股骨粗隆下粉碎性骨折

股骨粗隆下粉碎性骨折（精选8篇）

股骨粗隆下粉碎性骨折 篇1

老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折是一种严重创伤, 是股骨骨折中较难处理的一种, 保守治疗效果差, 长期卧床往往造成较高致死致残率, 积极手术已是目前的共识, 我院自2009年2月至2011年4月共收治50岁以上股骨粗隆下长节段粉碎骨折28例, 随机选择超长PFNA和股骨近端锁定钢板 (LCP) 内固定治疗, 综合疗效对比分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院自2009年2月至2011年4月经手术治疗的股骨粗隆下长节段粉碎性骨折共28例, 其中男11例, 女17例, 年龄52~86岁, 平均64.5岁, 车祸伤:17例, 摔伤7例, 重物压伤4例, 按照Seinsheimer分类:IIIa型5例、IIIb型4例、IV型12例、V型7例。全部为闭合、新鲜骨折, 伤后到手术时间2~7d, 平均3d, 其中超长PFNA治疗15例, LCP治疗13例, 两组在性别、年龄方面差异无统计学意义。

1.2 手术方法

全部病例均采用腰硬联合麻醉, 平卧位 (典型病例见图A、B) 。

1.2.1 超长型PFNA手术方法

保持骨盆纵轴与手术台轴线平行, 水平固定双下肢于牵引床, 保持健肢外展45°~60°, 患肢内收10°~15°, C臂透视下牵引复位至满意, 患肢消毒铺巾, 皮下触及大粗隆顶点向近端纵行切开皮肤约4cm, 于大粗隆尖处三角开口器开口, 向内向前顺髓腔插入导针, 必要时于骨折部位行小切口辅助穿针, 正侧位C臂透视导针位于髓腔, 顺导针方向依次扩髓, 选择合适型号的PFNA主钉手工旋入髓腔, 钉尾平大粗隆顶点, 经导向器瞄准打入股骨颈导针, 导针位置正位片位于股骨颈中下1/3, 侧位片位于股骨颈中央, 长度位于股骨头皮质下0.5~1cm, 沿导针打入合适长度的螺旋刀片, 导向器瞄准下主钉远端锁入1~2枚螺钉, 牵引复位时应特别注意股骨的长度、力线及旋转。

1.2.2 股骨近端LCP手术方法

患侧骨盆垫高45°, 患肢消毒铺巾, 于大粗隆外侧向下做纵行切口约5cm, 显露股骨干, 牵引患肢控制股骨轴线和旋转, 紧贴骨膜外侧顺行插入合适长度的LCP, 于骨折最粉碎处另作皮肤切口, 暴露骨折端, 辅助复位和钢板通过, 钢板近端解剖型构型与粗隆外侧相贴, 远端位于股骨干中央, 骨折端以复位钳固定于钢板, 钢板近端和远端分别以一枚克氏针做临时固定, 维持复位, C臂透视复位满意后, 安装锁定钉导向器, 近远端交替拧入合适数量的锁定钉, 骨折缺损处适当植骨, 术中反复透视直至固定满意。

1.3 术后处理

术后患肢制动, 术后24小时拔出引流管, 术后3d开始行CPM被动锻炼, 3~7d后允许行床边主动屈膝、屈髋练习, 根据复查X线情况个体化制定部分负重时间。

1.4 统计学处理

收集两组手术时间、出血量、下地负重时间、并发症率、骨折愈合时间等方面数据, 采用SPSS17.0统计学分析。

2 结果

本组28例均获得临床随访, 随访时间12~29个月, 平均16.9个月, LCP组4例术后予输血, 2例同种异体植骨。所有病例无术口及下肢静脉血栓并发症, LCP组1例患者过早负重致钢板断裂, 改用髓内钉固定愈合, 其余病例无内固定失效、骨折短缩及成角移位等, 骨折获一期愈合, 在骨折愈合时间方面和并发症率两组无显著性差异 (P>0.05) , 在手术时间 (P<0.01) 、出血量 (P<0.01) 、下地负重时间 (P<0.01) 方面具有显著性差异, PFNA综合治疗效果优于LCP (表1) 。

A1:术前X线片;A2:术后X线片。

B1:术前X线片;B2:术后X线片。

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆下长节段骨折特点及手术方法选择

老年股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆下5cm以内区域的骨折, 占髋部骨折的10%~15%, 长节段骨折是指骨折线继续向下甚至延及股骨峡部, 是一种高能量暴力损伤, 通常伴有严重粉碎, 本组病例中75%是车祸或重物打击致伤, 由于髋部及大腿周围肌肉丰富强大, 粉碎的骨折块承受较大的侧方剪力及轴向拉力, 拉力导致骨折纵向分离, 剪力导致侧向移位, 骨折非常不稳定, 且复位后的稳定性也较差。另外, 由于老年人体质差, 常伴有不同程度的骨质疏松, 对手术方法及内固定器材要求相对较高。骨折的生物力学机制使其不能完全按照单纯粗隆下或股骨粉碎骨折的固定方式来处理, 而应该将两者综合权衡, 即内固定既要优良的抗旋转又需坚强的抗弯曲, 遗憾的是目前尚没有针对性的内固定器械。国内外研究认为髓内固定与髓外固定临床疗效几近相同, 我们结合本院粗隆周围骨折的治疗经验, 采用股骨近端LCP和超长型PFNA对28例患者进行固定, 发现在远期疗效方面并无显著性差异, 认为都是适合固定长节段粗隆下骨折的方式, 尤其是伴有明显骨质疏松病例。

3.2 两种固定方式的比较

PFNA是股骨近端髓内固定系统, 专为粗隆间骨折设计, 6°外展角设计便于操作, 更符合解剖学和生物力学, 特制的单片抗旋转刀片, 置入简单快捷, 抗旋转能力和抗切出能力强, 成角稳定性高, 通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转, 尤其适合骨质疏松的老年人。目前超长型PFNA细主钉可以越过股骨峡部, 最长可达髁上, 一方面可控制大粗隆近端骨折的成角及旋转稳定性, 另一方面可固定低位的骨干骨折, 维持旋转和力线, 是普通PFNA与股骨髓内钉的完美结合, 锁定后构成一个“三角形”力线结构, 稳定性大大提高。股骨近端LCP是将锁定钢板的稳定性原理与股骨近端的解剖学构型相结合设计的, 适合任何年龄的股骨粗隆下粉碎骨折, 钉板的锁定设计增加了成角稳定性, 有较强的锚合力和抗拔出力, 外形似板-钉-骨的特殊外固定支架系统, 不干扰骨膜, 有效地保护软组织血运, 利于骨折愈合。

虽然在骨折愈合时间及并发症等远期疗效方面两种内固定方式无明显差别, 但通过复习手术过程我们发现, 与切开复位的LCP内固定不同, 首先, PFNA是一种闭合置钉方式, 无需长切口暴露及广泛剥离, 骨膜及软组织创伤及出血量明显减少, 术中无需精确复位, 节省了手术时间;其次, PFNA是一种髓内固定系统, 比位于骨干外侧的LCP更接近股骨负重力线, 更有效的传递负荷, 力臂更短, 弯矩减少, 降低了张应力, 固定的强度更高, 下地负重时间更早。值得一提, 在选择固定方案时我们需要重点考虑股骨内侧矩的完整性, 因为LCP也具有普通钢板的一般特性, 对股骨内侧皮质的完整性要求相对严格, 我们有1例伴有小粗隆下皮质缺损, 未行植骨, 术后过早负重导致钢板断裂, 所以, 对于股内侧皮质缺损者超长PFNA可能是更好的选择。

