股骨颈骨折术（精选10篇）
股骨颈骨折术 篇1
2000年5月至2006年5月, 我院应用微创手术配合中药治疗高龄 (70岁以上) 股骨颈骨折患者70例, 取得了满意疗效。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共70例, 男性30例, 女性40例;年龄70～89岁, 平均74.5岁。右髋40例, 左髋30例。随访6个月～2年, 平均13个月。受伤原因, 全部为跌伤, 其中5例伴桡骨远端骨折, 3例伴肱骨外科颈骨折, 无其他严重合并外伤。
1.2 骨折分型
基底型20例, 颈中型19例, 头颈型17例, 头下型14例。外展型28例, 中间型19例, 内收型23例。
1.3 治疗方法
患者均于骨折后2周内入院, 入院后根据有无移位及移位情况行股骨髁上牵引或皮牵引3～7d, 床边摄片骨折断端位置满意后抬入手术室, 在维持牵引下, 定位摄患髋正位及蛙式位X线片, 骨折断端位置满意, 应尽量达到解剖复位, 在局麻下行多根斯氏针或小切口空心加压螺丝钉呈平行或品字型内固定。手术时间30～50min, 平均45min。54例用3～4枚针固定, 16例用2～3枚空心加压螺丝钉固定。术后第2天开始服用活血祛瘀、补气扶正中药, 以桃仁9g、红花6g、当归12g、川芎6g、赤芍12g、生地12g、黄芪15g、牛膝9g、甘草6g为主。伤后第三周起 (一般出院时) 用接骨续筋、补气养血、强筋壮骨补肝肾之强骨健体蜜丸, 2个月剂量。药物组成:党参100g、茯苓100g、当归100g、川芎50g、鹿角胶100g、首乌100g、续断60g、骨碎补60g、三七50g、血竭30g、白术l00g、熟地l00g、桃仁50g、红花30g、丹参60g、杜仲60g、锁阳60g、牛膝60g、黄芪200g、防风100g, 共为细末, 炼蜜为丸, 2次/d, 每次9g, 同时嘱加强下肢肌肉锻炼。
2 个月后摄片复查, 有17例骨折线模糊, 嘱扶双拐下地行走, 2 个半月～3个月摄片复查, 又有34例见骨折线模糊, 扶双拐下地。全部病例在4个半月之前扶双拐下地。24例4个月内弃拐下地行走, 32例在半年内弃拐, 11例半年后仍扶单拐行走 (其中6例伤前亦要扶单拐行走) 。66例在半年至1年取出内固定。
2 结果
疗效标准:优:基本恢复伤前功能, 30例。良:轻度跛行, 28例。可:行走有轻度疼痛, 跛行, 7例。差:行走疼痛, 扶拐跛行, 5例。治疗结果总满意率82.9%。平均住院13d。随访6个月～2年, 平均13个月, 随访期间其中有3例在1年内因他病自然死亡, 8例在2年内因他病死亡。随访时患者对这种治疗方法满意的56例, 不满意的5例, 说不清满意或不满意的9例。
3 讨论
本组病例年龄均在70岁以上, 由于年龄大, 体质弱, 大多重要脏器功能欠完善, 患者生命期有限, 高龄老年人不适应较大手术, 应尽量避免假体置换, 应正确复位, 稳妥固定。提高患者生命质量, 减轻患者痛苦, 恢复肢体功能, 尽可能增强患者身体素质, 是我们的治疗目的。笔者认为, 微创术配合中药治疗能达到上述目的, 不失为一种安全、简单、经济、有效、减少骨不连和股骨头坏死可能的较好的治疗方法。微创术操作简便, 易于推广, 时间短, 平均只需45min, 创伤小, 内固定牢靠, 费用低, 功能恢复快。而且伤后即用平和活血祛瘀之品, 以祛瘀生新, 改善局部血液循环, 又有补气之品黄芪, 以改善患者体质。中后期服用蜜丸, 方便、价廉、有效。方中补益气血有党参、白术、黄芪、茯苓, 活血祛瘀、接骨续筋有当归、桃仁、红花、三七、血竭、丹参, 补肝肾、强筋骨有鹿角胶、首乌、熟地、杜仲、锁阳、牛膝。黄芪与白术、防风配伍, 可增强体制, 防治虚人外感。蜂蜜滋养补中, 调和诸药。上药合用, 防治股骨颈骨折骨不连和股骨头坏死有较好作用, 且能增强患者体质, 改善脏器功能。蜜丸服用方便, 价格便宜, 效果肯定, 老年人乐于接受。故这种治疗方法是对高龄股骨颈骨折的较好治疗方法。
关键词：微创术,中药,股骨颈骨,骨折
股骨颈骨折答疑 篇2
什么是股骨颈骨折?
答:股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,是一种在老年人中甚为常见的骨折,不愈合率及股骨头坏死发生率极高。
股骨颈骨折的不愈合率及股骨头坏死发生率有多少?
答:由于解剖学上的关系,骨折部位常承受较大的压力,影响固定效果及骨折愈合,不愈合率达20%～30%;骨折后供血阻断,头下型股骨颈骨折股骨头坏死发生率达75%。
成林骨科如何保守治疗股骨颈骨折?效果如何?
答:根据病人情况采取尽可能小的创伤,无明显错位型骨折都采用牵引,配合药物和功能锻炼;病情重者通过切开内固定复位后,配合药物及功能锻炼“动-静结合”达到早期治愈目的,比常规疗法提高1/2～3/4时间,同时可避免股骨头坏死发生,根据2002年11月55期临床医药杂志报道,总有效率可达98%。
目前采用什么方法治疗股骨颈骨骨折?
答:目前主要行复位内固定术及人工股骨头置换术,然后就是静养。不愈合率及股骨头坏死发生率高,后遗症多。股骨头坏死后一般采取人工股骨头置换或全髋置换术。
成林骨科的优势体现在以下几点:
1、成功解决了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生。
2、避免了置换术给病人带来强大的经济负担,一般单侧费用在2~5万元之间,进口的材料更贵。
3、避免了置换术后常给病人带来终生无法解决的疼痛,造成病人心理上、身体上、社会上的沉重负担。
4、避免了由于置换术后磨损等因素,还须进行第二次、第三次的重新置换,而且费用一次比一次贵,更严重的是没有再次手术的可能,给病人、家庭、社会带来更大的负担。
成林骨科疗法如果治不好怎么办?
答:成林骨科治疗股骨颈骨折依据病情情况,费用较少,时间节约一半以上,后遗症少。
由于成林骨科疗法效果好,有效率高,在广西成林骨科医院住院治疗的病人对经治疗无效者,医院成立免费置换基金,给予病人免费做人工股骨头或全髋置换术。(人工关节材料为进口材料)
成林骨科疗法的原理是什么?
答:股骨颈骨折引起股骨头坏死的主要原因是经过股骨颈供应股骨头的血管解剖位置特殊,易被破坏,造成股骨头缺血。同时长期固定不动和手术的破坏,也是造成股骨头坏死的原因之一。
成林骨科在保守治疗时,第一,尽可能不采用手术,尽量减小创伤对已损伤部位的破坏。第二,早期活动、早期功能锻炼,促进血液循环,减少关节僵硬。第三,通过药物扩张剩余毛细血管和修复破损毛细血管,促进血液供应,保证药物有效成分到达病变部位。通过三个方面结合治疗,疗效显著,而且从长期临床观察,股骨颈骨折越早按照成林疗法治疗,效果越佳。
成林骨科疗法的社会效益
答:第一,减少病人家庭和社会的经济负担,且费用低,时间快,后遗症少。
第二,解决病人置换术后终生疼痛和第二、第三次置换的可能。
什么是骨不连接?
答:指骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折。
骨不连接的病因有哪些?
答:主要为骨折治疗中产生的并发症,再次治疗失败率高。影响的原因主要有:固定不完善、治疗不当、过度牵引、血运障碍、感染、全身其他疾病及药物等。
骨不连接的治疗方法有哪些?
答:红骨髓注射及断端打磨植骨等。
成林骨科治疗骨不连接的方法是什么?效果如何?
答:断端取出固定物,植入髂骨。口服骨康液或跌打生骨颗粒,每天根据骨不连接位置配合功能锻炼,疗效可达98%。
对骨不连接成林骨科实行承诺制治疗吗?
