股骨颈骨折治疗进展

股骨颈骨折治疗进展（通用11篇）

股骨颈骨折治疗进展 篇1

股骨颈骨折是骨科常见疾病, 各年龄段均可发生, 但多见于老年人。老年人生理功能下降且多合并其他基础疾病, 骨折后并发症发生率增高。保守治疗需长期卧床, 容易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓 ( DVT) 形成、血栓栓塞等多种严重的并发症, 由于其对老年患者的致残率、致死率较高, 因而理想的治疗方法一直是骨科研究的焦点。现就股骨颈骨折治疗方法的研究进展综述如下。

1 病因

李智勇等[1]回顾分析了2 064例股骨颈骨折病历表明, 老年组 (> 60岁) 致伤原因主要为跌倒摔伤, 老年人髋部周围肌群退变、反应迟缓、骨质疏松, 不需要太大的暴力, 甚至无明显的外伤都可以发生骨折。目前认为, 骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素。青壮年股骨颈骨折略低于老年人, 其致伤原因主要为交通伤及高空坠落伤, 骨折移位及血管损伤多较严重, 易发生股骨头坏死。儿童股骨颈骨质坚韧, 除非遭受较大暴力, 一般不易骨折, 在各人群中发病率最低。

2 分型

Garden分型是目前最为常用的股骨颈骨折分型, I型:不完全型骨折, 股骨颈下方骨小梁部分完整;Ⅱ型:完全型骨折, 但无移位;Ⅲ型:完全型骨折, 部分移位;Ⅳ型:完全型骨折, 完全移位。该分型中自I型至Ⅳ型, 股骨颈骨折严重程度递增, 而骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之递增。多数初学者根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型:头下型、经颈型和基底型。

3 保守治疗

患者身体素质较差、不能耐受手术或主观不愿接受手术的患者可采取保守治疗, 方法为牵引治疗和穿防旋鞋制动。保守治疗只适用于Garden I、Ⅱ型骨折患者。由于骨折断端没有有效的加压复位, 患者需长期卧床, 而多数老年患者体质较差, 伴有基础性疾病, 患肢长期制动, 进一步加剧了发生深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮、坠积性肺炎等并发症的危险, 还增加了患者的痛苦和护理的困难。无移位的股骨颈骨折未行内固定者还有可能发生骨折移位, 畸形愈合等。因此目前只要患者一般情况允许, 均提倡早期手术治疗, 早期康复, 提高生活质量。

4 闭合复位内固定

包括空心钉、尾翼可折式螺钉、加压螺纹钉等。AO空心钉是治疗股骨颈骨折中最常见内固定的材料。空心螺钉的优点有:骨折端可获得良好的加压, 3枚螺钉立体固定具有很高的强度及抗旋转和抗剪力能力。有较大的压力峰值负荷、较少的移位和较多的能量吸收。加压螺钉使骨折端获得坚强固定, 同时对骨折端进行加压, 使骨折愈合率提高[2]。其缺点是固定强度不足, 操作中易穿出股骨头, 多钉固定时如进针位置不当存在穿出股骨头的危险;抗旋转力差, 加压作用弱, 可发生松动、退钉, 对老年人及有明显骨质疏松的患者常发生钉尾退出致骨折不愈合或钉头穿过关节面等。刘雅克等[3]研究了42例股骨颈骨折空心钉内固定, 骨折愈合率可达90 .5 %, 但术后并发症发生率和再手术率均较高, 功能较差。目前认为闭合复位空心钉内固定术对于80岁以上的无移位股骨颈骨折患者是一种简单、有效、经济、安全的治疗方法。

5 切开复位

切开复位内固定术适用于青壮年股骨颈头下型或头颈型骨折, GardenⅡ-Ⅳ型新鲜及陈旧性骨折。对于基底型骨折、骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人, 可用加压动力髋螺钉 (DHS) 和钢板内固定。如存在股骨颈后外侧粉碎, 则应选择后方切口以便同时植骨。滑动式钢板的并发症有髋内翻畸形、螺钉切割股骨头颈、钢板螺钉松动、断裂等, 易引起股骨头、颈内骨小梁的破坏而加重股骨头缺血, 远期股骨头坏死率偏高。Banks认为切开复位后不愈合率及股骨头缺血坏死率却有所下降, 认为切开关节囊可形成新鲜创面, 有效刺激和诱导新生血管长入骨折端, 为骨折愈合提供有利局部微环境。DHS可以使固定更为牢固可靠。DHS固定后加一枚空心钉固定以控制旋转不稳定十分必要[4]。

6 内固定加植骨术

青壮年的股骨颈骨折多由强大暴力所致, 创伤较大, 股骨头血供破坏严重, 发生股骨头缺血性坏死的可能性大, 近年来研究较多的肌骨瓣移植可改善股骨头颈的血运, 植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣, 如股方肌骨瓣、旋股外侧血管横支大转子骨瓣、旋髂深动脉髂骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣和带血管蒂的腓骨等。张宁生[5]应用空心加压螺钉加带缝匠肌髂骨瓣植入治疗中青年股骨颈头下型骨折, 36例病例优良率为88.8 %。肌骨瓣移植提供了血供良好的骨块, 同时降低囊内压, 利于重新建立微循坏, 促进和加速骨折愈合过程。

7 关节置换术

关节置换术有骨水泥型及非骨水泥型, 有全髋关节置换和半髋关节置换之分。关节置换术也有存在一些缺点, 如术后疼痛、感染、脱位、假体松动、髋臼磨损需二次翻修、神经损伤、股骨上端骨折、血栓栓塞性静脉炎和骨化性肌炎等。

7.1 骨水泥型和非骨水泥型

骨水泥假体的优点, 可早期下床活动, 骨水泥假体术后卧床时间短, 出现并发症的概率较低, 相应死亡率较低。长期来看, 骨水泥颗粒可引起周围骨溶解, 造成假体松动。非骨水泥型具有操作时问短, 创伤小, 术中患者安全, 假体固定为生物学固定等优点。但非骨水泥型假体周围骨折风险较高。

骨水泥组在置换后疼痛、行走能力、辅助行走等方面要优于非骨水泥组。孟海亮等[6]研究了131例患者认为, 非骨水泥假体的远期效果要好于骨水泥假体。Ahn等[7]对1 632例骨水泥型和981 例非骨水泥型股骨头置换进行回顾研究, 发现死亡率、并发症和疼痛无差异, 非骨水泥型假体翻修率低, 但手术时间和出血量增加。年轻、无明显骨质疏松的患者, 宜采用生物型假体。骨水泥型适用于年龄较大、合并骨质疏松、骨皮质薄、髓腔间隙大的患者。

7.2 全髋和半髋关节置换

人工股骨头置换后, 双极股骨头假体难以与骨性髋臼完全匹配, 容易在髋臼负重区产生应力集中, 长期累积引起髋部疼痛、骨性髋臼的磨损。而全髋关节置换可以使髋臼假体与股骨头假体完全匹配, 提供一个较为稳定和无痛的髋关节, 而且假体间摩擦较小, 可延迟翻修时间[8]。

蔡东岭等[9]认为, 单纯股骨头置换对关节囊的破坏较小, 无需髋臼打磨, 手术创伤小, 术中出血量较少, 但髋臼慢性疼痛及晚期合并症的发生率要高于全髋关节置换, 术后髋关节功能优良率也要明显低于全髋关节置换组。李健等[10]对比全髋和半髋关节置换术后慢性疼痛及晚期合并症的发生率, 全髋组明显要低于半髋组, 术后髋关节功能优良率全髋组 ( 90.5 %) 、半髋组 (72.5 %) , 而两组在手术操作时间、引流量、下地时间等方面差异不明显。Baker等[11]对全髋或半髋关节置换术的81例患者进行了3年随访, 结果全髋置换组活动能力较半髋关节置换组好, 没有出现脱位, 但有髋臼磨损。如果患者年龄小, 宜行全髋关节置换术, 可延长假体使用寿命。全髋置换也可作为内固定后骨折不愈合和股骨头坏死等的补救方法。目前国内外很多学者支持对老年人移位型股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术, 认为髋关节置换是治疗高龄股骨颈骨折较理想的方法[12]。

人工关节置换虽价格昂贵, 但可彻底解决骨不愈合及股骨头缺血性坏死的问题, 避免卧床并发症, 同时降低了二次手术的费用。随着内固定的改进和手术技术的提高, 关节置换治疗股骨颈骨折将日益普及。

股骨颈骨折治疗进展 篇2

多为传导、剪切、压缩暴力所引起。骨折发生在离暴力作用较远的部位，而不发生在暴力直接作用的部位。骨折是由于暴力通过传导、杠杆或旋转作用所致。

发病机制

老年股骨颈骨折的手术治疗 篇3

关键词 股骨颈骨折 内固定 微创

资料与方法

一般资料：本组49例，其中男27例，女22例；年龄70岁～83岁，平均74.7岁；合并糖尿病者29例，高血压及心脏疾病者12例，慢性阻塞性肺部疾病者4例，脑血管疾病11例，肝肾功能不全者3例，其中合并有2种及2种以上的内科并发症6例。骨折类型按解剖分型，头下型9例，经颈型23例，基底型17例；骨折移位按Garden 分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例。伤后至手术时间2～4天。

手术方法：采用硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂X线透视，移位骨折行手法整复，患肢轻度屈曲外旋位到45°，轻度外展，逐渐牵引伸展，最终完全伸直内旋30°～45°，透视证实髋部正侧位复位满意后(复位按Garden指数标准)，本组均达到Ⅰ～Ⅱ 级复位；在大粗隆下3～4cm处透视下经皮与股骨颈正中钻入1枚直径2.0mm导针，在其上方及下方分别贴近股骨颈上、下骨皮质钻入2枚直径2.0mm导针，2枚针尽量与股骨颈的张力及应力骨小梁平行，且不在同一平面，针尖距股骨头软骨下骨板约10mm，再次透视证实骨折复位及导针位置满意后，沿固定导针切开皮肤1.0～1.2cm，注意要切开下方的筋膜层，测量长度，选择合适的AO直径7.0mm中空自攻加压螺纹钉，骨皮质处开口攻丝，拧入中空自攻加压螺纹钉，靠近近端的螺釘选择带垫圈，使在骨折端加压时钉尾不至陷入骨皮质内，拔出全部导针。手术时间15～30分钟，平均22分钟，失血量少，平均20ml。