总结:闭合复位的超长PFNA在治疗老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折方面与股骨近端LCP相比具有创伤更小、固定强度更高、生物力学性能更强等优点, 值得推广应用。

摘要：目的 对比分析闭合复位超长PFNA和切开复位锁定钢板治疗老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾性分析本院自2009年2月至2011年4月经手术治疗的股骨粗隆下长节段粉碎性骨折共28例, 其中男11例, 女17例, 年龄5286岁, 平均64.5岁, 按照Seinsheimer分类:IIIa型5例、IIIb型4例、IV型12例、V型7例。根据采用的内固定类型分为2组, 其中超长PFNA组共15例, 股骨近端锁定钢板 (LCP) 13例, 从手术时间、出血量、并发症率、负重时间、骨折愈合时间等5个方面对比分析, 综合评估临床疗效。结果 本组28例均获得临床随访, 随访时间1229个月, 平均16.9个月, 所有病例均获得骨性愈合, LCP组1例因早期负重钢板断裂, 4例术后予输血, 在骨折愈合时间方面和并发症率两组无显著性差异, 在手术时间、出血量、下地负重时间方面具有显著性差异, PFNA综合治疗效果优于LCP。结论 超长PFNA用于老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折具有创伤小, 固定强度高, 早期负重, 生物力学性能强等优点, 综合效果优于切开复位股骨近端LCP内固定。

关键词：超长PFNA,锁定钢板,粗隆下,长段骨折

参考文献

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇2

【关键词】 PFN；内固定;股骨粗隆间骨折;

【Abstract】 Objective: To study the proximal femoral nail (PFN) treatment of intertrochanteric fracture efficacy. Methods: PFN treatment of intertrochanteric fractures in 32 cases. Results: 32 patients were followed up for 3 to 24 months, 1 patient died due to internal diseases, all bone union, malunion in 2 cases, both self-care, no infection, serious complications such as nail breakage. Conclusion: PFN treatment of intertrochanteric fractures with short operation time, trauma, the advantages of a fixed and reliable, the treatment of intertrochanteric fractures of the reliable methods.

【Key words】 PFN; fixation; intertrochanteric fracture;

【中圖分类号】 R687.3【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 09-0995-02

股骨粗隆间粉碎性骨折是老年人高发的严重创伤，为提高患者生活质量，延长预期寿命，近几年多提倡手术治疗[1]。目前采用手术治疗已被人们广泛接受，以往的手术方法主要是DHS和GAMMA钉，近年随着髓内固定学的不断发展和微创的要求，PFN因其手术创伤小、固定可靠、可早期活动、骨折愈合率高、感染率低等优点，已在股骨粗隆间骨折的治疗中得到了较好的推广和应用，是股骨粗隆间骨折内固定中较好的方法之一。我院自2006年3月～2009年6月应用PFN治疗股骨粗隆间骨折32例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例病人中，男14例，女18例，年龄36～81岁，平均年龄70岁，全部为新鲜闭合性骨折。按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，ⅢA型10例，ⅢB型7例。全部采用PFN治疗。

1.2 手术方法

两种方法均采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧骨科牵引床上,利用“C”臂机透视,行手术切开复位由大粗隆顶点向上做长约6cm纵切口,分离肌层暴露大粗隆顶端,取大粗隆顶点偏外0.5开孔,扩髓置入相应PFN,“C”臂机透视满意后安装瞄准器,先后置入近端主钉和防旋钉及远端锁钉,术后冲洗切口,置入引流管后,逐层关闭切口.术后常规使用抗生素1周,常规使用阿司匹林75mg po qd,术后3天要求病人主动屈髋屈膝做肌肉的收缩练习,2-3天拔引流管,1-1.5个月后扶双拐下地不负重锻炼.

1.3 术后处理：

1.3.1 常规使用抗凝药物，根据患者个体的临床表现，选用阿司匹林、华法林、低分子右旋糖酐等，预防深静脉血栓（DVT）形成。

1.3.2 术后患者病情稳定后鼓励其做股四头肌等的舒缩训练，继以CPM的辅助训练。

1.3.3 一般术后次日可坐起并进行床上伸膝运动，一周可坐起，鼓励患者主动呼吸，多饮开水，防止肺部、泌尿系感染等，侧身时两腿之间夹一个枕头，防止骨折移位。

1.3.4 适当使用抗生素防治感染及补液支持治疗。

2 结果

32例病人均获得随访，随访6～29个月，平均18个，经X线片复查，31例骨折对位对线满意，骨折临床愈愈合时间平均为12周，无主钉断裂或弯曲，无锁钉断裂，无体短缩畸形等并发症，术后髋关节功能参考Harris方法价：优19例，良11例，中2例，优良率达94.3%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是中老年人常见的骨折[2],股骨干骨皮质较厚,股骨距骨大的应力,肌肉比较多,血管丰富,如果复位力线欠佳会导致严重的骨性关节炎,以往的治疗方法多聚中在手法复位和牵引等治疗方法,DHS也可以治疗该类骨折,但是DHS是由一块钢板和滑动螺钉组成,它通过髓内滑动螺钉的滑动加压作用和侧方钢板,使股骨颈段与骨干固定为一体,它对稳定的骨折固定失败率较低,对不稳定的骨折失败率较高,尤其对合并小粗隆骨折移位的患者,术中应将其复位,以减少髋内翻的发生,术者注意到有小粗隆的复位比较困难,常需将髂腰肌止点大量剥离松解后方能复位,严重破坏骨块血供及肌力平衡,影响骨折愈合和功能的恢复。

PFN钉是中央型内固定，骨折固定后对骨骼力传导是应力分享式，作用均匀分散在整个骨干的中轴，对肢体的生物力学干扰少，不易发生折弯变形[3]。近2枚锁钉有效控制骨折块的旋转稳定性：防滑螺钉的应可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够行骨折端的加压[4]；远端有动态和静态交锁孔可供医生择，动态交锁有效地降低髓内钉局部应力集中所导致的骨干骨折的发生率[5]。临床有以下优点:1 患者卧床时间短,减少了肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生 2、固定牢靠，减少骨折的愈合时间。3、术中操作方便，节省手术时间，相对具有操作简单、缩短手术时间、减少手术创伤、保护血供、固定可靠,有利于早期功能锻炼，4 便于护理，减少患者的心里压力。但是在临床应用中要严格选择适应症，对于股骨粗隆间骨折短斜形骨折、股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折的患者较为适宜，我们认为PFN的优点是髓内固定减少了力矩,抗内翻能力加强,抗旋转能力强,对小粗隆部位的应力作用减小,在手术过程中不力求小粗隆的复位,保存了小粗隆的血供,尤其适用于老年性粗隆间骨折合并小粗隆移位的骨折、逆粗隆间骨折以及合并大粗隆骨折的患者。