答:由于疗效可靠,成林骨科治疗骨不连接均采取承诺式治疗,如果无效,给予全额退还所交费用。
贵阳成林骨科医院简介
贵阳成林骨科医院成立于2006年8月,它是以成林骨科技术创始人冯成林教授为院长的一家民营性质的骨科专科医院,也是继北京成林骨科医院之后的成林骨科连锁集团第三医院。
该院院长冯成林是“冯氏接骨法”第十一代传人,曾获首枚“黄帝金像奖”奖章、“全国百名优秀企业家”、“跨世纪人才十大新闻人物”、“一九九九年度十大杰出跨世纪人才”等荣誉,而其创造的“成林骨科技术”被中国中医研究院应用科技研究推广中心列为(九五)重点推广项目,在国内外广泛推广,并获世界传统医学科技成果一等国际金奖。冯院长研制的“跌打生骨颗粒”也获得了世界中医骨伤科联合会骨伤科新药推荐证书。
成林骨科医院在继承传统的基础上,遵循“内外兼治、动静结合”的原则,主要治疗新鲜骨折、陈旧性骨折、股骨头坏死、骨髓炎、骨囊肿、骨结核、颈、腰椎、膝关节退行性病变、骨不连接、骨迟缓愈合、腰椎间盘突出症、骨质疏松、肩周炎、关节损伤、腰腿痛、脑中风后遗症、强直性脊柱炎、各类型股骨颈骨折等骨伤骨病,并可进行目前世界上最为先进的人工关节置换。
咨詢热线:0851-8657999
股骨颈骨折术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月～2010年6月在我院进行不同手术治疗方法的老年股骨颈骨折,按照纳入标准:①年龄>60岁;②经临床诊断或X线检查证实患有移位性股骨颈骨折,按Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型并行手术治疗,包括AO空心加压螺纹钉内固定(A组)、双极人工股骨头置换(B组)、全髋关节置换术(C组);③骨折病程在1～2周内,均为新鲜股骨颈骨折,受伤前患肢活动正常;④随访时间>6个月;⑤精神正常患者;⑥无恶性肿瘤等严重伴随疾病、诊断明确的变性关节炎。排除因病理性原因引起的股骨颈骨折。共纳入病例83例。三组患者年龄、体重质量指数(BMI)、术前髋关节评分、并发症等比较,P均>0.05,具有可比性。所有患者均不同程度伴有心脑血管病、呼吸道系统疾病、消化系统疾病等疾病,均在术前予药物控制其并发症。并行P-POSSUM[1]术前生理因素变量评分,三组比较,P均>0.05,具有可比性,见表1。
1.2 治疗方法
采用持续硬膜外麻醉患者49例,全身麻醉34例。采用AO空心加压螺纹钉内固定患者均经术前牵引及床边X片证实骨折复位,术中注意患肢保持外展30°,内旋15°～20°位置,空心螺纹钉置入其螺纹部分必须穿过骨折线,尖端需在关节软骨下0.5～1cm,术后患肢丁字鞋外展固定,并逐步进行功能锻炼。人工股骨头置换时注意保留10°～15°前倾角。全髋关节置换术均采用Gibson入路,注意髋臼假体置入时应外展45°,前倾15°～25°,如患者骨质疏松、骨质较差,均采用全骨水泥型假体。双极人工股骨头假体产品为111,非骨水泥型7例,骨水泥型20例。全髋关节置换假体产品为Plus、Howmedica,非骨水泥型9例,骨水泥型13例。
1.3 评价标准
主要评价围术期手术时间、术中出血量、住院时间、术后下地活动时间、术后并发症,并采用Harris评分标准评价髋关节功能[2],<70分为差,70～79分为可,80～89分为良,90～100分为优。
1.4 统计学方法
以SPSS17.0统计软件进行统计学处理,Harris评分以均数士标准差表示(),计量资料采用t检验,计数资料采用χ[2]检验,P<0.05有统计学意义。
2 结果
三组术后随访6～60个月,A组术后并发股骨头坏死3例,其中股骨头坏死伴泌尿系统疾病2例、呼吸系统疾病2例、心血管系统疾病2例、下肢深静脉血栓形成并发泌尿系感染1例、褥疮2例其中并发肺炎1例;B组下肢深静脉血栓形成2例其中伴发心血管系统疾病1例、关节松动2例并发泌尿系感染1例;C组心血管系统疾病1例、下肢深静脉血栓形成1例、假体周围骨折伴深静脉血栓形成1例、髋关节脱位伴关节松动1例。三组疗效的比较见表2。
注:与A组比较,▲P<0.05,与A、B组比较,▲▲<0.05
3 讨论
因老年人常伴有明显的骨折疏松的特点,常因外伤而发生股骨颈骨折。股骨颈骨折后,因股骨头不稳定的血供特点,股骨头坏死的发生率较高,且老年人股骨颈骨折常合并复杂的基础疾病,如心脑血管疾病、糖尿病等,外伤后长期卧床又易并发肺部感染性疾病、褥疮等,危及到老年股骨颈骨折患者的生命安全。
股骨颈骨折的治疗方法主要为内固定及人工关节置换术等,治疗的目的在于减少卧床时间、髋关节功能重建。王亦璁[3]主张65岁以下无移位的股骨颈骨折宜采用内固定治疗,而无严重基础疾病的65岁以上伴移位的股骨颈骨折患者首选人工关节置换术。空心钉内固定术优点是操作简便,手术时间短,治疗费用相对较低,对合并严重基础疾病的老年患者是一种简单、安全而有效的治疗方式,但术后股骨头无菌性坏死发生率高。本组观察中A组手术时间及术中出血量均较其它两组明显减少,但有8.8%的患者发生股骨头坏死,术后髋关节Harris评分较其它两组低。Kyle[4]等主张对高龄移位的股骨颈骨折患者宜尽早采用人工股骨头置换术,林朋[5]等研究认为高龄老人采用人工股骨头置换术具有出血少、手术创伤小、操作时间短、患者恢复快等优点。本组研究中B组与C组相比,手术时间短,出血量少,术后髋关节Harris评分同A组相比,有较好的改善。因此,我们认为对于预期寿命有限的伴有移位的股骨颈骨折高龄患者,宜选择人工股骨头置换术,可减少早期并发症的发生。全髋关节置换术可较快恢复髋关节功能,可有效地减少术后内科并发症的发生及避免股骨头无菌坏死的发生。本组研究中,C组髋关节Harris评分提示髋关节功能恢复较好,术中出血量较其它两组偏高,因此对于无严重内科疾病的术后活动较多、经济情况较好的老年患者,宜行全髋关节置换术。
综上,AO空心加压螺纹钉内固定、人工股骨头置换术与人工全髋关节置换术都是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法。术前都应积极处理合并的内科基础疾病,具体手术方式应根据患者一般情况、伴随内科疾病严重程度及骨折类型等进行综合评估。我们认为,人工股骨头置换术相对内固定术可以减少术后并发症的发生,降低再次手术率,术中出血较全髋关节少,同时,术后髋关节功能评分可获得较满意的水平,因此,对于高龄伴移位的股骨颈骨折患者,我们认为应首选人工股骨头置换术。
参考文献
[1] Whiteley MS,Prytherch DR,Higgins B,et al.An evaluation of the POSSUM surgical scoring system[J].Br J Surg,1996;83:812-815
[2] Mahomed NN,Arndt DC,Mcgrory BJ.The Harris hip score:comparison of patient self-report with surgeon assessment[J].J Arthroplasty,2001;16(5):575-580
