股骨转子间骨折论文

2024-09-14

股骨转子间骨折论文(共11篇)

股骨转子间骨折论文 篇1

股骨转子间骨折 (intertrochanteric femoral fracture, IFF) 系指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折, 又称粗隆间骨折, 是老年人骨质疏松后多发的骨折。近年来, 随着生物力学研究的不断深入, 以及新型固定材料的问世与改进, 股骨转子间骨折的治疗技术日趋成熟。

1股骨转子间骨折的流行病学特点

随着人口老龄化, 髋部骨折呈日益增多的趋势, 其中约半数的骨折是股骨转子间骨折。据估计, 全球髋部骨折大约以每年160万的数量增加[1]。90% 髋部骨折发生于65岁以上的老年人, 其中3/4为女性。

2股骨转子间骨折的治疗

2.1 非手术治疗

保守治疗是本病的一种传统的治疗方法, 目前仍被我国广大基层医院广泛应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为两类方法:①穿“丁”字鞋或短期皮牵引;②股骨髁上或胫骨结节牵引。然而, 传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。据文献[2]报道, 保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%~50%。因此, 目前对IFF患者, 只要无明显手术禁忌, 大多数学者都主张积极手术治疗。

2.2 手术治疗

目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉、解剖型钢板、加压螺钉等;髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉结合的产物。常用的髓内固定物有Gamma钉、髓内髋螺钉和股骨近端髓内钉等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在, 说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。本文就目前临床应用较多的内固定系统做一综述。

2.2.1 加压动力髋螺钉 (DHS) DHS

(dynamic Hip Screw) 又称为Richard钉、加压滑动鹅头钉、动力髋螺钉。其基本组成包括一个宽螺纹螺丝钉, 一个套筒钢板和加压螺丝钉。其不但有静力性和动力性加压作用, 而且有张力带作用, 始终维持骨折的轴向加压, 固定坚强可靠, 可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力, 并有一定的抗旋转作用, 是理想的内固定, 可使患者早期活动患肢的各关节避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成。

DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定, 失效率低于5%, 但对于不稳定骨折, 由于颈后内侧皮质缺损, 压应力不能通过股骨距传导, 内植物上应力增大, 并发症的发生率可达6%~19%[3]。Haidukewych等[4]发现DHS固定反转子间骨折的失败率高达56%, 故DHS不适合反转子间骨折。

2.2.2 股骨近端髓内钉内固定 (PFN)

1996年, AO/ASIF针推出了股骨近端髓内钉 (PFN) , 它对Gamma钉进行了力学改造, 同时还增加了防旋螺钉, 使股骨颈内双钉承载, 大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远, 可以分散应力使股骨干应力集中有效减小, 降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点。

2.2.3 解剖钢板和锁定钢板

解剖钢板特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合产物。其手术操作简单, 出血量少, 体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者, 应优先使用解剖钢板, 减少潜在的失血量。同时钢板完全按照股骨近端形态制作, 而无需在术中进行预弯避免钢板强度丢失。但该材料无固定的钉板颈干角设计, 不能克服强大的剪切力。

锁定加压钢板目前越来越多地应用于四肢干骺端骨折, 特别适用于老年骨质疏松患者, 在国外也在用于股骨近端骨折的治疗。谭家昌等[5]报道, 该钢板治疗34例转子间骨折, 优良率为97.1%。该手术操作简单, 创伤小, 基本适用于各型IFF, 特别是骨质疏松的老年患者及其他手术失败者。

2.2.4 髋动力锁定钢板

解剖型髋动力带锁钢板 (ADHLP) 是一种新型的髋部内固定装置。 该系统由解剖型钢板、拉力锁定钉和普通螺钉组成。我国熊鹰、黄异飞[6]等运用ADHLP治疗股骨转子间骨折患者取得满意的临床疗效。

髋动力带锁钢板近端为拉力螺钉, 钉体较细长, 使用时不需预弯, 固定后与股骨近段外侧骨皮质接触较吻合.可使复位和同定更加可靠, 近端3个拉力钉呈三角排列, 螺钉固定后可有效地防止骨折近端旋转.其头部螺纹深, 术中钻头仅穿破股骨外侧骨皮质约0.5 cm。这对股骨头、颈内的松质骨破坏少。拧入后把持力度更大。固定后使股骨头、颈、大转子成一体。由于固定较可靠, 患者在术后6~8 d就能在床上被动活动患肢。

2.2.5 关节置换

有学者认为, 高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着骨质疏松, 尽管临床上有多种内固定方法, 但术后仍有18%~50%的并发症。若内固定失败, 均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术。亦有学者认为股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证, Kayali等[7]比较了半髋置换和DHS内固定治疗不稳定转子间骨折的患者, 结果两者在手术时间、手术输血、住院时间及临床疗效方面相似, 而关节置换组可以较早的完全负重, 但作为该骨折的初次治疗仍存在争议。

3展望

近年来股骨转子间骨折发病率呈上升趋势, 因此本病日益受到社会的关注。对身体状况较好的老年股骨转子间骨折患者, 应尽早行合理的手术治疗, 可减少长期卧床而出现的严重并发症。临床治疗时, 应根据骨折类型、固定物的生物力学特点及患者的身体状况, 选择最佳的治疗方法。

摘要:股骨转子间骨折是老年人骨质疏松后多发的骨折, 治疗方法很多。随着生物力学研究的不断深入, 新型固定材料不断出现或改进。

关键词:股骨转子间骨折,手术治疗,内固定

参考文献

[1]Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE.Hemiarthroplasty or inter-nal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:ran-domised controlled trial.BMJ, 2007, 335:1251-1254.

[2]Lin PC.Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery.J Nurs Res, 2004, 12 (1) :72-82.

[3]Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, et al.Prospective ran-domized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of the femur.J Orthop Trauma, 2001, 15 (6) :394-400.

[4]Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.Reverse obliqulity fractures of the interochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg (AM) , 2001, 83 (5) :643-650.

[5]谭家昌, 徐鸿育, 杨有猛, 等.螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (9) :773-774.

[6]黄异飞, 潘静, 熊鹰.解剖型髋动力带锁钢板治疗股骨转子间骨折的疗效评价.中华创伤杂志, 2009, 25 (1) :61-65.

[7]Kayali C, Agus H, Ozluk S, et al.Treatment for unstable intertro-chanteric fractures in elderly patients:internal fixation versus cone hemiarthroplasty.J Orthop Surg (Hong Kong) , 2006, 14 (3) :240-244.

股骨转子间骨折论文 篇2

1、顺转子间型:常见于老年人,骨折线沿大小转子间连线行走,多有小转子碎裂,容易出现髋内翻畸形。

2、反转子间型:骨折线由大转子下方斜向小转子上方,与大小转子间连接成角,远端可向上方移位。

3、转子下型:见于青壮年患者,骨折线位于小转子下方,骨折移位严重,多有重叠。病史汇报

一般资料

床号:57

姓名:荣顺友

性别:男

年龄:56岁

婚姻状况:已婚

家庭住址:重庆广安人

文化程度:小学

职业:农民

现病史

患者因“跌倒致左髋部疼痛、活动障碍1天”于2012年8月1日来院就诊。患者自诉在工作时不慎跌倒,左髋着地,随感疼痛伴活动障碍。但不伴有头昏、气促、胸闷等不适。随即来我院诊治,门诊X线示:左股骨粗隆间骨折。遂以“左股骨粗隆间骨折”收入我科 既往史

平素体健,否认高血压、糖尿病等病史;否认外伤、手术、输血史;否认传染病史,预防接种按史不详。否认家庭遗传史及过敏史。个人史

吸烟年,约每日一包,饮酒年每日约二两 支持系统

父母妻子均健在,育有一子体健,入院后一直由其儿子照顾,此次住院费用由建筑方承担

入院护理查体

测T:36.5

P:80次/分

R:21次/分

BP:137/80mmHg 专科检查

视:患者平车推入病房,神清查体合作,左髋肿胀(+),左下肢外旋90°,短缩不明显,屈曲畸形;双下肢静脉,肢端血供感觉无明显异常。

触:左髋及大腿上段叩压痛(+),轴向叩痛(+),未扪及骨擦感。动:左髋因疼痛拒动,足趾活动正常。

量:双下肢无明显短缩 医疗诊断

左股骨粗隆间骨折

实验室检查及辅检(阳性)

