严重粉碎性骨折

严重粉碎性骨折（精选10篇）

严重粉碎性骨折 篇1

采用环扎加交叉张力带的方法, 即能尽量保持髌骨的完整性, 获得优良复位, 又能在坚强的内固定下做早期膝关节活动, 通过早期功能锻炼, 磨造关节, 使骨折愈合过程和关节功能恢复并举, 从而取得较好效果, 是粉碎性髌骨骨折内固定的最佳选择。自1999～2009年我们采用交叉张力带钢丝内固定治疗粉碎性髌骨骨折39例, 取得了满意效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法

本组59例, 男41例, 女18例, 年龄 18～76岁, 平均37岁, 左侧32例, 右侧27例。骨折块3～5块34例, 5块以上25例, 均在伤后一周内得到治疗。

患者仰卧位, 硬膜外麻醉。患肢大腿根部绑扎气囊止血带, 驱血后充气。髌前横弧形切口, 长约 10 cm, 孤形尖端向远侧骨片, 使有足够的显露以整复骨折, 并能有利于修复破裂的股四头肌扩张部。向近侧掀开皮瓣, 显露整个髌骨前面, 股四头肌联合肌腱和髌腱, 常规探查关节腔内结构有无损伤, 清理关节内积血及游离骨块, 清除骨折表面的凝血块和小骨片, 冲洗关节腔。用巾钳将骨片作解剖复位, 用2-4枚2.5mm克氏针平行关节面且垂直骨折线交叉贯穿固定, 使骨折成上下或左右两块, 髌骨成横行或纵形粉碎骨折。使上下或左右骨块复位, 用巾钳将骨片固定。再用1枚克氏针从外下到内上, 另一枚从内下到外上, 交叉穿过髌骨, 将18号钢丝紧贴髌骨上缘, 经克斯针一端后面绕到髌骨前面, 再经同一克氏针另一端“8”字绕到髌骨前面。收紧钢丝前, 用手指从两侧插入, 尽量将关节面按压平整, 于髌骨上极扭紧, 剪除多余部分, 末端弯曲埋在软组织中。用同样的钢丝“8”字绕过其他钢针。将两钢针上端0.5cm折弯90°, 然后将弯由前向后转180°, 向下牵拉钢针, 使上端埋在股四头肌腱髌骨边缘处, 保留钢针下端0.5cm, 剪去多余部分。10号丝线髌周荷包缝合, 关节内置引流管, 缝合关节囊与支持带扩张部。术后弹性绷带包扎, 24～48h拔除负压引流管, 作股四头肌收缩训练, 5～7d后膝关节可作轻柔活动。如支持带广泛撕裂, 活动须延迟2～3w。术后两周切口愈合拆线, 给活血化瘀、消肿止痛中药, 熏洗膝部, 每天两次, 每次1h。以后逐渐增加膝关节活动范围, 6w左右达到基本正常范围。

2 结果

本组59例平均随访12个月, 骨折全部愈合。愈合时间50～85d, 平均66d, 术后50d膝关结活动度达正常或接近正常。治疗结果以胥少汀拟定的标准[1]评定, 本组39例, 优 22例, 良17例。

3 讨论

良好的髌骨骨折内固定应是骨折复位好, 膝关节屈曲时能保持髌股关节正常关系, 以减低继发创伤性关节炎的发病率, 内固定可靠, 可进行早期功能锻炼, 预防粘连所致的关节活动度损失[2]。本组病例均为粉碎骨折, 关节囊和支持带都有不同程度的撕裂, 经过细仔的缝合, 荷包聚拢粉碎骨折块, 使其紧密嵌插, 恢复了关节面的完整性, 但不能对抗股四头肌收缩或屈膝时产生的分离力, 骨折仍可发生再移位, 交叉克氏针将复位的骨块贯穿固定, 避免了术后屈活动时骨块前后移位形成“台阶”, 同时交叉贯穿克氏针, 固定更方便, 避开了伸直位穿针固定时, 壅肿的股四头肌造成标准AO张力带上下穿针时的困难。配合张力带克服了股四头肌收缩或屈膝时骨块产生的分离力, 固定更牢固。采用环扎加交叉张力带的方法, 取长补短, 即能尽量保持髌骨的完整性, 获得优良复位, 又能在坚强的内固定下做早期膝关节活动, 通过早期功能锻炼, 磨造关节, 使骨折愈合过程和关节功能恢复并举, 从而取得较好效果, 是粉碎性髌骨骨折内固定的最佳选择。特别是张力带固定较记忆合金髌骨爪费用低, 目前仍然是基层医院首选的方法。

参考文献

[1]胥少汀.改良张力带内固定治疗髌骨骨折实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志, 1987, 7 (1) :30.

[2]刘国平.骨外固定[M].北京:科学出版社, 1999:444.

粉碎性膑骨骨折全切术后观察 篇2

2004年2月～2006年2月，笔者对4例膑骨粉碎性骨折患者，采用膑骨全切术治疗，远期疗效不佳，患肢存在问题多，膝关节活动功能差，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组4例，男3例，女1例；年龄42～58岁，平均48.6岁。车祸伤3例，跌倒摔伤1例；左侧1例，右侧3例。4例均造成髌骨粉碎性骨折，2例呈开放性，均在受伤后4小时入院。4例均采取髌骨全切术治疗。

随访：4例病人皆获随访，时间1～4年。膝关节伸直差10°，活动范围60°～90°，经常轻度疼痛1例；其他3例膝关节伸直差10°，活动范围＜60°，疼痛明显持久。

讨 论

髌骨是人体最大的仔骨，是膝关节的重要组成部分，髌骨骨折约占全身各部位骨折的1.65%，而近年来有关髌骨骨折的文献较丰富。治疗方法不一而足，远期疗效的满意率多在90%以上，治疗分歧主要在于对粉碎性髌骨骨折的处理。

通过对4例髌骨粉碎性骨折患者行全切术后观察，此类骨折不宜轻易采用髌骨全切术，因为此种骨折常为直接暴力打击造成，罕见类似横型骨折的较大的纵向分离，髌骨两侧的支持带撕裂不严重或完整，髌骨前表面纤维组织有时也较完整，这对维持髌骨的正常解剖位置十分有利。进行固定时，切勿轻易破坏原结构，对于向周缘的移位，需环形缝合(荷包缝合)将其聚拢，无论全环或半环缝合，均可达到目的。切开复位时一定要彻底清除关节内血肿，认真修复股四头肌腱及关节囊，对平髌骨软骨面，减少术后并发症。

髌骨全切术后可引起股四头肌萎缩，减少30%股四头肌肌力，使膝关节丧失最后10°的伸膝功能；股四头肌肌腱无髌骨隔离时，直接与股骨髁摩擦，可使股骨发生退行性病变，肌腱也发生变性，甚至自发性断裂；膝关节前方塌陷，外形失常，两膝不对称。另外，髌骨全切除虽然不存在出现创伤性关节炎的可能，临床观察发生滑脱、断裂者均有报道。加之力臂的缩短，必须增加15%～30%的肌力才能完成原有的动作，因此年老体弱者或行走过久时，很容易出现乏力。

严重粉碎性骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月至2012年1月我院收治的四肢多段严重粉碎性骨折患者82例。其中:男58例,女24例。年龄18～65岁,平均(37.5±6.4)岁。车祸伤51例,重物砸伤14例,高空坠落10例,机器绞伤5例,其他原因2例。患者以股骨和胫腓骨为主,分别有58处和38处。肱骨20处,尺桡骨18处,共计骨折134处,其中:涉及关节骨折30处。开放性骨折和闭合性骨折分别有45和37例。新鲜骨折76例,陈旧性骨折6例。所有患者均为不稳定性骨折。

