垂直不稳定骨盆骨折

垂直不稳定骨盆骨折（精选8篇）

垂直不稳定骨盆骨折 篇1

骨盆骨折是一种高能量损伤,随着交通事故的增多,骨盆骨折的发病率逐年提升,尽管现代医疗技术有很大提高,但骨盆骨折的致残率仍高达50%～60%。垂直不稳定骨盆骨折常发生失血性休克,多合并腹腔、盆腔及泌尿生殖道损伤[1],急诊处理及重建期手术都非常复杂,其手术方法有前路外固定支架、钢板及逆行耻骨支螺钉,后路有骶髂螺钉及钢板固定。本研究收集自2007年1月至2011年12月采用手术治疗、资料完整的27例TileC型骨盆骨折,探讨其固定方式及手术入路并总结其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例,男18例,女9例,年龄25～62岁,平均37.2岁。致伤原因:道路交通伤14例,坠落伤8例,压砸伤5例。其中合并脑外伤2例,血气胸4例,脾脏破裂2例,膀胱破裂5例,尿道断裂3例,肠道损伤5例,骶丛神经损伤3例,四肢骨折11例,会阴撕脱伤4例。骨折按照Tile分型C1型18例,C2型7例,C3型2例,伤后至手术时间4～23 d,平均8.9 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 血流动力学不稳定患者的治疗

急诊室给予骨盆带固定,入院后积极输血及补液,合并其他损伤需要急诊手术治疗的病人同时外固定支架临时固定骨折,以起到稳定骨折端的目的,患侧给予股骨髁上骨牵引同时积极处理身体其他部位的损伤。在经过以上治疗后仍难以控制出血的患者可考虑行血管造影栓塞术[2],待生命体征平稳后完善骨盆的影像学检查,包括骨盆正位、出入口位X线片及骨盆CT扫描,全身情况好转后行骨盆骨折手术治疗,手术前常规灌肠,以减少术中粪便及肠气透视的干扰。

1.2.2 前环损伤耻骨联合分离或耻骨支骨折的治疗

对于经过持续股骨髁上牵引,术中透视见垂直方向复位良好,或腹壁有造瘘口及会阴撕裂伤的患者,前环尽量采用外固定支架固定或逆行的耻骨支螺钉。垂直方向没有复位的患者采用切开复位。耻骨联合分离使用Pfannenstiel入路,双钢板固定,单侧耻骨支骨折使用髂腹股沟入路,重建钢板固定复位固定骨折,而对于双侧耻骨支骨折的患者则使用Stoppa入路复位固定骨折。前环固定中,尽量使骨折达到解剖复位。

1.2.3 后环损伤髂骨骨折、骶髂关节脱位或骶骨骨折的治疗

如果合并髂骨翼骨折需要行切开复位,根据骨折的移位方向,采用髂腹股沟入路的外侧部分或骶髂关节后方入路,复位骨折后使用重建钢板固定。骶髂关节脱位透视下闭合复位不成功则选择切开复位,使用前方的双钢板或桡骨远端T型钢板固定。骶髂关节脱位闭合复位成功的骶骨骨折,则在C臂X线机下透视骨盆正位、出入口位及侧位片,使用骶髂空心螺钉固定或行后路切开双侧髂骨间钢板固定。典型病例见图1。

男,30岁,坠落伤致右侧骨盆TileC型骨盆骨折

1.3 术后随访评价

术后患者常规复查骨盆正位、出口位及入口位X线片,按照Matta评分标准进行评价,术后骨折移位<4 mm为优,4～10 mm为良,>10 mm而≤20 mm为可,>20 mm为差。对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复及神经损伤等情况进行临床评价,术后12个月Majeed功能评分,85～100分为优,70～84分为良,55～69分为中,﹤55分为差。

2 结 果

本组手术时间2～4.2 h,平均2.7 h,术中出血200～1 800 ml,平均失血620 ml,无围手术期死亡病例。1例耻骨联合分离使用单钢板固定于术后1周螺钉拔出给予重新加长双钢板固定,2例前路切口浅表感染给予创面换药后愈合,1例术后复查X线片提示骶髂螺钉位于骶骨前方,无症状,未予任何处理,1例骶丛神经损害患者经口服神经营养药物治疗,仍未恢复。术后X线评估采用Matta骨盆骨折复位标准,优18例,良5例,可2例,差2例,优良率为85.1%;术后12个月采用Majeed功能评分,优19例,良3例,中3例,差2例,优良率为81.5%。

3 讨 论

3.1 骨盆骨折的急救

对于骨盆骨折的急救应该按照创伤高级生命支持的原则进行,对于血液动力学不稳定的患者,在积极抗休克治疗的同时积极处理危及生命的并发症,稳定骨盆环结构,缩小骨盆容积。其中骨盆带是简单有效的方法,紧急情况下可以使用折叠的手术单代替,经大粗隆及耻骨联合水平固定效果最好,同时将双下肢固定[3]。如果在1 h内仍未有效维持生命体征,则可以使用外固定支架或C型夹固定。但外固定支架对于后环不稳定的C型骨折并不能完全控制骨盆稳定及减少出血,有条件者可以使用C型夹固定[4]同时患侧给予股骨髁上骨牵引。

3.2 垂直不稳定骨盆骨折的特点

TileC型骨盆骨折是骨盆骨折中最严重的一种,其损伤特点是在垂直及旋转两个方向上都不稳定,后环骶髂关节结构遭到严重破坏。骨盆出口位、入口位X线片及CT片能够清晰显示骨盆环移位或脱位的情况。研究表明,对于垂直不稳定骨盆骨折患者,其前后环均不稳定,手术治疗效果明显优于非手术治疗[5],而Tile等证实,前后环同时固定骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平,因此,大多数的学者推荐首选前后联合固定技术治疗不稳定骨盆骨折[6]。

3.3 垂直不稳定骨盆骨折固定方法的选择

垂直不稳定骨盆骨折的固定可以分为前环及后环的固定。相对前环来说,膀胱破裂及直肠破裂、腹壁有造瘘口及会阴部有软组织裂伤者,最好选择前路的外固定支架固定。而对于单侧耻骨上下支骨折移位不明显的患者,可以使用经皮逆行耻骨支螺钉固定。如果双侧耻骨上下支骨折移位明显或合并耻骨联合分离,可采用前路切开复位重建钢板固定,其稳定性及牢固性均较好。相对后环来说,有骶髂关节脱位或骶骨骨折的,如在术中透视见骶髂关节已经复位,可以在C臂X线机引导下使用经皮骶髂关节空心螺钉固定,严谦等[7]在总结了21例经皮空心螺钉治疗骨盆环骨折的病人后认为这是一种安全、有效、微创的方法。Oh等[8]认为,后路骶髂关节经皮空心螺钉固定能提供骶髂关节最稳定的骨盆固定,固定效果最牢靠,但并非所有的骶髂关节脱位都适用,术前骶髂关节复位失败、髂骨翼后部骨折等情况均不能采用空心螺钉固定。而如果合并髂骨翼骨折,在固定髂骨翼的同时可以选用重建钢板或桡骨远端T型钢板固定骶髂关节,且手术在同一手术切口内直视复位,方便操作[9]。但前路出血多,腰骶神经干损伤的几率也高,和前路相比,后路跨骶髂关节钢板的缺点是皮肤坏死及伤口感染率高,不能直视骶髂关节,术中需要透视辅助判断复位情况。因此,在选择后环的手术入路时要综合考虑损伤类型、软组织条件、前环损伤情况、手术医生的经验以及患者的全身情况[10]。

3.4 手术入路的选择

对于垂直不稳定的骨盆骨折,常需要根据患者的具体情况决定手术入路,即个性化治疗[10]。对于前后环都需要复位固定的骨折,采用前后联合入路时应尽可能采用漂浮体位前后同时复位固定,因为单纯从前或后路很难判断是否获得解剖复位,而一旦一侧在未获得解剖复位的情况下固定,另一侧则很难获得再次复位。前后联动、协同复位,可使复位固定更加容易。

参考文献

[1]BRANDES S,BORRELLI J J.Pelvic fracture and complicatedurologic injuries[J].World J Surg,2001,12:1578-1587.