术前:1/8:总蛋白:55.9

白蛋白:32.1 红C:2.89 血红蛋白:93

CR:左侧粗隆间骨折

术后:5/8:总蛋白:46.3 白蛋白:26.2

CPR:200

CR:骨折对线良好,内固定钛板固定在位 治疗过程

1/8:石膏托固定制动,输液、止痛、活血等对症治疗,且积极完成检查,拟择期手术

2/8:在腰硬联合麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”,术中顺利,术后安返病房,术区引流管一根,予二级护理,吸氧,心电监测,伤口冷疗、微波照射,双下肢气压泵预防下肢深静脉血栓,并予J字鞋置外展中立位。静脉予头孢,青霉素

抗炎,七叶皂、红花活血化瘀治疗

5/8:停心电监测,停氧气,拔引流管。

8/8:静脉停用消炎,活血药物,改用鹿瓜多肽促使骨生长。停用气压及微波治疗。现在护理评估

患者一般情况好,测T:36.5

P:70次/分

R:18次/分

BP:125/75 mmHg

术区伤口无红肿,压痛,无渗液,伤口下敷料清洁干燥.。精神,食欲,睡眠均可,二便正常。

未诉疼痛等不适,无并发症,基本生活需求得到满足,能独立完成患肢的踝泵运动及预防髋膝关节僵硬粘连功能位的功能锻炼。

护理问题及措施:

术前:

疼痛:与骨折有关

1、给予患者保持左下肢外展中立位脚下垫软枕。

2、心理疏导,指导放松的技巧分散注意力

3、保持病房环境安静,操作时作轻柔

4、适度调节病房的光线亮度,避免刺激

5、适当应用镇痛药物如盐酸曲马多 生活自理缺陷:与活动障碍有关

1、将患者的生活用品放于易取处方便取用

2、了解患者生活习惯,尽可能满足所需 3、24小时留陪协助患者床上大小便,翻身、床上擦浴。

4、呼叫器放置与床旁。

焦虑:与担心家人及预后有关

1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通给予心理疏导

2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例,并介绍目前患者的病情及预后效果,以消除患者的紧张及担忧

3、做好家属工作,给予患者亲情支持 术后:

知识缺乏:缺乏术后注意事项

1、告知患者及家属术后:6小时内禁食水,6 小时内去枕平卧,头偏一侧。

2、给予患者正确的体位,并告知家属正确的体位:平卧,骨盆放正,患肢膝下垫软枕,抬高患肢20-30°,两膝间置软枕,保持患肢外展中立位。

3、交待患者身上的各个导管,以及防脱管事项:

患者有一个静脉留置针及镇痛泵,一根吸氧管。各个导管我们已给予妥善固定,病人活动或家属掀被时防止牵拉脱落,如果脱落及时通知护士;氧流量以2L/min, 家属不能随意调节。

4、心电监护仪是监测患者术后12小时的血 压、心率、呼吸、血氧饱和度,家属不能随意调节

5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质,从术后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、高钙、低盐低脂,且容易消化的食物,鼓励多饮水,多食新鲜的水果蔬菜。

潜在并发症:下肢深静脉血栓行成

1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况,发现异常及时告知医生

2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成,其危害性及预防措施:加强功能锻炼及抗凝药物的使用

3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法,防止下肢深静脉血栓形成。潜在并发症:髋内翻

1、向患者说明保持正确体位的重要性和必要性

2、保持患肢外展、中立位、切忌内收。

3、骨盆放正,给与双下肢中间放软枕。

4、避免过早离拐,术后12周X线片检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走

体温过高

1、加强体温监测

2、及时更换汗湿衣服,注意保暖防受凉

3、告知患者术后吸收热的相关知识

4、嘱患者多饮水,予温水擦浴 疼痛:与手术创伤有关

1、给予患者正确体位

2、心理疏导,指导放松的技巧分散注意力

3、保持病房环境安静,操作时作轻柔

4、适度调节病房的光线亮度,避免刺激

5、术后使用麻醉镇痛泵。潜在并发症:伤口感染

1、术前严格准备皮肤。

2、术后充分引流,以免局部血液淤滞,避免引流管折叠,术后3天引流液少于50ml后,引流管可以拔除。

3、保持伤口敷料清洁干燥,如有渗血渗液及时通知医生换药。

4、遵医嘱使用炎症治疗仪。潜在并发症:肺部感染

1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法

2、协助患者翻身叩背

3、鼓励患者吹气球或吹水泡锻炼以增加肺活量 潜在并发症:泌尿系统感染

1、告知患者预防泌尿系统感染的重要性

2、鼓励患者多饮水,每日饮水至少1500ml

3、告知患者家属每天两次会阴擦洗。潜在并发症:褥疮

1、予臀下垫水垫,每两个小时更换一次。

2、保持床单位平整干燥

3、协助患者抬臀,防长期受压

5、加强巡视,严格交接班

6、鼓励患者加强营养,增强机体抵抗力

功能锻炼:

初期:

1、术后1~2周,以患肢的肌肉舒缩活动为主,目的是促进患肢血液循环,减轻肿胀,防止关节僵硬,利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为主

2、手术当日6小时后,指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。

3、术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动,每日3到4次,每次5到20分钟,一天约完成200个;指导患肢股四头肌的等长舒缩(静力舒缩)运动,每日3到4次,每次5到20分钟,一天约完成100个。

4、术后第3-5天可抬高上身20-30度,可逐渐进行膝关节的屈伸运动,动作轻柔,被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼。

中期:术后2周~4周,一般术后2周拆线,逐渐被动活动髋关节,但屈曲不宜超过90°。并在初期的基础上增加运动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动,但不主张过早下地负重。

锁定接骨钢板治疗股骨转子间骨折 篇3

【关键词】股骨转子间骨折;锁定接骨钢板

【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)03-01759-01

股骨转子间骨折是骨科的常见病,尤其老年人最为常见。因患者伤后不能下床活动、护理困难,如予保守治疗,导致并发症多,死亡率高等特点;故而早期手术已被人们逐渐接受。针对此类骨折以往多采用动力髋螺钉(DHS)、角钢板、Gamma钉等方法治疗,本次观察采用锁定接骨钢板治疗股骨转子间骨折的疗效[1],并归纳总结如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2009年01月到2012年06月,在我院就诊的38例股骨转子间骨折的患者,对其用锁定接骨钢板进行内固定治疗,其中男22例,女16;年龄31~78岁;致伤原因:自行摔伤25例,车祸致伤8例,其他5例;并发症:高血压9例,2型糖尿病4例;Evans分型:I型:3例,II型10离,III型12例,IV型9例,其他4例。

1.2 治疗方法

伤者常规给予下肢骨牵引或“丁字鞋”防旋固定,完善术前常规检查,治疗基础疾病,排除手术禁忌症。选择硬膜外麻醉或者全身麻醉。术前30分钟至两小时预防性使用抗生素;在股骨大转子下2~3厘米向下作股外侧直切口,长约10~12厘米,依次切开皮肤、皮下、阔筋膜、股外侧肌显露骨折端,在直视下牵引患肢内旋复位骨折。于大转子下方约4厘米处,在锁定接骨板锁定孔导向下向股骨颈内打入2~3枚带螺纹克氏针,C型臂透视见克氏针正位位于上1/3与下1/3之间;侧位位于股骨颈中央区域呈“品子形”,深度位于股骨头软骨下1cm,骨折位置良好;沿克氏针走行扩大针道,根据测量的长度选择合适空心拉力螺钉沿克氏针走行依次打入,尾帽螺纹与钢板螺纹紧密相扣,再依次上钢板远端螺钉,若大转子有游离骨块且有移位,可用一至二枚螺钉固定。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素至48小时,加强患肢远端活动(踝泵),预防深静脉血栓。切口换药。术后1~3天开始下肢功能锻炼或CPM辅助治疗,预防肌萎缩和关节僵硬。根据骨痂生长及恢复情况再确定下床拄拐行走时间。出院后每月1次门诊随访。

2 结果

术后随访6~24个月,平均(14.5±2.3)月。随访观察是否存在骨感染、伤口感染、钢板于螺钉位置,骨折端愈合情况、骨折再移位、关节活动受限、神经血管损伤,关节、肌肉挛缩等。本组38例中,33例术后随访1.5年以上,下床时间为6~8周。术后8~24个月,平均(11±3.2)月,x线辅助检查骨性愈合后拆除锁定接骨钢板及螺钉。

2.1 按Sanders评分标准:优39例,良15例,差2例,优良率96.4%.结论 该方式固定牢固,便于早期功能锻炼,是治疗老年股骨转子间骨折较理想的方法.