1.2 治疗方法

闭合性骨折患者需进行骨骼牵引术,然后根据患者全身情况是否稳定决定手术。开放性骨折行急诊手术,在开放伤彻底清创后进行一期手术。所有患者均行切开复位。复位后稳定患者未采取内固定术。对复位不稳定,或大片粉碎骨片错位患者进行简单的内固定,待对线对位满意后,植入粉碎小骨块。对于出现严重粉碎或者骨缺损患者,要进行1期植骨。最后进行外固定。X线检查骨折复位与固定情况,确定合适的手术方法。对于有血管、神经损伤患者,在骨折固定满意后进行针对治疗。

完成手术后,常规使用抗生素3～7d。在术后3～10d内进行基本的功能锻炼。定期X线检查骨折愈合情况,并在适当时期拆除外固定架。

1.3 疗效评定

愈合:患者康复后,四肢活动正常;或者四肢缩短、成角未达到畸形愈合的标准;畸形愈合:四肢缩短超过2cm,或者成角大于18°;骨不连:骨折断面在6个月后无骨痂。邻近关节功能ROM评定:分为优、良、差。ROM>正常关节75%为优。ROM在正常关节的50%～75%为良。低于50%为差。

1.4 统计学处理

所有数据使用SPSS 19.0进行统计学处理。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗方法与愈合时间

在134处骨折中,使用钢板内固定66处,锁髓钉内固定48处,外固定支架17处,人工踝关节治疗3处。开放性骨折患者平均愈合时间为(6.8±1.4)个月;闭合性骨折患者平均愈合时间为(5.4±1.5)个月。

2.2 治疗结果

2.2.1 愈合情况

各种治疗方法的愈合情况结果见表1。

2.2.2 ROM关节功能评定

患者术后ROM邻近关节功能评定结果见表2。

2.3 伤口感染情况

82例患者中,共有4人出现伤口感染。其中:表浅感染6处,深部感染1处。感染经过对症治疗,症状消失。

3 讨论

由于骨折严重粉碎且呈多段、多块,临床上对于四肢长骨多段严重粉碎性骨折的治疗方法目前仍没有统一的标准[4]。从目前骨折治疗实践来看,骨折治疗的标准以是否可以让受损部位恢复正常的解剖结构和功能为基本评价标准[5]。鉴于四肢多段粉碎性骨折伤情严重,因此,需要进行手术治疗。

传统的闭合复位外固定虽然手术方法成熟,但是存在复位质量低,固定时间长等劣势,导致患者功能锻炼延迟,影响了患者恢复。随着医学实践的发展,带锁髓内钉在骨折治疗中得到了广泛的运用。该方法可以有效缩短患者的愈合时间,促进患者功能锻炼、从本研究来看,带锁髓内固定治疗48处,出现畸形骨折、骨不连情况分别只有1处。在邻近关节功能ROM评定中,优良率达到98%,显著高于其他治疗方法,P<0.05。

不过,带锁髓内固定治疗骨折虽然具有较好的疗效,但是对手术操作者技能有很高的要求。因此,在临床治疗中,还根据患者的具体情况采取了其他治疗手段。综合本研究,如果条件允许,尽量使用带锁髓内钉治疗。同时,还有必要根据患者的各个方面的具体情况,选择合适的方法

摘要：目的 讨论四肢多段严重粉碎性骨折治疗方法。方法 选择我院四肢多段严重粉碎性骨折患者82例计134处骨折。根据患者情况,选择不同治疗方法,并随访了解患者愈合情况。结果 使用钢板内固定66处,锁髓钉内固定48处,外固定支架17处,人工踝关节治疗3处。患者骨折愈合时间从2～12个月不等。共有112处愈合,畸形愈合13例,骨不连9例。ROM邻近关节功能评定优、良、差分别有59、57和18处。结论 四肢多段严重粉碎性骨折目前并无统一的治疗方法。有必要根据患者具体情况,选择合适的治疗数段。

关键词：骨折,严重粉碎性骨折,四肢骨折

参考文献

[1]李峰.四肢长骨多段严重粉碎性骨折的临床治疗分析[J].中国医学创新,2011,8(11):69-71.

[2]Kevin C,Owsley J,Gorczyca T,et al.Displacement Screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(4):233-240.

[3]吴春凤.四肢骨折手术时自动气压止血带止血效果评价[J].社区医学杂志,2012,10(13):227-228.

[4]李明华,李瑞俊,刘进辉.烧伤合并四肢骨折的治疗[J].医学信息(中旬刊),2011,12(11):332-333.

严重粉碎性骨折 篇4

[关键词] 解剖型钢板；胫骨平台；粉碎性骨折

[中图分类号] R683.42   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）21-173-01

胫骨平台骨折是临床上较为常见的骨折，是指涉及胫骨近端关节面的膝关节内骨折。由于膝关节复杂的解剖结构和强大的运动功能，骨折固定难度较大，容易出现感染、创伤性关节炎、关节强直等并发症[1]。笔者所在医院2007年6月~2010年4月采用解剖型钢板治疗胫骨近端粉碎性骨折68例，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例68例，其中男38例，女30例；年龄19~58岁，平均（32.1±4.5）岁。致伤原因：车祸伤47例，高处跌伤14例，其他7例，均为闭合性骨折。合并前交叉韧带（ACL）损伤15例，半月板损伤17例，内侧副韧带（MCL）损伤8例，外侧副韧带（LCL）损伤9例。按AO分型：C1型（双髁骨折）35例，C2型（伴有干骺端粉碎的平台骨折）20例，C3型（内外髁及干骺端均粉碎的平台骨折）13例。术前均给予常规牵引、消肿止痛等对症支持治疗，并且行CT三维重建和MRI检查明确损伤情况，手术时间为伤后5～9 d。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉，根据患者实际情况选用切口，主要有膝正中纵型、膝前外侧和前内侧切口。首先切开并显露骨折部位，打开关节囊，探查关节，损伤的部分半月板可以切除，重建受损的侧副韧带，修复受伤的交叉韧带。术中在C型臂X光机透视下进一步了解骨折损伤以及移位情况，明确伤情进行骨折复位，注意尽量减少剥离骨膜，将骨折碎块连同取下的自体髂骨一并植于骨缺损处，注意在缺损的关节面处放置髂骨的骨皮质面。以上步骤完成后，用克氏针临时固定[2]，借助C型臂X光机，确定关节面平整及骨折复位良好后，不需要钢板塑形，选用相应的内侧或外侧解剖钢板，贴附于对应位置，依次进行钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉等操作。最后，在C型臂X光机下再次确定骨折复位良好以及关节面平整情况。冲洗手术创面，钢板周围及膝关节腔分别放置引流管一根，缝合切口。

1.3 术后处理

术后嘱患者抬高患肢，常规抗炎补液、止血之痛等对症支持治疗，根据患者情况术后24～36 h拔出引流管。视骨折稳定情况是否给予石膏固定：骨折不稳定有石膏固定者4～5周后拆除石膏 ，开始CPM功能锻炼，活动范围0°（伸）～60°（屈）；骨折稳定者术后3～4 d即可开始CPM功能锻炼，注意活动时应循序渐进，避免再损伤。所有患者均在术后复查 X线片显示骨折线模糊后开始逐步负重。随访时间为术后1、4、8、12周及半年、1年、2年，门诊复查摄X线片，根据检查结果酌情调整负重时间及活动量大小。

2 结果

本组所有病例术后均获随访，随访12个月～3年。术后切口均无感染，且均为Ⅰ期愈合，全部患者获骨性愈合，无骨折愈合延迟或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不连等并发症出现。膝关节功能按Rasmussen评分标准评定，优48例（70.6%），良16例（23.5%），可4例（5.9%），优良率为94.1%。