参考文献

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇3

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组47 例, 男28 例, 女19 例;年龄58～84 岁, 平均63.8 岁。所有患者术前常规行X线、CT检查, 其中左侧16 例, 右侧31 例。按照Seinsheimer分型, Ⅰ型4 例, Ⅱ型16 例 (其中ⅡA 6 例, ⅡB 8 例, ⅡC 2 例) , Ⅲ型9 例, Ⅳ型6 例, Ⅴ型12 例。

本组病例均合并有其他内科基础疾患, 其中合并糖尿病12 例, 心血管疾患25 例, 肾功能不良8 例, 慢性呼吸系统疾患16 例。按照美国麻醉师协会根据病人体质状况和对手术危险性进行分类, 其中Ⅱ级22 例, Ⅲ级18 例, Ⅳ级7 例。

1.2 Hybrid外固定手术方法

1.2.1 术前准备

患者入院后给予患肢持续皮牵引, 纠正肢体缩短和旋转移位, 同时请麻醉科和其他相关科室协助处理内科基础疾患, 病情稳定后可行手术治疗。47 例患者平均术前住院10 d, 术前预防性应用抗生素, 术者仔细阅读X线片, 设计Hybrid外固定方法。

1.2.2 术中操作

一般采用硬膜外麻醉或局部麻醉, 安置牵引床维持骨折复位。常规消毒铺单, 确定股骨大转子及近端骨折部位, C型臂X线机透视下于大转子下2～3 cm处按照AO推荐的股骨颈内穿钉方法打入3枚直径4 mm的外固定半针, 针尾轻度散开呈“⊿”形。外固定针头距股骨头关节面约0.5～1 cm, 注意避免穿透股骨头。然后安装Hybrid外固定直杆, 使股骨颈内3枚半针构成一整体框架。直杆远端采用2枚直径5 mm外固定半针, 自股骨干外侧穿透双侧皮质固定。靠近直干远、近尾端各安置弧形Hybrid外固定杆, 并于大腿前部穿透股四头肌打入1枚5 mm半针固定, 随后紧固固定夹和连接杆。典型病例为男性, 64 岁, Seinsheimer Ⅲ型骨折, 采用Hybrid骨外固定治疗股骨粗隆下骨折 (见图1～4) 。活动患肢观察髋关节活动以及外固定架稳定情况, 无异常后采用碘伏纱布覆盖针道外口。

1.2.3 术后处理

静脉应用抗生素预防感染, 待局部消肿、疼痛消减轻后开始膝关节CPM功能锻炼。手术3 d后每天采用碘伏擦拭针孔, 检查钉道并注意有无感染及渗出, 加强针道护理。术后第1天既可以开始膝关节、踝关节以及股四头肌等长收缩等功能锻炼, 术后第2天鼓励患者进行扶拐下地活动。一般术后2周患者即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次, 指导患者功能锻炼并进行X线检查明确骨折愈合情况。骨折愈合后可拆除外固定架, 拆除前需完全负重2～4周, 拆除外固定当天一定要进行放松外固定后的适应性功能锻炼, 一般为1 d左右, 如果患者无任何不适拆除外固定架。

1.3 评价标准

随访观察患者髋关节功能, 疗效评价参照黄公怡等[3]提出的标准, 优:骨折愈合良好, 无髋内翻及外旋畸形, 行走无痛, 下蹲达到或接近正常范围, 功能恢复至骨折前状态;良:骨折愈合良好, 髋关节轻度内翻, 患肢缩短在2 cm以内, 行走无痛, 需或不需手杖支持, 功能恢复接近正常;差:骨折愈合差, 有重度髋内翻及外旋畸形, 髋关节疼痛, 功能明显受限, 不能负重或行走。

2 结 果

47 例患者均获随访, 随访时间8个月～4年 (平均20个月) 。按照黄公怡等[3]提出的标准, 47 例患者手术效果为优35 例, 良18 例, 差4 例, 优良率91.5%。47 例患者平均手术时间 (1±0.3) h, 出血 (80±16) mL, 术后12个月随访时Harris评分 (73.78±5.60) 分, 所有患者均获稳定骨折愈合, 平均骨折愈合时间12周 (10～19) 周, 平均骨外固定时间20周 (16～32) 周。并发症情况:皮肤过敏2 例, 给予口服抗过敏药物后缓解;针道渗出1 例, 局部加强皮肤护理, 定期换药后缓解;髋关节内翻畸形3 例, 对髋关节功能影响不大, 未予特殊处理。本组未出现外固定螺钉松动、断裂病例。

3 讨 论

股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆下缘以远5 cm内的骨折, 约占所有髋部骨折的10%～15%。其发病存在两个高峰:1/3为高能损伤的年轻患者, 2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者[4]。此外SFs近端骨折端在臀中肌、髂腰肌、外旋肌作用下外展、屈曲、外旋移位;远端骨折端在内收肌、股二头肌以及自身重力作用下向内侧移位, 同时伴有肢体短缩和外旋畸形。任何固定在骨折愈合之前如果不能有效抵抗股骨近端的高应力和肌肉的牵拉作用, 固定物很可能疲劳断裂。

尽管目前SFs的治疗取得一定进展, 但此类骨折的临床治疗仍然是棘手问题。保守治疗方法包括骨牵引、长期卧床等, 但保守治疗很难达到并维持骨折的良好复位, 同时对老年患者的保守治疗需要经受骨折自身以及全身各系统的相关并发症, 如坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓形成等, 因而临床多倾向于手术治疗[5]。

SFs手术目的包括:恢复颈干角、恢复肢体长度和旋转角度、骨折愈合并避免髋外展肌群的萎缩, 临床可选用包括髓外钢板、髓内针、外固定架在内的多种方法。1980年Kaufer指出骨折内固定结构的强度取决于五个因素:骨的质量、骨折特点、内固定物的选择、骨折复位程度以及内固定的位置。临床医生所能控制的只有内固定物的选择、骨折复位程度以及内固定位置三个因素。因此选择合适的固定对SFs的治疗至关重要, 应该认真考虑患者全身情况、局部创伤情况, 包括骨折类型、局部软组织损伤、创伤前肢体功能情况等, 术者一定要根据骨折类型、进针点以及固定后稳定程度等因素综合考虑[6]。

根据骨折X线表现以及与小粗隆的关系, 目前SFs临床最常见的分型为Seinsheimer分型[6]:Ⅰ型骨折无移位或移位小于2 mm;Ⅱ型是两部分骨折, 包括ⅡA型小转子以远的横行骨折, ⅡB型小转子以远的斜行骨折, ⅡC型起于小转子下的斜形骨折向外侧通过粗隆下区域;Ⅲ型骨折是三部分骨折;Ⅳ型骨折具有4块或更多的骨折单位;Ⅴ型骨折波及股骨粗隆间。Seinsheimer分型把骨折分为若干骨折单位, 有助于术者选择合适的内固定物, 同时该分型具有一定的预后指导作用。

对于老年股骨粗隆下骨折患者往往伴有较多内科基础疾患, 此类患者治疗最根本的目的是保存生命, 同时还要考虑患者的生存质量, 不能忽视骨折本身的治疗, 治疗的关键是防止畸形愈合、迟延愈合和不愈合[7]。采用切开复位内固定, 无论是髓外内固定如动力髋、动力髁、Medoff钢板等, 或是髓内夹板如Gamma钉、PFN等, 手术通常创伤较大, 时间长, 失血量多, 手术风险较大, 年老病人不易接受[8]。同时由于老年患者往往伴有骨质疏松, 内固定容易出现固定钉松脱拔出或穿透关节, 导致内固定失败。