2.2 根据Harris评分评定髋关节功能:优27例,良4例.结论 股骨近端锁定钢板结合空心拉力螺钉治疗股骨转子间骨折手术简单,术中出血少,固定可靠,恢复良好,近期疗效满意 [2]。

2.3 Sanders评分结果和并发症情况.结果 术中出血量、住院时间、术后负重时间3组比较差异无统计学意义(P>0.05).随访6~36个月,A、B、C组Sanders评分优良率分别为:75.0%、78.2%、91.3%.C組优良率和手术时间与A、B组比较,差异有统计学意义(P<0.05).A组髋内翻2例、断钉断板1例;B组髋内翻2例、头钉入口处再骨折1例;C组未出现严重并发症.结论 老年股骨转子间骨折采用倒置对侧股骨远端锁定板内固定,优于股骨近端锁定板和DHS,其手术时间短、创伤小、固定牢靠、负重早、并发症少.

参考文献:

[1] 雷翔宇,孔莉,陈瑞芳,陈孝 . 股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折64例 . 中医正骨, 2011年 23卷 第09期

锁定钢板治疗股骨转子间骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例, 男22例, 女8例, 年龄55岁~75岁, 平均年龄60.5岁。按A O分类[1]:A1-1型6例, A1-2型5例, A1-3型2例;A2-1型8例, A2-2型6例, A2-3型2例;A3-1型1例。合并脑梗死后遗症3例, 糖尿病4例, 心血管疾病7例, 合并两种以上疾病3例。

1.2 术前准备

术前常规行皮牵引或骨牵引, 治疗内科疾患, 必要时请相关科室会诊。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻, 取仰卧位, 术侧臀部垫高, 以大转子为中心, 做长12 cm侧方纵切口, 切开髂胫束及股外侧肌, 牵引并外展患肢, 整复骨折。维持外展30°内旋10°体位, 可临时用克氏针固定, C臂机正位和轴位透视位置满意后, 放置锁定钢板, 拧入股骨颈2枚锁钉, 然后依次固定和股骨干相连的锁钉。C臂机再次透视位置满意后, 冲洗切口, 最后放置引流管, 分层关闭切口。

1.4 术后处理

应用广谱抗生素5 d~7 d预防感染, 根据患者个体情况进行或不进行低分子肝素钙5 000 U皮下注射抗凝治疗。48 h拔除引流管, 术后摄X线片后, 指导患者功能锻炼。

2 结果

手术时间平均45 m in (30 m in~80 m in) , 术中平均失血量150 m L (100~350 m L) .30例伤口均Ⅰ期愈合, 术后3周~4周均可持双拐免负重或部分负重锻炼, 3个月后骨折愈合, 负重行走。30例患者得到6个月~18个月随访, 平均随访时间14个月, 无髋内翻、螺钉移位或继发骨折、骨折延迟愈合或不愈合。

3 讨论

3.1 手术病例的选择和内科病的处理

股骨转子间骨折多见于老年患者, 老年人全身状况差且多合并骨质疏松和内科疾患, 随着老龄化社会的到来, 这样的患者会越来越多。对于股骨转子间骨折患者, 大多数学者主张手术治疗, 如采取保守治疗容易带来一系列并发症, 而且髋内翻发生率很高。能否进行手术, 年龄不是决定性因素, 患者的全身状况才是影响预后的重要原因。董纪元[2]等报告149例股骨转子间骨折患者, 合并内科疾病者112例, 占75.20%.邱海滨[3]等报告102例患者的内科合并疾病也占到65.70%.对于确定手术且伴有内科疾病的患者, 应请相关科室会诊, 高血压应控制在140/90 m m H g左右, 糖尿病空腹血糖控制在5.6~9.4 m m ol/L之间, 以略高于正常 (6.4 m m ol/L) 为宜。术前常规摄胸部X线片, 对于合并呼吸系统疾病者, 给予雾化吸入, 消除呼吸道分泌物。有潜在感染者, 术前进行预防性抗生素治疗。当出现以下情况时应避免手术: (1) 有3个月以内急性心肌梗死或脑溢血病史; (2) 伤侧肢体已形成深静脉血栓者; (3) 合并难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭者[4]。近年来由于设备的进步和技术的不断提高, 手术安全性有了很大的提高。我们2008年10月—2010年3月采用此方法治疗30例患者, 均取得良好效果。

3.2 股骨转子间骨折的内固定治疗

股骨转子间骨折治疗方法很多, 如:多枚斯氏针、动力髋螺钉 (D H S) 、G am m a钉等。以往实验证明, 三翼钉可加压螺钉鹅头钢板固定, 因骨折段骨质疏松, 缺乏支撑力而不能早期负重, 髋内翻、螺钉松动等合并症时有发生。骨质疏松常导致内固定失败, 而采用钉棒系统固定时, 钉棒远侧锁钉的固定看似简单, 单凭瞄准器钻孔, 钻头很难准确到达锁孔贯穿股骨。瞄准器在股骨干纵的方向定位较准确, 横的方向则因股骨干的圆柱外形而常有偏差, 虽然钻孔的进入点原本对准了锁孔, 但钻孔过程中仍可能发生方向上的偏差, 稍偏斜几度, 即无法对准直径仅为4 m m的锁孔。另外, 锁孔位于远折段骨干, 患者多半髓腔宽大, 操作过程中, 远折段发生轻微的旋转也能使钻头偏离锁孔。而锁定钢板设计上符合股骨转子间解剖结构, 术中只要把握好前倾角, 固定就比较简单。内固定具有创伤小、出血少、恢复快的优点, 因此, 我们认为采用锁定钢板治疗股骨转子间骨折是理想的治疗术式。

3.3 术中及术后应注意的事项

术前要充分评估, 邱贵兴[5]等对77例髋部骨折的骨质疏松患者进行为期1年的随机双盲对照研究, 发现阿仑膦酸钠治疗骨质疏松效果显著。参照此标准, 我们对骨质疏松患者术后常规给予钙尔奇D、阿仑膦酸钠治疗, 取得了一定效果。因股骨转子间骨折患者多为骨质疏松体弱的老人, 骨皮质薄, 又合并有内科疾患, 行动不便, 如脑梗死等, 因此术中操作要轻柔, 避免暴力。特别需强调康复训练的重要性, 李光辉[6]等建议, 股骨转子周围骨折的术后康复一般应遵循以下原则: (1) 功能锻炼应循序渐进; (2) 以主动活动为主, 被动活动为辅; (3) 避免过早负重, 下地行走, 定期复查X线片, 根据骨痂生长情况制订锻炼计划; (4) 全身和局部情况兼顾, 锻炼患肢的同时应注意全身其他部位的活动, 尤其合并有内科疾患者。本组病例术后就可在床上进行有限锻炼, 3周~4周就可持双拐免负重或部分负重锻炼, 经摄片证实骨折愈合后才能完全负重, 这样可防止或减少再骨折、螺钉从股骨头切出等并发症的发生。笔者认为不管采用何种内固定, 在骨折愈合前都是内固定在吃力, 应谨慎负重, 加之患者毕竟多为骨质疏松的体弱老人, 创伤反应尚未消退时, 肌力弱, 动作不协调, 过早负重容易发生意外。

深静脉栓塞 (D V T) 的防治:D V T是髋部手术的常见并发症, 文献报告[7]近端D V T发生率高达10%~20%.本组病例由于术后早期进行肌肉舒缩康复训练, 根据患者个体情况进行或不进行抗凝治疗, 所以未发生1例D V T.