3 讨论

胫骨平台骨折多由暴力损伤引起，高能量损伤常导致胫骨平台粉碎性骨折，关节面遭受破坏严重，干骺端骨质碎裂程度高，常常关节内结构也同时受到损伤，治疗难度大[3]。由于胫骨上端为松质骨，加上膝关节本身的承重作用，胫骨平台骨折后易出现局部压缩，表现为骨质缺损，若按照传统手术方法单纯应用松质骨螺钉、骨栓固定，在稍有外力作用的情况下易再次发生撕裂或骨质塌陷，不能达到预期手术效果[4]。所以，临床上常采用可靠的自体或异体植骨，避免骨折处因骨质填充不足而再次出现塌陷，另外还可防止骨不连的出现[5]。坚强的内固定以及解剖复位可增强膝关节稳定性，远期疗效确切，患者的生活质量明显提高[6]。

笔者所在医院采用的解剖型胫骨平台钢板是根据胫骨关节部位的解剖特点设计的，关节面骨骼外形与之匹配度好，二者能很好地贴附，骨折易于固定且不易变形，另外，手术时也不用折弯塑形，应用较方便且节约时间。从治疗的68例患者看来，总体优良率为94.1%，取得了较为满意的疗效，说明解剖型钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折具有固定牢靠、膝关节功能恢复良好、可早期活动、并发症少的优点[7]，是一种有效的治疗方法。

[参考文献]

[1] Stevens DG,Beharry R,Mckee MD,et al.The long-termfunctional outcome of operatively treated tibial plateau frac2tures[J].J Orthop Trauma,2001,15(5):312–320.

[2] 苏士乐，刘浩，尹华斌，等.腓侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折疗效分析[J].中国骨伤，2009，（12）：125-127.

[3] 冯庆义.解剖钢板手术治疗胫骨平台骨折的临床体会[J].中国实用医药，2010，（22）：452-453.

[4] 吴海河，屈庆元，肖体兵，等.解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折[J].中國医药导报，2011，8（5）：160-161.

[5] 张绍伟.解剖型钢板内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折59例[J].重庆医学，2008，37（10）：1045-1046.

[6] 吴海河，屈庆元，肖体兵，等.解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折[J].中国医药导报，2011，8（5）：160-161.

[7] 王成日，郝杰，杨文彬，等.解剖钢板治疗股骨远端粉碎性骨折16例的疗效分析[J].广西医学，2009，31（8）：1169-1170.

严重粉碎性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组268例,男141例,女127例;年龄21~67岁;坠落伤131例,交通伤122例,砸伤15例;手术时间为受伤后7~19 d。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

显露胫骨远端骨折及关节面,若合并腓骨骨折,先将腓骨复位固定,再进行胫骨远端骨折及关节面复位,特别注意前外侧的Chaput结节、后侧的Volkmann骨块的复位,并用克氏针先行骨折断端复位临时固定,在X线透视下骨折切开复位加胫骨远端内侧和外侧有限接触性加压钢板、空心钉、拉力螺钉固定。若胫骨远端骨折处缺损严重,植入骨移植替代物填充(骨诱导活性材料)或自体髂骨植骨,无张力闭合切口。

1.2.2 术后处理

术后治疗以抗炎、消肿、改善患肢血运为主要目的,本组所有患者应用西安力邦制药的力邦喜通注射液1~2 m L(含前列地尔5~10 mg)+10 m L生理盐水(或5%的葡萄糖)缓慢静注,或缓慢静脉滴注,对改善局部下肢肿胀引起的微循环障碍及微小血管循环障碍引起的肢体静息性疼痛具有明确效果。同时根据骨折分型、骨折固定牢固程度、骨折愈合情况等,为患者制订个体化康复计划。

2 结果

按照AO/OTA分型[2],C2型123例,C3型145例。根据美国骨科协会足踝外科分会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)制订的踝关节功能评分标准[3]:优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。268例患者随访时间为2.0~10.5年,平均(7.86±1.56)年。根据AOFAS评分标准,评分为56~95分,平均(82.1±9.47)分。优126例,良104例,差38例,优良率为85.82%。

骨折复位情况影像学评估结果(Burwell-Charnley标准)[4]:解剖复位181例,复位一般73例,复位差14例。复位差者为延期手术病例,关节面粉碎、解剖关系辨别困难所致。骨折全部获得愈合,愈合时间3.5~13.0个月,平均(4.80±0.94)个月;其中骨折延迟愈合7例,延迟愈合率为2.61%。骨折愈合延迟与骨折复位后胫骨远端内侧是否存在骨缺损有关。

术后随访X线片见图1、2。

患者,男,59岁,高能量损伤所致AO分型C2型Pilon骨折术前、术后3年X线片征象

3 讨论

3.1 Pilon骨折的发生机制与手术原则

Pilon骨折的发生原因最常见的是高处坠落、车祸或者机械辗轧伤。负重关节面和干骺端的胫骨远端受累骨折的患者,治疗起来难度非常大。术后并发症发生率很高,主要包括创面感染、创伤性关节炎、关节僵硬,甚至无法修复而最终行踝关节融合术[5]。

Pilon骨折的损伤机制有两种,其分别相对应的预后亦不同[6]。低能量损伤是由于运动或者低处跌落时,胫骨远端发生螺旋剪切性损伤,其关节面受破坏较轻,预后较好;而高能量损伤主要为高处摔下或车祸所致,胫骨远端受高速度撞击,受累的关节面内陷破裂、破坏严重,干骺端骨质粉碎,骨折对位差,预后较差。其实,胫骨远端在受到上述暴力损伤时,足的位置对骨折类型发挥了关键作用。足背伸时容易发生胫骨远端前唇骨折,跖屈时发生后唇骨折,而处于正常行走状态时,可造成“Y”形或“T”形粉碎骨折。

患者,女,47岁,高能量损伤所致AO分型C3型Pilon骨折术前、术后2年X线片征象

Pilon骨折的手术指征包括骨折端明显移位、嵌插或缺损,伴血管神经损伤,轴向对线不良,关节间隙改变超过2 mm,以及手法复位难以精确复位[7]。治疗遵循AO原则,重建“两柱一体”的平衡与稳定是其治疗关键。目前Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”强调细致暴露软组织,有限剥离骨折块,间接复位技术,以及稳固后早活动、晚负重。总之,治疗目标:Preserve——保护骨与软组织活力,Perform——进行关节面解剖复位,Provide——提供满足踝关节早期活动的固定,简称“3P”[8]。

3.2 Pilon骨折的手术时机与技巧

Pilon骨折的最佳手术时机选择至今仍有争议,Blauth等[9]报道急诊行切开复位内固定后,创口感染和内固定外露等并发症的发生率高达30%~50%。选择合理的手术时机在一定程度上是提高手术疗效和减少Pilon骨折并发症的关键。治疗的关键是腓骨完全复位后内固定,使胫骨重建于正常长度位置上,同时恢复踝穴的宽度,增强踝关节的稳定性,利于术中对胫骨远端关节面的复位[10]。粉碎性骨折并不要求完全复位,腓骨轻度缩短可防止复位困难,也能加速骨愈合,降低植骨率。术中应以距骨顶为参照,使胫骨远端关节面完全复位,然后用X线检查以证实关节面恢复良好。

3.3 Pilon骨折术后并发症的防治

高处摔下或车祸所致的Pilon骨折并发症发生率很高[8],防止其发生的关键是术中尽量避免对线和复位不良,尽可能少的损伤软组织,以及防止螺钉穿透软骨关节面。术后并发症分为早期和晚期,早期主要有伤口裂开、皮肤坏死或感染,晚期包括骨折延迟/畸形愈合、骨不连、关节僵硬、创伤性关节炎,以及慢性骨髓炎等。早期并发症是由于局部张力高,引流不充分引起的;其防治关键是保证切口无张力缝合,良好的引流,减少对软组织的损伤。严重感染或创面坏死者需再次手术清创、植皮或皮瓣移植。晚期并发症一般均需再次手术,甚至要行踝关节融合术或膝下截肢术。为了防止晚期并发症发生,手术必须注意严格无菌操作,保护骨和软组织的血运,骨缺损区可以自体松质骨植骨,术后早期不负重,关节功能锻炼,以减少创伤性关节炎和关节强直。对于无法重建的Pilon骨折,虽然可以行关节融合术或截肢术,但其适应证应严格掌握[11]。

