肱骨近端复杂性骨折

肱骨近端复杂性骨折（共10篇）

肱骨近端复杂性骨折 篇1

摘要：目的:探索人工肱骨头置换治疗肱骨近端严重34部分骨折方法。方法:4例肱骨近端骨折患者, 男3例, 女1例, 年龄6471岁, 平均66.2岁。按Neer分型法分型, 3例4部分、1例3部分粉碎性骨折行人工肱骨头置换术。结果:经术后6月3年随访, 平均随访10.5月, 按半关节成形改良评分系统SSMH综合评分, 优1例, 良2例, 可1例。结论:对于肱骨近端严重34部分骨折行人工肱骨头置换术是一种比较理想的治疗方法, 术中应尽可能重建大小结节的解剖位置, 修复肩袖损伤, 术后积极进行功能康复训练有助于功能改善, 提高生活质量。

关键词：肱骨近端复杂性骨折,人工肱骨头置换术

人工肱骨头置换技术目前已广泛应用于临床, 我们自2004年10月至2008年4月对4例肱骨近端骨折患者行人工肱骨头置换术, 取得了较为满意的效果, 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

男3例, 女1例, 年龄64~71岁, 平均66.2岁。按Neer分型法分型[1], 3例4部分、1例3部分粉碎性骨折。受伤原因为摔伤 (肩部着地或手掌着地扭转) ;4例患者受伤时间均不超过1周, 身体状况良好, 无手术禁忌。术前常规摄正侧位X片及CT片, 检查显示为1例肱骨头向后外旋转移位, 肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %;3例肱骨头向前外与肱骨近端短缩重叠移位;4例肱骨头均有不同程度的粉碎性骨折, 伴大小结节的破损, 不伴有关节盂及肩峰的骨折。

1.2 方法

全麻, 仰卧位, 用软棉垫将患肩垫高, 手术顺三角肌内侧缘进入, 注意头静脉及内侧血管神经鞘的解剖位置, 尽量保护肩袖及周围软组织, 沿肱骨解剖颈“T”形切开关节囊, 暴露肱骨头及大小结节。不可随意去除破碎的大小结节骨块, 并注意尽量保护冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在肱骨大小结节的附着点。取出肱骨头, 测量其大小, 逐步扩髓, 安装试模。以结节间沟或前臂纵轴为标志, 调整试模位置, 使术后肱骨头获得140°~145°颈干角及35°~40°后倾角。安装正式假体, 复位, 检查肩关节活动及稳定性, 用22号钢丝将破碎的肱骨头大小结节捆扎在肱骨假体柄近端, 仔细修补破损的肩袖, 放置负压引流, 关闭伤口。

术后处置:颈腕悬吊, 术后1 d开始进行主动握拳的肌肉收缩运动, 术后2 d逐渐进行肩关节前后钟摆式运动, 术后3 d进行肘关节屈伸运动, 术后3周逐渐做肩关节内收、外展运动并开始进行肩关节上举锻炼, 在医师指导下鼓励患者正常使用患侧肩关节, 定期门诊随访。

2 结果

按美国半关节成形改良评分系统 (scoring system-modification for hemiarthrop lasy, SSMH) [2]综合对肩部疼痛、功能康复、肌力及运动范围3项内容进行评分, 每项满分10分, 共30分。优:27分以上;良:24~27分;可:14~24分;差:低于14分。术后随访6月~3年, 平均随访10.5月。本组评分平均27.12分, 疼痛方面平均9.00分, 功能方面平均8.00分, 肌力与运动方面平均7.62分;4例中优1例, 良2例, 可1例。肩关节主动活动平均前屈110°, 外展85°, 外旋25°, 内旋至80°;被动活动平均前屈120°, 外展95°, 外旋30°, 内旋至85°。无撞击综合征发生, 平均肌力4~5级。1例术后随访2年时X片检查显示有假体柄轻度下沉, 1例随访1.5年时X片检查显示关节周围骨赘形成, 但均对关节活动无明显影响。

3 讨论

3.1 人工肱骨头置换与其他治疗方法的比较

随着CT及MRI的发展, 我们对肱骨近端骨折的复杂性有了进一步的认识, 出现了很多不同的治疗方法。治疗方法的选择也受到患者年龄、骨折类型、损伤程度、骨质状况及患者对功能的要求等多种因素的影响[3]。在比较了以往的患者后我们看到, 对于按Neer分型1、2部分骨折以非手术治疗为主, 效果较为理想;但对于肱骨近端严重3~4部分骨折, 石膏及小夹板外固定不能达到有效的解剖复位, 造成创伤性关节炎、关节僵直等, 不但不能达到预期的治疗效果, 还耽误了患者宝贵的治疗时间;对于较为年轻, 不伴有骨质疏松的肱骨近端严重3~4部分骨折患者, 可根据骨折情况采用切开复位内固定手术, 效果肯定;但对于年龄较高, 伴有骨质疏松的肱骨近端严重3~4部分骨折的患者, 由于存在肱骨头坏死、骨不愈合、关节粘连等并发症, 行骨折切开复位内固定手术治疗, 常常造成肩关节功能丧失;而采用人工肱骨头置换手术可以早期进行肩关节功能锻炼, 有效的改善了关节功能。

3.2 人工肱骨头置换手术指征

针对高龄肱骨近端粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肩部恶性肿瘤等以往难以治疗的疾病, 肩关节置换手术取得了较好的疗效[4]。对于肱骨近端3、4部分骨折的老年患者, 尤其是那些骨质疏松的患者, 开放复位内固定术失败的风险大大提高, 早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[5]。研究表明二期人工肩关节置换术, 其术后肩关节的功能, 明显较之前无手术史的一期人工肩关节置换差[6]。目前公认的人工肱骨头置换术适应证是:4部分骨折和骨折脱位, 肱骨头劈裂性骨折, 肱骨头压缩骨折范围大于关节面40 %, 合并严重骨质疏松的3部分骨折和骨折脱位[7]。

3.3 术后康复训练

有效的术后康复训练甚至与手术同等重要。康复训练要求医师的参与及指导, 根据Neer的康复原则[8], 肩关节置换术后的康复分为3个阶段:第1阶段为被动的辅助练习, 术后24 h内即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习、肩部肌肉等长肌收缩练习, 活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。术后6周时若在X线片上存在大小结节愈合的证据, 则开始第2阶段的康复练习, 主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。术后3个月后开始第3阶段的康复锻炼, 主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习, 目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约持续1~1.5年。由于康复时间相对较长, 所以康复训练要求术后病人的坚持和家属的配合。术前就应该向病人及其家属详细交代其重要性。手术成功的前提下, 在医师的指导下进行康复训练, 病人的配合成为肩关节功能改善的必要条件。

参考文献

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肱骨近端复杂性骨折 篇2

【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；临床疗效

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-81-02

肱骨近端骨折是一种较常见骨折，保守治疗效果多不理想，而手术治疗难度较大，骨折固定不够牢靠，术后肱骨头坏死率高，肩关节功能恢复不满意。常州新北区三井街道社区卫生服务中心骨科自2007年3月至2010年6月采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折40例患者，取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者40例均为我中心骨科门诊收住入院的病例，其中男25例，女15例；年龄32～75岁；均为肱骨近端闭合性骨折，合并肩关节脱位3例；受伤原因：车祸伤15例，摔伤5例，高空坠落伤20例。骨折部按Neer分型分类：Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。患者入院后常规行肩关节正位、腋位X光片及三维CT重建检查。