摘要:目的 探讨锁定钢板治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 30例股骨转子间骨折患者采用锁定钢板治疗, 观察3个月后骨折愈合情况。结果 手术时间平均45min (30min-80 min) , 术中平均失血量150 mL (100-350 mL) .30例伤口Ⅰ期愈合, 随访6个月-18个月, 无髋内翻、骨折延迟愈合或不愈合。结论 锁定钢板可以安全地治疗股骨转子间A1型和A2型骨折, 对于A3型骨折的疗效有待进一步观察。

关键词:股骨转子,骨折,锁定钢板,内固定

参考文献

[1]荣国威, 翟桂华, 刘沂, 等译.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 1995:365-368.

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股骨转子间骨折论文 篇5

【摘要】目的 探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效?方法 采用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折, 观察骨折愈合与功能恢复情况?结果 术后对这患者进行随访4~14个月,患者的骨折全部愈合?参照Harris髋关节功能评分标准?结论 PFNA 具有操作简单,创伤小,并发症少等优点,有利于患者早期负重行走,是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折并骨质疏松的理想方法?

【关键词】股骨转子间骨折;骨质疏松;PFNA

1 资料与方法

1.1 一般資料

1.2 本组患者共82例,其中男40例,女42例;年龄65~95岁,平均74.5岁?根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析,Ⅰ型15例,Ⅱ型18例,ⅢA型25例,ⅢB型10例,Ⅳ型9例,逆转子型5例?

1.3 治疗方法

患者入院后常规行胫骨结节骨牵引,并行术前常规各项检查,了解患者心肺功能及血糖情况,并请相关科室协助治疗,请麻醉师会诊了解手术?麻醉耐受情况,排除手术禁忌症,病情稳定后2-7天内手术?手术选用PFNA内固定系统?麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉?患者置于骨科牵引床上?健侧下肢屈髋屈膝外展约40°位固定?患肢伸直位,牵引C型臂X线机透视下骨折复位后,患肢内收15°固定?取大转子顶点近端外侧切口约5cm,切开皮肤?皮下,臀筋膜,钝性分离肌肉,暴露大转子尖部?触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点,开口器开口,插入主钉导针,弹性钻扩大入口,选择粗细?长短合适的主钉连接瞄准器沿导针插入髓腔,透视下调整主钉深度,于大转子下通过股骨颈向股骨头打入导针,透视下确定导针位置,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视导针位于股骨颈正中,空心钻头沿导针钻孔,只钻透外侧皮质,沿套筒?导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下旋入远端锁钉1枚,取下定位器,在髓内钉近端拧入主钉尾帽, 再次透视无误后, 逐层关闭切口?因切口小,损伤小,一般不用放置引流管?术后常规应用抗菌药物3-5天?术后第2天始股四头肌收缩功能锻炼?术后两周拆线,不负重下地活动?术后第1?2?4?6?10?14周定期复查,以后每3月复查一次?根据X-ray,骨折开始愈合时部分负重,骨折完全愈合后完全负重?骨质疏松患者延缓下地?负重时间?

2 结果

本组23例,手术时间50~125分钟,术中出血100~300ml, 无围手术期死亡,9例术后给予输血治疗?术后随访4~14个月,23例骨折达临床愈合,愈合时间为12~16周,平均14周?参照Harris髋关节功能评价:总优良率为91.3%,无感染,无股骨头切割,无股骨干骨折,无髋内翻畸形,无下肢静脉血栓等并发症?

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折是老年人常见损伤,治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗?传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症,如坠积性肺炎?褥疮?下肢深静脉血栓?泌尿系感染等,有较高的死亡率和畸形率?目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗?迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键, 术前时间越短, 死亡率越低 ?

股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形?减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症?提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标,因此,在无严重的心脑血管疾病的情况下,转子间骨折均应积极手术治疗?手术治疗的目的是使骨折复位,并取得稳定的内固定,使患者早期下床活动,减少并发症,恢复或接近伤前功能水平,提高老年人的生活质量?

股骨转子间骨折好发于高龄人群,其根本原因是存在不同程度的骨质疏松?骨质量减低?骨的微结构的破坏,骨强度下降?且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折,常合并多种慢性内科疾患,耐受能力差?因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强,有较高的稳定性和较强的把持力,术后能早期功能锻炼?同时要求手术创伤小?出血少?易于耐受?

3.2 股骨转子间骨折的内固定选择

目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种?髓外固定以动力髋螺钉(DHS)为代表,其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板,将股骨头颈与股骨干固定为一体,具有滑动加压双重功能,其特点是结构牢固?在骨折愈合过程中,断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用,刺激骨折断面促进骨折的愈合?但DHS固定是髓外固定,手术创伤较大,力臂较长,弯距也较大,易出现应力集中,抗旋转能力差?如果内侧骨皮质有缺损,则易引起内侧皮质压缩?拉力钉切割股骨头?螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症,导致髋内翻,患肢缩短等并发症?

由于股骨近端的解剖和生物力学特点,其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能?髓内固定与髓外固定相比位置内移,弯距小,较多的分担股骨颈内侧皮质负荷?抗剪切能力强,稳定性更高?在不稳定性骨折中更具优势?PFNA 是在PFN 的基础上由AO 公司开发出的一种新型?特殊的内固定系统?其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者,对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显?它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑?李山珠等研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb 型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势,伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠?

PFNA较其他的髓内固定系统有其自身的优点:(1)髓内钉近端直径为17mm ,顶端以下11cm 处有6°外翻角,与股骨近端的解剖形态相符合,通常股骨远端不需扩髓便可由大转子顶部插入?(2)螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内,通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的芯直径提供了最大程度的周围骨质填压,即便是在骨质疏松非常严重的患者,仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力?与传统螺钉相比,PFNA的骨量丢失更少?PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑,螺旋刀片植入完成后通过锁死操作后,螺旋刀片部分不能旋转,通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性?(3)远端锁钉与主钉远端距离较长,远端设计成屈曲减压凹槽,避免了应力集中,降低了股骨骨折的发生率?(4)远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁?(5)对于长型PFNA也可以二期动态化锁定?

3.3 PFNA手术注意事项

(1)完善术前准备,积极纠正老年人常见内科合并症,尽早手术,(2)术前仔细阅X线片,了解骨折分型和髓腔大小,选择长短?粗细合适的钉?(3)术前骨折闭合复位是手术成功的基础,借助C型臂透视了解骨折复位情况,正侧位透视必须满意?(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm,过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位,过于偏外可造成大转子劈裂?主钉插入时避免暴力锤击,必要时可适当采用近端直径较细PFNA,以获得术中操作的相对安全?(5)股骨近端扩髓要充分,否则插入主钉时易引起断端分离?(6)螺旋刀片的放置在正位X 线片应位于股骨颈中下1/3, 侧位片位于股骨颈中间,螺旋刀片尖位于股骨头下0.5~1.0cm?(7)股骨小转子骨折移位不必强行复位固定?因为髋关节的负荷通过髓内钉传导,而不是经过股骨内侧的小转子? (8)应根据骨折类型?稳定性?骨质疏松程度和术中情况,决定下床部分负重的时间?

参考文献

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[2] 汪利合,张殿英,李慧英.动力髋治疗转子间骨折临床观察[J].中医正骨,2002,14.