摘要：目的 探讨胫骨远端粉碎性骨折(Pilon's fracture)手术治疗的远期疗效。方法 对2000年1月～2009年7月在我院行手术治疗的311例Pilon骨折患者进行回顾性研究随访,其中268例获得规范随访。依据AO/OTA分型,美国骨科协会足踝外科分会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)制订的踝关节功能评分标准和骨折复位情况影像学评估结果(Burwell-Charnley标准)进行分类,分别采用切开复位及胫骨远端有限接触性加压钢板内固定。结果 268例患者的随访时间为2.0～10.5年,平均(7.86±1.56)年。AO/OTA分型为C2型者123例,C3型145例。AOFAS踝关节功能评分优126例,良104例,差38例,优良率为85.82%。Burwell-Charnley标准解剖复位181例,复位一般73例,复位差14例。结论 重建小腿远端“两柱一体”的平衡与稳定是治疗Pilon骨折的关键,胫骨远端解剖型钢板是治疗胫骨下段骨折的理想内固定物,可使骨折断端良好复位,固定可靠。影响Pilon骨折疗效的因素,不仅是骨折的整复固定,更重要的是如何避免局部软组织的有关并发症。

严重粉碎性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组髌骨骨折30例, 均为粉碎性骨折。男性21例, 女性9例;年龄18～65岁, 平均41岁。致伤原因:道路交通伤23例, 摔伤5例, 打击伤2例。30例均为新鲜骨折, 按王鹏建[1]骨折分型, 均为Ⅲ型。手术时间4h-12d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。大腿中上1/3处上气囊止血带, 作髌前纵行切口 (有伤口者采用横弧形或纵弧形切口以避开原伤口) , 清除关节内积血及血凝块, 以7号丝线缝合破裂的髌内、外侧支持带、股四头肌扩张部、髌前筋膜等, 利用股骨髌关节面的模具作用将髌骨解剖复位, 复位后用10号丝线环扎固定及髌骨复位钳临时固定。然后将不同型号的髌骨爪置于0℃左右的冰水中备选用。沿髌骨上下极垂直用钢尺测量髌骨纵向长度, 根据测量值的80%～90%作为髌骨爪的最大内径来选择合适的髌骨爪。放置髌骨爪时将三爪置于髌骨相对粉碎严重一端, 撑开钳将已选好的髌骨爪功能爪撑开, 用尖刀分别在髌骨底、尖各爪支处作长约0.5cm的小切口, 将髌骨爪髌尖爪枝插入髌韧带, 将髌底爪枝插入髌底处切口。用拇指压住髌骨爪腰部, 取适量热盐水约40～45℃无菌温盐水依次注入各功能爪尖部、腰部3～5min, 待髌骨爪完全回复后, 被动屈膝90°以检查固定程度, 伸膝0°小指探入检查髌骨关节面平滑与否, 满意后依次缝合切口必要时再用丝线将髌骨爪腰部缝合于髌骨表面软组织, 防止髌骨爪滑脱。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素1～2d, 开放性骨折应用5～7d。根据固定情况酌情用股胫腓支具固定7～10d。第2天即行患侧股四头肌收缩等功能锻炼, 一周后视情况使用CPM锻炼, 逐渐加强膝关节功能锻炼。4～5d建议患者下床不屈膝行走, 12～14d伤口拆线。2周后逐渐负重并适当屈膝行走。一年左右根据X片和临床表现取出内固定。

2 结果

本组使用王亦璁功能评定标准, 优:膝关节活动功能正常, 无疼痛, 步行、快跑、下蹲正常;良:膝关节活动功能接近正常, 无疼痛, 步行正常, 快跑、下蹲稍差;可:膝关节屈伸受限但大于90°, 步行时疼痛, 休息后缓解, 快跑困难, 下蹲及上下楼梯不便;差:膝关节屈伸明显受限不足90°, 负重和各种活动时疼痛, 休息后减轻但不消失, 跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组27例获得随访, 时间3～18个月, 平均15个月, 愈合时间12～24周, 平均18周, 术后X线片显示:髌骨形态恢复良好, 关节面平整。负重行走期间无感染、骨折移位, 骨折端坏死, 骨性关节炎等不良并发症。骨折全部愈合。依疗效评定标准, 优21例, 良5例, 可1例, 优良率96.2%。无1例发生髌骨爪滑脱及感染、骨不连等并发症。

3 讨论

髌骨骨折是一种非常常见的骨折, 发生率占全部骨折的10%, 其中以中壮年多见, 占58.7%。50岁以上占35.5%, 髌骨骨折包括以下四型:横断, 粉碎, 纵形和撕脱型。髌骨在膝关节生理运动中的主要作用: (1) 传导并增强股四头肌的作用力; (2) 维护膝关节稳定; (3) 保护股骨髁使其免直接遭遇外伤性打击。当髌骨发生骨折后, 以上作用即暂时丧失。治疗髌骨骨折的根本目的:即最大限度其关节面平滑形态, 最终是恢复膝关节正常功能, 而绝非简单的恢复伸膝关节装置的连续性。

髌骨骨折以往常用的方法: (1) 环形钢丝或粗丝线缝合术:本方法的缺点是内固定不够坚强, 活动中不易保持复位的关节面, 内固定位置不佳, 单纯使用钢丝或丝线缝扎髌骨位置如果靠前或靠后均容易导致骨折移位。并且使用本手术方法后需要石膏外固定过长, 通常一般需要固定2～6月, 直至骨折愈合。从而极大影响膝关节功能, 常造成关节内粘连和支持带挛缩, 导致关节僵硬, 膝关节功能障碍; (2) 克氏针+张力带钢丝内固定 (改良张力带钢丝) :本方法的缺点是关节面对合欠佳, 钢丝易从克氏针头脱落, 活动后克氏针头尾刺激形成局部感染或皮肤溃疡, 钢丝断裂和克氏针松动移位, 一般需要配合石膏外固定。不适合严重粉碎性的髌骨骨折。 (3) 近年来报道的空心钛钉治疗髌骨骨折, 因对骨质破坏较多, 在严重粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折具备了髌股关节的解剖学及生物力学特点, 克服了上述几种手术的缺点, 组成了多维的以纵向为主的持续向心压应力, 复位、固定兼备, 并发症少[2]。髌骨爪具有0℃～4℃时自由伸展其爪支, 45℃时恢复原形状的记忆功能, 能从各个方向分别向髌骨中心近关节面持续地向骨折端施加聚合力, 此种固定完全符合张力带原则、复位、固定兼备, 更能促进骨折愈合。

髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性, 保护髌骨功能减少与关节骨折相关的并发症。治疗原则是尽可能保留髌骨, 充分恢复髌骨后关节面的平整。修复股四头肌扩张部, 早期活动膝关节, 恢复其功能, 防止创伤性关节炎的发生[3]。对于严重粉碎性髌骨骨折, 髌骨爪为固定到髌骨表面的弹性物, 符合张力带原则, 其纵向压应力足以对抗髌骨的牵张力, 从五个不同方向产生聚合力, 适用横断骨折、多平面、严重的粉碎骨折, 对纵向骨折也较为适用。髌骨爪技术符合髌骨的生物学特点, 成为目前治疗髌骨骨折公认的治疗方法。

