肱骨干粉碎性骨折

肱骨干粉碎性骨折（通用9篇）

肱骨干粉碎性骨折 篇1

肱骨干粉碎骨折治疗比较困难, 传统的钢板很难适应骨干形状, 并且需做广泛骨膜剥离, 创伤大, 破坏骨块的血运, 易造成骨折不愈合。近年来由于新型内固定材料在临床的使用, 手术技术的不断提高, 手术并发症大大减少。自2005年2月至2006年10月, 我科应用锁定加压钢板 (Locking Compression Plate, LCP) 内固定治疗37 例肱骨粉碎性骨折, 取得了较好的疗效, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37 例, 男24 例, 女13 例;年龄16～67 岁, 平均年龄为43 岁。左侧18 例, 右侧19 例。致伤原因:车祸伤21 例, 摔伤14 例, 砸伤2 例。骨折分型:B1型15 例, B2型10 例, C1型7 例, C3型5 例。其中6 例为开放性骨折 (GustiloⅠ型4 例, GustiloⅡ型2 例) , 11 例同时合并其他部位骨折 (同侧股骨骨折2 例, 同侧胫骨骨折3 例, 同侧尺桡骨骨折3 例, 同侧桡骨远端骨折2 例, 颅骨骨折1 例) 。所有病例术前均无桡神经损伤, 手术时间为受伤后平均7.3 d (5～10 d) 。

1.2 手术方法

患者仰卧, 采用臂丛神经阻滞麻醉, 先行手法间接复位。手法复位困难者采用有限切开复位, 切口长度以能暴露骨折块的远近端为度, 游离并保护桡神经。复位时尽量不游离骨块, 将较大骨块用克氏针临时固定或用螺钉固定于主骨上, 将碎骨块大体复位。透视确认复位满意后, 于肩峰前下5 cm处作长约6 cm的纵向切口, 沿三角肌、头静脉外侧、肱二头肌内侧分离至骨膜外, 于钢板远端大致位置作长约5 cm的切口向近侧延伸, 识别前臂外侧皮神经及肌皮神经并加以保护后, 将肱肌远端1/3纵向劈开显露肱骨, 在两切口间用骨膜剥离器于肱肌下做一骨膜外隧道, 将合适长度LCP插入该骨膜外隧道。透视确认LCP位于肱骨前方后, 将其通过两根细的克氏针临时固定, 然后在导向装置引导下固定锁定螺钉。所有固定完成后经透视确认骨折复位和LCP位置满意后, 闭合切口, 常规留置引流。

1.3 术后处理

所有患者均未使用石膏托外固定, 在患者全身情况允许后尽早进行肩肘关节功能锻炼。术后2、6、12、16周常规随访进行摄片及临床体检, 根据X线及临床体检判定骨折愈合时间, 末次随访根据Neer评分系统[1]及Jupiter[2]肘关节评分系统评价肩肘关节功能。

2 结果

所有患者获得平均17.3个月 (12～26个月) 的随访。37 例患者骨折全部愈合, 骨折愈合时间平均10.2周 (9～15周) 。末次随访根据Neer评分系统评价术后肩关节功能, 优21 例, 良13 例, 可3 例, 优良率达91.89%;根据Jupiter肘关节评分系统评价肘关节功能, 优18 例, 良15 例, 可4 例, 优良率达89.19%。所有患者患肢力线均良好, 无畸形愈合及内固定物失效或断裂。3 例术后出现一过性桡神经麻痹, 3个月后症状完全消退。

3 讨论

肱骨干粉碎骨折治疗方法的选择一直存在争议, 随着骨折粉碎程度的增加, 预后越差。由于解剖、生物力学及技术上的原因, 髓内钉技术至今未普遍应用于肱骨干骨折的治疗。文献报道髓内钉治疗肱骨干粉碎骨折的临床结果有很大差异, 骨不连、畸形愈合、锁钉所致的桡神经麻痹及肩肘关节功能障碍等并发症发生率仍较高[3]。传统的DCP和LC-DCP在治疗粉碎骨折时, 由于螺钉把持力较差, 容易出现固定不牢或失效。近年来, 随着骨科内固定器材的不断改进, 骨折内固定观念也逐渐发生改变, 在微创原则基础上发展起来的生物学固定技术逐渐在肱骨干粉碎性骨折中得到应用。锁定钢板的设计完全遵循了生物学内固定的原则, 通过间接方法实现骨折复位, 将钢板通过肌下隧道插入, 桥接固定骨折端, 可以避免大面积的软组织切开及骨膜剥离, 有效地保护了骨折端血供, 即使是骨折粉碎严重的患者同样固定可靠, 这对于骨折愈合非常重要[4]。LCP作为一个内支架, 可以保持骨与钢板间存在一定的间隙, 因而保护了骨折愈合的生物学环境, 这使得LCP更适合于肱骨干粉碎骨折的治疗[5]。在本组研究中, 由于LCP提供了可靠的固定, 所有患者未发生畸形愈合, 均获得骨性愈合, 无继发移位及植入物相关并发症发生, 取得了满意疗效。

在手术操作中由于LCP复位作用有限, 因此骨折的间接复位最好在钢板插入前完成。我们的经验是先行手法间接复位, 手法复位困难者采用有限切开复位, 游离并保护桡神经, 复位时尽量不游离骨块。B型骨折用克氏针临时固定骨块与两端主骨, C型骨折先将较大骨块用克氏针临时固定于两端主骨上, 将碎骨块大体复位, 然后再插入LCP。虽然进行了成功的手术治疗, 但术后肩、肘关节的活动仍将受到一定影响[6]。因此对肱骨干粉碎骨折的治疗, 在强调稳定固定的同时还应尽早指导患者对邻近关节进行功能锻炼。虽然本组研究表明, LCP是治疗肱骨干粉碎骨折较为理想的内固定物, 但由于我们使用这种方法时间不长, 病例数有限, 远期疗效有待进一步随访观察。

参考文献

[1]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.I Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (6) :1077-1089.

[2]Jupiter JB, Neff U, Holzach P, et al.Intercondylar fracture of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1985, 67 (2) :226-239.

[3]匡勇, 侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (2) :102-103.

[4]罗从风, 姜锐, 胡承方, 等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (11) :1005-1009.

[5]Ring D, Kloen P, Kadzielski J, et a1.Locking com-pression plates for osteoporotic nonunions of the dia-physeal humerus[J].Clin Orthop Relat Res, 2004, (425) :50.

[6]彭海洲, 刘明礼, 罗睿, 等.髓内钉与钢板治疗肱骨干骨折79例疗效比较[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (12) :795-797.