DHS治疗股骨转子间骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者, 男32例, 女36例。男∶女比为1∶1.1, 最大年龄81岁, 最小年龄46岁, 平均年龄67岁。骨折按Tronzo-Evans分型[1], Ⅱ型19例, Ⅲ型30例, Ⅳ型19例。合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、前列腺肥大等并发症22例, 占32.4%.有糖尿病病史或者术前检查高血糖者14例, 占20.6%.术前因髋、膝关节疾病或脑血管疾病导致同侧肢体不同程度活动受限者9例, 占13.2%.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

入院后经必要的实验室检查。有合并症者给予积极用药治疗, 同时对骨折做持续牵引处理, 完善术前准备。68例患者均在连续硬膜外麻醉下, 先行牵引复位, 保持髋关节外展30°, 内旋中立位, 经C臂机监视, 维持骨折断端的正常解剖结构。在髋关节前摆放定位针, 与股骨干纵轴线成130°夹角贴近股骨矩, 由定位针引导在X线监视下, 经皮由大转子下3 cm~5 cm股骨外侧中央偏后, 使用定位器平行钻入3根2.5 mm的导针, 钻导针时注意股骨前倾角, 保持前倾15°.经摄正位、蛙式位片选用1根最佳位导针, 要求导针正位片居张力骨小梁和压力骨小梁中央贴近股骨矩, 侧位片居股骨颈中央, 针长至股骨头下1.0 cm.测量其长度, 选择恰当的DHS主钉, 调节相应长度的阶梯钻, 顺导针方向钻入, 锥丝后拧入主钉, 再套入侧板与股骨干纵轴平行, 主钉尾部钉拧紧并加压, 使骨折端紧密结合。侧板逐个钻孔拧入3枚或4枚螺钉固定, 如果小转子骨折移位明显, 用手指掏入力争复位, 加用1枚拉力钉给予固定, 保持内侧骨皮质完整, 整体固定可靠。经摄片证实固定无误后, 缝合切口。术后第2天做起坐运动以及股四头肌等长运动, 2周床上髋、膝关节活动, 4周下地不负重活动。

1.2.2 术中术后并发症

本组术中并发症4例占5.6%, 2例手术中出现大转子崩裂骨折, 按原手术方案处理后, 骨折断端固定稳定, 大转子使用拉力钉与主钉成15°固定。2例小转子骨折移位复位困难, 仅在原位做拉力钉固定。术后发生并发症11例, 占17.8%, 其中肺部感染4例, 泌尿系感染3例, 下肢静脉栓塞1例, 切口脂肪液化3例。

1.2.3 随访

本组68例患者, 随访时间最长18个月, 最短时间为8个月, 平均11.4个月。随访指标有: (1) 骨折的愈合情况; (2) 患肢的功能; (3) 合并症; (4) 颈干角的丢失; (5) 主钉松动、退钉以及股骨头坏死等5项综合评估。

1.3 疗效标准

疗效按吴少祯等提倡的标准判定[2], 优:走路如伤前, 无跛行及疼痛, 骨折愈合, 无髋内翻畸形。良:能走长路, 有轻微跛行, 负重时患肢轻度不适或疼痛, 骨折愈合, 有10°以下髋内翻畸形, 患肢有1.0 cm以下短缩。可:走路跛行严重, 能走短路, 走路时中度疼痛, 骨折愈合, 有11°~25°髋内翻畸形, 肢体短缩小于1 cm~2 cm.差:患者不能负重, 有25°以上髋内翻畸形, 患肢短缩2.0 cm以上。

3 结果见表1.

本组优良率为91.2%, 随访后期, 5例发生并发症死亡, 占7.4%.

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的治疗方法选择

转子间骨折多见于老年人, 既往临床常用保守牵引治疗。近年来, 有限切开或经皮闭合穿钉固定等微创治疗逐渐增多, 但是, 由于老年人骨质疏松, 全身脏器功能低下, 卧床后并发症多, 病死率高, 尤其是高龄患者更为明显, 保守治疗病死率达41%.而坚强内固定治疗病死率为13%[3].所以通过手术的方法, 采用坚固的内固定治疗股骨转子间骨折, 能够使患者早期活动, 早期下地, 避免长期卧床引起的各种并发症, 并有效地预防了髋关节内翻畸形, 降低病残率及病死率。

3.2 转子间骨折内固定材料的选择

手术治疗转子间骨折的方法较多, 治疗的成功与否很大程度上取决于骨折的稳定性和骨折的类型, 合理考虑二者的关系, 才能提高手术的成功率。单一追求内固定材料, 对复杂骨折只能加大手术的创伤, 甚至导致手术失败[4]。DHS在有效维持骨折力线的同时, 能够很好地控制术后骨折断端间的挤压相嵌作用, 体现了钉-骨整体作用, 有效平衡内侧压力和外侧张力。使骨折处于稳定状态, 而且因钉的结构坚固, 抗弯曲能力强, 可以有力地控制弯曲力矩所造成的剪切力, 防止髋内翻。因此DHS有明显的生物力学优势, 是一种转子间骨折的理想材料。近年来, 限量切开或者闭合穿针的方法固定, 手术方法简单, 损伤小。但是, 由于转子间多为松质骨, 又因老年人常合并骨质疏松, 易出现松钉、脱钉而导致手术失败, 同时卧床时间长, 并发症多, 髋关节内翻畸形和病死率高。

3.3 髋内翻的预防措施

股骨转子间骨折最常见的并发症是髋内翻, 其发生率为5.1%, 主要取决于骨折的类型、患者骨质情况以及小转子和股骨矩的完整性[5]。对于Ⅲ、Ⅳ型骨折因内侧破坏, 骨折局部力学结构失去平衡, 张力明显增高, 是造成髋内翻的必然原因。所以, 克服弯曲力矩是阻止髋内翻发生的关键。本组Ⅲ、Ⅳ型骨折49例, 占总数的72.1%, 其内翻畸形发生6例, 占11.5%.我们认为:采用DHS固定股骨转子间骨折, 除内固定材料的安放位置是一重要因素外, 内侧小转子的固定也同样重要, 为了内侧骨皮质的完整, 使其达到生物力学平衡, 防止髋内翻畸形, 必要时在其外侧加用张力带或与主钉成15°角在大转子处使用拉力钉固定来平衡其力学结构, 防止并发症的发生。

3.4 合理有序的锻炼方案

术后制订一套循序渐进的功能锻炼方案是骨折愈合的保障, 也是减少和预防并发症发生的重要因素。术后要求使患肢处于外展中立位, 术后第2天起做起坐运动以及患肢肌肉的等长运动, 促进血液回流, 避免静脉血栓形成。鼓励患者咳嗽、咳痰防止肺部感染。2周后床上行髋、膝关节的功能锻炼, 为下地活动做准备, 术后4周扶双拐或助行器下地不负重活动。本组5例患者在随访过程后期中死亡, 均因年龄过大, 怕痛卧床不起, 缺乏锻炼, 出现多种并发症而死亡, 占总数的7.4%.总之, 为了提高股骨转子间骨折的治疗疗效, 减少并发症, 降低病残率和病死率, 采用DHS内固定是一种良好的方法。

参考文献

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股骨转子间骨折论文 篇7

2001年3月至2007年3月, 我院收治股骨转子间及转子下骨折40例, 均采用动力髋 (DHS) 治疗, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 其中转子间Ⅲ型骨折7例, 转子间Ⅳ型骨折19例, 转子下骨折14例。其中男性22例, 女性18例, 年龄25~74岁。左侧23例, 右侧17例, 合并有脑、肺等其它肢体伤9例。

1.2 治疗办法

本组患者均采用股骨髁上或胫骨结节牵引36d, 采用股骨上端外侧纵形切口。充分显露股骨转子间及转子下骨折处, 复位后在大转子下2.5cm处取DHS导向器向股骨头颈处打入克氏针1枚。透视后观察位置, 根据克氏针的长度选择适宜的螺钉拧入。上好套筒钢板取3~5枚螺钉固定, 有小转子移位还须拉力螺钉固定。关闭切口。常规应用抗生素5~7d, 术后第2天行股四头肌练习。1周后被动活动患肢髋膝关节。

2 周后扶双拐下地行走。4~6周肢体部分负重。摄X光片见骨折愈合后完全持重行走。

2 结果

40例均得到随访, 37例骨折一期愈合, 2例术后疼痛, 经用非甾类镇痛药物后消失。1例切口感染, 经换药治疗后治愈。

3 DHS内固定治疗股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折的内固定物大致分为3类, 钉针类、钉板类和髓内钉。DHS为钉板类内固定系列的理想固定装置, 由1个圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉, 一个套筒钢板和加压螺丝钉组成, 近年来在临床上已广泛推广使用。由于DHS器械为配套装置, 操作方便, 在C臂X线机监视下, 术前牵引复位良好, 术中只需要显露转子及其下方股骨外侧即可。术中操作相对简单, 出血较少。其设计特点是通过控制性加压使骨折断端获得多角稳定, 同时保持良好的股骨颈干角。DHS固定坚固, 静态负荷可达280kg。其具有动力和静力性加压的作用, 这2种作用使骨折紧密结合, 产生一定的压力, 促进骨折愈合。对稳定型转子间骨折可以早期下床负重活动, 这对老年患者早期离床, 减少因骨折卧床而出现的并发症起到重要作用。