[2]陈佳佳,蒋纯志.骨盆骨折合并血管损伤的早期诊疗进展[J].现代医学,2011,39(3):373-377.

[3]吴新宝.不稳定骨盆骨折的治疗[J].中华创伤杂志,2010,26(7):577-579.

[4]罗从风.重视骨盆骨折的早期处理[J].中华创伤杂志,2009,25(1):6-8.

[5]丁浩,马金忠,黄建华,等.不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):49-50.

[6]曹振羽,刘岩.骨盆骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(12):921-923.

[7]严谦,胡旺阳,万泉.经皮空心螺钉治疗累计骨盆环骨折21例临床分析[J].现代医学,2011,39(2):156-159.

[8]OH C W,KIM P T,KIM J W,et al.Anterior plating and per-cutaneousiliosacral screwing in an unstable pelvic ring injury[J].J Orthopsci,2008,13(2):107-115.

[9]宋世锋,彭磊,肖海涛,等.经皮骶髂螺钉与骶髂关节前方钢板固定治疗不稳定性骨盆骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2011,31(11):1191-1196.

[10]吴新宝,杨明辉,朱仕文,等.不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(7):619-624.

垂直不稳定骨盆骨折 篇2

资料与方法

2008～2010年收治不稳定骨盆骨折患者29例，男21例，女8例；年龄14～78岁，平均38岁。合并失血性休克9例，膀胱及后尿道损伤4例，直肠损伤2例，腹腔后血肿3例，骶丛损伤2例。损伤原因：交通事故19例，高处坠落伤6例，砸伤4例。

治疗方法：患者入院后迅速建立静脉通道，积极给予补液、补血进行抗休克治疗，给予留置导尿，怀疑有膀胱破裂者请泌尿科急行会诊后行修补术或造瘘术。根据病情，对于骨盆骨折移位不明显者行骨盆悬吊牵引，而不稳定性骨折均需行骨骼牵引术暂时固定复位，待病情稳定，伤后7～10天手术。

护理

合并伤的观察：①失血性休克：骨盆各骨主要为松质骨，且血液供应丰富，骨折后极易引起失血性休克。如合并脏器损伤更加重休克程度。应尽量减少病员的搬运，防止骨折端擦伤血管、神经，加重或继发损伤_［1］。快速建立2条以上有效的静脉通道，且静脉通道应建立在上肢或颈部，以免出现下肢血管损伤后，液体不能有效进入血液循环。最好能建立一条中心静脉通道，这是抢救失血性休克成功的基础。急行配血、输血，快速补液，同时作好术前准备，一旦具备手术条件，立即入手术室进行手术。②严密观察生命体征及病情变化：在进行各种抢救的同时，密切观察患者的意识、表情、皮肤色泽、尿量等。给予多功能监护仪持续监测，动态观察BP、P、R、SPO2，准确记录。同时应严密观察患者的腹部情况，注意有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症等。如出现较剧烈的腹痛，并伴有腹肌紧张，及时汇报医生。观察尿液的颜色，是否有血尿，以及肛门处是否便血或滴血，早期发现膀胱、尿道和直肠的损伤。

术前护理：①心理护理：骨盆骨折病情危急，常引起严重的合并症，如休克、尿道、膀胱及直肠等损伤。这突如其来的变故对患者产生巨大的身心压力。患者往往对治疗及愈后担忧，出现不同程度的焦虑、恐惧，甚至濒死感_［2］。对此，护士应给予恰当的心理支持，并以娴熟的抢救技术控制病情发展，减少患者的恐惧。②预防压疮：由于骨盆环遭到破坏，轻微的翻动都会引起患者剧烈的疼痛，还可能引起周围软组织、血管的进一步损伤。所以此类患者不主张大幅度的侧翻身，而是指导陪护双手平伸到患者骶尾部托起臀部并给予按摩，两小时1次，以免骶尾部长时间受压而出现压疮。③肠道准备：术前晚给予灌肠排便处理，防止术中污染手术野及术后肠麻痹。因重度骨盆骨折手术时间长，故术日晨可先静滴一组广谱抗生素作预防性抗感染处理_［3］。④骨牵引的护理：常规2次/日，予75%酒精钉眼消毒，防止继发感染。避免牵引绳受压和重锤受阻，保持有效牵引。⑤便秘的预防：鼓励患者多饮水，2000～3000ml/日，多食含粗纤维丰富的蔬菜和水果；经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。

术后护理：①体位护理：尽量减少大幅度搬动患者，防止内固定断裂、脱落。术后上气垫床，或给予骶尾部垫水垫，每2～3小时更换1次，平卧和健侧卧交替换位，以预防压疮。②伤口及引流管护理：观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换，保持敷料清洁干燥，以防感染。观察患肢的血液循环情况。妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落，保持负压引流适当负压，以便及时引流出伤口积血，密切观察引流液的颜色、量、性质，做好记录。③留置尿管护理：妥善固定导尿管，以防脱落。每天更换尿袋，每周更换尿管，防止感染。保持尿管引流通畅，必要时每天生理盐水500ml进行膀胱冲洗1～2次，预防血块及分泌物堵塞尿管。鼓励患者多饮水以利于尿液的排出。对于膀胱造口的患者，造口管留置1～2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。④术后并发症的预防：为预防下肢深静脉血栓形成，术后按摩双下肢，促进下肢血液回流，减少血栓发生，如指导患者行股四头肌等长收缩、踝关节环转运动等。⑤饮食指导：此类患者因失血较多，需要高营养富含蛋白、铁类的饮食，又因长期卧床，易发生便秘，需多食新鲜水果、蔬菜和富含纤维素的食物。⑥功能锻炼：未影响骨盆环完整的骨折：早期在床上做上肢伸展运动及下肢肌肉收缩活动。伤后1周后半卧及坐位练习，并做髋关节、膝关节的伸屈运动。4～6周，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。然后再练习正常行走及下蹲。影响骨盆环完整的骨折：伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动后主动。伤后6～8周拆除牵引固定后，开始扶拐不负重行走，并加强下肢各关节的活动，12周后骨折初步愈合相对稳定，可拄拐下床逐渐负重行走_［4］。

参考文献

1李桂清,左拥军.103例骨盆骨折并出血性休克患者早期护理观察［J］.实用医技杂志,2003,10(9):1054.

2魏红云,吕园仙,徐恒,等.骨盆骨折大出血紧急血管内栓塞的急救护理［J］.护士进修杂志,2004,19(3):259.

