不稳定转子间骨折

不稳定转子间骨折（精选9篇）

不稳定转子间骨折 篇1

摘要：目的 回顾分析闭合复位防旋型股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 治疗股骨转子间不稳定骨折的病例, 评判其临床疗效。方法 2008—2011年共78例股骨转子间不稳定骨折, 男40例, 女38例;年龄27～93岁, 平均70.3岁。31A2型53例, 31A3型25例。均采用闭合复位, PFNA内固定。定期随访, 根据Harris评分评价术后髋关节功能。结果 手术时间30～100min, 平均46min;出血50～250mL, 平均120mL。78例患者中71例得到随访, 时间12～22周, 平均14.7周, 骨折全部愈合。髋关节功能Harris评分, 优50例, 良17例, 可3例, 差1例, 优良率85.9%。结论 闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间不稳定骨折, 操作简便、创伤小、出血少、固定牢靠、螺旋刀片铆合力强且能有效防止股骨头颈部切割, 是一种非常有效的固定方法。

关键词：闭合复位,防旋型股骨近端髓内钉,不稳定转子间骨折

股骨转子间骨折是老人常见的骨折, 手术治疗已成为首选方法, 但对于不稳定型 (31A2型、31A3型) 骨折, 如何治疗, 仍存在很大的争议。江苏省丹阳市人民医院2008—2011年采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 内固定治疗股骨转子间不稳定骨折78 例, 取得良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者78 例, 男40 例, 女38 例;年龄27～93 岁, 平均70.3 岁。左33 例, 右45 例。车祸伤19 例, 行走跌伤59 例。有54 例合并不同程度的内科疾病, 包括高血压、冠心病、糖尿病、慢支、中风后遗症等。根据骨折AO分型, 31A2型53 例, 31A3型25 例。

1.2 围手术期准备

所有患者入院后行骨牵引或皮牵引以减少骨折端出血及疼痛, 术前常规抗凝预防下肢深静脉血栓, 请内科医师会诊将内科疾病控制平稳后手术。入院至手术时间3～15 d, 平均6.9 d。

1.3 手术方法

手术过程在C型臂X线机监视下进行。双下肢置牵引床, 健肢外展, 躯干弯向健侧, 牵引患肢并内旋10°～15°常可使大部分骨折复位, 少数复位不满意, 可在大粗隆处作1 cm小切口, 插入“T”型螺丝刀, 进行骨折端顶拉、撬拨可获得复位。体表扪及大粗隆顶点, 在其近端5 cm作3 cm的纵形切口, 逐层分离, 在粗隆顶点稍偏内上方置入导针, 正侧位透视证实导针位于股骨髓腔中央, 再用空心钻扩髓, 然后置入主钉, 拔出导针。组装130°瞄准臂, 调整好前倾角打入导针, 正位透视位于股骨头颈中下1/3, 侧位透视位于股骨颈中央, 测深后锤击打入防旋螺旋刀片, 远端经瞄准器打入静态或动态锁钉, 安装尾帽。

1.4 术后处理

术后常规运用抗生素24～48 h, 低分子肝素抗凝10～14 d。术后第2天即可在床上行患肢屈伸活动, 3 d允许坐起, 1周允许扶助步器站立。嘱患者定期复查X线片, 根据骨痂生长情况决定何时下地负重。

2 结 果

所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。

[1]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:391.[2]Matta JM.Fractures of the acetabulum:Accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the injury[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1996, 78 (11) :1632-1645.[3]安志刚, 李力更, 陈杰.髋臼前柱骨折与闭孔斜位X线片[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (12) :1138.[4]王亮, 甑相周, 杨彦亭, 等.骨盆前环外固定架治疗骨盆环损伤[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (6) :553-554.[5]荣国威.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1995:337-358.[6]Schmidt CC, Gruen GS.Non-extensile surgical approuchs for two-column acetabular fractures[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (4) :556-561.[7]胡伟国.移位髋臼骨折的手术治疗 (附39例) [J].生物骨科材料与临床研究, 2007, 22 (5) :131-132.所有患者均行闭合复位PFNA内固定, 有3 例患者尾帽拧入时较困难, 考虑年龄大, 以后不需取出内固定, 未安装。手术时间30～100 min, 平均46 min;出血50～250 mL, 平均120 mL。有2 例术后出现下肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。有1 例患者术后6个月出现同侧股骨头坏死。1 例患者术后2个月又跌倒导致对侧股骨颈骨折。2 例患者术后出现不同程度髋内翻, 但内翻角度都在10°以内, 对髋关节功能影响不大。78 例患者中71 例得到随访, 骨折全部愈合, 时间12～22周, 平均14.7周。髋关节功能Harris评分优50 例, 良17 例, 可3 例, 差1 例, 优良率85.9%。未发现有螺旋刀片切割出股骨头。

3 讨 论

手术积极治疗股骨转子间骨折已经取得了共识。不稳定型骨折手术方式及内固定选择不当或过早的负重, 往往导致手术失败。股骨转子间骨折的内固定材料分为两大类:带侧方钢板的加压动力髋螺钉系统和髓内钉内固定系统。目前对于A2、A3型不稳定骨折尤其是逆粗隆骨折, 推荐使用髓内固定系统[1]。

闭合复位髓内固定不需对骨折端切开, 不需剥离骨折端骨膜, 仅需作小切口用于髓内钉的置入与锁钉, 这样不但减少了失血量及手术时间, 而且保护了骨折端血运, 更有利于骨折愈合, 符合生物力学固定原则。由于内固定位于髓腔内, 与标准的加压螺钉与侧方钢板装置相比, 其弯矩也小得多[2]。Garmma钉是其中的代表。江苏省丹阳市人民医院以前一直应用Garmma钉作为内固定材料, 笔者发现Garmma钉在股骨颈内需放置2枚6.5 mm螺钉, 故螺钉的位置排布至关重要, 尤其对于骨质疏松患者, 稍有偏差则容易使螺钉切割出股骨头, 且容易出现“Z”字效应导致内固定失败。目前公认, 在骨质疏松骨骼条件下股骨颈1枚螺钉要优于2枚螺钉[3], 当然, 这枚螺钉要提供足够的锚固力以防止股骨头切割。

2004年AO组织对股骨近端髓内钉 (proximal femul nail, PFN) 进行改进并设计出PFNA, 将原来打入股骨头颈的2枚螺钉改为1枚螺旋刀片。螺旋刀片通过锤击尾部旋转进入股骨头, 将松质骨夯实而非去除骨质来获得固定强度, 且螺旋刀片锁紧后可以阻止股骨头颈部的旋转, 大大提高了抗拔出及抗切割能力。螺旋刀片的类椭圆形设计, 使得固定后增强了抗旋转作用。股骨头内仅需打入1枚螺旋刀片, 比原来的2枚螺钉操作上更简便。PFNA主钉近端带有6°的外翻角, 更符合股骨近端的解剖形态, 保证主钉的顺利插入。尾端变细且凹槽状的设计, 避免了钉尾部应力集中, 特别对骨质疏松患者, 可以预防钉尾部因杠杆作用引起骨折。由此可见, PFNA具有其他内固定无可比拟的优点, 是一种理想的内固定材料。而采用闭合复位技术, 使骨折更快愈合, 是一种非常有效的固定方法。

PFNA在临床应用中无疑已取得了巨大的成功, 但如果操作不当, 仍然会引起并发症。笔者在运用PFNA过程中, 有以下几点体会:a) 术前行患肢牵引是必要的, 可以有效防止肌挛缩, 有利于术中骨折的闭合复位。b) 术中必须维持患肢的力线, 避免出现髋内翻和向后成角。c) 大粗隆开口位置十分关键, 将直接影响手术的成败。推荐理想的开口位置在大粗隆顶点稍偏前内, 打入导针时切忌粗暴的推入, 这样导针可能从粉碎的大粗隆骨折线中进入, 进而导致外展角变小, 容易引起髋内翻。空心钻扩髓时, 电钻应该高速慢进打开骨皮质, 不要过分轴向加压, 避免骨折块移位[4]。d) 小粗隆部粉碎性骨折时, 内侧壁失去支撑, 导针易从内侧壁穿出, 术中需反复透视证实导针位于髓腔正中。e) 主钉置入困难时切忌暴力或用锤击打入, 这样容易导致骨干的劈裂骨折。可以更换直径更细的钉, 如果已经是最细的, 可以用髓腔锉扩髓后再插入。f) 螺旋刀片位置推荐正位位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈中央, 因为股骨矩的骨密度最大, 固定强度最大。g) 术中不必为了强求骨折的完美复位而选择切开复位, 可以通过辅助小切口用上钉器顶拉、撬拨使骨折尽量复位, 即使骨折达不到解剖复位, 也能获得骨愈合, 只要维持力线即可。对于移位的小粗隆骨折也无需强求复位, 其对髋关节功能影响有限[5]。

参考文献

[1]Vidyadhara S, Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-ran-domized clinical trail[J].Injury, 2007, 38 (7) :806-814.