髌骨爪支腰部限制膝关节屈曲时的分离, 为张力带作用, 5个功能爪支包绕髌骨为持续自压, 使骨折块在原位更加紧凑, 既取得了坚强内固定, 又能早期进行膝关节的功能锻炼。本方法操作简便, 降低了手术难度, 创伤小且手术安全, 性能可靠。髌骨爪其实可用于所有髌骨骨折[4], 因为记忆合金聚髌器内固定记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块。同时在应用髌骨爪时有操作简便, 放置和取出无需特殊器械, 缩短了手术时间等优点, 且其组织相容性佳, 弹性模量接近正常骨组织。独特的记忆功能形成持续的向心抱合力对复杂多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初始稳定性避免了髌骨切除带来的巨大不良后果[5]。因此, 记忆合金聚髌器是目前治疗多平面粉碎髌骨骨折的有效方法, 为避免髌骨切除、保留髌骨提供了临床支持, 且治疗效果满意, 适用于各种类型的髌骨骨折。综上所述, 髌骨骨折采用该方法较其他方法相比:内固定能够减少对皮肤的刺激, 及因皮肤刺激导致的感染、疼痛, 尽可能减少膝关节僵硬, 缩短愈合时间, 及早恢复膝关节功能, 降低患肢残疾程度。该技术是治疗严重粉碎性髌骨骨折患者行之有效的方法, 具有明确的临床治疗效果, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果及实用价值。方法 采用记忆合金髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折共30例。回顾分析治疗方法及临床效果。结果 27例均得到随访, 随访6～18个月, 平均11个月。骨折无延迟愈合、畸形愈合等。所有病例2～4个月内达到临床愈合, 平均3.5个月。临床关节功能达正常, 无感染、髌骨爪滑脱等并发症。优良率96.2%。结论 应用记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折具有材料轻, 无副作用, 操作简单, 疗效好, 并发症少, 患者下床活动早, 使骨折尽快愈合。能够减少感染, 内固定刺激引起的疼痛致膝关节僵硬的发生率, 是治疗髌骨骨折的理想方法, 值得推广应用。

关键词：髌骨粉碎性骨折,髌骨爪,内固定

参考文献

[1]王鹏建, 李超, 张超, 等.髌骨骨折的分型及其临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 8 (2) :656.

[2]荣国威, 翟挂华, 王满宜, 等.骨折内固定[M].3版.北京:人民卫生出版社, 1995:390-392.

[3]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2000:704.

[4]郭志明, 王瑛, 林山, 等.髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折[J].临床骨科杂志, 2009, 12 (3) :356.

股骨髁上严重粉碎骨折后手术重建 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

总结分析自2005年1月至2008年12月间我科收治的经骨折区旷置内固定治疗的股骨髁上严重粉碎骨折患者19例, 其中AO分型中A3型11例, C2型8例。年龄26~59岁, 男13例, 女6例。新鲜骨折15例, 陈旧性骨折2例, 骨折不愈合2例。开放性骨折3例, 闭合性骨折16例。车祸伤15例, 坠落伤3例, 砸伤1例。19例股骨髁上骨折均应用股骨髁支撑钢板内固定, 术中骨折区复位不追求解剖复位, 于骨折区两侧以钉板内固定, 骨折区旷置不做内固定, 19例均取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入, 补充骨缺损, 重建骨折部形态, 对骨折区旷置以钉板内固定骨折近侧及股骨髁部。

1.2 手术方法:

闭合性骨折, 选择伤后1~9 d手术, 大多在伤后5~7 d手术。取外侧入路, 逐层切开, 显露骨折部及骨折上下, 远侧显露出股骨髁, 直视下对骨折复位, 尽量减少骨折区骨膜剥离, 以减少游离骨折块。股骨髁部电钻横穿一骨圆针, 通过骨圆针牵引复位, 恢复股骨髁上形态和股骨长度, 股骨外侧置股骨髁支撑钢板, 放置钢板时将骨圆针穿入钢板某一适合螺钉孔, 而不需拆掉骨圆针, 通过骨圆针做撑开的远侧支撑点, 骨折近段以骨折固定器临时固定股骨和钢板, 防止骨折区短缩或侧方移位。如果合并股骨髁间骨折, 首先应复位股骨髁间骨折, 同样以骨圆针横穿股骨髁临时固定, 同时以骨圆针作为牵引把手复位。用松质骨螺钉内固定股骨髁部, 骨折近侧应用皮质螺钉固定, 对骨折区不做内固定。对骨缺损, 取髂骨条植入, 严重骨缺损取腓骨植入股骨内侧, 防止术后出现内翻畸形。如果骨折区有大块骨折块不固定会影响骨折复位或稳定者, 可以用尽量少的螺钉简单固定大骨折块。

对于开放骨折, 1例受伤后1 h入院, 为Ⅰ度开放骨折, 伤口污染轻则选择一期清创复位内固定, 2例受伤后距入院时间较长, 伤口污染重, 首先清创缝合伤口, 胫骨结节牵引, 2~3周后观察伤口愈合良好, 无感染现象, 再行骨折复位内固定术。

1.3 术后处理:

术后2~3 d拔出伤口引流管, 给予抗生素预防伤口感染, 不使用止血药物, 加强肢体功能训练, 恢复膝关节功能, 防止血栓形成。术后1周开始膝关节功能训练, 3周下地不负重行膝、髋关节功能训练, 依据X线片结果指导功能训练, 通常在术后10~12周开始患肢部分负重训练。

2 结果

19例患者手术经过顺利, 手术时间100~210 min, 出血260~800 m L。本组18例伤口一期愈合, 1例伤口浅部感染经换药3周后愈合。经复查X线片, 全部达到骨性愈合, 愈合时间15~42周。其中2例因膝关节粘连屈曲受限而行膝关节松解术。参照HSS膝关节临床功能评分:优8例, 良8例, 可3例, 差0例。

典型病例:患者男性, 26岁, 车祸致右股骨髁上开放骨折, 车祸现场丢失部分骨折块, 将现场遗留骨块收集冲洗后放入75%酒精, 和患者一同送往医院, 入院后行急诊伤口清创, 缝合伤口, 胫骨结节骨牵引, 遗留骨块-80℃冰箱保存。伤后2周伤口愈合, 伤后18 d行股骨髁上骨折切开复位内固定。术中将现场遗留骨折块经碘伏和生理盐水反复冲洗后植入, 同时取右侧全层髂骨约5 cm×8 cm, 修为骨条植入骨折区, 外侧以股骨髁钢板内固定。术后28周骨折愈合, 骨折愈合良好, 术后42个月膝关节活动范围0°120°。见图1。

1b术后1个月;图1c术后7个月;图1d术后42个月

3 讨论

3.1 股骨髁上骨折特点:

股骨髁上位于密质骨与松质骨交界区, 由于解剖学特点, 外伤时应力容易集中在此区域, 并且现今高能量损伤增多, 往往造成严重粉碎骨折, 骨折区压缩, 引起骨质缺损, 对骨折治疗带来难度。近关节骨折由于骨折区距离关节近, 又加受伤时肌肉、韧带、关节囊等软组织损伤, 术后容易出现关节周围粘连, 而影响关节功能。所以, 该类骨折治疗中存在因压缩而骨质缺损、因粉碎而复位困难, 术后容易出现肢体短缩、内翻畸形、关节粘连等并发症。

3.2 内固定物选择:

对于股骨髁上骨折内固定方法很多, 各有利弊。总体来说此部位内固定材料有髓内钉系统和髓外钉板系统, 钉板系统包括髁支撑钢板、LISS钢板、动力加压髁螺钉、95°角钢板等。董启榕等[1]认为股骨髁解剖型支撑钢板解剖塑形较好, 与骨面贴附比较紧密, 容易恢复股骨髁的解剖形状, 且多枚螺钉可以多方向固定骨折块, 可以用于各型骨折。薛俊民等[2]认为LISS钢板在近关节或关节内的粉碎性骨折, 尤其伴有骨质疏松或高能量损伤所致的长阶段严重粉碎骨折的治疗中, 具有很多优势。Ma等[3]也认为LISS钢板在股骨髁上骨折治疗中具有优越性。赵岩等[4]认为逆行股骨髓内钉更符合股骨远端骨折的力学特点, 能有效的防止旋转、短缩、及内外翻畸形。虽然Heiney等[5]认为逆行髓内钉强度较钉板大, 但是经过膝关节手术造成了膝关节不必要的损伤。Wähnert等[6]认为股骨远端骨折内固定中角钢板和锁定髓内钉同样稳定。Large等[7]统计股骨髁上骨折应用锁定钢板的骨折畸形愈合和骨不连发生率较非锁定板及髓内钉固定要低。而我们认为:股骨髁上骨折钉板内固定时塑形较好, 内固定后有空间植骨, 这样有利于股骨髁上一期植骨。另外, 与髓内钉不同的是钉板固定股骨髁上骨折对膝关节影响小, 术后关节功能恢复好。