肱骨干粉碎性骨折 篇2

【关键词】肱骨髁间骨折；AO双钢板；内固定

肱骨髁间粉碎性骨折是骨科中较难治疗的关节内骨折，如果固定坚强及不能有效的解剖复位，便不能早期功能锻炼，关节功能预后差。近年来倾向于早期切开复位内固定术，术后早期功能锻炼，有益于远期关节功能的恢复。我院采用AO双钢板固定肱骨髁间粉碎性骨折，疗效满意。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：2007年10月-2012年5月，本院采取后侧肱三头肌舌状切开入路治疗15例肱骨髁间及髁上粉碎性骨折。其中男性9例，女性6例，年龄28～60岁，平均45岁。均为直接暴力致闭合性新鲜骨折，按AO分型：C2型10例，C3型5例，1例伴桡神经挫伤，伤后至手术时间3小时-7天。

1.2 治疗方法：所有手术均在臂丛麻醉下进行，驱血后，于肘关节后方行长约15cm肘后正中切口，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜浅层，向两侧游离至可显露肱骨内、外髁，于尺神经沟内显露游离出长约5cm尺神经，松解尺神经，用橡胶条牵引保护，V型切开肱三头肌腱，直视沿骨膜下显露出粉碎的肱骨骨块，先行处理髁间粉碎性骨折，克氏针临时固定后，螺钉固定内外髁，使髁间骨折变为髁上骨折，再用克氏针将内外髁固定于近端肱骨，临时复位后，使用一条重建钢板预弯于肱骨外髁后方平行固定，再将另一条重建钢板预弯后放置于肱骨内髁内侧，置螺钉固定骨折，所有病例中都将尺神经前移于皮下，冲洗切口，止血，清点器械纱布无遗漏，屈肘位缝合肱三头肌腱，深筋膜，及皮肤。术后处理：术后屈肘90度石膏外固定处理。术后2-3天，切口疼痛减轻后每天拆除石膏进行功能锻炼，每天约1小时。石膏固定3周后，拆除石膏，积极进行功能锻炼。

2 结果：

15例均获随访，切口一级愈合，骨折均获得愈合，平均愈合时间约3.2个月。根据改良的Csssebaum评分系统【1】，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍：良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘<120°，活動时疼痛，中度功能障碍：差：伸肘40°，屈肘<90°，经常疼痛，严重功能障碍。术后患者随访平均13个月，优6例，良5例可2例，差2例。

讨论：肱骨髁间粉碎性骨折是复杂的关节内骨折，治疗难度大，是“很难处理的少数骨折之一”【2】，治疗的目的是恢复关节面，及其三角形结构，应以重建内外侧柱和滑车的连续性。在手术入路的选择上我们选择了后侧肱三头肌舌状切开入路【3】，这入路可造成肌肉的瘢痕化，术后的长期固定，造成的粘连。目前比较多的是尺骨鹰嘴V型截骨入路，但是同样存在缺点，就是造成了关节内骨折，增加了创伤性关节炎的几率，而且尺骨鹰嘴截骨还存在骨折不愈合的风险。我们采用屈肘位缝合肱三头肌腱，术后早期保护下被动肘关节功能锻炼，预防关节粘连，减少了肌肉萎缩的现象。坚强的骨折固定，采用材料简单，占位少，有效的固定，不影响功能的恢复逐渐成为骨科医生的共识【4】。

通过15例肱骨髁间粉碎性骨折的治疗，采取后侧肱三头肌舌状切开入路，AO双钢板固定手术及随访疗效的回顾性分析得出结论：采取AO双钢板固定治疗肱骨髁间及髁上粉碎性骨折是一种确实有效的手术方法。

参考文献：

[1] Ssnchez-Sotelo，Joaqin；Torchia，MichaerE；O’Driscoll，ShawnW.Complexdistal humeral fractures；internal fixation with a principle-based parallel-plate technique.J Bone Joint Surg Am2007 89（A）：961-9

[2] Jupiter JB，NeffU，Holazth P，et al Intercondylar fracture of the humerus an opertive approach [J]Jbone Joint Surg AM，1985，67 （2）226-239

[3] AO Principles of Fracture.Management Thomas P Richard E Buckley Christopher G Moran 459

肱骨干粉碎性骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例,其中男21例,女4例;年龄22～56岁,平均36岁,均为创伤性骨折;创伤原因:车祸21例,摔伤4例。骨折类型根据AO的骨折分类原则:A型3例,B型19例,C型3例。均为闭合性粉碎性骨折,所有病例均在2周内手术。

1.2 手术方法

臂丛阻滞麻醉,仰卧位,患肢外展60°。取肱骨前外侧入路,注意保护桡神经及头静脉,显露肱骨骨折端,直视下复位,注意保护骨膜尤其是粉碎骨折块的骨膜,必要时达到功能复位即可。本组25例均采用国产钛制锁定加压钢板固定,两端至少2～3枚锁定螺钉,中间骨折块视情况予以固定。对于骨缺损明显及严重粉碎骨折可同时予以取髂植骨术,冲洗缝合。术后3 d开始指导肘肩功能锻炼。

2 结果

本组患者经过8～20个月随访,平均12个月,除1例因外伤再发骨折外,其余均愈合,骨折愈合时间4～8个月,平均5.2个月。按上肢功能评定标准[1],优22例,良2例。

3 讨论

肱骨干骨折治疗方法较多,但因其特殊解剖关系,中下段骨折易合并桡神经损伤且易发生骨不连[2]。采用小夹板和上肢悬垂石膏固定,患者需频繁调整骨折位置,痛苦大,往往骨折对位对线欠佳,且长期固定带来了邻近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响。钢板螺钉是最常用的方法,但是普通钢板治疗肱骨粉碎性骨折常常因固定的可靠性欠佳而引起骨折延迟愈合、不愈合,甚至引起内固定松动、拔钉、骨折移位变形、内固定失败等严重后果。而LCP内固定有效地解决了固定稳定性的问题。

LCP钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于钉板之间的成角稳定,而不是钢板与骨面之间的摩擦力。钉板之间的整体稳定相当于内固定支架,固定强度明显增加,不会将骨折块拉向接骨板,因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形,仍可维持骨折端复位后的位置。Leung等[3]实验表明,LCP比传统的钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性。因此,LCP钢板内固定治疗肱骨粉碎性骨折可有效避免骨折复位再移位或复位丢失,且其具有独特的优越性,其锁定结构允许钢板离开骨面固定,可避免钢板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多软组织,能有效保护骨折端的血运,是肱骨粉碎性骨折的理想内固定物。

近年来,交锁髓内针治疗肱骨骨折日趋增多,但术中多需要在C型臂X线机透视下完成,基层医院不宜开展,且交锁髓内针固定要求技术精细,否则易有桡神经损伤、肩峰撞击综合征、肩袖损伤及髓内钉选择不当内固定不稳定等风险。但也有其优点:减少应力遮挡,符合生物力学的中心固定。笔者选择LCP内固定治疗肱骨粉碎性骨折能够有效的维持骨折良好的复位,可早期行功能锻炼,手术操作简单,有效的保护了骨折块的血运,有利于骨折的愈合。LCP治疗肱骨粉碎性骨折是一种有效而可靠的方法。

参考文献

[1]明新杰,王宏鹤,明新广,等.肱骨自锁髓内钉的生物力学测试与临床应用.骨与关节损伤杂志,2002,17(1):22-25.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社.2006:415-419.