[2]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东科学技术出版社, 1999:2773.

[3]Wang CJ, Brown CJ, Yettram AL, et al.In-tramedullary femoral nails:one or two lag screws?A preliminary study[J].Med Eng Phys, 2000, 22 (9) :613-624.

[4]张国鑫, 申海波, 高志学, 等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (11) :820-823.

[5]邓建龙, 王剑敏, 张茗慧, 等.股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定转子间骨折[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (1) :55-57.

不稳定转子间骨折 篇2

[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；老年；股骨转子间骨折

文章编号：1004-7484（2014）-03-1298-01

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子水平以上的部位所发生的骨折，是老年人的常见损伤[1]。由于股骨转子间血液循环较丰富，术后较易愈合，目前通常采用骨牵引等非手术方式治疗股骨转子间骨折，但是该治疗方式易出现髋关节内翻，肢体收缩等后遗症，而且长期卧床无法运动也可能导致肺部感染、泌尿系统感染等并发症，严重威胁患者生命安全。随着治疗方法及内固定物的改进，近年来股骨近端髓内钉被更多的应用于股骨转子间骨折的治疗，治疗效果进一步提高。2012年10月至2013年10月，我院采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）对31例老年不稳定股骨转子间骨折患者进行治疗，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共31例，男14例，女17例，年龄为62-87岁。按照AO进行骨折分型：A2型19例，A3型12例。合并其他疾病有：心血管疾病21例，泌尿感染5例，贫血3例，糖尿病8例，呼吸系统病症9例，7例含有两种及以上疾病。

1.2 术前准备 入院后，完善常规检查，控制患者血压，糖尿病人血糖等体征，合并治疗基础疾病，评估患者手术耐受性，确定手术时间；对患者患侧的胫骨结节给予牵引，对患者股骨中上段采取X线检查，以选用合适尺寸髓内钉及合理的固定位置。手术前半小时使用抗生素。

1.3 手术方法 对患者采取硬膜外麻醉。患者采取仰卧式，患肢保持内收10-15°，以便于髓内钉的植入与固定。在C臂X线机的透视观察下，对患者患肢进行牵引，使骨折端能够准确复位，进行体位固定后，沿大转子顶点往近端切口约5cm，钝性分离开臀中肌，使股骨大转子露出，以其顶点为进针点，将导针准确插入髓腔内，扩髓至17mm，选用相应PFNA主针，组装好后小心插入股骨中。确定主针在合适位置后，连接瞄准器，将螺旋刀片的导针沿导向器套筒插入，使导针正位在股骨颈中下1/3处，侧位于股骨颈的正中，深度到达股骨头的关节面下5-10mm处，将股骨外侧的皮质采用钻头开孔后，沿套筒插入螺旋刀片，轻微锤击使其深入至关节面10mm处，顺时针的旋转插入器以锁定螺旋刀片，在远侧用瞄准器导入远端锁定螺钉，安装好主钉尾帽，确定各部分处于准确位置后，逐步关闭切口。

1.4 术后处理 术后给予患者抗生素3-5d防感染，同时加强预防骨质疏松及下肢静脉血栓出现。术后2d开始进行肌肉锻炼，加强踝、膝、髋关节等功能锻炼，定期进行X线片复查，及时掌握骨折愈合程度，据此制定相应负重训练，参照Harris评分标准对髋关节功能进行评定。

2 结 果

手术时间40-80min，手术中出血量为130-360mL。随访31例患者，术后时间8-18个月，骨折部位愈合良好，患者均未发生感染、下肢外旋致畸形、内固定失效等并发症。按Harris髋关节评分：优23例，良6例，差2例，优良率93.5%。

3 讨 论

股骨转子间骨折多发病于老年人，随着目前社会老龄化严重，该部位骨折的发生率逐年升高，老年人一旦发生该骨折，多合并有老年性心肺功能退化，骨质疏松等疾病，保守治疗方法为长期卧床牵引，该方法治疗时间久、并发症多、护理压力大，带来很大困难，患者、家庭难以承受[2]，因此，老年股骨转子间骨折应尽早手术治疗，早锻炼早下地，能够有效减少并发症发生，提高患者自理能力，有效减轻家庭和社会负担。但是由于老年人体质较差，手术的耐受程度较低，手术必需按照创伤小、时间短等原则来操作，否则可能造成其他损伤。

PFNA采用微创技术，切口小，能够避免对骨折端与软组织的剥离，利用其中软组织的合页效应使骨折碎片复位，有效保持骨折端的生物环境，符合生物学固定要求[3]。PFNA系统属于髓内系统，具有更短力臂，更小弯曲力矩，可有效抵抗骨折内翻塌陷作用，能够使内固定的整体稳定性大幅增强。PFNA具备加压和抗螺旋双重作用，旋螺刀片能够填压周围骨质，与骨质之间形成牢固锚和力，产生更强的支持力和稳定性，从而有效抵抗体内剪切力和扭转力，防止刀片切割或松动。

综上所述，PFNA具有切口小、出血量少、固定牢靠抗旋转、稳定性好等特点，有利于患者早期活动锻炼，有效减少并发症的发生，可作为临床治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的有效方法。

参考文献

[1] 陈兵乾，薛峰，盛晓文，等.股骨近端防旋髓内钉固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：332-334.

[2] 张绍安，魏新军，贺喜顺，等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床应用[J].中国现代医生，2013，51（11）：143-145.

不稳定转子间骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样, 将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组, 每组40例。治疗组患者年龄在60~94岁之间, 平均年龄为 (72.32±1.54) 岁, 男18例, 女22例, 骨折原因:摔伤32例 (80.00%) , 交通事故6例 (15.00%) , 其他2例 (5.00%) ;对照组患者年龄在60~92岁之间, 平均年龄为 (72.15±1.46) , 男性患者17例, 女性患者23例, 骨折原因:摔伤31例 (77.50%) 岁, 交通事故7例 (17.50%) , 其他2例 (5.00%) 。

1.2 纳入标准

(1) 经X线检查, 三维CT复查后确诊为股骨转子间骨折标准; (2) 有3块或3块以上的骨折块; (3) 年龄≥60岁; (4) 受伤前能够独立行走 (包括拄单拐) 300米以上; (5) 知情同意, 签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1) 术前无法独立行走; (2) 稳定性股骨转子间骨折; (3) 病理性骨折; (4) 开放性骨折; (5) 初次治疗失败; (6) 心功能三级以上。

1.4 并发症

患者在治疗前, 伴随有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等病症, 见表1。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

采用股骨近端固定术治疗, 首先皮牵引制动患肢, 在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切开复位内固定。

1.5.2 治疗组

采用股骨转子间重建并关节置换术治疗, 预计生存年限>5年者, 则进行全髋置换, 生存年龄<5年者, 进行人工股骨头置换。患者全身麻醉或者硬膜外麻醉;患者健侧卧位, 取患者髋关节后部外侧作为切口, 不保留股骨矩, 小转子平面将股骨颈切断, 取出股骨头;然后复位大小转子, 依靠打孔用钢丝固定带将骨块进行固定;打磨髋臼, 置换髋臼;保持15°~20°前倾角, 逐级进行股骨髓腔磨挫后置入试模假体, 检测患者关节的稳定性以及活动度。完成后, 冲洗患者股骨髓腔, 保证骨面松质不存在血液积留, 再注入骨水泥后排气, GTF股骨骨水泥柄假体置入, 选择与髋臼大小适合股骨头, 偏心距合适假体, 复位, 适当的活动患者髋关节, 确保假体置入松紧适宜, 不存在脱位的情况, 重建后关节囊及旋肌群。