3.3 术中植骨问题:

由于股骨髁上为皮质骨和松质骨结合部位, 外伤时应力容易集中在此区域, 也容易造成松质骨压缩、骨质丢失而骨缺损。所以, 股骨髁上严重粉碎骨折时骨质缺损应该受到重视。本组患者中骨折复位后均发现存在不同程度骨质缺损, 而不得不行植骨重建髁上形态, 这样既恢复了髁上形态又增加了骨折愈合率。本组中2例骨折不愈合患者在一期手术中未行植骨而骨量不足, 造成骨折不愈合。这类患者术中尽量保留骨折块, 防止清创时骨折块丢失。由于股骨髁部解剖特点和肌肉分布特点, 股骨髁上骨折部多向外侧成角, 内侧压缩而造成股骨髁上内侧区域骨质缺损, 所以, 一定要保证内侧植骨充分, 防止术后因内侧骨缺损而出现骨折不愈合或向外侧成角畸形。如果内侧皮质骨严重粉碎或缺损可以采用一期自体腓骨移植, 防止术后髁上内外翻畸形或骨折不愈合。本组中有2例因为内侧严重骨缺损而取同侧腓骨植入, 结合髂骨植入, 观察骨折愈合良好。但是, 这样造成了两处取骨而扩大了创伤, 当然这也是不得已为之, 因为腓骨植入后有很好的支撑。

3.4 术中软组织保护:

股骨髁上骨折时软组织损伤严重, 尤其是开放骨折, 手术时如果不注意软组织保护, 术后膝关节功能会受到大的影响。术中膝关节周围软组织保护就尤为重要, 术中要尽可能减少软组织剥离和切断, 减小软组织损伤, 同时也减少了游离骨折块。我们采取外侧入路, 从外侧肌间隔前侧进入不要切断股外侧肌, 但是要切开外侧关节囊, 以便术中观察股骨髁的复位和固定情况, 一定要保证股骨髁复位良好, 关节面平齐光滑, 保证股骨髁部螺钉不能进入关节腔。在此方面我们不同意内外侧双钢板固定, 这样会加重软组织损伤, 影响膝关节功能。手术结束缝合时层次对位要严格, 减少不同层次间交错缝合, 过多形成瘢痕而影响关节功能恢复。

3.5 骨折区旷置的优点:

骨折区旷置, 可以减少对骨折区骨膜剥离, 对周围软组织影响小, 对骨折区血循环影响小, 并且骨折区无异物影响。如果远离骨折部位两侧进行固定, 则术中不需要对骨折区充分显露, 只是通过牵引复位, 外侧置钢板固定即可。这样就会对骨折区骨膜剥离范围减小, 减少游离骨块, 减少术后骨不连概率。另外, 骨折区旷置避免了因为内固定造成内固定物对骨折区的影响。我们观察到骨折区过多的内固定会影响骨折愈合, 可能原因为内置物对骨折区干扰或造成血循环影响, 是否存在电解等原因还有待研究。

我们认为, 骨折区旷置、植骨重建、钉板内固定是治疗股骨髁上严重粉碎骨折的有效方法。

摘要：目的 探讨骨折区旷置内固定治疗股骨髁上严重粉碎骨折的有效性。方法 总结分析自2005年1月至2008年12月间我科收治且经骨折区旷置手术治疗的股骨髁上严重粉碎骨折19例。其中AO分型中A3型11例, C2型8例;新鲜骨折15例, 陈旧性骨折2例, 骨折不愈合2例。开放性骨折3例, 闭合性骨折16例。术中骨折区复位后, 应用股骨髁支持钢板内固定, 取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入填充骨缺损区, 对骨折区旷置不做内固定, 于骨折区两侧以钉板内固定。结果 19例患者手术经过顺利, 术中出血260800 m L, 伤口浅部感染延迟愈合1例, 无其他并发症出现。随访1950个月, 复查X线片全部达到骨性愈合, 愈合时间1542周。HSS膝关节临床功能评分:优8例, 良8例, 可3例, 差0例。结论 骨折区旷置、植骨重建、钉板内固定是治疗股骨髁上严重粉碎骨折和防止并发症的有效方法。

关键词：股骨髁上粉碎骨折,重建,内固定

参考文献

[1]董启榕, 茅泳涛, 徐又佳, 等.股骨远端复杂骨折内固定治疗方法的选择[J].中华创伤杂志, 2007, 23 (11) :852-854.

[2]薛俊民, 李香民, 阚永良.LISS钢板内固定治疗下肢长骨严重粉碎骨折[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (22) :1741-1742.

[3]Ma CH, Tu YK, Yu SW, et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury, 2010, 41 (8) :827-833.

[4]赵岩, 康雄, 霍建军, 等.逆行交锁髓内钉联合骨卡环置入内固定治疗股骨髁上骨折[J].中国组织工程研究, 2012, 16 (44) :8196-8200.

[5]Heiney JP, Barnett MD, Vrabec GA, et al.Distal femoral fixation:a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary (i.m.) nail, dynamic condylar screw (DCS) , and locking compression plate (LCP) condylar plate[J].J Trauma.2009, 66 (2) :443-449.

[6]Wähnert D, Hoffmeier KL, von Oldenburg G, et al.Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone.J Bone Joint Surg Am, 2010, 92 (6) :1442-1452.

严重粉碎性骨折 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年5月至2010年7月的严重胫腓骨远端粉碎性骨折患者38例, 男25例, 女13例, 年龄29-58岁, 车祸12例, 重物压伤8例, 摔伤13例, 其他5例, 左侧20例, 右侧14例, 双侧4例, 其中加压钢板20例, 外固定支架18例, 两组患者在性别、年龄、病程、骨折部位等无统计学差异, 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉, 仰卧位下进行手术。加压钢板组:以粉碎性骨折的部位为中心, 在胫前外侧做一弧形切口, 充分暴露骨折端, 尽量减少剥离骨膜的机会, 清除骨折后的出现的血块, 复位后予加压钢板置于骨折端的前外侧或内侧, 然后钻孔将螺钉拧入, 骨折端自行加压, 将伤口缝合。外固定支架组:以粉碎性骨折的部位为中心, 根据实际情况适当延长伤口或者在胫前外侧做一弧形切口, 充分暴露骨折端, 尽量减少剥离骨膜的机会, 清除骨折后的出现的血块, 复位后在骨折远近端然钻2个孔将螺钉拧入, 安装外固定支架, 骨折端自行加压, , 固定后关闭切口。

1.3 术后治疗

术后予患者常规抗生素预防感染, 时间为10 d左右, 术后第3天可根据实际情况对患者行康复训练, 可借助下肢关节康复器, 在患者可承受的范围内进行功能锻炼, 术后第7天可嘱患者在拐杖辅助下下地不负重行走, 根据骨折的愈合情况决定抛弃拐杖的时间, 康复训练期间要定期复查。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0对所得数据进行统计分析, 计数资料以百分率表示, 组间显著性比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