3郭志民,丁真奇,郭林新,等.不稳定骨盆骨折内固定治疗的围手术期处理［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):28.

4钱齐荣,苟三怀,贾连顺,等.骶髂关节螺钉治疗后骨盆骨折脱位［J］.临床骨科杂志,2002,5(2):97.

垂直不稳定骨盆骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料为本院2008年1月~2013年6月收治的85例垂直不稳定骨盆骨折患者, 经临床和影像学检查确诊, 采用随机数字表法分为对照组42例和观察组43例。对照组:男29例, 女13例, 年龄35~56岁, 平均年龄 (36.2±5.8) 岁;12例合并早期休克, 6例合并颅脑损伤, 1例合并多发性肋骨骨折以及气胸, 1例脾破裂, 1例肝包膜下出血;Tile骨折分类, 22例为B1型骨折, 6例为B2型骨折, 3例为C1型骨折, 9例为C2型骨折, 2例为C3型骨折;伤后至手术的时间间隔为7.6~11.0 d, 平均时间间隔 (7.1±3.0) d。观察组:男29例, 女14例, 年龄35~58岁, 平均年龄 (36.3±5.8) 岁;12例合并早期休克, 6例合并颅脑损伤, 1例合并多发性肋骨骨折以及气胸, 1例脾破裂, 1例肝包膜下出血;Tile骨折分类, 23例为B1型骨折, 6例为B2型骨折, 3例为C1型骨折, 9例为C2型骨折, 2例为C3型骨折;伤后至手术的时间间隔为7.6~11.0 d, 平均时间间隔 (7.1±3.0) d。两组患者性别、年龄、受伤至手术时间间隔、Tile分类、合并症等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

术前, 快速输液, 进行备血、留置导尿管、腹腔穿刺、胸腔闭式引流准备;为休克患者实施影像学检查, 获取骨盆的入口位、前后位、出口位及腰椎正位、腰椎侧位的X线片;行CT扫描与三维重建, 判定骨盆骨折类型;行7~9 d的股骨髁上牵引, 牵引重量根据体重选定 (一般为体重的1/6~1/4) , 在垂直移位基本复位后实施手术治疗。观察组行经皮内固定加外固定支架治疗, 具体如下:气管插管, 全身麻醉, 俯卧位, 患侧下肢牵引;以髂骨后上棘下外侧2~3 cm处作为骶髂螺钉进针点, 作1~2 cm的小切口, 行钝性分离, 分离至髂骨部位;在C型臂X机下定位, 自后外部向前内部方向约30~40°角, 置入1枚导针, 并逐步经髂骨及骶髂关节置入S1椎体, 全程透视观察骨盆前后位、入口位、出口位、标准侧位 (入口位时, 避开椎管;出口位时, 避开骶神经孔;标准侧位透视, 以掌握螺钉长度) ;在定位满意之后, 顺着导针方向, 将1枚直径为7.3 mm的空心螺钉缓慢拧入;若患者骨折分离严重, 则置入第2枚螺钉;纠正骨折畸形问题的纠正程度, 采用外固定支架纠正残余移位;术后, 常规用抗生素, 实施早期康复锻炼。对照组采用外固定支架技术治疗。

1.3 疗效评价标准

术后, 对所有患者行1~24个月的随访, 观察骨折复位、骨盆疼痛、行走步态、髋关节活动度、肢体短缩等情况, 评定患者疗效, 将效果分为优、良、可、差四个等级, 具体如下:优:解剖复位良好, 术后未有骨盆疼痛症状, 两侧肢体等长, 髋关节可自由活动, 行走步态正常。良:解剖复位良好, 术后偶有骨盆疼痛症状, 痛感较轻, 肢体短缩在0.5 cm以下, 髋关节可自由活动, 行走步态正常。可:解剖复位基本满意, 术后有轻中度的骨盆疼痛症状, 肢体短缩在0.5~2.0 cm之间, 髋关节活动轻微受限, 快行稍微困难。差:解剖复位不满意, 术后骨盆疼痛症状明显, 肢体短缩在2.0 cm以上, 髋关节活动明显受限, 行走困难。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者经固定治疗, 骨折均愈合, 按照疗效评价标准, 对照组优21例 (50.00%) , 良11例 (26.19%) , 可8例 (19.05%) , 差2例 (4.76%) ;观察组优24例 (55.81%) , 良16例 (37.21%) , 可3例 (6.98%) , 差0例 (0) 。观察组优良率93.02% (40/43) 明显高于对照组76.19% (32/42) , 差异具有统计学意义 (χ2=4.6470, P<0.05) 。

3 讨论

垂直不稳定骨盆骨折为骨盆骨折损伤的最终类型, 此损伤常伴随严重出血、腹腔脏器破裂、神经血管受损、休克等严重症状, 治疗难度较高。保守方案用于治疗此类损伤, 易引发骨折不愈合、畸形愈合、双下肢不等长以及骨盆区疼痛等并发症, 发生率超过50%, 严重损害患者骨盆健康[1]。

随着骨盆骨折损伤发生率的增高, 近年来, 部分医师开始将外固定支架技术、经皮髂骨空心螺钉内固定技术联合用于此种损伤的治疗。外固定支架用于垂直不稳定骨盆骨折治疗, 具有操作便捷、创伤小、副损伤低、稳定度高等优势;而经皮髂骨空心螺钉内固定技术则具有切口小、出血量少、生物力学效应高、感染率相对较低等优点[2,3], 适用于垂直不稳定骨盆骨折, 包括骶髂关节损伤和脱位, 经骶骨纵行骨折和双侧骶髂复合结构损伤等患者。但也有一定的局限性, 比如术中需患者翻转身体, 且术中前后路进行联合治疗。另外, 术中解剖复位满意后, 下肢骨牵引可能引起骶髂螺钉误入骶管或损伤神经, 不适合粉碎性骨折和骶骨大块骨缺损等患者。本院此次将经皮髂骨空心螺钉内固定技术与外固定支架技术联合治疗结果发现, 观察组优良率93.02% (40/43) 明显高于对照组76.19% (32/42) , 差异具有统计学意义 (χ2=4.6470, P<0.05) , 前者显著高于后者, 证实了采用经皮内固定以及外固定支架对垂直不稳定骨盆骨折患者的价值。

综上所述, 经皮内固定以及外固定支架技术治疗垂直不稳定骨盆骨折效果确切, 具有创伤小、康复快和出血量少等优点, 符合现代医学微创理念, 值得临床对手术方法和效果进一步探讨。

摘要：目的 观察联合采用经皮内固定以及外固定支架对垂直不稳定骨盆骨折患者施治的效果。方法 85例垂直不稳定骨盆骨折患者为对象, 随机分为观察组和对照组, 观察组43例行经皮内固定与外固定支架的联合治疗, 对照组42例单纯采用外固定支架治疗, 对比两组患者的手术疗效。结果 观察组优良率93.02% (40/43) 明显高于对照组76.19% (32/42) , 差异具有统计学意义 (χ2=4.6470, P<0.05) 。结论 经皮内固定以及外固定支架技术治疗垂直不稳定骨盆骨折效果确切, 具有创伤小、康复快和出血量少等优点, 符合现代医学微创理念, 值得临床对手术方法和效果进一步探讨。

关键词：垂直不稳定骨盆骨折,经皮内固定,外固定支架,疗效

参考文献

[1]逄海东.不稳定盆骨骨折手术治疗方法的选择研究.中国医药指南, 2011, 9 (31) :364-365.