术后处理：术后患肢外展，穿防旋鞋，应用抗生素治疗3天，内科疾病继续对症治疗，同时术后口服钙及维生素D制剂、双磷酸盐类药物，降低破骨细胞的代谢活性，提高骨密度，减少骨量丢失，抑制过快的骨吸收。术后第1日患者开始进行股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3天后患者取半卧位，术后8周下床患肢不负重站立、行走，骨折愈合后逐步开始负重。

结 果

本组49例患者均获得随访，时间10月～3年，平均1.9年。43例骨折13～17周(平均15.2周)达临床愈合；6例骨折未愈合，出现螺钉松动退出，再次手术取出内固定，2例因不能耐受手术而未继续治疗，4例行人工股骨头置换；5例出现股骨头囊性变，股骨头塌陷在2mm以内，股骨头坏死发生率为10.2%；术后下肢深静脉血栓形成(DVT)1例，经溶栓治疗后好转。围手术期及术后3个月无死亡病例，原发内科疾病无加重。髋关节功能根据Merle D' Aubigne评分标准评估髋关节功能。总分17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。本组49例评估优9例，良25例，9例，差6例，优良率69.4%。通过问卷调查，本组中44例对于治疗结果满意，占89.8%。

讨 论

本组病例治疗效果满意，体会本方法有以下优点：①手术损伤小，术中只切开3个1～1.2cm的皮肤切口，失血量只有10～40ml(平均20 ml)。②尽早手术治疗，由于骨折的早期复位，尽快地恢复骨折后股骨头滋养血管扭曲、受压及痉挛的状态，为骨折后期的愈合及预防股骨头坏死提供了有利条件。③术中加压螺纹钉的走向尽量贴近股骨颈的下方骨皮质。有学者通过力学实验证明：固定针贴近股骨颈上下两边骨皮质及强斜位穿入的固定强度最大，治疗效果最好^[2]。我们认为通过对骨折端加压，骨折端的紧密接触所产生的摩擦力，以及股骨颈下方骨折端骨皮质的支撑、加上螺纹钉的抗拉、抗剪切的力学作用，而2枚空心加压螺纹钉不在一个平面固定，增加了螺钉之间的互锁，既防止螺钉的松动，同时又增加了螺钉的固定强度。术后外展位防旋鞋的辅助治疗，使骨折端在愈合前能获得足够的稳定；我们认为以往的三枚加压螺纹钉内固定方法，过多的内固定会进一步损伤股骨颈的血供，虽然使用空心钉，增加了直径2.0mm的孔道，但其封闭的金属管壁并不能有效地增加股骨头的血供。④选用AO的钛制螺钉，其金属的组织相容性好，无需取出内固定，随时都可以进行MRI检查，便于早期发现股骨头坏死，及早治疗。⑤该方法允许患者在早期起床并在床上适当的活动，因本组患者为高龄患者，越早期开始主动活动，越会加快患者功能的恢复，同时提高患者对康复的预期及战胜疾病的积极态度。

存在的问题：①如术前及术中无良好的复位，使用该手术方法受到限制，只能选择切开复位或人工股骨头置换术。②由于我们自身条件的限制，还不能急诊进行该手术。通过试验证明，6小时内手术、6～12小时手术和12小时后手术，患者治愈率分别为87%、51%和49%。因此，股骨颈骨折尽早手术，可增加骨折的愈合率，降低股骨头坏死率^[3]，缩短患者的住院时间。

闭合复位经皮两枚空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折，手术时间短，能减少手术并发症的发生，减少原有内科疾病加重，对于伴有内科疾病的高龄患者是一种较好的治疗方法。

参考文献

1 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1980：573-585.

2 马志新，李晓东，卲斌，等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的试验研究和临床应用.中华骨科杂志，1993，13(1)：55-57.

同侧股骨颈与股骨干骨折治疗进展 篇4

1 损伤的机制

同侧股骨颈与股骨干骨折,常发生于青壮年遭受高能量损伤之后。损伤的机制往往是髋与膝关节呈屈曲状,股骨远端遭受暴力所致。例如:摩托车事故中髋与膝关节呈屈曲位撞击在控制板上。这种高能量损伤常导致股骨粉碎性骨折和股骨颈移位较小或无移位性骨折,由于受伤当时髋部症状不明显,因而,接诊时易于发生重视股骨干骨折而漏诊了股骨颈的骨折。由于受伤当时股骨干吸收了大量的能量,必然导致了股骨干的骨折呈粉碎性,随着向上传导的能量减小,同侧股骨颈遭受的暴力的强度明显减轻,因而,股骨颈部骨折程度轻。这是股骨干骨折严重而同侧股骨颈的骨折轻且常无移位的力学原理[3,6]。由于膝受力时的位置呈屈曲位,膝关节易损伤,多伴有髌骨骨折、局部韧带损伤或软组织挫伤。有学者对659例同侧股骨干与股骨颈骨折的Meta分析结果表明,伴随膝部损伤的病例将近一半[7]。因为这种骨折是高能量损伤,73%~100%的病例伴有多系统损伤。由于这种损伤造成的股骨颈骨折相对轻,大多数病例初期X线检查不易发现该处骨折,易于造成诊断延误或漏诊,多是在处理股骨干骨折时发现同时伴有股骨颈部骨折。例如应用顺行髓内钉时,太靠前,局部应力增加,使靠近股骨颈基部的骨折产生分离或移位,才发现同侧有股骨颈的骨折[3],也称之为医源性诱因。

2 股骨颈骨折漏诊的因素与预防

多于1/3的同侧股骨颈骨折被漏诊。往往在治疗股骨干骨折期间或治疗之后才发现这种损伤。早期未能做出诊断的原因较多,其中多数是因为股骨颈骨折是无移位的,加上X线质量欠佳,增加了漏诊概率。髋关节周围物体重叠、患者全身情况不便搬动或肥胖是X线图像不清晰的主要原因,其他还包括伴有多处伤,重点集中在救治危及生命的多系统损伤等。尽管意识到有股骨颈骨折漏诊的可能,改换检查方法后虽降低了这种漏诊率,但仍有11%的患者被漏诊[3,6,8]。Tornetta等[9]采用CT薄切扫描以及内旋位股骨颈正位X线片检查可降低股骨颈骨折漏诊率。此外,他们推荐术中用动态C型臂X线机行侧位检查,以及术后随访中采用内旋位正位X线片,有利于发现股骨颈骨折。随访期间时还应询问有无髋关节疼痛症状,若有应及时行CT检查。该作者在82例这种患者中,发现股骨颈骨折7例(9%),其中1例术前没有诊断出来,但在术中发现股骨颈部有骨折;3例当诊断明确时已发生移位性骨折,需行手术处理。经改进了检查方法后他们的漏诊率从57%降至6.3%。值得重视的是,伴有股骨颈骨折,即使行薄切CT扫描也会发生漏诊,特别是多处伤、患者反应迟钝或昏迷患者[8]。O'Toole等[10]报告X线平片与CT检查的结果是类似的,其对股骨颈骨折的诊断敏感性较低,仅为56%至64%,他们强调了对有股骨干骨折的患者,采用术中或术后行X线检查的重要性。对任何类型的股骨干骨折,特别是具有高能量损伤机制者,即使CT或MR检查阴性,也要在整个治疗过程中高度怀疑有股骨颈骨折的可能性。

由于股骨颈解剖学上是前倾位,所以行X线检查时采用内旋位,可以使X线球管垂直于股骨颈,但是同侧股骨干骨折时,内旋肢体不会改变股骨颈的角度,除非骨折部位已行固定。因而术前检查股骨颈时,X线球管需行倾斜,使股骨颈处于最好的摄片角度。在手术开始时,采用高分辨率C型臂X线机,能完成这种检查。不少作者强调,对股骨高能量损伤所致骨折,行内固定后髋关节内旋10°~15°,采用高分辨率X线机行正位片检查也是很有价值的检查方法[3,6,8,11]。

3 治疗方法

普遍认为,应优先治疗股骨颈骨折,因为股骨颈骨折愈合的程度对患者最终的治疗效果极其重要,一旦发生股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死,处理相当困难[3]。争论的焦点是股骨干与颈的骨折用一种固定材料处理还是两种固定材料分开处理,哪种方法更好?资料表明,采用后者疗效好,再次手术的概率较低[3,6,8]。目前应用的方法有:a)重建钉;b)顺行髓内针联合股骨颈螺钉;c)逆行髓内钉联合股骨颈螺钉;d)逆行髓内钉联合动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS);e)股骨颈螺钉联合股骨钢板固定;f)股骨钢板联合DHS。

3.1 重建钉

用重建钉治疗股骨颈和干的骨折,其优点是切口小,创伤轻,费用低[12,13,14],但临床应用的效果却不尽人意。Wastson等[15]反对使用重建钉治疗同侧股骨干与股骨颈联合骨折,他们报告了8例股骨颈骨折不愈合,其中6例(75%)应用重建钉治疗。他们认为:重建钉的设计虽提供了对股骨颈头颈部辅助的固定作用,但当固定股骨干骨折后,固定股骨颈的力矩降低了,因而不适于用于同侧股骨干和股骨颈的骨折固定,通过髓内钉尾端孔进入股骨头与颈的螺钉,没有加压螺钉的作用。由于螺钉在钉尾端孔内的工作距离长度不足,限制了钉的滑动作用,承受负荷会导致股骨头松质骨撞击,有发生螺钉切出的可能。而且,如果股骨头和颈部被牢固的固定在较强的松质骨中,骨折部位会发生骨吸收,导致进行性骨折端的距离增长,这是固定易发生股骨颈骨折不愈合的相关因素。其次,螺钉在钉孔内的位置被固定,螺钉难以在股骨头颈中处于最佳位置。Tsarouhast等[16]应用该项技术治疗这种损伤11例,经中期随访(平均47个月)有2例发生股骨干骨折不愈合,2例粗隆尖部发生异位骨化,并发症仅限于股骨,没有发生股骨头坏死与股骨颈骨折不连,总体效果满意,认为仍是一项操作相对简单的手术方法。