Hybrid外固定架治疗老年股骨粗隆下骨折有以下优点:a) 近端骨折单位采用3枚半针固定, 形成稳定的空间框架结构, 不易松动或穿入髋臼, 同时显著降低骨质疏松的股骨颈和股骨头的切割概率;b) 整个外固定结构形成一高强度钢架结构, 固定牢固, 能够有效抵抗髋关节和股骨近端承受的内翻应力。Hybrid骨外固定治疗股骨粗隆下骨折模拟图 (见图5～6) ;c) 手术创伤小, 操作简便, 显著减少麻醉和手术时间, 适合高龄或内科基础疾患较多的患者;d) 促进骨折愈合:外固定对骨折周围骨膜、肌肉等组织几乎不干扰, 有效地减少了术后感染、组织坏死的发生, 并且可以提高髋关节功能恢复;e) 外固定器固定可靠, 术后早期进行功能锻炼, 减少长期卧床相关并发症, 骨折愈合后外固定拆除简单, 无需二次麻醉手术[8]。

并发症的处理:外固定架早期容易出现针道长期渗液, 多继发于针道出血的后期, 一般为组织渗出液, 全针或者半针是针道良好的引流物, 经过消毒擦拭等简单处理后一般在3～5 d内缓解, 很少出现长期渗液或感染。长期渗液实际上是针道周围无菌性炎症反应, 多数是由于外固定针压迫周围软组织所致, 其次采用电钻钻入固定针时降温不当或转速过高导致针-骨界面的骨组织热损伤也是重要原因[9]。针道感染是骨外固定较为严重的并发症, 主要是由于针道护理不当所致:a) 未按要求每天用碘伏擦拭针眼, 局部渗出物堆积堵塞针道;b) 出现钉眼异常反应后未及时治疗。出现此并发症的患者应减少活动、注意休息、加强皮肤护理, 保持针眼清洁干燥, 每天采用棉签蘸碘伏擦拭针道口即可, 每日3次, 钢针起到引流作用, 细菌不易逆行感染。湿疹性皮炎是由于患者对金属过敏所致, 口服H1受体阻滞剂一般可缓解, 重症过敏患者应用激素治疗后均可缓解。

总之, 对于老年股骨粗隆下骨折采用Hybrid外固定架治疗, 可以显著降低麻醉和手术风险, Hybrid外固定架手术操作存在一定的学习曲线, 只要熟悉局部解剖结构, 充分了解外固定的特点, 详细的术前设计, 密切的术后随访, 加强护理, 一般可获得满意效果。

摘要：目的探讨Hybrid外固定架治疗老年股骨粗隆下骨折的疗效。方法自2003年6月至2007年6月手术治疗老年股骨粗隆下骨折47例。按照Seinsheimer分型, 型4例, 型16例 (其中A 6例, B 8例, C 2例) , 型9例, 型6例, 型12例。所有患者均行Hybrid外固定架治疗, 记录手术情况、骨折愈合时间、外固定拆除时间, 并采用Harris评分评价患者髋关节功能。结果47例患者均获随访, 随访时间8个月4年 (平均20个月) 。47例患者平均手术时间为 (1±0.3) h, 出血 (80±16) mL, 术后12个月随访时Harris评分 (73.78±5.60) 分, 所有患者均获稳定骨折愈合, 平均骨折愈合时间12周 (1019) 周, 平均外固定时间20周 (1632) 周。47例患者术后优35例, 良8例, 差4例, 优良率为91.5%。并发症情况:皮肤过敏2例, 针道渗出1例, 髋关节内翻畸形3例。未出现外固定螺钉松动、断裂病例。结论Hybrid外固定是一种治疗老年性股骨粗隆下骨折的有效方法, 手术操作简单, 创伤小, 术后髋关节功能恢复满意。

关键词：Hybrid外固定架,老年,粗隆下骨折

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例, 男7例, 女9例;年龄32~83岁, 平均61岁。左侧7例, 右侧9例;均为SeinsheimerⅤ型。致伤原因:跌倒及摔伤12例, 车祸2例, 高处坠落伤2例。术前合并症:合并高血压病4例, 糖尿病1例, 甲亢1例, 胸部损伤1例。

1.2 术前准备

入院常规进行胫骨结节骨牵引, 完善各项辅助检查, 对内科合并症予以相应治疗, 受伤至手术4~12 d (平均6 d) , 术前准备充分后再进行手术。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉或全麻, 患者仰卧于骨科牵引床上, C臂X光机透视下牵引复位骨折满意后消毒铺巾, 从股骨大粗隆顶点向近侧作长约5 cm纵切口, 依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌, 钝性分开臀中肌, 显露大粗隆顶部, 于大粗隆顶点中央或稍偏前侧用菱形开口器开口, 插入导针, 正侧位透视观察导针位于髓腔中央后沿导针充分扩髓, 选择合适长度PFNA主钉沿导针插入股骨近端髓腔至合适深度, 调整前倾角, 用近端瞄准臂定位经套筒钻入导针至股骨头关节面下0.5~1.0 cm左右位置, 正位透视导针位于股骨颈的中下1/3, 侧位透视位于股骨颈正中, 空心钻沿导针扩股骨外侧皮质, 打入螺旋刀片, 利用远端瞄准器安放远端锁定螺钉, 最后拧入主钉尾帽。再次透视证实骨折及内固定位置满意, 放置皮片或负压引流管, 逐层缝合切口。对骨折分离移位明显、闭合复位不满意者, 将切口向远侧适当延长进行有限开放复位, 对较大骨折块复位后以钢丝捆扎固定, 2例患者因伴明显骨缺损以条状人工骨进行植骨。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染1~3 d, 术后24 h开始应用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓, 对原有合并症继续进行治疗, 早期指导患者进行股四头肌舒缩活动, 术后1周开始CPM锻炼, 2周后切口拆线。术后1周患者全身情况许可时鼓励患者扶双拐患肢不负重下地活动, X线显示有骨痂生长时开始部分负重, 逐渐增加负重量, 骨折愈合后弃拐完全负重, 对严重骨质疏松及骨折严重粉碎患者适当推迟负重时间。所有患者均定期随访, 详细记录临床功能及术后并发症情况, 采用Harris功能评分标准评估患侧髋关节功能, 半年内每月摄片了解内固定物位置及骨折愈合情况, 半年后每3个月复查一次。

2 结果

手术时间55~150 min, 平均72 min;术中出血量80~500m L, 平均152 m L;1例患者术中出现大转子劈裂;全部病例切口甲级愈合, 无下肢深静脉血栓发生。所有病例获5~18个月随访, 平均9个月。骨折均获骨性愈合, 平均愈合时间3.5个月。未出现感染、头钉切割、断钉、髋内翻、股骨头坏死及肢体短缩。患髋Harris功能评分优10例, 良5例, 可1例, 优良率93.8%。术后典型病例见附图。

