝作张力带固定, 骨块固定稳固后, 缝合肩袖, 若肩袖与骨块分离, 用锚钉固定, 肩袖缝合完毕后依次缝合切口, 包扎, 贴胸带固定。
1.3 术后处理
术后2周内用三角巾颈悬吊带制动, 术后3d开始肌肉等长收缩训练, 1周开始行肩关节被动活动锻炼, 2周后作弯腰摆肩的钟摆式锻炼, 6周后可去除悬吊作上举功能锻炼。
2 结果
本组15例患者均获得门诊随访, 平均随访时间18个月 (11~26个月) , 随访采用美国肩肘关节医师协会肩关节评估表 (ASES) 对患肩关节进行手术后功能评估;术后X线片观察假体周围X线透亮线及范围, 以判定假体是否松动。本组15例术后ASES评分平均83.5 (60~91) 分, 视觉模拟 (VAS) 疼痛评分平均23分, 术后肩关节活动度良好, 平均外展78° (70~90°) 、内收41° (35~45°) 、前屈82° (70~95°) 、后伸38° (30~45°) 、外旋37° (30~40°) 。X线片提示人工肱骨头位置正确, 未出现假体松动、断柄。术后肩关节稳定, 未发生肩关节脱位或半脱位。患者日常生活动作良好, 主观满意。X线片提示人工肱骨头位置良好, 无假体松动或断柄。
3 讨论
肱骨近端粉碎性骨折的治疗, 仍存在很多问题, 尤其是肱骨近端四部分骨折, 骨质破坏严重, 复位困难, 骨块血液循环差, 加之老年患者骨质疏松内固定力度差, 不能早期功能锻炼, 往往后遗肩关节疼痛, 活动受限, 后期甚至出现肱骨头坏死。为了解除疼痛、重建肩关节的活动功能, 有时需要切除骨折的肱骨头, 行半关节置换。Compito等[1]应用不同方法治疗肱骨近端四部分骨折, 非手术治疗满意度仅5%, 切开复位内固定满意率30%, 肱骨头置换满意率80%;Levine等[2]总结了1970至1996年123例肱骨近端四部分骨折的治疗结果, 切开复位总体满意率为46%, 而人工关节置换满意率为78%。肩关节半关节置换涉及切除肱骨头, 因此对患者的选择必须十分严格。Heers等[3]提出人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折的指征为: (1) 老年患者肱骨头劈裂性骨折; (2) Neer四部分骨折伴移位; (3) 老年患者骨质量差的三部分骨折和骨折移位; (4) 老年患者复杂压缩性骨折超过肱骨头关节面的40%~50%; (5) 无法进行内固定的解剖颈骨折。当然, 如果肱骨近端骨折合并肩部无可修复的神经和肌肉损伤者, 因为无法重建活动功能, 不能选择肩关节半关节置换。
人工肱骨头置换术后肩关节功能与手术技术相关:一是假体位置, 二是肩袖修补, 三是假体型号。关于假体的安装位置有两点尤其重要: (1) 假体的高度:肱骨近端粉碎骨折, 其大小结节均已破碎, 甚至包括外科颈部位均已粉碎, 假体的高度就很难掌握, 假体过高会出现肩关节撞击, 假体过低会出现肩关节不稳, 直接影响手术效果。判断高度正确与否的标准是:安装上试模后, 肘关节屈曲90°, 助手用10kg力量向下牵拉, 肱骨头关节面的中心点下滑不超下盂唇高度, 且滑动距离不小于1cm。若滑动距离过大即为肱骨头过低, 滑动距离小为肱骨头过高, 均需调整; (2) 假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°、后旋20~30°。假体的置换时常将头后旋控制在30°左右。假体厂商通常备有定位器, 先将定位器指点对准肱二头肌沟, 后按头干角130°和后旋30°调整定位器即可;若无定位器, 需将肘关节屈曲90°, 前臂冠状面外旋25°, 在安装肱骨头时再后旋5°即可。术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响[4], 因此建议仔细修复肩袖及其附力结构。肩关节的稳定性主要取决于关节周围的肌腱, 特别是肩袖的完整性, 而肱骨大结节的正确复位对肩袖功能的恢复十分重要。结节的异常, 对肩关节置换术后运动功能影响较大, 可能产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节功能障碍、肩关节不稳等。大结节骨折常导致肩袖撕裂回缩, 修复时应将损伤的肩袖重建至结节上, 必要时可用肩胛下肌转移重建。
术后早期的肩关节功能锻炼对肩关节功能的恢复亦非常重要。因此, 术前与患者就肩关节功能锻炼的重要性进行反复沟通, 以期患者术后积极配合。人工肱骨头置换术后的功能锻炼必须尽早、规范、有序地进行, 这样既能使肩关节周围的软组织能修复到足够的强度, 又能保证肩关节功能的恢复。通过积极锻炼, 本组15例患者术后肩关节功能恢复良好, 能满足日常生活需要。
总之, 术前严格掌握手术指征、术中合理应用关键技术、术后适当进行功能锻炼, 人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端四部分骨折的一个行之有效的方法。
摘要：目的探讨应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折的效果。方法采用Thompson手术入路, 对15例肱骨近端四部分骨折施行骨水泥型人工肱骨头置换术, 术后早期进行规范的功能锻炼。结果采用美国肩肘关节医师协会肩关节评估表进行术后功能评估, 本组15例患者术后肩关节稳定, 无肩关节脱位或半脱位。患者日常生活动作良好, 主观满意。X线片提示人工肱骨头位置正确, 未出现假体松动、断柄。结论人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端四部分骨折的一个行之有效的方法。
关键词：肱骨近端骨折,肩关节,人工关节置换
参考文献
[1]Compito CA, Self BE, Bigliani LU.Arthroplasty and acute shoulder trauma.Reasons for success and failure.[J].Clin Orthop Relat Res, 1994 (307) :27-36.