3.2 顺行髓内钉联合股骨颈螺钉

最好的适应证是应用顺行髓内钉治疗股骨骨折时,髓内钉已打入,手术中才发现有股骨颈骨折。在这种情况下,如果股骨颈骨折无移位,可采用在髓内钉尾端前侧和后侧应用松质骨螺钉斜行旋入股骨头固定股骨颈骨折[3],因为去除髓内钉会造成股骨颈骨折的移位。置入松质骨螺钉有时较困难,这取决于粗隆部的大小与髓内钉尾端的粗度,要达到没有髓内钉时放入螺钉的效果是不可能的。固定股骨颈骨折的螺钉从髓内钉之前或之后穿入股骨头时,允许松质骨螺钉切出股骨颈后侧,再次进入股骨头。Wiss等[17]报告用顺行髓内钉联合松质骨螺钉固定股骨颈骨折,没有取得理想的效果,因为治疗中出现较高的股骨颈骨折内翻畸形愈合与不愈合。

3.3 逆行髓内钉联合股骨颈螺钉固定

操作时应先行股骨颈骨折内固定,然后再行逆行髓内钉固定股骨干骨折。如先插入逆向髓内钉固定股骨颈骨折,会导致股骨颈骨折的移位。对于移位股骨颈骨折,应用1根Schanz针插入股骨近端,便于确定股骨近端位置,有利于在C型臂X线机引导下应用3枚空心松质骨加压螺钉固定股骨颈骨折。对于有移位的股骨颈骨折,主张应用开放复位,在固定股骨干骨折前使颈部骨折达到解剖复位。在股骨颈基部插入骨钩牵拉对位,再应用带球形尖的推压工具放在大粗隆外侧推压,再置1枚Schanz针至股骨头,有利于恢复Shenton's线,达到骨折解剖复位。如有粉碎性骨折,皮质骨质量不好,插入逆行髓内钉时,要应用回敲力使断端产生加压作用。Boulton等[6]推荐髓腔比所用逆行髓内钉过扩2.0~2.5 mm。Sanders等[18]报告采用这种方法治疗25例同侧股骨颈与股骨干骨折的病例,平均年龄25岁,23/25(92%)骨折在12周内愈合,没有发生骨不愈合与股骨头缺血性坏死,对膝关节功能无明显影响,没有术后感染与固定失败,获得了满意的治疗效果。Ostrum等[19]治疗结果也表明了应用逆向钉比其他治疗方法有较高的愈合率和较低的畸形愈合率,没有股骨头坏死与改用人工关节置换者,同时也强调理想的股骨颈骨折复位是防止股骨颈不愈合的重要因素。

3.4 钢板联合股骨颈螺钉固定

在钢板固定股骨骨折之前或之后,与逆向髓内钉技术相比,发生股骨颈骨折移位的概率较低。应用钢板固定技术的缺点包括:手术切口较大,组织剥离多,术中出血相对多,增加了局部创伤,降低了股骨的力学特性。但是股骨颈骨折处理后,要限制负重,对股骨力学上的影响显得不很重要。因而,钢板的固定很适合于行股骨清创后的开放性骨折,不适于行切开膝关节行逆向交锁钉操作者。Kesemenli等[20]对41例同侧股骨颈与股骨干骨折的病例进行钢板(24例)与髓内钉(17例)回顾性对比研究结果发现,钢板固定组在骨折延迟与不愈合、内固定失败、再手术率以及功能恢复等方面明显差于髓内钉组,因而不推荐做为首选治疗方法。

4 治疗方法选择

对于这种联合损伤,不论是对股骨干还是股骨颈,采用非手术治疗的效果很差,除非有特殊原因。因而,目前较一致的意见是行手术内固定治疗。但采用哪一种手术方式与手术时机,尚未取得一致的意见[3,6,8,21]。从目前治疗进展来看,倾向于在选择固定材料上,主张两种内固定材料联合应用,因为两种固定材料分开应用时,能达到股骨颈与股骨干两个部位的牢固固定,降低了与固定相关并发症的发生。而一种内固定材料单独应用时(例如重建钉),重视了股骨干骨折的固定,忽略了对股骨颈骨折的固定,术后股骨颈不愈合与股骨头坏死率增加[3,22]。已有资料表明,钢板固定股骨创伤大,由于股骨多为粉碎性骨折,钢板固定稳定性不及髓内钉。当股骨骨折应用髓内钉固定时,扩髓固定优于不扩髓固定,因为前者股骨不愈合发生率较高[3,20]。采用逆行髓内钉的优点是不经梨状肌窝扩髓,不干扰股骨颈的骨折,不影响股骨颈愈合,又便于股骨颈行单独固定。重建钉固定因为要经梨状肌窝扩孔,靠近股骨颈骨折,影响股骨颈骨折的愈合。其另一缺点是:先行股骨干骨折固定过程中,易加重股骨颈的移位。采用逆行髓内钉增加了股骨颈骨折固定方法的选择空间。可用多枚松质骨螺钉、DHS、95°角板以及锁定钢板等。仅用重建钉治疗股骨颈和干的骨折,其优点是:切口小,创伤轻,费用低。但是当股骨颈骨折有移位时,有作者发现,发生股骨颈骨折不愈合与畸形愈合的危险性增加,故仅推荐用于股骨颈骨折无移位和囊外骨折者[3,6]。

5 手术时机

股骨颈骨折治疗进展 篇5

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.209 文章编号：1004-7484（2012）-08-2582-01

股骨颈骨折为老年人发病多见，但少年儿童也不乏其病例。股骨颈骨折因不愈率高达四分之一，骨折后股骨头坏死高达百分之二十到四十，故历来为骨科医生所头疼的事情，若少儿股骨颈骨折的治疗方法比较，分析，未见多少报道，我院自六年前开始，应用可折加压螺钉治疗少儿股骨颈骨折，获得比较满意效果，现介绍如下：

1 临床资料

我院共收治少儿股骨颈骨折病人二十七人，均为单侧骨折。其中头下型9例，经颈型15例，基底型3例，均以全部错位。年纪最小6岁，最大13岁。基底型治疗牵引效果好，未行加压螺钉治疗，下面主要介绍经颈型，头下型治疗打入加压螺钉的方法。

2 治疗方法

病人入院先牵引5-7天，复片见骨折复位后，才准备手术，手术前选择好合适长度的加压螺钉2，3颗及使用器械备用。

3 手术步骤

在维持患肢牵引下，常规消毒铺巾等。在患肢大粗隆下2厘米处切一纵行小切口达骨膜，推开小块骨膜。再在X光机诱导下，用骨锉戳破皮质，用直径2毫米的导针向股骨头方向打入，一般与股骨干成30度左右角，注意不要突破或者损伤垢线，再同样在此针上0，5-1厘米处再打入一根导针，选择，长度适应的加压螺钉，从位置最佳的一枚导致孔旋入，并致骨折处紧密接触或崁叉为止，折断加压螺钉钉尾，缝合切口，术后维持牵引2周，穿矫形鞋出院。

4 注意事项

①不过是导针还是螺钉不可损伤骨骺。②选择的加压螺钉应比打入导针的长度略短，才能使旋入的螺钉有加压效应。③如一枚加压螺钉强度不够，才不拔另一枚或再旋入一枚螺钉。

5 治疗效果

我院27例病人有23例返院拔除螺钉，髋关节功能完全正常，其中一例用骨圆针固定一个半月未愈合，再次入院改用加压螺钉固定，3个月后见愈合良好，能下地行走如常。

6 體会

影响股指的常见因素：固定不牢，分离，血运差，少儿全身各骨折处于生长发育期，骨的血运营养较好。因此适当的固定，骨折一般应痊愈，应用加压螺钉治疗少儿股骨颈骨折有如下优点：

6.1 加压螺钉能使骨断加压，紧密接触，控制旋转，移位，因此有利骨折愈合。

6.2 加压螺钉比骨圆针或者三刃针有不易穿过关节，骨骺影响骨的生长发育，另不易松动，不易过早退出或游走等。从而不会骨折畸形愈合，如髋内翻或导致骨性关节炎等。

6.3 手术简单易行，手术时间短，不增加手术创伤，有利于骨折愈合和少儿发育。

因此应用加压螺钉治疗少儿股骨颈骨折，无疑是一种良好方法，应予以推广使用。

参考文献

[1] 《实用骨科学》陆裕仆，等.

[2] 《中国骨伤》杂志，1996，6（5）：7.

股骨颈骨折治疗进展 篇6

1 高龄股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折的平均发生年龄较高, 骨质疏松症是其主要原因, 且多数患者并存内科疾病。董纪元等[2]随访了手术治疗的149例患者, 112例患有内科疾病 (75.2 %) , 其中心血管系统疾病97例 (86.6 %) , 依次为脑神经、呼吸系统、内分泌系统疾病等, 并存两种以上内科疾病患者56例 (37.6 %) 。高龄患者的另一特点是术后易引起各种并发症, 如肺部感染、心脑血管疾病、深静脉血栓、固定失败。考虑到以上因素, 对高龄转子周围骨折应做好充分的术前准备, 与内科、麻醉科医师密切配合, 积极治疗各种并存疾病。选择对呼吸、循环系统影响较小的麻醉方式, 充分估计患者对手术方式和内固定的耐受性, 尽量做到创伤小、固定可靠、手术时间短, 尽早进行康复功能锻炼, 预防和控制肺部和泌尿系感染、水电解质及酸碱平衡等并发症。常规应用低分子肝素预防深静脉血栓的形成, 术前、术后应进行抗骨质疏松治疗。

2 分类

股骨转子间骨折的分类方法较多, 为估计伤情轻重和选择合适的治疗方法及判断预后, 目前有3种主要的分类方法, 国内以后者常用[3]。

2.1 AO分类 A1:

转子周围简单骨折;A2:经转子部多块骨折;A3:转子间骨折。其中A1为稳定型, A2、A3为非稳定型。

2.2 Boyd-Griffin 分类 (1949年)

共分4型, Ⅰ型:顺转子间线骨折, 无移位;Ⅱ型:顺转子间线骨折, 有移位;Ⅲ型:逆转子间线型, 伴有粉碎骨折块;Ⅳ型:转子间粉碎性骨折。Ⅲ型及Ⅳ型骨折不稳定, 复位困难且疗效差。

2.3 Evan’s分类

分为顺转子间和逆转子间骨折两大类。顺转子间骨折:Ⅰ型:骨折无移位, 为稳定骨折;Ⅱ型:骨折部分移位, 大小转子完整;ⅢA型:小转子游离, 骨折移位, 内翻畸形;ⅢB型:大转子游离为单独骨块;Ⅳ型:除转子间骨折外, 大小转子成为单独骨块, 内翻畸形。逆转子间骨折:骨折线自大转子下方斜向内上方, 到达小转子上方。Ⅰ型、Ⅱ型为稳定骨折, 其他类型为非稳定骨折。