1.6 观测指标

临床疗效、不良反应以及术后随访12~24个月内并发症情况。

1.7 疗效判定

根据美国Harris评分法对患者疼痛程度、髋关节功能以及活动三个方面进行评估, 总分为100分, <70分为差, 70~79分为中, 80~89分为良, 90~100分为优。

1.8 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析, 计量资料采用均值±标准差 (±s) 表示, 组间比较用单因素方差分析和t检验, 计数资料以数量 (%) 表示, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 失败病例

治疗组随访12~24个月中无假体脱位, 松动。其中病例1例患者因外伤原因导致假体周围骨折, 进行关节翻修后, 可以再次行走。

2.2 临床疗效

经过治疗, 临床疗效治疗组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 不良反应

手术过程中, 两组患者均未出现任何不良反应以及术中并发症。手术完成后, 住院期间内治疗组有2例患者出现了肺部感染, 对照组有6例患者出现了肺部感染, 经过抗感染治疗后, 所有患者均痊愈出院。经过12~24个月的随访, 定期为患者复诊。术后6周, 治疗疗组所有患者均可以拄单拐外出活动, X光片检查, 假体无松动脱位, 骨折部位均有满意骨痂生长;术后3个月, 部分患者骨折线基本愈合;术后6个月所有患者骨折均完全愈合, 假体未出现松动或下沉的情况。术后12个月, 所有患者Harris评分达80分以上。对照组在随访期间内, 1例出现内固定失效, 改为关节置换, 术后恢复满意;术后3个月, 仅有部分患者开始下床拄拐活动。术后6月, 仍然有部分患者需要拄拐行走;术后12月, 部分患者因周围骨化性肌炎及异位骨化, 影响髋关节活动功能。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高, 治疗老年人不稳定转子间骨折的方法越来越多, 虽然起到了一定的疗效, 但是较高的并发症出现率仍然极大的影响了老年患者的术后正常生活质量。并发症的出现主要是因为不稳定转子间骨折患者年龄较大, 术前伴随的病症较多, 部分患者还伴有较为严重的骨质疏松症状[3], 一定程度上加大了手术治疗的难度, 影响了手术治疗的有效性。发现采用内固定方式治疗老年人不稳定转子间骨折的失败率高达10%~30%[4], 而且多数医生会嘱托患者推迟下床负重时间。推迟负重时间可以在一定程度上促进骨折愈合, 但是也会增加老年患者并发症的发生率。

针对这一现状, 为了探求治疗老年人不稳定转子间骨折最有效的方法, 该院拟比较采用转子间重建并关节置换术与传统侧股骨近端解剖板固定术治疗老年人不稳定转子间骨折疗效。传统侧股骨近端解剖板固定术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着一定的疗效, 但是术后极易出现各类并发症, 严重影响了老年不稳定转子间骨折患者术后生活质量。股骨转子间重建并关节置换术在开展的过程中, 需要调整好髋臼假体俯倾角及前倾角, 股骨假体前倾角尤为重要, 避免了患者髋内翻畸形的发生。而且股骨转子间重建并关节置换术一般开展的越早, 可以使大小转子骨性联结更为紧密, 对增强患者术后骨折部位稳定性以及加快患者恢复速度有着重要意义。本研究中, 采用股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折取得了卓越的成效, 与张庆猛、刘培来、张元凯等人[5]的研究结果基本相符。

不过目前仍有部分学者不建议对老年人不稳定转子间骨折采用转子间重建并关节置换术[6,7]。主要是由于股骨转子间重建并关节置换术手术操作难度较高, 而且手术时间比较长, 术中出血量较多, 而且不稳定骨折骨块较多[8], 必须采用水泥型假体, 一定程度上又加大了手术难度。该次研究中, 治疗组总有效率高达95%, 明显高于对照组总有效率80%。治疗组40例患者采用了股骨转子间重建并关节置换术, 针对手术中的重难点, 采取了一定的措施进行处理, 最后术中未出现任何不良反应、并发症, 术后随访24个月内, 没有患者出现了感染、关节脱位等情况, 对照组中有9例患者出现了不同程度的并发症情况。

综上所述, 转子间重建并关节置换术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着极高的应用价值, 能够促进患者康复, 术后并发症极少, 不过术中出血量较大、手术时间较长、手术难度较大, 需要结合患者实际情况选用, 但是对大部分不稳定转子间骨折患者而言, 不失于一种极佳的治疗方法, 也是内固定失败的补救治疗方法, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]张永涛, 王春生, 王坤正, 等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报:医学版, 2012, 32 (2) :272-273.

[2]雷飞跃, 张雪平, 王文龙, 等.股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].吉林医学, 2013, 34 (21) :4226-4227.

[3]刘嵬, 雪原, 赵宏, 等.我国高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术治疗的Meta分析[J].天津医科大学学报, 2009, 3 (20) :22-23.

[4]凌嵘, 程银树, 武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报, 2009, 6 (15) :29-30.

[5]苏厂尧, 谢文伟, 姚汉刚, 等.人工关节置换术与动力髋钢板治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折110例[J].实用医学杂志, 2012, 7 (25) :421-423.

[6]张庆猛, 刘培来, 张元凯, 等.人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折的疗效比较[J].山东医药, 2013 (1) :69-71.

[7]彭李华.股骨转子间骨折人工关节置换术后柄的初始稳定性实验研究[D].杭州:浙江大学, 2010:1-102.

PFNA治疗老年股骨转子间骨折 篇4

【关键词】股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01048-02

随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。为降低死亡率、减少各种并发症，早期手术治疗已经被众多骨科医师所接受。而治疗股骨转子间骨折的内固定材料在不断发展更新，目前可供临床医生选择的材料种类较多。我科从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用内固定系统（DHS 、股骨近端锁定钉板、PFN）治疗的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作简单、术中出血少和患者恢复快等特点，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 PFNA组35例，男21例 女14例；年龄55-92岁，平均年龄62.6岁。骨折AO分类：A2型19例，A3型16例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料组27例，男16例，女11例；年龄22-68岁，平均年龄43.4岁。骨折AO分类：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料选用DHS 18例、股骨近端锁定钉板3例、PFN6例。

1.2治疗方法 所有患者均视病情需要采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术台上，患侧稍微垫高。切口其中大转子顶点向近端延伸约4-8cm（根据患者体型胖瘦决定），于大转子尖端稍微偏前开口（约大转子前中1/3处），钻入导针致股骨髓腔中（可透视确定），套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入主钉，针尾平齐大转子顶端。C臂透视下将患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置及前倾角。测量长度，选择适合的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定。利用瞄准器上远端锁钉。近端拧入尾帽，缝合切口。

1.3 术后功能锻炼 所有患者第二天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周进行非负重锻炼，1月后逐渐进行负重训练。术后3个月按Harris评分标准对患者髋关节进行评价。

1.4 不同内固定方式的初评 统计不同内固定方式的手术时间、术中出血量与术后短期的康复情况，由于随访样本量太小，未进行统计学比较。

2结果

PFNA组平均手术时间54分钟（25-100分钟），平均术中出血175ml（100-450ml）；DHS组平均手术时间78分钟（65-190分钟）、平均术中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端锁定钉板组平均手术时间87分钟（45-150分钟）、平均术中出血520ml（150-750ml）、股骨近端钉PFN组平均手术时间77分钟（55-130分钟）、平均术中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA组有5例患者术中未输血，其他内固定材料组有11例第二天还在输血治疗。除PFNA组8例，其他内固定材料组9例不足三月未随访外，所有患者无感染、骨不连、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症。PFNA组按Harris评分标准优7例、良13例、可5例、差2例，优良率74.07%

3 讨论

3.1轉子间骨折内固定材料的选择 股骨转子间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种内固定系统，临床常用的前者以DHS为代表，后者以PFN、早年的Gamma钉常用。每种材料都有各自的特色。一般认为髓内固定对骨折局部血供破坏较小，但近年来国外有学者经过大样本的回顾性研究统计显示：两种固定系统在手术时间、术中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异。目前普遍认为对于稳定性股骨转子间骨折髓外固定即可，不稳定股骨转子间骨折尤其是反转子间骨折则首选髓内固定。而临床上的具体使用主要是参考骨折类型及手术医师的使用习惯。因此这些材料在股骨转子间骨折患者中均有较广泛的使用。髓内固定系统中Gamma钉曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在临床上得以广泛应用，但通过长期随访观察发现正是这粗大近端使股骨远端承受的应力增加，而其锁钉又过于靠近远端，从而常发生股骨远端的继发性骨折。AO推出的PFN减少了近端的直径和增加了锁钉与主钉尾端的距离，而且由于股骨头处增加到2枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