[2]Levine WN, Connor PM, Yamaguchi K, et al.Humeral head repl-acement for proximal humeral fractures[J].Orthopedics, 1998, 21 (1) :68-73.
[3]Heers G, Torchia ME.Shoulder hemi-arthroplasty in proximal hu-meral fracture[J].Orthopade, 2001, 30 (6) :386-394.
肱骨头骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例,男7例,女9例。左侧7例,右侧9例;年龄65～86岁,平均73.2岁。摔伤11例,交通事故伤5例。根据Neer分型四部分骨折12例,其中7例伴脱位,1例合并腋神经部分损伤,4例三部分骨折,三部分骨折中1例伴有脱位,所有病例均为新鲜骨折,受伤至手术时间平均为8 d。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前应常规进行患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series)X线片,包括肩胛骨正位、侧位以及改良腋位,常规行CT扫描和三维重建。术前对存在内科疾病患者给予请有关内科医师会诊,积极治疗并存的内科疾病,并积极纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等外科情况。术前1 h开始给予抗菌药物,手术当天在术前30 min给予抗生素,使术中达最大血药浓度,预防感染,术前常规备血。
1.2.2 手术方法
本组16例均采用德国WeL ink人工半肩假体,患者均采用半卧位,患侧肩下垫枕,适当抬高肩部。手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。于三角肌和胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵开,三角肌向外侧牵开,术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱等重要结构。充分显露肩关节,去除肱骨头,假体以后倾30°～35°插入髓腔,并用骨水泥固定。采用最粗的不可吸收把大小结节分别与假体的翼缝合,再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合,为确保大小结节与肱骨干骨性接触,在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质,使之渗血,为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部用取出的自体肱骨头松质骨进行植骨。对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合,不能缝合的将其远端与联合腱缝合。彻底冲洗创口,放置负压引流管,手术结束前检查肩关节各向无张力活动的安全范围,为早期康复锻炼时被动活动范围提供依据。
1.3 术后处理
术后以肩肘吊带半固定保持外旋中立位,康复治疗开始于术后的第1天。根据术中大、小结节固定的情况以及记录的安全活动范围,前6周肩关节以被动活动为主,被动前屈上举、内外旋等活动范围,可鼓励肘、腕、手的主动活动。6周后临床和X线有证据显示大小结节基本愈合,才可开始主动或主动辅助功能锻炼,包括肩关节主动上举、肩袖肌肉和三角肌收缩舒张练习、爬墙练习、肩关节辅助内旋、外旋练习。肌肉的强化训练在3个月后才开始,主要增加抗阻力锻炼,目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。
1.4 评分标准
所有患者随访时均采用美国肩肘外科(A-merican shoulder and elbow surgeon score,ASES)评分进行评估[1]。ASES评分包括患者自我主观和医师客观评估两部分,自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能三部分,疼痛和稳定度按110分进行自我评定,功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在局部压痛、撞击等体征。另外,影像学评估包括假体松动与否、是否半脱位、是否异位骨化和大小结节愈合情况。
2 结果
16例患者术后均获得随访,时间为6～48个月,平均30.1月。ASES评分平均85.6分(64～94分),VAS疼痛评分平均为2.7分(0～5分),肩关节活动度平均为前曲上举130.1°(90°～150°),外旋35.0°(30°～40°),内旋T10水平。术后大小结节均愈合良好,平均愈合时间为7.1周(6～12周),术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常,日常生活能力恢复较为满意,3例肩袖肌力不足,外展、上举稍差,无一例出现假体松动、下沉及脱位。
3 讨论
肩关节是人体十分重要的关节,因此肱骨近端粉碎骨折,尤其是Neer分型中的四部分和严重的三部分骨折所造成的影响极大,尽快解除疼痛,恢复肩关节的功能是治疗的首要目的。闭合复位外固定或切开复位内固定等治疗方法对于此类骨折治疗效果均欠佳。Levine等[2]回顾了123例肱骨四部分骨折患者,应用切开复位内固定治疗的总体满意率为46%,不满意率为54%。而与此相比,采用人工肩关节置换的病例组满意率为78%。内固定效果不佳的关键因素在于:这两类骨折多数严重损伤肱骨旋前血管的升支,常常导致肱骨头坏死或骨不连,多数因年龄较大,且大多伴有骨质疏松[3]。人工半肩关节置换在治疗此类骨折上是一个较好的选择。
3.1 术前评估及手术时机的选择