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2001,850-858
[4]Kyle RF.Fractures of the femoral neck[J].Instr Course Lect,2009;58:61-68
变幻莫测的股骨颈骨折 篇4
股骨颈骨折是老年人常见的一种损伤。由于老年人骨质疏松，即使平地跌倒等轻微外伤也可发生股骨颈骨折。跌倒后，不少人会立即去医院检查，接受治疗。但有的人受伤后疼痛不重，下肢还可以活动，甚至还可以站立，以为问题不大，而未去医院诊治。可没过几天，疼痛突然加重，患肢完全不能动弹。这种情况属于一种不完全或嵌插性骨折，伤后骨折端没有分离，并相互嵌插，此时症状较轻。如果嵌插不稳，断端会自行松脱而转变成完全性骨折。因此，老年人髋部受伤后决不可抱侥幸心理，以为躺几天就会好的，这样就丧失了早期治疗的机会。
内固定手术——必不可少
骨折的治疗一般是采用手法复位，并将伤肢严格固定，使骨折逐渐愈合。但股骨颈骨折的位置很深，一般的体外固定很难奏效；况且夹板或石膏的固定范围太大，病人要平卧好几个月，护理十分困难；而且老年人躺着不动时很容易发生并发症，严重威胁生命。因此，股骨颈骨折必须通过手术内固定才能使骨折愈合。事实上，内固定手术的创伤并不大，可以在局麻下进行。有时可用带螺纹的钢针直接穿透皮肤，贯穿骨折端进行固定，不必切开皮肤。手术后患者就可在床上活动，护理也方便得多。因此，不要以为老年人对以后的功能要求不高，怕手术而不去医院治疗。
股骨颈骨折经过内固定后，约90％的病人骨折可在3-6个月内愈合。在此期间，应根据医师的指导，进行适当的活动，定期去医院检查。在保证骨折获得坚强内固定的前提下，合理的运动有利于调节机体代谢，增强体质，预防并发症，促进骨折的愈合。
骨折愈合后——多加留意
股骨颈骨折愈合后并非万事大吉了。大约有30％的病人在骨折愈合后1-2年内会出现股骨头晚期塌陷。这是因为股骨颈发生骨折移位时，供应股骨头的血管也可能遭撕裂，使股骨头发生程度不等的缺血性坏死。这种坏死是没有症状的，早期X线片也无异常，骨折仍可照常愈合，并恢复正常功能。由于人体对坏死组织具有修复能力，周围健康组织内的血管和骨细胞会长入坏死区使之“复活”。当股骨头坏死程度较轻时，这种修复过程是无声无息进行的，病人感觉不到，就连X线片上也显示不出明显的变化，病人的髋关节功能可邕终保持正常。但如股骨头坏死范围较大，明显减弱，正常的活动和负重可使股骨头发生变形，从面引起髋关节疼痛和活动受限。问题的严重性在于，即使股骨头坏死范围很广，但在发生股骨头塌陷前也是没有明显症状的。因此，股骨颈骨折病人在僡合后，仍应该定期检查，及时发现可疑迹象，采取措施，预防股骨头塌陷。
股骨头塌陷——有药可救
当X线片检查发现股骨头已塌陷变形，也不必惊慌失措。据统计，有1／3的病人没有症状或症状很轻；1／3的病人症状较轻，对日常生活影响不大，尤其是老年人活动量小，适当调整生活规律即可；只有1／3病人的症状较重，需进行股骨头置换。
股骨颈骨折术 篇5
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月-2012年1月入院接受踝上骨牵引术治疗的老年股骨颈骨折患者50例, 其中男20例, 女30例;年龄55~70岁, 中位年龄65岁;所有患者均符合股骨颈骨折的临床症状, 并已进行踝上骨牵引手术治疗。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理:
(1) 心理护理:术前心理护理是非常重要而关键的一步。老年患者患病后均产生一种焦虑、恐惧、紧张心理, 给后期治疗带来影响。护理人员应根据患者的心理变化, 进行适当的有针对性的护理, 如定期沟通, 向患者讲述此类疾病的治疗效果及治疗方法等, 使其减轻心理负担, 积极配合治疗。 (2) 术前训练:术前护理人员还应结合患者实际情况, 进行一系列的训练, 如对大小便器的使用训练、腹式呼吸及肌肉收缩等训练[2]。
1.2.2 术后护理:
(1) 饮食护理:对患者的饮食必须进行严格的护理, 老年患者饮食应以清淡易消化食物为主, 适当食用一些滋补筋骨与气血的牛肉、鳝鱼等, 并辅之以蔬菜、水果, 切忌食用过于生冷、油腻的食物。 (2) 疼痛护理:对老年股骨颈骨折患者行踝上骨牵引术的过程中, 不可避免地会产生不同程度的疼痛感, 护理人员应采取多种措施, 尽最大努力减轻老年患者的疼痛感, 如可通过聊天等途径转移患者注意力, 对患者进行冰敷, 以收缩毛细血管抑制细胞活动, 采用中药熏药、微波照射等方式改善血液循环, 松弛肌肉韧带, 减轻疼痛。 (3) 并发症护理:对老年股骨颈骨折患者行踝上骨牵引术的过程中, 不可避免地会产生一系列的并发症, 比如便秘、压疮、血栓、肺部感染等, 护理人员需对这些可能出现的并发症及时发现并予处理。患者在出现便秘时, 护理人员必须叮嘱患者及其家属多饮水, 多食富含维生素的食物, 如蔬菜、水果等, 定期进行穴位按摩与腹部推动, 以加快肠胃蠕动。患者在出现肺部感染时, 护理人员需叮嘱患者及时加衣, 躲避风寒, 加强室内空气流通, 保持口腔卫生等。患者在出现压疮时, 护理人员需对患者所用床单进行及时更换, 以保持其清洁与平整, 同时可在患者臀部撒爽身粉, 以保持患者皮肤表面的干燥, 减少皮肤与床单接触所造成的摩擦损伤。患者在出现血栓时, 护理人员需高度注意, 尽量使患者在术后处于比较保暖的环境中, 一旦出现血栓问题, 应及时报告医师进行处理[3]。
2 结果
经精心地术前护理、术后护理, 50例患者10d内身体完全恢复20例 (40%) , 11~20d 15例 (30%) , 21~30d 15例 (30%) , 术后出现并发症5例 (10%) 。
3 讨论
一般来说, 老年股骨颈骨折的病程均较长, 需长时间卧床, 易产生烦躁心理, 给护理工作甚至治疗带来很大困难。但如护理人员能在注重患者个性特点的基础上, 从术前到术后再到患者治愈出院均对其进行良好的护理, 加强沟通与交流, 可有效地减少治疗周期和并发症的发生率, 提高治愈率, 为治疗目标的实现创造有利条件。本文对入院接受踝上骨牵引术治疗的50例老年股骨颈骨折患者为对象, 对其进行术前护理、术后护理等, 总结对其进行临床护理的体会。结果显示, 行踝上骨牵引术的50例老年股骨颈骨折患者, 在接受术前、术后等一系列护理之后, 身体恢复率明显提高。
综上所述, 对行踝上骨牵引术的老年股骨颈骨折患者进行一系列的术前与术后管理, 可有效提高老年股骨颈骨折患者的出院率与恢复率, 缩短住院时间, 减少住院费用, 且并发症较少, 值得临床推广应用。
关键词：老年股骨颈骨折,踝上骨牵引术,护理,老年人
参考文献
[1] 秦瑞敏.老年股骨颈骨折围手术期护理[J].中国保健营养 (上旬刊) , 2013, (11) :6371-6372.
[2] 王燕.老年股骨颈骨折骨牵引术后的护理[J].中国民族民间医药, 2013, 22 (4) :120.