3.2老年骨折的特点和内固定材料的选择 老年患者由于年龄大、体质差，又多合并有心肺脑等内科疾病，因此手术风险相对增大，在术前充分评估及尽可能控制合并内科疾病的同时，要求手术的创伤尽可能小、手术费时及术中出血尽量少、术后患者主动及被动活动尽量早。DHS尽管对骨折的固定相对牢靠，但由于手术切口大、手术时间相对较长、出血稍多的缘故，不太适合股骨转子间骨折的老年患者；因此髓内固定系统由于切口相对小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成为老年患者的首选。老年股骨转子间骨折的内因是骨折疏松，主要是质和量的变化，即骨质量的减退和骨强度的降低，同时结合股骨近端解剖特点和生物力学要求，迫使骨科医生尽可能选择具备抗内翻支撑和防止股骨头选择的内固定材料。PFN尽管能满足以上的要求，但股骨颈内平行插入两枚螺钉在手术操作上有一定的难度，尤其在股骨颈较为短小的身材矮小的患者中；而且通过生物力学研究发现这两枚螺钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现加压螺钉退钉和防旋螺钉切割的情况，同时两枚螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能性。针对以上情况AO在PFN的基础上研发了将螺旋刀片系统应用于股骨转子间骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的两枚螺钉；经生物力学证实，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和宽大的接触面积能提高稳定性，很好的防止旋转和塌陷，并且抗切出区域明显增加。也就是说PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能，由其适合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的应用体会 虽然目前我院PFNA应用病例不多，但是仍然有不少的收获和体会：与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝，这样手术显露及操作更简单，而且对臀部外展肌群的损伤最小。骨折周围直至转子以远股骨均无需显露，不仅充分保护了骨折端的血供，促进了术后骨折的愈合；更重要的是对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位更简便且复位效果更加满意。通过本组患者我们体会PFNA在手术时间及出血方面较其他内固定方式确有减少，PFNA的时间大部分用在术中C臂操作上，术中基本上可以不用输血。事实上PFNA的操作不是传统意义上的骨折切开复位，而是类似于中医的微创下闭合复位，这需要医师在股骨转子间骨折的治疗理念上更新，当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，患者及家属需要理解。④当然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直径粗17mm，这要求患者股骨转子部位稍远端处内径最好不低于20mm，我们在实际操作中就有患者股骨近端过细而被迫改变方案使用股骨近端锁定钉板的案例；同时PFNA的长度及弧度不适用于股骨干弧度较大的患者。因为这类患者术中操作时进钉困难或股骨远端容易再骨折。

参考文献：

[1] 周振宇、董红华.老年股骨转子间骨折：内固定及人工关节置换.中华创伤骨科杂志、2007.9（4）305307

[2] 唐佩福、姚琦、黄鹏等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤骨折杂志，2007、9（7）：622624

不稳定转子间骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2003年1月至2009年1月对29 例高龄伴重度骨质疏松的股骨转子间粉碎性骨折患者行人工股骨头置换术,其中男12 例,女17 例;年龄78~89 岁,平均83.5 岁。均为新鲜骨折。Evans分型,Ⅲ型11 例,Ⅳ型18 例。骨质疏松程度为Singh指数1级6 例,2级14 例,3级9 例。29 例患者都有两种以上的内科疾病,涉及各个系统,合并高血压15 例,冠心病6 例,糖尿病14 例,脑血管病后遗症4 例,慢性支气管炎肺气肿13 例,肺功能不全9 例,慢性肾功能不全2 例,贫血低蛋白血症16 例。假体使用普通双动骨水泥型人工股骨头(国产16 例,进口13 例)。

1.2 病例选择与术前准备

选择体质和健康状况尚可,在内科医生协助或监护下能耐受手术的转子间不稳定型骨折患者,年龄在78 岁以上,适于人工股骨头置换,伴发病基本可以控制或不妨碍手术,且家属和患者本人须乐于接受手术。术前常规心肺肝肾功能测定,全面了解各器官功能,根据心电图、超声心动图、X线胸片、血气分析、血生化等检查,结合伤前患者的生活活动能力,作出综合评价。控制心肺异常,心率在90次/s以内,呼吸在20~25次/s以内,血氧饱和度在90%以上,血糖在8 mol/L以下,血红蛋白高于80 g/L。收缩压低于150 mmHg,舒张压低于85 mmHg。审视术中特别防范意外措施。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全麻,采用后外侧切口,逐层切开,暴露转子间骨折端,保留小转子与大转子等部位的大骨块,保护大、小转子上的肌肉筋膜纤维的附着处。在大、小转子部骨块上钻孔,用直径1 mm钢丝或粗丝线穿过,缠绕捆绑在股骨上端,尽可能达到解剖复位。骨质疏松较明显者,注意防止钢丝撕裂骨皮质。沿股骨颈显露股骨头和髋臼缘,切开关节囊达髋臼缘,内旋患肢,于小转子上1.5 cm处垂直切断股骨颈,取出股骨头,牵出小转子以上的股骨颈及基底部,尽可能保留股骨矩。先经股骨颈、基底部开槽扩大髓腔,再用髓腔扩大器从小到大依次扩大股骨近端髓腔,冲洗除净腔内骨髓与脂肪,探测扩髓时钢丝情况。试插入股骨假体柄,了解插入位置和各方稳定性。取出假体柄,填入股骨髓腔塞或骨栓子,用骨水泥枪向髓腔内注入骨水泥,将股骨柄对准小转子向前旋1~5 mm,使假体保持15°前倾角。如小转子与股骨矩移位变形,可将股骨柄与股骨髁平面呈15°前倾角插入髓腔,以大转子顶点为标志,假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上,以确定股骨柄插入深度,保持肢体长度。待骨水泥固化后,将小的碎骨块填充转子部骨折缝与缺损处。根据游标卡尺测量股骨头直径,选择与其相同大小或小1~2 mm的双动头假体,装配后还纳复位入髋臼,检查关节各方的稳定性,屈、伸、内收活动无脱位,认为安装合适。止血、冲洗后关节腔内置引流管,缝合关节囊,逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术中应用抗生素,术后继续应用抗生素3~5 d预防感染;常规治疗原有并存疾病;每位患者选择性使用肝素、阿司匹林、华法令、低分子肝素一至两种和间断性呼吸加压,预防深静脉血栓形成;常规给予骨质疏松药物治疗;保持呼吸道通畅,鼓励做深呼吸和扩胸运动,增加肺通气,减少肺部并发症;多饮水减少尿路感染的机会;患肢应主动的肌肉收缩锻炼,以促进血液循环。术后4 d行CPM机伸屈髋关节锻炼,术后1周可在家人保护下扶助行器行走。根据术后并发症发生率、X线和术后髋关节的Harris评分,评估双动人工股骨头治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的疗效。

2 结 果

29 例均通过门诊复查、上门家访和电话联系等方式进行随访,时间8~56个月,平均28.4个月。全部病例均安全度过手术期,1 例术后切口浅表感染,2 例术后肺部感染;1 例术后3 d患髋脱位,手法复位成功;2 例术后老年反应性精神障碍,2 例术后出现心律紊乱。20 例术后7~10 d下床负重行走,9 例21 d后开始负重(平均13.5 d)。随访期内29 例未出现假体松动、下沉等X线征象。Harris评分,优9 例,良14 例,中5 例,差1 例,优良率79.3%。