1.2手术方法：手术中用臂丛麻醉，患者取仰卧位并垫高患肩，采用三角肌、胸大肌切口入路，在二肌之间保护头静脉并牵拉于内侧予以保护。对于NeerⅡ型等骨折移位不大的骨折可通过牵引、旋转、外展、内收等方法予以复位。对于骨折移位大，骨折块多且伴脱位的患者需切开关节囊，适当的剥离软组织后直视下复位，先予钢丝数枚克氏针临时固定，电透下见骨折端对位满意后选择合适的锁定钢板。钢板置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点以防撞击。钢板远端先予1枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉固定，使钢板紧贴于肱骨近端，然后近端钻孔，测深后拧入3～4枚螺钉锁定，远端予锁定螺钉或普通螺钉固定。如果粉碎骨折严重，牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋保证30°～40°后倾角。复位后克氏针临时固定，肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1 cm，放置导向装置及LCP钻头导向器，钻孔，锁定螺钉，如有肩袖损伤，则行相应修复。活动肩关节观察肩关节的活动有无肩峰撞击，再予C臂机透视，见骨折端固定牢固，骨折端对位好后冲洗，置皮管引流，缝合包扎。

1.3术后处理：术后48 h后拔出引流管，术后2 d拆线，术后患肢用颈腕吊带、三角巾制动4周。术后2周后予肩关节主动范围内的有限锻炼，如钟摆式锻炼，一般每天可练习3～4次，20～30 min/次；4周后行肩关节的外展上举功能锻炼；一般术后8周左右肩关节功能可大部分恢复；术后6～8周X线片证实骨折愈合情况后，可进行上肢关节主动运动。

2 结果

本组40例患者均实行随访，随访时间3个月～3年，所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况；骨折愈合时间6～24周。肩关节功能采用Neer评分标准，从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：总分100分；其中疼痛占40分，功能占30分，活动度占20分，解剖位置占10分；90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为一般，<70分为差。本组优28例，良10例，一般1例，差1例，优良率95%。

3讨论

随着生活条件的提高，人们对骨折后肩关节功能恢复的要求也越来越高，手术固定方法繁多，而传统的内固定方法如克氏针钢丝张力带固定，拉力钉，髓内钉等由于固定不牢固，易松动，不能行早期肩关节锻炼，易发生关节僵硬。而T形钢板，三叶草形钢板，虽能增加骨折端的稳定性，但由于体积大，厚度较厚，与骨面上黏附差，术中软组织剥离多，可影响肱骨头血运，增加肱骨头坏死及骨折不愈合的机率。

肱骨近端锁定钢板[1]是AO/ASIF设计用于治疗肱骨近端骨折的新一代锁定钢板，将锁定内固定支架技术（LISS/PC-FIX）与传统的接触性加压钢板（LC-DCP）相结合，改善了传统接骨板的治疗效果。肱骨近端锁定钢板具有如下优点[2]：肱骨近端锁定钢板改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大程度地保护了骨膜和骨的血运，减少进一步损伤肱骨头的血循，从而缩短骨折愈合的时间，减少了肱骨头缺血坏死的发生率；肱骨近端锁定钢板近端的螺钉采用的是锁定螺钉的设计，锁定钢板螺钉具有框架结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，即可获得对关节面的支撑及整体的稳定，固定后可避免骨折复位的丢失，术后允许较早的功能锻炼，减少肩关节周围软组织粘连，促进关节功能的早期恢复，有效地减少肩关节僵直的发生[3]；锁定的螺钉与钢板可以作为一个整体，转移钉与接骨板之间的力矩，纵向的应力可以通过钉颈部直接传导到骨折的两端，接骨板不需要与骨膜相接触就能为骨折提供稳定的固定，尤其适用于年老、骨质疏松者的骨折固定[2]。

本组所有患者全部获得骨性愈合，未出现切口感染、骨不连及内固定物断裂等情况，取得如此疗效，主要原因还有术后早期有规律的功能锻炼有很大关系，因为术后早期有规律的功能锻炼对于术后肩关节的恢复有较为重要，能有效的防止关节粘连，促进关节功能的恢复。固定牢固，无肩袖或关节囊撕裂的患者可早期功能锻炼，对有肩袖损伤的患者一般3周内不做肩关节外展及内外旋转活动，以防止肩袖再次损伤。总之，锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有损伤小、固定牢固、操作简单等优点，是目前治疗肱骨近端较满意的方法，在基层医院值得推广。

参考文献

[1] 龚江浩.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析.浙江临床医学，2008，10（6）：819.

[2] 杨吉青.肱骨近端骨折手术与非手术治疗的疗效比较.中国临床保健杂志， 2008， 11（4）：392.

肱骨近端复杂性骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共28 例, 男18 例, 女10 例;平均年龄53.6 岁 (32~78 岁) 。车祸伤14 例, 坠跌伤4 例, 合并上肢其他部位骨折6 例。全部病例术前常规行肩部正位、腋位X线以及三维CT检查以明确骨折的移位情况。按Neer分型, Ⅲ型17 例, Ⅳ型11 例。25 例伤后1周内手术, 3 例因多发骨折, 病情危重, 于第2周内病情稳定后手术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位

28 例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下, 22 例采用高位臂丛麻醉, 6 例采用全身麻醉。手术采用平卧位, 患肩垫枕。

1.2.2 手术操作

均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉, 并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开, 尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展, 钝性分开三角肌下滑囊, 即可清楚显露骨折端, 清除骨折端周围软组织及血肿, 轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。将骨折复位, 用克氏针临时固定, 骨缺损严重者可植髂骨块或人造骨。注意保护肱二头肌肌腱长头, 以及保护好肱骨头颈内侧的软组织, 避免暴露所有的骨折块。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好, 将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端 (肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘10 mm) 。放置钻头导向器, 用直径2.8 mm钻头预钻孔, 锁定螺钉, 注意不要钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动功能。骨折远端可用锁定螺钉固定, 也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉固定。对有肩袖损伤者作同期修补, 可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后患肢悬吊位固定3 d后, 开始上肢肌肉的等长收缩锻炼和肘关节及以远肢体的活动。术后10~14 d开始主动肩关节功能锻炼, 主要是肩关节摆动锻炼。术后3~4周肩关节上举锻炼, 从而逐步恢复患肩的活动度与肌力。

2 结 果

本组28 例手术患者均获随访12~26个月, 平均18.6个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1 例, 经夹板外固定, 术后6个月愈合;骨折复位角度丢失2 例, 其中1 例肱骨头部螺钉过长穿出关节面, 但无明显症状及功能受限。无肱骨头坏死及感染病例发生。肩关节功能按照Neer功能评定标准[2]进行评分, Neer评定标准总分为100分, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 总评分90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。根据上述评定标准, 优17 例, 良9 例, 可2 例, 优良率为92.8%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端应用解剖

肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈四个部分。大小结节之间的结节间沟结构明显, 标志清楚, 对于近端骨折的整复有指导意义。结节区的完整与否对骨折后愈合程度的影响很大[3]。外科颈是肱骨头与干的移行区, 也是肱骨头骨松质与骨皮质的接壤处, 为肱骨结构的薄弱区, 易发生骨折。肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉的前外侧枝, 该血管在外科颈平面自旋肱前动脉发出, 沿肱二头肌腱的外侧走行。于结节间沟的外侧或上方进入肱骨头, 其骨内行程称弓形动脉。腋神经紧贴外科颈穿过四边孔, 位于盂肱关节下方。肱骨头前方脱位及外科颈骨折容易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间, 肱骨头前方脱位与重复牵引及开放复位内固定时可能造成损伤。