股骨髁上严重粉碎骨折后手术重建 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:
总结分析自2005年1月至2008年12月间我科收治的经骨折区旷置内固定治疗的股骨髁上严重粉碎骨折患者19例, 其中AO分型中A3型11例, C2型8例。年龄26~59岁, 男13例, 女6例。新鲜骨折15例, 陈旧性骨折2例, 骨折不愈合2例。开放性骨折3例, 闭合性骨折16例。车祸伤15例, 坠落伤3例, 砸伤1例。19例股骨髁上骨折均应用股骨髁支撑钢板内固定, 术中骨折区复位不追求解剖复位, 于骨折区两侧以钉板内固定, 骨折区旷置不做内固定, 19例均取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入, 补充骨缺损, 重建骨折部形态, 对骨折区旷置以钉板内固定骨折近侧及股骨髁部。
1.2 手术方法:
闭合性骨折, 选择伤后1~9 d手术, 大多在伤后5~7 d手术。取外侧入路, 逐层切开, 显露骨折部及骨折上下, 远侧显露出股骨髁, 直视下对骨折复位, 尽量减少骨折区骨膜剥离, 以减少游离骨折块。股骨髁部电钻横穿一骨圆针, 通过骨圆针牵引复位, 恢复股骨髁上形态和股骨长度, 股骨外侧置股骨髁支撑钢板, 放置钢板时将骨圆针穿入钢板某一适合螺钉孔, 而不需拆掉骨圆针, 通过骨圆针做撑开的远侧支撑点, 骨折近段以骨折固定器临时固定股骨和钢板, 防止骨折区短缩或侧方移位。如果合并股骨髁间骨折, 首先应复位股骨髁间骨折, 同样以骨圆针横穿股骨髁临时固定, 同时以骨圆针作为牵引把手复位。用松质骨螺钉内固定股骨髁部, 骨折近侧应用皮质螺钉固定, 对骨折区不做内固定。对骨缺损, 取髂骨条植入, 严重骨缺损取腓骨植入股骨内侧, 防止术后出现内翻畸形。如果骨折区有大块骨折块不固定会影响骨折复位或稳定者, 可以用尽量少的螺钉简单固定大骨折块。
对于开放骨折, 1例受伤后1 h入院, 为Ⅰ度开放骨折, 伤口污染轻则选择一期清创复位内固定, 2例受伤后距入院时间较长, 伤口污染重, 首先清创缝合伤口, 胫骨结节牵引, 2~3周后观察伤口愈合良好, 无感染现象, 再行骨折复位内固定术。
1.3 术后处理:
术后2~3 d拔出伤口引流管, 给予抗生素预防伤口感染, 不使用止血药物, 加强肢体功能训练, 恢复膝关节功能, 防止血栓形成。术后1周开始膝关节功能训练, 3周下地不负重行膝、髋关节功能训练, 依据X线片结果指导功能训练, 通常在术后10~12周开始患肢部分负重训练。
2 结果
19例患者手术经过顺利, 手术时间100~210 min, 出血260~800 m L。本组18例伤口一期愈合, 1例伤口浅部感染经换药3周后愈合。经复查X线片, 全部达到骨性愈合, 愈合时间15~42周。其中2例因膝关节粘连屈曲受限而行膝关节松解术。参照HSS膝关节临床功能评分:优8例, 良8例, 可3例, 差0例。
典型病例:患者男性, 26岁, 车祸致右股骨髁上开放骨折, 车祸现场丢失部分骨折块, 将现场遗留骨块收集冲洗后放入75%酒精, 和患者一同送往医院, 入院后行急诊伤口清创, 缝合伤口, 胫骨结节骨牵引, 遗留骨块-80℃冰箱保存。伤后2周伤口愈合, 伤后18 d行股骨髁上骨折切开复位内固定。术中将现场遗留骨折块经碘伏和生理盐水反复冲洗后植入, 同时取右侧全层髂骨约5 cm×8 cm, 修为骨条植入骨折区, 外侧以股骨髁钢板内固定。术后28周骨折愈合, 骨折愈合良好, 术后42个月膝关节活动范围0°120°。见图1。
1b术后1个月;图1c术后7个月;图1d术后42个月
3 讨论
3.1 股骨髁上骨折特点:
股骨髁上位于密质骨与松质骨交界区, 由于解剖学特点, 外伤时应力容易集中在此区域, 并且现今高能量损伤增多, 往往造成严重粉碎骨折, 骨折区压缩, 引起骨质缺损, 对骨折治疗带来难度。近关节骨折由于骨折区距离关节近, 又加受伤时肌肉、韧带、关节囊等软组织损伤, 术后容易出现关节周围粘连, 而影响关节功能。所以, 该类骨折治疗中存在因压缩而骨质缺损、因粉碎而复位困难, 术后容易出现肢体短缩、内翻畸形、关节粘连等并发症。
3.2 内固定物选择:
对于股骨髁上骨折内固定方法很多, 各有利弊。总体来说此部位内固定材料有髓内钉系统和髓外钉板系统, 钉板系统包括髁支撑钢板、LISS钢板、动力加压髁螺钉、95°角钢板等。董启榕等[1]认为股骨髁解剖型支撑钢板解剖塑形较好, 与骨面贴附比较紧密, 容易恢复股骨髁的解剖形状, 且多枚螺钉可以多方向固定骨折块, 可以用于各型骨折。薛俊民等[2]认为LISS钢板在近关节或关节内的粉碎性骨折, 尤其伴有骨质疏松或高能量损伤所致的长阶段严重粉碎骨折的治疗中, 具有很多优势。Ma等[3]也认为LISS钢板在股骨髁上骨折治疗中具有优越性。赵岩等[4]认为逆行股骨髓内钉更符合股骨远端骨折的力学特点, 能有效的防止旋转、短缩、及内外翻畸形。虽然Heiney等[5]认为逆行髓内钉强度较钉板大, 但是经过膝关节手术造成了膝关节不必要的损伤。Wähnert等[6]认为股骨远端骨折内固定中角钢板和锁定髓内钉同样稳定。Large等[7]统计股骨髁上骨折应用锁定钢板的骨折畸形愈合和骨不连发生率较非锁定板及髓内钉固定要低。而我们认为:股骨髁上骨折钉板内固定时塑形较好, 内固定后有空间植骨, 这样有利于股骨髁上一期植骨。另外, 与髓内钉不同的是钉板固定股骨髁上骨折对膝关节影响小, 术后关节功能恢复好。
3.3 术中植骨问题:
由于股骨髁上为皮质骨和松质骨结合部位, 外伤时应力容易集中在此区域, 也容易造成松质骨压缩、骨质丢失而骨缺损。所以, 股骨髁上严重粉碎骨折时骨质缺损应该受到重视。本组患者中骨折复位后均发现存在不同程度骨质缺损, 而不得不行植骨重建髁上形态, 这样既恢复了髁上形态又增加了骨折愈合率。本组中2例骨折不愈合患者在一期手术中未行植骨而骨量不足, 造成骨折不愈合。这类患者术中尽量保留骨折块, 防止清创时骨折块丢失。由于股骨髁部解剖特点和肌肉分布特点, 股骨髁上骨折部多向外侧成角, 内侧压缩而造成股骨髁上内侧区域骨质缺损, 所以, 一定要保证内侧植骨充分, 防止术后因内侧骨缺损而出现骨折不愈合或向外侧成角畸形。如果内侧皮质骨严重粉碎或缺损可以采用一期自体腓骨移植, 防止术后髁上内外翻畸形或骨折不愈合。本组中有2例因为内侧严重骨缺损而取同侧腓骨植入, 结合髂骨植入, 观察骨折愈合良好。但是, 这样造成了两处取骨而扩大了创伤, 当然这也是不得已为之, 因为腓骨植入后有很好的支撑。
3.4 术中软组织保护:
股骨髁上骨折时软组织损伤严重, 尤其是开放骨折, 手术时如果不注意软组织保护, 术后膝关节功能会受到大的影响。术中膝关节周围软组织保护就尤为重要, 术中要尽可能减少软组织剥离和切断, 减小软组织损伤, 同时也减少了游离骨折块。我们采取外侧入路, 从外侧肌间隔前侧进入不要切断股外侧肌, 但是要切开外侧关节囊, 以便术中观察股骨髁的复位和固定情况, 一定要保证股骨髁复位良好, 关节面平齐光滑, 保证股骨髁部螺钉不能进入关节腔。在此方面我们不同意内外侧双钢板固定, 这样会加重软组织损伤, 影响膝关节功能。手术结束缝合时层次对位要严格, 减少不同层次间交错缝合, 过多形成瘢痕而影响关节功能恢复。
3.5 骨折区旷置的优点:
骨折区旷置, 可以减少对骨折区骨膜剥离, 对周围软组织影响小, 对骨折区血循环影响小, 并且骨折区无异物影响。如果远离骨折部位两侧进行固定, 则术中不需要对骨折区充分显露, 只是通过牵引复位, 外侧置钢板固定即可。这样就会对骨折区骨膜剥离范围减小, 减少游离骨块, 减少术后骨不连概率。另外, 骨折区旷置避免了因为内固定造成内固定物对骨折区的影响。我们观察到骨折区过多的内固定会影响骨折愈合, 可能原因为内置物对骨折区干扰或造成血循环影响, 是否存在电解等原因还有待研究。
我们认为, 骨折区旷置、植骨重建、钉板内固定是治疗股骨髁上严重粉碎骨折的有效方法。