3 讨 论

3.1 骨折的特点与内固定的选择

股骨转子间骨折Evans分型中Ⅲ~Ⅴ型均为不稳定性骨折。伴有骨质疏松症的不稳定性股骨转子间骨折的特点:a)骨折处的骨量大量丢失,松质骨骨量减少,皮质骨变薄;b)骨折粉碎程度重,除大、小转子、股骨头颈部这3个主要骨折块外,往往还存在大量来源于直接外伤及翻身或搬动时骨折断端碰撞的碎骨折片;c)骨折线分布杂乱,骨强度下降;d)不易恢复解剖状态,也不易维持复位后的位置;e)由于转子部血运丰富,自身愈合能力强,一般采用内固定治疗。目前,最常用且有效的内固定方法有DHS、DCS、PFN等。DHS通过对骨折面起动力加压作用,要求股骨大转子外侧骨质要完整,两骨折断面间要有一定大小的接触面;PFN是通过髓内固定发挥固定作用,要求局部骨量不能大量丢失及骨折粉碎程度为轻、中度的患者。

对高龄伴有严重骨质疏松、转子部骨折严重粉碎患者的治疗目的是尽快地恢复患肢的负重功能,早期离床活动,减少或避免并发症的发生。治疗可采用PFN或半髋关节置换,但是两者的选择目前仍有争议。Berend等[1]的研究显示高龄转子间骨折急诊行人工关节置换术后死亡率和并发症较多,不应作为转子间骨折的常规方法。Kim等[2]比较了PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折,结果显示关节功能、住院时间、负重时间和并发症无明显差异,PFN治疗组手术时间短、出血少、死亡率低、住院费用低。Kesmezacar等[3]研究显示,PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在关节功能、负重和并发症无显著差异。Kayali等[4]研究显示,PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在关节功能、住院时间、手术时间和输血方面无明显差异。Chan等[5]报道105 例不稳定型股骨转子间骨折行人工关节置换,满意率为94%。Rodop等[6]采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54 例,平均年龄75.6 岁,随访22个月,优良率达88%。我们认为对于严重骨质疏松的股骨转子间粉碎性骨折,术中骨折达到解剖复位和有效固定都极其困难。不恰当的内固定,不仅不能发挥其优势,而且可能造成髋内翻,钢板和螺钉松动、移位、断裂,钉头切割股骨头和髋臼等严重手术并发症,导致手术失败,需再行半髋关节置换[7]。

3.2 大小转子重建与假体的选择

大小转子是髋关节各种活动重要肌肉的止点,在保持正常髋关节活动、正常步态和髋关节稳定性上起着非常重要的作用。Haentjens等[8]报道转子间骨折人工关节置换术术后关节脱位发生率,全髋关节置换术后为4.45%,半髋关节置换术术后为3.3%。本组半髋脱位为3.4%,可能与关节周围肌肉组织丢失,维持关节的稳定性作用有关。重建肌肉止点,尤其大转子上附着的外展肌群的妥善固定,可使髋关节术后有良好功能和稳定性。本组术中首先将大转子骨块解剖复位并钻孔用钢丝捆绑固定,其他骨折块不必强求良好复位,以缩短手术时间。如骨折缝隙较大取股骨头内松质骨填充,缝隙不大用明胶海绵填充,防止骨水泥加压填入时从骨折端溢出。在大转子上钻孔,将外展肌缝合于大转子上,并缝合关节囊减少脱位的发生。根据文献报告[9,10]和本组资料,对高龄重度骨质疏松的股骨转子间不稳定性骨折使用骨水泥型假体优于生物型假体,半髋关节置换比全髋关节置换更适用于此类骨折患者。由于股骨矩缺失和小转子骨折,使带颈领的假体柄失去了近端支撑固定的作用。在柄的选择上,有的主张用长柄人工股骨头或人工特制股骨上端假体进行置换,有的主张用标准股骨假体进行置换[11,12]。我们认为虽然转子间骨折较股骨颈骨折位置低,破坏了为股骨颈骨折设计的假体柄所需的转子处的骨质结构,但本组使用为股骨颈骨折设计的标准人工假体柄结果同样满意。

3.3 围手术期处理

高龄患者重要脏器功能衰退,并存疾病也较多,骨折后即可使原有疾病加重又可诱发新的疾病,通过良好的围手术期处理可以减少或避免合并症,提高患者的生存率[9,10,11,12,13]。特别注意:a)术前需要详细询问病史,全面仔细的体格检查,对患者的健康状况作出客观评估,制定周密的术前准备计划,纠正脏器功能障碍,积极创造手术时机。b)应选择对全身影响小、作用时间短暂的硬膜外麻醉,术后留置硬膜外管以镇痛,可明显减少心血管并发症的发生并改善患者的精神状态。c)尽量缩短手术时间,加强监测,及时发现、处理各种并发症。d)术后严密监控生命体征变化,继续加强合并疾病治疗。深静脉血栓引起肺部疾患是造成老龄髋部骨折死亡的重要并发症,应引起足够的重视。本组病例术后常规用低分子肝素抗凝及下肢静脉循环驱动预防该病发生。e)术后特别注意专科护理和心理调整,制定综合康复训练计划,使肢体功能尽可能早的恢复到伤前水平。

不稳定转子间骨折 篇6

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共21 例, 其中男13 例, 女8 例;年龄76～86 岁, 平均年龄81 岁。均为行走时摔伤, 按Evans分型, Ⅲ型18 例, Ⅳ型3 例。合并症:所有患者均不同程度合并各种内科疾病, 包括高血压、冠心病、糖尿病、陈旧性脑梗塞、慢支。其中1 例为慢性肾衰、尿毒症, 正在行血液透析, 另1 例为慢性肝功能不全伴腹水 (38年前曾行脾脏切除术, 并有对侧股骨头Ⅳ期坏死) ;1 例为严重脑萎缩老年痴呆。

1.2 手术方法

连硬外麻醉, 改良髋前外侧切口, 切开关节囊, 暴露转子间骨折端。保留小转子等部位的大骨块, 保护大小转子上肌肉筋膜纤维的附着处, 尽可能解剖复位, 并以1 mm钢丝捆扎固定, 游离小骨块取出。距小转子上0.5～1.0 cm处截骨, 取出股骨头, 以小转子残留部和股骨大转子顶端与股骨头中心平齐为参照, 采用第3代骨水泥技术, 置入瑞士产长柄股骨假体。股骨矩粉碎无法重建者, 可用骨水泥重塑, 安装双动股骨头假体, 复位, 置引流管缝合。

2 治疗结果

本组患者手术时间40～90 min, 平均65 min, 出血200～400 mL, 平均300 mL, 术后7d 助行器帮助行走。伤口均一期愈合, 除1 例慢性肝功能不全患者术后5 h出现上消化道出血、休克, 经输血、止血及奥美拉唑静点等治疗, 抢救成功, 其余病例均顺利渡过围手术期。全部21 例均随访8～24个月, 平均16个月。除1 例因脑萎缩性痴呆不能独立行走, 1 例因对侧股骨头Ⅳ期坏死需扶拐外, 其余均能完全负重。术后功能基本恢复到伤前活动状态, Harris评分平均为88.6分。

3 讨 论

3.1 长柄人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折的优点

随着人口的老龄化, 该病的发生率呈上升趋势, 老年不稳定转子间骨折常伴有不同程度的骨质疏松, 单纯牵引治疗, 因长期卧床, 容易加重原有合并症或诱发新的疾病发生, 有较高的死亡率[2]。而切开复位内固定的固定不牢固, 由于负重早易致骨结构破坏, 骨折端之间发生活动及塌陷, 导致加压钉穿透关节面, 发生髋内翻畸形, 其发生率达16%～21%[3]。采用人工股骨头置换治疗有以下优点:手术时间短, 术中出血少, 术后能尽早下地负重行走, 减少了卧床时间, 关节功能恢复快, 避免了骨折的畸形愈合、不愈合, 也减少了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的发生率。由于老年患者活动量小, 故假体预期寿命相对较长, 只要一次成功的手术, 完全可避免再次返修的可能[4]。由于转子间不稳定骨折较股骨颈骨折位置低, 长柄人工股骨假体才能满足插入足够股骨髓腔的股骨柄长度, 保持假体的稳定性, 恢复肢体长度, 避免肢体短缩, 因此应将长柄人工股骨头作为置换的首选。