附图患者男性, 43岁, 术后左髋正侧位片

3 讨论

随着人口老龄化及交通、建筑业的发展, 股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折的发病率呈现上升趋势, 创伤程度越来越重, 骨折类型越来越复杂。此类骨折多为粉碎性, 骨折段长, 内后侧皮质往往碎裂, 缺乏支撑, 因而极不稳定, 非手术治疗效果不佳, 并发症多, 长期卧床患者痛苦大, 易造成肺部感染、褥疮、泌尿系感染、废用性骨质疏松、深静脉血栓等并发症, 死亡率高。Lin等[1]报道老年髋部骨折患者保守治疗者死亡率达35%左右, 髋内翻发生率高达40%~50%。因此, 对此类骨折除全身情况差无法耐受手术者外均应积极手术治疗[2]。手术治疗的目的在于使骨折获得稳定固定, 术后能尽早进行功能锻炼, 从而方便护理, 减少长期卧床相关并发症, 最大限度恢复患肢功能, 降低死亡率及致残率。

对此类骨折目前常用的内固定方法有髓外固定及髓内固定两大类。髓外固定以动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 为代表[3], 在治疗稳定性髋部骨折中取得了不错的效果。但DHS股骨头颈杠杆力臂较长, 抗剪切及抗旋转能力不足, 稳定性较差, 对不稳定骨折难以获得稳定固定, 侧方钢板位于负重线外侧, 对大粗隆外侧皮质的完整性有较高要求, 当内后侧皮质缺损时内翻应力均作用于外侧钢板, 导致螺钉切割股骨头、螺钉松动拔出甚至钢板断裂从而导致内固定失效、髋内翻畸形、肢体短缩、骨折不愈合等严重后果, 在骨折严重粉碎及骨质疏松患者更易发生[4,5,6,7]。Audige等[8]报道手术失败率高达24%~53%。对逆粗隆间骨折及波及到粗隆下的不稳定骨折, 由于其髋部拉力螺钉没有通过骨折线, 且应力方向与螺钉滑动方向一致, 拉力螺钉的滑动加压最终将使骨折端分离而非加压, 从而导致内固定失败, Haidukewych等[9]报道其失败率高达24%~56%。另外DHS手术切口较长, 创伤大, 出血多, 广泛剥离骨折周围组织不利于骨折愈合。

与侧方钉板相比, PFNA属于中心性固定, 股骨头颈力臂短, 弯矩小, 力臂内移, 能承担大部分股骨近端尤其是经股骨距传递的载荷, 符合股骨生物力学, 抗剪切力作用强, 稳定性好, 因而适用于不稳定性骨折。生物力学试验已证实螺旋刀片在打入过程中旋转压紧松质骨, 提高了其在股骨头颈内的锚合能力, 抗拔出力明显提高, 螺旋刀片的骨质通道为长方形而不是螺钉旋入时的圆形, 加上螺旋刀片锁定后自身不能旋转, 能有效防止股骨头轴向旋转, 抗切出力 (cutout) 明显提高, 对骨质疏松患者更为有利[10,11]。远端长凹槽设计及远端锁钉位置与主钉尾端距离增加, 可有效分散骨干所承受的应力, 避免股骨干骨折。

与DHS相比, PFNA具有强大的抗压缩及抗扭转强度, 整体稳定性好, 能有效防止髋内翻及肢体短缩, 术后患者能早期进行功能锻炼。PFNA符合微创趋势, 手术切口小, 不追求解剖复位, 缩短手术时间, 减少切口暴露时间, 从而减少手术创伤、出血量及感染率, 对全身干扰相对较小, 对内科合并症较多的高龄患者更为有利。对骨折端不作过多剥离, 扩髓时的髓内植骨, 利于骨折愈合。

通过几年的临床实践, 我们认为PFNA失效载荷较大, 固定牢靠, 治疗该类骨折具有明显的生物力学优势, 尤其适用于骨折严重粉碎不稳定及骨质疏松患者, 患者能早期离床活动, 术后康复快, 患者满意度更高, 相信临床应用会越来越多。

摘要：目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉 (PFNA) 内固定治疗股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2008年11月-2013年2月采用PFNA内固定治疗的16例股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折患者的临床疗效。结果手术时间55150 min, 平均72 min;术中出血量80500 mL, 平均152 mL。所有病例获随访518个月, 平均9个月。全部患者骨折均获骨性愈合, 平均愈合时间3.5个月, 无内固定松动断裂、髋内翻、股骨头坏死及感染病例。按Harris髋关节功能评分, 优10例, 良5例, 可1例, 优良率为93.8%。结论 PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折固定牢靠, 患者能早期离床活动, 术后康复快, 疗效满意, 值得临床推广。

关键词：股骨粗隆间骨折,股骨粗隆下骨折,PFNA,内固定

参考文献

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31 例, 男性18 例, 女性13 例;年龄60～87 岁, 平均69 岁。交通事故伤9 例, 摔伤20 例, 坠落伤2 例, 合并其他部位损伤4 例, 受伤到手术时间为6 h～8 d。手术使用骨科牵引床和C型臂X线机, 手术时间40～100 min。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或全麻下, 患者伸直位仰卧于骨科牵引床上。C型臂观察骨折复位满意后, 将患肢内旋10°～15°维持牵引, 于大粗隆顶点上方作长5～8 cm切口, 显露大粗隆顶点处梨状窝为进钉点, 开口不扩髓插入髓内钉。透视位置满意后, 在大粗隆下, 经定位器和套管于透视下沿股骨颈方向拧入近端2枚拉力螺钉, 直至股骨头下0.5 cm。同法固定远端2枚锁钉, 冲洗切口后置引流, 逐层关闭切口, 术后24 h拔除引流。术后不需要任何外固定, 1周后逐渐不负重扶拐下地行走。对于严重骨质疏松及骨皮质较薄的患者, 应适当延长术后下床负重时间。术后2周出院。

2 结果

本组病例均获随访, 随访时间6～24个月。骨折均为骨性愈合, 平均愈合时间为8个月, 未发现髋内翻畸形、股骨头坏死、感染、内固定松动断裂等情况。疗效结果评定标准, 优:患肢短缩小于等于2 cm, 髋膝关节功能正常, 骨折6个月愈合, 本组23 例 (74.1%) ;良:患肢短缩小于等于2 cm, 髋膝关节功能较健侧差10°～20°, 骨折在6～9个月愈合, 本组6 例 (19.4%) ;差:患肢短缩大于2 cm, 膝关节功能屈曲小于等于90°或髋关节功能受限, 本组2 例 (6.5%) , 优良率为93.5%。

3 讨论

股骨粗隆下骨折占髋部骨折的10%～30%, 恢复股骨的长度, 纠正旋转畸形和股骨头颈的成角畸形以恢复足够的外展张力和肌力, 对最大程度的恢复行走能力至关重要。以往对这一骨折的治疗常出现较高的并发症:畸形愈合、感染、内固定松动和断裂等, 对粗隆下粉碎性骨折和长斜形骨折或合并股骨中段骨折就更难处理。对这种转子下不稳定性骨折, 文献报道重建钉是最佳选择, 生物力学实验结果证实了这一点[2]。而这些骨折首选间接复位技术, 不要过分追求解剖重建, 必须保留骨折片的血液供应[3], 我们采用闭合复位, 髓内固定使骨折端干扰较少, 提高骨折愈合率。胥少汀[4]认为, 股骨粗隆周围骨折后股骨头所受压力主要沿内固定物向下传导, 同时髋关节负重力线与内固定走行方向夹角对骨折内外所产生的压应力与张力有直接影响。因此, 类似于DHS、Richard角钢板等钉板结构, 内固定物属于张力侧固定, 因而钉板结合部受力大, 易致股骨头切割及股骨内侧骨皮质缺损而出现髋内翻, 且DHS、Richard角钢板等钉板结构具有手术创伤大、失血多、组织剥离多、内固定易松动、骨不连等缺点, 而Garmma钉为短节段固定, 受力相对集中, 对于老年骨质疏松的稳定性相对不够, Enders针术后膝关节疼痛、髓内针脱出、外旋畸形愈合等;重建钉属中心位轴向固定, 内固定物所受弯曲应力较钢板减少, 内固定物断裂发生率较低。本组31 例未发生内固定物弯曲断裂, 同时有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复, 不易发生髋内翻。