摘要：目的 探讨骨折区旷置内固定治疗股骨髁上严重粉碎骨折的有效性。方法 总结分析自2005年1月至2008年12月间我科收治且经骨折区旷置手术治疗的股骨髁上严重粉碎骨折19例。其中AO分型中A3型11例, C2型8例;新鲜骨折15例, 陈旧性骨折2例, 骨折不愈合2例。开放性骨折3例, 闭合性骨折16例。术中骨折区复位后, 应用股骨髁支持钢板内固定, 取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入填充骨缺损区, 对骨折区旷置不做内固定, 于骨折区两侧以钉板内固定。结果 19例患者手术经过顺利, 术中出血260800 m L, 伤口浅部感染延迟愈合1例, 无其他并发症出现。随访1950个月, 复查X线片全部达到骨性愈合, 愈合时间1542周。HSS膝关节临床功能评分:优8例, 良8例, 可3例, 差0例。结论 骨折区旷置、植骨重建、钉板内固定是治疗股骨髁上严重粉碎骨折和防止并发症的有效方法。
关键词：股骨髁上粉碎骨折,重建,内固定
参考文献
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股骨颈骨折术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例178 例, 男123 例, 女55 例;年龄21～83 岁, 平均55.2 岁。自行跌倒致伤91 例, 交通事故致伤43 例, 砸伤23 例, 坠落伤21 例。根据患者全身情况 (年龄和合并症) 和Evans分型选择术式。详细资料见表1。
1.2 手术方法
空心钉:连续硬膜外或局麻加强化, 患者仰卧于骨科牵引床上, 患侧臀部垫高3～5 cm (或15°) , C型臂X线机指导下复位成功。1枚导针于大粗隆下3～4 cm, 与股骨干夹角140°～150°, 紧贴股骨颈下内皮质并通过股骨矩, 另1枚导针在第1枚导针上2 cm, 通过股骨颈压力骨小梁, 第3枚导针紧贴股骨颈上缘平行打入, 然后置换拧入3枚空心钉。钉尖距股骨头关节面下0.5～1 cm。
外固定架:复位以前同空心钉, 于大粗隆下2.5 cm处, 在股骨外侧中轴线上, 平行于股骨矩方向, 尽量靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6.0 mm×200 mm螺纹钉, 两钉相距约2.0 cm。于大粗隆下15～20 cm处股骨干平行拧入2枚直径6.0 mm×110 mm螺纹钉, 两钉相隔约2.5 cm, 安装外固定架固定。
DHS:全麻或连续硬膜外麻醉, 仰卧于骨科牵引床上, 股骨上端外侧入路, 复位满意后, 于大粗隆下2.5 cm处经股骨矩由135°导向器引导拧入合适长度的DHS螺钉, 再连接钢板与股骨干固定。
解剖型钢板:同DHS, 可直视下复位, 选择合适的钢板, 用C型臂X线机指导, 颈干角大于130°, 于股骨颈内拧入上端3枚松质骨螺钉和股骨干皮质骨螺钉。
Gamma钉:全麻或连续硬膜外麻醉, 健侧侧卧于骨科牵引床上, 大转子顶上方2 cm至其外侧纵行小切口, 自梨状窝外大粗隆顶端内侧打入导针后依次扩髓, 插入合适的主钉, 连接侧方瞄准器拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。
PFN:同Gamma钉, 插入合适的主钉, 于股骨颈内紧贴股骨矩拧入拉力螺钉, 然后在股骨颈拧入防旋螺钉以及远端的2枚锁钉。
PFNA:同PFN, 于股骨颈内中下半部分靠近 (不要紧压) 股骨矩打入1枚螺旋刀片至头下5 mm处锁定, 然后打入1枚远端锁定螺钉。
人工股骨头置换:全麻或硬膜外麻醉, 健侧卧位, 患侧髋部外侧或后外侧切口, 于小粗隆上1～1.5 cm处切断股骨颈, 移去股骨头, 扩髓成型后, 注入骨水泥, 植入适合的假体 (骨水泥型双动股骨头) , 保持15°前倾角。
2 结 果
所有患者随访12～28个月, 平均24个月。术后髋关节功能评价采用Harris评分法, 空心钉组:优7 例, 良10 例, 中1 例, 差2 例;外固定架组:优5 例, 良7 例, 中1 例, 差2 例;DHS组:优11 例, 良15 例, 中3 例, 差2 例;解剖型钢板组:优5 例, 良5 例, 中2 例, 差1 例;Gamma组:优23 例, 良12 例, 中3 例, 差1 例;PFN组:优6 例, 良4 例, 中1 例, 差0 例;PFN-A组:优4 例, 良2 例, 中0 例, 差0 例;人工股骨头置换组:优18 例, 良21 例, 中1 例, 差3 例;总优良率87.1%。术后并发症统计主要包括髋内翻、内固定松动、股骨干骨折及股骨头坏死, 详细资料见表2。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折为常见的创伤疾患, 尤其多见于老年人。手术不仅是一种非常有效的治疗方法, 更能够提高患者的生存质量。所有有合并症的患者经术前积极治疗获得稳定后行手术治疗[3], 术后抗炎、支持、对症处理, 指导正确的主动和被动功能锻炼, 防治并发症。各种手术术式的适应证及优缺点分析如下。
空心钉:微创;利用2～3枚螺钉的空间分布, 特别是3枚钉的“品”字型三角空间布局, 固定牢固, 抗旋转力强;低位螺钉斜度大, 通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁3个坚固部位, 钉子所受剪力小, 压力大, 骨折断端间能良好加压[1]。但骨质疏松患者把持力低, 钉子易脱扣松动。适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例, 即EvansⅠ、Ⅱ型。
外固定架:微创;避免二次手术。但力臂较长, 有弹性位移, 偏心距与外固定架刚度呈负相关, 固定强度相对较弱, 且需随时调整, 预防针道感染[2]。适合高龄患者各种类型的粗隆间骨折。
DHS:动力髋螺钉通过了3个坚固部位;剪力小;具有对抗张应力和折弯应力;但创伤较大, 力臂较长, 应力集中, 偏心固定, 可能引起钉板断裂, 股骨头切割, 髋内翻畸形[3,4]。适合体质较好稳定和相对稳定的粗隆间骨折, 主要是EvansⅠ、Ⅱ型。
解剖型钢板:对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部位调节固定位置, 钢板近端呈三角形, 松质骨螺钉呈多平面固定, 角度也可调, 方便操作[4]。但创伤较大, 螺钉有松动可能, 固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折, 主要是EvansⅣ型。
Gamma钉:创伤小;力臂短, 弯矩小, 加压直接;轴向固定;抗旋转力强;术后并发症多见的是股骨干骨折, 故术后较长时间 (6个月内) 应做保护性功能锻炼, 避免完全负重[2]。适合EvansⅡ、Ⅲ型。
PFN:传承Gamma钉的优点, 并改进了股骨颈内的双钉系统, 一为承重髋部拉力螺钉, 一为颈内防旋螺钉, 大大加强了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孔一为圆形, 用于不稳定性骨折, 属于静力性固定;一为椭圆型, 可在骨折断端间加压而促进骨质愈合, 属于动力性固定。远端锁孔与主钉远端距离加长, 减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈内2枚螺钉间骨质易退化而并发股骨头坏死的可能[5]。适合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。
PFNA:相比PFN更优化, 操作更简化, 创伤更小。股骨颈内仅1枚螺旋刀片, 其横切面呈长方形, 片芯直径逐渐加大, 不仅防旋, 而且能填压骨质, 增加锚合力[6]。适合各类型粗隆间 (包括粗隆下) 骨折患者, 尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。