3 治疗方法

目前手术治疗股骨子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 和动力髁螺钉 (dynamic condylar screw, DCS) 等, 髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。

3.1 角钢板内固定 角钢板的刃部和钢板是一个整体结构, 有一定的强度。一定宽度带槽的刃部, 承重方向接近于股骨头所承受的压缩合力方向, 但是对于转子间粉碎骨折, 其入点设计、角度尺放置很困难。角钢板无动力加压作用, 术后患者早期活动易造成髋内翻、钉板断裂、松动等并发症, 目前临床应用较少。

3.2 滑动加压固定系统 动力髋螺钉 (dynamic hipscrew, DHS) 按照人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计, 可将股骨头所受的各种应力分解为轴向和垂直的应力。轴向压力可以使断面靠拢加压并获得稳定, 促进骨折愈合[4]。DHS对稳定型骨折的疗效肯定, 但对转子间粉碎骨折伴骨质疏松的患者, 失败率可达42 %~56 %[5], 多为螺钉穿破股骨头、钢板断裂和螺钉自股骨干翘出。究其原因, 主要是骨质疏松患者骨质脆弱, 难以支持坚强的内固定。DHS钢板位于负重线外侧, 内侧皮质骨的缺损所致的内翻应力导致螺钉穿破股骨头。钢板交界处折断或钢板远端螺钉拔出, 远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形[6]。针对骨质脆弱, 许多学者用不同的方法对内固定进行强化。Szpalski等[7]对6例75岁以上转子间骨折患者行骨水泥强化治疗发现, 骨水泥强化可显著提高螺钉的把持力, 术后患者可以早期下床活动, 随访关节功能良好, 未见螺钉和骨折移位。张旭军等[8]报道在尸体骨上进行DHS加骨水泥强化表明, 复合磷酸钙骨水泥强化可显著改善螺钉初始松动加载力。由灌注前的888.5±114.5 N加大至灌注后3 327.3±262.3 N, 最大轴向拔出力由1 158.0±197.8 N加大至3 728.3±223.1 N。

3.3 髓内固定系统 Gamma钉是一种髓内固定器材, 20世纪90年代应用于临床, 其力臂短、弯距小, 作用于内固定物的应力相应减小, 局部加压作用直接, 采用半闭合操作, 对骨折愈合干扰小。股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail, PFN) 是针对Gamma钉的设计缺陷进一步改进而成的, 其钉体直径减小, 长度增加, 髓内钉外翻角减小, 近端由2枚螺钉固定股骨头, 穿过主钉近端的2枚拉力螺钉平行于股骨颈, 防止骨断端旋转和促进骨折端的加压作用较Gamma钉更明显[9]。PFN钉体细长, 近端2枚拉力螺钉较细, 减少了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中[10], 降低了螺钉穿出股骨头和股骨干的发生率。

3.4 人工关节置换术 随着老龄化社会的到来, 作为老年人常见的股骨转子间骨折日益增多, 高龄骨折患者多具有不同程度的全身疾病, 治疗过程中易出现各种并发症, 早期手术治疗已被人们广泛接受。人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展, 旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。毛宾尧等[11]提出人工股骨头置换术的适应证为: (1) 年龄在80岁以上; (2) 转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折; (3) 有明显的骨质疏松症, 预计内固定难以有效和持久维持者; (4) 伤前髋、膝关节无明显活动受限者; (5) 有一、二、三级危险性的老年发病者 (四级以上危险性者宜慎重, 除非患者家属特殊申请) ; (6) 其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者, 则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩, 可能降低人工关节置换的稳定性, 术中对大、小转子应力求复位, 钢丝结扎重新成形后再插入假体柄, 使之建立定位标志, 并可应用长柄双动人工股骨头, 以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短[12]。人工股骨头置换术应严格掌握适应证, 因为一旦发生力学失败或感染, 补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题, 对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术, 目前仍存在争议[13,14]。

3.4.1 梁雨田等[15]报道采用骨水泥型双动人工股骨头置换治疗90岁以上股骨转子间骨折患者11例, 收到满意疗效, 11例患者均顺利通过手术, 手术时间45~70 min, 平均55 min。8例患者术中输血0~600 mL, 平均400 mL。术后下床时间1~7 d, 平均3 d。住院时间16~28 d, 平均20 d。术中及住院期间无死亡病例, 5例曾出现老年反应性精神障碍, 1例出现轻度深静脉炎, 经对症治疗至出院时基本痊愈。9例有随访结果, 随访时间3~18个月, 平均8个月, 无人工关节脱位、松动及晚期感染等并发症。1例出院后6个月死于其他疾病, 4例已经恢复伤前状况, 4例能部分生活自理。

3.4.2 高辉[16]报道采用人工股骨头置换治疗70岁以上股骨转子间骨折患者42例, 并与同期进行的股骨颈骨折行人工股骨头置换的52例临床结果进行比较, 从手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症以及Harris评分等方面分析了两种治疗方法治疗效果。结果:转子间骨折组平均随访 4.6年, 股骨颈骨折平均随访4.9年。结论:使用标准骨水泥型股骨假体, 股骨转子间骨折行人工股骨头置换取得了与股骨颈骨折行人工股骨头置换相同的治疗效果。

3.4.3 我院应用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折28例, 效果满意。手术方法:在静脉复合全身麻醉下, 取侧卧位, 患侧在上, 采用髋关节后外侧切口, 沿臀大肌纤维走行钝性分离臀大肌, 切开关节囊后, 距小转子1.5~2.0 cm处截骨, 取出股骨头和小骨折碎片, 清除髋臼内软组织。充分显露转子间骨折处, 保留较大的大小转子骨片, 避免过多的骨缺损。应用人工股骨头置换技术扩髓, 扩髓完成后将大小转子和前后壁骨折块尽量解剖复位, 并用钢丝或强生2号编织缝合线固定, 用假体试模复位, 要求股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上。测量已切除的股骨头的直径选用相应大小的人工股骨头, 用一栓子填入髓腔远端在假体柄下方2 cm处, 反复冲洗髓腔, 拭干后将调好的骨水泥用骨水泥枪由下而上注入髓腔, 完全充填髓腔后插入相应的人工股骨假体, 保持前倾角10°~15°, 即在髋、膝屈曲90°, 足底与地面平行, 插入的人工股骨假体在股骨髁的平面, 即为合适的前倾角。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填, 并维持柄位置适当加压, 大约12 min后骨水泥完全固化变硬, 清除溢出的骨水泥将相应的金属球头及双动头套入假体柄上将关节复位, 试行伸直外旋和屈曲内旋活动, 证实假体稳定且位置满意及松紧度合适后彻底冲洗创口干净, 放置负压引流逐层关闭切口。结果:28例均顺利通过手术, 手术时间45~90 min, 平均70 min, 术后下床时间5~8 d, 平均6 d, 平均住院18 d。住院期间无1例死亡, 均顺利出院, 出院时髋关节疼痛基本消失, 髋关节功能明显改善, 未出现肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。术后随访时间10~36个月, 平均23个月, 28例髋关节功能良好, 生活自理。髋关节功能根据改良Harris[17]式评分方法进行疗效评价:功能47分, 疼痛45分, 活动4分, 僵硬4分。90~100分为优, 80~90分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。本组优16例, 良8例, 可4例, 无失败患者, 优良率达85.7 %。

3.5 外固定架 现在使用的外固定架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型。其创伤小、出血少、可早期活动、病死率低。缺点是不易护理、易出现针道感染、不适用于不稳定性转子间骨折。

4 微创治疗

股骨转子间骨折多发生于老年患者, 考虑到老年人体质一般较差, 合并内科疾患多, 手术选择上更强调操作简单、创伤小、内固定确切有效。近几年, 生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点, 近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向[18]。2000年Gotfried[19]首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折, 之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用, 并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点[20]。Kosygan等[21]应用经皮加压接骨板 (PCCP, 有2个可滑动回压螺钉孔) 经皮置入行内固定, 可减少手术创伤并早日负重。周方等[22]应用微创内固定系统治疗12例复杂股骨转子间骨折, 早期疗效令人鼓舞, 其锁定成角稳定性高, 可增加对疏松性骨质的锚合力和抗拉力, 并最大程度地减少骨骼和周围软组织的损伤, 适合老年骨质疏松及复杂股骨转子间骨折患者。多数学者认为, 微创手术的关键是在牵引架上成功闭合复位骨折, 精确选取外侧小切口并置入内固定装置, 手术不必暴露骨折端。

5 小结与展望

股骨颈骨折治疗进展 篇7

1 保守治疗

保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法: (1) 对于根本无法行走的患者穿”丁”字鞋或短期皮牵引, 行止痛对症治疗, 积极护理防止皮肤压疮, 鼓励尽早坐起; (2) 对于有希望下地行走的患者, 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引, 定期拍X线片, 对复位和牵引重量酌情进行调整, 床边X线片显示骨痴形成, 改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4~8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为: (1) 有严重伴随疾病或早期并发症, 经系统治疗2周无效, 不能耐受手术; (2) 系统治疗后病情好转, 骨折时间超过3周, 患者拒绝手术; (3) 于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者, 手术治疗有诱发再次发病可能; (4) 于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者, 手术治疗风险较大, 为相对适应证[1]。

2 手术治疗

老年患者常伴有多种内科疾患和骨质疏松, 如不及时复位固定, 采用保守治疗, 长期卧床易引起较多并发症[2]。据国外文献报道, 高龄患者股骨转子间骨折保守治疗的死亡率2~4个月较高, 在1年内可高达50%以上[3]。因而对于可以耐受手术的患者, 绝大多数学者主张积极手术治疗, 以获得稳定的复位, 恢复患者的活动能力, 减少长期卧床造成的严重并发症。2.1外固定支架固定这是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针外固定方法。其操作简单不用切开, 不损伤骨膜及髓内血运, 保护骨折的局部血供, 有利于骨折愈合。术后1周即可在床上活动, 1~2月后即可下地负重, 避免了长期卧床所致的肺炎及褥疮等并发症。而且骨折愈合后直接拆除外固定支架, 无需2次手术取出内固定物。由于主要通过局麻就能完成手术, 所以对不能耐受麻醉及手术风险的患者比较适合。虽然外固定支架治疗股骨粗隆间骨折可以获得较好的疗效, 但存在较高的针道感染发生率[4]。王桂娥指出外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折特别是高危患者, 具有创伤小、手术安全、失血量少、术后康复快等优点[5]。其并发症仍是:针道感染、松动和髋内翻畸形。针道感染的原因包括全身性疾病, 如糖尿病、营养不良等导致身体抵抗力下降, 以及术中使用高速电钻引起的软组织热坏死等;外固定针松动、移位的主要原因包括骨质疏松、针道感染、外固定针植入位置不佳、术后过早及过度负重。另外, 过早负重及术后不能保持患肢外展体位, 外固定不能对抗大腿强力内收力, 易发生松动、骨折移位而导致髋内翻。