肱骨干粉碎性骨折 篇4

【摘要】目的:观察手法整复、杉皮夹板外固定与手术切开复位动力加压钢板固定治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：将120例肱骨干骨折患者随机分为两组，观察组60例采用手法复位、杉皮夹板外固定的方法治疗；对照组60例采用手术切开复位动力加压钢板固定治疗。结果:两组之间手术难度、骨折愈合时间、治疗费用、住院时间的比较，对照组明显高于治疗组，其优良率分别为91.67%（治疗组），为93.34%（对照组），两组之间优良率比较比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：同等条件下，手法整复、杉皮夹板外固定治疗肱骨干骨折为一种简便、安全、有效且低费用的治疗方法。

【关键词】肱骨干骨折；手法整复；动力加压钢板；杉皮夹板

【中图分类号】R274.12【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0066-02

Application and comparison of two different method for humeral shaft fractures

LIU JinXIAO HechangLIU WanliNINGYiXIAO Liangfeng

(Orthopedic hospital,Hunan ,Anhua ,416517）

【Abstract】Objective: To compare the therapeutic effects and clinical application of two different method for humeral shaft fractures. Methods: 120 cases of humeral shaft fractures were randomized into the observative group and the comparative group, each group contains 60 cases,the observative group use manual reduction and Cedar skin clamping plank fixation for the treatment, the comparative group use open reduction surgery and dynamic compression plate fixation for the treatment. Results: the observative group'total effectiveness is 91.67%, the comparative group'total effectiveness is 93.34%. Two group of comparison difference non-statistics significance (P>0.05). Conclusions: manual reduction and Cedar skin clamping plank fixation for humeral shaft fractures is a simple, safe, effective and the low expense method of treatment.

【Keywords】humeral shaft fractures; manual reduction; dynamic compressive plate(DCP); Cedar skin clamping plank

肱骨干是指肱骨外科颈以下至肱骨内、外上髁以上部位。肱骨干骨折在四肢骨折中比较常见，多为直接暴力、传导暴力及旋转暴力所致，约占全身骨折总数1.31%^[1]。由于肱骨的解剖结构及力学关系，其治疗方法与其他骨折有很大不同，骨折不愈率也较高。我院骨伤科自1998年6月起采用手法整复、杉皮夹板外固定治疗肱骨干骨折60例，取得满意疗效，并与手术切开复位动力加压钢板固定手术病例作对照观察，现将报告如下。

1临床资料

1.1一般资料120例均为我院骨伤科住院病人，其中男84例，女36例。年龄最大72岁，最小15岁，平均32岁；车祸伤42例，运动伤30例，坠落伤27例，跌伤21例；均系单侧新鲜肱骨干骨折，其中：横形骨折30例，斜形骨折75例，粉碎性骨折15例，所有病例均经X线摄片等影像学检查确诊。均无血管、神经损伤，无明显骨质疏松，排除严重心、肝、肾等内科疾患患者为受试对象。将120例病人随机分为两组，治疗组（手法整复、杉皮夹板外固定治疗）60例，对照组（手术切开复位动力加压钢板内固定）60例。患者年龄、性别、病程、骨折部位及性质经统计学处理，其差异无显著性意义(P>0.05)，具有齐同可比性。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组本组共60例经手法复位后、采用我院自制杉皮夹板外固定治疗。

1.2.1.1夹板的制作材料采用干燥的杉木皮，去除表皮粗糙部分，根据患肢的形状与骨折的部位制成宽窄长短适宜的四块夹板，上段骨折，其前、后、外侧夹板上端超肩关节，下端超肘关节至前臂中部；中、下段骨折，夹板上端均至腋窝下平面，夹板下端前侧板至腕横纹，后侧板至常指关节，内外侧板平尺骨鹰嘴。在肘关节的对应部位塑形“L”，然后将夹板凹面平铺一层药棉，再用皮纸包好以保护皮肤，夹板制作即完成。

1.2.1.2固定方法患者仰卧位或靠坐位，行患肢臂丛神经浸润麻醉或2%利多卡因血肿内麻醉后，置伤肢于肩关节外展90°、前屈30°～45°、外旋45°，肘关节屈曲90°。助手在腋下部位固定牵引骨折近端，术者抓持骨折远端段，采取手模心会，行拨伸牵引、反折、回旋、端提、捺正等手法整复，必要时在X线透视下进，纠正重叠、旋转、侧方、成角移位，使骨折解剖复位或接近解剖复位，骨折端移位整复后，在牵引情况下，根据骨折的成角、移位等情况在相应部位放置平垫，用杉皮夹板固定。调整好肘关节屈曲固定的角度，绷带“8”字固定法维持其位置，用三角巾将患肢悬吊于胸前。对于横断、粉碎性骨折者，用弹力绷带缠绕肩、肘部以对抗远折端肢体重心的牵引力，防止分离移位。固定后检查患肢远端血运、感觉与活动等情况。定期拍X光片复查，若发现骨折移位及时调整。4周可拆除弹力绷带，视骨折愈合情况于 5～6周后改用常规上臂杉皮小夹板外固定，以利肘关节的早期功能活动锻炼。

1.2.2对照组本组共60例单臂手术切开复位动力加压钢板固定治疗。在颈丛、臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下，患者半坐位或仰卧位，患侧肩下垫沙袋，以骨折部位为中心，于肩峰前方作一切口，沿锁骨下缘向内沿长切口，再沿三角肌胸大肌间沟向骨折远端延长，将三角肌前面向外、向上拉开，如暴露不理想者，切断三角肌锁骨缘，胸大肌拉向内侧，沿肱二头肌长头的肌腱引导至大、小结节之间，在肱二头肌长头的外侧切开骨膜达肱骨，显露骨折段，清除其间的血块，少剥离骨膜，在显露过程中注意保护好神经血管。直视下骨折解剖对位后采用钢板螺丝钉固定，逐层缝合切口，使用普通钢板螺丝钉术后要加用上肢石膏托外固定。术后复查X线检查对位对线及内固定情况。术后第二日后手指作伸屈及握拳动作，以促进患肢血液循环、消肿、防止关节僵硬及肌肉萎缩；5～6周后鼓励患者作适宜肩、肘关节功能锻炼，防止肩、肘关节废用性萎缩,关节软组织粘连,关节功能受到影响。

2结果

2.1疗效标准及观察指标按照纪君时等人编写的现代骨伤科学^[2]为标准。优：疼痛、肿胀、压痛消失，关节活动恢复正常，双上肢等长，X线显示解剖复位，骨折线消失。治疗后总计分为0。良：各症状明显减轻，患肢短缩小于1cm，关节活动改善明显，对位成角<10°，治疗后总计分下降> 2/3。可：症状减轻，关节活动有改善，对位成角<20°，治疗后总计分下降>1/3。差：症状无改善，骨折未愈合，治疗后总计分下降<1/3。观察指标见表1。

2.2治疗结果术后随访3～36个月，平均12个月，随访内容为临床症状、体格检查、X线片。两种治疗方法的优良率比较结果如表2所示，治疗组优良率与对照组手术切开复位动力加压钢板固定治疗无显著差异(P>0.01)。两种方法治疗肱骨干骨折的愈合时间,诊疗总费用比较如表3所示，具有显著性差异( P<0.01)，手法复位、杉皮夹板外固定治疗组的愈合时间明显短于动力加压钢板治疗组。经功能锻炼，肩肘关节功能在6个月内均得到基本恢复，治疗组与对照组肩、肘关节活动范围比较(P>0.05)无明显差异。