人工股骨头置换:不需等待骨折的愈合, 康复快, 能早期下床负重活动;无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数患者合并有小粗隆骨折, 手术需重建股骨矩, 恢复股骨颈基底的正常解剖结构, 否则患肢短缩, 影响假体稳定性。建议使用特制长柄人工股骨头[7]。主要适用于高龄和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者。
以上八种术式是目前治疗股骨粗隆间骨折的主要手术方式, 术式的选择直接影响手术的效果。手术应符合微创、生物力学、坚强固定和早期功能锻炼的理念。手术除了结合患者全身状况这一共性因素外, 骨折分型显得尤为重要。生物力学研究发现股骨粗隆间骨折时后内侧骨皮质缺损的范围越大, 对于股骨稳定性的破坏也就越明显[8]。目前临床分型很多, 主要的是参考Evans分型, 但没有一种分型能够应用简便, 并能指导治疗, 同时提示预后[9]。因此, 术前要认真分析, 权衡利弊, 选择合适的固定方法。
摘要：目的探讨选择不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法对178例分别接受了空心钉、外固定架、动力髋螺钉、股骨近端解剖板、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端髓内钉-A和人工股骨头置换术式手术的股骨粗隆间患者进行回顾性分析。结果平均随访24个月, 根据Harris髋关节功能判定标准, 优良率87.1%。结论根据患者全身情况及股骨粗隆间骨折分型, 选择适宜的手术方式, 常能获得较满意的临床治疗效果。
关键词：股骨粗隆间骨折,内固定,关节置换
参考文献
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股骨颈骨折术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男17例,女21例;年龄59~87岁,平均71.2岁。左髋18例,右髋20例。致伤原因:跌伤29例,车祸伤9例。均为单侧闭合新鲜骨折。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类,Ⅰ型8例,Ⅱ型10例,Ⅲ型9例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例。其中合并糖尿病9例,高血压8例,冠心病5例。伤后3~10d手术。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉成功后,患者取仰卧位,患髋稍垫高,行外展内旋牵引患肢闭合复位。将患肢内收内旋15°,以利主钉插入。C型臂X线机透视下观察骨折对位对线良好后,以克氏针行骨折临时固定(注意避开主钉通道)。由股骨大粗隆顶端向上作3~5cm纵形切口,钝性分开外展肌,在大粗隆顶点偏前穿导针至股骨髓腔内,沿导针扩髓,置入匹配的PFNA主钉,主钉插入深度以螺旋刀片钉孔位于股骨颈中下1/3为标准。主钉置入成功后,需要再次观察复位情况。侧向瞄准器导引下向股骨颈钻入1枚定位克氏针,直至关节面下5~10mm,使定位针位于股骨颈纵轴中央偏下,然后保持一定牵引力适当外展外旋屈髋,透视下检查骨折复位及侧位导针位置,以尖顶距小于25mm为标准[1],正侧位检查骨折复位及导针位置满意后,依次沿导针测深,钻孔。沿瞄准器向股骨颈内打入螺旋刀片,以钉帽锁定后拧入主钉远侧的锁定钉,分层缝合伤口。
1.3 术中所遇难点及规避方法
1.3.1 闭合复位困难
a)问题现象:粗隆间骨折移位通常有侧方移位和旋转移位,旋转移位复位较为困难。b)原因分析:粗隆间骨折多为粉碎性,各骨折块受到不同大小和方向的肌肉牵拉,出现侧方和旋转移位的概率比较高。c)规避方法:大部分稳定股骨粗隆间骨折多为侧方移位,一般为远折端向前移位,导针多从其后方穿出。故而复位时应在牵引状态下用力向后压远端即可获得满意复位。而对于不稳定骨折,特别是后内侧壁粉碎骨折,需要通过旋转远骨折端匹配近骨折端。因此在骨折复位过程中首先应该明确是内旋还是外旋复位,然后再确定内、外旋的幅度,从而达到精确的旋转复位。闭合复位一般需在透视下完成。
1.3.2 进钉点定位不准
a)问题现象:进钉点偏外或偏后。b)原因分析:该手术切口小,显露欠佳,加之骨折块移位,尤其是冠状位骨折,解剖关系紊乱,易造成定位困难。c)规避方法:显露不清时适当延长切口,找准大转子尖,一般在其尖端稍偏前进针即可。必要时行C型臂X线机透视定位。
1.3.3 股骨颈导针前倾角偏差
a)问题现象:主钉打入后,螺旋刀片的导针反复出现偏差,有时需多次校正。b)原因分析:出现偏差的病例,一般为目测并估计前倾角,这样易出现偏差。c)规避方法:可采用导向标示针法[2]或单张X线片法[3]确定前倾角的度数,然后使用自制角度板作向导[4]打入导针,这样可使前倾角角度正确无误,导针打入一次成功。
1.3.4 主钉弹性形变致钻孔受阻
a)问题现象:主钉打入完毕,股骨颈导针可顺利打入,但空心钻头沿导针钻至主钉时严重受阻,钻头不能通过主钉上螺旋刀片的钉孔。b)原因分析:主钉打入髓腔后,钉头部分一般都抵于股骨内侧壁,对主钉产生一个向外的“顶力”(即“别劲”),致使主钉发生弹性形变,主钉上螺旋刀片的钉孔也相应发生微小“位移”,与钻头相对位置关系发生了变化,因为钻头与主钉钉孔直径是相等的,所以主钉上孔道的微小移位就会导致钻头无法通过。c)规避方法:进针前先行骨折复位,扩髓,避免强行打入主钉而使之发生弹性形变。主钉发生变形,钻头不能通过螺旋刀片孔道时,在固定患肢(主钉)的情况下,适当外展瞄准器手柄,利用手柄的弹性形变即可完成孔道的矫正,使钻头顺利通过。
2 结果
本组手术时间60~130 min,平均75 min,出血量60~220mL。38例中36例得到随访,随访时间4~12个月。根据Harris标准评分,优19例,良13例,中4例,优良率88.9%。随访病例均未出现髋内翻、刀片切出、骨不连等严重并发症,患肢功能良好。
本组术中遭遇复位困难5例,进钉点定位不准2例,股骨颈导针前倾角偏差3例,主钉弹性形变致锁钉钻孔困难2例,均及时找到了解决方法,手术较为顺利。遭遇困难的12例手术,手术时间均有不同程度的延长,出血量较多,是导致本组平均手术时间偏长,出血量偏多的主要原因。
3 讨论
股骨近端防旋髓内钉是AO/ASIF在股骨近端髓内钉的基础上研发改进的一种新型髓内固定物,更符合股骨的解剖和生物力学传导方式,而且因其切口小,失血量少,可以视其为一种微创手术。正因微创,手术中不可避免地要遭遇一些麻烦。现就文中提到的所遇手术难点作一讨论。
闭合复位最困难的是旋转移位,此时要充分利用C型臂X线机。仔细观察,正确旋转,是闭合复位的关键。术中透视下比较近折端和远折端髓腔宽度和皮质骨厚度,当远、近端存在明显差异时即可确定存在旋转对位不良。然后根据股骨大粗隆顶点和后坡的形态比例关系矫正内外旋,继而依据皮质骨厚度进行微调,特别是前内侧的皮质,因为该部位的骨块在骨折时相对比较完整,有利于皮质骨厚度的比较。复位特别困难的病例可采用有限切开,用手指扪及近骨折端的骨尖端,将一单钩放置在小粗隆的位置,将其向下向外牵引,撬拨出嵌在骨折端的肌肉组织,与此同时旋转至远骨折端的凹陷处,即可达到旋转的精确复位。复位后先于股骨粗隆后方打入克氏针1~2根(不得影响髓内钉置入)做临时固定,以防再发移位。
进钉点定位不准的现象时有发生,通常是进钉点偏外或偏后。究其原因,一般为手术切口小,显露欠佳,加之骨折块移位,尤其是冠状位骨折,解剖关系紊乱等。进钉点出现偏差的直接后果是:a)导针穿至远骨折端时穿出髓腔,大多为穿至股骨干后方;b)插入直径10mm以上髓内钉困难,常需充分扩髓,有时扩髓也很困难,且易出现骨质劈裂等严重并发症;c)主钉打入后,远端时常顶在股骨干髓腔内侧壁,致使主钉受别而发生弹性形变,钉孔移位,股骨颈锁钉钻头无法通过主钉的螺旋刀片钉孔。遇进钉点选择不佳或错误时,要及时行C型臂X线机透视观察:进针点在正位像位于大粗隆顶点、侧位像位于大粗隆上部中前1/3交点,导针在正位像位于髓腔内、侧位像位于股骨髓腔中线。必要时适当延长切口,找准大转子尖,在其尖端稍偏前重新进针。但若骨折线恰恰位于髓内钉的入点处,在插入髓内钉时容易使骨折分离,在这种情况下应根据具体情况随机应变,改用动力髋螺钉内固定,使骨折端得到有效加压从而促进骨愈合。