3.2 手术适应证及手术操作关键技术

并非所有老年患者、所有类型的转子间骨折都可行人工股骨头置换, 综合近年来的治疗及我们的经验, 其适应证为:a) 年龄75 岁以上;b) 局部骨组织有明显骨质疏松征象;c) 不稳定型转子间骨折;d) 患者及家属有强烈的人工假体置换愿望。手术操作时一是应尽量缩短手术时间, 以减少出血量;二是术中骨折复位时要仔细鉴别骨折块。大转子受臀中肌牵拉, 向后下方移位, 小转子骨块受髂腰肌牵引向前上移位, 骨折块不一定要求完全解剖复位, 即使复位, 由于骨水泥溢入骨折间隙, 也影响骨愈合, 仍仅靠骨水泥固定起作用。三是因骨折粉碎, 失去定位标志, 前倾角10°～15°掌握要以残存的小转子为标志, 骨水泥重塑股骨矩的长度及肢体长度的恢复要以大转子顶点与股骨头中心为一水平线作参照, 以防肢体短缩和假体不稳。

3.3围手术期处理

恰当的围手术期处理和术后正确的康复措施对人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折的预后具有相当重要的作用。高龄虽是手术风险因素, 但不是绝对手术禁忌证, 对此类患者术前在注意合并内科疾病治疗的同时, 尽量缩短手术前的准备时间。有研究表明老年髋部骨折延迟手术3 d或3 d以上, 手术后1年病死率大约升高1倍[5]。术后重视调整全身情况, 防止电解质紊乱、低蛋白血症的发生, 本组慢性肝功能不全者、腹水、低蛋白血症, 经积极术前准备, 尽管术后出现了上消化道出血, 但经积极抢救, 康复出院。慢性肾衰患者, 术后3 d就开始行血液透析, 每周2次, 伤口一期愈合, 顺利渡过围手术期。术后康复治疗包括肢体功能康复与心理康复的患者顺利渡过围手术期, 恢复伤前关节功能水平至关重要。总之, 对于高龄不稳定转子间骨折采用人工股骨头置换技术, 只要术前精心准备, 熟练掌握手术操作关键技术, 并术后辅以正确康复措施, 可明显改善老年患者的生存质量, 是一种理想的手术方法。

参考文献

[1]Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severe-ly comminuted trochanteric fractures[J].OrthopClin North Am, 1974, 5 (4) :679-681.

[2]王大伟, 苏波, 滕居赞, 等.高龄老年不稳定型转子间骨折DHS固定与股骨头置换的临床评估[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (6) :444-446.

[3]朱通伯, 戴戎.骨科手术学[J].第2版.北京:人民出版社, 1999:331-332.

[4]梅汉尧, 索鹏, 周永顶, 等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较[J].实用骨科杂志, 2006, 12 (1) :3-6.

不稳定转子间骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

48 例中男28 例, 女20 例;年龄36～85 岁, 平均年龄65.6 岁。致伤原因:跌伤31 例, 交通伤13 例, 高处坠落伤4 例。骨折分型按AO分型[3], A2.2型19 例, A2.3型16 例, A3型13 例。均为闭合骨折, 4 例同时合并其他部位骨折。内科系统合并症有:心脑血管疾病15 例, 呼吸系统疾病7 例, 糖尿病9 例, 帕金森病2 例。受伤至手术时间2～9 d, 平均4.2 d。

1.2 手术方法

术前完善相关检查, 内科疾病给予相应的治疗, 麻醉采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。体位:34 例仰卧于牵引床上, 患肢内收, C型臂透视下牵引闭合复位, 在大转子顶点做4～6 cm长切口, 其中3 例因骨折端复位困难而将切口向远端延长。选择大转子顶点前1/3处作为进针点, 开口后插入髓腔导针, 证实导针于髓腔内后插入PFNA主钉。在体外导向器指示下打入螺旋刀片导针, 经透视下确认正位导针于股骨颈中下1/3部位、侧位导针位于股骨颈中间区域, 测量长度后顺导针打入螺旋刀头并拧紧, 在远端瞄准器导引下安装远端锁钉。14例侧卧患肢朝上, 不使用牵引床, 在打入主钉后, 助手于内旋位牵引下肢, 插入螺旋刀片导针, 经C型臂正侧位透视证实骨折端复位满意、导针位置适当后打入螺旋刀片, 最后将远端锁钉锁紧。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素及低分子肝素预防感染及抗凝治疗。术后第2天进行下肢肌肉主动收缩训练, 在指导下作床上髋膝关节屈伸锻炼。下地扶拐负重时间根据患者全身情况、骨折粉碎程度以及骨折复位固定情况而不同, 最短10 d, 最长50 d。术后定期复查X线片了解骨折愈合情况。

2 结 果

全部48 例患者术后均得到随访, 平均随访时间10.4个月 (6～16个月) 。患者伤口均一期愈合, 随访期内无患者因骨折及卧床产生相关并发症导致死亡。手术时间30～85 min, 平均47 min, 术中出血50～350 mL。3 例患者因术中骨折端复位困难而行骨折端开放复位。随访期内全部骨折均骨性愈合, 愈合时间2.5～4个月, 平均3.2个月。本组无一例发生螺钉断裂、退出及切割现象, 无明显髋内翻及肢体短缩抢救无效等并发症。根据Harris髋关节功能评分标准[4], 本组优24 例, 良21 例, 可3 例, 优良率为93.8%。

3 讨 论

3.1 不稳定股骨转子间骨折内固定的治疗选择

随着老龄社会的到来, 股骨转子间骨折发生率日益增加, 约占髋关节骨折的45%, 其中不稳定骨折占35%～40%[5]。按AO分型, A1及A2.1通常被认为是稳定骨折, 本组所选48 例病例均为A2.2～A3.3的不稳定转子间骨折。转子间骨折非手术治疗基本已被放弃, 针对老年人转子间骨折的特点, 理想的治疗方法应该通过微创、迅速的方法实现对骨折地有效固定, 达到消除疼痛、早期活动的目的。股骨转子间骨折常用的内固定器有两大类, 即DHS和髓内固定装置。DHS作为经典的髓外固定系统曾广泛应用于临床, 其治疗稳定的转子间骨折具有良好的临床效果, 但应用于不稳定转子间骨折易导致髋内翻、钢板断裂及内固定失败等并发症。髓内固定系统治疗转子间骨折是近年来研究热点, 其力学轴线更靠近人体中心, 生物力学特性理论上更优于髓外固定系统, 其中标志性的事件就是Gamma钉的问世及后来的髓内髋螺钉、PFN、PFNA以及双钉设计的INTER TAN等等。虽然对于转子间骨折应用髓内固定系统或髓外固定系统孰优孰劣还存在争议, 但是多数学者认为髓内系统在治疗不稳定转子间骨折及反转子间骨折方面要优于髓外固定系统。通过髓内固定系统对骨质疏松及不稳定转子间骨折进行有效固定, 能够实现创伤小、速度快、下地负重早、术后并发症少及功能良好。

3.2 PFNA的生物力学特点和临床研究

PFNA是由AO/ASIF在改进PFN的基础上于2004年问世, 2005年底进入我国后就得到了广泛应用, 2008年针对亚洲人群的解剖特点, 经过尺寸改良, PFNA的亚洲型产品PFNA-Ⅱ也获得成功。Strauss等[6]经生物力学方法比较, 螺旋刀片设计的拉力螺钉与普通拉力螺钉对不稳定转子间骨折块的稳定性, 螺旋刀片设计的拉力螺钉明显好于普通拉力螺钉。根据笔者的临床应用结果及体会来看, PFNA具有以下特点:a) 主钉顶端的6°外翻弧度使主钉能够顺利插入到髓腔内, 这样可减少对骨髓腔内及股骨颈的血运破坏, 缩短手术时间, 有利于骨折愈合。b) 螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨, 减少骨量的丢失, 其横截面远较拉力螺钉小, 刀片松质骨界面可以承受更强的应力负荷, 因而更有利于老年骨质疏松患者。螺旋刀片切割股骨头需要的应力较传统的螺钉固定系统明显提高。本组患者均为不稳定转子间骨折, 术后根据骨折复位和骨质疏松的程度决定下地扶拐负重的时间, 最短10 d, 最长50 d, 均未见骨折端移位、骨内翻及股骨颈短缩现象。全部骨折均骨性愈合, 平均愈合时间2.8个月。c) 由于股骨颈内只需打入1根螺旋刀片, 只要刀片位于股骨颈中部或中下部分, 就能起到良好的固定作用, 所以同PFN的2根相平行的股骨颈螺钉相比, 操作更简便, 也节省了手术时间。d) PFNA远端只有一个锁定螺钉孔, 经过这个孔可以选择静态或动态锁定, 同时其远端采用了尽可能长的尖端及凹槽设计, 使插入更方便并避免了局部应力集中, 有效地降低了迟发性股骨干骨折的发生率。本组在随访期内未出现股骨干骨折。