术前常规进行健侧、患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series) X线片,初步确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度,行CT扫描和三维重建判断大小结节移位的程度和关节面损伤的范围。在手术时机选择上,大多学者认为,晚期人工肩关节置换的结果较早期置换的结果差[4]。笔者认为,在无手术禁忌证及全身情况稳定的情况下越早进行手术治疗,效果越好。
3.2 手术适应证
应用人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折必须严格掌握适应证。目前公认的适应证为:四部分骨折伴或不伴脱位、解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折、严重的三部分骨折合并有骨质疏松、肱骨头压缩塌陷>45%[5]。
3.3 假体的安装
(1)假体的高度:肱骨近端粉碎骨折,大小结节均已破碎,甚至包括外科颈部位均已粉碎,假体高度很难掌握,置入过深会使三角肌力臂过短、三角肌力减弱从而造成肩关节下方不稳,致肩关节主动活动受限、肩关节外展90°以上的活动丧失。置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良。术中的测量及参照术前健侧,患侧X线片可更好的安放假体。(2)假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°,后旋20°～30°。由于肱骨近端复杂骨折时,结节间沟大多破坏,若以残留的结节间沟远端为标志安置假体,容易使其后倾角增大,软组织张力不平衡会导致肩关节后方不稳定。有学者认为应结合健侧CT,并以结节间沟和前臂纵轴为解剖标志确定后倾角[6]。在安装假体时,通过安置角度定位器和以前臂纵轴线为解剖标志,安装假体时都能获得可靠的角度,肱骨头一般后倾30°-35°,但对于术前已经是过度前倾或后倾的病例,安放时应做相应调整,应该注意,目的是为了得到一个稳定的关节而不是一个特殊的数字[7]。
3.4 肩袖的处理
肱骨头置换术是一种对术者要求较高的手术,术后肩关节不稳,往往与肩关节病损、周围稳定性结构的完整性、肌肉的强弱和假体的匹配度相关[8]。Kralinger等[9]认为肩关节置换中最重要的一点就是肩袖止点的重建必须尽可能解剖复位,牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键。笔者认为术中大、小结节重建的质量是影响术后功能恢复的首要因素,有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率,防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。在术中,采用大小结节分别与假体的翼缝合,再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合,取得良好的效果。
3.5 术后康复
人工肩关节置换成功与否不仅要正确掌握手术技巧,还取决于术后系统和正确的康复计划。
总之,肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折需严格掌握适应证,详细的术前评估、重建肱骨正常长度、确切固定大小结节、可靠有效地重建肩袖、重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。
摘要：目的 探讨人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效。方法 对16例复杂肱骨近端骨折行半肩关节置换术,术后按美国肩肘关节医师学会(ASES)肩关节评分系统进行疗效评价,包括术后疼痛、主动活动范围和日常行动功能。结果 所有患者术后均获得随访,随访时间为6月～48月,平均30.1月。患肩ASES评分平均85.6分(64～94分),VAS疼痛评分平均2.7分(0～5分),肩关节活动度平均为:前曲上举130.1°(90°～150°),外旋35.0°(30°～40°),内旋T10水平。术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常,日常生活能力恢复较为满意,3例肩袖肌力不足,外展、上举稍差,无一例出现假体松动、下沉及脱位。结论 人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折近期疗效满意,但应严格掌握适应证。详细的术前评估、重建肱骨正常长度、确切固定大小结节、可靠有效地重建肩袖、重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。
关键词：肱骨骨折,近端,人工肱骨头置换
参考文献
[1]Barrett WP,Franklin JL.Jackins SE,et al.Toal shoulder arthroplasty. J Bone JointSurg(Am),1987,69:865-872.
[2]Levine WN,Connor PM,Yamaguchi K,et al.Humeral head replacement for proximal humeral fractures.Orthopedics,1998,21:68 -73.
[3]屠重祺,杨志明,李志铭,等.肱骨近端三部分和四部分骨折的外科治疗.中华创伤杂志,1997,13:27-29.
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[8]魏亦平,张继平,李永忠.人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6(5):594-595.