开展PFNA手术的头几年,为了确保股骨颈导针打入一次性成功,笔者均采用前倾角角度板做向导打入导针,但后来因自觉技术熟练而目测前倾角,致使导针前倾角出现偏差,有时需多次矫正,这样不仅给手术带来了不必要的麻烦,延长了手术时间,而且还增加了股骨头颈的骨量丢失。大家知道,前倾角角度为12°~15°有3°之多的范围,有的文献报导该范围更大。如果给一个前倾角为12°的患者按15°打入导针,势必会造成前倾角偏大,反之亦然。所以,前倾角应该个体化测量,然后使用自制角度板作向导打入导针[4],这样可使导针一次性打入成功。另外,目测前倾角失误的原因还有患者胖瘦、体位、平卧位手术时患侧垫高的程度等影响,使用自制前倾角角度板可以有效地避开这些影响因素。
近期,笔者连续遇到2例股骨颈锁钉钻头不能通过主钉上的螺旋刀片钉孔的现象:主钉置入合适位置后,股骨颈导针通过瞄准器可顺利打入,但空心钻头沿导针钻至主钉时严重受阻,行C型臂X线机透视观察发现钻头抵于主钉钉孔的边缘,不能透过主钉上螺旋刀片的孔道,且经内收、外展患肢等方法均不能奏效。经仔细观察X线图像,发现主钉打入髓腔后,钉头部分抵于股骨干髓腔内侧壁,对主钉产生一个向外的“顶力”,致使主钉发生弹性形变,主钉上的孔洞也相应随的发生微小位移,因为钻头与主钉孔洞直径是相等的,故而主钉上孔洞的微小移位就会导致钻头无法进入、通过孔道。原因找到后,其解决并不困难:因系主钉远端向外发生弹性形变,所以只要固定患肢(即固定主钉),适当外展瞄准器手柄,利用手柄的弹性形变来完成钻头与孔道的对位即可。遇到第1例此类问题时,分析解决问题是相当困难的,耗费了不少时间,但当遇到第2例时,因为有了处理经验,故问题迎刃而解,并由此总结出避免主钉弹性形变的前提是:进针前先行骨折良好复位,适度扩髓,不要视图借助主钉复位。一旦发生变形,锁钉钻头不能正对主钉孔道,通过受阻时,就要冷静分析,想办法调整孔道,不能强行钻孔。
尽管PFNA手术操作中会遭遇各种各样的困难,但其内固定具有独特的骨架与支撑作用,且固定牢靠、防旋转、防切割、并发症少及患者可早期离床负重、康复快等优点,有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼,很大程度上提高了患者的生活质量,对于老年股骨粗隆间骨折患者是一种安全、可靠、有效的髓内固定系统。
参考文献
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老年股骨颈骨折的手术治疗 篇9
关键词 股骨颈骨折 内固定 微创
资料与方法
一般资料：本组49例，其中男27例，女22例；年龄70岁～83岁，平均74.7岁；合并糖尿病者29例，高血压及心脏疾病者12例，慢性阻塞性肺部疾病者4例，脑血管疾病11例，肝肾功能不全者3例，其中合并有2种及2种以上的内科并发症6例。骨折类型按解剖分型，头下型9例，经颈型23例，基底型17例；骨折移位按Garden 分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例。伤后至手术时间2～4天。
手术方法：采用硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂X线透视，移位骨折行手法整复，患肢轻度屈曲外旋位到45°，轻度外展，逐渐牵引伸展，最终完全伸直内旋30°～45°，透视证实髋部正侧位复位满意后(复位按Garden指数标准)，本组均达到Ⅰ～Ⅱ 级复位；在大粗隆下3～4cm处透视下经皮与股骨颈正中钻入1枚直径2.0mm导针，在其上方及下方分别贴近股骨颈上、下骨皮质钻入2枚直径2.0mm导针，2枚针尽量与股骨颈的张力及应力骨小梁平行，且不在同一平面，针尖距股骨头软骨下骨板约10mm，再次透视证实骨折复位及导针位置满意后，沿固定导针切开皮肤1.0～1.2cm，注意要切开下方的筋膜层，测量长度，选择合适的AO直径7.0mm中空自攻加压螺纹钉，骨皮质处开口攻丝，拧入中空自攻加压螺纹钉，靠近近端的螺釘选择带垫圈，使在骨折端加压时钉尾不至陷入骨皮质内，拔出全部导针。手术时间15～30分钟，平均22分钟，失血量少，平均20ml。
术后处理：术后患肢外展，穿防旋鞋，应用抗生素治疗3天，内科疾病继续对症治疗，同时术后口服钙及维生素D制剂、双磷酸盐类药物，降低破骨细胞的代谢活性，提高骨密度，减少骨量丢失，抑制过快的骨吸收。术后第1日患者开始进行股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3天后患者取半卧位，术后8周下床患肢不负重站立、行走，骨折愈合后逐步开始负重。
结 果
本组49例患者均获得随访，时间10月～3年，平均1.9年。43例骨折13～17周(平均15.2周)达临床愈合；6例骨折未愈合，出现螺钉松动退出，再次手术取出内固定，2例因不能耐受手术而未继续治疗，4例行人工股骨头置换；5例出现股骨头囊性变，股骨头塌陷在2mm以内，股骨头坏死发生率为10.2%；术后下肢深静脉血栓形成(DVT)1例，经溶栓治疗后好转。围手术期及术后3个月无死亡病例，原发内科疾病无加重。髋关节功能根据Merle D' Aubigne评分标准评估髋关节功能。总分17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。本组49例评估优9例，良25例，9例，差6例，优良率69.4%。通过问卷调查，本组中44例对于治疗结果满意，占89.8%。
讨 论
本组病例治疗效果满意，体会本方法有以下优点：①手术损伤小，术中只切开3个1～1.2cm的皮肤切口，失血量只有10～40ml(平均20 ml)。②尽早手术治疗，由于骨折的早期复位，尽快地恢复骨折后股骨头滋养血管扭曲、受压及痉挛的状态，为骨折后期的愈合及预防股骨头坏死提供了有利条件。③术中加压螺纹钉的走向尽量贴近股骨颈的下方骨皮质。有学者通过力学实验证明：固定针贴近股骨颈上下两边骨皮质及强斜位穿入的固定强度最大，治疗效果最好[2]。我们认为通过对骨折端加压，骨折端的紧密接触所产生的摩擦力，以及股骨颈下方骨折端骨皮质的支撑、加上螺纹钉的抗拉、抗剪切的力学作用，而2枚空心加压螺纹钉不在一个平面固定，增加了螺钉之间的互锁，既防止螺钉的松动，同时又增加了螺钉的固定强度。术后外展位防旋鞋的辅助治疗，使骨折端在愈合前能获得足够的稳定；我们认为以往的三枚加压螺纹钉内固定方法，过多的内固定会进一步损伤股骨颈的血供，虽然使用空心钉，增加了直径2.0mm的孔道，但其封闭的金属管壁并不能有效地增加股骨头的血供。④选用AO的钛制螺钉，其金属的组织相容性好，无需取出内固定，随时都可以进行MRI检查，便于早期发现股骨头坏死，及早治疗。⑤该方法允许患者在早期起床并在床上适当的活动，因本组患者为高龄患者，越早期开始主动活动，越会加快患者功能的恢复，同时提高患者对康复的预期及战胜疾病的积极态度。
存在的问题：①如术前及术中无良好的复位，使用该手术方法受到限制，只能选择切开复位或人工股骨头置换术。②由于我们自身条件的限制，还不能急诊进行该手术。通过试验证明，6小时内手术、6～12小时手术和12小时后手术，患者治愈率分别为87%、51%和49%。因此，股骨颈骨折尽早手术，可增加骨折的愈合率，降低股骨头坏死率[3]，缩短患者的住院时间。
闭合复位经皮两枚空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折，手术时间短，能减少手术并发症的发生，减少原有内科疾病加重，对于伴有内科疾病的高龄患者是一种较好的治疗方法。
参考文献
1 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1980：573-585.
2 马志新，李晓东，卲斌，等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的试验研究和临床应用.中华骨科杂志，1993，13(1)：55-57.