3.3 应用PFNA的操作要点及注意事项

PFNA适用于各型股骨转子间骨折, 但在实际操作中应注意以下几点:a) 术前患肢要保持牵引 (最好是骨牵引) 以利于术中复位。术前仔细阅读患肢X线片, 了解骨折类型、骨髓腔大小及股骨颈的长短, 以便于选择合适长短的主钉及螺旋刀片, 螺旋刀片的长度应该准确测量好并在透视下打入, 否则一旦打入过深则较难拨出。本组有2 例身材矮小女性患者, 测量螺旋刀片长度时发现所备最短的刀片长度 (80 mm) 也偏长, 最后只能将5 mm长度留于外侧而不是将刀片完全打入。b) 大粗隆开口选择在前1/3相当于顶点的位置, 开口时要注意保护大粗隆外侧壁的完整性。多数情况下导针容易穿透骨折断端内侧皮质, 这时候可内收下肢, 将导针沿股骨外侧壁滑向股骨远端髓腔内。c) 体位:选择侧卧或仰卧于牵引床上都是可行的。相对来说, 采用患肢朝上侧卧位其开口穿针较为方便, 但术中维持牵引较困难, 透视也较仰卧不方便。对于肥胖、肌肉发达的患者, 笔者更倾向于侧卧手术, 但术前一定要进行有效的牵引, 以免术中复位困难。d) 术中螺旋刀片应尽可能于正位像上置于股骨颈中下1/3、侧位像上于股骨颈中间部分, 也就是选择股骨颈部骨质量最好的部位进行内固定。螺旋刀片的头端应位于股骨头关节软骨面下5～10 mm为好, 这也符合Baumgaertner等[7]提出的尖顶距TDA (tip apex distance) 值概念。e) 对于术前或术中闭合复位无法达到满意效果的, 可适当延长切口, 用器械撬拨或复位钳复位, 但不应过度剥离软组织和骨膜;对于移位的小转子骨折无需强求复位固定, 其对髋关节功能影响有限。如果术中骨折端复位固定欠牢靠, 术后应推迟下地负重时间。

摘要：目的 分析研究股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定转子间骨折的疗效。方法 应用股骨近端防旋髓内钉治疗48例股骨转子间不稳定骨折患者, 男28例, 女20例;年龄3685岁, 平均65.6岁。骨折按AO分型, A 2.2型19例, A 2.3型16例, A 3型13例, 均为闭合骨折。术后采用H arris评分对患髋关节功能进行评价。结果 所有病例均获得随访, 随访时间616个月, 平均10.4个月。骨折全部骨性愈合, 愈合时间2.54个月, 平均3个月。无一例发生髓内钉断裂、螺旋刀片切割、骨折延迟愈合、髋内翻畸形、肢体短缩等并发症。按H arris髋关节功能评分, 优24例, 良21例, 可3例, 优良率93.8%。结论 股骨近端髓内钉治疗不稳定转子间骨折能有效恢复股骨近端稳定性, 减少卧床时间, 降低死亡率及并发症。

关键词：转子间骨折,股骨近端防旋髓内钉,内固定

参考文献

[1]Kim WY, Han CH, Park JL, et al.Failure ofintertrochanteric fracture fixation with a dynamic hipscrew in relation to pre-operative fracture stabilityand osteoporosis[J].Int Orthop, 2001, 25 (6) :360-362.

[2]Jones HW, Johnston P, Parker M.Are short femoralnails superior to the sliding hip screw?Ameta-analysis of 24 studies involving 3, 279 fractures[J].Int Orthop, 2009, 33 (1) :255-260.

[3]荣国威.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 1995:366.

[4]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip afterdislocation and acetabular fracture:treatment bymold arthroplasty.An end-result study using a newmethod of result evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1969, 51 (4) :737-755.

[5]Cummings SR, Melton LJ.Epidemiology andoutcomes of osteoporotic fractures[J].Cancet, 2002, 359 (9310) :1761-1767.

[6]Strauss E, Frank J, Lee J, et al.Helical blade versussliding hip screw for treatment of unstableintertrochanteric hip fractures:a biomechanicalevaluation[J].Injury, 2006, 37 (10) :984-989.

不稳定转子间骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组骨折18 例, 其中男12 例, 女6 例;年龄48～82 岁, 平均68.3 岁。致伤原因:摔伤13 例, 车祸伤5 例。Evans分型, Ⅲ型3 例, Ⅳ型9 例, Ⅴ型6 例;AO分型, A2型8 例, A3型10 例。

1.2 手术方法

术前均行常规皮牵引或胫骨结节牵引制动, 完成术前检查, 纠正治疗内科疾病。根据检查情况在入院3～7 d内行手术治疗。均行硬膜外麻醉, 取股外侧大转子上方2 cm处约5 cm纵形切口, 切开阔筋膜、股外侧肌, 显露大转子尖及其下方骨折线, 借助C型臂透视牵引复位后, 经切口肌肉下紧贴股骨外侧缘插入锁定钢板, C型臂透视钢板位置达到要求后经近端锁定孔钻入3枚向股骨颈方向的固定导针, 测量长度经导针置入2～3枚空心锁定螺钉, 骨折远端经瞄准器置入数枚锁定螺钉。透视观察复位固定良好后, 冲洗切口, 置引流管后逐层缝合。

1.3 术后处理

预防性使用抗生素, 引流管根据引流量于24～72 h内拔除。术后当日行患肢肌肉等长收缩锻炼, 72 h后开始逐步行髋部、膝部关节被动锻炼, 3周以后行不负重患肢关节主动锻炼, 12周以后行部分负重适应锻炼, 随后每月复查直至骨折愈合。

2 结果

本组手术时间1.0～2.5 h, 平均1.2 h, 出血量150～500 mL, 平均220 mL。其中16 例手术后伤口一期愈合, 2 例伤口脂肪液化出现延迟愈合, 经换药后二期愈合。术后随访时间4～18个月, 平均10.6个月。X线片未见骨折不愈合、内固定松动、脱出、未见髋内翻及下肢短缩等情况。根据董纪元疗效评分[1], 优11 例, 良4 例, 可3 例, 优良率83.3%。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨论

3.1 手术适应证

转子间骨折系高能量损伤, 加之患者多为年龄较大的骨质疏松患者, 伤后长期卧床并发症较多, 但转子间骨折由于其血运特点较易愈合, 故而手术内固定治疗、早期恢复功能、早期活动的观点已被普遍认同。对于EvansⅠ、Ⅱ型或A1型骨折, 传统的动力髋螺钉仍属于治疗的金标准, 对于EvansⅤ型伽马钉或股骨近端髓内钉应用较多。但对于部分转子间粉碎骨折, 大小转子分离及转子间合并冠状位骨折患者, 动力髋螺钉则容易出现松动、失稳。

3.2 手术优点

股骨近端解剖型锁定钢板设计上与股骨近端外侧缘解剖形状相符, 近端为一勺子状结构, 刚好覆盖大转子, 为手术中钢板放置提供了简便有效的定位标志, 同时近端设计有3枚向股骨颈方向的锁定孔, 可以在复位成功后经固定套筒向股骨颈方向钻入导向针, 经导向针置空心锁定螺钉方便可靠。深入股骨颈内的锁定螺钉较长, 2～3枚锁定螺钉具有较强的角度稳定性及抗旋转性, 有效防止髋内翻、螺钉拔出及切出, 克服了动力髋螺钉主钉不能有效抗旋转的缺陷[2]。远端锁定孔可经瞄准器行小切口置钉, 对骨折断端剥离少、软组织损伤轻、减少术中出血、缩短手术时间、减少感染风险、提高骨折愈合率有积极意义。钢板钉孔设计上可选择普通螺钉孔或锁定孔固定, 对于较多粉碎骨折块的可结合普通螺钉复位加压固定, 同时依靠锁定钉与钢板之间的锁定使其受力均匀、螺钉稳定、对骨质把持力强、不易松动或退钉, 符合早期锻炼要求。