3.2 LPHP的特点

同传统钢板相比, LPHP有以下特点:a) LPHP导向装置能使带螺纹的锁定螺钉不仅与锁定钢板极准确卯合, 并且各锁定螺钉既能交叉走向, 又不碰聚在一起, 保证了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定。b) 钢板平整服贴不需预弯, 放置位置较三叶草钢板低, 降低了肩峰下撞击的危险性, 比“T”型、“L”型钢板窄, 可以最大限度减少对软组织的剥离, 尤其更多地保护了内侧的软组织, 保证了肱骨头的血供。c) 钢板近端带有缝合孔, 用以对肩袖的修复和大小结节骨折的复位固定。可见, 该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性, 通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压, 无需对钢板进行精确地塑形。肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力。对纵向应力的作用, 螺钉不会发生相对于钢板的移位, 因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位, 内固定的效果相当可靠。Bjorkenheim等[4,5]认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者, 对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定术式。本组病例术后肩关节功能按照Neer功能评定标准进行评分, 优良率为92.8%, 也表明肱骨近端锁定钢板是治疗复杂肱骨近端粉碎骨折的有效手段。

3.3 早期功能锻炼的必要性

由于肩关节活动度大, 软组织丰富, 外伤及手术出血易导致软组织黏连造成术后肩关节周围炎, 故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用。处理肱骨近端骨折时除要兼顾良好的复位及固定外, 术后要强调肩关节主动活动的重要性。肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折, 要恢复光滑的肱骨头关节面有时很困难, 若不注意早期功能锻炼, 肩关节将黏连、僵硬。

参考文献

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肱骨近端复杂性骨折 篇4

【关键词】 肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肱骨头置换

文章编号：1004-7484（2012）-02-0021-01

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及以上部位发生的骨折，占人体骨折发生例数中的4%-5%，骨质疏松的老年患者该病的发生率上升至10%^[1]。如何根据骨折情况选择合适的治疗方案以达到最大限度的恢复是众多学者研究的热点，笔者根究Neer分类法选择我院2009年1月至2011年12月肱骨近端三、四部分骨折患者42例作为研究对象，考察锁定钢板和人工肱骨头置换两种方法用于该类骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 钢板组24例，男性13例，女性11例，年龄43-75岁，平均年龄（62.1±6.3）岁，Neer三部分骨折16例，四部分骨折8例，骨折原因：摔伤17例，交通致伤5例，重物压伤2例；置换组18例，男性11例，女性7例，年龄42-76岁，平均年龄（63.7±6.5）岁，Neer三部分骨折12例，四部分骨折6例，骨折原因：摔伤14例，交通致伤3例，重物压伤1例。两组患者的性别、年龄、骨折类型、原因等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 钢板组应用锁定钢板进行治疗，取仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉和三角肌的部分肌纤维向内侧牵引，避免伤及头静脉和血管分支，轻度外展上肢后钝性分离三角肌滑囊，露出骨折端，清除周围血肿和软组织，保护组织、关节囊、肩袖的血运，复位骨折，克氏针固定，放置钢板，植入锁定螺钉，确认骨折复位良好，缝合撕裂的肩袖，冲洗，放置负压引流，关闭切口。

置换组应用人工肱骨头置换术，取30°半仰卧位，全麻，从三角肌和胸大肌间入路，将头静脉向内侧牵引，上臂外旋，切断肩胛下肌止点，取出移位肱骨头，测量确定人工肱骨尺寸，扩髓，将假体试模插入髓腔，确认各项参数，取出试模，填入骨水泥后置假体柄和头，固定，恢复肩袖完整性，缝合，置负压引流，依次关闭切口。

1.3 术后疗效判定 本试验的术后关节恢复情况根据Neer评分方法进行判定，其中以≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。

2 结 果

经36个月的随访，钢板组优良率83.3%（20/24），Neer评分（89.43±6.65）分；置换组优良率88.9%（16/18），Neer评分（88.24±6.23）分，两组优良率和Neer评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 结 论

肱骨近端骨折一般是非位移性的、位移小的稳定性骨折，通常经非手术治疗即可获得满意效果，但是粉碎性或移位严重的病例采用闭合复位较为困难，对于肱骨近骨端很少能取得良好效果^[2]。锁定钢板技术是在肱骨近端通过锁定加压钢板不仅能够保留肱骨头，而且钢板和螺钉的一体性所形成的稳定系统，也能提供较好的稳定性以及对抗张力的能力，减少骨膜损伤，保留血供。但是对于四部分骨折患者伴粉碎性的肱骨近端骨折，内固定的方法局限性突出，人工肱骨头置换是解决这类问题的有效手段，它适用于骨质疏松性、头劈裂性、关节面较大的压缩骨折等，一般认为对于三部分、四部分骨折，骨质疏松容易导致固定松动而发生肱骨头的坏死，人工肱骨头置换术是较好的选择。人工肱骨头置换虽然能缓解疼痛，但能否达到极佳活动范围仍存在争议。

本试验中两组患者的优良率和Neer评分比较无统计学意义（P>0.05），说明两种方法治疗肱骨近端三、四部分骨折均可获得可靠效果，但在临床治疗过程中为获得最佳的关节功能恢复和疼痛的缓解，应综合评估患者的骨折类型、骨质、移位程度、血供情况等选择合适的治疗方式。

参考文献

[1] 张小东，孙天胜，钟桂午.肱骨近端骨折治疗现状[J].解剖与临床，2007，12（2）：141-143.

肱骨近端复杂性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例,男7例,女9例。左侧7例,右侧9例;年龄65～86岁,平均73.2岁。摔伤11例,交通事故伤5例。根据Neer分型四部分骨折12例,其中7例伴脱位,1例合并腋神经部分损伤,4例三部分骨折,三部分骨折中1例伴有脱位,所有病例均为新鲜骨折,受伤至手术时间平均为8 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前应常规进行患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series)X线片,包括肩胛骨正位、侧位以及改良腋位,常规行CT扫描和三维重建。术前对存在内科疾病患者给予请有关内科医师会诊,积极治疗并存的内科疾病,并积极纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等外科情况。术前1 h开始给予抗菌药物,手术当天在术前30 min给予抗生素,使术中达最大血药浓度,预防感染,术前常规备血。

1.2.2 手术方法

本组16例均采用德国WeL ink人工半肩假体,患者均采用半卧位,患侧肩下垫枕,适当抬高肩部。手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。于三角肌和胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵开,三角肌向外侧牵开,术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱等重要结构。充分显露肩关节,去除肱骨头,假体以后倾30°～35°插入髓腔,并用骨水泥固定。采用最粗的不可吸收把大小结节分别与假体的翼缝合,再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合,为确保大小结节与肱骨干骨性接触,在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质,使之渗血,为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部用取出的自体肱骨头松质骨进行植骨。对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合,不能缝合的将其远端与联合腱缝合。彻底冲洗创口,放置负压引流管,手术结束前检查肩关节各向无张力活动的安全范围,为早期康复锻炼时被动活动范围提供依据。

1.3 术后处理

术后以肩肘吊带半固定保持外旋中立位,康复治疗开始于术后的第1天。根据术中大、小结节固定的情况以及记录的安全活动范围,前6周肩关节以被动活动为主,被动前屈上举、内外旋等活动范围,可鼓励肘、腕、手的主动活动。6周后临床和X线有证据显示大小结节基本愈合,才可开始主动或主动辅助功能锻炼,包括肩关节主动上举、肩袖肌肉和三角肌收缩舒张练习、爬墙练习、肩关节辅助内旋、外旋练习。肌肉的强化训练在3个月后才开始,主要增加抗阻力锻炼,目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。

1.4 评分标准

所有患者随访时均采用美国肩肘外科(A-merican shoulder and elbow surgeon score,ASES)评分进行评估[1]。ASES评分包括患者自我主观和医师客观评估两部分,自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能三部分,疼痛和稳定度按110分进行自我评定,功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在局部压痛、撞击等体征。另外,影像学评估包括假体松动与否、是否半脱位、是否异位骨化和大小结节愈合情况。

2 结果

16例患者术后均获得随访,时间为6～48个月,平均30.1月。ASES评分平均85.6分(64～94分),VAS疼痛评分平均为2.7分(0～5分),肩关节活动度平均为前曲上举130.1°(90°～150°),外旋35.0°(30°～40°),内旋T10水平。术后大小结节均愈合良好,平均愈合时间为7.1周(6～12周),术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常,日常生活能力恢复较为满意,3例肩袖肌力不足,外展、上举稍差,无一例出现假体松动、下沉及脱位。