4 体会

转子间I形及Ⅱ型骨折, 我们采用闭合复位, 经皮空心针固定术, 效果较好。对Ⅲ型、Ⅳ型及股骨转子下的这些不稳定骨折, 我们采用切开复位, 动力髋钢板 (DHS) 外加拉力钉固定, 效果较好, 但手术中必须保持: (1) 前倾角与颈干角的大小不变; (2) 必须重建股骨内侧的支持, 即小转子的稳定性; (3) 对年龄较大的患者, 因躯体合并症多, 故不苛求解剖复位, 要适度手术; (4) 要有完善的术后康复计划。术后第2天做股四头肌功能练习, 1周后被动活动患肢髋及膝关节, 2周后扶双拐下床行走, 摄片骨折完全愈合后患肢持重行走。

5 术后康复

术后功能训练是提高手术疗效的必要手段, DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动, 坚强的内固定的基础上, 下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节, 关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。王福权等的办法是:术后次日坐起, 1周后在床边行膝关节屈伸训练, 2周后扶拐下地, 3~4周扶拐负重行走。针对此种骨折的特点, 本研究制定了完整的围手术期康复训练计划, 前期以消除下肢水肿为主, 应用下肢循环泵治疗, 继之使用CPM训练, 使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度, 然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明, 手术及术后治疗是有效的, 也是患者能够接受的。

参考文献

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老年股骨转子间骨折临床疗效分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据患者骨盆X线片及患侧髋关节侧位X线片, 按Evans法进行骨折分型, 按Sighs指数进行骨质疏松分级。选择Evans Ⅲ、Ⅳ型且Sighs指数4级以下患者作为研究对象, 共92例。88例患者获有效随访, 其中男49例, 女39例, 年龄66~84岁, 平均74岁。随访时间1~5年, 平均随访3年。88例患者分别采用全髋置换术、DHS及Gamma钉治疗, 具体情况见表1。

1.2 观察指标及术后髋关节功能评价标准

对各组患者手术时间、住院时间、术中出血量、卧床时间、术后髋关节主动功能锻炼开始时间及完全负重时间进行比较分析。髋关节功能评价参照Harris关节功能评分标准评价。

1.3 统计学分析

数据以undefined表示, 应用SPSS 11.5 软件包进行统计学处理, 组间比较采用t检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种术式手术相关指标比较

见表2。

3种术式手术时间比较, 全髋关节置换术和DHS均较Gamma钉长 (分别t=5.48, P<0.000 1;t=8.92, P<0.000 1) , 而全髋关节置换组与DHS组之间差异无统计学意义 (t=1.92, P>0.05) 。3种术式住院时间比较, Gamma钉组与DHS组之间、全髋关节置换组与Gamma钉组之间、全髋置换术与DHS组之间差异均无统计学意义 (分别t=0.46, P>0.05;t=1.77, P>0.05;t=1.35, P>0.05) 。3种术式术中出血量比较, Gamma钉较DHS和全髋置换术少 (分别 t=6.25, P<0.000 1;t=7.89, P<0.000 1) , 而全髋关节置换术与DHS差异无统计学意义 (t=1.51, P>0.05) 。3种术式卧床时间比较, 全髋关节置换术最短, 与DHS和Gamma钉比较差异均有有统计学意义 (分别 t=64.72, P<0.000 1;t=72.72, P<0.000 1) , 而Gamma钉组与DHS组之间差异无统计学意义 (t=0.82, P>0.05) 。3种术式术后髋关节功能锻炼开始时间全髋置换术最早, 与DHS和Gamma钉比较差异均有统计学意义 (分别t=9.08, P<0.000 1; t=9.63, P<0.000 1) , 而Gamma钉与DHS比较差异无统计学意义 (t=0.63, P>0.05) 。3种术式术后完全负重时间比较, 全髋置换术最短, 与DHS和Gamma钉比较差异均有统计学意义 (分别t=41.41, P<0.000 1;t=39.56, P<0.000 1) , 而 Gamma钉组与DHS组之间差异无统计学意义 (t=1.22, P>0.05) 。

2.2 3种术式Harris髋关节功能评分

见表3。

2.3 3种术式术后并发症比较

见表4。

3 讨 论

随着社会进入老龄化, 股骨转子间骨折发病率逐渐增高, 正确的治疗方式选择对于老年患者的术后恢复及生活自理有重要意义。Zuckerman等[2]1995年的研究表明, 股骨转子间骨折推迟固定3 d, 术后1年病死率将增加1倍。统计显示, 非手术治疗老年股骨转子间骨折其髋内翻发生率达46%, 内固定手术治疗其髋内翻发生率达12%[3]。说明早期手术治疗既可减少患者痛苦, 促进髋关节功能恢复, 提高患者的生活质量, 同时可以减少严重并发症的发生。目前手术治疗已成为医师首选的治疗方式。

老年人常伴有骨质疏松, 并随着年龄的增加, 骨质疏松程度也逐渐加重, 轻微外力就有可能导致股骨转子间骨折, 且骨折后伤残率较高[4]。本组患者年龄纳入标准采用国际公认的老年标准, 即年龄均大于65岁。对于稳定性老年股骨转子间骨折, 内固定治疗多能取得良好疗效;然而对于不稳定性和粉碎性骨折以及严重骨质疏松的骨折患者, 内固定治疗的并发症及伤残率逐渐增高, 而且内固定术后卧床时间长, 平均卧床9~10周, 患者发生坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、骨质疏松加重等并发症达14.7%[5]。

我们采用髓外固定系统DHS和髓内固定系统Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折。髓外固定系统DHS治疗老年股骨转子间骨折被认为是一种比较成熟的方法, 它的静力及动力加压作用符合股骨上段生物力学特点, 但其缺点是由于股骨颈内骨量丢失多, 不能有效防止旋转, 易发生断钉及不同程度的肢体短缩[6]。DHS对稳定性骨折疗效肯定, 但转子间粉碎性骨折伴有骨质疏松的患者应用DHS的失败率可达24%~56%[7]。本组随访DHS内固定患者中, 失败率占本组随访总数24.1% (7/29) 。其原因是: EvansⅢ型及Ⅳ型股骨转子间骨折内侧骨皮质有缺损, 老年人多合并骨质疏松, DHS内固定后容易出现应力集中, 引起内侧皮质压缩, 难以支持坚强内固定, 进而导致切割股骨头、螺钉钢板疲劳断裂、畸形愈合等。DHS内固定患者卧床时间及髋关节功能恢复时间与全髋置换术患者比较差异均有统计学意义 (P<0.01) 。

髓内固定系统Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折得到广泛应用, 髓内固定因其杠杆力臂短而比髓外固定在负重下更稳定, 更符合生物力学, 并且具有有效抗旋转作用[8]。Gamma钉能够解决小转子不完整, 大转子粉碎等手术难题。然而其应力主要集中股骨近端, 故远端因剪切应力而易导致骨折。同时其外翻角度过大, 与股骨近端解剖形态不完全相符, 易导致股骨头切割[9]。本组随访的Gamma钉内固定治疗患者中, 发生并发症占随访总数18.7% (5/32) 。其原因是:骨质疏松患者局部骨量丢失, 拉力螺钉对股骨头的剪切力增加, 使骨折端骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头等严重并发症。Gamma钉内固定治疗的患者在卧床时间、髋关节功能恢复时间与行全髋置换术患者比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