本固定系统简便、不扩髓、出血量少, 更符合生物力学结构, 固定更牢固, 临床并发症少、风险小。术后早期扶拐下地锻炼, 减少老年人长期卧床引起的一系列并发症, 但对于严重的骨质疏松、骨皮质较薄的患者, 应适当延长术后下床负重时间。

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例患者均为我院收治的股骨粗隆下骨折患者, 男39例, 女11例;年龄22～65岁, 平均41.5岁;左侧23例, 右侧27例;致伤原因:坠伤23例, 交通伤17例, 重物砸伤8例, 步行摔伤2例;无开放性骨折;伤后1～2d入院;按照Seinsheimer 分型:ⅡB 型12例, ⅡC 型15例, ⅢA型19例, ⅢB 型4例。

1.2 治疗方法

常规术前检查, 积极治疗全身疾病, 血糖控制在<8mmol/L, 并发症多且症状重的患者, 必要时请相关科室会诊, 请麻醉科医师参加。术前0.5h 预防性地静滴抗生素。所有患者采用连续硬膜外麻醉, 取仰卧位, 患侧臀部垫软枕垫高20°～30°, 患肢牵引固定在骨科牵引架上。铺无菌巾, 术区贴无菌保护膜。在C型臂X线机监视下闭合复位, 骨折对位良好, 拍正侧位像确认后开始手术。手术切口始于粗隆下方髋外侧, 长约15cm左右, 切口长度根据所选钢板长度而定。顿性分离肌层, 显露股骨转子及股骨上端, 直视下以螺钉或钢丝将骨折进一步复位。于转子下2cm放置135°导针角度定位器, 经定位器孔钻入定位针, C形臂定位证实位于股骨颈内后, 将相应长度直径的DHS主钉沿导针旋入, 拔除导针, 选择足够长度的套筒钢板, 加压器加压使钢板与骨皮质紧贴, 骨折复位良好后以螺丝钉固定钢板。将边缘不整处用咬骨钳咬平, 将小骨块填入断端骨折缝隙内填实。冲洗切口, 放松牵引, 活动髋关节满意后置引流管, 缝合股外侧肌起点预留肌腱组织。术后常规使用抗生素预防感染, 应用7～10d。引流管视引流量于24～48h内拔除。早期肢体功能锻炼, 术后根据合并其他骨折或损伤等情况决定下地时间, 根据X线片骨折愈合情况决定是否去拐负重行走。骨折愈合后取出内固定装置。定期复查X线片, 观察伤口情况、疼痛程度、肢体长度、有无旋转畸形、步态、关节活动度等内容。

2 结果

本组患者手术时间60～105min, 平均80.5min;术中出血200～400mL, 平均为300mL;切口均一期愈合, 无术后感染、脂肪栓塞综合征、坐骨神经损伤等并发症。经9～18个月随访, 平均12个月, X 线复查显示骨折对位对线良好, 骨折愈合始于4～6周, 12周时大量骨痂组织形成, 均获得愈合与良好塑行, 无螺钉断裂或退钉等现象, 切口如期愈合良好, 无感染, 患肢髋膝关节运动恢复优良, 运动自如。无骨不愈合病例, 无主钉松动、螺旋刀片切割、髋内翻、股骨头坏死及断针断板现象。

3 讨论

股骨粗隆下骨折一般是指小粗隆下方7.5cm以内的骨折, 由于该部位具有特殊的生物力学特性和解剖特点, 受到暴力后极易发生骨折[2], 且病例年龄多以中老年人为多发, 手术难度大。以往多采用牵引治疗, 但牵引治疗所需时间长, 并发症多。保守治疗住院时间长、费用高, 给护理也带来诸多不便。股骨粗隆下骨折多合并有内侧或后内侧骨皮质的缺损, 骨折端内侧的压应力和内翻应力高, 导致骨折复位困难, 固定后稳定性差, 钢板材料受到的张应力大, 易发生断板和断钉, 给治疗带来了困难, 因此选择合适的固定材料显得尤为重要。目前临床常用于治疗股骨粗隆下骨折的固定材料较多, 有动力髋螺钉系统、髓内钉、外固定架、倒置股骨髁锁定钢板等多种治疗方法, 鹅头钉板因其抗应力效果差, 已弃用;Gamma钉呈中心性固定, 操作相对复杂, 对粗隆部位碎骨块难以固定, 特别是对于髓腔狭小、骨质疏松严重病例易造成股骨干骨折, 且由于钉粗, 损伤较大[3], 存在术中扩髓破坏血运, 术后易并发骨折等风险, 目前已较少使用[4]。Richards钉板存在着抗旋转功能不足的缺点。

DHS亦称加压滑动鹅头钉或Richards钉, 是由波兰Ernst Pohl设计, 于1955年由Schumpelik开始应用, 1967年美国Gallender开始应用此钉。应用DHS治疗股骨粗隆下骨折, 可利用髋螺钉使骨折近端得到充足的固定空间, 有利于骨折断端的解剖复位和坚强内固定。其钢板有聚拢碎骨片防止其离散, 维持下肢力线作用, 必要时也可发挥其纵向加压作用, 可在板的套筒内滑动, 可使骨干轻度向内侧移位, 而减少弯曲力距、防止内侧塌陷, 且钢板顶端发生再骨折率比内锁髓内钉明显减少, 具有操作简单易行、创伤小、骨折易于复位固定, 且固定效果优良, 能较好减少术中、术后相关并发症的发生。从生物力学角度看, DHS较角钢板、Gamma钉等能取得更稳定的固定效果, 使一个复杂的开放手术变为一个简单的手术。术前应对病情要有充分认识, 术中应注意滑动髋螺钉在股骨头和颈内的位置很重要, 在整个手术入路中, 用电刀可减少出血, 尽可能缩短手术时间。术后让患者进行功能锻炼, 循序渐进地进行, 这样才能保证疗效满意。

综上所述, DHS设计合理、性能坚固、操作简单, 治疗股骨粗隆下骨折创伤小、固定牢靠, 可防止髋内翻的发生, 降低死亡率, 值得临床推广应用。

摘要：目的:观察DHS治疗股骨粗隆下骨折的临床疗效。方法:对我院50例股骨粗隆下骨折患者行DHS治疗。结果:本组患者手术时间60～105min, 平均80.5min;术中出血200～400mL, 平均300mL;切口均一期愈合。经9～18个月随访, 平均12个月, X线复查显示骨折对位对线良好, 骨折愈合始于4～6周, 12周时大量骨痂组织形成, 均获得愈合与良好塑行, 无螺钉断裂或退钉等现象, 切口如期愈合良好, 无感染, 患肢髋膝关节运动恢复优良, 运动自如, 无骨不愈合病例, 无主钉松动、螺旋刀片切割、髋内翻、股骨头坏死及断针断板现象。结论:DHS设计合理, 性能坚固, 操作简单, 治疗股骨粗隆下骨折创伤小、固定牢靠, 可防止髋内翻的发生, 降低死亡率, 值得临床推广应用。