3 讨论

肩关节是人体十分重要的关节,因此肱骨近端粉碎骨折,尤其是Neer分型中的四部分和严重的三部分骨折所造成的影响极大,尽快解除疼痛,恢复肩关节的功能是治疗的首要目的。闭合复位外固定或切开复位内固定等治疗方法对于此类骨折治疗效果均欠佳。Levine等[2]回顾了123例肱骨四部分骨折患者,应用切开复位内固定治疗的总体满意率为46%,不满意率为54%。而与此相比,采用人工肩关节置换的病例组满意率为78%。内固定效果不佳的关键因素在于:这两类骨折多数严重损伤肱骨旋前血管的升支,常常导致肱骨头坏死或骨不连,多数因年龄较大,且大多伴有骨质疏松[3]。人工半肩关节置换在治疗此类骨折上是一个较好的选择。

3.1 术前评估及手术时机的选择

术前常规进行健侧、患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series) X线片,初步确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度,行CT扫描和三维重建判断大小结节移位的程度和关节面损伤的范围。在手术时机选择上,大多学者认为,晚期人工肩关节置换的结果较早期置换的结果差[4]。笔者认为,在无手术禁忌证及全身情况稳定的情况下越早进行手术治疗,效果越好。

3.2 手术适应证

应用人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折必须严格掌握适应证。目前公认的适应证为:四部分骨折伴或不伴脱位、解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折、严重的三部分骨折合并有骨质疏松、肱骨头压缩塌陷>45%[5]。

3.3 假体的安装

(1)假体的高度:肱骨近端粉碎骨折,大小结节均已破碎,甚至包括外科颈部位均已粉碎,假体高度很难掌握,置入过深会使三角肌力臂过短、三角肌力减弱从而造成肩关节下方不稳,致肩关节主动活动受限、肩关节外展90°以上的活动丧失。置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良。术中的测量及参照术前健侧,患侧X线片可更好的安放假体。(2)假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°,后旋20°～30°。由于肱骨近端复杂骨折时,结节间沟大多破坏,若以残留的结节间沟远端为标志安置假体,容易使其后倾角增大,软组织张力不平衡会导致肩关节后方不稳定。有学者认为应结合健侧CT,并以结节间沟和前臂纵轴为解剖标志确定后倾角[6]。在安装假体时,通过安置角度定位器和以前臂纵轴线为解剖标志,安装假体时都能获得可靠的角度,肱骨头一般后倾30°-35°,但对于术前已经是过度前倾或后倾的病例,安放时应做相应调整,应该注意,目的是为了得到一个稳定的关节而不是一个特殊的数字[7]。

3.4 肩袖的处理

肱骨头置换术是一种对术者要求较高的手术,术后肩关节不稳,往往与肩关节病损、周围稳定性结构的完整性、肌肉的强弱和假体的匹配度相关[8]。Kralinger等[9]认为肩关节置换中最重要的一点就是肩袖止点的重建必须尽可能解剖复位,牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键。笔者认为术中大、小结节重建的质量是影响术后功能恢复的首要因素,有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率,防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。在术中,采用大小结节分别与假体的翼缝合,再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合,取得良好的效果。

3.5 术后康复

人工肩关节置换成功与否不仅要正确掌握手术技巧,还取决于术后系统和正确的康复计划。

总之,肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折需严格掌握适应证,详细的术前评估、重建肱骨正常长度、确切固定大小结节、可靠有效地重建肩袖、重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。

摘要：目的 探讨人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效。方法 对16例复杂肱骨近端骨折行半肩关节置换术,术后按美国肩肘关节医师学会(ASES)肩关节评分系统进行疗效评价,包括术后疼痛、主动活动范围和日常行动功能。结果 所有患者术后均获得随访,随访时间为6月～48月,平均30.1月。患肩ASES评分平均85.6分(64～94分),VAS疼痛评分平均2.7分(0～5分),肩关节活动度平均为:前曲上举130.1°(90°～150°),外旋35.0°(30°～40°),内旋T10水平。术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常,日常生活能力恢复较为满意,3例肩袖肌力不足,外展、上举稍差,无一例出现假体松动、下沉及脱位。结论 人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折近期疗效满意,但应严格掌握适应证。详细的术前评估、重建肱骨正常长度、确切固定大小结节、可靠有效地重建肩袖、重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。

关键词：肱骨骨折,近端,人工肱骨头置换

参考文献

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[3]屠重祺,杨志明,李志铭,等.肱骨近端三部分和四部分骨折的外科治疗.中华创伤杂志,1997,13:27-29.

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[8]魏亦平,张继平,李永忠.人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6(5):594-595.

肱骨近端复杂性骨折 篇6

资料与方法

2012年8月-2013年7月收治复杂性老年肱骨近端骨折患者60例, 致伤原因:坠落伤2例, 摔伤32例, 交通事故伤26例。其中男28例, 女32例, 年龄61~79岁。

方法:采用三角肌胸大肌间隙入路切开复位结合锁定钢板内固定治疗:采取卧位, 臂丛麻醉, 从三角肌胸大肌间隙处牵开肌肉, 如必要时将分离部分前部肌肉, 但一定要注意保护关节囊、肩袖的血液供应, 否则会导致缺血坏死, 出现不良后果。术者在直视下, 将骨折部位进行复位, 用克氏针进行临时固定, 然后在肱骨近端的前外侧处放置合适长度的锁定钢板, 为了尽量减轻肱二头肌肌腱的张力, 钢板前侧距离结节间沟后方约5mm, 钢板顶端距离大结节顶点至少2mm。锁定导向器钻孔, 为了确认是否进入关节腔, 观察骨折断端的缺损情况, 用测深器进行钩探, 螺钉固定, 可适量植入人工骨。缝合前, 为了防止粘连的形成, 可以在肌腱和关节周围涂上玻璃酸钠。

结果

60例患者均进行了回访, 按Constant功能评分标准进行评定, 优19例 (31.7%) , 良30例 (50.0%) , 可5例 (8.3%) , 差6例 (10.0%) 。

讨论

在复杂性骨折治疗中, 锁定钢板的优势越来越明显, 锁定钢板已经运用于肱骨近端骨折的治疗, 近年来国内外已有大量的相关报道[1]。它的优势有以下三点: (1) 锁定钢板是内置的外固定架, 桥接骨折部位, 不仅固定骨折端, 而且能够促进骨痂形成, 提高骨折的二期骨愈合。 (2) 锁定钢板的带锁螺钉设计是一种不同方向的交叉, 较使用于骨质疏松的患者, 具有抗拔出的作用; (3) 锁定钢板的设计符合解剖型, 具有稳定的成角, 具有一定的稳定性, 带锁螺钉与钢板连接后对骨折块整体起到固定的作用, 这样的设计不需要对钢板进行预弯或塑形。因此在本组肱骨近端骨折患者采用肱骨近端锁定钢板进行内固定, 具有一定的优势。