全髋关节置换术的优越性表现为缩短了卧床时间, 可早期下床部分或全部负重, 减少因卧床引起的并发症及病死率[10]。对于转子间骨折合并髋关节骨性关节炎的患者, 行全髋置换术疗效肯定。但老年股骨转子间骨折行全髋置换术存在一定争议[11]。本组行全髋置换术的患者, 术中切开关节囊后见骨折均不同程度累及后内侧骨质, 后内侧骨质部分缺损, 缺损程度与骨质疏松关系显著。同时阅读内固定组X线片发现, 随着骨质疏松程度加重, 股骨转子间骨折累及后内侧骨质呈增高趋势。后内侧骨质缺损与内固定组术后髋关节功能恢复及伤残率具有一定的相关性。Pinder等 (1981年) 首先介绍股骨转子间骨折人工股骨头置换术, 患者术后早期得到功能恢复治疗。Haentjens等[12]报道37例平均年龄为82岁的股骨转子间骨折, 采用双极人工股骨头置换术, 并与42例内固定术比较, 认为前者术后能够早期活动, 较早恢复到伤前功能, 内科并发症较内固定组明显减少, 大大改善老年人的生活质量[5]。全髋置换患者术后平均1周左右下地活动, 这有利于患者全身机能的恢复。涉及大小转子的骨折块通过钢丝固定及股骨柄的髓内固定, 可以保证游离骨块的复位及股骨距的生物力学。本组全髋置换患者均采用第3代骨水泥技术, 术中严密监测血压及心率, 均无不良反应发生, 术后均于1周左右下床, 患者无严重术后并发症, 且患者在卧床时间、髋关节功能恢复时间与内固定组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

老年股骨转子间骨折适当的手术方式的选择不仅可以减少术后严重并发症的发生及伤残率, 同时对于术后髋关节功能的恢复及生活质量的提高都有重要的影响。对患者骨折类型、骨折粉碎程度、稳定性及骨质疏松程度进行综合分析, 并认真阅读X线片, 对于手术方式的选择有一定的指导性。骨折粉碎程度、稳定性及骨质疏松程度与老年股骨转子间骨折治疗方式的选择有一定相关性, 粉碎性不稳定性老年股骨转子间骨折合并严重骨质疏松患者选择全髋置换术可获得满意疗效。

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DHS治疗股骨转子间骨折体会 篇9

关键词:DHS,股骨转子间骨折,治疗

随着社会人口老龄化和高能量损伤的增多, 髋部骨折的发生率也不断增高, 股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一, 早期手术治疗被认为是减少患者卧床并发症、提搞生活质量、降低死亡率的有效方式[1]。2006年10月-2011年10月我科对70例股骨粗隆间骨折患者应用DHS复位固定, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组70例患者, 其中男36例, 女34例, 年龄47~82岁;骨折按Evans分型:Ⅰ型18例, Ⅱ型20例, Ⅲ型24例, Ⅳ型8例;致伤原因:摔伤48例, 车祸20例, 坠落伤2例。术前常规行患肢骨牵引, 有合并内科疾病的请内科会诊处理, 待内科疾病得到控制、排除各种绝对手术禁忌证后手术。

1.2 手术方法

患者取健侧卧位, 作患侧髋关节外侧切口, 在C臂X线光机引导下行骨折复位, 复位困难者沿股骨粗隆前侧骨膜下剥离显露骨折端, 直视下撬拨复位骨折端及各骨片, 根据颈干角及前倾角在大转子下2~3cm处打入导针至股骨头软骨下0.5~0.8cm, 拧入髋螺钉, 髋螺钉上方平行打入1枚防旋螺钉, 将钢板筒套入髋螺钉尾部使其与股骨干自然贴附, 依次拧入钢板螺钉, 旋紧尾钉螺帽使骨折端加压, 切口放入引流后缝合关闭。

1.3 术后处理

术后预防感染、抗凝, 预防深静脉栓塞, 患肢维持15°~20°外展位, 穿“丁”字鞋防旋, 指导患者行下肢肌肉舒缩功能锻炼及主、被动屈伸踝、膝、髋关节训练, 依据骨折类型、固定牢固程度、骨质疏松程度、患者全身情况及X线表现决定下床活动时间及负重程度。

2结果

70例患者随访12~18个月, 骨折全部愈合, 骨折愈合过程中出现1例髋螺钉切割, 2例髋内翻, 无感染、医源性骨折、固定物断裂、深静脉栓塞等并发症。术后12个月Harris评分[2]:优54例, 良12例, 可2例, 差2例, 优良率94.3%。

3讨论

股骨转子间骨折以老年人为多见, 多数有不同程度的骨质疏松及合并一种甚至多种其他疾病, 伤后长期卧床容易产生多种合并症, 现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗, 以获得稳定的复位, 恢复患者的活动能力, 减少长期卧床造成的严重并发症。目前股骨粗隆间骨折在无明显禁忌证的情况下多采用手术治疗。DHS治疗股骨粗隆间骨折手术操作简便、用时短、费用低廉、疗效肯定, 是目前常用的治疗股骨粗隆间骨折固定器械。DHS属滑动加压钉板系统, 具有滑动和加压的双重作用, 贯穿骨折端的螺钉与安装在股骨上端外侧的钢板套筒相连接将作用于股骨头的力量分解为骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力, 套筒连接方式能承受280kg的抗弯能力, 能较好地对抗内翻剪切力, 消除骨折不稳定因素, 骨折端的滑动嵌插加压减少了不愈合的发生并提高了骨折的愈合率, 套筒内滑行机制可避免顶端穿透股骨头或髋臼, 减少髋关节疼痛和功能障碍的发生。

对于DHS治疗股骨粗隆间骨折有如下体会:术前需判断骨折类型, 全面详细地了解骨片移位情况, 特别是了解外侧壁完整与否, 经临床实践统计外侧壁不完整类型的转子间骨折DHS内固定失效比例明显高于外侧壁完整的[3]。术中若无特殊要求可采用侧卧位, 此体位便于维持患肢外展位, 利于术中牵引, 容易显露骨折的前后及外侧, 全面了解骨折的移位情况及后内侧骨折缺损情况, 易于将内侧骨块复位固定, 并在骨折缺损处植骨[4]。术中尽量应用C臂X线光机监护, 避免颈干角、骨折块复位等方面的异常, 更准确地把握主钉的长度及进针的深度、角度、方向。术中髋螺钉植入位置是预防股骨头切割的重要因素, 尽量将螺钉植入正位股骨颈中下1/3交界处, 侧位位于股骨颈中轴上, 顶端位于软骨面下0.5~0.8cm, 这样螺钉沿着股骨距方向, 螺钉头部压力小, 可有效减少股骨头切割发生[5]。术中应用防旋螺钉能在固定过程中提供持续的抗旋转作用, 克服了单用DHS抗旋转性差的缺点。术中及术后髋螺钉通过断端滑动加压过程中及骨折愈合过程中均可出现断端骨质压缩吸收, 经常出现颈干角不同程度的减小, 故术中复位时颈干角可略大于正常, 特别是合并小转子骨折时, 这样不仅可以弥补减小的颈干角, 还可以有效减少术后髋内翻的发生。对于高龄患者常伴有不同程度骨质疏松, 必须在术后早期活动锻炼及运用抗骨质疏松的药物加以防治, 在不负重的情况下早期主动做肢体肌肉舒缩功能锻炼, 被动活动肢体关节, 在有骨痂形成后才逐步进行下地负重功能锻炼。

对于不稳定性骨折, 由于颈后内侧皮质缺损, 压应力不能通过股骨距传导, 内植物上应力增大, 螺钉切割股骨头, 钢板疲劳断裂, 骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高, 此时可考虑应用髓内固定系统;同时, DHS对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求, 若大转子外侧皮质的进钉点粉碎, 则不宜使用。

参考文献

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股骨转子间骨折论文 篇10

【关键词】 动力髋内固定;股骨转子间骨折

随着交通意外的增多和老龄化社会的进展,股骨转子间骨折的发生率逐渐增加。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点,该部位的骨折容易愈合。但由于患者以老年人为主,常常伴有多种其他慢性疾病,长期卧床并发症多,死亡率高【1】,一般都选择早期手术治疗。当前对于股骨转子间骨折的治疗方法很多,如动力髋内固定系统(DHS)、空心钉、斯氏针、股骨近端解剖板等,治疗方法的选择也有很多争议。动力髋内固定系统具有创伤小、固定牢固、早期活动等优点,因而采用广泛。自2004年至2008年间,我科采用动力髋内固定系统治疗股骨转子间骨折患者共58例,取得了满意的治疗效果,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共58例,其中男37例,女21例,年龄45~88岁,平均65.7岁。均为单侧股骨转子间骨折,新鲜骨折47例,骨折至手术时间2周以上者11例。损伤原因:车祸伤7例,跌伤51例。按Evans【2】分类:Ⅲ型34例,Ⅴ型24例。合并高血压患者8例,糖尿病患者4例,慢性支气管炎10例。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉后,患者取仰卧位,常规消毒铺单,臀下不垫垫,健侧肢体外展,以便C型臂X线机操作。在C型臂X线机透视下,通过牵引、外展等手法复位,矫正骨折部位的外旋、成角和短缩畸形。确认复位良好后,保持患肢固定于外展中立位。做大腿外侧切口,从大转子上2cm向下至大转子下5~6cm,逐层切开,分离显露转子间骨折端及股骨近端,从大转子下通过股骨颈向股骨头钻入2~3枚克氏针临时固定。而后在大转子下3cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针。通过C型臂X线机确认骨折复位和导针位置满意后,沿导针方向扩孔攻丝,常规安置动力髋螺钉,而后将套筒钢板滑入螺钉尾端,去除导针。然后将钢板贴附于骨皮质,并用螺钉固定。取出先前暂时固定的克氏针后,安放动力髋螺钉钉帽。通过C型臂X线机检查骨折复位良好,内固定牢固,髋关节被动活动良好后,冲洗伤口放置负压引流,并缝合切口。