3讨论

肱骨干骨折在四肢骨折中比较常见，多为直接暴力所致，不愈合发生率在较高。肱骨干骨折不愈合的原因主要有以下几个方面: ①固定不恰当及断端分离; ②不适当的功能锻炼; ③原始暴力挫伤软组织较重及粗暴的手法复位^[3]。目前治疗肱骨干骨折有非手术治疗(悬垂石膏、手法复位小夹板外固定等)、手术外固定架固定治疗、手术内固定治疗等多种方法。手术切开复位动力加压钢板固定是西医治疗肱骨干骨折的也是经典的治疗方法， 是手术治疗肱骨干骨折的金标准，适用范围广，广泛在各多基层医院开展。手术切开复位钢板螺丝钉内固定治疗能使骨折部位最大限度接近解剖复位，为骨折的固定提供了最大的稳定，减少骨折畸形愈合的发生。稳定的内固定也有利于早期功能锻炼。但因其为开放性手术，治疗常存在一些严重的并发症：骨延迟愈合或骨不连及桡神经损伤。Wiubu及Evans指出，手术治疗肱骨干骨折延迟愈合或骨不连的发生率是非手术的4倍。其原因主要有以下几方面:①内固定材料选择不当，钢板强度不够易出现弯曲、断裂;钢板过短、螺钉数目不足等起不到有效的加压固定作用和控制断端剪力的作用，螺钉长度不够易松动退出，造成骨折端成角畸形，或假关节形成；②手术暴露广泛，剥离骨膜及肌肉，损伤骨折处骨膜及软组织，加重骨折处血供的破坏，导致骨延迟愈合或不连，增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率；③开放手术破坏机体对外界微生物的天然屏障作用，虽然无菌术和抗生素能有效降低伤口感染率，但仍然有部分感染，造成伤口延迟愈合、甚至化脓性骨髓炎，骨折难以愈合；④钢板螺丝钉内固定的应力遮挡作用导致钢板下骨质疏松、萎缩，骨组织被破坏吸收，骨化困难而致骨不连。手法复位、杉皮夹板外固定治疗单纯的肱骨干骨折，其优点有以下方面：①杉皮夹板有自身弹性和可塑性，使骨折端保持相对稳定的弹性力学环境，骨折断端之间有微弹性，可以刺激成骨细胞成长，促进骨折愈合；②杉皮夹板与上臂长轴平行，骨折端无应力遮挡，同时也避免了硬夹板或易造成血管、神经压伤的不足，避免管形石膏包扎造成骨筋膜室综合征的发生；③不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉供血和静脉回流，对骨折自然愈合的过程无干扰，符合骨组织的生物适应性；④杉皮夹板取材方便、制作简单、操作易行(住院、门诊均可)，经济，患者易于接受。

参考文献

[1]王亦璁，骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2002，553.

[2]纪君时,姜明轩,李宝和.现代骨伤科学[M].天津:天津科学技术出版社,2004: 496-497.

[3]孙绍卫，肖四旺.手法整复、塑形弹力夹板外固定治疗肱骨干骨折30临床观察[J].中医药导报,2007,13(6):46-51.

肱骨干粉碎性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科自2014年2月至2016年2月收治并需要手术治疗的肱骨干粉碎性骨折患者30例纳入本课题组作为研究对象,其中男19例,女11例;年龄19~68岁,平均39.3岁。致伤原因包括:交通伤18例,摔伤9例,重物砸伤3例。所有患者均为外伤性新鲜骨折,除部分老年患者合并骨质疏松外,无其他病理性因素;其中闭合性骨折27例,Ⅰ°开放性骨折3例;2例合并桡神经损伤,1例合并臂丛神经损伤,1例合并肱动脉损伤,2例合并尺桡骨骨折,3例合并胫腓骨骨折,2例合并骨盆骨折,2例合并肋骨骨折。所有患者均急诊完善术前检查,排除手术禁忌证后,分别于伤后0~8 d行手术治疗,平均5.07 d。所有患者术前均行X线拍片及CT扫描三维重建检查。

组合式桥接内固定系统,主要包括:桥接棒、连接块和固定螺钉组成。连接块既可以固定单棒,也可以固定双棒,本课题组采用单棒固定;固定螺钉有锁定螺钉和普通拉力螺钉,本课题组全部采用锁定螺钉。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

20例患者采用臂丛神经阻滞麻醉,10例患者采用气管插管下全身麻醉。参考熊鹰等[1]所述方法,患者取仰卧位,肩关节外展45°并置于托手架上。除2例开放性骨折首先彻底清创外,其余闭合性骨折直接消毒、铺巾。C型臂透视并确认骨折部分及范围,使用无菌标记笔在体表做好标记;在上臂前外侧肱骨骨折近端约3 cm处做一长约5cm纵向切口,切开皮下组织及筋膜,沿着三角肌、肱二头肌与肱三头肌之间的肌肉间隙钝性分离至骨膜,根据骨折情况及切口部位决定是否解剖、游离桡神经。使用骨膜剥离器沿着骨膜向骨折远端分离,在骨折远端3 cm处同样做一长约5cm纵向切口,切开皮下组织及筋膜后,沿着肌肉间隙钝性暴露骨膜。使用骨膜剥离器在两个切口间骨膜表面建立隧道,在隧道内插入合适长度的桥接组合式系统的桥接棒,C型臂透视确认桥接棒长度适中、位置良好后,在肱骨干骨折近端的3~5 cm处钻孔,攻丝、测深后拧入1枚锁定螺钉并固定桥接棒近端。在患肢腋部向头端对抗下,沿患肢纵轴方向适当牵引,根据骨折外展、内收、前后移位、成角畸形等具体情况,采用相应部位的按压、旋转复位,必要时有限切开骨折断端辅助骨折复位,C型臂透视下实时观察骨折复位情况。骨折复位满意后,在骨折远端3~5 cm处钻孔,攻丝、测深后拧入1枚锁定螺钉固定桥接棒远端。根据骨折类型及肱骨表面异形情况,继续选择合适的置钉位置,分别在固定棒近、远端增加2枚锁定螺钉固定(其中2例合并桡神经损伤及1例合并肱动脉损伤的肱骨干粉碎性骨折患者,采用切开复位固定骨折断端,同时探查、修复桡神经及肱动脉;合并身体其他部位骨折患者采用相应治疗)。C型臂再次透视确认骨折复位满意、固定牢固后,冲洗创面、认真止血并逐层缝合手术切口(不放置引流),无菌敷料包扎、固定。

1.2.2 术后处理

所有闭合性肱骨干粉碎性骨折患者均于术前及术后应用头孢二代抗生素一次,开放性骨折根据具体情况应用3~7 d抗生素;定期换药,常规拆线。术后定期行X线检查明确骨折复位、固定情况及愈合时间,除合并神经、血管损伤患者术后支具固定患肢3周外,其余患者术后镇痛条件下行肩、肘、腕关节及手指功能锻炼,预防肌肉萎缩及关节僵硬;术后6个月测量肩、肘关节活动度。