肱骨头骨折 篇8
我科于2004年7月至2009年2月间对18例肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折患者采取三维三节段外固定架治疗, 取得良好效果。18例中新鲜骨折15例, 陈旧性骨折3例。男11例, 女7例;左侧12例, 右侧6例;肱骨外科颈内收型骨折10例, 外展型骨折8例。年龄最大62岁, 最小20岁, 平均37岁。车祸伤12例, 跌倒摔伤6例。患者臂丛神经损伤1例、血管损伤1例。18例术前X片示均见肱骨头劈裂, 肱骨外科颈骨折移位。7例骨折, 肱骨嵌插入劈裂肱骨头内;11例粉碎骨折伴有大块骨折块。
2 手术方法
我们所采取的三维三节段外固定架治疗肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折, 可手术切开复位或透视下闭合穿针调整复位。取肩关节前侧切口, 自肩锁关节前部, 向内沿锁骨外1/3前缘经喙突向下外转弯, 沿三角肌前缘延伸至三角肌、胸大肌间沟下段, 胸大肌腱止点的前缘。保护头静脉, 可切断三角肌锁骨头, 将其翻向外侧, 游离喙肱肌、肱二头肌短头, 在距喙突约1cm处切断此肌的联合腱, 将其向下翻转, 游离肩胛下肌的上下缘及其与关节囊的接触面, 在距止点1cm处切断, 翻向内侧, 充分显露肩关节囊前面及其下部、肱骨上端、肱骨外科颈, 切开关节囊, 显露肱骨头。骨折复位, 4枚螺钉分别2枚固定肱骨头骨折, 调整方向、角度, 使骨折解剖复位, 肱骨头完整, 变粉碎骨折为单纯肱骨外科颈骨折, 2枚螺钉固定肱骨干, 调整方向、角度, 使肱骨外科颈骨折解剖复位, 三维三节段外固定架轻便, 可随意调整方向、角度, 固定4枚螺钉, 使得固定确切。分别缝合关节囊, 相应位置肌腱缝合。18例病人中切开复位内固定12例, 透视下闭合穿针复位内固定6例。透视下闭合穿针复位内固定:患肢牵引下, 视骨折情况于肩关节前侧、外侧分别切开皮肤1.0cm, 套管分离组织至肱骨头, 2枚内固定螺钉透视下固定肱骨头骨折, 调整方向、角度, 透视下使骨折解剖复位, 肱骨头完整, 变粉碎骨折为单纯肱骨外科颈骨折, 连动杆固定内固定螺钉, 防止骨折移位。肩关节下方肱骨上端外侧分别切开皮肤1.0cm, 套管分离组织至肱骨干, 2枚内固定螺钉透视下固定肱骨干上端, 调整方向、角度, 使肱骨外科颈骨折解剖复位, 连动杆固定内固定螺钉及与肱骨头连动杆相连接, 锁定。
3 结果
本组病例随访时间最短3个月, 最长3年, 平均1年8个月。所有骨折均获得满意复位, 内固定牢固, 切口均一期愈合。术后一般在伤肢无痛苦情况下即可开始功能锻炼。其中臂丛神经损伤1例骨折1年6个月愈合, 肌肉萎缩, 肩关节活动障碍。其余1 7例平均肩关节前屈8 0°, 后伸3 0°, 外展8 5°, 内收30°, 上举170°, 外旋40°, 内旋65°, 水平位旋转:外旋65°、内旋65°, 水平位屈伸:前屈130°, 后伸35°。按Neer[1]肩关节功能评定法, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分。术后总评分在90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。本组18例中优13例, 良4例, 其中臂丛神经损伤1例疗效欠佳。
4 讨论
肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折, 属暴力所致粉碎骨折, 因骨折涉及肩关节, 对其治疗就比单纯肱骨头骨折或肱骨外科颈骨折及肱骨干的骨折难度相对增加了许多, 目前国内对于肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折的报道鲜见, 多采用保守治疗, 手法复位外固定, 手术内固定多采用螺钉、克氏针、钢板、疗效不确切, 骨折多畸形愈合, 且肩关节功能多明显受限, 给患者的生活、工作、经济及精神上造成了很大压力。我们所采取的三维三节段外固定架治疗肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折可手术切开复位或透视下闭合穿针调整复位, 4枚螺钉分别2枚固定肱骨头骨折, 调整方向、角度, 使骨折解剖复位, 肱骨头完整, 变粉碎骨折为单纯肱骨外科颈骨折, 2枚螺钉固定肱骨干, 调整方向、角度, 使肱骨外科颈骨折解剖复位, 三维三节段外固定架轻便, 可随意调整方向、角度, 固定4枚螺钉, 使得固定确切。术后早期可行功能锻炼, 骨折愈合佳, 肩关节功能恢复良好。
摘要：目的 研究肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折患者采取外固定架治疗的效果。方法 我科于2004年7月至2009年2月间对18例肱骨头骨折合并肱骨外科颈骨折患者采取三维三节段外固定架治疗, 手术切开复位或透视下闭合穿针调整复位。4枚螺钉分别2枚固定肱骨头骨折, 2枚螺钉固定肱骨干, 调整螺钉方向、角度, 使骨折复位, 连杆固定4枚螺钉。结果 本组18例患者随访时间最短6个月, 最长3年, 平均1年9个月。所有骨折均获得满意复位, 内固定牢固。术后一般在伤肢无痛苦情况下即可开始功能锻炼。其中臂丛神经损伤1例骨折1年6个月愈合, 肌肉萎缩, 肩关节活动障碍。其余17例按Neer[1]肩关节功能评定法, 优13例, 良4例。结论 三维三节段外固定架治疗, 骨折复位、固定确切有效, 术后早期可行功能锻炼, 骨折愈合佳, 肩关节功能恢复良好。
关键词：肱骨头,肱骨外科颈,粉碎骨折,外固定架
参考文献