2.2 切开复位内固定

切开复位后所使用的内固定物大致分为:侧方钉板类与髓内钉式2种类型。

2.2.1 侧方钉板类

2.2.1. 1 动力髋螺钉 (DHS)

以往的Jewett钉、角形钢板术后并发症高, 现已较少应用。高龄患者多伴随不同程度的原发疾病, 治疗过程中会遇到很多问题。因此, 如何做到骨折治疗与并发症预防的充分协调是骨科医师面临的挑战。目前临床上最常应用的是动力髋螺钉 (DHS) 。动力髋螺钉是由股骨头内的拉力螺钉和贴附于股骨干外侧的钢板组成。其不但有静力性和动力性加压作用, 而且有张力带作用, 始终维持骨折的轴向加压, 固定坚强可靠, 可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力, 并有一定的抗旋转作用, 是理想的内固定, 可使患者早期活动患肢的各关节避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成[6]。DHS手术特点: (1) DHS内固定手术要求显露的手术野小, 术中没必要对股骨前后及转子以上行过多的分离, 在术前定位良好的前提下, 术中只显露转子及下方的股骨外侧即可, 术中出血少, 操作简便; (2) 首选显露股骨上段及粗隆间, 不必过多及过早切开骨折远段股骨周围的股外侧肌群, 减少手术时渗出血, 对骨折粉碎严重者, 可在复位时应用钢丝捆扎内固定; (3) 在打导针时务必应用进针定位器, 以保证接骨板在固定时能与股骨外侧紧贴, 以避免滑动钉入口骨质劈裂, 及预防髋内外翻畸形; (4) 固定滑动钉不宜过长, 应控制在不超过股骨头关节面下1.0 cm; (5) 应重视保护大转子下方的骨皮质的完整性, 因为完整的骨皮质可以提供良好的内固定螺钉把持体, 同时可以稳定整个骨折段。Palm等[7]应用DHS治疗粗隆间骨折发现, 仅3%外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症, 而高达22%外侧壁骨折的患者需要翻修。他们认为术中应该很好地使用钉板系统处理外侧壁骨折或避免在该部位再发生骨折。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板, 将股骨头颈与股骨干固定为一体, 具有加压和滑动双重功能, 结构坚固, 可有效防止髋内翻;螺钉可沿套筒滑动, 骨折间隙减少, 利于骨折愈合。但这种动力化的特性也存在着潜在的问题: (1) 轴向滑动使股骨颈长度变短, 肢体短缩, 外展肌力臂减少, 这可能是部分患者留有残疾的原因之一; (2) 滑动意味着固定系统的相对不稳, 不仅仅是轴向的, 也包括横向和旋转方面的不稳定; (3) 由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松, 粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多所致骨折块缺血坏死, 导致骨折不愈合, 后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症[8]。

2.2.1. 2 动力髁螺钉 (DCS)

AO初始的设计是将DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折, 但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用, DCS类似悬臂梁系统, 负重时负重力首先加于钢板的短臂, 然后再分散至各螺钉上, 适合股骨近端的解剖结构特点, 符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高, 只要大粗隆上方骨质完整, 滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定, 从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折, DCS螺钉具有很好的适应证;对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者, DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用[9]。

2.2.1. 3 解剖钢板

解剖钢板特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合产物。其手术操作简单, 出血量少, 体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者, 应优先使用解剖钢板, 减少潜在的失血量[10]。同时钢板完全按照股骨近端形态制作, 而无需在术中进行预弯避免钢板强度丢失, 股骨头颈通过3~4枚拉力螺钉多点固定, 有效地控制旋转应力, 并且多点固定进一步增加固定可靠性, 将骨质疏松对内固定牢固程度影响减小到最小程度。对于老年股骨粗隆间骨折治疗是较为理想的、比较接近生物固定的内固定方式, 可以有效恢复股骨近端结构, 有助于肢体功能恢复, 消除骨质疏松对内固定物的影响[11]。

2.2.1. 4 PCCP钢板

PCCP钢板是Gotfrid[12]在DHS的基础上, 从微创的理念出发研制出的一种新型的内固定钉板系统 (经皮微创加压钢板) , 该系统由1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。钢板只有一种规格, 钢板长125 mm, 宽17 mm, 近端部分厚10 mm, 远端部分厚5 mm, 近端顶部有一个固定把手的孔, 在该孔的下方有2个较大的斜形孔, 为自动攻丝的股骨颈螺钉孔, 钢板下部有3个股骨干螺钉孔, 钢板远端有一个45°的斜面, 利用这个斜面可以剥离软组织, 颈部螺钉直径为9.3 mm, 长度90~140 mm几种规格, 每个颈部螺钉配一个长50 mm的套筒以及配套的操作器械。应用PCCP钢板经皮内固定手术治疗股骨转子间骨折, 比照传统的DHS具有手术创伤小, 操作简单, 手术时间短, 出血少, 减少术中X线片的曝光时间等特点, 疗效满意, 并发症少[13]。

2.2.2 髓内固定系统

髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉结合的产物。理论上讲, 髓内固定靠近负重力线, 利于载荷的传递;力臂缩短, 使弯矩减少;手术半闭合操作, 用时短, 出血量少, 符合微创原则, 更具力学和生物学优势。常用的髓内固定物有Gamma钉、髓内髋螺钉和股骨近端髓内钉等。

2.2.2. 1 Gamma钉

Gamma钉由Groose (1989年) 首先开始应用, 曾被广泛推荐使用, 早期报道成功率为100%。Gamma钉手术操作简单, 创伤小, 手术切口在患肢大粗隆处, 位置浅, 不损伤股外侧肌群, 不需要做广泛的骨膜剥离, 术中骨折易复位, 无需重建内侧皮质的连续性, 手术时间短, 固定牢固[14]。但在临床应用中发现, Gamma钉存在缺点是:钉尖部易形成应力集中, 有导致应力骨折的危险, 而且股骨头颈内为单根拉力螺钉, 抗旋转作用不足, 拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。股骨干骨折是其中最严重的并发症, 可能与以下因素有关: (1) 内固定物的设计:Gamma钉外翻角较大, 形成了三点负重, 应力集中于钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质, 内植物的高度造成钉尾部的应力集中, 导致骨折区域塌陷, 钉尾附近股骨干骨折等并发症, 即使设计上做了调整外翻角度等改善, 但是仍然避免不了一些并发症的发生[15]; (2) 手术技巧:钉的大小与髓腔直径不匹配, 如扩髓不充分, 用暴力将钉强行击人, 可造成股骨干的爆裂骨折或未移位的隐性骨折, 而负重后发生骨折线的延伸[16]。另外, 因远端锁钉植入困难所造成的医源性副损伤也可能与骨折有关。拉力螺钉切割股骨头脱出是另一并发症, 与Gamma钉的设计无关, 主要是拉力螺钉植入股骨头位置不佳所致[17]。而拉力螺钉的良好植入则需要术者有较高的操作技巧。Ahrengart等[18]随机前瞻性地比较了Gamma钉和DHS对426例粗隆间骨折的治疗, 结果发现除Evans V型外, Gamma钉治疗上并无优势, 失血及术后并发症均较DHS组多。故建议对不严重的粉碎性骨折, DHS似乎更合适, 而Gamma钉适用于Evans V型骨折。

2.2.2. 2 股骨近端髓内钉 (PFN)

1996年, AO/ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉 (PFN) , 它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点, 同时还增加了防旋螺钉, 使股骨颈内双钉承载, 大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远, 可以分散应力使股骨干应力集中有效减小, 降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点[19]。与DHS系统相比具有下列优点: (1) 符合生理负重力线, 可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷, 股骨距区的压应力减少至几乎为零; (2) 力臂内移, 明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力, 应力遮挡小, 有助于骨折愈合, 从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性; (3) 主钉、股骨颈螺钉直径较小, 既维持有效固定, 又减少了局部血液循环破坏; (4) 采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉, 钻孔时骨热坏死轻, 偏心性入钉减少了钻孔, 扩孔时引起的股骨颈异常旋转, 股骨头坏死的可能性降低[20]。对于股骨粗隆间不稳定型骨折的内固定, PFN较DHS有更好的优越性;从这方面看PFN的远端直径较小, 应力集中少, 能有效预防股骨干骨折的发生[21]。但PFN也存在一些问题: (1) 在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处, 尤其在身材短小的中、老年妇女, 她们的股骨颈较短, 股骨颈的平均直径为30 mm, 要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉 (11.5 mm的股骨颈螺钉和6.5 mm髋部螺钉) , 必须迫使我们在手术期间不断地调整钉子的位置, 在实施调整的过程中, 最初复位的正确性有可能丢失; (2) 同时松质骨的保持能力也是一大顾虑, 股骨颈螺钉拉力螺钉易松动。考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关, 而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险; (3) 由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉, 故不宜用于股骨干过度前弓的患者, 因为髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质, 造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位, 这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质; (4) 如小转子处的劈裂骨折下延至股骨干近端接近交锁螺钉的位置, 可造成股骨干中上段应力集中而致股骨干骨折[22]。

2.2.2. 3 PFNAR

随着PFN的大量应用, 国内外学者在体会到优点的同时, 也发现了一些并发症, 主要是起承重作用的拉力螺钉松动造成的退钉, 或起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等。同时, 手术时对于股骨头颈部髋螺钉和颈螺钉位置要求较高, 否则容易爆出股骨颈, 而且手术时对于骨折复位要求较高[23]。AO/ASIF在PFN基础上设计了PFNAR, 并从2005年10月开始应用于亚洲。PFNAR通过打入1枚螺旋刀片, 起到了PFN中打入股骨颈的2枚螺钉所起的作用, 这对于股骨颈细小的女性患者尤其有用。由于螺旋刀片是直接打入, 不需先钻孔, 从而术中无松质骨丢失, 出血也较少。更重要的是, 螺旋刀片打入后, 对其周围的松质骨造成挤压, 使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集。生物力学试验已经证实, 被压紧的松质骨能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 提高其稳定性, 很好地防止旋转和塌陷, 与螺钉固定系统相比, 抗拔除力明显提高。另外, 由于螺旋刀片可以自动锁定, 一旦打入并锁定后, 自身不会再旋转, 因此也不会退钉, 同时, 也防止了股骨头的旋转。经过特殊设计的加长型PFN-A远端可达股骨髁上, 其远端锁定孔既可选择静态锁定, 又可选择动态锁定, 特别适用于低位或有延伸的粗隆间骨折或粗隆间骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折, 扩大了股骨近端髓内针的适应证[24]。