股骨颈骨折术 篇10
关键词：中青年股骨颈骨折,中空钉内固定术,髋周肌骨瓣植骨术
伴随着交通及现代化工业的快速发展, 中青年的股骨颈骨折的发病率呈现逐年上升趋势, 且中青年多为高能量发病, 骨折后常伴有其他类型的骨折, 由于骨折的血运及生物力学特点, 经内固定术治疗后, 常出现股骨头缺血性坏死的特点。有报道显示, 股骨颈骨折的不愈合率高达10%~20%, 而股骨头的坏死率高达20%~40%[1]。中空加压固定是中青年新鲜股骨颈骨折治疗的首选方式, 其可很好地维持骨折端的力学稳定性, 而活骨移植通过改善局部血流供应、增强粉碎性股骨颈骨折的力学稳定性被广泛地应用于中青年股骨颈骨折。本文回顾性分析了本院对中青年股骨颈骨折采用中空钉内固定联合带髋周肌骨瓣植骨术治疗的良好疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院于2005年12月-2010年12月期间收治的62例股骨颈骨折患者的临床资料, 其中男40例, 女22例;年龄18~43岁, 平均 (30.4±3.5) 岁;股骨颈骨折原因:车祸伤20例, 坠落伤35例, 跌伤7例;采用Garden分型法对骨折进行分型[2]:Ⅱ型患者8例, Ⅲ型患者36例, Ⅳ型患者18例, 患者受伤至手术之间6~28 h, 平均 (19.8±4.6) h。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者侧卧于透视手术床上, 将患髋部位向上, 健髋屈曲90°向下, 使用碘伏溶液对患者的皮肤进行常规的消毒处理。将手术巾单铺好, 使用Moore切口将患者的皮肤和皮下组织以及髂胫束切开, 并沿着患者的肌纤维将臀大肌切开, 使患者的大粗隆止点和股方肌显露出来。选取肌骨骨瓣, 尺寸为5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm;向近端进行适当的游离, 直到看见骨瓣周围出现活动性出血, 使用湿纱布对其包裹好。将孖上孖下肌止点切断, 采用工字形将后关节囊切口。对股骨头颈部残留的软组织血供进行有效地保护, 将患者的患髋轻柔地外旋, 看清患者的远端断面 (图1) 。在C臂X线监控下, 对于GardenⅡ型及Ⅲ型经由中立位牵引, 后进行导针的固定, 对于复位不佳的患者, 先采用手法进行整复, 后采用内固定, 对于GardenⅣ型经常规手法未获得满意效果后, 可采用钢针撬拨, 满意后在股骨大粗隆下5 cm处经皮穿刺, 保持针尖以前倾150°的最高点顺应股骨颈前的倾角进针, 采用2.5 mm导针, 沿着股骨距方向放置第1枚导针, 在大粗隆下分别放置第2、3根导针, 使3根导针呈现倒“品”字排列, 每根针的间距控制在1.5~2.0 cm间, 经由X线的正位证实导针在股骨颈内。加压将空心钉套进导针拧入于股骨头软骨下面0.5 cm处进行有效固定, 后将导针拨出, 将空心钉前端的螺纹放置于股骨头内, 在C臂X线的指引下沿着正侧位对骨折对位及中空钉位置情况进行观察, 精确到位后, 以骨折线作为中心线, 于股骨颈后外侧凿骨槽, 于槽的近端潜行挖至股骨头内, 该过程千万注意不要对股骨头软骨面产生破坏, 后修剪肌骨瓣, 旋转后将肌骨瓣近端插入到股骨头内, 另一端安放在股骨颈的开槽内 (图2) 。对于骨折的复位质量, 尽可能解剖复位, 一般要对位90%以上, 但不可一味追求复位效果而反复多次复位, 影响残存血供。注意事项: (1) 术中切断附着于髂嵴上方的腹肌, 应在髂嵴上方1.0~1.5 cm处, 以免损伤进入髂嵴和位于皮瓣的血管。 (2) 切取髂骨瓣时, 应尽量向后延伸, 即骨瓣的设计应在血管束的远端, 如此可增加血管蒂的长度, 有较大的转移范围。 (3) 切取髂骨瓣时应尽量多带骨膜, 有利于成骨。 (4) 骨瓣移位时, 转角要大, 防止蒂部受牵张、扭曲和压迫。 (5) 注意勿伤及股外侧皮神经, 影响大腿皮肤感觉。
1.2.2 术后处理
术后对患者使用常规的丁字鞋进行保护, 时间为3~4周。在手术之后的24~48 h将管道拔出, 10~12 d可以进行拆线处理, 术后使患者的患肢保持良好的外展中立位, 穿着防旋支具, 充分卧床3周后在骨科医师的指导下进行功能性锻炼, 术后3个月患者下床使用双拐行走, 9个月后进行负重锻炼, 术后1年内将内固定拨出。术后1~3个月, 每2周进行X线片复查骨折愈合及股骨头情况, 术后4个月后, 每隔3个月来院进行X线片复查骨折愈合及股骨头情况。
1.3 疗效判定标准
髋关节功能评分采用Harris评分评估, 优:≥90分;良:80~89分;可:70~79分;差:<70分。
2 结果
本研究中, 62例手术时间为1.2~2.5 h, 平均 (1.5±0.4) h, 术中出血量为120~340 m L, 平均 (214.6±54.2) m L, 所有患者均获得随访, 随访时间为6~36个月, 平均2.3年。分别于术后3、6、9、12、24、36个月时间, 对患者进行摄片检查, X线片提示骨折愈合患者56例, 占90.3%, 4例患者由于愈合延迟导致退钉, 后再次进行手术更换螺钉, 术后愈合情况良好 (图3) , 2例GardenⅣ型患者术前既已出现股骨头坏死, 轻微活动后出现疼痛, 后采用全髋关节置换术治疗。本组Harris评分结果为:优:56例, 占90.3%, 良4例, 占6.5%, 差2例, 占3.2%, 治疗的优良率为96.8%。
3 讨论
股骨颈骨折是常见骨折之一, 约占全身骨折的3.58%, 中青年骨质坚硬, 一旦发生骨折, 则错位及血管损伤严重, 是其不愈合及坏死的主要原因[3,4]。据陈华川[5]报道, 中青年股骨颈骨折以GardenⅢ、Ⅳ型骨折骨折愈合情况最差。本院有2例股GardenⅢ型骨折, 患者在手术后6个月出现股骨头的坏死, 导致骨头出现塌陷变形, 对患者进行全髋关节置换手术。
3.1 中青年股骨颈骨折的特点
中青年骨折坚硬, 引发股骨颈骨折的原因通常为高能量损伤或强大的暴力损伤, 一旦发生骨折, 多数中青年都将出现明显的移位, 且常伴有不同程度性的粉碎, 严重阻碍股骨头的血供, 容易引发术后的骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生。国外学者Alm等[6]对股骨颈骨折的股骨头细胞进行研究后发现, 细胞的改变最早将出现在骨折的48 h。而股骨头的血供在发生股骨颈骨折后将遭受严重性的损害, Nikolopoulos等[7]在动物股骨颈骨折研究发现, 头下骨折后股骨头的血流将减少83%, 而颈中骨折将减少52%。Toh等[8]的研究认为, 股骨颈骨折多为囊内骨折, 关节内出血较难渗出, 导致关节内压力上升, 产生“填塞效应”, 此压力将对小动脉血流及静脉回流产生足够的阻碍, 致使股骨头的血运受阻, 这也是股骨头塌陷的主要原因。因而临床上多数学者建议, 在患者病情允许的情况下, 应尽早地通过手术内固定的方式进行早期的复位, 防止骨折部位的继续滑移, 减少扭曲所带来的血流缓慢。而对于Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型患者, 临床上多建议尽早采用骨折复位、可靠内固定联合带血运的骨瓣手术进行治疗, 以尽可能地促进骨折的愈合, 并减少股骨头缺血坏死的发生。本研究中采用的倒三角固定具有立体固定、抗旋转及支撑力强等优点, 采用拧入固定可获得最佳的固定效果, 且具有术中操作简单、手术视野清晰, 对机体损伤少等优势。
3.2 中空内固定手术的要点
打钉质量的高低是影响骨折愈合的关键性因素, 笔者认为打钉好坏的标准如下: (1) 钉的长度要适合:钉头与关节软骨面的距离为5 mm, 钉尾与骨皮质的距离保持约3 mm; (2) 钉的位置:钉的位置保持入点要低, 保持正位进入, 正位观察:钉子在股骨颈充分靠近内侧的股骨矩, 侧位观察:钉子恰好位于颈部中央位置; (3) 钉子角度需要足够大, 钉子最好与股骨颈的颈干角保持一致或略大于股骨颈干角; (4) 股骨头无旋转; (5) 骨折端接触保持紧密。越来越多的临床研究已经证实, 若采用内固定手术治疗股骨颈骨折, 钉子的位置正、钉子打得好, 愈合率就高, 因而手术中操作者应当在打钉时保持足够的耐心、细致。
3.3 血运重建的必要性
当发生股骨颈骨折时, 尤其是移位, 上骺动脉断裂的可能性增加, 其他动脉仍旧有可能保持功能的完整。田旭生等[9]的研究发现, 当股骨头的移位小于其直径的1/2时, 上骺动脉断将引发断裂, 而在对因股骨颈骨折死亡的尸体采用注射技术研究患者股骨头血供时, 仅有16%的患者血供正常。还有学者指出, 当引发股骨颈骨折后, 血管的重建主要通过爬性替代。胥少汀等[10]的研究认为, 股骨颈骨折后, 患者远端由有血供应, 但近端无血供应, 需要经过内固定复位后, 由新生血管进入股骨头, 使血管复活并新生骨, 且复活新生骨的速率非常缓慢, 大约需7~8个月才可完全愈合。发生骨折后股骨头的血运在很大程度上决定了股骨头缺血性坏死是否发生, 因而笔者认为在手术的任何阶段, 操作者都应当尽可能地保留残存的血液供应, 为骨折愈合创造良好的生理环境, 降低股骨头坏死的发生率[11,12]。
3.4 中空钉内固定术联合带髋周肌骨瓣植骨术的优势
带髋周的骨瓣植骨术联合中空钉内固定在治疗中青年股骨颈骨折的优势主要有: (1) 可有效地改善患者局部血流供应, 加速骨的爬行替代, 促使骨折的有效愈合; (2) 带髋周肌骨瓣具有血管蒂及肌蒂的双重性血液供应, 可保证充足的血供应; (3) 带髋周肌骨瓣所携带的松质骨, 内部富含有成骨作用的红骨髓, 将促使骨的有效愈合, 改善股骨头的血流供应, 促使骨折的有效愈合[13,14,15]; (4) 带髋周肌骨瓣可有效填充粉碎性骨折形成骨缺损区域, 植骨后增强的整体稳定性, 固定稳固[16]。 (5) 带髋周肌骨瓣与股骨头颈后方距离较近, 手术视野足够, 操作十分方便。 (6) 住院费用低, 每例患者住院总费用约15 000~18 000元, 能够减轻患者经济负担。