肱骨头骨折 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例21例中, 男9例, 女12例, 年龄61～73岁, 平均年龄67.2岁。按Neer分型, 均为四部分骨折, 其中13例同时伴有盂肱关节脱位, 11例患者肱骨头严重粉碎并压缩。所有患者均于受伤后2周内行人工肱骨头置换术, 使用单极人工肱骨头假体 (德国Link公司生产) , 骨水泥固定。
1.2 治疗方法
(1) 术前准备:术前常规检查, 了解患者的全身状况, 对合并有内科疾病者给予相应处理, 待病情稳定后再行手术。并摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。 (2) 手术方法:全麻后, 沙滩椅位。采用三角肌、胸大肌间隙入路, 保护头静脉。尽可能不切断或少切断三角肌的起止点。仔细辨认肱二头肌长头腱, 确认肱骨大、小结节。如肱二头肌肌腱被骨折撕裂或影响操作可以切断, 并于切口缝合前将其转移、固定到肱二头肌沟内新的附着点上。尽可能不切断肩胛下肌, 如影响显露可以距肱骨附着点1cm处切断并翻向内侧。切开关节囊, 取出肱骨头碎骨片, 将其保留, 以备植骨。用钢丝或较粗的不可吸收线将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 注意保护肩袖组织。尽可能于解剖颈平面截断骨, 然后依次扩髓、试模, 选择合适的假体试模置入。肱骨头假体最高点距大结节顶点的垂直距离应参考术前测量值及术中肱二头肌腱长头松紧程度。肱骨头假体后倾角保持30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角可适当增加5°左右。检查确认有无肩峰下撞击, 并将患肢向远端牵拉, 肱骨头移位不应超过关节盂高度的一半, 内、外旋无前后方向脱位倾向。上述检查满意后取出试模, 彻底冲洗, 植入假体并使用骨水泥固定, 仔细修复肩袖组织, 如大小结节存在骨缺损, 应用肱骨头进行植骨。放置引流管, 缝合伤口。 (3) 术后处理:术后患肢用三角巾悬吊, 第2天拔除引流管并行肩部肌肉收缩锻炼, 第3天行肩关节被动和辅助下主动的适量外旋和前屈活动, 从20°开始, 每天增加5°～10°。8周后可在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度, 注意前屈、内旋和外旋锻炼, 3～4次/d, 10～15min/次, 要避免引起疼痛和拉伤关节。6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展, 6周后去除三角巾, 加强主动功能锻炼, 定期复查。
2 结果
本组病例均获随访, 随访时间1.5～4年, 平均3.1年。所有患者均无肩部感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症, 末次复查X线时肱骨头假体位置均满意, 无松动迹象。16例患者无疼痛, 4例偶感肩部疼痛, 1例时常伴肩部疼痛。本组患者上肢肌力均基本正常, 日常活动无困难。按Neer等评分标准[1]评估肩关节功能, 平均86.2分;优7例, 良11例, 可 3例, 优良率86%。评价为可的3例中, 经理疗、功能锻炼、服用非甾体药后疼痛好转, 对日常生活和睡眠无明显影响。
3 讨论
3.1 肱骨近端骨折行关节置换术的手术指征
手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。借助常规X线片, 依据Neer分型可以明确骨折情况。肱骨近端骨折后出现缺血、坏死的概率各家报道不一。其中Lee和Hansen[2]报告在19例Neer 四部分骨折或骨折合并脱位患者中未出现肱骨头缺血、坏死。付中国等[3]认为大部分此类骨折早期会出现缺血改变, 但均会再血管化。这说明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血坏死。因此, 笔者总结行半肩关节置换的手术适应证为: (1) 肱骨头关节面严重压缩无法或不宜重建者; (2) Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂者, 尤其适用于老年骨质疏松患者[4]。而对于年龄<50岁的患者笔者则认为应首选切开复位内固定术。
3.2 肱骨近端骨折行关节置换术的手术体会
3.2.1 适当的假体高度:
肱骨头假体适当的高度对维持肩关节周围软组织张力具有重要作用, 过低可引起肩峰撞击, 并且可能造成肩关节不稳或半脱位;安装过高将使肩袖张力过大, 可造成肩袖的撕裂。术前常规摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离是把握术中加提高度较为有效的方法。测量方法为:测量健侧肱骨长度N (肱骨头最高点至内外侧髁间连线的距离) , 测量患侧肱骨长度F (肱骨干内侧骨距至内外侧髁间连线的距离) , 计算患侧肱骨头高度H=N-F;测量并计算出患侧大结节高度G (大结节最高点至最低点距离) , G与H的距离即为大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。术中可根据术前测量值控制假体高度。同时, 术中还可根据肱二头肌长头腱的张力来判断假体高度是否合适。
3.2.2 大、小结节的精确复位:
肱骨近端四部分骨折存在大、小结节骨折、移位情况。人工肱骨头置换术后功能的好坏很大程度上取决于肱骨大、小结节的准确复位与坚强固定[1]。大、小结节的重建及牢固固定是术后肩关节功能恢复的关键, 并直接关系到术后康复计划的进程。为促进大结节的愈合, Boileau等[5]提出术中将假体轻度低置, 同时将大结节下移, 使其与肱骨近端部分重叠, 从而增加骨接触面积。但姜春岩等[6]通过生物力学试验证明, 人工肱骨头置换术时大结节解剖复位的力学稳定性比重叠复位强。因此, 笔者认为术中应先用钢丝将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 然后再安装假体。如存在骨缺损, 可应用肱骨头碎骨片进行植骨。
3.2.3 适当的假体后倾:
适当的肱骨头假体后倾角是保证肩关节稳定的重要因素。Hermigou等[7]通过CT扫描发现肱骨头的后倾角为17.1°, 通过尸体解剖发现肱骨头后倾角为19.2°。Neer等认为肱骨头假体的后倾角应为20°～30°。范卫民等[8]通过尸体测量, 国人肱骨头后倾角, 左侧 (26.59°±1.36°) , 右侧 (26.85°±1.61°) 。由于肩关节前方结构较薄弱, 易向前脱位, 特别是肱骨近端四部分骨折患者的肩关节前方结构破坏明显, 若肱骨头后倾角度不足, 可引起肩关节前方不稳。因此, 笔者认为肱骨头后倾角应控制在30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角还可适当增加, 笔者的做法一般是增加5°左右。
3.2.4 肩关节周围软组织的保护与修复:
肩关节周围软组织的修复, 尤其是肩袖的修复是手术成功的关键因素之一。如肩胛下肌原位缝合困难, 应在肱骨干近端钻孔, 使肩胛下肌止点内移;如肩袖和肱二头肌长头腱撕裂, 应尽量缝合断端。术中切勿为显露方便而过多的切断三角肌, 以免损伤肩关节前方结构。
3.3 肱骨近端骨折行关节置换术的疗效评价
老年患者多合并骨质疏松, 四部分骨折复位及固定均很困难, 使用内固定的方法治疗效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降, 术后易导致冻结肩, 同时老年的患者常要求一次性解决疼痛问题。采用人工肱骨头置换术是一种可望获得良好疗效的方法。Compito等[9]比较了不同方法治疗老年肱骨近端四部分骨折的结果, 其中非手术治疗满意率仅5%, 内固定治疗满意率30%, 人工肩关节置换术治疗满意率80%。人工肱骨头置换早期仅用于肱骨近端肿瘤切除后的重建, 随着人工假体技术的发展, 采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折, 文献报道多数获得较好的临床效果。Gibson等[10]通过对比分析复杂性肱骨近端骨折不同治疗方法的临床效果, 发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面, 人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。本组病例数虽较少, 但近期疗效理想, 随访1.5～4年, 优良率为86%。本组3例患者疗效被评定为可, 考虑与术后康复锻炼不足有关。人工肱骨头置换术可能存在中晚期并发症, 如假体的寿命、假体周围骨折与松动等。因而对于年轻患者的疗效及其远期疗效仍有待于进一步研究。
摘要：目的:探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折的近期疗效及技术要点。方法:对21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术, 术前测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离;术中解剖复位大小结节, 合理控制假体高度及后倾, 修复损伤肩袖、注意保护肩关节周围软组织。结果:随访1.54年, 优良率达86%, 所有患者上肢肌力基本正常, 日常活动无困难。结论:应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折疗效满意。术中大结节和肩袖的重建, 合理控制假体高度及后倾是术后关节功能好坏的重要因素。
关键词：人工肱骨头置换,老年,肱骨近端四部分骨折
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肱骨髁间骨折术后的康复护理 篇10
【关键词】骨折 肱骨髁间 内固定 康复护理
【中图分类号】R473.72
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0350-02
肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性〔1〕。大量病人由于骨折不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等使病程变得更复杂而难以取得满意疗效〔2〕。2009年10月至2013年10月，笔者对48例肱骨髁间骨折患者进行了系统的术后康复护理，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组48例，男16例，女32例；年龄32—75岁，平均46岁；左侧20例，右侧28例；车祸伤22例，摔伤26例；均为新鲜骨折，都接受骨折切开复位双钛板螺钉内固定手术治疗。
2 方法
2.1心理护理 骨折患者由于外伤、制动容易产生恐惧、悲观、焦虑等情绪。我们耐心、细致地向患者介绍各项治疗、护理措施的目的、作用机制及注意事项，解除患者的疑虑，为患者提供心理疏导，使他们保持愉悦的心情，信任医护人员，是患者处在积极配合治疗的良好状态。