关键词：DHS,股骨粗隆下骨折,临床疗效

参考文献

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股骨粗隆下粉碎性骨折 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2012年11月-2014年11月我院收治的获得临床明确诊断的股骨粗隆下骨折患者82例, 按照治疗方式分成对照组和治疗组, 每组41例。对照组中男17例, 女24例;年龄51~87岁, 平均年龄 (66.9±1.4) 岁;骨折至入院治疗时间1~14h, 平均发病时间 (4.6±0.9) h;左侧骨折18例, 右侧骨折23例。治疗组中男16例, 女25例;年龄53~86岁, 平均年龄 (66.7±1.3) 岁;骨折至入院治疗时间1~15h, 平均发病时间 (4.7±0.8) h;左侧骨折18例, 右侧骨折23例。两组患者的年龄、性别、骨折至入院时间以及骨折部位等各项指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 存在可比性。

1.2 方法对照组采用常规开放手术方式治疗。治疗组采用股骨近端锁定加压接骨板技术治疗, 具体措施为:首先对患者实施下肢皮牵引处理, 对于一些合并患有其他疾病者应该同时对原发病进行积极的治疗, 并经常帮助患者翻身, 以达到避免压疮发生的目的。患者在受伤之后的7d内必须接受手术治疗, 在手术操作开始前进行持续硬膜外麻醉, 病情程度相对较为严重的患者可以根据情况进行全麻。在C型臂X光机的辅助指导下对患者的骨折部位实施闭合复位处理, 经检查确定复位效果达到满意程度之后, 可以于大转子位置作一个纵行的切口, 切口的长度在10cm左右。对阔筋膜张肌与骨外侧肌分别实施切开处理, 使患者的大转子能够得到充分暴露, 并将发生骨折的部位向外进行有效牵拉, 使用钢针对此处实施暂时性固定。然后再使用适宜的钢板进行固定处理, 用1枚皮质钉固定钢板, 并于近端位置将导针打入, 一共应该放置3枚导针。在手术操作的过程中患者应该始终采取正侧位, 于C型臂X光机透视条件的辅助下, 对导针位置进行确认, 认为满意之后可以拧入锁定钉。于C型臂X线机透视条件下对复位和固定处理的满意程度进行最后确认, 对切口实施常规缝合与关闭处理[2,3]。

1.3 观察指标选择两组患者的骨折疾病住院治疗总时间和股骨生理功能恢复正常时间、股骨粗隆下骨折治疗总有效率、围手术期不良反应发生情况等作为观察指标。

1.4 治疗效果评价方法优:患者的骨折面已经达到完全愈合状态, 生理功能彻底恢复正常;良:患者的骨折面的愈合状况良好, 生理功能也基本恢复到正常状态;差:患者的骨折面愈合效果相对较差, 生理功能没有恢复, 或进一步恶化[4]。

1.5 数据处理方法采用SPSS18.0软件进行数据分析, 计量资料采取形式表示, 行t检验, 计数资料行χ2检验。P<0.05时视为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间和股骨生理功能恢复正常时间比较对照组患者共住院治疗 (19.53±2.74) d, 经手术治疗后 (122.84±13.67) d股骨生理功能恢复正常;治疗组患者共住院治疗 (14.06±2.10) d, 经手术治疗后 (94.13±10.86) d股骨生理功能恢复正常。两组间比较差异显著 (P<0.05) , 治疗组明显短于对照组。

2.2 两组治疗效果比较对照组治疗后优良率达68.3%;治疗组达90.2%, 两组间比较差异显著 (P<0.05) 。见表1。

2.3 不良反应情况比较围手术期内对照组有8例出现不良反应, 治疗组仅1 例, 两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

股骨粗隆下骨折具体指的是在股骨颈基底至小粗隆下平面以内的位置发生的骨折, 60岁以上的老年人是该病的高发人群, 且女性患者人数通常多于男性。由于老年人普遍性存在骨质疏松症状, 因此在跌落、扭转、过度外展等事件发生的时候, 就有可能导致股骨粗隆下骨折疾病的发生[5]。

应用股骨近端锁定加压接骨板技术对患有股骨粗隆下骨折疾病的患者实施手术治疗主要具有以下几大优势: (1) 固定效果更加可靠牢固, 锁定螺钉在实际应用过程中可以通过螺纹与钢板连接为一个整体, 不会产生任何晃动, 螺钉发生松动的概率相对较低, 成角稳定性理想。螺钉在置入之后能够均匀的承担应力, 使螺钉穿出股骨头事件的发生概率明显降低。 (2) 生理解剖形钢板, 插入更加方便, 手术各项操作的方法更加简单, 可以使手术操作时间明显减少。 (3) 锁定钢板在置入过程中并不需要与骨表面保持紧贴状态, 钢板和骨表面存在一定的间隙, 使骨膜剥离程度降低, 使骨折端的供血能力更加理想, 对骨折愈合具有积极的促进作用。 (4) 近端部分分布3枚锁定螺钉, 可以完全打入到股骨颈位置, 成三维固定结构存在, 使螺钉的抗旋转性能显著提升, 对骨折的近端可以产生较强的固定效果[6]。

摘要：目的:探讨股骨近端锁定加压接骨板技术治疗股骨粗隆下骨折的临床效果。方法:抽取我院收治的获得临床明确诊断的股骨粗隆下骨折患者82例, 以治疗方式为依据将其分成对照组和治疗组, 每组41例。对照组采用常规开放手术方式治疗;治疗组则接受股骨近端锁定加压接骨板技术实施治疗。结果:治疗组的住院时间和股骨生理功能恢复正常时间明显短于对照组, 治疗优良率明显高于对照组, 围手术期不良反应发生情况低于对照组。结论:应用股骨近端锁定加压接骨板技术对患有股骨粗隆下骨折疾病的患者实施手术治疗的临床效果非常明显。

关键词：股骨近端锁定加压接骨板,股骨粗隆下骨折,手术,治疗

参考文献

[1]陶祥贞.股骨近端锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.泰山医学院学报, 2010, 31 (9) :718-719.

[2]李明庭.股骨近端锁钉髁骨板治疗成人股骨粗隆间骨折15例〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 22 (4) :343.

[3]熊圣仁, 施毅, 俞维川等.AO股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 22 (4) :344.

[4]徐红立, 王士娥, 王洪彬, 等.股骨近端锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折63例〔J〕.中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (9) :801-802.

[5]孙劲, 喻爱喜.股骨粗隆间骨折髓外内固定方法的进展〔J〕.中国矫形外科杂志, 2011, 11 (2) :665-666.