从研究中总结: (1) 进行整体复位时, 用克氏针进行临时固定, 确定基本达到解剖复位后, 然后在肱骨近端的前外侧处放置合适长度的锁定钢板, 导向器钻孔后, 用测探器的探针进行钩探。使用适当数量的螺钉对骨折端进行固定, 能够使其具有可靠的稳定性, 如果出现严重的骨量缺损时, 可将适量的自体骨或人工骨进行移植, 帮助其恢复[2]。 (2) 详细地了解肱骨近端的血供是非常必要的, 可避免术中对血供的破坏, 尽量减少软组织与骨块的剥离。 (3) 一定要重视修复肩袖损伤以及防粘连。 (4) 对于Neer 4部分伴脱位的骨折, 首先根据解剖学特点判断脱出肱骨头的关节面上下关系, 其主要特点是上半部的顶部较圆钝, 下半部的底部较尖, 关节面上存在压迹, 则为关节面的上半部。然后判定肱骨头球面应复位的颈干角和后倾角, 主要是根据结节间沟确定大小结节的位置[3]。最后在肱骨头后复位的肩关节处, 用克氏针进行临时的交叉固定, 同时将大结节进行复位, 进行盂肱关系和活动度的判断, 用螺钉将锁定钢板进行固定[4]。 (5) 为了避免肩关节出现粘连, 导致活动不灵活, 术后应该早期开展功能锻炼, 这样可以提高患者的生活质量。

摘要：目的:探讨锁定钢板治疗复杂性老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法:收治复杂性老年肱骨近端骨折患者60例, 采用骨折切开复位结合锁定钢板内固定治疗。结果:60例患者均进行了回访, 按Constant功能评分标准进行评定, 优19例 (31.7%) , 良30例 (50.0%) , 可5例 (8.3%) , 差6例 (10.0%) 。结论:骨折切开复位结合锁定钢板内固定治疗复杂性老年肱骨近端骨折疗效显著。

关键词：老年人,肱骨近端骨折,锁定钢板

参考文献

[1] Heers G, Torchia ME.Shoulder hemi-arthroplasty in proximal humeral fracture[J].Orthpade, 2001, 30 (6) :386-394.

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[3] Helmy N, Hintermann B.New trends in the treatment of proximalhumerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2006, 442:100-108.

肱骨近端复杂性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2005年1月~2008年1月收治的肱骨近端骨折患者122例, 其中, 男82例, 女40例;年龄18~72岁, 平均45.5岁;受伤原因:车祸伤48例, 高处跌伤32例, 打击伤18例, 摔伤22例;骨折状况:所有病例均常规行肩部正位、腋位X线检查以及三维CT检查;左侧63例, 右侧59例。按照Neer分类标准[2], 二部分骨折45例;三部分骨折37例, 单纯三部分骨折30例, 合并脱位7例;四部分骨折20例, 单纯四部分骨折16例, 合并脱位4例。所有病例均为新鲜骨折。

1.2 方法

1.2.1 分组

将122例肱骨近端骨折患者随机分为治疗组 (62例) 和对照组 (60例) , 两组在年龄、性别、骨折程度等方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 对照组治疗

采用普通钢板, 选用国产T形或三叶草形钢板, 骨折手法整复后先用克氏针临时固定, 塑形T形或三叶草形钢板作为支持钢板固定, 各骨折之间用拉力螺钉固定。

1.2.2.2 治疗组治疗

采用肱骨近端锁定钢板内固定。麻醉方式:臂丛麻醉或全身麻醉, 采用平卧位, 患肩垫枕。肩关节前方沿三角肌胸大肌间隙入路, 依次切开皮肤皮下组织, 保护头静脉, 上肢轻度外展, 钝性分开三角肌下滑囊, 即可清晰暴露骨折端, 清除骨折端周围软组织及血肿, 检查骨折情况及肩袖关节囊损伤情况, 在C形臂机下复位骨折, 复位后骨折断端如有骨质缺损应进行自体或异体骨植入, 用克氏针将肱骨远近端临时固定。将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm, 近端离肱骨大结节近端止点5 mm的位置。先用1枚直径3.5 mm皮质钉将钢板固定于肱骨干, 安装导向器向肱骨头固定锁定螺钉至少3枚。注意螺钉长度不应穿过关节面。

1.2.3 术后处理

所有患者均应用抗生素预防感染, 3 d后开始被动功能锻炼, 被动的肩关节外展、后伸及前屈活动;1周后加大被动活动幅度, 肩关节进行主动活动超过90°的外展、前屈;2周后开始肩关节主动活动进行摆动、旋转。

1.2.4 术后随访

所有患者进行随访12个月, 并进行疗效评定。采用Neer评分标准[2]来评定肩关节功能结果, 总分100分, 疼痛占35分, 功能使用情况占30分, 活动范围占25分, 解剖位置占10分;总分>89分为优, 81~89分为良, 71~80分为可, <70分为差。

2 结果

所有患者进行随访12个月。骨折全部愈合, 愈合时间6~14周, 平均7周, 并进行疗效评定和比较, 两组优良率、Neer评分比较, 有显著性差异 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

肱骨近端骨折三部分骨折与四部分骨折的治疗较为困难, 术后功能恢复亦较难。以往常用克氏针固定其稳定性差, 固定不牢靠[3], 易发生退钉, 术后需外固定, 不能早期进行肩奖节功能锻炼;T形接骨板、三叶草支持接骨板, 由于近端体积大, 安置时要做广泛软组织剥离, 对骨折端的血运产生影响;传统的钢板骨折的固定依靠接骨板与骨质之间的摩擦力进一步加大了对骨折周围软组织的损伤;破坏骨折端的血液循环, 增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率。

LPHP是AO组织2001年根据肱骨近端骨折的特点设计的内固定接骨板。它采用解剖型设计, 减少了对软组织的刺激, 手术时无需预弯即可与肱骨近端良好匹配, 钢板体积小, 操作简单, 手术创伤小, 减少对软组织的剥离和刺激, 降低肩峰下撞击的危险[4,5];肱骨近端锁定钢板作为一种内固定支架改变了传统接骨板与骨骼间的摩擦力为基础的固定模式, 使接骨板与骨骼间的压力降低, 减少对钢板下骨和骨膜血运的破坏[6,7], 促进骨折愈合;钢板有缝合孔设计, 由于肱骨近端不稳定骨折伴有大小结节的骨折移位, 故术中可将骨折块通过钢丝或丝线固定于钢板缝合孔上, 有利于骨折精确复位, 同时还可将肩袖等损伤组织缝合固定于钢板的缝合孔上。

由本组资料可知, 采用普通钢板对照组优良率为90.00%, 采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗组优良率为95.16%, 两组比较有显著性差异。采用肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端三、四部分骨折的一种理想方法。它可以提供有效固定, 减少手术创伤、保护血运, 术后可早期进行功能锻炼以促进肩关节功能恢复。

摘要：目的:探讨肱骨近端复杂骨折临床采用内固定材料的疗效分析。方法:我科2005年1月～2008年1月收治肱骨近端骨折患者122例, 随机分为治疗组62例, 对照组60例, 对照组采用普通钢板, 选用国产T形或三叶草形钢板, 治疗组采用肱骨近端锁定钢板。结果:对照组优良率为90.00%, 治疗组优良率为95.16%, 两组比较, 有显著性差异 (P<0.05) 。结论:肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端三、四部分骨折的一种理想方法。它可以提供有效的固定、减少手术创伤、保护血运, 术后可早期进行功能锻炼以促进肩关节功能恢复。

关键词：肱骨近端复杂骨折,肱骨近端锁定钢板,疗效分析

参考文献

[1]席银辉.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (3) :182-183.