1.3 疗效评价

记录每位患者手术时间、术中出血量;参考文献所述长管状骨折愈合评价方法[2],并根据患者X线检查结果及骨折愈合情况进行评定。评价方法如下,优:骨折愈合,邻近关节活动正常并能对抗力量,无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°,无感染、神经血管伤等并发症。良:骨折愈合,邻近关节活动超过正常的75%,对抗力量稍受限,成角畸形小于5°、短缩5~10 mm、旋转5°~10°,无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症。中:骨折延迟愈合,邻近关节活动超过正常的50%,对抗力量明显受限,成角畸形10°~20°、短缩10~20 mm、旋转10°~20°,无感染、可伴中度神经血管伤等并发症。差:骨不连,不能对抗力量,疼痛明显,成角畸形大于20°、短缩大于20 mm、旋转大于20°,可并发感染、伴重度神经血管伤等并发症。记录骨折愈合时间,术后6个月测量肩、肘关节活动度,根据Neer评分系统评定肩关节功能[3]。

2 结果

所有患者手术均顺利完成,手术时间为25~68 min,平均35.5 min;术中出血量为88~169 m L,平均123.6 m L。患者术后获5~22个月(平均9.37个月)随访。除患者原有血管、神经损伤外,所有患者术中均未新发重要血管、神经损伤;1例开放性骨折患者术后3 d出现发热,伤口红肿、渗液,经敞开伤口、彻底清创、加强换药及联合应用敏感抗生素后切口愈合,其余患者术后切口均Ⅰ期愈合良好,无感染、渗液等。根据术后X线检查结果及骨折愈合情况评定骨折复位效果结果:优20例,良8例,可2例,优良率93.33%。除2例合并桡神经损伤患者外,其余患者未发生肌肉萎缩及关节僵硬。术后6个月肩关节主动活动度:前屈130°~160°,平均148.7°;外展130°~175°,平均153.6°;后伸50°~60°,平均55.6°。根据Neer评分系统评定所有患者肩关节功能均为优。术后6个月肘关节活动度:伸0°~5°,平均1.3°;屈90°~135°,平均123.6°。骨折愈合时间为9~22周,平均12.5周;未发生骨折不愈合、延期愈合、内固定物松脱、断裂等并发症。2例桡神经损伤患者神经修复术后6个月功能基本恢复;1例合并肱动脉损伤患者,血管吻合术后患肢血运良好。

典型病例为一27岁男性患者,车祸伤,术前X线检查示左肱骨中下段粉碎性骨折,错位明显。手术前后影像学资料见图1~2。

图1术前X线片示左肱骨中下段粉碎性骨折,错位明显

图2术后X线片示左肱骨中下段粉碎性骨折复位良好,桥接系统可以可靠、稳定的固定骨折

3 讨论

肱骨干骨折是创伤骨科常见疾患,各种年龄段患者均可发生,致伤因素既可以是直接暴力,也可以是间接暴力。肱骨干骨折功能复位要求不高,对于轻度旋转、短缩移位及成角畸形均可接受;既往常常采用保守治疗,闭合复位并使用石膏、夹板、支具等外固定治疗,绝大部分患者可以获得良好的治疗效果,但是也经常出现骨折再次错位、骨折不愈合、畸形愈合、皮肤压疮、关节僵硬、神经损伤等并发症,特别是保守治疗长时间外固定制动所致的痛苦严重,许多患者难以忍受。对于肱骨干粉碎性骨折,保守治疗复位难度大,固定效果差,骨折并发症发生率较高,特别是合并神经、血管伤的患者,手术内固定治疗已成为广大骨科学者的共识。最初医生常常采用切开复位钢板螺钉内固定的治疗方法,手术破坏了断端的血运,常常出现骨不连、钢板螺钉断裂等并发症,伴随治疗理念的改变,保护断端血运已成为骨折治疗的重要组成部分。当前最常采用的治疗方法有三种:一是切开或闭合复位骨折并使用锁定钢板桥接内固定,虽然大部分患者可以获得良好的治疗效果,但是锁定钢板置钉方向单一,无法调整置钉方向,在肱骨异形的表面置钉有较高的技术要求;二是切开或闭合复位骨折并使用髓内钉内固定,虽然治疗效果已得到肯定,但是置钉位置常常造成肩袖损伤,遗留肩关节疼痛,甚至功能障碍,因此也限制了髓内钉的应用;三是外固定支架外固定,钉道感染时有发生,目前常常用于污染严重的肱骨干粉碎性骨折的一期治疗[4]。综上所述,对于肱骨干粉碎性骨折的手术治疗中,在获得良好治疗效果的同时降低手术操作难度成为需要解决的问题。

我们的研究结果显示,桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折可以获得良好的治疗效果,同时降低手术操作难度,其优点总结如下:a)闭合复位骨折并使用骨膜外桥接固定,有效保护了骨折断端的血运,大大降低了手术创伤,促进了骨折的愈合。b)桥接组合式固定系统降低了锁定钢板的单一方向置钉要求,可以多方向多维度置钉,对于肱骨异形表明可以顺利置钉并有效避开肌肉附着点;有效缩短手术时间,降低手术难度,减少术中出血量。c)桥接组合置钉模块,可以灵活调整在桥接棒上的固定位置,对于多段骨折也可以有效固定中间的骨折块。d)锁定螺钉的坚强固定,可以允许患者术后早期功能锻炼,避免关节僵硬;e)固定杆的微动可以避免应力集中所致的内固定物断裂,同时刺激骨折断端骨痂生长。f)避免了髓内钉植入有可能造成肩袖损伤的并发症。

国内相关研究[5-6]也表明,桥接组合式内固定系统对骨折断端血运破坏小,干扰轻,可以获得良好的治疗效果,与我们的研究结果相似,是一种可靠的治疗方法。我们认为只要掌握好适应证及操作方法,桥接组合式内固定系统微创治疗肱骨干粉碎性骨折具有临床推广应用价值。

参考文献

[1]熊鹰,陆继鹏,王大兴,等.桥接组合式内固定系统治疗肱骨及胫骨骨折的临床应用研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(14):1209-1211.

[2]章莹,吴文,王玮,等.桥接钢板治疗长管状骨的高能量损伤[J].临床骨科杂志,2007,10(2):123-125.

[3]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures:part I.Classification and evaluation 1970[J].Clin Orthop Relat Res,2006(442):77-82.

[4]赵兴伟,冯晶军.肱骨干骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2006,14(24):1873-1876.

[5]陈建军,韩庆,王顺军,等.桥接组合式内固定系统治疗肱骨干中下段骨折不愈合的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(9):943-944.