2.2 术后一般护理 术后患者取仰卧位，患肢略外展置于抬高垫上，观察切口敷料、末梢血运、感觉情况。保持引流管通畅，注意引流量的量、色、质。术后及功能锻炼后将冰袋置于肘关节两侧进行冷疗，每次15—20min，以减轻肘关节周围肿胀，缓解疼痛。对于术后切口疼痛采用多模式的镇痛方法，以有效控制疼痛。留置镇痛泵的患者应注意观察恶心、头痛、嗜睡等副作用的发生。为预防异位骨化的发生而口服吲哚美辛片时，交代患者应在饭后半小时口服，并注意是否有胃痛等情况发生。
2.3 术后康复护理
2.3.1 中药熏洗 患者仰卧或取坐位，患肘置于熏洗盆上，进行中药熏洗，每次30—45min，，温度控制在45°—50°c，每日1次，7天为1个疗程，共进行2个疗程。
2.3.2 康复锻炼 术后第2天开始指导患者行耸肩、握拳、伸指、上肢伸屈肌群等长收缩锻炼及肘关节主动或被动屈伸锻炼。握拳、伸指功能锻炼10次为1组，每日3—4组。上肢伸屈肌群等长收缩锻炼，肌肉收缩持续5s后放松，10次为1组，每日3—4组。肘关节主动或被动屈伸及前臂旋转锻炼，10次为1组，并逐渐增加。术后第7天开始进行CPM机辅助下肘关节被动功能锻炼，以患者感到微痛为原则，活动幅度从小幅度开始，每日增加5°—10°，每次1小时，每日2次，1周后肘关节活动范围应达到屈曲≧90°，伸直≦30°。
2.4 出院指导 为患者制定在出院后的康复锻炼计划与具体步骤，亲自示范功能锻炼的动作要领。要求患者在日常生活中适当使用患肢，不拘泥于康复锻炼，使康复过程生活化，比如日常功能活动：吃饭、梳头、系衣扣等，直至恢复生活自理能力为主。连续功能锻炼6个月以上，按时复诊。
3 结果
3.1 疗效评定标准：参照Mayo肘关节功能评定〔3〕，即按痛疼45分、运动功能20分、稳定性10分、日常生活功能25分四大指标对关节功能进行评分。优90分以上，良75—89分，可60—74分，差小于60分。
3.2療效评定结果 本组患者均获得随访，随访时间8-18个月，平均10个月。均无肘关节感染、骨化性肌炎以及神经损伤。按照上述疗效评定标准，本组优28例，良12例，可6例，差2例，优良率达83%。
4 讨论
肱骨髁间骨折的治疗目标是恢复肘关节稳定而又灵活、无痛且又有力的良好功能。对骨折解剖复位，坚强固定是实现这一目标的基础与前提，而早期、规范、系统、科学的康复锻炼也至关重要。
患者由于术后痛疼，担心骨折再移位，伤口裂开、出血、感染等原因，往往不愿意进行康复锻炼。心理护理是临床医学的重要组成部分，良好的心理干预可提高痛疼阈值，缓解痛疼，有利于术后康复〔4〕。因此，对肱骨髁间骨折患者术后进行心理护理是康复锻炼顺利进行的保障。
中药熏洗疗法是借助药力的渗透和熏洗的热疗作用，使疏通腠理，调和气血，筋脉畅行，达到防治疾病的目的。《医宗金鉴？正骨心法要旨》中记载着较多骨伤疾病的熏洗疗法及方药，认为熏洗热敷疗法能够达到“消散虚凉肿痛，舒其筋骨”。从上可知中药熏洗治疗可使肘关节周围的疤痕软化，筋脉松弛，有利于肘关节的屈伸锻炼。
CPM机训练是恢复满意活动度的可靠方法，并且可预防肘部积液〔5〕。肌肉的收缩、关节的屈伸可促进肿胀的消退、淤血的消散，可有效预防肌肉的废用性萎缩。康复锻炼后立即进行局部冷疗有助于减少出血、减轻肿痛，缓解疲劳，预防组织再次粘连〔6〕。
总之，肱骨髁间骨折术后采用系统、科学的康复护理，有利于肘关节功能恢复，可有效预防肘关节僵硬的发生。
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肱骨头骨折 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2012年1月～2014年2月在我院行肱骨近端粉碎性骨折治疗的患者196例为研究对象,纳入标准:肘关节功能正常;无肩关节周围肌肉肌力的下降;无肩周软组织及神经的损伤;无同一肢体的多段骨折;肩胛关节盂未发生骨折;肱骨近端粉碎性骨折,可伴肱骨头压缩>40%或脱位或解剖颈骨折或肱骨头劈裂。排除标准:肘关节功能异常;同一肢体发生多段骨折;肩关节周围肌肉肌力下降;肩周神经或肌肉软组织损伤;合并肩胛骨关节骨折;病理性骨折;因脑部病变而影响上肢活动者[3]。将196例患者随机分为研究组和对照组,每组各98例,研究组患者采用人工肱骨头置换治疗,对照组患者采用双边外支架固定治疗。其中研究组男58例,女40例,年龄在36～82岁,平均(59.48±8.13)岁;根据Neer分类标准,三部分骨折24例,四部分骨折54例,肱骨头劈裂20例;新鲜性骨折85例,陈旧性骨折13例。对照组男59例,女39例,年龄在36～83岁,平均(59.52±8.07)岁;根据Neer分类标准,三部分骨折25例,四部分骨折55例,肱骨头劈裂18例;新鲜性骨折84例,陈旧性骨折14例。两组间性别、年龄、Neer分类、骨折性质等基本临床资料的差异无统计学中无意义(P>0.05),两组具有可比性。
1.2 治疗方法:
研究组采用人工肱骨头置换治疗,术前行常规检查对患者的全身情况进行了解,若患者存在内科类疾病则做相应治疗。在高位颈丛加臂丛麻或气管插管全麻下患者取“沙滩椅”位。在肩前内侧切口的位置采用三角肌胸大肌间隙入路,依次完成手术显露、肱骨近端准备、假体安装、肩袖修复等手术步骤。对照组采用双边外支架固定治疗,同研究组患者术前行常规检查,在高位颈丛阻滞下麻或全麻下取仰卧位,头部向健侧偏斜,患肢屈肘置于胸前使其充分暴露,剥离鼓膜时尽量缩小范围。粉碎性骨折较难固定,用1～3枚螺钉从肱骨两边固定后进行复位,并采用外支架固定,确认肱骨大结节的具体位置后,用斯氏针从肱骨外髁部水平穿刺至肱骨内髁,再把斯氏针用支架连接,整个穿针过程中避免刺伤鹰嘴窝或关节,最后清洁创面,凡士林油纱覆盖创面,术后嘱患者进行有效的功能锻炼。