2.3 人工假体置换术

有学者认为, 高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着骨质疏松, 尽管临床上有多种内固定方法, 但术后仍有18%~50%的并发症[25]。近年来国内外有人主张用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性股骨转子间骨折, 他们认为:该手术方法能使患者早期下地负重行走, 缩短卧床时间, 避免髋内翻畸形, 内固定失败以及因长期卧床导致的诸多并发症的发生[26]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折, 在国外80年代以来已得到尝试和探索, 并取得良好疗效, 多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例, 或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[27]。文献报道不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败率可达16%, 而逆粗隆间骨折更高。而内固定失败后将引起髋部疼痛、髋关节功能障碍、患者生活自理能力下降, 均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术[28]。Grinsnid等[29]采用骨水泥半髋置换加钢丝环扎术, 治疗3或4块不稳定股骨粗隆间骨折, 取得了理想疗效。Grinsrud[30]等对39例伴有大小转子移位的老年不稳定粗隆间骨折行骨水泥双极人工股骨头置换, 术后第1天即可坐起, 拄拐行走2周后可完全负重行走, 1年后无一例假体松动下沉, 所有转子部骨折块都得到良好愈合。他们认为该技术允许患髋早期下地负重, 且能降低并发症的发生率, 从而很好地恢复患肢的功能, 改善患者的生活质量。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证, 粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死, 经其他恰当治疗很易愈合, 很少引起髋关节功能障碍, 而且人工关节置换有许多并发症, 这些并发症甚至是灾难性的。因此主张:即使是严重粉碎的骨折, 通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接, 为后期关节置换创造条件[31]。因此, 股骨粗隆间骨折早期行人工假体置换术尚存争议, 术前需慎重考虑。

总之, 任何固定物都有其适应的指征, 没有一种在任何情况下都适用的固定物。因此, 应根据骨折类型、固定物的生物力学特点及患者的身体状况, 选择最佳的治疗方法。还应遵循操作原则, 完善手术技巧, 合理设计、改进内固定器械, 将有助于提高手术疗效和减少并发症的发生。

浅谈股骨粗隆间骨折的治疗进展 篇8

1 非手术治疗

目前, 临床上治疗股骨粗隆间骨折主要的非手术治疗方式有牵引疗法, 包括骨牵引和皮肤牵引两类。牵引治疗是一种较为简单实用的保守治疗方式, 该治疗方式能够控制患者的肢体外旋, 不会破坏骨折部位的血运, 对生理造成干扰较小, 并且在牵引状态下允许患者进行功能锻炼[2]。一般来说, 对于骨折情况比较严重, 在受伤前患者已经不能行走或者是行走困难, 并且对于治疗的要求较低, 不愿意采取手术方式进行治疗的患者;或者是伴随急性心肌梗死、脑出血和脑梗死等不适宜采取手术治疗的患者, 可以考虑采取牵引治疗。相关数据显示, 采取保守治疗的患者, 大约有50%左右能够恢复独立生活的能力, 显著低于采取手术治疗的患者, 手术治疗可以达到80%。因此, 该方式只是在患者无法采取手术治疗时的一个选择, 如果患者的条件允许, 临床建议还是首选手术方式进行治疗, 能够取得较为满意的肢体功能恢复效果[3]。

2 手术治疗

2.1 简单内固定治疗

简单内固定治疗使用的内固定材料主要有斯氏针、空心钉、外固定支架和侧钉板等, 其属于一种半侵入式的穿针外固定手术治疗方式, 主要适用于严重多发性创伤患者, 或者是合并有多种内科基础疾病的患者, 或者是不能够长时间耐受麻醉和手术治疗的患者。临床相关研究认为, 简单内固定治疗对于股骨粗隆间骨折的治疗不能起到较为理想的效果, 仅仅适用于并发症较多并且不能耐受长时间手术治疗的高龄患者。

2.2 髋外固定治疗

髋外固定治疗是临床上治疗股骨粗隆间骨折十分常用的手术方式, 其使用较为广泛的术式主要有动力髋螺钉、动力髁螺钉和锁定加压钢板。动力髋螺钉和动力髁螺钉对于股骨粗隆间骨折能够很好地复位骨折并且恢复颈干角, 具有一定的治疗效果。但是, 这两种治疗方式存在一定的缺陷, 易发生髋内翻畸形、螺钉切割股骨头导致螺钉松动或脱落, 钉板断裂等并发症。锁定加压钢板与以上两种方式相比, 具有更好的抗压和抗旋效果, 并且对股骨头的切割作用较小, 并且能够取得较好的复位效果, 与以上两种方式具有相同的骨折愈合时间和预后优良率[4]。

2.3 髋内固定治疗

与髋外固定方式相比, 髋内固定治疗属于中心性内固定, 该固定方式与人体的股骨生物力学结构十分相符, 因此可以避免发生旋转畸形, 同时对骨折端的影响较小, 能够显著提高骨折愈合率, 并且在早期即可允许患者进行功能锻炼, 有效降低了由于卧床引发的并发症。该治疗方式是目前股骨粗隆间骨折的首选, 特别是对于股骨粗隆间不稳定型骨折患者的治疗, 能够取得良好的临床效果[5]。

2.4 髋关节置换

髋关节置换术是采取人工髋关节假体来置换病变髋关节的治疗方式, 能够达到即时稳定的效果, 优于其他手术方式。目前, 随着手术创伤性的进一步减少, 越来越多的患者接受髋关节置换术治疗。临床认为, 对于高龄, 不稳定型骨折, 合并多种基础疾病或严重骨质疏松的患者比较适合采取该方式进行治疗[6]。

3 结语

综上所述, 对于股骨粗隆间骨折的治疗, 主要有保守治疗和手术治疗两大类多种治疗方式。临床上应结合患者的骨折情况、年龄、健康状况等多方面的因素选择最佳的治疗方式, 方能取得理想的治疗效果。

摘要：股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨科疾病, 其发生率约占全身骨折的1.4%, 给老年患者带来了极大的痛苦和心理负担。目前, 临床上对于股骨粗隆间骨折的治疗方式较为多样化, 本文对目前股骨粗隆间骨折的治疗进展进行分析阐述, 以期为临床治疗提供参考。

关键词：股骨粗隆间骨折,治疗方式,研究进展,综述

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股骨粗隆间骨折手术治疗研究进展 篇9

1 外固定支架

股骨粗隆间骨折采取外固定支架治疗，比较适用于无法耐受手术的高龄患者，支架不会对骨折端血运情况产生破坏，可以保持对患者骨折断端的挤压，但是缺点为不便携带、针容易松动和退出，出现针道感染现象比较多。单臂外固定支架、斜型外固定支架、单边三连杆组件型外固定器以及组合式外固定支架全部适用于合并支气管炎、高血压以及糖尿病等患有内科疾病患者[2]。

2 髓外钉板系统

Jewett属于70年代以前临床中使用最广泛的内固定器械，之后改进为麦氏鹅头钉，具体是在侧钢板和三翼钉之间选1枚螺丝钉进行固定，此类钉板对于调节颈干角中相对比较方便，但是会减少此部位机械强度，发生尾钉穿破股骨头以及断钉几率升高，引起患者骨折出现畸形愈合现象，使愈合时间延长，严重者会出现骨不连，现在临床中使用比较少。动力髋螺钉（DHS）在20世纪70年代已经在临床中得到了广泛的使用，现在属于治疗股骨粗隆间骨折的主要内固定方式，主要特点为螺钉能够在套筒内通过向下拧入将其向外滑移，保证骨折断端之间能够尽量靠近，获得解剖复位，促进骨折愈合，发挥加压作用，基本符合髋部生物力学的要求。通过临床研究显示，DHS存在动力、静力加压和张力带作用，可以确保颈干角处于良好水平，获得理想的内固定效果，但是其缺点为缺少有效抗旋转能力，其抗旋转强度通过证实为3.3kg/m，因为DHS属于髓外固定系统，钢板需要贴附在患者股骨负重线的外侧，如果股骨内侧皮质骨存在缺损或是丢失现象，会使内翻应力全部作用于外侧钢板，造成近端螺钉松动切割股骨头几率升高，或是出现钢板断裂以及髋内翻畸形现象，导致患者发生肢体短缩等并发症，需要接受二次手术。DHS比较适用于稳定性股骨粗隆间骨折患者中，粉碎性粗隆下骨折以及骨折累及大小转子患者不适用，同时骨折线处于DHS进钉位置患者同样不适用。动力踝螺钉（DCS）最近几年已经发展到对股骨近端骨折的固定治疗中，和DHS比较其优点为能够依照股骨近端骨折类型选取进钉入点，同时在患者骨折近端使用多枚螺钉加以固定，使骨折近端抗旋转力提升，减少了并发症的出现，采取DCS螺钉进行固定过程中的入点比较高，因此需要确保大粗隆上方骨皮质具有完整连续性，DCS螺钉在逆粗隆间骨折合并股骨中上段粉碎性骨折患者中比较适用，同时在接受DHS螺钉内固定治疗失败，手术之后骨折无法愈合的患者中同样适用[3]。经皮加压钢板（PCCP）内固定治疗，不需要将闭合复位骨折断端完全暴露，其存在两个能够滑动的加压螺钉，利用螺钉之间的配合产生动力加压以及静力加压作用，获得理想的颈干角，使患者能够早期下地接受功能锻炼，同时螺钉之间的距离是固定的，可以避免螺钉切割股骨头出现，也因此对于手术操作者提出了较高的要求。有文献报道显示，PCCP在治疗股骨粗隆间骨折中对患者产生的手术切口显著小于传统手术，患者出血量少，手术时间短，同时手术之后患者可以及早下地活动，比较适用于稳定性骨折以及不存在移位或是移位比较容易复位的骨折患者中，但是对逆粗隆间粉碎性骨折以及存在骨质疏松症的老年患者不适用。锁定加压钢板（LCP）属于AO新一代钢板螺钉内固定系统，主要特点为将钉板系统和加压系统结合，在螺钉尾部存在螺纹结构，可以和钢板螺孔吻合，将骨折粉碎区域实施稳定固定，减少一期复位以及二期复位丢失产生的风险，同时由于其存在较强的抗旋转剪切应力，能够提升骨折端的稳定性，降低对患者骨膜血运产生的破坏，减少骨折不愈合以及延期愈合的出现几率[4]。锁定钢板将以往钢板和骨干骨膜之间以摩擦力为基础的固定模式打破，可以放置锁定接骨板，能够完全不接触骨骼，使骨膜和钢板之间压力下降，缓解了对于骨膜血运产生的破坏，减少了出现骨折延迟愈合和不愈合的几率。股骨近端解剖锁定板和股骨近端解剖结构一致，钢板近端可以良好的附着在大转子上，体部平行于股骨干，近处含有三个表现为三角形的螺纹锁定孔，能够防止产生退钉等相关并发症。