肱骨干粉碎性骨折 篇6

肱骨干骨折是人体常见的骨折之一。昌图县第一医院应用可膨胀自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

昌图县第一医院2006年8月至2007年10月收治肱骨骨折患者21例, 男14例, 女7例, 年龄最大78岁, 最小19岁, 平均年龄 (32.5±4.5) 岁。创伤原因:车祸伤15例, 机器伤2例, 摔伤4例, 合并桡神经损伤2例。骨折部位:肱骨上段15例, 肱骨中段11例, 肱骨下段6例。骨折类型:根据AO/ASIF分类[1]:B型18例, C型3例。闭合骨折19例, 开放骨折2例, Gustilo[2]Ⅱ°以下开放骨折3例。骨折时间:均为新鲜骨折。手术时间:所有病例均在14d内手术, 开放骨折及合并桡神经损伤患者均在4h内手术。

1.2 方法

本组21例均采用以色列Diss-0-Tech公司研制的自锁型可膨胀髓内钉 (TM型) , 术前摄双侧肱骨全长正侧位X线片, 根据健侧选择髓内钉的长度和直径。采用切开复位顺行扦插入技术。全部采用臂丛麻醉, 常规消毒铺巾, 取30°斜卧位, 将上臂内收内旋。骨折端先行小切口切开复位, 尽量少剥离骨膜, 碟形骨块用钢丝或捆扎带固定。再行户峰前切口, 入口位于肱骨大结节顶端内侧约0.5cm处, 用骨锥钻洞, 打通肱骨髓腔, 不扩大髓腔直插入合适长度的髓内钉。连接压力泵, 向髓腔内灌注无菌0.9%氯化钠注射液至压力达到70bar, 并维持数分钟。术中C型臂X线机透视见髓内钉4片棱状金属已膨胀开, 并与髓腔内壁紧密接触, 且骨折对线良好。连接导向器, 拧入肱骨近侧锁钉。术后在患肢能耐受的情况下进行早期功能锻炼。

2 结果

本组21例患者伤口均Ⅰ期愈合, 手术时间50~120min, 术中出血50~400mL, 平均120mL。全部随访3~12个月, 平均5.2个月, 其中20例术后4~9周拍片示骨折端均有少量骨痂形成;1例开放性骨折术后3个月复查X线骨折端未见骨痂生长, 经骨折段局部注射金葡液2mL每周1次, 2个月后复查X线示骨折端有骨痂生长明显。结果评定采用John-er-Wruh[3]评分标准, 优19例, 良心例。所有病例肩关节、肘关节功能无明显障碍, 1例开放骨折合并桡神经损伤经探查术后3个月仍未恢复。

3 讨论

交锁髓内钉因其固定的轴线与肢体力线近乎重叠, 并有交锁髓内钉控制旋转, 固定效果明显优于钢板、外固定支架、石膏外固定等方法, 已成为长骨骨折治疗的标准疗治[4]。其在长期临床治疗中被广泛应用于股骨和胫骨干骨折的治疗中, 取得了良好的疗效。但交锁髓内钉插入前往往需要通过扩髓扩大髓腔内径, 以尽可能插入直径较大的钉子, 提高固定的稳定程度, 从而减少了骨不连、脂肪栓塞及严重开放性骨折感染等风险。在肱骨干骨折的治疗中, 常常由于髓内钉直径过大影响髓内钉插入, 远端锁钉不准, 操作繁琐以及增加操作风险等原因而放弃使用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折。

在肱骨干骨折的治疗中, 可膨胀自锁式髓内钉与交锁髓内钉相比具有以下优势: (1) 可膨胀特性简化了对钉体直径规格的选择, 从而避免了普通交锁钉因直径规格选择的差异所导致的术中复位、插入困难; (2) 普通交锁髓内钉在扩髓和非扩髓方面沿存在争议, 即扩髓会使髓内血供遭到破坏, 而不扩髓由于主钉直径较小, 与骨皮质接触面积小, 存在着髓内主钉弯曲、锁钉断裂等力学上的并发症。膨胀钉在不扩髓的基础上以缩小化的钉体进入髓腔, 而后膨胀与髓腔皮质完全吻合, 克服了普通交锁钉在扩髓方面引起的生物力学及生物学不良影响; (3) 术中无需交锁锁钉, 手术操作简单, 明显减少了手术时间和医护人员在X线透视下的暴露时间; (4) 微创手术操作, 不扩髓, 时间短, 减少了脂肪栓塞发生的机会[5]; (5) 明显缩短骨折愈来愈合的时间, 有利患者尽快康复; (6) 拔钉时, 减压后髓内钉直径变小, 可轻松拔除。

另外, 我们在采用可膨胀自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折的同时, 也将其应用与股骨和胫骨干骨折的治疗中。可膨胀自锁式髓内钉钉体由金属薄侧柱管和4条纵向支撑侧柱组成, 通过压力泵向钉体内压注狭窄部位、且下肢肢体重等原因, 我们认为骨折线在狭窄部位以下的股骨、肱骨干骨折若采用可膨胀自锁式髓内钉治疗, 其搞旋转力量不如交锁髓内钉稳定。而肱骨干骨折髓腔相对均匀, 肢体体质量也比较轻, 因此可膨胀自锁式髓内钉是治疗肱骨干骨折的可行性内固定。

参考文献

[1]Browner BD.The science and practice of intramedullary nailing and edition[M].Baltimore:Willians&wilkins, 1996:209-216.

[2]Gustilo RB, Merkon RL, Tempeman D.Current concepts review;the management of open fractures[J].Bone Joint Surg, 1990, 72 (3) :299-311.

[3]Johner R, Wruh O.Classification oftibia shaftfractures and correla-tionwithresults afterrigidfixation[J].Clin Orthap, 1983, 178 (1) :L7-L15.

[4]Browner DB, Jupiter JB, Levine AM, et al.Skeletal trauma[M].Phil-adelphia:Saunders, 1995:205-206.

肱骨干粉碎性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 基本资料

本次研究选取20例肱骨近端粉碎性骨折患者, 全部为2011年10月至2012年10月期间于我院进行治疗的患者。20例患者中, 男性患者12例, 女性患者8例, 患者年龄为45~70岁, 平均年龄 (43±2.5) 岁;左侧骨折患者9例, 右侧骨折患者11例。按入院时间将以上患者随机分组, 观察组、对照组各10例, 对比两组患者性别、年龄等基本资料, 差异较小, 无统计学意义, P>0.05, 可进行对比。

1.2 方法

所有肱骨近端粉碎性骨折患者均进行人工肱骨头置换术进行治疗。两组患者在治疗期间, 均进行常规护理。观察组患者在进行常规护理的基础上, 分别于术前、术中及术后对患者进行全面的围手术期护理, 具体护理措施如下:

1.2.1 术前心理护理

对于任何患者来说, 意外创伤都会在心理及身体两方面给患者带来痛苦, 此时患者多求医心切。因此护理人员应及时了解患者病情, 并给予相应的心理护理。如患者对于所换疾病知识、手术知识较为缺乏, 在治疗的过程中, 对于手术的信心不足, 此时护理人员可为患者讲解手术相关知识、成功案例及疗效等, 消除患者及其家属紧张感, 使其能够保持平和的心态, 积极的配合治疗[1]。

1.2.2 术前准备

在进行手术前的一周, 及时的将手术需要的各项化验检查进行完善, 以便对患者的手术耐受情况有所了解。同时, 应对患者的患肢拍摄正侧位篇, 以便提前对患者的损伤程度有所了解, 制定相应的手术防范。手术前指导患者如何有效的咳痰、咳嗽及深呼吸等, 同时训练患者在创伤大小便, 以便手术后及时适应。在手术前3d对患者使用抗生素、前1天进行术前备皮与备血。同时术前指导患者进行患者的肌力训练, 其中包括握拳、伸指等, 每天训练4每次, 每次保证5~10min之内即可。