3.3 手术体会

对于近端股骨颈方向的3枚空心锁定螺钉固定, 打入导针后, 最好在C型臂下透视正侧位, 建议在打导针时使用内固定系统自带的钉孔锁定套筒, 对于保持适当前倾角有帮助。钢板放置时勺状近端紧扣大转子, 远端钢板一定置于股骨外侧面正中, 这样锁定螺钉固定才有可能中心位固定, 同时保证股骨颈内空心锁定螺钉的准确前倾角。对于转子间的较大骨块移位且偏向内侧不易显露者, 我们的经验是尽量减少剥离复位, 可以采用普通松质骨半螺纹拉力螺钉或普通皮质骨螺钉经钢板上的非锁定孔复位固定。可在股骨颈方向固定3枚近端空心锁定孔, 据观察, 我们病例采用2枚固定即可达到较强的角度稳定性及抗旋转性要求, 此举还可以减少股骨颈内内固定器械所占体积, 减轻对股骨头血供的破坏, 减少股骨头坏死概率[3]。

股骨近端解剖型锁定钢板适用于治疗各种类型的转子间骨折, 尤其对于不稳定型转子间骨折, 具有操作简单、创伤出血小、固定牢靠、便于早期活动锻炼等优点, 是一种较好的方法。然而目前临床治疗病例样本偏少、随访时间较短, 断钉及应力遮挡骨折不愈合等一些并发症近年有所报导, 故其远期疗效仍有待观察。

参考文献

[1]董纪元, 李国宏, 胡云成, 等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :477.

[2]章筛林, 朱剑, 叶峥, 等.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (6) :457-458.

不稳定转子间骨折 篇9

1资料和方法

1.1研究对象

通过电子病历检索的方式检索出2010-01~2014-12来我院骨科进行手术治疗的股骨转子间骨折患者作为研究对象,利用Evans分型法将上述股骨转子间患者分为5型,筛选出属于不稳定型骨折。

1.2诊断标准[3]

症状和体征:患者在入院后主要表现为患侧髋部疼痛,下肢不能正常行走。体格检查:在对上述患者髋部检查发现皮下可见瘀斑,局部组织肿胀现象,大转子处出现明显的压痛,股骨纵轴处出现叩击痛,患者髋部出现明显的活动受限,下肢出现畸形。实验室检查:利用X线检查对上述患者进行检查,其中X线下髋关节正侧位片可以明显显示股骨转子间存在骨折的现象,同时还能清晰显示骨折部位、移位情况及骨折类型,上诉条件是确诊的主要依据,同时有必要观察骨盆正位片,骨盆正位片与健侧髋关节进行鲜明的对比。同时有必要对患者进行CT检查,CT检查及三维成像及X线检查联合起来有助于了解骨折程度和移位情况。绝大多数患者都会有不同程度的外伤史。

1.3纳入标准

本次纳入的患者均为老年患者,患者年龄>65岁。上述患者均符合股骨转子间骨折的诊断标准,且骨折类型主要为闭合性骨折。患者入院前均为新鲜骨折。上述患者在入院前均能独立行走。采用动力髋螺钉、股骨近端解剖锁定钢板内固定及人工髋关节置换对上述患者进行固定。利用ASA麻醉分级法对患者进行分级,分为i~m级。利用Evans分型法对上述患者进行分型。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0对上述数据进行统计分析,则计量资料均数±标准差进行一般描述,组间比较采用方差分析;计数资料采用率或百分比进行一般描述,组间比较采用卡方检验,检验水准为0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究结果发现,三组患者在性别分布方面无差异,差异无统计学意义(χ2=0.567,P>0.05)。三组患者的年龄之间比较无差异,差异无统计学意义(χ2=2.115,P>0.05)。上述研究对象的致伤原因主要为交通事故、摔伤、高处坠落。

研究结果发现,三组之间手术时间比较有差异,差异有统计学意义(t=4.99,P<0.05);三组之间比较无差异,差异无统计学意义(t=2.01,P>0.05);三组之间术中出血量比较无差异,差异无统计学意义(t=2.01,P>0.05);三组之间手术切口长度比较有差异,差异有统计学意义(t=8.10,P<0.05);三组之间骨折愈合时间比较有差异,差异有统计学意义(t=5.21,P<0.05);三组之间术后下地时间比较有差异,差异有统计学意义(t=5.44,P<0.05)。

3讨论

股骨转子间骨折的特点股骨转子间骨折(Intertro-chanteric femoral fracture,IFF),又称为股骨粗隆间骨折,是指股骨颈基底间至小转子水平以上部位所发生的骨折,以老年人常见,临床上由于转子部血液循环比较丰富,骨折后愈合效果较好。近年来,随着社会的发展,人们生活水平的提高,人群中老龄化程度不断增加,由于人群老龄化程度的增加使得人群骨质疏松患者的发病率增加[4],高发病率的股骨转子间骨折会给患者及家庭带来沉重的负担,对患者和家庭带来一定的风险,所以早期诊断和治疗是控制股骨转子间骨折的关键[5],人工髋关节置换术是一种良好的治疗方法股骨转子间骨折是一种创伤大、住院时间长、并发症高,如肺内感染、泌尿系感染等疾病加重等[6],最终导致高死亡率的骨折,在临床实际工作中发现高龄骨折患者普遍存在着骨质疏松现象,在利用以往的内固定方式进行治疗时[7],内固定方式置入的粗螺钉发生螺钉松动及股骨颈的切割[8],骨松质严重者甚至会穿出股骨头,不能有效地控制股骨头旋转,为了有效地克服上述疾病治疗的缺点,有学者提出将人工髋关节置换术应用到股骨转子间骨折的治疗中[9],人工髋关节置换术是上世纪80年代开始使用并逐步广泛推广的手术治疗方式,Do J H也得出过类似的结论[10]。究其原因主要如下:股骨转子间骨折是一种以伴随骨质疏松为主要特征的疾病,如果对骨质疏松患者实行内固定易导致患者出现骨折塌陷、髋内翻畸形的现象,而人工髋关节置换术能够缓解股骨转子间骨折出现的骨折塌陷、髋内翻畸形,人工髋关节置换术是一种主要应用骨水泥容积充填及微锁固定为主,操作的时候不需要长期制动。

摘要：目的:探讨三种不同手术方式治疗不稳定型股骨转子间骨折,并对其疗效进行评价。方法:通过电子病历检索的方式检索出2010-01~2014-12来我院骨科进行手术治疗的股骨转子间骨折患者作为研究对象。结果:人工髋关节置换术具有缩短手术时间、降低术中出血量、缩短切口长度、减短骨折愈合时间、减短术后下地时间等特点。结论:人工髋关节置换治疗老龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效优于DHS和ALP。

关键词：老龄,不稳定型股骨转子间骨折,手术方式

参考文献

[1]张海霞,师利香,石桂芳,等.老年股骨多种类型骨折应用PFNA内固定的护理[J].现代中西医结合杂志,2013,22(9):1000-1001

[2]Wang WY,Yang TF,Liu L,et al.A comparative study of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures treated with long proximal femoral nail antirotation or plate combinations[J].Orthop Surg,2012,4(1):41-46

[3]Ho M,Carau G,Walley G,et al.Minimally invasive dynamic hip screw for fixation of hip fractures[J].2009,33(2):555-560

[4]Majemicek M,Dungl P,Kolman J,et al.Osteosynthesis of intracapsular femoral neck fracture by dymanic hip screw(D H S)fixation[J].Acta chir orthop traumatolcech,2009,76(4):319-325

[5]黄成国,叶君健.3种不同方式治疗老年股骨转子间骨折的病例对照试验[J].中国骨伤,2012,25(7):549-553

[6]吕明波.人工股骨头置换术应用于股骨转子间骨折的临床疗效[J].黑龙江医药科学,2014,37(2):26-27

[7]沈洪晖,沈国平,何福斋.髋动力加压螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折临床体会[J].黑龙江医药科学,2004,27(5):40

[8]王玮,庄小强,白宇,等.锁定加压钢板内固定治疗老年粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(1):53-54

[9]刘巍,曹建明,李健飞.侧卧体位下近端髓内钉-螺旋刀片治疗股骨转子间骨折32例疗效观察[J].蚌埠医学院学报,2012,37(9):1097-1098