3 髓内固定系统

Gamma钉将髓内钉和滑动加压螺钉的特点综合在一起，其主要由远端锁定、髓内主钉以及拉力螺钉组成，保证股骨颈和股骨上端能够靠拢并且结合，远端锁定钉能够避免旋转，现在Gamma钉已经在临床治疗A1、A2、A3型股骨粗隆间骨折中得到了广泛的使用，将其与DHS对比具有切口小，出血量少，内固定置入时间短的优点，患者在手术之后能够及早负重，但是当其置入之后产生股骨干骨折的几率升高[5,6,7]。股骨近端髓内钉（PFN）和Gamma比较，主要特点为髓内主钉远端直径变小，在手术期间患者不需要接受过度扩髓操作，降低出现股骨干骨折的几率，同时PFN髓内主钉远端中锁定孔和钉尾之间的距离提升，锁定孔从以往的圆形变化为椭圆形，并且可以纵向滑动，使外翻角降低，对股骨粗隆间骨折固定时，产生的抗旋转能力和抗内翻畸形能力显著高于单根拉力螺钉，但有文献报道显示，PFN依旧存在手术后出现股骨头坏死、螺钉切割股骨头及内固定物松动断裂的风险[8,9]。PFNA和PFN对比，从原有的2枚方旋螺钉转变为1枚螺旋刀片，此螺旋刀片可显著提升和松质骨之间的接触面积，并且无需进行提前钻孔操作，和股骨近端解剖结构相匹配，降低出现劈裂骨折的几率，同时能减少对患者髓腔血运产生的破坏，由于PFNA存在1枚螺旋刀片，手术时间更短，若螺旋刀片置入，很难取出，会产生大量松质骨破坏，故手术前需准确计算螺钉长度，并且具有良好的复位。Intertan髓内钉横截面表现为梯形，可在手术期间最大化保留患者大粗隆外侧壁骨质，同时提高抗旋转能力和抗对侧应力能力，其远端的分叉设计可分散应力，防止股骨远端骨折出现，降低手术后由于髂胫束激惹造成的大腿疼痛，尤其适用于内侧不稳定以及合并骨质疏松症的骨折患者[10]。

4 人工假体置换术

根据相关文献记载，人工假体置换术大部分适用于高龄患者的治疗，年龄>80岁者，骨质疏松情况较为严重，转子间骨折存在移位、严重粉碎和不稳定，患者在受伤前没有影响其下肢行走能力等其他相关疾病，能耐受手术，预期寿命在10年之内。另有文献记载，对于年龄>70岁，平时髋关节负重较大，具有明显的骨质疏松，属于不稳定性股骨粗隆间粉碎性骨折，对于骨质疏松相对严重的高龄患者，为其进行内固定治疗很难获得理想的固定效果，对于骨水泥型双极人工股骨头置换手术治疗可明显减少患者骨折髋内翻、延迟愈合及骨折不愈合等并发症的出现。为高龄股骨粗隆间骨折患者实施人工股骨头置换手术和动力髋螺钉治疗，手术期间的出血量及手术时间对比没有显著差异，手术之后接受动力髋螺钉治疗患者出现内固定穿出骨皮质及内侧皮质坍塌的髋内翻现象，半髋组患者会出现原因不明的髋部疼痛，其中接受动力髋螺钉治疗患者的髋关节综合评分显著降低达8.6%，半髋组患者降低9.2%，站在功能恢复的角度观察，很难确定哪一类手术更加具有优势。目前，对于高龄不稳定粗隆骨折患者，为其进行手术治疗的最终目的是保证患者获得与手术之前相同的功能活动，最重要的是为患者创建早期活动条件，由于现在麻醉学科的大力发展，采取人工股骨头置换手术已经成为治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定手术方式。

针对股骨粗隆间骨折采取手术治疗，治疗目的为重建患者骨骼原有生物力学结构以及强度，临床中需要严格把握各类手术适应证，在选取治疗方式时要综合患者的健康情况、年龄以及骨质疏松等情况，为患者提供最佳的治疗方案。

摘要：股骨粗隆间骨折和患者骨质疏松密切相关,由于我国人口老龄化骨折出现率不断升高,造成股骨粗隆间骨折患者数量随之升高,青壮年患者产生股骨粗隆间骨折主要是由于高能量损伤,大部分患者合并其他部位损伤,老年患者一般合并骨质疏松症,受到轻微外力作用会产生股骨粗隆间骨折,同时老年患者骨折大部分属于不稳定骨折,采取保守治疗需要长时间卧床,出现深静脉血栓、褥疮以及坠积性肺炎等并发症几率高,严重影响到老年患者的远期生活质量。本文将股骨粗隆间骨折采取手术治疗的研究进展作一综述。

关键词：股骨粗隆间骨折,手术治疗,内固定

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股骨颈骨折治疗进展 篇10

【关键词】糖尿病；股骨颈骨折；非手术治疗护理

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0213-01

股骨頸骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。是老年女性常见的一种损伤性疾病，与骨质疏松导致骨质量下降有关。而糖尿病是一种慢性消耗性疾病，使身体的耐受力、抵抗力下降，累及神经系统，尤其是周围神经病变，增加了患者的危险性。另外，骨折疼痛的刺激及长期床边患肢的牵引都会激化血糖的升高，致使患者病情恶化，诱发严重的并发症而死亡，通过有效的护理，减少并发症，使患者早日康复是非常重要的。

1资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月～2011年12月，外科共收治糖尿病股骨颈骨折患者36例；男11例，女25例；年龄50～85岁，平均年龄67岁。22例合并2型糖尿病，12例既往就有糖尿病史，2例入院后检查发现糖尿病，36例患者空腹血糖为8.2～21 mmol/L ，平均血糖为10.5 mmol/L，尿糖为(++～++++)。34行非手术治疗的床边牵引术，2例转手术。

1.2 方法

对36例糖尿病股骨颈骨折患者的护理进行回顾分析；糖尿病参照1985年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准[1]。

2 护理

2.1 心理护理

由于突如其来的创伤导致疼痛和功能障碍，让患有糖尿病的患者难以接受，加上对疾病知识的缺乏，担心今后永远不能站立，留下终生残疾。 使患者产生焦虑、恐惧、烦躁心理。特别是老年患者因家庭、经济、子女无暇照顾等产生孤独心理，悲观自怜，对生活失去信心，这些都能引起患者的情绪不稳定，从而影响患者对治疗的配合，延缓甚至阻碍疾病的康复。针对这种情况，护士应该多与患者和家属交谈，加强护患之间的心理沟通，得到家庭的积极支持，从而减轻患者的心理压力。因此，护理人员应认真询问耐心倾听患者的问题，予以分析、解释、解除顾虑、增强患者战胜疾病的信心。根据患者的特点，做好入院康复宣教，了解患者的精神状况、饮食情况、血糖水平、尿糖的检测情况。在进行治疗和生活护理过程中，要态度和蔼，热情地与患者沟通，及时解决其舒适、疼痛、睡眠障碍等问题，满足他合理的需求，以取得患者的信任，积极配合治疗，促进患者早日康复。

2.2 饮食护理

护理人员要与医生、营养师及家属密切协作，强化糖尿病饮食的健康宣教，使患者认识到糖尿病饮食治疗的重要性。为患者提供适合骨折营养要求的糖尿病饮食，严格定时、定量、定餐次，既要控制血糖在理想水平，又要保证充足的营养，注意钙的补充，避免因营养不良造成患者的骨折延期、甚至不能愈合。促进骨痂生长，使患者早日康复，除严格执行患者的糖尿病饮食外，还应禁食辛辣及刺激性的食物。

2.3牵引护理

牵引是股骨颈骨折常见的治疗手段。持续牵引应注意的事项包括：①保持伤肢正确的功能位置，伤肢外展30°～40°，足部中立位，床尾抬高20～25 cm［2］。防止足下垂及肢体外旋，注意患肢的保暖。②骨牵引者应保持钢针眼处的清洁干燥，注意牵引针的两端插上带盖的无菌小瓶，以免戳破被单、衣物、刺伤皮肤，观察骨牵引针眼处皮肤有无感染，钢针有无松动、滑脱等，有异常情况应通知医师进行处理。每天2次用70%酒精滴注牵引针眼处。嘱患者不要触摸插入牵引针的部位，防止移动。③皮牵引者应注意观察胶布条或牵引带有无松动，局部皮肤有无水疱及末梢血运等情况，如有异常及时报告医师处理。④经常检查有无阻挡牵引的情况，如患者足部抵住床尾栏杆、牵引锤着地等，应及时矫正，以保持有效的牵引。骨牵引重量是体重的1∕7，牵引1周后根据测得患肢的长短调整牵引量[3]。⑤牵引绳应与被牵引的肢体长轴呈一直线，不能擅自改变体位，为保持牵引效能，铺床时注意不可将被单压在牵引绳上，以免影响牵引力量。⑥协助患者使用便器，切忌屈髋，使用时将便盆整个托起，防止脱位，及皮肤擦伤。⑦密切观察患肢皮肤的血运情况，如颜色，温度、脉搏、搏动情况，一旦出现麻木、针刺感，及时通知医生共同处理。⑧鼓励并帮助患者早期进行患肢舒缩运动，防止腿部肌肉废用性萎缩。指导患者循序渐进地进行各项功能锻炼，保证关节软骨新陈代谢的正常进行，防止关节僵硬。⑨牵引6～8周后可去除牵引，进行床上活动患肢，并练习抬腿，增强下肢肌体。根据医嘱扶双拐做患肢不负重锻炼，3～6个月后根根据病情决定是否去拐杖活动。