1.2.3 术中配合护理

术中明确各常规器械位置、性能及用途, 对患者的心功能、血氧饱和度进行监测、观察并记录患者尿量、输液量与出血量, 密切观察患者各项生命体征的变化情况。

1.2.4 术后护理

术后观察患者病情变化情况, 使用生命监测仪对患者进行严密的监测, 对患者患肢皮肤变化进行观察, 保证引流管的畅通。术后对患者体位进行护理, 在麻醉未清醒前, 使患者保持仰卧位, 去掉枕头, 清醒后保持平卧位, 患者生命体征平稳后, 则可使其保持半卧位或者是侧健卧位。术后患者并发症进行预防, 与正常肱骨头比较, 人工肱骨头较小, 手术中由于破坏的软组织多、导致死腔大, 所以应使用绷带进行加压包扎, 减少死腔, 同时应避免术后感染的发生[2]。

1.3 观察指标

观察两组患者住院时间、术后感染情况及治愈情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计数资料采用t检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

观察两组患者住院时间、术后感染发生率及治愈率, 如表1所示。

注:两组对比, t=11.2534, P<0.05

3 讨论

在医院的成人创伤科, 肱骨极端粉碎性骨折属于一种较为常见的外科疾病, 对于此种病症的治疗多以手术治疗为主要手段。人工肱骨头置换术通常对一些难以复位的、粉碎性骨折患者进行治疗, 可以起到矫正畸形、解除患者病痛及功能重建等效果。在治疗的过程中, 全面的围手术期护理, 可对患者的康复治疗起到有效辅助治疗效果[3]。本文使用人工肱骨头置换术对肱骨近端粉碎性骨折患者进行治疗, 并实施全面的围手术期护理, 取得了较好效果, 缩短了患者的住院时间、降低了患者术后感染率及提高了患者的临床治愈率, 可在临床广泛推广与应用。

参考文献

[1]刘虹.16例肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨头置换术的护理[J].医学临床研究, 2007, 24 (9) :1625-1626.

[2]李克文.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折12例[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (7) :911-912.

治疗肱骨远端粉碎性骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例中, 男7例, 女2例, 年龄22~53岁, 平均39岁。受伤原因:车祸5例, 摔伤3例, 重物砸伤1例。骨折部位:髁上4例, 髁上及髁间5例, 合并前臂骨折1例, 合并尺神经损伤1例。开放性骨折2例, 闭合性骨折7例。2例开放性骨折于伤后8h内行急诊手术, 闭合性骨折5例在伤后48h内手术。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后, 取肘后“S”形切口, 切开皮肤、筋膜, 纵行或倒舌瓣切开肱三头肌, 清除局部血肿后行骨膜下剥离, 骨折块复位后将解剖钢板置于肱骨背侧面, 注意钢板两叉塑形平贴于内外髁上, 以螺钉固定。3例有内外髁分离者根据具体情况加用螺钉或克氏针横行固定, 1例因骨缺损严重而取自体髂骨植骨, 冲洗后分层缝合伤口。纵行切开肱三头肌显露且内固定牢固的4例患者术后用前臂吊带固定1周, 逐渐进行功能锻炼, 1周后开始用上肢关节功能锻炼器做肘关节连续被动活动功能锻炼, 根据患者情况, 逐渐增加活动角度, 术后2周切口愈合予拆线, 同时给予按摩疗法和中药熏洗。倒舌瓣切开肱三头肌显露的5例患者均采用石膏外固定肘关节于屈肘90°位, 早期活动手指及邻近未固定关节, 4周后拆除石膏开始肘关节功能锻炼。

2 结果

9例患者切口均I期愈合, 术后复查X线片, 骨折复位均达功能复位或解剖复位, 骨折全部愈合, 骨折临床愈合时间为2.5~9个月, 平均4.5个月, 优良率为84.5%, 治愈率100%。1例病人发生肘内翻, 约5°左右, 功能与外观无明显影响。本组中未发生骨化性肌炎、内固定松动、迟发性尺神经损伤等严重并发症。1例术前合并尺神经损伤的患者, 术后恢复良好。

3讨论

良好的解剖复位是治疗肱骨远端粉碎性骨折成功的基础, 肱骨远端骨折后肘关节功能的恢复与其正常的解剖关系恢复的程度相关, 故手术应尽量争取解剖复位。其中肱骨滑车和肱骨小头是影响肘关节功能的重要因素, 它们为肘关节提供50%的稳定性[1], 所以肱骨滑车和肱骨小头是肱骨远端粉碎性骨折的优先复位区, 其它小骨片应尽量复位, 骨缺损严重时须植骨支撑。重建关节面, 可以保证关节功能的最大恢复, 减少创伤性关节炎的发生。

由于肱骨远端特殊的解剖结构, 导致内固定的选择仍有争议。总的来说, 使用内固定的结果优于非手术组。肱骨下端前后极薄, 但内外髁甚厚, 肱骨下端向前卷曲, 与肱骨干长轴形成30~50°的前倾角。髁部前屈角、前屈距、内上髁角以及外上髁角等值变异不大。Y形钢板两叉长短分别符合内外髁的长度、角度, 钢板远端矢状位与肱骨远端的前倾角相吻合。因此, Y形钢板不需塑型就可使钢板与肱骨下端骨骼外形相匹配, 保证了钢板与肱骨远端能紧密相贴, 达到解剖复位。Y形钢板螺钉固定位置位于内外髁及肱骨干上, 避开了肱骨远端最薄处, 因此能牢固固定骨折。Formasieri等证实, Y形钢板在抗前后应力强度上, 优于单块钢板, 同双钢板无明显区别, 在抗扭转强度上, 优于单块钢板和双钢板。同时Y形钢板体分叉避开了鹰嘴窝, 保证了肘关节活动时不受碰撞, 且双叉对称分布, 抗旋转能力强。因此, Y形解剖钢板固定肱骨远端粉碎性骨折能够提供足够的稳定性来进行肘关节功能锻炼, 减少了关节僵硬等并发症的发生。

肱骨远端粉碎性骨折后, 手术切开复位内固定因入路不同, 对肘关节功能影响也不同, 而手术入路是影响骨折疗效的重要因素之一。良好的手术暴露, 有利于骨折复位及其内固定。目前采用肘后正中切口治疗肱骨远端粉碎性骨折已为大多数人所接受。有人采用经鹰嘴截骨关节后方显露方式, 避免切断肌腱, 能早期功能锻炼等优点, 但存在截骨处不愈合等并发症, 本组病人4例采用经肱三头肌纵行切开, 虽不如以上方法暴露充分, 但切断肌纤维少, 不影响伸、屈肘活动, 有利于术后早期功能锻炼, 没有发生局部血肿、骨化性肌炎等并发症。纵行切开肱三头肌适宜于显露离髁较远的髁上骨折, 其显露内外髁较差, 故不适宜于累及内外髁的骨折。肱三头肌倒舌瓣入路则暴露内外髁较充分, 有利于骨折复位, 但因切断肌纤维, 术后需制动4周待肌肉愈合后方可进行功能锻炼, 且能轻度降低肱三头肌肌力。因此, 髁间及累及内外髁的髁上骨折宜采用肱三头肌倒舌瓣入路显露。总之, 手术治疗能使关节面最大可能地整复, 恢复其解剖关系, 并能给予坚强内固定, 能够早期进行功能锻炼, 有利于骨折愈合及减少并发症的发生。近年来, 越来越多的骨科医师采用手术治疗, 取得了较满意的效果。