两组患者手术后随访了10～39个月, 具体结果如表1。

加压钢板组的优良率是90%, 外固定支架组的优良率88.89%, 两组比较差异无统计学意义。

3讨论

胫腓骨远端性骨折是长管骨发生骨折最常见的类型, 损伤后由于胫腓骨远端血管的营养血管受破坏, 软组织覆盖少, 血液循环较差, 如果治疗不当, 则可引起骨折愈合延后甚至不愈合的后果, 产生相应的并发症并累计相应的关节。治疗严重胫腓骨远端粉碎性骨折的方法有很多种, 加压钢板或者外固定支架是其中两种较为常用的2种形式。

加压钢板是目前运用非常普遍的方法, 加压钢板术使用的器械较少, 医师可在直视下直接操作, 具有固定性强、安全、方便的特点, 术后护理也较为简单[2]。加压钢板术对于一些软组织损伤较少的骨折, 靠近关节位置的骨折以及关节内的骨折叫为适用, 但是加压钢板术手术具有一定程度创伤性, 会加重骨折局部的软组织的进一步损伤, 而且置入的钢板占据了一定的空间, 导致软组织的张力加大, 可能会发生皮肤坏死等并发症, 所以目前不作为长骨干骨折的首选治疗方法[3]。

相比之下, 外固定支架术具有较好的力学性能, 尤其表现在固定不稳定性骨折下[4]。外固定支架术操作方便, 对骨折端的骨膜的血液循环有促进作用, 骨折周围的软组织破坏性较小, 术后不需要行外固定, 术后调节骨折对位以及骨折端地压力可直接在体外操作, 术后的护理也较为简单, 术后能较快进行功能锻炼, 更为有效地预防关节挛缩和肌肉萎缩。外固定支架术符合生物力学, 不会对局部软组织造成进一步伤害, 一定程度上克服了加压钢板术在技术上的局限性[5]。

总之, 对于胫腓骨远端粉碎性骨折的手术治疗, 应该根据患者的实际情况, 譬如软组织的损伤程度等选择合适患者的手术形式, 以达到最佳治疗效果。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社, 2005:779.

[2]张杰英, 黄炯锋, 黎应森.Bastiani架治疗严重开放性胫腓骨骨.中华创伤骨科杂志, 2008, 5 (1) :73.

[3]李山珠, 袁峰, 吴卫平, 等.复杂开放性胫骨骨折的治疗.骨与关节损伤杂志, 2007, 18 (3) :180.

[4]任继鑫, 孙天胜, 刘智, 等.带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折若干问题商榷.中国矫形外科杂志, 2008, 11 (10) :1140.

严重粉碎性骨折 篇9

【关键词】PFN；内固定；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间粉碎性骨折是老年人高发的严重创伤，为提高患者生活质量，延长预期寿命，近几年多提倡手术治疗［1］。目前采用手术治疗已被人们广泛接受，以往的手术方法主要是DHS和GAMMA钉，近年随着髓内固定学的不断发展和微创的要求，PFN因其手术创伤小、固定可靠、可早期活动、骨折愈合率高、感染率低等优点，已在股骨粗隆间骨折的治疗中得到了较好的推广和应用，是股骨粗隆间骨折内固定中较好的方法之一。我院自2006年3月-2009年6月应用PFN治疗股骨粗隆间骨折32例，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料32例病人中，男14例，女18例，年龄36-81岁，平均年龄70岁，全部为新鲜闭合性骨折。按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，ⅢA型10例，ⅢB型7例。全部采用PFN治疗。

1.2手术方法两种方法均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧骨科牵引床上，利用“C”臂机透视，行手术切开复位由大粗隆顶点向上做长约6cm纵切口，分离肌层暴露大粗隆顶端，取大粗隆顶点偏外0.5开孔，扩髓置入相应PFN，“C”臂机透视满意后安装瞄准器，先后置入近端主钉和防旋钉及远端锁钉，术后冲洗切口，置入引流管后，逐层关闭切口.术后常规使用抗生素1周，常规使用阿司匹林75mgpoqd，术后3天要求病人主动屈髋屈膝做肌肉的收缩练习，2-3天拔引流管，1-1.5个月后扶双拐下地不负重锻炼。

1.3术后处理

1.3.1常规使用抗凝药物，根据患者个体的临床表现，选用阿司匹林、华法林、低分子右旋糖酐等，预防深静脉血栓（DVT）形成。

1.3.2术后患者病情稳定后鼓励其做股四头肌等的舒缩训练，继以CPM的辅助训练。

1.3.3一般术后次日可坐起并进行床上伸膝运动，一周可坐起，鼓励患者主动呼吸，多饮开水，防止肺部、泌尿系感染等，侧身时两腿之间夹一个枕头，防止骨折移位。

1.3.4适当使用抗生素防治感染及补液支持治疗。

2结果

32例病人均获得随访，随访6-29个月，平均18个，经X线片复查，31例骨折对位对线满意，骨折临床愈愈合时间平均为12周，无主钉断裂或弯曲，无锁钉断裂，无体短缩畸形等并发症，术后髋关节功能参考Harris方法价：优19例，良11例，中2例，优良率达94.3%。

3讨论

股骨粗隆间骨折是中老年人常见的骨折［2］，股骨干骨皮质较厚，股骨距骨大的应力，肌肉比较多，血管丰富，如果复位力线欠佳会导致严重的骨性关节炎，以往的治疗方法多聚中在手法复位和牵引等治疗方法，DHS也可以治疗该类骨折，但是DHS是由一块钢板和滑动螺钉组成，它通过髓内滑动螺钉的滑动加压作用和侧方钢板，使股骨颈段与骨干固定为一体，它对稳定的骨折固定失败率较低，对不稳定的骨折失败率较高，尤其对合并小粗隆骨折移位的患者，术中应将其复位，以减少髋内翻的发生，术者注意到有小粗隆的复位比较困难，常需将髂腰肌止点大量剥离松解后方能复位，严重破坏骨块血供及肌力平衡，影响骨折愈合和功能的恢复。

PFN钉是中央型内固定，骨折固定后对骨骼力传导是应力分享式，作用均匀分散在整个骨干的中轴，对肢体的生物力学干扰少，不易发生折弯变形［3］。近2枚锁钉有效控制骨折块的旋转稳定性：防滑螺钉的应可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够行骨折端的加压［4］；远端有动态和静态交锁孔可供医生择，动态交锁有效地降低髓内钉局部应力集中所导致的骨干骨折的发生率［5］。临床有以下优点：①患者卧床时间短，减少了肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生。②固定牢靠，减少骨折的愈合时间。③术中操作方便，节省手术时间，相对具有操作简单、缩短手术时间、减少手术创伤、保护血供、固定可靠，有利于早期功能锻炼。④便于护理，减少患者的心理压力。但是在临床应用中要严格选择适应症，对于股骨粗隆间骨折短斜形骨折、股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折的患者较为适宜，我们认为PFN的优点是髓内固定减少了力矩，抗内翻能力加强，抗旋转能力强，对小粗隆部位的应力作用减小，在手术过程中不力求小粗隆的复位，保存了小粗隆的血供，尤其适用于老年性粗隆间骨折合并小粗隆移位的骨折、逆粗隆間骨折以及合并大粗隆骨折的患者。

参考文献

［1］郝世忠，郭向东.PFN治疗股骨粗隆间骨折45例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20：698.

［2］陆凯，李明.老年髋关节骨折围手术期处理中几个问题探讨［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11（1）：24.

［3］叶筱钢，杨国祥，江继强，等.PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志，2006，5：435-437.

［4］王宏伟，刘晓潭，孟红艳，等.PFN_DHS_Gamma钉三种内固定治疗股骨粗隆间骨折的对比.中国现代医药杂志，2007，6：22-24.