[2]朱方明.经皮骶髂螺钉固定术联合C形臂治疗C形盆骨骨折体会.中外医疗, 2011, 30 (3) :47.

垂直不稳定骨盆骨折 篇4

关键词：椎弓根螺钉,外固定支架,旋转垂直不稳定性骨盆骨

旋转垂直不稳定型骨盆骨折是一种高能量损伤,多伴有骶髂关节骨折脱位合并耻骨联合分离或耻骨上下支骨折,是非常不稳定的骨盆环损伤[1],一直是创伤骨科中较难治疗的骨折之一,而经骶骨骨折脱位骨盆环前后联合损伤的手术治疗尤为困难。2007年2月~2009年3月对此类损伤利用脊柱后路固定系统及外固定支架对16例经骶骨骨折旋转垂直不稳定型骨盆骨折进行复位固定,临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例。男13例,女3例;年龄21~55岁,平均36.8岁。致伤原因:车祸伤7例,砸伤3例,高空坠落伤5例。单侧骶骨骨折15例,双侧骶骨骨折1例。按Denis分类:Ⅰ型5例,Ⅱ型10例,Ⅲ型1例。Tile分类:C211例,C35例。单侧或双侧耻骨支骨折11例,耻骨联合分离7例,有2例伴有骶神经根损伤症状(表现为下肢疼痛,相应部位浅感觉减退,马鞍区感觉障碍等),合并尿道损伤的2例,全部急诊行尿道会师术,腹部脏器损伤9例。经骶骨骨折骨盆环前后联合损伤,骨盆X线平片是必要的放射学检查,为确定后方骨盆环损伤情况及是否合并髋臼骨折,所有患者行CT检查或三维立体重建。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

本组患者入院后完善各项相关检查,尤其注意头、胸、腹部的合并伤,有休克者给予抗休克对症治疗,优先治疗头、胸、腹部的合并伤,病情稳定后全部行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。待生命体征稳定后行手术治疗,16例全部在10 d内完成手术。

1.2.2 手术方法

10例在插管全身麻醉下完成手术,6例在硬膜外麻醉下完成手术,手术过程均在C臂X线机引导下完成,麻醉满意后,先俯卧位,取腰后部下端正中切口,骨膜下玻璃一侧或双侧椎旁肌肉,暴露腰3、4、5椎板及关节突关节、骶骨上部、患侧髂后棘,在腰3、4或腰4、5处按常规椎弓根螺钉固定技术分别置入椎弓根螺钉,C臂下透视椎弓根钉位置,在患侧髂后上棘处切除1个宽约1.5 cm,深约1.5~2.0 cm的圆形槽,用于容纳万向椎弓根钉尾部,能使椎弓根尾部完全沉于骨槽内不突出骨面为宜,骨块留做植骨;根据术前CT及X片提示,于骨槽底向坐骨大孔上前方,即向外约40°~50°,向下约40°~50°,髂骨内外板之间的骨质内用椎弓根开路器做一孔道,并用探针进行触探确认位于内外板间后置入万向椎弓钉,螺钉长度45~50 mm,直径为6.0~6.5 mm,选择合适长度的棒,根据腰骶生理曲度预弯棒,将棒置入椎弓根螺钉内,置入顶丝,按腰椎骨折撑开复位技术撑开复位经骶骨骶髂关节脱位,C臂透视复位情况。冲洗,彻底止血,逐层缝合,并留置引流管,伤口以无菌辅料包扎。再将患者仰卧位,骨盆前环及髂脊处消毒铺单,取髂前上棘后2cm处做一小切口,如果有半骨盆移位,必须计算骨盆侧方或纵向移位的距离以明确移位前皮肤切口位置,否则会造成螺钉位置皮肤过度紧张及牵拉。分离至骨表面,以椎弓根钉开路锥沿髂嵴中间钻入,椎弓根探子插入髂骨翼内大约50 mm深,角度与矢状面呈约40°~45°,与冠状面呈约10°~15°,应严格根据术前CT扫描确定进针角度最为精确。接着将一直径5 mm的外固定螺钉长180~250 mm旋入约50 mm或直到螺纹全部被旋入髂骨翼,同样方法在第1根固定针后方每隔2 cm拧入第2根固定针。第1个孔位于髂前上棘后方大约20 mm处,其余的孔则分别相隔约20 mm,用多功能夹子固定双侧螺钉,利用两竖杆连接双侧多功能夹子合并两横杆固定骨盆(见图1和图2)。

1.2.3 术后处理

常规广谱抗感染治疗,加强被动及主动功能锻炼预防深静脉血栓形成,加强外固定钉道护理,注意翻身预防褥疮,鼓励患者咳嗽预防坠积性肺炎。

2 结果

所有病例术中未发生血管、神经损伤,术后8~10周保护性部分负重。术后均获得11~18个月随访,平均14.8个月,定期摄骨盆正位X线片,随访复查未发现螺丝钉和接骨板松动、断裂等现象,无骨盆环明显畸形、骨折不愈合、双下肢不等长。其中外固定钉钉道处表浅感染3例,术后骶神经症状部分恢复。根据MATTA[2]评分标准,对术后骨盆X线片进行测量,优12例,良3例,可1例,优良率93.7%。

3 讨论

骨盆为一环形结构,其前部为耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环;后部的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接,连接结构为骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带,骨盆环前部结构对骨盆环的稳定作用只占40%,而后部结构占其稳定作用的60%[3],其前后环损伤后引起骨盆不稳定,尤其后环的骶髂关节复合体损伤导致旋转和垂直不稳定,如果骶骨后方受直接暴力较大,可能导致骶骨纵形骨折,即同时存在旋转和垂直不稳定,此时必须行骨盆前后环复位固定[4]。如得不到有效治疗,不能恢复正常解剖结构,将引起骨盆变形、骨盆负重传递受影响、髋痛、髂骶关节疼痛、双下肢不等长、跛行等后期并发症。

合并骶骨骨折脱位的骨盆后环损伤的治疗方法[5]主要有骶骨棒、骶髂螺钉、前后路骶髂关节钢板固定。骶骨棒本身没有复位作用[6,7],而且过度加压容易损伤骶神经,使骶骨压缩骨折加重。骶髂螺钉虽然创伤小,但术中复位困难,可能损伤骶骨体前方的腰5神经根和髂血管以及骨性结构包绕的骶神经根,当骶骨骨折并有缺损时,固定也难以成功。前后路骶髂关节钢板固定只是对骨折起了连接作用,其稳定性、抗旋转作用较差[8],而且手术切开暴露损伤较大。而椎弓根螺钉钉棒系统则较好地解决了传统内固定的弊端,其优点主要体现在以下几个方面:(1)后路手术入路显露方便清楚,手术操作空间大,有利于利用脊柱内固定系统的复位器械进行骶髂关节的复位;(2)操作技术较简单,椎弓根螺钉技术已成为骨科、脊柱外科的基本操作技术之一;(3)髂后上棘处厚约21.0~22.3 mm[9],在该处髂骨内外板之间置钉不易失误,安全性更高;(4)连接棒可以根据生理弧度预弯,安装方便,且利于复位;(5)钉棒之间在垂直方向调整,有利于复位及骶骨的减压探查手术;(6)髂骨内外板之间螺钉抗拔出力明显优于骶骨棒,研究表明,其抗拔出力约为普通GALVESTON骶骨棒的3倍[10];(7)钉棒系统良好的弹性材料及生物力学原理已在胸腰椎固定的治疗中得到肯定[11,12,13]。本组病例中只有1例因错过了最佳手术时机仅部分复位,效果欠满意,在随访过程中,骨折脱位稳定无移位,未发现断钉、断棒现象。