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肱骨近端复杂性骨折 篇8

关键词：复杂肱骨近端骨折,锁定钢板,内固定

肱骨近端骨折可发生于任何年龄, 但随着社会人口的老龄化, 以60岁以上老年人多见, 约占全身骨折的4%~5%[1]。治疗方法很多, 选用哪种内固定均有争议。我院自2009年5月至2012年9月对20例复杂肱骨近端骨折采用锁定钢板固定。疗效满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例, 男12例, 女8例, 年龄35~72岁, 平均55.8岁。坠落伤4例, 跌倒伤9例, 车祸7例, 其中6例合并其他部位骨折。按Neer分型。3例Ⅱ型, 13例Ⅲ型, 4例Ⅳ型。伤后1周内手术15例, 5例因多发骨折或者是内科疾病, 病情稳定后手术。

1.2 方法

高位臂丛麻醉15例, 全身麻醉5例, 仰卧位, 患肩垫枕。取肩关节前方三角肌、胸大肌间沟入路, 将皮肤、皮下切开, 然后找到头静脉, 连同部分三角肌纤维牵向内侧并加以保护。上肢轻度外展, 钝性分开三角肌下滑囊, 即可清楚显露骨折端, 清除骨折端周围软组织及血肿, 轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置, 尽量复位所有骨折块, 骨缺损的可取自体髂骨或人造骨植骨, 尽可能保护肱骨头颈内侧的软组织, 不打开关节囊, 必要时用克氏针临时固定。C型臂下透视骨断端复位良好, 将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端前外侧, 钢板近端位于大结节下0.5cm, 结节间沟后约0.5~1.0cm, 用2枚细克氏针通过缝合孔向肱骨头方向临时固定。骨折远端钢板使用1枚皮质骨螺钉固定于钢板滑动孔处, 再在锁定板头端钉孔处依导向器钻孔, 不可钻透对侧骨皮质, 拧入锁定螺钉, 此时钢板与骨折远端连接紧密起到间接复位作用, C型臂透视复位、钢板位置满意, 用3~5枚锁定螺钉固定骨折近端, 骨折远端根据有无骨质疏松选择锁定螺钉或普通皮质骨螺钉。透视确认螺钉未穿透关节面, 旋转上臂确认钢板螺钉位置好, 活动肩关节检查固定是否可靠, 对有肩袖损伤者同期修补。放置负压引流管逐层关闭切口。术后处理, 患肢悬吊位固定, 24~48h后将引流管拔除, 3d后开始上肢肌肉的等长收缩锻炼和肘关节及以远肢体的活动, 术后10~14d进行肩关节功能锻炼。术后3~4周肩关节上举锻炼, 并要定期进行X线检查。

1.3 评价标准

按照Neer功能评分标准[2]进行:总分为100分, 其中, 解剖位置为10分, 运动限制为25分, 疼痛为35分, 功能为30分, 优:>90分, 良:80~89之间, 可:70~79之间, 差:<70分。

2 结果

随访8~20个月, 平均12.3个月。术后无感染, 骨折块移位和内固定松动, 也无肱骨头坏死, 骨折全部愈合。愈合时间4~8个月, 平均5.2个月。优12例, 良6例, 可2例, 优良率90.0%。

3 讨论

3.1 复杂肱骨近端骨折要选择手术治疗的原因

肱骨近端骨折治疗最终需要达到的效果是让肩关节能够获得正常或接近正常的功能, 这个功能具备无疼痛、活动范围更广的要求。而肱骨近端骨折的治疗原则是实现更早的骨折解剖复位, 在良好的骨折固定下, 保留肱骨头血运, 确保功能锻炼的可行性和安全性。肱骨近端包括四部分, 分别为:肱骨头、解剖颈、大小结节以及外科颈。不同大小结节之间的结节间沟结构明显, 具备明确的标志, 近端骨折整复需要良好清晰的引导, 而结节区与骨折愈合效果之间形成了重要的关联作用。外科颈是肱骨头与干的移行区, 易发生骨折。肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉的前外侧支, 沿肱二头肌腱的外侧走行, 进入肱骨头。腋神经穿过四边孔, 位于盂肱关节下方。肌皮神经穿行于喙肱肌之间, 复杂的骨折复位均易致两神经损伤。复杂的肱骨近端骨折如采用传统的保守治疗, 复位差, 固定时间长, 畸形愈合, 不愈合率高, 关节功能差, 甚至留有严重的残疾, 年老体弱者, 会引起其他并发症, 危及生命, 故主张积极手术治疗。

3.2 锁定钢板较其他内固定的优势

普通接骨板, 比如“T”型或三叶草钢板, 都存在固定不稳定, 如螺钉较易松动, 抗拔出力差, 容易造成钢板断裂的危险, 同时钢板过大, 不宜与肩关节之间形成良好的协调情况, 容易引发肩峰撞击危险, 对于老年病患骨质疏松问题的威胁更大。正因为此类钢板的固定性能不足, 需要在手术后通过石膏等外固定措施, 严重限制了肩关节的早期功能训练, 并可能引发其他并发症如肩关节粘连、僵硬、骨折再移位、骨折延迟愈合及不愈合等症状, 肩关节置换, 仅适用于老年肱骨头粉碎严重, 预期头坏死的患者, 且手术创伤大, 谨慎选择。 (1) 属解剖型接骨板, 其外形与肱骨近端贴附紧, 不需折弯, 强度大, 重量轻, 薄而窄, 最大限度地减少了周围组织的剥离和刺激。 (2) 通过导向装置, 可以实现带螺纹的锁定螺钉与锁定钢板卯合, 同时锁定螺钉之间的交叉错位走向不会产生摩擦触碰, 肱骨头松质骨处骨折块固定效果明显。 (3) 钢板近端的缝合孔, 有利于肩袖恢复和大小结节骨折的复位固定。 (4) 通过良好的锁定钢板内固定术, 对提前进行功能锻炼, 避免出现并发症有积极作用。

3.3 手术操作要点及注意事项

尽量不切断三角肌, 因为切断后此部分肌纤维会永远失神经支配。找到并保护头静脉, 不切开关节囊, 保护血运对骨折的愈合及降低肱骨头缺血坏死至关重要, 如因骨质疏松、压缩、有骨缺损者, 必须取自体髂骨或同种异体骨植骨。锁定螺钉无法进行加压作用, 因此, 不可复位使用, 需要在打入锁定螺钉前, 必须进行复位工作, 包括以下两个方面:肱骨头骨折块、碎片, 另外还要保持良好的复位位置及其效果, 术中要仔细的观察C型臂, 详细记录复位情况。锁定钢板放置位置应该在大结节下方0.5cm, 结节间沟后0.5~1.0cm左右。这样的安置有利于接骨板与肱二头肌长头之间形成合适的间隙, 维持血运, 避免肱骨头缺血坏死的危险。如果切口处理或者牵拉过分严重, 容易造成腋神经损伤。螺钉用量需要依据骨质检测情况, 骨质较好的固定效果较明显, 骨折近端使用3枚锁定螺钉固定, 相反, 避免固定把持力不足的问题可通过4~5枚锁定螺钉固定骨折近端, 骨折远端而言, 骨质好的行普通螺钉即可, 相反情况下, 需要配合3~4枚锁定螺钉固定。

3.4 早期功能锻炼的必要性

肩关节的软组织较多, 在较大活动范围下, 出现外伤或者手术出血等容易引发软组织的粘连, 并且易引发术后肩关节周围炎, 故而通过肱骨近端骨折术进行早期功能锻炼, 可以更好地促进功能恢复和并发症减少。肱骨近端骨折手术处理, 最终需要实现功能的恢复, 因此需要良好的复位和固定基础上, 强调肩关节的主动活动, 在手术实施良好效果下, 需要克服一定的困难来更好地恢复, 肱骨近端骨折特别是NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折, 恢复的效果与早期功能锻炼, 克服困难之间密切相关, 如果不注意容易造成肩关节将粘连、僵硬。

参考文献

[1]王冠军, 张舂才, 许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展[J].外国医学、骨科学分册, 2004, 25 (4) :216-218.