股骨粗隆下粉碎性骨折 篇8

1 临床资料

本组股骨粗隆下骨折病例15例，其中男5例，女10例；年龄64岁～82岁，平均年龄73岁；致伤原因：车祸1例，摔伤14例；均为闭合性损伤。

2 术前准备

2.1 心理护理

2.1.1 术前访视

巡回护士于术前1 d到病房了解患者的基本情况，检查患者的皮肤和受伤肢体肿胀瘀青范围，以及心肺功能、肝肾功能等各项化验结果；主动与患者沟通，讲解手术准备的注意点如皮肤清洁的重要性，术前禁饮食等。通过巡回护士和蔼亲切的交谈，使患者消除紧张恐惧心理。

2.1.2 与患者家属建立良好的协作关系

股骨粗隆下骨折的患者多为高龄，并伴有慢性疾患如糖尿病、高血压、肺部感染、脑梗死等，家属承受着沉重的经济负担和精神压力。巡回护士应向家属表示同情并理解家属的心情，用通俗易懂的语言解释手术的必要性以及手术风险。通过详尽的讲解取得患者家属的信赖，使患者家属积极配合，共同增强对患者的护理。

2.2 营造良好的手术室环境

手术室要环境干净、整洁、室内温度24～26℃，湿度适宜；根据手术需要合理安置辅助仪器，如C臂机、铅衣、电刀、吸引器装置等分别放于易操作的位置；提前将下肢牵引床牢固地安装于手术床上，并将约束带和衬垫准备齐全；手术室内保持安静，手术医生、麻醉师和护士要及时沟通，谈话声音尽量放低，减少各种操作的碰撞声，避免给患者带来不良刺激，使其安心地接受手术。

2.3 物品准备

2.3.1 基本用物

手术基本器械、单极电刀、负压吸引器、0号薇乔线、4-0、0号慕丝线、22号刀片、10×24号圆针、10×24号角针、高压电钻、C臂机无菌保护套、一次性负压吸引装置、一次性负极板等。

2.3.2 辅助仪器

下肢牵引床、C臂机、暖风机等。

3 手术配合

3.1 巡回护士的配合

3.1.1 建立静脉通路

在患者健侧上肢建立静脉通路，必要时留置深静脉置管，保证液路通畅，以保证升压药、抗心律失常药、输血等急救措施的实施。

3.1.2 做好麻醉的配合

多采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，该法可使肌肉松弛并且镇痛效果最佳，而麻醉最常见的并发症是血压下降，与麻醉平面升高，交感神经阻滞，血管扩张回心血量减少，心输出量降低有关。根据麻醉师术前评估，综合分析，巡回护士对患者全身情况和麻醉耐受力作出判断；并根据受伤情况合理牵引患肢，协助维持体位，防止发生坠床，使其能够接受麻醉，以达到最佳麻醉效果及麻醉固定平面。巡回护士术前快速静脉给予500～800 m L液体；调整体位，阻止麻醉平面过度升高；抬高双下肢增加回心血量；若出现恶心呕吐，立即给予止吐药。

3.1.3 手术体位

认真检查牵引床架及配件，与手术医师共同完成牵引床的安装，检查螺丝是否齐全好用，确认无误方可搬动患者，将患者平稳移至手术床，用清洁棉垫保护会阴，防止会阴部压疮，双侧足穿厚棉袜，健侧下肢屈曲外展位，患侧下肢内收内旋位。将双足固定于牵引床鞋套内，健侧手臂外展，患侧手臂内屈固定于头架腕带上，妥善固定尿管，连接负极板，及时为患者遮盖防止低体温的发生。

3.1.4 使用C臂机进行骨折闭合复位

根据医师要求将显示器放于术者便于观察的位置，熟练操作使球管和接收器对准拍摄部位，操作中注意观察避免碰撞手术床及患者肢体，同时准确记忆拍摄部位及角度，配合手术进展听从医师指令准确摄片，以缩短摄片时间。

3.2 器械护士的配合

3.2.1严格执行无菌技术操作规范。备齐无菌器械、无菌敷料、高压电钻、无菌划线笔等术中用物，遵循无菌原则，按顺序打开用物，常规消毒，铺单，清点手术器械、纱布、缝针，正确连接电刀及负压吸引器，手术野粘无菌手术贴膜，C臂机套无菌保护套。

3.2.2根据手术进展正确传递手术器械。手术入路是由大转子顶点向近心端水平切开5 cm～6 cm，用直径9 mm的软扩扩大髓腔至主钉深度，更换直径16 mm的软扩扩大髓腔至80 mm，使用软扩进入和拔出时只允许顺时针旋转，切忌逆时针旋转。置入主钉，主钉连接于手柄上用滑锤敲击打入器到达主钉深度，连接近端螺旋刀片钉先逆时针旋转，将近端刀片钉置入股骨颈合适深度后，再用顺时针旋转加压固定，置入远端锁定钉，最后安装尾帽，完成手术。手术过程应在C臂机监视下实施，避免操作失误，造成伤害。

3.2.3手术过程应注意随时回收器械，避免掉落，使用较长的器械时注意周围无菌范围，避免污染，术后认真清点纱布、缝针、器械，认真检查器械的完整性，及时发现问题。与巡回护士共同确认植入物的型号，准确记录。

4 体会

股骨粗隆下骨折是髋部骨折的一个特殊类型，由于股骨近端的特殊解剖结构，具有135°颈干角、10°～15°前倾角，力线与股骨轴线不重合，从而在股骨粗隆下区形成了特殊的生物力学特性。此区域机械应力相对集中，内侧皮质压力很高，而外侧皮质张力很高，骨折近端由于附着于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群而出现内收与短缩，在这些粗隆周围肌群的应力作用下极易发生髋内翻畸形和患肢短缩，致使外展肌群功能性无力[1]。抗旋型股骨近端髓内钉系统是由髓内主钉以及近端螺旋刀片和2个远端螺钉组成，螺旋刀片具有良好的抗旋转及成角稳定性，末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力；内外向6°解剖型夹角设计，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折，具备损伤小、出血少、内固定坚强稳定、可早期功能锻练等优点。由于老年人生理功能的改变，各组织、器官储备能力减退，对手术和麻醉的耐受力差，为使手术顺利完成、患者安全度过围术期，手术室护士应掌握老年患者的生理特点，术中密切观察患者的各项生命指征变化，发现问题结合实际及时处理；严格控制补液量和补液速度，避免加重心肺肾功能；糖尿病患者术中监测血糖，若需使用胰岛素，应按体重计算剂量，准确给药；痰液黏稠的患者，指导其进行有效咳嗽，并及时清理干净；同时还需关注患者体温，术中注意保暖，调节室温，静脉输入的液体和血液制品需加温，温盐水冲洗伤口，身上使用保温毯等措施[2]；预防手术切口部位感染；预防压疮；护士要熟悉人体生理解剖知识和力学知识，注意功能位和标准体位的应用，提高患者的舒适度等；手术全程需密切关注手术进展，正确理解术者摄片要求，正确定位，熟练操作C臂机以缩短手术时间。

综上所述，抗旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的手术配合，要求手术室护士具备良好的身体素质和丰富的专业知识，熟悉各种仪器设备的应用，精通手术的准备和配合操作技能，高质量地完成手术任务；具有慎独精神，自觉执行无菌技术操作，认真对待每台手术，使医师信赖，让患者满意，为患者的生命安全把好关。

参考文献

[1]姜海涛,李旭,徐贤,等.抗旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的临床观察[J].创伤外科杂志,2012,4(14):326-328.