LEIGHTON等[14]生物学研究显示,在垂直不稳定性骨盆骨折的骨盆结构成几何可变体系,受力时不能维持原有结构和形态,因而稳定性差,当前后环同时固定时,骨盆形成闭合性环形结构,可提高骨盆环的稳定性。由于此类不稳定性骨盆骨折多由高能量创伤引起,患者常常合并腹部、泌尿系统、皮肤软组织挫伤的合并症,因此本组病例前方固定均采用外固定支架固定[15],外固定支架固定的优点在于:(1)创伤小,操作简单,出血少;(2)可调节性大,并发症少;(3)便于进行其他手术,如腹部手术、泌尿外科手术;(4)伤口较小,疤痕小;(5)无须二次住院手术取内固定,外固定支架可以在门诊取出,减少患者痛苦及住院费用。

但外固定置入过程中应注意以下方面:(1)任何一枚钢针的穿入均应避免与皮肤软组织产生大的界面张力,界面张力大,软组织出现切割,针道出现压疮、坏死,直接降低针道抗感染能力;(2)置钉时避免反复进出;(3)术后良好的钉道护理,定期在钉眼处滴酒精,保持钉道处干燥,及时处理钉道处分泌物,必要时予以抗生素治疗。本组病例中钉道表浅感染3例,给予钉道引流,口服抗生素,加强钉道护理后好转,随访过程中未出现固定钉松动现象。

不稳定骨盆骨折手术诊治疗效分析 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院选取2008年2月至2011年2月收治的46例不稳定性骨盆骨折患者, 其中男性骨折32例, 女性14例, 年龄在20～60岁, 平均年龄为36.8岁。造成骨折的原因中:交通损伤占36例, 压砸伤占6例, 坠落伤占4例。46例患者行常规骨盆正位、出口位和入口位的X线和CT检查, 按Tile骨盆骨折进行分型:B型21例, 其中Bl型11例, B2型6例, B3型4例;C型25例, 其中C1型14例, c2型7例, c3型4例。46例中有38例患者存在合并伤, 其中头颅外伤1例, 胸部损伤8例, 腹部损伤5例, 腰椎骨折1例, 上肢骨折4例, 下肢骨折14例, 肾挫伤2例, 尿道损伤1例, 膀胱破裂2例, 腰骶丛损伤8例。对手术患者的其他基本资料如疾病史、年龄、营养等均不存在显著差异, 对回顾性分析没有影响。

1.2 试验方法

对我院2008年2月至2011年2月收治的46例不稳定性骨盆骨折患者的病历资料、手术治疗等临床情况进行回顾性分析, 46例患者中有21例Tile B型, 25例Tile C型, 手术时患者均进行全麻处理, 根据患者的骨折类型和具体伤情采用不同的手术方式, 单纯前环固定治疗的有10例, 有钢板固定和外固定架, 患者均取仰卧位, 髋臼平行嵌入固定针, 固定针和旋转骨盆和牵引下肢进行闭合复位, 复位后连接固定针, 调整压力, 完成最后固定;单纯后环固定治疗的患者14例, 有前路钢板固定、后路钢板固定、骶髂螺钉固定和骶髂螺钉加钢板固定;前后环同时固定治疗的有22例, 有前后环钢板固定、前方外固定架后方骶髂螺钉固定、前环空心钉加后环骶髂螺钉固定。术后给予患者输血、输液、抗炎等支持处理, 待患者情况稳定后对其行康复治疗, 对治疗后的患者进行随访调查, 采用相应的评价系统对手术疗效进行评定。

1.3 评价标准

根据术后X线片, 对骨盆骨折的复位效果进行判断, 采用Majeed评分和Harris评分对手术疗效进行评定[3]。

1.4 统计方法

对判定的相关数据进行Excel软件处理, 做成表格进行统计分析。

2 结果

通过回顾性分析发现, 本组46例患者的平均住院时间为30d, 手术平均时间为210min (40～500min) , 住院期间没有发生死亡病例, 所有患者手术后都获得随访。术后46例患者Majeed平均评分88.5分 (55～100分) , 其中优秀 (>85分) 的占31例, 良好 (70～84分) 占11例, 中等 (55～69分) 3例, 差 (<55分) 1例, 优良率高达91.3%;Harris平均评分90.8分 (50～100分) , 优秀 (>90分) 占32例, 良好 (80-89分) 占11例, 中等 (70～79分) 2例, 差差 (<70分) 1例, 优良率为93.5%, 手术过程中无感染和血管神经损伤等并发症的发生。46例不稳定骨盆骨折患者的分型与Majeed评分情况见表1, 46例不稳定骨盆骨折患者的分型与Harris评分情况见表2。

3 讨论

报道指出不稳定骨盆骨折一般是由高能量的损伤引起的, 除骨盆环破裂外, 患者还会发生胸腹部外伤、头颅损伤、泌尿系统损伤、出血和其他部位发生骨折等症状, 这些都有可能导致全身血流的动力学不稳[4]。骨盆骨折的较高的病死率使急诊抢救和多科协作治疗显得尤为重要。针对血流动力学不稳的患者, 早期的抢救和血流动力学稳定的维持十分重要。救的关键是迅速稳定骨盆骨折并有效缩小骨盆容积[5]。一般简单有效的方法是对患者使用骨盆带, 用在现场处置、转运及急诊抢救的危急时刻;外固定架固定, 前后环均不稳定的骨盆骨折患者, C型钳又稳定的效果。对骨盆带和外固定无效者, 则需进行开腹填塞止血, 一般不先选血管造影栓塞止血, 这需要专业的人员及准备时间, 且大部分出血为静脉源性的, 栓塞通常无效。在患者病情稳定后的重点是骨盆稳定性的恢复, 手术治疗应包括骨盆完整结构的恢复、早期功能锻炼[6,7]。

本组患者在住院期间没有发生死亡病例, 术后46例患者Majeed平均评分88.5分, 优良率高达91.3%, Harris平均评分90.8分, 优良率为93.5%, 分析结果说明手术治疗具有非常显著的临床疗效, 从手术中总结的优秀经验是要把握好手术的最佳时机和依照患者的具体病情进行对症的手术是提高患者康复率最佳方法。本次分析的46例患者在手术过程中为出现不良反应, 说明积极的手术治疗的安全可靠。