1.3 疗效评价:
评价两组患者手术治疗后的优良率时可采用Neer评分判定系统,优:患者肘部伸展可达150°,肘部屈曲可达130°,肘关节无任何临床症状;良:肘部伸展可达30°,肘部屈曲可达120°,肘关节有少许临床症状;可:肘部伸展可达40°,肘部屈曲可达90°～120°,肘关节有明显临床症状;差:肘关节伸展可达40°,肘部屈曲<90°。并比较两组患者治疗的手术时间、手术出血量。
1.4 统计学分析:
应用SPSS软件对数据进行统计学处理与分析。其中计量数据用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料的比较运用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后优良率的比较:
研究组患者治疗后优良率为91.84%;对照组患者治疗后优良率为35.71%,研究组优良率明显高于对照组,P<0.05,具体见表1。
注:①,两组比较,P<0.05
2.2 两组患者治疗的手术时间、手术出血量的比较:
两组患者治疗后,研究组手术时间及手术出血量均明显短于或少于对照组(P<0.05),具体见表2。
注:①,两组比较,P<0.05
3 讨论
肱骨近端骨折在临床上是较为常见的一种骨折,其中80%又属于肱骨近端粉碎性骨折,根据国外文献相关报道,肱骨近端骨折的发生率已占到全身骨折的4%～5%,国内文献报道发生率也已达到2.5%,甚至更高。肱骨近端骨折的发病机制因年龄阶段的不同而不同,年轻患者一般是由高能量创伤导致,老年患者由于骨质疏松的问题,日常生活中较轻微的创伤就可导致肱骨近端骨折[4]。由于我国人口老龄化的不断发展,肱骨近端骨折的发生率也在逐年攀升。这种骨折如果不及时诊治或处理不当,便会严重影响上肢的抬举功能,从而降低患者的生存质量。故如何有效治疗肱骨近端骨折,使关节恢复到解剖复位,已成为医学界关注的重点。临床上大多数骨折都可通过保守治疗达到治愈,但是对于肱骨近端粉碎性骨折来说,保守治疗不能够及时有效的达到稳定关节、解除疼痛、恢复运动功能的效果,更不能达到解剖复位的要求,同时患者进行手术后不能及时进行功能锻炼和康复训练,导致肩关节活动受限、肩关节僵硬等,严重影响患者的生活质量和临床满意度。因而临床上往往运用手术治疗,较常用的手术方式有人工肱骨头置换治疗和双边外支架固定治疗。
人工肱骨头置换治疗可有效改善患者的临床不适,并能在一定程度上改善患肢的运动功能。人工肱骨头置换术的具体适应证主要有:老年患者3部分骨折或骨质疏松,或骨折脱位,粉碎性较高者;肱骨近端4部分骨折,包括骨折脱位在内;老年患者肱骨头爆裂性骨折;解剖颈骨折;老年患者肱骨头骨折,范围大于50%;适于术后康复治疗或心理上及生理上接受骨折置换手术者[5]。对人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折影响较大的是手术时机的选择,受伤后至接受手术时间的间隔长短与患者预后呈反比关系,医学界80%的学者认为此手术方式应在患者生命体征平稳的情况下尽早进行。因而临床上接受人工肱骨头置换的患者应尽早进行手术,并与适当有效的康复训练相结合,从而使患者的患肢恢复正常的运动功能。
双边外支架固定治疗虽然在治疗肱骨近端粉碎性骨折上有一定的临床效果,可有效改善患肢的运动功能,解除疼痛,但是存在缺点,如:这种手术方式需要把软组织广泛切开,不仅对人体造成的损伤大,且手术时长较长且手术过程中出血较多,影响临床效果[6]。如果手术过程中外固定不牢固,术后患者需要长时间制动,严重影响患肢的功能锻炼和康复训练,相关研究表明,双边外支架固定治疗术后并发症较多,如术后疼痛、关节僵硬、畸形愈合或不愈合、肱骨头坏死、骨折再移位、螺钉松动、肌萎缩、肩关节活动受限、钢板折断等。故一般认为双边外支架固定治疗在临床上有一定的效果,但存在术后并发症多、功能恢复慢等缺点[7]。
本文研究分析了人工肱骨头置换与双边外支架固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效,发现人工肱骨头置换治疗的优良率明显高于双边外支架固定,且人工肱骨头置换的手术时间、手术出血量明显短于或少于双边外支架固定治疗,具有非常好的临床疗效。
综上所述,人工肱骨头置换与双边外支架固定是治疗肱骨近端粉碎性骨折的常用手术方式,但人工肱骨头置换具有近期患肢功能恢复快、并发症少等优点,可在临床实践中广泛推广使用。
摘要：目的:观察与比较人工肱骨头置换与双边外支架固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法:选取2012年1月2014年2月行肱骨近端粉碎性骨折治疗的患者196例为研究对象,随机分为研究组(98例)和对照组(98例)。研究组患者采用人工肱骨头置换治疗,对照组患者采用双边外支架固定治疗。比较并评价这两组患者手术治疗后的优良率及手术时间、手术出血量。结果:研究组患者手术治疗后优良率为91.84%,对照组治疗后优良率为35.71%,研究组优良率明显高于对照组(P<0.05),且研究组手术时间及手术出血量明显短于或少于对照组(P<0.05)。结论:人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折具有更好的临床疗效,具有创伤小、恢复快等优点,可在临床广泛推广。
关键词：肱骨头置换,双边外固定支架,肱骨,粉碎性骨折,临床疗效
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