肱骨近端复杂性骨折 篇9

关键词 锁定钢板 肱骨近端骨折 老年 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.057

肱骨近端骨折临床多为间接暴力致伤，对于伴有移位肱骨近端粉碎性骨折临床治疗困难，2006年8月～2012年1月采用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者31例，获得满意疗效。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组共31例患者，其中男10例，女21例，年龄50～85岁，平均69±5.3岁，均为闭合性骨折，其中交通伤7例，行走时摔伤18例，坠落伤6例，其中3例伴有肩关节脱位。按照Neer[3]肱骨近端骨折的四部分分类法，二部分骨折7例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。受伤至入院时间2小时～5天，入院至手术时间2～13天，平均4.9±2.3天。

治疗方法：入院后常规摄肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建以明确诊断。并常规行心电图、心脏彩超、胸片、三大常规、基础生化、凝血象等一般项目的检查，合并有基础疾病的积极予以控制，合并肩关节脱位者急诊予以麻醉下手法复位处理，均给予颈腕带悬吊固定，术前半小时静滴抗生素。采用全麻或臂丛麻醉，患者均采用平卧位，患侧肩部垫高。取胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，暴露肱骨近端，并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱，如有肩袖损伤，则以可吸收线穿过肌腱与骨质的结合部进行标记，复位骨折，并用克氏针临时固定，C臂机透视下确认骨折端复位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm，结节间沟外侧0.2～0.4cm处，一般先用一枚普通皮质骨螺钉固定于骨折远端第一螺孔内以对抗胸大肌对肱骨干骨折块向内侧的牵拉，然后根据骨折粉碎程度及骨质疏松情况，应用钻头导向器，在肱骨头内置入3～5枚锁定螺钉，骨折远端应用锁定螺钉或普通皮质骨螺钉固定。如有旋转肩袖破裂或撕脱，则将其用1#抗菌线缝合于锁定钢板近端缝合孔上。再次透视以确定骨折端复位情况及钢板、螺钉位置，被动活动肩关节以检查固定是否可靠，确定满意后常规冲洗创口、充分止血，并放置负压引流管一条，清点物品无误，逐层缝合关闭伤口。术后24小时内常规应用抗生素，术后48～72小时后拔除引流管；术后第1天即开始行肩关节小范围被动功能锻炼及腕、肘关节主动功能锻练，并配合微波及电刺激治疗，之后根据患者耐受性逐渐增加锻炼范围及时间，术后1～2周即开始行肩关节主动摆动锻练，术后2～3周开始行肩关节主动上举锻练。患者一般于拆线后出院，出院后继续功能锻炼，并常规于术后第1、2、3、6、9、12个月复查X线片以观察内固定及骨折愈合情况，术后患肢避免负重，复查见骨折端有大量骨痂生长后开始逐渐行肌肉抗阻力量锻炼。

疗效判断标准：功能评定采用Neer评分标准，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

结 果

本组病例术后X线片检查均显示骨折达到或接近解剖复位，内固定位置好，无螺钉突入关节腔情况出现，且固定牢固。其中31例均得到随访，随访时间6～21个月，平均9.7±2.8个月，骨折均骨性愈合，愈合时间为3～7个月，平均4.59±1.21个月，无感染、内固定失效、骨不连、骨化性肌炎、肩关节撞击症发生等，肱骨头坏死1例（术后15个月发现），但尚不影响患者功能故未再次手术处理。其中优17例，良10例，可3例，差1例，总的优良率为87.1%。评分为差的1例患者为肩关节外展活到度<50°并伴有疼痛，经理疗及封闭等处理后有所好转。

讨 论

肱骨近端骨折为临床常见骨折之一。按照Neer[1]四部分类法，移位>1cm或成角>45°的骨折需行手术治疗，手术目的是恢复关节的解剖结构和其与大结节的解剖关系，同时尽量保持肱骨头血管的完整性，进行坚强的固定，并行早期功能锻炼，以避免并发症的发生。以往的手术方法包括经骨缝合固定、经皮克氏针固定、T型钢板固定、三叶草钢板固定、髓内钉固定等，但由于肱骨近端骨折的特殊性，尤其是老年患者一般合并骨质疏松，上述固定方法存在固定强度低、对患者依从性要求高、易造成肩袖损伤、不能固定大小结节、不能行早期功能锻炼等缺点。

近年来，越来愈多的临床医生应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折取得满意疗效[2，3]。肱骨近端锁定钢板与以往固定方法相比具有如下优点：①该钢板基于肱骨近端解剖结构设计，骨贴附好，无需预弯；②螺钉与钢板间锁定形成整体，且螺钉在肱骨头内呈三维分布，从而获得了较强的铆合力及抗拉力，尤其对于老年骨质疏松患者其优势更加明显；③钢板近端边缘有多个缝合孔，既可以在术中行克氏针临时固定而不影响螺钉的植入，对于粉碎骨块及肩袖损伤的患者还可以行缝合固定；④钢板上既有锁定孔，又有普通螺钉孔，使得术中可根据需要选择不同螺钉固定；⑤减少了组织的剥离，从而减少了肱骨头血运的破坏，且钢板无需与骨质紧贴，减少了对骨膜血运的影响而利于骨折愈合。

对于应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折应注意以下问题：①术前应常规行肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位X线片及CT平扫检查，有条件者加做CT三维重建检查以明确诊断及分型；②术中注意避免广泛剥离而破坏血运，进而导致肱骨头坏死的发生；③术中应将钢板置于肱骨大结节上缘下方0.5～0.8cm、结节间沟外侧0.2～0.4cm处以防止术后肩关节撞击症发生；④术中应注意复位大小结节，修复损伤的肩袖；⑤选用合适长度螺钉，避免螺钉穿入关节内而导致并发症的发生，可利用C臂机多角度透视以确认；⑥术后早期即开始行肩关节被动功能锻炼，根据患者耐受程度逐渐增加锻炼范围及时间，并逐渐过渡到主动功能锻炼，以利于功能恢复，减少关节粘连的发生。

综上所述，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折创伤较小，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，避免了内固定失效、肩关节撞击等发生，术中血运破坏小，减少了肱骨頭坏死的发生，疗效满意，尤其对于老年合并骨质疏松的患者优势尤为明显，可作为老年肱骨近端移位骨折手术治疗的首选内固定方式。

参考文献

1 Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures Ⅰ：classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

2 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外髁杂志，2004，12：728-731.

肱骨近端复杂性骨折 篇10

1资料与方法

1.1一般资料本组共22例患者,年龄60~79岁,平均年龄72.8岁。按Neer分型,三部分骨折14例,四部分骨折8例。患者在伤后7~10d内行手术治疗。

1.2方法手术步骤:选择全身麻醉。患者以改良沙滩椅位仰卧于手术台上,消毒铺巾,患侧臂暴露。采用三角肌胸肌入路。在结节间沟识别肱二头肌腱并进行标记。识别大结节并使其松动将4根粗的不可吸收线分别水平放置于大结节骨肌腱结合部位。与之相似,识别小结节并使其松动,将2根不可吸收线置于小结节肩胛下肌骨肌腱结合部。轻轻牵开大小结节以显露肱骨头。使用解剖剪将肩袖按照肱骨结节骨折面进行分离。小心去除肱骨头并用游标卡尺测量。保存肱骨头,将其制成3个结构性松质骨移植物。去除肩胛盂周围的松质骨块,仔细冲洗和检查关节有无损伤或关节病变征象。松动肱骨干并移至伤口。使用圆柱状扩孔钻和不断增加直径的假体试模进行髓腔准备,直到合适的试模和肱骨头大小确定位置。选择皮质接触最小扩孔器。尝试进行复位时可以使用骨折夹具以保证试模高度的稳定和后倾。尝试复位后感觉太松或太紧时,必须重新评估应用“哥特式拱门”技术是否能实现解剖重建。内侧肱骨距骨折时,使用环扎金属丝或粗线缝合可以达到临时固定目的。打开适当直径的假体柄,将事先选好的肱骨头试模在偏向最外侧位置安装于假柄体上。根据上述术前放射学计算,测量肱骨头假体试模的高度,将与长度H值相同的试模安装在假体柄上。肉眼进行确认,使用如拉钩这样的器械由肱骨头假体顶部向下至内侧肱骨距进行追溯。将前臂旋转至中立位并将肱骨头假体朝向肩胛盂,这一步保证重建患者肱骨头相对于肘部髁上轴呈约20°后倾。测量肱骨大结节,注意保证与测量的肱骨头差别在5mm之内。完成拱门重建后去掉内固定物,在肱骨近端二头肌沟两侧钻2个孔。在这些孔中水平穿过2根粗不可吸收线,用于进行肱骨结节的张力带缝合。骨水泥限制器放置在假体体尖部远端2cm处,使用第三代骨水泥技术将假体以轻度外翻安装在髓腔内。第三次加压时去除引流管,去除近端1~2cm髓腔内骨水泥以放置骨移植物。预先调整好的肱骨头假体轻轻安装在适当位置。肱骨假体复位到肩胛盂内后开始行肱骨结节骨折固定术。之前放置在大结节骨肌腱结合部位的4根缝线绕假体颈缠绕。在大结节处于复位位置后将2根缝线在骨移植物上进行缠绕。剩余2根大结节缝线(内侧线头)从后向前穿过肩胛下肌,在小结节复位后系紧。穿过有干钻孔的缝线形成一垂直“张力带”。一根缝线从前向穿过肩胛下肌肌腱、肩袖间隙、冈下肌、冈上肌上部、冈上肌下部和肩胛下肌前缘肌腱(后上袖)。肱二头肌在二头肌沟或肩袖间隙固定到软组织。全方位活动肩关节,保证肱骨结节骨结节没有移动。关闭伤口。