1.3 术后康复 术后常规应用抗生素预防感染,术后24~48h,待日引流量小于50ml可以拔除引流管,术后麻醉清醒后就可以进行患肢踝关节活动,股四头肌等长收缩等锻炼;术后1周后可以开始使用CPM辅助功能锻炼,术后常规10~14天拆线;术后3周后可以开始部分负重活动;术后2月可以恢复正常负重行走。术后仍需治疗内科疾病并密切观察病情变化。

2 结果

58例患者均顺利完成手术,所有患者均获随访,随访10~21个月,平均随访14.7个月,随访过程中均无严重并发症发生,如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。术后Harris评分优(>90分)37例,良(80~89分)21例,优良率100%(58/58)。

3 讨论

随着交通意外的增多和老龄化社会的进展,的发生率逐渐增加,年轻患者骨折常见于车祸伤、高处坠落等,老年患者常见于跌倒伤,摔伤等。由于骨折部位具有良好丰富的血运以及解剖特点,该部位的骨折容易愈合。由于股骨转子间骨折患者以老年人为多,常常合并有多种其他慢性疾病,难以耐受较大创伤的手术。但单纯保守治疗需要长期卧床,往往出现肺感染、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等众多并发症,死亡率高,故一般都选择早期行创伤小、骨折固定牢固的手术进行治疗。

动力髋内固定系统(DHS)通过股骨颈髓内拉力螺钉和侧方套筒的钢板,固定股骨头颈段与股骨干成为一个整体,能有效防止髋内翻,既能起到良好的静力固定作用,又可以维持良好的颈干角,还能通过拉力螺钉的滑动加压使得骨折块相互嵌插,使转子间骨折有一个可靠的支架。所以动力髋内固定系统结构牢固,具有加压和滑动的双重功能,固定坚强可靠,可以有效抵抗转子间骨折的剪切力和內翻力【3】。通过动力髋内固定系统,患者可以达到早期下地活动。

虽然动力髋内固定系统是治疗股骨转子间骨折的有效手段,但对于操作者来说,仍需准确掌握其适应症,合理选择内固定物,不能盲目单一选择。普通EvansⅠⅡ型转子间骨折可以选择空心螺钉或者股骨近端解剖板固定,便于手术操作,缩短手术时间,减少出血,降低并发症的发生率。对于小转子骨折较小,移位并不严重可以不处理,但是对于骨折块较大,移位严重的小转子骨折,必须复位固定 。

本组58例患者均顺利完成手术,术后Harris评分优(>90分)37例,良(80~89分)21例,优良率100%(58/58)。所有患者均获随访,随访10~21个月,平均随访14.7个月,随访过程中均无严重并发症发生,如骨折不愈合、内固定失败、切口感染骨髓炎以及严重神经血管损伤。由此可见,动力髋内固定系统具有切口创伤小、骨折固定牢固、患者早期下地运动,并发症少等优点,治疗效果令人满意,是治疗股骨转子间骨折的一种较好的治疗方法。

参考文献

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锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月至2011年9月我院收治37例老年股骨转子间骨折患者, 其中男16例, 女21例, 年龄63~99岁, 平均年龄77.3岁;骨折按股骨转子间骨折的Jensen-Evans分型[3,4,5]:Ⅰ型:2骨折片段, 骨折无移位。Ⅱ型:2骨折片段, 骨折有移位。Ⅲ型:3骨折片段, 因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型:3骨折片段, 由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型:3骨折片段, 缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。本组中Ⅰ型9例, Ⅱ型13例, Ⅲ型10例, Ⅳ型3例, Ⅴ型2例, 均为闭合骨折。损伤原因:摔倒31例, 车祸伤5例;合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、肾肝功能轻度损害等17例。10例同时合并两种或两种以上疾病, 骨折后至手术的时间为8h~8d, 平均4.3d。

1.2 方法

对入院患者, 行老年股骨转子间骨折术前风险评估 (评分项目包括年龄、营养状态、肝功能、肾功能、空腹血糖和血压、心电图和X线胸片、水电解质平衡情况、动脉血气分析、屏气试验、伤前活动状态) [6]等10项, 评分在70分以上无明显手术禁忌证均急诊或次日手术治疗, 对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌证的评分少于70分者, 则给予调整择期手术治疗。术前半小时应用抗生素一次预防感染发生, 手术方式显露股骨转子间及股骨上端, 潜行显露股骨颈前侧, 确认骨折复位良好后, 紧贴股骨颈前侧向股骨头前缘打入一克氏针, 以标明前倾角方向。将解剖型锁定钢板置于大粗隆及股骨上段外侧, 钢板上端的扇型结构可包容部分大转子, 有利于大转子复位及固定。用3枚克氏针经钢板的临时固定孔固定钢板, 因钢板本身为解剖型具有附贴性及一定的前倾。根据股骨颈的长度及骨折情况选择60~80mm左右的松质骨加压锁定螺钉进行经颈固定, 锁定螺固定股骨上段。如合并大、小转子及其周围骨折则予复位后用普通或加压螺钉固定, 置负压引流后逐层关闭切口。

1.3 术后应用抗生素24h预防感染, 处理合并症及并发症。

术后第一天开始股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动练习, 术后3~7d开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4周X线复查, 每1个月复查1次。根据X线复查骨折愈合情况, 逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼, 直至骨折完全愈合后可正常行走。

1.4 疗效评定标准

疗效评定按创伤髋评定标准 (Sander标准) [7], 从疼痛、行走步态、功能、活动、肌肉力量、日常生活及放射学的评价等7个方面进行评分, 得分在55~60分属优, 45~54分属良, 35~44分属差, <35分属失败。

2 结果

37例老年股骨转子间骨折患者, 手术时间为40~95min, 平均55min;术中出血100~400m L, 平均240m L;术后骨折复位良好, 切口均一期愈合, 无1例出现伤口感染。继续随访6~21个月, 平均12个月;骨折愈合时间为3~6个月, 平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。骨折愈合情况为:优22例, 良14例, 差1例, 失败0例。

3 讨论

老年人发生股骨转子间骨折的概率呈上升趋势。老年患者常伴有骨质疏松、内科疾病而且容易产生众多的并发症, 锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折, 可以早期恢复床上活动, 能防止卧床并发症的发生, 降低病死率。骨折的愈合取决于骨质的密度与强度, 与内植物的选择是否合理;内植物的位置是否恰当有关[8]。随着科学技术的快速发展, 内固定材料的不断更新变化, 锁定钢板在治疗老年股骨转子间骨折方面表现出了很大的优越性, 锁定钢板的设计遵循了生物接骨术 (BO) 原则, 锁定钢板不与骨面接触, 减少了对骨界面的应力作用, 从而保持了骨膜的血运;螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构[9], 因此也得到了广泛的应用。锁定钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间, 其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。锁定钢板内固定是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。

摘要:目的 探讨锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析近年来我院收治的37例老年股骨转子间骨折患者行锁定钢板内固定术的临床资料。结果 骨折愈合时间为3~6个月, 平均5个月, 骨折愈合情况为:优22例, 良14例, 差1例, 失败0例。结论 锁定加压钢板内固定是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。

关键词:锁定钢板,老年,股骨转子间骨折

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