参考文献

肱骨干粉碎性骨折 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例肱骨近端三、四部分骨折 (Neer分型) 患者, 其中男4 例, 女12 例, 年龄60 岁~80 岁。所有患者均存在不同程度的骨质疏松, 主要合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病。

1.2 手术方式 患者均采取臂丛麻醉或全身麻醉, 患肩垫高, 术区常规消毒、铺巾, 行三角肌- 胸大肌入路, 充分暴露头静脉, 小S拉钩分别向内外侧牵开胸大肌及三角肌。于肱骨大小结节间沟处辨识肱二头肌长头腱, 由此切开关节囊, 暴露肱骨近端骨折部, 仔细辨清大、小结节骨折块, 尽量少地剔除骨块上的软组织。于肱骨结节间沟两侧行细克氏针钻孔备用, 进行扩髓, 插入试模, 保持20°~40°后倾角, 将关节复位, 对患肩行屈曲、伸直、内旋、外旋活动检查, 确认盂肱关节位置良好、稳定后对试模位置进行标记。脉冲枪冲洗髓腔后预留骨水泥排气管, 按照标记的深度及后倾角放置骨水泥型人工肱骨头假体, 15 min后骨水泥固化完全, 复位假体。用布巾钳牵拉肩袖复位肱骨大、小结节并用0 号薇乔线将其与假体上重建孔打结固定, 再次检查肩关节活动度及稳定性。本研究中所有患者术中均未行输血治疗。

1.3 术后康复训练 伤口引流管48 h内拔除后即进行患肩康复训练, 根据Neer三阶段康复原则指导术后康复锻炼。术后1 周~2 周, 患肩以被动活动为主, 保持轻度外展前屈位, 避免内旋或外旋;术后3 周~6 周, 以患肩主要肌肉的等长收缩为主, 配合小幅度的前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位内旋、水平位外旋锻炼;术后7 周~12 周, 训练以恢复日常生活能力为主, 加强患肩关节活动度锻炼。

1.4 临床疗效评价 本研究组中患者术后12 个月~24 个月随访时, 采用Neer肩关节功能评分系统进行功能评分, 总分100 分, 其中疼痛35 分, 功能30 分, 活动范围25 分, 解剖位置10 分;分级标准:90~100 分为优, 80~90 分为良, 70~80 分为可, <70 分为差。

2 结果

本组患者手术时间60 min~90 min (平均70 min) , 术后24 h伤口总引流量100~250 m L (平均120 m L) 。本研究组中患者术后12 个月~24 个月 (平均18 个月) 随访时, 肩关节正位片示假体位置良好, 无假体松动、假体周围骨折等情况发生。采用Neer肩关节功能评分系统及分级标准对患者进行疗效统计:优10 例, 良5 例, 差1 例, 优良率为93.7%。本组患者患肩均无明显疼痛不适, 日常生活动作无明显受限。术后3 个月肩关节活动度:前屈上举80°~100° (90°±10°) , 后伸30°~45° (35°±10°) , 外展上举80°~110° (90°±10°) , 内收25°~35° (30°±5°) , 水平位内旋60°~75° (60°±10°) , 水平位外旋50°~60° (50°±5°) 。

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来, 肱骨近端骨折的发病率在近30 年内增长近3 倍。由于老年人肱骨近端粉碎性骨折的复位、固定都十分困难, 所以术后发生螺钉松动、钢板断裂风险明显增高, 进而导致患肩不能进行早期功能锻炼, 关节功能严重受限[3,4,5]。老年人肱骨近端三、四部分骨折的治疗目的不仅在于解除患者的疼痛症状, 还应尽可能、尽早地恢复患肩关节的功能活动。随着生物材料的不断发展, 人工肱骨头置换在治疗肱骨近端粉碎性骨折中的早期疗效得到了骨科医生的广泛认可。人工肱骨头置换术逐渐成为治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的最佳术式。

人工肱骨头置换术中假体的准确置入及周围软组织的修复、重建是人工肱骨头置换的核心内容。本研究中人工肱骨头假体均保持20°~40°后倾角, 国内学者认为假体后倾角度过小容易导致肩关节前方不稳, 过大则后方不稳[6]。通过对随访患者肩关节正位片的观察, 认为假体肱骨头最佳高度是略高于大结节肩袖止点, 假体置入过深会造成肩关节下方不稳, 导致肩关节主动活动受限;置入过浅, 则导致撞击和肩袖功能不良[7]。由于存在研究对象解剖结构的差异, 国内学者研究认为肱骨头假体安装时应高出大结节6 mm~8 mm[8], 而国外学者研究认为大结节位于肱骨头下10 mm~16 mm最有利于肱盂关节活动度的康复[9]。

人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的关键是如何有效对假体周围软组织修复重建与再平衡。蔡丰等人研究认为术后肩功能恢复情况与术中大、小结节的重建情况存在着直接相关性[10]。当然, 人工肱骨头置换术后科学的功能康复锻炼也是保证早期恢复肩关节功能的主要因素。

本研究认为, 老年人 (≥70 岁) 肱骨近端三、四部分骨折 (Neer分型) 应首选人工肱骨头置换治疗, 其不仅创伤小, 且术后能解除疼痛, 稳定和重建关节功能, 临床疗效满意。然而, 对于年轻患者肱骨近端粉碎性骨折手术方式是选择人工肱骨头置换术还是全肩关节置换术, 有待更多学者的进一步观察与研究。

参考文献

[1]COURT-BROWN C M, CAESAR B.Epidemiology of adult fractures:a view[J].Injury, 2006, 37 (8) :691-697.

[2]KANNUS P, PALVANEN M, NIEMI S, et al.Rate of proximal humeral fractures in older finnish women between 1970 and 2007[J].Bone, 2009, 44 (4) :656-659.

[3]陈拓, 滕立初, 温科伟, 等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (2) :176-178.

[4]THOMAS J, JOHN W.Hemiarthroplasty for proximal humerus fractures in patients with Parkinsons disease[J].Clin Orthop Relat Res, 2010 (468) :1817-1821.

[5]CASERICINI R, De BENEDETTO M, PIRANI P, et al.Shoulder hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus[J].Musculoskelet Surg, 2011, 95 (Suppl 1) :S49-S54.

[6]徐慰凯, 李培浩, 宋晓斌, 等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :88-89.

[7]姚振均, 张弛, 陈峥嵘.人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (3) :179-182.

[8]包洪卫, 王青.肱骨近端骨折人工肱骨头置换的临床解剖研究[J].中华医学杂志, 2010, 90 (45) :3217-3219.

[9]LOEBENBERG M I, JONES D A, ZUCKERMAN J D.The effect of greater tuberosity placement on active range of motion after hemiarthroplasty for acute fractures of proximal humerus[J].Bull Hosp Jt Dis, 2005, 62 (3-4) :90-93.