综上所述, 采用手术治疗不稳定骨盆骨折是比较有效可靠的临床方法, 可有效恢复骨盆损伤的功能, 获得较为满意的临床疗效, 值得推广使用。

摘要：目的 对不稳定骨盆骨折手术诊治疗效进行探讨和分析, 为临床提供依据。方法 对我院2008年2月至2011年2月收治的46例不稳定性骨盆骨折患者的病历资料、手术治疗等临床情况进行回顾性分析, 46例患者中有21例Tile B型, 25例Tile C型, 根据患者的骨折类型和具体伤情采用不同的手术方式, 单纯前环固定治疗的有10例, 单纯后环固定治疗的患者14例, 前后环同时固定治疗的有22例, 对治疗后的患者进行随访调查, 采用Majeed评分和Harris评分对手术疗效进行评定。结果 通过回顾性分析发现, 住院期间没有发生死亡病例, 所有患者手术后都获得随访。术后46例患者Majeed平均评分88.5分 (55～100分) , 其中优秀的占31例, 良好占11例, 中等3例, 差1例, 优良率高达91.3%;Harris平均评分90.8分 (50～100分) , 优秀占32例, 良好占11例, 中等2例, 差1例, 优良率为93.5%, 手术过程中无感染和血管神经损伤等并发症的发生。结论 通过分析得出我院对不稳定骨盆骨折手术诊治的疗效是显著的, 治疗过程中并发症少, 手术治疗是一种有效、安全、可靠的治疗手段。

关键词：不稳定,骨盆骨折,手术诊治

参考文献

[1]曹奇勇, 王满宜, 吴新宝, 等.前路跨骶髂钢板固定治疗骨盆后环损伤[J].中华医学杂志, 2008, 88 (13) :898-900.

[2]Katsoulis E, Giannoudis PV.Impact of timing of pelvic fixation on functional outcome[J].Injury, 2006, 37 (12) :1133-1142.

[3]吴新宝, 杨明辉, 朱仕文, 等.不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (7) :619-624.

[4]陈子华, 党小伍.3l例不稳定骨盆骨折手术治疗[J].中国医师杂, 2007, 9 (8) :1068-1070.

[5]朱春翼, 彭昌怀.64例骨盆骨折手术治疗分析[J].医学信息内外科版, 2009, 22 (9) :837-838.

[6]张旭强.不稳定骨盆骨折手术治疗及治疗体会[J].医学信息, 2012, 4 (8) :5338-5339.

不稳定型骨盆骨折的护理体会 篇6

不稳定型骨盆骨折属于高能量损伤, 其损伤重、出血量大、并发症多、病死率高, 以往的治疗重点是控制出血、挽救生命, 对骨盆骨折本身的治疗重视不足, 因此常遗留不同程度的残疾。我院2005年6月-2009年12月收治不稳定型骨盆骨折患者32例, 通过实施有效的手术治疗和护理, 取得了良好效果, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者32例, 男23例, 女9例;年龄12～66岁, 中位年龄38.6岁。致伤原因:车祸伤21例, 高处坠落伤8例, 砸伤3例。入院时合并伤:失血性休克17例, 其他部位骨折18例, 骶丛神经损伤2例, 尿道膀胱损伤3例, 腹部内脏损伤2例, 颅脑损伤2例。骨折Tile分型[1]:B1型8例, B2型8例, B3型5例, C1型4例, C2型6例, C3型1例。失血性休克患者入院后均立即给予抗休克治疗;Tile C型血流动力学不稳定患者3例急诊用骨盆外固定架固定复位以减少出血, 同时骨牵引不稳定侧下肢。

1.2 手术方法

对Tile B型患者均采用C型臂X线机监视下复位外支架固定治疗;Tile C型除3例采用急诊骨盆外固定架治疗及骨牵引外, 其余8例经术前骨牵引后切开复位, 骶髂钢板固定后方骶髂复合体, 重建钢板或外支架固定前环骨折纠正旋转不稳;合并其他部位骨折均按原则处理;内脏损伤均由相关专科医师会诊处理。

1.3 评定标准

按照刘利民等[2]评定标准进行评定。

2结果

本组优21例, 良8例, 中3例, 优良率为90.6%。未发生死亡病例, 所有患者随访5～42个月, 平均16个月, 全部患者骨折愈合, 恢复行走功能, 骨盆外形恢复良好28例。其中1例女性患者恢复后可正常怀孕及生育。遗留会阴部麻木2例, 大腿外侧慢性疼痛1例, 均未作特殊处理。

3护理

3.1 休克的护理

3.1.1 快速建立静脉通路:

骨盆骨折多伴有休克征象, 有效的静脉通路是抢救失血性休克成功的关键。快速建立2条或>2条静脉通路以迅速补充血容量, 可选择健侧上肢粗大静脉穿刺置管或行颈内静脉穿刺置管, 不宜选择下肢静脉, 原因是液体不能有效地进入血液循环[3]。尽快补充血容量, 做到早、快、足, 根据补液原则有计划地按时补充晶、胶体溶液、全血或代血浆, 必要时进行加压输液或输血;早期输液速度可为2000～3000ml/h, 以维持有效循环, 最好在中心静脉压监测下进行, 每小时测量1次, 根据中心静脉压调整输液速度, 可有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生。

3.1.2 连续动态监测生命体征、中心静脉压、尿量:

骨盆骨折的骨折松质面出血量大, 是引起患者大出血而导致休克的主要原因。不稳定型骨盆骨折因常伴有盆腔内脏器或血管神经损伤, 所以必须严密动态监测、详细记录患者生命体征变化, 掌握了生命体征的动态变化, 才能为抢救患者采取有效的治疗、护理措施提供可靠依据。在抗休克过程中患者出现皮肤回暖、意识清、血压及中心静脉压上升、心率减慢、尿量增加等临床表现提示抗休克治疗有效。

3.1.3 常规留置尿管:

早期进行导尿并留置尿管, 不仅有利于诊断, 而且有利于损伤尿道的修复。同时应注意观察尿色、尿量和尿液性质。尿量变化是早期诊断休克的主要指标, 休克早期, 由于应激刺激, 血压常不下降甚至上升, 而由于肾血管收缩, 休克早期即可出现少尿, 休克继续进展, 可引起急性肾功能衰竭, 故在抗休克过程中应记录尿量, 注意有无急性肾功能衰竭。

3.2 内脏及管腔脏器破裂的观察与护理

有些内脏闭合性损伤, 其损伤初期出血量不多, 休克体征不明显, 其他辅助检查也不易发现, 随着损伤时间的延长、出血量的增加, 患者病情加重。因此, 必须严密观察患者有无血尿、血便和阴道出血等内出血和腹胀情况, 及时发现, 及时处理、抢救。对小便困难、血尿、尿潴留者, 应留置导尿管。当导尿时发现膀胱空虚, 仅有极少血性尿液, 应考虑膀胱破裂并有尿外渗的可能, 应及时报告医师;当尿潴留伴导尿管插入障碍, 应考虑尿道损伤, 不宜勉强插入, 应及时报告医师处理;如果经抗休克治疗无法纠正休克体征或患者进行性腹胀等, 应考虑合并有盆腔内脏器损伤, 及时报告医师进行盆腔内脏器破裂和管腔破裂修补术。

3.3 骨盆完整性破坏的护理

不稳定骨盆骨折因骨盆的完整性受到破坏, 患者需绝对卧床休息, 防止搬动, 以免引起反复出血, 因此患者易出现压疮与便秘。应根据损伤及骨折部位, 采取适当的预防压疮的有效措施, 如卧硬气垫床、每2～3小时托起臀部改变受力点等。嘱患者多饮水, 多进食水果、蔬菜等粗纤维食物;以脐为中心顺时针按摩腹部, 以促进肠蠕动;便秘严重者可口服缓泻药或予甘油灌肠剂促进排便。