严重粉碎性骨折 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组88 例,男76 例,女12 例;年龄20～54 岁,平均35 岁。均为车祸伤。左足40 例,右足48 例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放性骨折AO分类[2],Ⅱ度开放性骨折62 例,Ⅲ度开放性骨折26 例。受伤至手术时间均在6 h之内,平均住院时间为15 d。

1.2 外固定器的置入方法

1.2.1 术前准备

a)常规进行血常规、出凝血时间、肝功、肾功、抗HIV、HBsAg、胸片、心电图检查;b)外固定器的选择,根据患者胫骨的骨折部位、类型及胫骨的长度选择合适的外固定器。

1.2.2 外固定器的置入步骤

在胫骨一般用5 mm的Schanz针。于胫骨内侧进针,进针时以持针夹为进针导向器,循持针夹的齿槽进针,以免针距过宽或过窄。在进针前作一皮肤切口,插入套管,拔出套管针蕊后用钻头钻孔。退出钻头,测量骨孔深度和孔周围软组织深度,确定Schanz针螺纹段长度,取出钻袖后攻丝,选择合适的Schanz针拧入骨孔,术中尽量选择Schanz针的“安全通路”[3]。它位于胫骨前内侧,变动范围在邻近胫骨平台220°至刚刚在踝关节上120°弧内。检查骨折复位大致满意后安装连接杆,拧紧螺钉以夹紧固定针。可利用持针夹与连接杆之间的万向关节,对骨折成角移位进行调整复位。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢,置于布郎氏架上,术后第1天用CPM锻炼,常规运用抗生素,脱水消肿,并严密观察患肢足趾活动及末梢循环,以免发生骨筋膜室综合征。

2 结 果

共置入外固定器88个,随访2～12个月,骨折愈合时间为10～18周,下肢功能恢复佳,仅2 例延迟愈合。1 例骨不愈合,给予植骨、胫骨交锁髓内钉固定后治愈。10 例穿针部位有不同程度的感染,局麻下对钢针部位进行小刀扩大,短程广谱抗生素治疗后痊愈,无一例发生骨髓炎。

3 讨 论

外固定器治疗严重的Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折是公认的适应证[4]。目前比较常用的外固定器主要有钩槽式外固定器、组合式外固定器、AO外固定器、半环槽式外固定器和Bastiani外固定器。我科使用的外固定器是国产Bastiani外固定器。

Bastiani外固定器的操作顺序为复位→穿针→固定→调整。首先复位是至关重要的,尤其是缩短和旋转移位,一定要在穿针前矫正。否则在穿针后矫正会出现针间皮肤、肌肉牵拉紧而产生剧痛,甚至出现坏死。另外还增加外固定的置入难度。

置入外固定器时需注意以下几个问题。a)选择从肌肉少的方向进针,避免固定针影响肌肉收缩,妨碍肢体关节活动。胫腓骨骨折可从小腿前内侧或前侧进针,因此处胫骨紧贴皮肤,固定针对肌肉无影响。b)固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大,固定针应尽量远离关节,以免影响关节活动。c)进针时切忌用锤子锤击,也禁用快速电钻,选用低速(500～1 000 r/min)电钻钻入。前者容易使骨质劈裂,固定针松动,后者容易使固定针周围的软组织和骨骼灼烙伤,产生坏死,出现固定针松动、滑脱及皮肤针眼感染。进针时可用生理盐水滴入进针处,以降低钻头温度,减轻灼烙伤。d)固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质,以免固定针松动或滑脱。慢速进针时可借助两个落空感来感觉针是否穿透了两侧骨皮质,出现第一个落空感时,表明针尖已进入了髓腔。一旦出现第二个落空感,电钻立即停止转动,此时针尖刚好穿透对侧骨皮质。拧入固定针时,不应超过对侧骨皮质5 mm,以免影响肌肉的收缩。e)对于固定长斜形或长螺旋形骨折,在两组固定针之间再增加1根或2根固定针,用于贯穿斜形或螺旋形骨折的两折端,它既增加了外固定器抗缩短移位的强度,又可以防止骨折端错动,避免发生侧方移位。f)针组间距尽量短,根据生物力学测试结果证明[5],固定针距离骨折线越近,即针组间距越小或同一骨折段的固定针间距即针组内针距越大,骨折固定越稳定。因此,靠近骨折线的固定针距骨折线2 cm为最佳,针组内的针距不小于4 cm,否则骨折由于杠杆原理而固定不稳。g)连接杆尽量靠近肢体,这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短,增强了固定针固定的钢度。但如连接杆贴进皮肤,容易影响针眼引流,导致针眼感染,还会致使受压皮肤坏死。因此,胫骨前内侧的连接杆以距离体表10～15 mm为佳。

4 术中常遇到的困难及处理

4.1 肢体扭转

如果骨折旋转移位,未能安全矫正就钻入固定针,安装连接杆后才发现远段肢体扭转。

处理方法:取下连接杆,摆正肢体,矫正旋转畸形,选择适当的进针点,重新进针固定,原来的固定针可以取除。

4.2 针间皮肤紧

如果对骨折进行少许调整固定后,固定针一侧的皮肤绷紧,术后病人会出现剧痛,甚至皮肤坏死。

处理方法:可用尖刀片插入针眼,沿紧张皮肤的相反方向作一皮肤切口,皮肤向紧张侧滑移,直到紧张的皮肤完全松弛,在原皮肤紧张侧将切口缝合。

5 软组织损伤的处理

Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折,一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀,直接缝合创面有很大的危险性,可导致骨筋膜室综合征。若创口污染不甚严重,清创后把握性较大,可行减张切口缝合,即与原创口平行,在适当距离作一切口,将开放性创口闭合,减张切口Ⅰ期植皮或覆盖凡士林纱布,Ⅱ期缝合。如小腿中段软组织缺损,胫骨外露,可利用胫前肌肌瓣覆盖,中上段可用腓肠肌肌皮瓣覆盖,中下段可用腓肠肌肌瓣覆盖。

6 术后处理

术后要注意观察足部肿胀、足趾活动及末梢循环,局部保温,禁烟并及时更换敷料,保护引流通畅。应用广谱抗生素静脉滴注,抬高患肢,75%的酒精滴钢针,3次/d;20%甘露醇250 mL静脉快速滴注,2次/d;七叶皂甙钠20mg静滴,2次/d;双氢克尿塞25mg,3次/d;5%的碳酸氢纳100 mL静滴,2次/d,连续3 d。以碱化尿液,防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血,肿胀消退后逐渐停用上述药物。

术后当天开始练习肌肉收缩,术后第1天开始用CPM锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定,术后3～6周可开始扶拐练习行走。不稳定性骨折,术后10～12周可开始扶拐练习行走。术后4～6个月经摄X线片示骨折愈合后去除外固定。取针时,直径在4.5 mm以上的固定针取针时应休息3～4周,以免行走时出现针眼骨折。直径在4.5 mm以下的固定针取针后可继续行走锻炼。

7 骨外固定治疗的优越性

创伤小,不破坏骨折端的血供,不干扰骨折端的软组织;能够提供稳固而有弹性的固定,按骨折的形态,通过外固定可以对骨折端进行加压、中和或固定性撑开;便于处理创口又不干扰骨折的复位和固定;即使创口感染,也便于换药,保持骨折端的稳定;可以早期活动关节,促进肿胀消退,避免关节粘连或僵硬。

总之,随着工业和交通事业的迅速发展、工业损伤和车祸事故的频繁发生,骨折与关节损伤的病情也更趋复杂化。肢体可出现皮肤坏死、创口感染、骨端外露、骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症。而对这些难治的颇为棘手的病症,骨外固定可以发挥它特有的、不可替代的重要作用。Bastiani外固定器对软组织损伤少、固定可靠、结构灵巧,值得推广应用。

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2001:7,31.

[2]斯坦布恩斯.骨折与脱位图解——诊断分型与治疗[M].王怀星译.济南:山东科学技术出版社,2001:8

[3]荣国威,瞿桂华,刘沂,等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2000:262-263.

[4]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧译.济南:山东科学技术出版社,2001:1972.