1.3术后处理术前和围术期可以适当静脉应用抗生素,总时长为24h,术后X线检查证实肱骨近端实现解剖复位。患者使用上肢悬吊护具6周。术后第一天患者手掌向上位开始进行被动运动。患者出院后每个月来院复查1次,观察人工关节的位置及指导康复锻炼。

1.4疗效评定标准按Neer肩关节评分标准进行疗效评估。总分>90分为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差。

2结果

本组22例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均采用半肩关节置换手术,20例无疼痛,2例轻微疼痛,术后根据Neer肩关节功能评分系统进行疗效评估并随访其功能,优:18例,良:2例,可:2例,优良率达90.9%。应用半肩关节置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效满意。

3讨论

肱骨近端假体置换术的适应证包括:肱骨头四部分骨折(发生缺血性坏死的概率高);发生肩关节骨折-脱位的老年患者,生活质量要求较低;肱骨头劈裂;骨折累及肱骨头关节面超过40%;肱骨头三部分骨折且骨的质量差;生活要求低的老年患者发生肱骨解剖颈骨折。在行半肩关节手术的过程中应注意以下几个方面的问题:

3.1肱骨头大小可以通过对侧肩关节X线摄片或者使用完整取出的肱骨头测量的方法估计假体头的尺寸,同其他部位关节置换一样,植入的假体头不能太大,这一点非常重要,以免影响正常的功能。

3.2假体高度可以通过术前对侧肢体X线摄片,采用骨折模具定位技术确定假体高度。一般来说,因为三角肌有效长度缩短,在肱骨干上植入肱骨头假体会导致肩关节功能不良。术中观察肱二头肌长头、三角肌等软组织的张力也可以作为假体高度的参照。在大部分患者中,需要将肱骨头抬高到肱骨干近端以上,为重新固定肱骨大小结节预留空间。可以使用假体系统提供的软垫模拟肱骨头的抬高幅度。软垫可以将假体抬高到合适的高度,允许复位肱骨结节、估计软组织张力。最后,应该向下移动肱骨头,贴近关节盂。肱骨头的上缘不能低于关节盂的中点。

3.3后倾角将假体外侧缘对准肱二头肌间沟可以准确的测量后倾角。需要注意:大部分肱二头肌间沟近端部分被骨折破坏,但是绝大部分肱二头肌间沟的远端部分可以识别。另外,可以通过肱骨内植工具附带的参照轴确定合适的旋转方向。将假体头的试模对准关节盂,其插入柄使前臂保持中立位,肘关节屈曲90°,建议后倾角在20°~40°之间。通过插入柄,将前臂维持理想的后倾30°角,减少后倾角(比如20°)可以使肱骨大结节复位到假体上更容易,因为此时修复张力较小。复位的假体在内旋、外旋40°~45°是稳定的。

3.4骨水泥固定假体大部分情况,肱骨干或近端没有足够的骨质固定假体,因此有必要进行骨水泥固定,在假体近端使用骨水泥而远端不使用骨水泥,不能让骨水泥流入骨折线,从而影响骨折的愈合,假体远端至骨折线的距离至少长于骨皮质直径的2倍,在使用捆绑带接骨板及生物植骨的时候,需要考虑到延伸到骨干的骨折情况,使用假体所产生的问题包括:假体放置位置过高,过度后倾,大结节位置太低,当骨水泥固化以后,在轴向和旋转方向稳定和保护肱骨干与假体,这一点非常重要。

3.5修复肱骨结节越来越认识到重建肱骨结节的重要性,肱骨结节的重建是术后功能恢复的重要因素,大部分现代化的关节假体模件可以改善软组织的张力,修复大小结节。肱骨结节必须同时固定在假体边缘和肱骨干近端上。利用肱骨结节上预置的非吸收线将骨折块拉向手术区。

3.6并发症通过选择适当患者、密切注意细节和谨慎手术操作可以避免许多并发症。(1)假体位置不正:假体放置过高会使肩袖上部张力增加,导致疼痛和抬升受限。假体高度和型号不适当也会给解剖复位肱骨大小结节造成困难,增加外侧结节移位及不愈合的风险,通过恢复肱骨近端“哥特式拱门”标准可以避免出现这一情况。(2)肱骨结节位置不正:即使假体安装正确,未将肱骨结节固定于解剖位置也会导致效果不良。大结节近端应低于肱骨头假体顶部3~5mm,大结节位置过低会出现与假体位置过高相似的情况。术中不确定复位是否足够时可以进行正位X线检查。(3)肱骨结节固定失败:防止失败的关键技术是将固定肱骨结节的缝线缠绕假体颈,将肱骨结节压向假体颈可以提供出众的稳定性。(4)关节僵硬:为了降低早期肱骨结节移位的风险,外科医师对术后早期肩关节运动心存忧虑,但是,此技术提供出色的固定能力可确保上述早期保护性运动的进行。其他引起关节僵硬的原因包括假体原因引起的疼痛或患者无法参与结构性治疗项目。(5)其他相对少见:如感染、术中肱骨骨折、异位骨化、神经损伤、复杂区域疼痛综合征、假体松动和肩胛盂关节炎等。

半肩关节置换是治疗肱骨近端复杂骨折的有效方法,精细的手术操作是减少并发症、取得满意疗效的关键。总之,对老年肱骨近端Neer分型为三、四部分骨折的患者,如果身体条件许可应尽可能行手术治疗,以最大限度的恢复肩关节的功能,提高患者的生活质量。

摘要：目的:探讨半肩关节置换治疗肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法:对我院2012年12月-2014年1月收治的22例肱骨近端复杂骨折患者施行半肩关节置换,观察其临床疗效。结果:20例无疼痛,2例轻微疼痛,术后根据Neer肩关节功能评分系统进行疗效评估并随访其功能,优:18例,良:2例,可:2例,优良率达90.9%。结论:半肩关节置换是治疗肱骨近端复杂骨折的有效方法,精细的手术操作是减少并发症、取得满意疗效的关键。

关键词：半肩置换,肱骨近端,骨折,疗效

参考文献

[1]尤炯鸣,刘智.内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端复杂骨折的病例对照研究〔J〕.中国骨伤,2013,12(26):992-996.

[2]张磊,余磊,李少华.肩关节置换术后异位骨化研究进展〔J〕.中国临床医师杂志,2012,11(6):6808-6809.