3.4 心理护理

不稳定型骨盆骨折初期病情复杂, 患者疼痛、下肢活动困难, 患者及家属心理负担重, 容易出现恐惧不安、焦虑担忧情绪。护士应主动与患者及家属沟通, 耐心讲解与本病有关的健康知识, 了解患者需求, 针对其不同心理因素给予心理疏导, 帮助患者树立良好的心态面对现实, 积极配合治疗及护理。

3.5 检查途中的护理

骨盆骨折患者常为复合损伤, 在转运的过程中, 可能加重严重复合伤、失血性休克患者的病情, 甚至危及其生命。因此在护理过程中应注意减少搬动次数, 尽量在床边完成各项相关辅助检查, 如该项检查必须对患者进行搬动, 应由医护人员陪同进行检查, 及时监测患者生命体征变化, 一旦发生意外则立即就地抢救。为保护患者, 避免加重损伤, 应尽量避免徒手搬动患者, 可使用担架或床单整体过床, 不可随意改变患者体位。

3.6 外固定支架的护理

术后1～2d注意观察外固定架针孔渗血情况, 如渗血较多, 可用无菌纱布加压包扎止血, 每天用碘伏棉签消毒穿刺点2～3次, 及时清除钢针周围的血痂, 观察穿刺点周围有无红肿及局部分泌物的情况, 保持腹部清洁干燥及床单位的整洁。保持外固定架的稳定, 向患者及家属讲解外固定架的目的及注意事项, 嘱患者及家属勿用手摇晃外固定架, 要经常检查外固定针是否松动, 如发现异常及时报告医师, 以免外固定架松动导致骨折移位而影响骨折愈合。3个月复查X线片后可拆除外固定架。

4讨论

不稳定型骨盆骨折是一种严重创伤, 多是闭合伤, 常合并创伤性休克、颅脑及内脏损伤, 是骨盆骨折中最严重的一种类型, 临床治疗困难。因此, 必须优先处理危及患者生命的并发伤, 待患者病情稳定后, 再决定处理骨盆骨折及其他损伤或骨折。骨盆骨折治疗的目的在于矫正畸形“稳定骨折”以利于早期活动, “预防晚期骨不连接和骨盆不稳”争取获得无痛和功能满意的结果。保守治疗不稳定型骨盆骨折常造成骨盆畸形、疼痛、创伤性关节炎、肢体短缩等并发症, 效果较差。随着对骨盆骨折认识的深入, 在生命体征稳定且无手术禁忌证的情况下, 主张采用手术干预, 不仅能最大限度恢复骨盆解剖形状和近似正常骨盆力学性能, 还能提高疗效、改善后期功能。笔者根据骨折分型和患者的具体情况, 选择适当的外固定和内固定治疗, 效果理想。综上所述, 手术治疗可以维持良好骨盆稳定性, 术后患者无需骨牵引, 可以早期活动, 减少并发症的发生。

不稳定型骨盆骨折多为高能量损伤, 除四肢伤外常合并内脏损伤, 病情复杂、发展快, 入院时常伴有休克、内脏破裂及管腔脏器破裂。护理人员要熟练运用所掌握的知识及相关技能, 快速建立静脉通路, 保持呼吸道通畅, 及时改善缺氧状态, 严密观察病情变化, 迅速做好术前准备, 认真落实基础护理, 进行个性化有针对性的护理, 预防并发症的发生。

参考文献

[1]Tile M.Fractures of the pelvis and acetabulum, 2nd edn[J].Willams&Wilkins, 1995:66.

[2]刘利民, 雍宜民, 沈惠良.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (1) :10.

垂直不稳定骨盆骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男104例, 女42例;年龄15～58岁, 平均27岁;车祸致伤96例, 塌方或重物压伤50例;按Tile法分型:B1型72例, B2型36例, B3型4例, C1型18例, C2型12例, C3型4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

对54例有严重合并损伤及一般情况估计近期内不会好转的, 年老体弱合并其他疾病不能耐受手术者, 及部分不愿意手术者采用保守治疗。其中B1型24例, B2型16例, B3型2例, C1型6例, C2型4例, C3型2例。根据不同情况分别采用单侧或双侧胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引、骨盆悬吊加双下肢骨牵引、“4”字复位后90～90°牵引等, 时间6～10周。

1.2.2 手术治疗

92例行手术治疗, 其中B1型48例, B2型20例, B3型2例, C1型12例, C2型8例, C3型2例。 (1) 外固定支架治疗:首先在C臂X线透视下手法将骨折复位, 初步矫正旋转畸形及纵向移位 (如果存在) 。取髂前上棘后2cm处做一小切口, 分离至骨表面, 用4.5mm钻头沿髂脊中间钻入, 深度4～5cm, 角度与矢状面呈40～45°, 与冠状面呈10～15°。用6mm固定针沿上述方向拧入5cm。同样方法在第1根固定针后方每隔2cm拧入第2、3根固定针。利用固定针做手柄, 透视下再次复位骨折, 安装外固定架固定。患者术后卧床6～8周。 (2) 切开复位内固定:采用髂腹股沟手术入路, 注意保护股外侧皮神经及股动静脉, 男性避免损伤精索。用复位钳将骨折及骶髂关节复位, 骶髂关节脱位或骶髂关节附近骨折 (62例) 采用4、5mm2～3孔钢板2块固定, 骶骨侧用1枚螺钉, 髂骨侧用1～2枚螺钉固定。骶髂关节脱位并髂骨或耻骨骨折 (26例) 用拉力螺钉或3～5mm钢板固定。骶骨骨折 (4例) 用闭合拉力螺钉固定, 术后常规放置引流管, 24h拔除。

1.3 观察项目

比较保守治疗和手术治疗的疗效及功能恢复情况, 尤其应注意患者治疗后晚期并发症发生情况, 如腰背痛、骨不连、畸形愈合、骨盆前倾、双下肢不等长、脊柱代偿性侧弯、步态失常、骶髂关节创伤性关节炎、永久性神经损伤等。

1.4 疗效评定标准

在术后6, 12, 18, 24个月按Majeed[2]功能评分表对每个患者的平均总分 (满分为100分) 进行比较。根据Majeed疗效评价标准, 对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价, >85分为满意70～85分为良好, 55～69分为一般, <55分为差。

1.5 统计学处理

采用u检验, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 随访情况

手术治疗患者中64例、保守治疗患者中32例得到24个月的随访。6例保守治疗, 4例手术治疗患者出现双下肢不等长, 4例保守治疗者不等长在4cm以上, 余均在2cm以下。4例保守治疗患者出现畸形愈合, 其余患者骨折愈合良好, 肢体及关节功能恢复良好。

2.2 临床疗效

保守治疗和手术治疗者在术后6、12、18个月时疗效比较有显著性差异, 在术后24个月比较无显著性差异, 结果见表1。

3 讨论

随着对骨盆生物力学的深入研究, 新材料、新方法的不断出现, 对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识, 可以预见骨盆骨折的治疗将日趋简化、规范和有效。近年来对骨盆骨折解剖及生物力学方面的研究, 普遍认为早期骨折复位固定在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用, 但选择哪种手术固定方法仍无统一性。主张外固定架固定的认为[3]:外固定架加压固定可以有效减少骨盆容积, 控制出血, 防止搬动过程中已凝集的血栓脱落而再次出血, 有利于复苏, 同时为进一步诊断及相关损伤的处理提供可靠的帮助。而主张内固定的则认为[4], 内固定是治疗骨盆骨折较为理想的方法, 更符合生物力学。