2.4 用药护理

①口服药：糖尿病患者应用降血糖药物时一定要按时按量，不可随时增加或者减少药量。指导患者正确服用降血糖药，要注意药物的副作用，尤其是黄脲类的低血糖反应，低血糖反应时易出现出汗，心悸、手抖、饥饿感、乏力、疲劳、烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味、面颊潮红、口唇樱红等症状[3]，特别老年患者反应迟钝更应注意，偶有药物过敏反应，如白细胞减少，贫血、皮肤瘙痒和皮疹等，双胍类常见胃肠道反应，食欲减退、恶心呕吐、口干苦、金属味，严重者可出现乳酸血症，服药期间定期复查肝功能和血象[4]。

②胰岛素注射：妥善保存胰岛素（0-4℃冷藏），合理选择注射部位，上臂、腹部、臀部大腿外侧皮下组织丰厚的部位，交替使用。吸收顺序为腹部＞上臂＞臀部。注射前监测血糖状况，低于正常范围时报告医生，是否调整剂量。

2.5 预防并发症的护理

2.5.1 压疮的预防：患者在卧床牵引期间，应用Braden压疮评分法进行评估，对高危患者重点预防。保持床单干燥，整洁，皮肤清洁舒适，避免抓破皮肤。加强个人卫生管理，保持衣服清洁干燥，建立翻身卡，每2小时协助更换体位并按摩受压部位，受压部位应用棉垫、软枕或棉圈等衬垫，避免压疮的发生。

2.5.2 坠积性肺炎：对牵引的患者每2小时进行翻身扣背，指导患者有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。做深呼吸运动，锻炼肺功能。

2.5.3 泌尿系感染：鼓励患者多饮水，达到生理性的冲洗作用，留置尿管的要严格无菌操作，定时更换尿管和集尿袋，保持引流管通畅，每日2次会阴护理。

2.5.4 下肢深静脉血栓：注意观察患肢的皮温、肤色，询问患者的自觉症状，保证每日主动的肌肉舒缩和被动的肢体按摩。

3 结果

通过医护人员的精心治疗及有效护理，36例患者骨折均治愈出院。

4 讨论

由于老年人，体弱多病，机体机能减退，骨折愈合能力差，且合并糖尿病，对创伤、感染的抵抗力低下，在糖尿病股骨颈骨折合患者的非手术治疗的过程中，严格的调整控制饮食合理营养、合理用药，增强抵抗力，积极控制血糖，促进骨折早期愈合，采取积极有效的护理措施，避免并发症的发生是非常关键的。针对老年糖尿病患者对疾病知识的缺乏和骨折后生活不能自理的恐惧，注重心理护理、加强与家人的沟通，强化健康教育，密切关注血糖的监测、积极控制饮食，同时给予骨折患者正确的肢体体位指导和骨折康复的功能锻炼，有效预防并发症发生，促进患者早日身心康复，回归社会。

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股骨颈骨折治疗进展 篇11

关键词：股骨近端骨折,粗隆骨骨折,骨折,髓外固定,非手术治疗

股骨属于应力中最为复杂的机构—悬臂梁结构,它由股骨头、股骨颈和股骨转子组成,在人体中处于特殊的部位[1]。它经常会受到人体垂直向下的应力作用,再加上人体活动时髋关节会受到剪切应力,因此,人体此股骨会受到间接旋转外力而发生股骨颈和转子间骨折[2]。目前,由于老龄化现象的加剧,股骨近端骨折和粗隆骨骨折发病率也明显提高,这种疾病临床上治疗难度很大,且治愈后也会经常复发。股骨骨折主要分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨头骨折3种。而股骨粗隆间骨折在临床上最为常见,占髋部骨折的65%。因此,了解小粗隆股骨矩的内部结构,研究骨骼的稳定性,对骨折后患者的愈合具有重要的作用[3]。因为,患者发生股骨近端合并小粗隆骨骨折后,会对患者及其家属严重影响,同时也会给社会带来诸多困难[4]。该研究以患者为出发点,从目前临床治疗股骨近端骨折和粗隆骨骨折的方法入手,对这些治疗方法的优缺点进行综述研究。

1 非手术治疗

几乎所有的粗隆间骨折都可以用传统的方法进行治疗,而传统的方法主要包括:皮牵引和骨牵引两种,这些方法特别适用于无移位的稳定性骨折患者,内脏疾病严重而不适宜手术患者。皮肤牵引主要是以Russell方法为主[5],适用于骨折移位和髋内畸形的患者;骨牵引适用于有移位的不稳定性骨折患者。但是,这些方法治疗周期长,患者需要长时间卧床,且带来的并发症较多,故在临床上不提倡使用。

2 手术治疗

随着我国医学和生物学的进步和发展,手术治疗在临床上广泛应用。根据相关报道65岁以上的老年髋部骨折非手术治疗后,只有50%患者可以恢复独立生活,25%恢复伤前功能,而手术治疗后,80%以上患者关节功能能够恢复到伤前,且患者满意程度较高[6]。由此可见,手术治疗髋部骨折明显优于非手术治疗。以下我将从内固定和人工关节置换术两个方面对临床手术治疗方法加以介绍。

2.1 内固定

内固定能够有效的避免非手术治疗中关节固定时间较长的缺点,再加上患者适当的锻炼,能够让患者相对舒适点。根据患者的实际情况及骨析类型,笔者应该选择不同的固定方式,目前临床上主要有两种固定方式即:髓外固定方式和髓内固定方式。2.1.1髓外固定方式髓外固定是股骨粗隆间骨折常用的治疗方法,这种方法以动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw,DHS)为代表,配合解剖型锁定钢板及加压螺钉联合使用。动力髋螺钉主要通过股骨颈的动力螺钉固定骨折近端,利用这种方法固定骨折更加牢固,且它还能够在C臂监控下进行操作相对和准确定位,同时还能够保持良好股骨颈干角,增加了骨折部的稳定性,从而促进骨折快速愈合[7]。锁定钢板的形态和规格较多,钢板也相对较薄。患者手术中不需塑形就能够与相邻关节的股骨近端和远端骨骼外形相匹配,且固定后钢板不会压迫骨膜,不影响骨折端血液供应,能够方便准确的固定近端及远端小骨块。但是,这种固定方法在设计上仍存在固定力臂长、患者失血过多等造成内固定失败等缺陷,且这种固定方法不适用于有股骨近端后内侧皮质部不连续或外侧皮质粉碎的不稳定型股骨粗隆骨折患者,对于Ⅳ型、逆粗隆间型骨折患者应用DHS内固定时需慎重使用[8]。

2.1.2髓内固定系统髓内固定系统以Gamma钉,股骨近端髓内钉(Proximal Femur nail,PFN)为主,近几年,股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗医学界也有所研究。

Gamma钉是一种相对闭合的髓内固定方法,这种方法力臂短、弯矩小,设计时将它可0直接,以及结合了半闭合的髓内钉插入技术,在髓内产生了三点负重,使载荷不能合理地由内固定物传递至骨,有利于骨折畸形愈合,且患者手术后的创伤也明显比DHS小。但由于单枚拉力螺钉作用,无法很好的控制股骨近端的旋转,钉尖附近股骨干容易发生再骨折。

1996年,内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation,AO)针对股骨近端骨折对Gamma钉系统进行改良从而形成了PFN治疗技术。这种技术与DHS相比优越性更强。PFN技术中增加了防旋钉固定,且将应力的轴心内移,通过这种微创方式操作,能够减少对患者局部血液循环的破坏[7],也使得耐压和耐拉性能增加,且这种技术中钉体较小需要扩髓,减少了手术中出血量,降低了脂肪血栓的发生率。但是,由于这种方法对股骨颈骨质及血运干扰大,不可避免的会产生深静脉血栓等并发症。

PFNA是在PFN和其他髓内钉的基础上改进而成的,股骨颈内有1枚刀片,这枚刀片面较大能够保证有较大的接触面积、抗旋转能力,从而能够压缩周围骨质,减少刀片切出的机会。PFNA远端直径略小一些,且偏心距较PFN小,这种设计更符合股骨近端髓腔的形态。PFNA远端锁定孔内有圆形静力性和椭圆形动力性钉孔,通过螺钉锁定后,它将不继续旋转,从而减少了股骨头的旋转和退钉情况,更加有利于患者骨折的愈合和骨折间隙复位。通过以上改进,能够使得PFNA操作更加简单、对患者创伤更加小、固定也更加牢固,并发症更少,值得在临床上推广使用[10]。

2.2 人工股骨头置换术

人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髓关节功能的手术方法,目前临床上主要运用于治疗股骨颈囊内型骨折。当患者出现严重骨质疏松与粉碎骨折时,可考虑采用此方法。一般据患者年龄、关节活动程度及人工关节的预期使用年限,选择局部或者全部的关节置换。根据患者的骨质情况,骨质条件好的患者,可选用生物型假体,而骨质疏松的患者,宜选用骨水泥型假体[11]。由于这种方法手术前不需牵引,术前卧床时间较短,能够大大的减轻了患者的痛苦;能够减少患者的并发症,同时还降低了股骨头坏死或骨不连进行儿次手术的概率,其治疗远期疗效也得到了医学界的充分肯定[12]。但是,对于这种方法的选择应严格掌握手术适应证,认为其适应证应遵循以下原则:高龄患者(80岁以上),骨质疏松严重,转子间骨折呈移位、不稳定或严重粉碎;伤前没有影响下肢行走功能的疾病;且能耐受手术。

综上所述,股骨近端合并小粗隆骨折是常见的骨折类型,且多发于老年人,容易造成患者骨质疏松,临床上主要表现为下肢深静脉血栓、压迫性溃疡等。对于能耐受手术的患者来说,治疗的首要目标是使骨折处获得稳定牢固的固定,让患者能够早期活动。PFNA与非手术治疗法相比有着无法比拟的优势,它在疗效上具有较高的治愈率,且操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少,术后患者可早期功能锻炼,避免了卧床引起的各种并发症。此外,国内大量学者研究认为,对患者进行充分的术前准备、风险评估、熟练的麻醉及手术操作,对股骨近端合并小粗隆骨折治疗效果更为理想,值得在临床上推广使用。

参考文献

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