本研究结果表明, 手术治疗后6、12及18个月的疗效明显高于保守组治疗者, 保守治疗难以整复有明显移位的骨盆环骨折, 多数此类骨折患者会有许多晚期并发症, 如腰腿痛、骨不连接、畸形愈合、双下肢不等长等。本研究根据Tile’s分型及患者情况选择手术方法, 多发伤、Tile’sB型早期 (平均6h) 行骨折闭合复位及外固定架固定, 单纯骨盆骨折、Tile’sC型在伤后5～7d行开放复位, 用35～4.5mm重建钢板、拉力螺钉固定。B型骨折患者早期部分采用外固定架复位固定并作为最终治疗手段, 获得了良好效果。在随访的B型骨折患者中, 未发现骨折再移位, 患者恢复满意, 说明此方法在某些骨盆骨折的治疗中, 特别是伴有多发伤的患者是一种较好的方法。本研究C型骨折均采用内固定治疗, 能准确复位, 从而大大降低了后遗症的发生, 术后X线片见骨折基本达到解剖复位, 术后4周左右患者即离床活动。早期保守治疗中由于骨折往往为不稳定的, 尽管有外固定及牵引, 但骨折断端间的微动仍较明显, 容易再出血并影响骨折愈合;而手术患者由于坚强的内固定使得骨折端间微动及出血的可能性大大减少, 术后早期就可进行功能锻炼, 因此在伤后6、12、18个月内其疗效明显好于保守治疗所以尽量选择手术治疗, 可以获得骨盆外形恢复好、功能恢复快的效果, 能有效防治并发症, 疗效满意, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨骨盆骨折的手术疗效。方法 回顾性分析我院2004年1月至2009年3月146例骨盆骨折患者临床资料, 其中54例行保守治疗, 92例根据Tile分型及患者情况选择手术治疗。结果 96例患者得到随访, 平均随访12个月, 手术组在术后6, 12, 18, 24个月的疗效明显优于保守组 (P均<0.05) 。结论 保守治疗和手术治疗各有不同的优点, 而内固定术可加强骨盆的有效强度, 术后愈合较好, 值得临床推广。

关键词：骨盆骨折,外固定架固定,内固定

参考文献

[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志, 2001, 3 (2) :81～84.

[2]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1999, 71 (2) :304～306.

[3]刘利民, 雍宜民, 沈惠良.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (1) :10～13.

旋转不稳定型骨盆骨折的护理体会 篇8

1 临床资料

本组48例, 男33例, 女15例, 年龄17～68岁, 平均40岁。致伤原因:交通事故伤:24例, 高空坠落16例, 砸伤8例, 入院时并发失血性休克15例, 尿道损伤11例, 四肢骨折12例, 胸腰椎骨折10例, 脾破裂3例, 肠破裂1例, 根据患者骨折具体情况行手术治疗, 切开后行不同方式复位加固定, 术前积极纠正相关并发症及器官损伤, 经过治疗并配合全面护理, 患者均治愈。

2 结果

非手术治疗33例, 伤侧下肢骨牵引20例, 其中12例骨折虽未完全复位, 但骨盆环基本对称, 6例骨盆旋转未纠正, 骨牵引加骨盆吊带牵引8例, 早期闭合复位维持牵引5例, 骨盆旋转基本纠正, 3例伤侧下肢步态异常, 手术治疗共15例, 均为耻骨联合>2.5cm, 骨折重叠移位, 伴髂翼内旋。本组有30%疗效不佳, 原因于骨折分型不够明确, 治疗选择不当或延误治疗, 而后遗畸形。

3 护理

3.1 术前急救

(1) 积极抗休克, 迅速抢救, 抢救时应首选大血管如锁骨下静脉, PICC等, 迅速开通两组静脉补液通道, 加压输血、输液。对中等以上休克, 要在5min内将400ml的血输完, 必要时静脉切开, 确保静脉通路。 (2) 密切观察患者神智、表情、生命体征的变化及肢体皮肤温度的变化, 每15min观察脉搏、呼吸、血压1次, 留置导尿应详细记录尿量、颜色、性质, 了解纠正休克的情况, 如有异常, 应及时汇报医生。并给予低流量供氧, 改善机体缺氧状态。

3.2 合并伤的观察和护理

(1) 内脏破裂观察的护理:有些内脏闭合性损伤, 损伤初期出血量不多, 休克不明显, 其它辅助检查也难发现, 随着时间延长, 出血量增加, 病情加重, 因此要严密观察腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况, 如抗休克无法纠正休克症状或进行性腹胀, 应及时行剖腹探查及脏器修补术。 (2) 膀胱破裂及尿道损伤的观察与护理:观察有无血尿、排尿困难与无尿, 以判断有无尿道损伤, 若膀胱破裂应立即行手术探查与修补, 同时行耻骨上膀胱造瘘术, 尿道不完全断裂时应小心放入较细导尿管, 尿道断裂宜先放导尿管, 防止尿液外渗引起感染, 应及早行尿道修补术。 (3) 观察有无阴道出血, 若有阴道流血应请妇产科会诊并处理。 (4) 制动及褥疮护理:为了维持骨盆的稳定性, 应少搬动、避免再移位, 不能随便搬动, 保持床单干燥、平整, 必需搬运时可用胶带固定骨盆, 保持动作一致, 轻抬轻放, 病情允许1～2次使臀部离床面10cm, 用温热水擦洗, 涂爽身粉, 保持干燥, 本组均未发生褥疮。

4 不同治疗方法的护理

(1) 行下肢牵引的患者要保持患肢有效牵引, 保持患肢外旋位牵引, 牵引过程中足跟要加垫海绵以增加柔软度, 此外每日用红花酒精按摩足跟, 促进血液循环, 早期指导患者进行踝关节伸屈活动及股四头肌锻炼, 预防关节僵直和肌肉萎缩。 (2) 行骨牵引加骨盆吊带牵引患者可在双髋部垫毛巾, 预防双侧髋部皮肤拉伤。 (3) 手术治疗患者要严密观察生命体征, 积极预防切口感染, 尿路感染, 便秘并发症等, 并指导功能锻炼, 早期行踝关节身躯活动, 3～4d后协助半卧位被动活动膝关节, 2周后鼓励其主动活动下肢关节, 进行直腿抬高锻炼。术后4周不负重, 6～8周弃拐行走, 合并髋臼骨折患者应延期负重。另外要加强心理护理, 使患者以最佳的心态迎接手术, 配合手术, 取得最佳疗效。

关键词：旋转不稳定型,骨盆骨折,护理

参考文献

[1]秦铁夫, 秦玉良.旋转不稳定型骨盆骨折的外固定架治疗〔J〕.中国伤残医学, 2007.15 (4) :116.

[2]藏志萍, 吕秀清, 何君芳.不稳定骨盆骨折的护理体会〔J〕.中医正骨, 2007, 19 (6) :79.

[3]潘进社, 彭阿钦.不稳定骨盆骨折分型与手术复位的方法〔J〕.骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (10) :699-700.

[4]马梦昆, 陈鸿.旋转不稳定型骨盆骨折的诊治〔J〕.中国骨伤, 2000, 13 (5) :214.